Madde çekilme ve tedavi ekilme ve entoksikasyonunda tedavi
Madde çekilme ve tedavi ekilme ve entoksikasyonunda tedavi
Madde çekilme ve tedavi ekilme ve entoksikasyonunda tedavi
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Madde</strong> <strong>ç<strong>ekilme</strong></strong> <strong>ve</strong> <strong>entoksikasyonunda</strong><br />
<strong>tedavi</strong><br />
Dr. Zeki Yüncü<br />
EGE ÜNİVERSİTESİ ÇOCUK VE ERGEN ALKOL MADDE BAĞIMLILIĞI<br />
ARAŞTIRMA VE UYGULAMA MERKEZİ
Amfetamin<br />
Kokain<br />
Kannabis<br />
İnhalan<br />
Opioid<br />
Kafein
3, 4 metilendoksiamfetamin<br />
metilendoksiamfetamin:MDMA “ex”<br />
Bağımlılık (B)<strong>ve</strong> kötüye kullanım (KK)<br />
KK potansiyeli olan amp<br />
› M e t i l f e n i d a t<br />
› Fendimetrazin<br />
› Benzfetamin<br />
› Fentermin<br />
› M o d a f i n i l<br />
tipi md
En yaygın olarak kötüye kullanım (KK) yada<br />
bağımlılarında (B) gözlenir<br />
Tolere edemeyenlerde tek bir dozda dahi gözlenir<br />
Yer, zaman, kişi yönelimi vardır<br />
Sorunun maddeden kaynaklandığının farkındadırlar<br />
› Farkında Ø ise Amp‛e bağlı psikotik bzk<br />
24-48 48 saatte Amp vücuttan atılması ile düzelir
amfetamin entoksikasyonu DSM 4 TR<br />
A. Amfetamin <strong>ve</strong>ya yakın ilişkili bir maddenin (metilfenidat)<br />
yakın bir zamanda kullanımı<br />
B. Kullanım sırasında yada ardından klinik olarak maladaptif<br />
<strong>ve</strong>ya psikolojik değişikliklerin gelişmesi<br />
• Öfori <strong>ve</strong>ya affektif küntleşme<br />
• Girişkenlikte değişiklikler<br />
C. Kullanım • sırasında yada hemen ardından aşağıdakilerden ez<br />
Hipervijilans<br />
az 2‛sinin gelişmesi:<br />
• Kişilerarası hassasiyet • Taşikardi Bradikari<br />
• Anksiyete, gerilim, • sinirlilik, Pupiler stereotipik dilatasyon davranışlar<br />
• Bozulmuş yargılama • Kan P ↓↑<br />
• Bozulmuş sosyal <strong>ve</strong>ya • Terleme mesleki işlevsellik<br />
<strong>ve</strong>ya titreme<br />
• Bulantı kusma<br />
• Belirigin kilo kaybı<br />
• Pskmt ajitasyon ajitasyon-retardasyon<br />
• Kas güçsüzlüğü, solunum depresyonu, gögüs ağrısı kardiyak<br />
aritmi<br />
• Konfüzyon, nöbetler, diskinezi,distoni koma<br />
D. GTD <strong>ve</strong>ya başka bir mental bozuklukla açıklanamaz
amfetamin <strong>tedavi</strong><br />
Genel tıbbi bakım<br />
› Dehidratasyon<br />
Sıvı <strong>ve</strong> elekrolit takibi<br />
› Solunum depresyonunda<br />
Hava yolu<br />
Mekanik<strong>ve</strong>ntilasyon<br />
Ajite hastalarda<br />
› Benzodan kaçın
amfetamin <strong>ç<strong>ekilme</strong></strong>si DSM 4 TR<br />
A. Ağır <strong>ve</strong> uzun süreli Amp kullanımının (<strong>ve</strong>ya ilişkili bir<br />
maddenin) <strong>ç<strong>ekilme</strong></strong>si yada azalması<br />
B. 1-2 2 saat/günde disforik dd <strong>ve</strong> aşağıdaki<br />
semptomlardan en az ikisinin gelişmesi<br />
• Yorgunluk<br />
• Canlı tatsız rüyalar<br />
C. Klinik olarak belirgin sıkıntılar oluşturması <strong>ve</strong>ya<br />
sosyal • İnsomnia- mesleki hipersomnia<br />
•<br />
mesleki <strong>ve</strong>ya diğer önemli alanlardaki<br />
Artmış iştah<br />
fonksiyonelliği bozması<br />
• Pskmt retardasyon <strong>ve</strong>ya ajitasyon<br />
D. GTD <strong>ve</strong>ya bir başka MH……açıklanamaması
Md kullanımının yoğunluğu <strong>ve</strong> süresi ile ilişki<br />
Disfori <strong>ve</strong> yorgunluk<br />
› 1-2 gün içinde<br />
Daha hafif belirtiler 24 saat sonra<br />
REM uykusunda kısalma: 1 1-2 hft N‛leşme<br />
Depresif semptom<br />
› uyku N‛leşmesi ile düzelir
Spesifik tdv Ø<br />
Çok az sayıda kontrollü çalışma var<br />
› Fluoksetin<br />
Sporadik kullananlar çoğu <strong>tedavi</strong>ye ihtiyaç<br />
Ø<br />
Ağır bağımlı olanlarda spesifik bir tdv<br />
algoritması Ø
A. Yakın bir zamanda kokain kullanımı<br />
B. Kullanım sırasında yada ardından klinik olarak maladaptif <strong>ve</strong>ya<br />
psikolojik değişikliklerin gelişmesi<br />
C. Kullanım sırasında yada hemen ardından aşağıdakilerden ez az<br />
2‛sinin gelişmesi:<br />
• Taşikardi Bradikari<br />
• Pupiler dilatasyon<br />
• Kan P ↓↑<br />
D. GTD <strong>ve</strong>ya başka bir mental bozuklukla açıklanamaz<br />
• Terleme <strong>ve</strong>ya titreme<br />
• Bulantı kusma<br />
• Belirigin kilo kaybı<br />
• Pskmt ajitasyon-retardasyon<br />
• Kas güçsüzlüğü, solunum depresyonu, gögüs ağrısı kardiyak<br />
aritmi<br />
• Konfüzyon, nöbetler, diskinezi,distoni koma
Akut kardiyak acil<br />
Md‛nin sempatomimetik etkilerinin blokasyonu<br />
› Αlfa lfa <strong>ve</strong> Beta resp antagonisti<br />
› Adrenerjik <strong>ve</strong> dopaminerjik blokerler<br />
Kardiak iskemi<br />
› “ca” kanal blokerleri<br />
› Nitrogliserin<br />
Grand mal nöbet<br />
› Diazem<br />
Periferik soğutma<br />
Öfori<br />
› Antipsikotikler (olanzapin <strong>ve</strong> risperidon)
kokain <strong>ç<strong>ekilme</strong></strong>si DSM 4 TR<br />
A. Ağır <strong>ve</strong> uzun süreli kokain kullanımının <strong>ç<strong>ekilme</strong></strong>si yada<br />
azalması<br />
B. 1-2 saat/günde disforik dd <strong>ve</strong> aşağıdaki<br />
semptomlardan en az ikisinin gelişmesi<br />
• Yorgunluk<br />
• Canlı tatsız rüyalar<br />
C. Klinik olarak belirgin sıkıntılar oluşturması <strong>ve</strong>ya<br />
sosyal • İnsomnia- mesleki hipersomnia<br />
•<br />
mesleki <strong>ve</strong>ya diğer önemli alanlardaki<br />
Artmış iştah<br />
fonksiyonelliği bozması<br />
• Pskmt retardasyon <strong>ve</strong>ya ajitasyon<br />
D. GTD <strong>ve</strong>ya bir başka MH……açıklanamaması
Yataklı tdv (YT) gereksinimi yoktur<br />
YT yada denetimli ortam planlananlarda bile önce AT<br />
Hiçbir farmakolojik ajan yoksunluğu gü<strong>ve</strong>nilir olarak<br />
azaltmaz<br />
Yoksunluk semptomlarında 1 12 hft geriler<br />
Kalıcı düzelme için çok daha uzun zaman<br />
5HT 2 /DA 2 antagonist (risperidon) semptomları ↓
Esrar kullanan kişilerin en sık bildirdiği<br />
semptomlar<br />
› Psikolojik <strong>ve</strong> sosyal sorunlar<br />
› Md azaltılamaması<br />
› Sağlık sorunları<br />
› Ç<strong>ekilme</strong> ile ilgili sorunlar
Gençlerde:<br />
Ilımlı öfori<br />
Rahatlık hissi<br />
Yükselme hissi<br />
Sosyal ortamda<br />
Bulaşıcı gülme<br />
Çok konuşma<br />
Sosyabilite ↑<br />
Zaman algısında<br />
distorsiyon<br />
Klinik<br />
Bilişsel işlevlerde bozulma<br />
Yakın bellek<br />
Dikkat<br />
Motor koordinasyon<br />
Motor beceri<br />
Pskmt aktivite değişiklik
Tedavi<br />
› Bilgilendirme<br />
KVS<br />
Anksiyete<br />
› Destek <strong>tedavi</strong>si<br />
› Semptomatik yaklaşım<br />
› Antipsikotik
Cannabinoid resp değişikliğe bağlı<br />
› Uzun süre kannabinoid kullananlarda<br />
› Sıçanlarda cannabinoid antagonistleri<br />
Anksiyete<br />
Uykusuzluk<br />
İştah değişikliği<br />
Depresif yakınmalar<br />
Doz ile ilişkilidir
Toluen<br />
N-heksan<br />
Metilbutil keton<br />
Trikloretilen<br />
Trikloretan<br />
Diklorometan<br />
Benzin<br />
Butan
İnhalan gereçlerin bulunduğu <strong>ve</strong>ya organik<br />
uçucuların solunmasının ardından akut<br />
davranışsal bzk<br />
1-2 2 saat içinde kendiliğinden ortadan<br />
kalkar
A. Uçucu <strong>ve</strong> inhalanların yakın zamanda 7.Reflekslerde bilerek yavaşlama kullanılması<br />
<strong>ve</strong>ya kısa süreli yüksek dozlarda 8. Pskmt maruz yavaşlma kalma<br />
B. A md‛sinin ardından gelişen 9. klinik Tremor açıdan belirgin uygunsuz<br />
davranışsal ya da psikolojk değişiklikler. 10. Kas güçsüzlğü (örn:<br />
kavgacılı,saldırganlık, ilgisizlik, 11.Görme yargılama bulanıklığı, bzk, s sosyal diplopi mesleki<br />
1. Başdönmesi, gözkararması<br />
2.Nistagmus<br />
3.Koordinasyon bzk<br />
4.Konuşma güçlüğü<br />
5.Sallanarak yürüme<br />
6.Letarji işlevselikte bozulma 12.Stupor <strong>ve</strong>ya koma<br />
C. İnhalan kullanımı <strong>ve</strong>ya maruz kalma<br />
13. Öfori<br />
esnasında yada hemen<br />
sonrasında aşağıdaki belirtilerden en az ikisinin bulunması<br />
D. GTD <strong>ve</strong>ya bir başka MH……açıklanamaması (örn: anksiyete bzk)
Tedavi<br />
› Spesifik medikal <strong>tedavi</strong> Ø<br />
› Vital bulgu takibi<br />
› Bilinç takibi<br />
› Benzo <strong>ve</strong> sedatifler kontrendike
Dünya üzerinde 20 den fazla tipi var<br />
En sık bağımlılık yapan μ agonisti olanlar<br />
MKB sınıflandırması diğer ajanlara benzerlik gösterir<br />
mu - µ: Analjezi, öfori, solunum güçlüğü güçlüğü, pupiler<br />
konstriksiyon, bağırsak hareketlerinde azalma azalma, sedasyon<br />
kappa – k: Analjezi, disfori disfori, diürez<br />
delta – d: Analjezi, bağımlılık
A. Yakında opiat kullanmış olma<br />
B. Opiyat kullanımı yada hemen sonrasında gelişen, klinik açıdan<br />
belirgin olarak uygunsuz davranışsal ya da psikolojik<br />
değişiklikler<br />
C. Opiyat Başlangıçta kullanımı öfori sırasında sonrasında yada apati, hemen disfori,pskmt sonrasında ajitasyon, gelişen<br />
pupiller yada retadasyon, konstruksiyon yargılama ya da bozukluğu, aşırı dozdan toplumsal kaynaklanan yada anoksiye<br />
mesleki işlevsellikte bozulma<br />
bağlı pupiller dilatasyon <strong>ve</strong> aşağıdaki bulgulardan birinin ya da<br />
daha fazlasının bulunması<br />
D. Bu 1. semptomlar Sersemlik GTD hissi yada ya da başka koma bir MB daha iyi açıklanamaz<br />
2. Sözü ağızda ge<strong>ve</strong>lercesine konuşma<br />
3. Dikkat yada bellek bozukluğu
Başlangıçta<br />
Toplu iğne başı pupiller<br />
İlerlemiş olgularda<br />
Pupiller dilate
Hava yolu açık tutulmalı<br />
Sekresyon aspirasyonu<br />
Airway<br />
Mekanik <strong>ve</strong>ntilasyon<br />
Opiyat antagonisti uygulanmalı<br />
› Hızlandırılmış opiyat yoksunluğu
½ ömrü 60-90 dk<br />
½ ömrü uzun bir opiat agonisti (metadon) için<br />
tekrarlayan dozlar<br />
70 kg 0.8 mgr başlangıç dozu<br />
› İlaca yanıt hızlıdır:<br />
Solunum hızı ↑<br />
Pupiller genişler<br />
› İlaca yanıt Ø: 12 2 dk ara ile tekrarla
½ ömrü 8-9 saattir<br />
70 kg 0,4 mg IV uygulama dozu naloksana göre 4 kat<br />
etkin<br />
› Tek bir uygulama yeterli olabilir<br />
50-100mgr oral formu 10- -20 mg IV morfinin etkisini<br />
bloke edebilir<br />
Yalnız başına yada morfinle kullanımında bir fiziksel<br />
ya da subjektif bir etki oluşturmamıştır
Kişiler arasında farklılık vardır<br />
› Fiziksel bağımlılığın düzeyi<br />
› SSS sürekli etkileme düzeyi<br />
› Kullanım süresi<br />
› Resp uzaklaştırılma hızı<br />
Tıbbi sorunu olanlarda ölüm<br />
Semptomların başlangıcı <strong>ve</strong> zir<strong>ve</strong><br />
› Kısa etkili (morfin eroin) 8 8-12 saat; 48 saat<br />
› Uzun etkili (metadon, orlaam)1 orlaam)1-3 gün;3-8 gün
Erken dönemde<br />
Yaygın vücut ağrısı Huzursuzluk<br />
Yerinde duramama Hırçınlık/ Hırçınlık/irritabilite<br />
Hafif Olgularda<br />
Anksiyete Terleme<br />
Esneme<br />
Disfori Lakrimasyon Şiddetli aşerme<br />
Huzursuzluk Rinore<br />
Bölünmüş uyku<br />
Daha ağır olgularda<br />
Pupiller dilatasyon Piloereksiyon<br />
Sıcak <strong>ve</strong> soğuk basmaları
Zir<strong>ve</strong><br />
Bulantı Kusma İshal<br />
Ateş Kan P↑<br />
Kas seğirme Acı<br />
Kilo↓<br />
Solunum ↑ Nbz↑<br />
Kronik dönem<br />
› Haftalarca sürer<br />
Uyku bzk CO 2 solunumu uyarıcı etkisi ↓<br />
Vücut rahatsızlığı Kendi imajını olumsuz algılar<br />
Stresle başa çıkamaz
A. Aşağıdakilerden biri vardır<br />
(1) Çok fazla <strong>ve</strong> uzun süreli (birkaç hafta yada daha uzun süre)<br />
opiyat kullanımının sonlandırılması (ya da azaltılması)<br />
(2) Bir opiyat kullanımının ardından bir opiyat antagonistinin<br />
uygulanması<br />
B. A tanı ölçütünden sonra birkaç dkdan birkaç güne kadar değişen bir<br />
zaman aralığında aşağıdakilerden üçünün (yada daha fazlasının)<br />
bulunması<br />
C. B tanı ölçütündeki semptomlar klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya<br />
yada toplumsal mesleki alanlarda ya da önemli diğer işlevsellik<br />
alanlarında bozulmaya neden olur<br />
D. Bu 1.Disforik semptomlar dd GTD bağlı değildir başka 6. bir Diare MB daha iyi açıklanamaz<br />
2.Bulantıkusma<br />
3. Kas ağrıları<br />
4.Lakrimasyon rinore<br />
5. . P iloereksion pupiller dilatasyon<br />
7.Esneme<br />
8. Ateş<br />
9. Uykusuzluk
Metadon<br />
› μ resp agonisti<br />
› Ç<strong>ekilme</strong> belirti <strong>ve</strong> bulgularını bastırabilir<br />
› Klinik denetim altında gü<strong>ve</strong>nilir bir ilaçtır<br />
› Başlangıç dozu 10-20 mg dır<br />
ÇS devam ederse dozu 2 saat sonra tekrar<br />
İlk 24 saatte 40mg dan fazla gerekmez<br />
ÇS için gereken doz 24-48 48 saat sonra azaltılabilir<br />
Hergün % 10-20 20 azaltarak<br />
Doz 20-25 mg indiğinde yasadışı md kullanımı başlar
Buprenorfin<br />
› μ resp üzerinden etki eder ancak kısmi opiyat<br />
antagonisti<br />
Eroin gibi bir tam agonistin yokluğunda buprenorfin<br />
reseptörlere lere bağlanır <strong>ve</strong> destek etkisi gösterir.<br />
› “Normal hissetme”<br />
Eroin gibi bir tam agonist agonistin varlığında ise,<br />
buprenorfin agonist ile yer değiştirir <strong>ve</strong><br />
yokluk/kesilme
Buprenorfin <strong>ve</strong> nalokson<br />
(4:1) 2mg/0.5 mg ya da 8 mg/ 2 mg;<br />
dil altı kullanım<br />
Buprenor uprenorfine<br />
Enjeksiyon<br />
Nalokson etkisi<br />
opioid bağımlılarında kesilme<br />
sendromuna
1 . gün<br />
2. gün<br />
3. Gün <strong>ve</strong><br />
sonrası<br />
Başlangıç dozu<br />
Buprenorfin<br />
& Nalokson<br />
Hastanın durumuna bağlı olarak ek doz<br />
<strong>ve</strong>rilebilir<br />
Hastanın durumuna bağlı olarak 2 2-8 mg‛a 24 mg‛a<br />
çıkılabilir<br />
kadar<br />
2-8 mg‛dan sonra hastanın durumuna göre<br />
doz arttırımı yapılabilir<br />
2-4 mg<br />
2-4 mg<br />
24 mg‛a<br />
kadar
LAAM<br />
› μ resp agonisti (metadon alternatifi)<br />
› Yoksunluğu baskılar, yasadışı opiyatların etkilerini bloke<br />
eder<br />
› Aritmi, QT uzaması, Torsades de pointes
Opiyat dışı ilaç tdv<br />
Klonidin<br />
› Alfa 2 agonist: Lokus seruleusta hiperaktivite<br />
› Anti HT<br />
› Düşük doz opiyatla kısmen stabilize olanlarda<br />
30-40 40 mg metadon kullananlarda <strong>ç<strong>ekilme</strong></strong> ↓<br />
Naltrekson+klonidin tdv süresini ↓<br />
› Doz: 0.1-0.3 mgX3-4/gün 4/gün<br />
› Max doz: ayaktan olgularda 1 mg/gün<br />
yataklı olgularda 1.-2. 2. mg/gün
Klonidin<br />
› Yan etki:<br />
Hipotansiyon Sedasyon<br />
Kas ağrısı Letarji<br />
İnsomnia Huzursuzluk<br />
Craving Yerinde duramama
Kas <strong>ve</strong> eklem ağrısı: İbuprofen<br />
Bulantı <strong>ve</strong> kusma:<br />
Uyku:<br />
Promethazin<br />
Difenhidramin
Dünyada en yaygın olarak kullanılan madde<br />
Buna karşın psikiyatrik bzk sayısı ↓<br />
Buna karşın psikiyatrik bzk sayısı<br />
› 6 oz (180 mlt)<br />
filtre kah<strong>ve</strong> 100 mg<br />
kafeinsiz kah<strong>ve</strong> 4 mg<br />
hazır kah<strong>ve</strong> 70 mg<br />
hazır çay 30 mgr<br />
› 1 oz (30 mlt)<br />
espresso 40 mg
A. 250 0 mg‛dan fazla kah<strong>ve</strong> tüketmiş olma<br />
B. Kafein kullanımı sırasında ya da hemen sonrasında<br />
gelişen aşağıdaki bulgulardan en az “ “5” tanesinin<br />
olması<br />
1. Huzursuzluk<br />
2. Sinirlilik<br />
C. Klinik 3. Heyecan olarak belirgin 9. Konudan sıkıntılar konuya oluşturması atlama <strong>ve</strong>ya<br />
sosyal 4. İnsomnia mesleki <strong>ve</strong>ya 10. Taşikardi Taşikardi diğer önemli aritmi alanlardaki<br />
5. Yüz kızarması 11. Yorgunluk hissetmeme<br />
fonksiyonelliği bozması<br />
6. Diürez<br />
7. GİS rahatsızlığı<br />
8. Kas seyirmesi<br />
12. Pskmt ajitasyon<br />
D. GTD <strong>ve</strong>ya bir başka MH……açıklanamaması (örn:<br />
anksiyete bzk)
Tanıyı doğrula<br />
Destek <strong>tedavi</strong>si<br />
½ ömrü kısadır
Dellilere rağmen DSM de yer almamaktadır<br />
› Araştırma ölçütleri olarak yer almaktadır<br />
Klinik bulgular<br />
› Alınan doz <strong>ve</strong> bireysel özeliklerle ilişkili<br />
Başağrısı<br />
Yorgunluk, uyku hali<br />
Disforik dd<br />
Uyuşukluk, uykusuzluk<br />
Konsantrasyonda zorluk<br />
Motivasyon eksikliği<br />
› Son dozdan 12-24 24 saat sonra başlar, max etki 48 saat, 7<br />
İ rritabilite<br />
gün devam eder<br />
Laboratuvar bulgular<br />
Depresif semptom<br />
Bunaltı<br />
Bulantı, Kusma<br />
Kaslarda ağrı, sertlik<br />
P skmt <strong>ve</strong> bilişsel performansda zorluk<br />
Cerebral kan akmı ↑↑<br />
EEG paterni değişir
Semptomatik <strong>tedavi</strong><br />
Ani kesme uygun değil<br />
Hastanın günlük kafein tüketiminin saptanması<br />
Düşük dozda kafein alımı<br />
› Günlük dozun kademeli azaltılması<br />
%10‛luk 10‛luk artışları içeren düşmeler<br />
› Günlük kullanımın olgu tarafından gözlenmesi<br />
› Daha az kullanmayı pekiştirme
Change language