vagal sinir uyarımı derin beyin uyarım agal sinir uyarımı ve derin ...
vagal sinir uyarımı derin beyin uyarım agal sinir uyarımı ve derin ...
vagal sinir uyarımı derin beyin uyarım agal sinir uyarımı ve derin ...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
VAGAL SİNİR UYARIMI VE<br />
DERİN BEYİN UYARIMI<br />
Yrd. Doç. Dr. Mehmet AK<br />
GATA Psikiyatri AD
NÖROMODULASYON<br />
V<strong>agal</strong> <strong>sinir</strong> situmulasyonu(VSS),<br />
Transkranial manyetik stimulasyon (TMS),<br />
Derin <strong>beyin</strong> situmulasyonu (DBS)<br />
Elektrokonvulsif terapi (EKT)<br />
Magnetik Magnetik nöbet nöbet terapisi terapisi (MST) (MST)<br />
Transkranial Transkranial doğru doğru akım akım stimulasyonu stimulasyonu (tDCS) (tDCS)
NÖROMODULASYON<br />
Hedef odak olarak monoamin<br />
sinapsları değil nöral devreler<br />
Tedaviye dirençli psikiyatrik<br />
hastalıklarda rol oynayan<br />
nöroanatomik şebekeler,<br />
buralarda bozulan<br />
enformasyon süreçlerine<br />
katkıda bulunan nörofizyolojik<br />
anomaliler<br />
Depresyon, OKB, Tourette<br />
Sendromu<br />
Mavi = dopamin; yeşil = glutamat;<br />
turuncu = GABA; sarı = bilinmiyor
VAGAL SİNİR SİTUMULASYONU <br />
DEPRESYON<br />
Epilepsi nedeniyle VSS uygulanan hastaların<br />
duygudurumlarının düzelmesi,<br />
Antikonvulzan ilaçların aynı zamanda antidepresif<br />
etkilerinin gözlenmesi<br />
VSS’nun lokus seruleus <strong>ve</strong> rafe çekirdeği gibi<br />
duygudurumla ilgili <strong>beyin</strong> merkezlerini etkilemesi<br />
VSS sonucunda serobrospinal sıvıda nörotransmitter <strong>ve</strong>ya<br />
metabolitlerinin arttığı (gaba,5H1AA, homovanillic asit)<br />
Affektif bozukluklarda etkilenen SSS’nin ( orbital frontal<br />
cortex, insula, thalamus, hypothalamus, cingulate,<br />
hippocampus gibi) bazı bölgelerin aktivitesinde işlevsel<br />
artış yaptıkları
VAGAL SINIR SITUMULASYONU<br />
ITUMULASYONU<br />
Göğse pacemakera benzer bir<br />
uyarı jeneratörü<br />
Boyun bölgesinde 2.5 cm<br />
insizyon açılarak n.vagus’a<br />
elektrot<br />
Sol pektoral bölge deri altına<br />
pil implante ediliyor.<br />
Cerrahi ortalama bir saat<br />
Sol servikal vagus <strong>sinir</strong>iyle<br />
bağlantılı bipolar <strong>sinir</strong> uyarıcı<br />
elektrotlara uyarı temin eder.
VNS
VNS
EN SıK YAN ETKILER<br />
En sık yan etki; ses kısıklığı, öksürük,parastezi,<br />
dispne<br />
Pulmoner embolinin tekrarı,<br />
Vokal kord paralizisi<br />
VSS uygulamasından 1.5 yıl sonra senkop gelişen<br />
hastanın değerlendirilmesi sonucunda<br />
intermittent 23. 3. derece kalp bloğu
VAGAL SINIR SITUMULASYONU<br />
Tedaviye dirençli psikotik<br />
özellikli olmayan MD, 10<br />
hafta sonraki sonuçlar:<br />
tedavi grubunda cevap (HD<br />
%50 azalma) %15, kontrol<br />
grubunda %10. Anlamlı fark<br />
yok.<br />
John Rush et. Al Vagus Ner<strong>ve</strong> Stimulation for Treatment<br />
Resistant Depression: A Randomized, Controlled<br />
AcutePhase Trial. Bıol psychıatry 2005;58:347–354<br />
ITUMULASYONU DEPRESYON<br />
Ad<strong>ve</strong>rse E<strong>ve</strong>nt<br />
VNS Grup<br />
(n = 119)<br />
Kontrol Grup<br />
(n = 116)<br />
Ses değişilikleri 68% 38%<br />
Öksürük 29% 9%<br />
Dispne 23% 14%<br />
Disfaji 21% 11%<br />
Omuz ağrısı 21% 10%<br />
Parestezi 16% 10%<br />
Kusma 11% 5%
VAGAL SİNİR SİTUMULASYONU DEPRESYON<br />
Dirençli depresyon olarak kabul edilen 74 hastaya<br />
VSS<br />
İlk üç ayın sonunda cevap oranı (HD skalasında % 50<br />
azalma) % 37, remisyon oranı( HD skalası skoru
VAGAL SİNİR SİTUMULASYONU DEPRESYON<br />
9 VSS yapılmış majör depresif hasta ile yaş <strong>ve</strong> cinsiyet olarak<br />
eşleştirilmiş 9 majör depresif bozukluk hastası karşılaştırılmış.<br />
12 ay sonunda VSS yapılanlarda depresyon düzeylerinin (HD<br />
ölçeği) anlamlı derecede azaldığı, hastanede kalış süreleri<br />
ortalamasının 20 gün azaldığı, tedavi için ziyaretlerin anlamlı<br />
azaldığı, psikotrop sayısının dörtten üçe düştüğü<br />
tanımlanmıştır.<br />
Sperling W et all. Clinical benefits and cost effecti<strong>ve</strong>ness of vagus ner<strong>ve</strong> stimulation in a longterm treatment<br />
of patients with major depression. Pharmacopsychiatry<br />
Pharmacopsychiatry. 2009 May;42(3):858. Epub 2009 May 18.
VAGAL SİNİR SİTUMULASYONU DEPRESYON<br />
20002007 yılları arasında yayınlanmış 98 yayından belli kriterleri<br />
karşılayan 18 araştırma<br />
Bir tane randomize kontrollü çift<br />
yapılamamış<br />
kör çalışma olduğu için metaanaliz<br />
Genelde araştırmalarda erken <strong>ve</strong> geç dönemde depresif semptomların<br />
hamilton depresyon skalasında düşme ile gerilediği,<br />
Randomize çift kör olan tek çalışmada ise gerilemenin tatmin edici olmadığı<br />
Her ne kadar çalışmalar umut <strong>ve</strong>rici olsa da depresyonda etkinliğin klinik<br />
çalışmalarla doğrulanmaya ihtiyaç duyduğu belirtilmiştir.<br />
Daban C et al. Safety and efficacy of Vagus Ner<strong>ve</strong> Stimulation in treatmentresistant<br />
depression. A systematic review. J Affect Disord Disord. 2008 Sep;110(12):115
V<strong>agal</strong> Sinir Situmulasyonu Depresyon Depresyon<br />
70 dirençli major depresyonVSS VSS3,12,24. ayda takip, 49 hasta<br />
çalışmayı tamamlamış,HD<br />
Yan etkiler:<br />
ses değişikliği %24.1, öksürük %10.7, ağrı %20.8, dispne<br />
%5.1<br />
Hastalardan 27 sinde hastaneye yatışı gerektirecek ciddi yan<br />
etkiler tanımlanmıştır:<br />
Depresyonun kötüleşmesi%33.3<br />
Enfeksiyon %7.7,<br />
intihar girişimi % 5.1<br />
mani % 5.1<br />
2 hasta ilk bir yıl içinde intihar sonucu ölmüş<br />
Bajbaouj et al.Twoyear year outcome of vagus ner<strong>ve</strong> stimulation in treatment treatmentresistant depression. Clin psychopharmacol. 2010<br />
jun;30(3):27381
V<strong>agal</strong> Sinir Situmulasyonu Depresyon Depresyon<br />
2. yıl sonunda,<br />
hastaların % 53.1(26/49) cevap <strong>ve</strong>rmiş (HD28 %50 azalma)<br />
%38.9 (19/49) remisyon (HD28
VNSEndikasyon<br />
FDA<br />
18 yaşından büyük olmak<br />
En az dört antidepresan kullanmasına rağmen<br />
cevap <strong>ve</strong>rmemiş olmak
SONUÇ<br />
Randomizekontrollü kontrollü çalışma sayısı yetersiz<br />
Cevap oranı: %1560<br />
Remisyon oranı:%1040<br />
En uzunu iki yıllık takip<br />
Yan etkiler?<br />
Placebo etkisi?<br />
Ne kadar sürecek, sonlandırma?<br />
UYGUN ENDİKASYONDA KULLANILABİLİR
DERİN BEYİN STİMÜLASYONU<br />
Kısmen geri dönüşümlü<br />
Operasyon süresi:610 saat<br />
Depresyon için Brodmann 25.<br />
alana komşu beyaz cevherde<br />
subgenual cingulat kortekse<br />
(Cg25),<br />
OKB için anterior internal<br />
kapsüle<br />
TS için de talamik merkez<br />
medyan/ parafasiküler çekirdek
Hasta stereotaktik kafa çerçe<strong>ve</strong>si takılı olarak uyanıktır,<br />
DBS elektrot ucu <strong>beyin</strong> cerrahı tarafından yerleştirilmiştir.<br />
Nörofizyolog (önde) istenmeyen etki bulunmadığından emin<br />
olmak için bir dış stimülatörle test stimülasyonu<br />
yapmaktadır. Beyinde ağrı reseptörleri bulunmadığından<br />
hasta ağrı hissetmemektedir<br />
Susannah J. Tye; Mark A. Frye,; And Kendall H. Lee. Disrupting Disordered Neurocircuitry: Treating Refractory Psychiatric lln llness With<br />
Neuromodulation.Mayo Clin Proc. • June 2009;84(6):522532
Elektrotların yerleştirilmesinden sonra geçici dış<br />
stimülatör kullanarak test stimülasyonu yapılır.<br />
İstenmeyen etkilerin olmaması için sözel geri besleme<br />
ile takip yapıldığından hasta uyanık tutulur.<br />
Örneğin, talamusun stimülasyonu parestezi ortaya<br />
çıkarabilir <strong>ve</strong> akımın somatosensör talamusa<br />
yayıldığını işaret eder.<br />
Bu gibi istenmeyen etkiler görülürse elektrot yeri<br />
değiştirilebilir<br />
Elektrot yerleşiminin doğru olduğu önce intraoperatif<br />
floroskopiyle, sonra postoperatif MRG <strong>ve</strong>ya<br />
bilgisayarlı tomografiyle yapılır
Obsesif Kompulsif<br />
Bozukluk<br />
Reference(s) H Stimulasyon bölgesi Etki<br />
Nuttin et al., 2003<br />
Gabriels et al., 2003<br />
Nuttin et al., 1999<br />
van Laere et al., 2006<br />
Cosyns et al., 2003<br />
6 Anterior internal<br />
capsule, bilateral<br />
Abelson et al., 2005 4 Anterior internal<br />
capsule, bilateral<br />
Tam cevap: ybocs bocs skorunda > % 35 azalma; kısmi cevap: < % 35 > % 25 azalma;<br />
cevap yok: < % 25 azalma<br />
Dtsch arztebl ınt. 2010 february; 107(7): 105–113.<br />
20 aylık gözlem: YBOCS<br />
skorunda azalma: 3 tam<br />
cevap, 1 kısmi cevap, 2<br />
cevap yok<br />
4 <strong>ve</strong> 23 aylık gözlem:<br />
YBOCS skorunda azalma<br />
: 2 tam cevap, 2 cevap yok
Reference(s) H Stimulasyon bölgesi Etki<br />
Greenberg et al., (2006) 10 Anterior internal<br />
capsule (7/10), caudal<br />
part of nucleus<br />
accumbens (8/10),<br />
bilateral<br />
Huff et al., (2010) 10 Nucleus accumbens,<br />
right—uniliteral uniliteral<br />
36 aylık gözlem:YBOCS<br />
skor:4 tam cevap, 2 kısmi<br />
cevap, 2 cevap yok<br />
12 aylık gözlem:YBOCS skor:<br />
1 tam cevap, 4 kısmi cevap, 5<br />
cevap yok<br />
Mallet et al., (2008) 16 Subthalamic nucleus, 3 aylık gözlem:Randomize<br />
bilateral<br />
kontrollü, onoff (offon)<br />
karşılaştırmalı: YBOCS<br />
skorunda uyarı aktif olunca<br />
anlamlı azalma<br />
Tam cevap: ybocs bocs skorunda > % 35 azalma; kısmi cevap: < % 35 > % 25 azalma; cevap yok: < %<br />
25 azalma<br />
Dtsch arztebl ınt. 2010 february; 107(7): 105–113
DEPRESYONDBS<br />
Reference H Stimulasyon<br />
bölgesi<br />
Schlaepfer<br />
et al., 2008<br />
Malone et<br />
al., 2009<br />
Mayberg<br />
et al., 2005<br />
Lozano et<br />
al., 2008<br />
3 Nucleus<br />
accumbens<br />
15 Ventral internal<br />
capsule and<br />
<strong>ve</strong>ntral striatum<br />
6 Subgenual area of<br />
cingulum<br />
20 Subgenual area of<br />
cingulum<br />
Etki<br />
1 Hafta sonra, semptomlarda % 42 azalma<br />
(HAM (HAMD)<br />
12 aylık gözlem: semptomlarda % 57<br />
azalma ( HAM HAMD)<br />
6 aylık gözlem: 4 hastada semptomlarda<br />
% 71 azalma, 2 hastada remisyon (HAM (HAMD<br />
≤8)<br />
12 aylık gözlem : 2 hastada cevap yok,<br />
belirtilerde % 48 azalma; 7 hastada<br />
remisyon (HAMD ≤7)
TOURETTE SENDROMUDBS DBS<br />
Reference H Stimulasyon bölgesi Etki<br />
Visser<br />
Vandewalle<br />
et al., 2003<br />
Ser<strong>ve</strong>llo et<br />
al., 2007<br />
Maciunas et<br />
al., 2007<br />
YGTSS, Yale Global Tic Se<strong>ve</strong>rity Scale<br />
3 Thalamus (<strong>ve</strong>ntrooral oral<br />
nucleus, centromedian<br />
nucleus, peri<strong>ve</strong>ntricular<br />
substance)<br />
18 Thalamus (<strong>ve</strong>ntrooral oral<br />
nucleus, centromedian<br />
nucleus)<br />
8–60 aylık gözlem: % 72 % 90<br />
tik sıklığında azalma (video<br />
tabanlı ölçüm)<br />
3–18 aylık gözlem:% 31–95<br />
YGTSS toplam skorunda<br />
düzelme<br />
5 Thalamus (centromedian 4 hafta kör izlem(onoff)<br />
nucleus)<br />
hastaların 3’ de vido tabanlı<br />
değerlendirmede tiklerde<br />
>50% azalma. 3 ay sonra 2<br />
hastada stimulasyon aktif iken<br />
YGTSS’de düzelme
TOURETTE SENDROMU<br />
SENDROMUDBS<br />
Reference H Stimulasyon bölgesi Etki<br />
Welter et al.,<br />
2008<br />
Kuhn et al., 2007<br />
Kuhn et al.,<br />
2008<br />
Kuhn et al., 2008<br />
3 Thalamus (centromedian nucleus<br />
and parafascicular nucleus) and<br />
globus pallidus internus<br />
8 Nucleus accumbens (2 patients)<br />
Head of caudate nucleus (1<br />
patient) Thalamus (4 patients)<br />
Globus pallidus internus (2<br />
patients)<br />
20–60 aylık gözlem (10ay perioda<br />
kör): globus pallidus internus<br />
stimulation’da belirtilerde % 65– % 96<br />
azalma; thalamic stimulation % 30–64<br />
azalma (YGTSS)<br />
3–60 aylık gözlem : YGTSS<br />
skorlarında düzelme: Nucleus<br />
accumbens: % 20–41, Thalamus: %<br />
33–80, Globus pallidus internus: % 50<br />
(1 hasta).1 hastada cevap yok.<br />
Caudate nucleus: % 33
YAN ETKILER<br />
Cerrahi operasyona bağlı komplikasyonlar<br />
İntraserabral hemoraji: (% 0.2 % 5) dizartri, hemiparezi,<br />
afazi, ölüm<br />
Postoperatif enfeksiyon:%2%25 %25<br />
Stimulasyona bağlı yan etkiler<br />
diskinezi,<br />
dizartri,<br />
göz kapağı hareket bozukluğu,<br />
dengesiz yürüyüş
Hedef<br />
bölge<br />
Nucleus<br />
accumbens<br />
Bozukluk Stimulasyonla ilgili geçici yan etkiler Refere<br />
nce<br />
Tourette<br />
syndrome<br />
Thalamus Tourette<br />
syndrome<br />
Thalamus Tourette<br />
syndrome<br />
Nucleus<br />
accumbens<br />
Hipomanik epizod (1/ 2) Kuhn et<br />
al.,<br />
2007<br />
Baş dönmesi (18/18 aşırı uyarılma sonrası),<br />
çift görme (4/18), karın ağrısı (2/18), gözde<br />
deviasyon (1/18)<br />
Psikotik semptomlar (1/ 5) Maciun<br />
as et al.,<br />
2007<br />
OKB İç huzursuzluk <strong>ve</strong> anksiyete (4/12),<br />
hypomanik episod (2/12), konsantrasyon<br />
güçlüğü (1/12)<br />
Ser<strong>ve</strong>ll<br />
o et al.,<br />
2008<br />
Huff et<br />
al., in<br />
press
Hedef<br />
bölge<br />
Subthalami<br />
c nucleus<br />
Internal<br />
capsule/<strong>ve</strong><br />
<strong>ve</strong>ntral<br />
striatum<br />
Subgenual<br />
area of<br />
cingulum<br />
Internal<br />
capsule/<strong>ve</strong><br />
ntral<br />
striatum<br />
Bozukluk Stimulasyonla ilgili geçici yan etkiler Kaynak<br />
OKB Hypomanik episod (6/18), anxiety (2/18), dyskinesia<br />
and impulsivite (2/18), dysarthria, dysphagia <strong>ve</strong> facial<br />
asymetri (1/ 18),<br />
OKB İntihar düşüncesi <strong>ve</strong> depresyonda artma (3/ 26),<br />
obsesif kompulsif belirtilerde artma (3/26), hipomanik<br />
episod (1/ 26),<br />
Depresyon Depresif belirtilerde artma (2/20) Lozano<br />
et al.,<br />
2008<br />
Depresyon Hipomanik episod (1/ 15), intihar düşüncesinde artma<br />
(2/15), senkop (1/15), depresyonda artma (1 / 15)<br />
Mallet et<br />
al., 2008<br />
Greenber<br />
g et al.,<br />
2006<br />
Malone<br />
et al.,<br />
2009
DBS Hasta Seçimi<br />
Depresyon<br />
HDRS24 skoru > 20<br />
En az 5 yıllık depresyon öyküsü (2 <strong>ve</strong>ya daha fazla yıldır<br />
mevcut epizotta)<br />
Değişik sınıflardan 3 değişik antidepresan başarısızlığı<br />
En az 4 haftalık kombinasyon tedavisi (primer bir<br />
antidepresan ile birlikte diğer iki değişik ajan kullanarak)<br />
En az bir yeterli EKT denemesi (6 <strong>ve</strong>ya daha fazla<br />
bilateral tedavi)<br />
Yeterli psikoterapi denemesi (Tecrübeli bir terapist ile en<br />
az 20 seans)
Etik kurul<br />
20 65 yaş<br />
hastalık süresinin 5 yıldan uzun olması<br />
psikososyal işlevselliğinde belirgin bozulmaya<br />
neden olması,<br />
geçerli psikolojik <strong>ve</strong> farmakolojik tedavilerin en<br />
az 5 yıl süre ile uygulanmasına rağmen yeterli<br />
sonuç alınmaması
SONUÇ<br />
Dirençli psikiyatrik hastalıklarda alternatif<br />
Tedavi edilememiş hastalarda anlamlı düzelme<br />
Yan etkiler geri dönüşümlü<br />
İnvaziv bir girişim<br />
Kanıtlanmış nöropatofizyolojiye dayanan anatomik<br />
hedefler<br />
Endikasyonu iyi değerlendirilmeli<br />
Uzun dönemi kapsayan <strong>ve</strong>rilere ihtiyaç var
GATA, Psikoradyocerrahi Tedavileri Birimi<br />
Doç. Dr. Ali BOZKURT, Psikiyatri AD<br />
Doç. Dr. Sait ŞİRİN, Beyin <strong>ve</strong> Sinir Cerrahisi AD<br />
Doç. Dr. Kaan OYSUL, Radyasyon Onkolojisi<br />
Yrd.Doç. Dr. Mehmet AK, Psikiyatri AD<br />
Tel: 312.3044501<br />
Eposta: mak@gata.edu.tr<br />
GATA Psikiyatri AD. Keçiören/ Ankara
Change language