OKB TEDAVİSİNDE BDT

OKB TEDAVİSİNDE BDT
Dr. Nergis LAPSEKİLİ
Psikiyatri Uzmanı

OKB OKB’ nin tedavisinde iki etkin yöntem
tanımlanmıştır:Bilişsel davranışçı tedavi ve
farmakoterapi.
Yol gösterici olarak değerlendirilen iki tedavi
klavuzunda vurgulanan noktalar şunlardır.

The Expert Consensus Guidelines for Treatment of
OCD (March, Frances, Carpenter, & Kahn, 1997):
Başlangıç Tedavi Stratejisinin Seçimi: Bilişsel davranışçı
tedavi, özellikle genç hastalar için birincil tedavi seçeneği
olarak gösterilmektedir. Ancak hangi yaşta olursa olsun,
şiddet arttıkça BDT’ ye ilaç tedavisini eklemek, çok ciddi
durumlarda ise öncelikle ilaçlarla başlamak ilk tedavi
seçeneğidir.
BDT ye haftalık seanslarla başlanması önerilmektedir.
13­20 seans birçok hasta için yeterli olacaktır ancak bazı
hastalar daha az ya da daha çok seansa ihtiyaç
duyabilirler.

APA Practise Guideline 2007:
OKB için ilk seçenek tedavi yöntemleri, BDT ve SGİ’dir.
Başlangıç tedavi şeklinin seçimi kişiye özgüldür ve aşağıdaki
faktörlere dayanmaktadır:
• Hastanın semptomlarının doğası ve şiddeti.
• Eşlik eden psikiyatrik ve genel tıbbi durumlar.
• BDT’nin ulaşılabilirliği
• Hastanın geçmiş tedavi öyküsü, mevcut tedavileri, kapasitesi
ve tercihleri.
Tek başına BDT; şiddetli depresyonu ya da anksiyetesi
olmayan, tedaviye koopere olmasını engelleyecek bir tıbbi
durumu olmayan ya da ilaç tedavisi uygulanmamasını tercih
eden hastalarda tavsiye edilmektedir.
Tek başına SGİ ise daha önce bir ilaca iyi cevap vermiş olan
ya da SGİ ile tedavi seçeneğini tercih eden hastalar için
önerilmektedir.
Kombine tedavi bazı hastalarda monoterapiden daha etkilidir
fakat tüm hastalarda gerekli değildir.

FARMAKOTERAPILERI PLASEBO ILE KARŞıLAŞTıRAN
ÇOK MERKEZLI BIR METAANALIZIN (GREIST ET AL.,
1995) SONUÇLARı ŞÖYLE;
farmakoterapide iyileşme plaseboya göre belirgin
olarak daha iyi olduğu halde halen yeterli değil.
OKB şiddetindeki azalma %20­40 arasında
değişmekte,
uygun doz ve sürede tedavilerden sonra bile klinik
olarak belirgin olan rezidüel semptomlar kalıyor,
ayrıca SRI tedavisi kesildiğinde OKB
semptomlarının hızlı bir şekilde tekrar ortaya çıktığı
da çalışmalarla gösterilen sonuçlardan.

Diğer bir etkin tedavi şekli ise ERP tekniklerini içeren
BDT’dir.
BDT’den sonra semptom şiddetinde azalma ortalama
%60’tır (Franklin ve ark., 2000).
Hastaların takiplerde de iyilik hallerinin devam ettiği
gözlemlenmiştir (Foa & Kozak, 1996).
Bununla birlikte hastalarda anksiyete uyandıran
uygulamaları nedeniyle hastaların bir kısmı bu tedaviyi
reddetmekte ya da bir kısmı da tedaviyi bırakmaktadırlar
(Kozak, Liebowitz & Foa, 2000).

Etkili bir tedavi uygulayabilmek, hastalığın ve klinik
görünümünün, her bir bireyde, tam ve dikkatli bir şekilde
anlaşılmasıyla olur.
Tedavi planlaması, ayrıntılı, kapsamlı ve bireysel
değerlendirme stratejisine dayalı olmalıdır.
Tedavi arayışında olan her birey için bir vaka
formülasyonu geliştirilmelidir.

OKB HASTASıNı DEĞERLENDIRIRKEN HASTADAN
VEYA HASTALıĞıN DOĞASıNDAN KAYNAKLANABILEN
GÜÇLÜKLER OLACAKTıR.
Belirsizliğe tahammülsüzlük, kesinlik, hata yapmakla ilgili
kaygılar, patolojik şüphe ve kararsızlık gibi obsesyonel
özellikler, değerlendirme sürecindeki engellerdir.

Değerlendirme güçlüklerini aşmak için ipuçları:
1. Bu sürecin senin için çok zorlu bir süreç olduğunu
biliyorum. Karar vermekte güçlük çekeceğinin
farkındayım. Bir test verince; bu anketi doldurmanın
senin için rahatsızlık verici olduğunun farkındayım.
2. Değerlendirme bu süreç için çok önemli. Neden
değerlendirmenin çok önemli olduğunu anlat. Bunun
tedavi sürecini planlamak için önemli olduğunu anlat.
3. Değerlendirme sürecinde çok fazla test verme. Mmpı
ve projektif testler hiç verme. Hastaya değerlendirme
ölçekleri için ilave zaman verebilir hatta testteki
maddeleri biz okuyabiliriz.
4. Terapinin anlamı hakkında hastanın değerlendirmesini
de ele al.
5. Doğru cevap verir miyim diye endişe etme. Çünkü sen
cevap verdiğinde, bunu anlamak, tedavi için gereken
bilgiyi edinmek benim işim.

****FORMÜLASYON:
1. Obsesyonlar
2. Kompulsiyonlar/Mental kontrol stratejileri
3. Değerlendirmeler (Appraisal)
4. Hastayı korkutan düşünce: **obsesif düşünceyle
katastrofi yaratan düşünce birbirinden farklıdır.
5. Tetikleyiciler
6. Baş etme stratejileri ne kadar etkin? Etkinlikle ilgili algısı
ne?
7. Bunları kontrol edemediğinde ne olacağından korkuyor?

Obsesyonların değerlendirilmesi:
­obsesyonu tetikleyen durumların ortaya konması.
­hastanın günün yaklaşık olarak ne kadarı hangi
obsesyonla geçiyor?
­hastanın obsesyonlarını nasıl değerlendirdiğinin
belirlenmesi (appraisal)
­hastanın olacağından korktuğu olumsuz sonuçlar
Kompulsiyonları değerlendirilmesi:
­davranışsal kaçınmanın ölçülmesi
­obsesyonu kontrol stratejileri
­güvenlik sağlayıcı davranışların sorgulanması.

Örneğin ölümle ilgili obsesif ruminasyonları olan genç
hasta.
Kişi için ölümün korkunç olmasından öte olasılığının
yüksek olması önemli.
Hasta genç ölmeyeceğine kanıt/güvence istiyor.
Burada tehlike güvence veren olarak doktorun
kullanılması.
Doktorun bu döngüye girmemesi önemli.

)
Obsesyonların
değerlendirilmesi
Standart tanısal ve
psikiyatrik değerlendirme
Semptom temelli
değerlendirme (ölçekler)
Bilişsel­davranışçı
vaka formülasyonu
Kompulsiyonların
değerlendirilmesi

Düşünceyi çok önemseme­­­­­­bu nedenle düşünceyi çok
monitorize etmek­­­­OKB PSİKOPATOLOJİSİ
İntrüziv düşünceyi­­­­­yorumlamak
­­­­­olası sonuçlarını yordamak OKB
(tam da rachmanın söylediği nokta)
Bu tedavi, obsesyonların kişinin istenmeyen intruziv
düşünce, imge ya da dürtülerinin olmasını katastrofik
yanlış yorumlamaları nedeniyle oluştuğu bilişsel teorisi
üstüne kurulmuştur (Rachman 1997, 1998).
Sonuç olarak; (a) yanlış yorumlamalar devam ettiği
sürece obsesyonlar sürer, (b) yanlış yorumlamalar
ortadan kalktığında ya da zayıfladığında obsesyonlar da
azalır ya da ortadan kalkar.

Örneğin; “metro istasyonunda önünde bekleyen yolcuyu
raylara itmek” şeklinde bir intrüzyonu olan hasta.
Hasta deli olduğuna inanarak gelir. “Neden bu
düşüncelere sahibim ve neden bunları kontrol
edemiyorum. Bende yanlış giden bir şey olmalı”. Fakat
herkesin intrüzyonu olduğunu hastaya göstermek gerekir.
Örneğin dışarıda tuvalete girecek herhangi biri de
tuvaletin kirli olduğunu ve hasta olabileceğini düşünebilir.
1. NOKTA: NEYDEN KORKTUĞUNU GÖSTER
2. NOKTA: HERKESİN OBSESYONU OLABİLİR.

AMA nasıl normal bir düşünce obsesyona dönüşür? Bu
şeyleri düşündüğün ama bunlara takıntı demediğin ve
bunlardan rahatsız olmadığın dönemler olmadı mı?
3. NOKTA:
hastalık öncesinde­­­viewed as meaningless
hastalık sonrasında­­­viewed as meaningfull
BİLİŞSEL TEDAVİDE ANLAM ÜZERİNDE DURULUR
(APPRAİSAL)

**** “COGNİTİVE THERAPY NEVER TREATS
OBSESSİONAL FEAR”. HASTAYA KORKUSUNUN
İRRASYONEL OLDUĞUNU GÖSTERMEYE ÇALIŞMAK
ETKİLİ DEĞİLDİR. YAPILACAK ŞEY BUNUN ANLAMI
ÜZERİNE KONUŞMAKTIR. BUNUN OLACAĞI İLE İLGİLİ
KANITLARIN VAR MI DEĞİL; BU YORUMUN DOĞRU
OLDUĞUNA DAİR KANITIN VAR MI DEMEK
GEREKİR.****

OKB’de hatalı değerlendirmeler (Faulty appraisals): 6 tane
1. ABARTILMIŞ TEHDİT ALGISI: tüm anksiyete bozukluklarında.
2. BELİRSİZLİĞE TAHAMMÜLSÜZLÜK: hayatında kesinlikle
tamamen emin olarak yaptığın neler var. Hastaya bunu göstermek
gerekir. Hasta çok ufak, çok önemsiz şeylerden bile emin olmaya
çalışıyor. “hastaya belirsizlikle yaşamayı öğretmek gerekir”
3. ABARTILMIŞ SORUMLULUK: olumsuz sonuçları engelleyebilecek
gücünün olduğunu düşünme. Yaptığı şeylerden sorumluluk duyma
şeklinde değil; olabilecek şeylerden sorumlu olma duygusu.
4. DÜŞÜNCENİN ÖNEMİNİ ABARTMAK (DÜŞÜNCEYLE EYLEMİ
EŞ GÖRMEK /THOUGHT ACTİON FUSİON)
5. DÜŞÜNCEYİ KONTROL ETME: düşünceyi kontrol edebilirim ve
etmeliyim. OKB hastası herkesin düşüncesini kontrol edebileceğini
zanneder ve bunu onlara öğretebilmemiz için bize gelirler. Hastaya
problemin kontrol edememesi değil, çok fazla kontrol etmesi
olduğunu göstermeliyiz.
6. DUYGUSAL ÇIKARIMSAMA (EMOTIONAL REASONİNG):
düşünce kişiyi çok fazla endişelendiriyor. Bu nedenle de çok fazla
önem atfediyor.

**Tedavide iki şey yapılır:
1. Değerlendirmeyi değiştir
2. Kompulsiyon/Nötralizasyonu ortadan kaldır
**Bu amaçla yapılan BDT’nin bileşenleri:
1. Psikoeğitim (OKB’nin bilişsel modeli ve tedavisi ile ilgili
eğitmek)
2. Bilişsel yeniden yapılandırma
3. Maruz bırakma
4. ERP ile bilişsel yeniden yapılandırma

HASTAYI BDT İLE İLGİLİ OLARAK EĞİTMEK
Düşünce sürecinin doğasını açıkla,
Obsesyonları normalize et,
Tedavinin temel mantığını açıkla,
“camel effect”i göster : Deve egzersizini hastanın
anksiyetesinin azaldığı 4.­5. Seanslarda yapmak gerekir.
Hasta hayal etmekte zorlanıyorsa, önce bir resim
gösterilip sonra aklında tutması istenebilir.
Tüm tedavi modelini ve tedavi hedeflerini ele al.

BİLİŞSEL YENİDEN YAPILANDIRMA:
*Üç amacı var
Kendi değerlendirmesi: bu obsesyona yapılabilecek
değerlendirmelerden sadece biridir.
Kendi değerlendirmesi sadece kendisinin
düşündüğü/hayal ettiği bir olasılıktır­imagined
consequences­
Değerlendirme ve ona verilen tepki çok seçici.

tanımlanan her bir “false appraisal” için
ABARTILMIŞ TEHDİT ALGISI
BELİRSİZLİĞE TAHAMMÜLSÜZLÜK
ABARTILMIŞ SORUMLULUK
OVERİMPORTANCE OF THOUGHT
DÜŞÜNCEYİ KONTROL ETME
EMOTIONAL REASONİNG
kullanılabilecek teknikler var

Örneğin “ abartılmış tehdit algısı” nı ele almak için;
olasılık hesaplaması (Van Oppen and Arntz’s
(1994))
derine inme tekniği (Beck et al. (1979) and J. S.
Beck (1995))
Bu müdahalenin amacı; hastanın, durumun aşırı
derecede tehlikeli ve tehdit edici olduğuna dair yapmış
olduğu değerlendirmenin abartılmış bir değerlendirme
olduğunu kabul etmesidir.

H: KİTABA ELLERSEM KİRLİ HİSSEDERİM.
D: KİRLİLİKLE İLGİLİ KÖTÜ OLAN NEDİR?
H: DİĞER İNSANLAR DA ONA DOKUNMUŞTUR.
D: BUNUNLA İLGİLİ KÖTÜ OLAN NE?
H: EĞER BU İNSANLARDAN BİRİ HASTAYSA
D: BU İNSANLARDAN BİRİNİN HASTA OLMASIYLA
İLGİLİ SENİ KORKUTAN NEDİR?
H: BEN BU KİTABA DOKUNUNCA MİKROPLAR BANA
GEÇER.
D: EĞER MİKROPLAR SANA GEÇERSE SONRASINDA
NE OLACAĞĞINI DÜŞÜNÜYORSUN?
H: ÇOK HASTALANABİLİRİM.
D: SENİN İÇİN YAKALANABİLECEĞİN EN KÖTÜ
HASTALIK NEDİR?
H: AİDS OLABİLİR VE ÖLEBİLİRİM.

BURADA EN ÖNEMLİ NOKTA İYİ BİR ÖZET
YAPMAKTIR… Kitapçıdaki kitaplara dokunursam
hastalanırım ve ölürüm. Yani kitapçıdaki kitaplara
dokunmak bir insanı öldürebilir. Gerçekten kitaplara
dokunmanın ölüme yol açabileceğine inanıyor musunuz?
Devlet sizce kitapların üstüne dikkat, ellersen ölürsün
yazmalı mı? Kitaplara dokunduğu için kaç kişi ölmüştür?
Burada amaç, hasta olmayacağına dair güvence
vermeye çalışmak değil; hasta olma olasılığını
olduğundan büyük gördüğünü göstermeye çalışmaktır.
Hastaya kanda hücreler var. Seni korur dememek
gerekir. O zaman korkusunu ele almış olursun. Ama
önemli olan yorumunu ele almaktır. AYRICA O ZAMAN
GÜVEN ARAMA DÖNGÜSÜNE GİRMİŞ OLURSUN.

Eğer, bu noktada hasta, tehditle ilgili değerlendirmesinin
gerçek dışı olduğu ile ilgili hemfikir olursa, artık ERP
müdahalelerine geçilebilir. ERP tehdit değerlendirmesini
test etmenin bir yolu olarak sunulur.

Eğer hasta tehdit değerlendirmesinin abartılı
olduğunu kabul etmiyorsa, o zaman ERP için
hazır değildir. Bu noktada abartılmış tehdit
algısı ile ilgili bilişsel müdahalelere devam
etmek gerekir.
double­column evidence­gathering (reality testing)
introduced by Beck et al. (1979) and popularized by
Christine Padesky

Hastalık için bilinen, korunmasız cinsel ilişki, ortak
enjektör kullanılması, kanla temas gibi belli başlı risk
faktörleri için olasılık ve tehditin ciddiyetiyle ilgili tahminler
yapılması ve bu yapılan tahminlerin kitaba dokunma ile
ilgili olasılık tahminleriyle kıyaslanması.
“Kaç kişi kitaplara dokunduğu için AİDSten ölmüştür?”
“İnsanlar ne kadar sıklıkla AİDS bulaşmaksızın kitaplara
dokunuyordur?” “Sen kaç kere kitaplara dokundun ve
kaçında AİDS bulaştı”
“AİDS’in gerçek risk faktörleriyle ilgili bu bilgilerin
ışığında, acaba başlangıçta kitaplara ellemekle ilgili riski
olduğundan daha fazla görme eğiliminde olduğunu
söyleyebilir miyiz?”

ÖRNEĞİN SORUMLULUĞUN ABARTILMASINI ELE
ALMAK İÇİN;
Sorumluluk pasta grafiği kullanılabilir (Salkovskis
&Wahl, 2003).
Korkulan duruma yol açabilecek tüm nedenler listelenir.
Önce diğer nedenlerin % kaç yer tutacağı sorulur.
Sonra­EN SON­ “senin sorumluluğun bu pastada %kaç
yer tutar” diye sorulur. KENDİ SORUMLULUĞUNU EN
SONA SAKLAMAK EN ÖNEMLİ NOKTA.
Sonra hastaya, “bu obsesyon aklına geldiğinde siz hiç
*****nin ** lik payını aklınıza getirdiniz mi” denir.

Rachman (2003):
ana sorumluluklar
kısmi ya da paylaşılmış sorumluluklar
minimal sorumluluklar
Yine, bu müdahalede amaç, sorumluluk algısını abartma
eğilimini hastaya göstermektir.

Hatalı değerlendirme ve inançları hedef alan bilişsel
ve davranışçı müdahalelerin üzerinde çok
durulduğundan, BDT’de hastayla işbirliği içinde
alternatif, daha işlevsel ve uyum sağlayıcı olan bir
yorum geliştirmek için çalışmanın önemi gözden
kaçırılmaktadır (Clark, 1999).
Oysa ki; alternatif açıklama getirebilmek, tedavi
başarısı için kritik öneme sahiptir. Obsesyonlarla
ilgili yorum ve inançlarının hatalı olabileceğini kabul
ediyorsa, semptomlarının devamını anlayabilmek
için farklı bir açıklama geliştirmek zorundadır.

MARUZ BIRAKMA:
Obsesyonla ilgili hiyerarşi oluşturulur (En az
tetikleyenden en çok tetikleyene doğru bir hiyerarşi)
Bunu yaparken tetikleyicilerin listesini göz önünde
bulundurulur.
Ortalama kaygı oluşturan düşünceden başlanır.
***********EXPOSURE TO SİTUATİONS THAT TRİGGER
THOUGHTS: obsesif düşünceyi tetikleyen durumlara
maruz bırakılır. Düşüncelerini ve değerlendirmelerini
yazması istenir.
Bu seans esnasında “role play”le de yapılabilir.

Etkili olabilmesi için hasta ne kadar maruz bırakılmalı? 90
dak. Haftada 5 gün.
Ne yapacağı hasta ile beraber seçilmeli ve önce yeniden
yapılandırma yapılmalı.
Maruz bırakmanın amacı;
Davranışçılar ­­­­­­­­­­­anksiyeteye habitüasyon için
maruz bırakmayı kullanırlar.
Bilişselde maruz bırakmanın amacı­­­­­­­­obsesyonla ilgili
değerlendirmeleri (APPRAİSAL) uyandırmaktır.

ERP İLE BİLİŞSEL YENİDEN YAPILANDIRMA
(COGNİTİVE REFRAİNİNG OF ERP):
ERP­­­­hatalı değerlendirmeleri test etmek için kullanılır.
ERP­­­hatalı değerlendirmeleri destekleyen bir şeyle mi
sonuçlandı yoksa reddeden bir şeyle mi

DİRENÇLİ OKB?

Direnç, genel tıpta tedaviye cevap vermeyen bir
hastalık için kullanılan bir terimdir (e.g., Rasmussen
& Risen, 1997; Stein, Seedat, Shapira, &
Goodman, 2001).
Psikoterapide ise direnç hastanın tedaviye katılıma
isteksiz olması ya da tedaviyi reddetmesine verilen
addır.

Dirençli OKB’nin nedenleri?
1. Yanlış tanı
2. BDT’ nin uygun bir şekilde uygulanmaması
3. Hastanın BDT’yi reddetmesi ya da
uyumsuz olması
TED Yüklü düşünce

Tabi ki hastanın dirençli OKB olarak tanımlanabilmesi
için öncelikle OKB tanısı almış olması gerekir.
OKB tanısı genellikle açık olmakla birlikte, OKB gibi
tekrarlayan düşünce ve hareketlerle karakterize;
obsesyonel ruminasyonlarla giden duygudurum
bozuklukları,
intruziv endişelerle (örn. YAB) ya da anılarla (örn.
PTSB) giden anksiyete bozuklukları,
mükemmeliyetçilikle giden kişilik bozuklukları,
stereotipik davranışlar görülen yaygın gelişimsel
bozukluklar ve
ritüellerle giden psikotik bozukluklar gibi diğer birçok
durumu OKB olarak yanlış tanımlamak mümkün
olabilmektedir

OKB de bilişsel­davranışçı tedavinin etkinliği
kanıtlandığı için, bir hastaya BDT uygulanmaksızın
dirençli demek de mümkün görünmemektedir.
Hastaya uygulamanın mantığının açık olarak
anlatılıp anlatılmadığı,
exposure talimatlarının açık ve anlaşılır olarak
verilip verilmediği ve
tedavi süresince yeterli exposure yapılıp
yapılmadığı,
tedavi süresinin yeterli olup olmadığı konularının da
açıklığa kavuşturulması önemlidir.

BDT’ ye alınan hastaların yaklaşık % 25­30’ u BDT
tedavisini reddeder (Foa, Steketee, Grayson, & Doppelt,
1983; Kozak, Liebowitz, & Foa, 2000) ve
Benzer oranda hasta tedaviye başladıktan sonra erken
dönemde drop olur (Kozak et al., 2000).

OKB’ nin doğası ve şiddetini değerlendirmenin yanı sıra
doktor, hastanın tedaviye hazır olup olmadığını da
değerlendirmelidir.
4 değerlendirme sorusu özellikle sorulmalıdır:
(a) Hasta OKB ve BDT modelini ne kadar iyi anladı?
(b) Hastanın tedaviden beklentileri ne kadar gerçekçi?
(c) Hastanın değişme motivasyonunun derecesi nedir?
(d) Tedaviye engel başka herhangi bir durum var mı?

Hastanın tedavi hedeflerini açık seçik­anlaşılır bir
şekilde ifade edebiliyor olması, değişmeye olan
motivasyonu ile ilgili önemli bir bilgi kaynağıdır.
Hastaların hem uzun dönem (üniversiteye gitmek, evlenmek, bir
iş bulmak ve devamlılığını sağlayabilmek vb.) ve hem de kısa
dönem (normal bir şekilde okuyabilmek ve yazabilmek, normal bir süre
içinde işleri yapabilmek, diğerlerinin temas ettiği objelere değebilmek vb.)
hedeflerini açıklaması istenir.
Bu hedeflerin açık bir şekilde ifadesinde zorlanıyor
olması, hastanın motivasyonel müdahalelere ihtiyacı
olduğunun göstergesidir.

Hastanın tedaviye hazır olup olmadığını
değerlendirmede diğer bir kaynak da kuşkusuz
gözlenebilen davranışlarıdır: TED.
TED’lar tedavinin erken safhasında da bulunabilirler
ve hatta ilk görüşmeden önce bile var olabilirler;
örneğin görüşmeyi bir başkasına ayarlatıyor olmak,
görüşmeleri kaçırmak ya da saatini değiştirmek,
değerlendirme ölçeklerini doldurmamak gibi.

Tedaviyi engelleyici davranış (TED): (treatment­
interfering behavior) (VanDyke & Pollard, 2005)
Tedaviye etkili kartılım ile uyumlu olmayan, tedavi
sürecini bozan davranışlardır.
Ödev yapmamak, başlıca TED olarak gösterilebilir.
Görüşmeye gelmemek, gerçekle uyumlu olmayan
bilgiler vermek, doktorla tartışmaya girmek yine TED’
lara örnek olarak verilebilir.

1. Bir problemi olduğunu kabul etmemek.
2. Yeterli düzeyde ya da sürekli olarak problemin şiddetini ya da diğerleri
üzerindeki etkisini kabul etmemek.
3. Tedavi için açık hedefler belirlememek.
4. Tekrarlayan sorularla tartışmalara girmek ya da doktorun problemin doğası ile
ilgili yaptığı açıklamaları ya da tedavi planını kabul etmemek. (bu durum
genellikle tedavi, hastanın korkuya olan cevabı değil de obsesyonel korkuyu
hedef aldığında meydana gelir)
5. Tedavinin odağını tedavi planında bulunmayan konulara kaydırma çabaları.
6. Tedavi planını ya da arkasında yatan mantığı açıklamada güçlük çekmek.
7. Soruyla ilgili olmayan bilgiler verecek cevaplar vermek ya da çok fazla detaya
girmek.
8. Genellikle geç kalıyor olmak ya da görüşmeye gelmemek.
9. Tedavi planını takip etmede zorluk çekmek (ödev yapmamak, reçete edildiği
şekilde ilaçlarını almamak)
10. Tedavi ekibine doğru olmayan, çelişkili ya da yanıltıcı bilgiler vermek (önemli
detayları atlamak, zorluklarını tam olarak anlatmamak, farklı doktorlara farklı
bilgiler vermek vb.)
11. kendine zarar verici davranışlarda bulunmak, bunu ima etmek ya da bununla
tehdit etmek.
12. Diğerlerinin fiziksel olarak tehdit altında olduklarını hissettirecek şekilde
konuşmak ya da davranmak,
13. Diğer:

Tedaviden fayda görmeyi imkansızlaştıran, belirgin
ve ısrarlı TED varlığı, dirence işaret eder.
Bu çizginin tam tersi ucunda, tedaviye yardım edici
davranış ve tutum içinde bulunma vardır. TED’ın da
yokluğuyla, bu hastanın tedaviye hazır olduğu kabul
edilir.
Ambivalans, TED’ların makul miktarda bulunduğu
ve modifiye edilmesinin kolay olduğu bir ara
durumu temsil eder.

Ambivalansın üstesinden gelmek:
Literatürde, birçok yazar, OKB hastalarının tedavi katılımını
arttırmak için neler yapılabileceğini tartışmıştır (Abramowitz,
Franklin, & Cahill, 2003; Clark, 2004; Maltby & Tolin, 2003;
Rachman, 2003).
Tanımladıkları stratejiler şöyle özetlenebilir;
OKB ya da BDT ile ilgili uygun içgörüyü yavaş yavaş
öğretmek,
Tedavi ve iyileşme süreci ile ilgili gerçeğe uygun
beklentiler geliştirmek ve
Değişmek için motivasyonu arttırmak amaçlı girişimler

OKB semptomları ve doğasıyla ilgili tam bilgi vermek. Bu
bilgi, suçluluk ve utanç duygularını da ortadan
kaldırmaya yönelik olmalıdır.
BDT modelini hastanın kolaylıkla anlayabileceği şekilde
sunmak. Hasta kavramları kavrayamadığı ve
hatırlayamadığı sürece, karışık modellerin klinik
yararlılığı çok azdır. Bu model hastaya OKB belirtilerini
anlaması için çok daha kullanışlı bir yol sunmalıdır ve
takip edecekleri BDT uygulamaları için bir rasyonel
sağlamalıdır.

Bilişsel modele direnç gösteren hastalar için beyin ve davranış
arasındaki karşılıklı ilişkiyi anlatmak faydalı olacaktır.
Hasta ve doktorun rol ve görevlerini anlaşılır bir şekilde
açıklanmalıdır.
Hastalar, kendilerinden neler beklendiğini bilmelidirler
(ödevlerini yapmak gibi). ERP’ ye başlamadan önce hastaya
her hafta, tedavi için ayırmak istediği vaktin ne kadar
olduğunu, ödevlerini yapmak için geçici olarak askıya
alabileceği iş ve sorumluluklarının neler olduğunu ve hangi
gün veya zaman dilimlerini bu ödevleri yapmak için ayırmak
istediğini belirlemesi istenir.

Maltby ve Tolin (2003), tedaviye uyumu (readiness)
arttırmak için kullandıkları tedavi paketinde iki müdahaleye
yer vermektedirler; ERP ile ilgili görüntü kayıtlarını izlemek
ve daha önce bu tedaviyi almış olan hastalarla konuşmak.
Maltby ve Tolin (2003), bu yöntemle, bekleme listesindeki
hastaların yalnızca %20’si ERP’yi kabul ederken, uyum
arttırmak amaçlı müdahaleler yaptıkları hastaların %60’ının
ERP’ yi kabul ettiklerini rapor etmişlerdir. Bu sonuçlar, tedavi
öncesi müdahalelerin ERP ile ilgili olarak hastanın tedaviye
istekliliğini arttıracağını düşündürmektedir.

Martin Antony de kitabında benzer bir program
uyguladıklarından bahsetmektedir: "hasta işbirliği
programı ". Bu programda OKB hastaları sorularını ve
tedaviyle ilgili kaygılarını, BDT’yi başarıyla tamamlayan
hastalarla tartışmaktadırlar.
“impact analysis”

Dirençle baş etmek için VanDyke & Pollard’ ın önerdiği
yöntem (2005), TED’ları değiştirmek amaçlı
müdahalelerin geliştirilmesini öngören tamamlayıcı
bilişsel­davranışçı modeldir. Bunu “readiness treatment”
olarak adlandırmışlardır.
VanDyke & Pollard, yaptıkları çalışmada, tedaviye
dirençli 11 OKB hastasının 7’sinde bu yöntemin başarılı
olduğunu göstermişlerdir. Bu tedavideki bilişsel
müdahaleler, direk olarak OKB ile ilgili olan inançlara
değil, TED ile ilgili inançlara yöneliktir.

“Readiness treatment”, altı basamaktan oluşur:
1. Tedavi engelleyici davranışın tanımlanması,
2. Hedef TED’ın seçilmesi,
3. Uyumla ilgili amaçları koymak,
4. Hedef davranışa katkıda bulunan faktörlerin
tanımlanması,
5. Katkıda bulunan faktörleri hedef alan müdahaleler
tasarlamak ve uygulamak,
6. OKB tedavisine yeniden başlamak.

Bazı vakalarda, tedavinin erken safhasında TED
belirgin olmayabilir fakat örneğin ERP
planlandığında ortaya çıkabilir.
TED ne zaman tespit edilirse edilsin, tedaviye
devam edilmemelidir.
Burada kasıt tedaviye son vermek değildir fakat bu
noktada tedavinin hedefi, hastaya bu TED’in
üstesinden nasıl gelebileceği konusunda yardım
etmek olmalıdır.

YÜKLÜ DÜŞÜNCELER (OVIS):
DSM IV’ te yüklü düşünce şöyle tanımlanmaktadır:
Sanrısal yoğunlukta olmayan, mantıksız ve ısrarcı
inanç (hasta bu inancın doğru olmayabileceğini
sorgulayabilmektedir).
Kişinin dahil olduğu kültürel grup ya da alt grubun
inancı değildir.

ERP ya da BDT tedavisi planlanmış 4 vaka
serisinde yüklü düşüncenin ya da inancın şiddetinin
kötü prognoz göstergesi olduğu gösterilmiştir; Foa,
1979; Foa, Abramowitz, Franklin, & Kozak, 1999;
Neziroglu, Stevens, Yaryura­Tobias, & McKay,
2000; Salkovskis & Warwick, 1985.

YÜKLÜ DÜŞÜNCENİN ÜSTESİNDEN GELMEK İÇİN
Alternatif Hipotez (The competing hypotheses)
Salkovskis, Forrester, Richards ve Morrison (1998)
tarafından tanımlanmıştır.
Burada amaç, pragmatismi kullanarak, hastanın korktuğu
sonuçların tam da uyguladığı çözümler nedeniyle başına
geliyor olabileceğini hastaya göstermektir.
Yine de, inançları değerlendirmek her zaman mümkün
olmayabilir. Örneğin, korkulan sonuçlar, gelecekte yıllar sonra
ortaya çıkabilecekse ya da test edilemeyecekse.

Yaratıcı Çaresizlik (Creative Hopelessness):
Hayes tarafından 1999’da tanımlanmış olan bir
yöntemdir.
Bu metod genellikle mantık ya da kanıt
kullanmaktan daha faydalıdır.

Sağlıklı değerlerin tanımlanması:
Hastanın unuttuğu ya da OKBden önce
önemsediği değerler ve hedefler üzerine odaklanılır.
Hayes ve ark. (1999): hastanın kendi cenazesi
metaforu kullanılarak, istedikleri değerlere ulaşabilmek
için atılabilecek somut adımlar üzerine odaklanır.

Kendiliği değerlerden ayırmak (Disentangling the
Self From the Value):
Kendiliği önem verdiği değerden ayırma stratejisi,
kendi ile bu değeri bir tutmanın doruluğunu
sorgulamayı içerir.
Bir yüklü düşüncede temel düşünce hatası aşırı
genellemedir, yani hasta kendisini o değer ile tanımlar
ve kimliğinin tüm diğer yönleri göz ardı edilir. Doktor,
hastaya bu durumun mantığını sorgulamak suretiyle
yardım eder.
“Big I” ve “Little i” kavramları faydalı olabilir
(Dryden, 1998; Lazarus, 1977).