Genel Tıbbi Duruma ve Maddeye Bağlı Psikotik Bozukluklarda Tedavi
Genel Tıbbi Duruma ve Maddeye Bağlı Psikotik Bozukluklarda Tedavi
Genel Tıbbi Duruma ve Maddeye Bağlı Psikotik Bozukluklarda Tedavi
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Genel</strong> <strong>Tıbbi</strong> <strong>Duruma</strong> <strong>ve</strong> <strong>Maddeye</strong> <strong>Bağlı</strong><br />
<strong>Psikotik</strong> <strong>Bozukluklarda</strong> <strong>Tedavi</strong><br />
Dr. Cengiz BAŞOĞLU<br />
GATA Haydarpaşa<br />
Haydarpaşa- - İstanbu İstanbul
<strong>Genel</strong> <strong>Tıbbi</strong> <strong>Duruma</strong> <strong>Bağlı</strong> <strong>Psikotik</strong><br />
Bozukluklar<br />
• Beyin tümörleri<br />
• Serebrovaskuler hast.<br />
• Epilepsi ile bozukluklar<br />
• Delirium<br />
• Huntington‛s hastalığı<br />
• Multipl Skleroz<br />
• Cushing‛s sendromu<br />
• Vitamin yetersizliği<br />
• Elektrolit<br />
anormalikleri<br />
• Tiroid bozuklukları<br />
• Üremi<br />
• SLE<br />
• HIV<br />
• Anabolik steroidler<br />
• Kortikosteroidler<br />
• Antimalarial ilaçlar
<strong>Genel</strong> <strong>Tıbbi</strong> <strong>Duruma</strong> <strong>Bağlı</strong> <strong>Psikotik</strong><br />
Bozukluklar<br />
• Psikiyatrik muayane sonucu 1/3 hastada<br />
genel tıbbi durumla ilgili tanı konabiliyor.<br />
Hastaların 2/3 sinde genel tıbbi durum<br />
bağlı bozukluk tanısı, ancak labotuvar<br />
vb. tetkikler sonucu anlaşılmaktadır.<br />
• Rutin biyokimya,tam kan,Rie grafi,tiroid<br />
fonksiyonları, HİV,Hepatit, mümkünse<br />
EEG.....Madde öyküsü varsa başka<br />
tetkikler
<strong>Tedavi</strong><br />
• Psikoz erken dönemde tedavi edilmesi<br />
için hızlı davranılmalı<br />
– Daha karmaşık <strong>ve</strong> kalıcı hale gelebilir<br />
• <strong>Tıbbi</strong> hastalığı tedavisi esnasında<br />
– Antipsikotik tedavi<br />
– Psikoterapi
İlaç <strong>Tedavi</strong>si <strong>Genel</strong> Prensipler<br />
1. <strong>Psikotik</strong> bozukluklar antipsikotik ile tedavi<br />
edilir.(A)<br />
2. Düşük doz antipsikotik ile<br />
Optimal iyileşme<br />
Yinelemeyi engelleme<br />
En az yan etki; metabolik, EPS <strong>ve</strong> sedasyon (A)<br />
3. Psikososyal müdahaleler ile sinerji oluşturup,<br />
tedaviye uyumunu <strong>ve</strong><br />
toplum içinde başarılı bir şekilde yaşamını<br />
sağlama
İlaç <strong>Tedavi</strong>si <strong>Genel</strong> Prensipler<br />
4. Düzenli olarak subjektif <strong>ve</strong> objektif yan etkiler<br />
değerlendirilmeli (A)<br />
5. <strong>Tedavi</strong> mutlaka kişiselleştirilmelidir. Geçmiş tedavi<br />
öyküsü (etkililik, yan etki, yaş,cinsiyet)<br />
6. <strong>Tedavi</strong> öncesinde, tedavi süresi ile ilgili hasta mutlaka<br />
bilgilendirilmeli, kar-zarar anlatılmalı, yeni tedaviden<br />
bahsedilmeli.<br />
7. Karmaşık olmayan ilaç tedavisi (örnek olarak, günde<br />
tek doz) tedaviye uyumu arttırır.<br />
8. <strong>Tedavi</strong>ye uyum sorunu olanlarda uzun etkili<br />
enjektabl form tercih edilmeli
Akut Faz <strong>Genel</strong> Prensipler<br />
• 1. Hastanın kendine <strong>ve</strong>ya başkalarına zarar tehlikesi varsa etkin<br />
ilaç seçilmeli <strong>ve</strong> tedavi edileceği ortama karar <strong>ve</strong>rilmelidir. (A)<br />
• 2. Daha önceden kullandığı antipsikotik ilaç varsa <strong>ve</strong> etkinliği görülmüş<br />
ise, effektif dozda başlanmalıdır.<br />
• 3. Atipik antipsikotik ilaçların parenteral formları acil müdahalede akut<br />
psikotik <strong>ve</strong> ajite hastalarda hızlı kontrol sağlamaktadır. İM haloperidol<br />
<strong>ve</strong> birlikte lorazepam kullanımı akut müdahalede faydalı olduğu, ancak<br />
kısa /uzun vadeli fayda zarar göz önüne alınarak karar <strong>ve</strong>rilmelidir.(B)<br />
• 4. İdeal olan başlangıçta kullanılan ilaca devam edilmesi, gerekli ise<br />
değiştirilmesi.(C)<br />
Eğer İM haloperidol başlangıçta kullanılmış ise tercihen herhangi bir<br />
oral atipik antipsikotiğe geçilmesi (A) <strong>ve</strong>ya uzun etkili enjektabl atipik<br />
tercih edilebilir.(C)
Akut Faz <strong>Genel</strong> Prensipler<br />
• 5. EPS nedeniyle tedavi değiştirilmeden önce<br />
antiparkinson ilaçlar eklenebilir, EPS şiddetinde<br />
azalma olmuyorsa başka ilaca geçilebilir. (A)<br />
• 6. Akut davranış bozukluğunu kontrol için birlikte<br />
benzodiazepin kullanılıyorsa antipsikotik dozu<br />
azaltılabilir. (B)<br />
• 7. Hızlı yüksek doz antipsikotik tedavisi<br />
kullanılmamalıdır.
<strong>Genel</strong> <strong>Tıbbi</strong> <strong>Duruma</strong> <strong>Bağlı</strong> <strong>Psikotik</strong> Bozukluklar<br />
<strong>Tedavi</strong><br />
• <strong>Tıbbi</strong> hastalığın etkilediği sistemlere göre<br />
tedavi değişmektedir (Terzilik)<br />
– Parkinson (AP ilaç kull. <strong>Bağlı</strong> ilaç azal/kesilmesi)<br />
kalıcı semptomlar AP tedavi.<br />
klozapin,ketiyapin,olanzapin..<br />
– Wilson hastalığı, (ketiyapin, klozapin,olanzapin,<br />
olgu sunumları, EKT) amisülpirid??<br />
– MS (klozapin,ketiyapin,olanzapin *kar/zarar)<br />
– SVH (antipsikotik ilaçların kendisi stroke<br />
riskini arttırıyor !!!)<br />
– HİV (antiviral ajanlar P450 enz. İnhib.)<br />
• Klozapin,pimozid kullanılmamalı (Ritonavir CYP3A4 <strong>ve</strong><br />
2D6)
<strong>Genel</strong> <strong>Tıbbi</strong> <strong>Duruma</strong> <strong>Bağlı</strong> <strong>Psikotik</strong> Bozukluklar<br />
<strong>Tedavi</strong><br />
• Epilepside psikotik semptomlar<br />
– Tipik antipsikotikler tercih edilmeli<br />
• haloperidol, flufenazin, pimozid, trifluoperazine<br />
• Klorpramazin 1000 mgr üstünde epilepsiyi uyarır<br />
– Atipikler özellikle<br />
• Klozapin, olanzapin epilepsi eşiğini düşürüyor<br />
• Risperidon göreceli risk<br />
– Nöbet sıklığı, antiepileptik ilaç etkileşimi,<br />
hızlı titrasyon, yavaş metabolize edici,<br />
metabolik özellikler !!!!
<strong>Genel</strong> <strong>Tıbbi</strong> <strong>Duruma</strong> <strong>Bağlı</strong> <strong>Psikotik</strong> Bozukluklar<br />
<strong>Tedavi</strong><br />
• Beyin tümörleri<br />
– Potent tipik antipsikotikler<br />
• Haloperidol 1-5 mgr<br />
• Anabolik steroidlere bağlı psikotik boz.<br />
– Gerekirse antipsikotik kullanımı
Madde Kullanımına <strong>Bağlı</strong> Bozukluklar<br />
• Madde İntoksikasyonu<br />
• Madde kesilmesine<br />
• Madde kull. <strong>Bağlı</strong><br />
<strong>Psikotik</strong> Bozukluk<br />
• Madde kull. <strong>Bağlı</strong><br />
Duygudurumu Bozukluğu<br />
• Madde kull. <strong>Bağlı</strong><br />
Anksiyete Bozukluğu<br />
• Madde kull. <strong>Bağlı</strong> Uyku<br />
Bozukluğu<br />
• Madde kull. <strong>Bağlı</strong><br />
Delirium<br />
• Madde kull. <strong>Bağlı</strong><br />
Kalıcı Demans<br />
• Madde kull. <strong>Bağlı</strong> Kalıcı<br />
Amnestik Bozukluk<br />
• Madde kull. <strong>Bağlı</strong><br />
Cinsel İşlev Bozukluğu
Relaps riski artar<br />
İkincil sorunlar gelişir:<br />
Depresyon<br />
Anksiyete<br />
Legal <strong>ve</strong> sosyal sorunlar<br />
Daha yavaş iyileşme<br />
Madde Kullanımı<br />
Daha dirençli-kalıcı psikotik semptomlar<br />
Daha kötü bir prognoza sahiptirler.<br />
(Greg et al., 2007)
Madde Kullanımının Klinik olarak Etkisi<br />
Semptomları alevlendirme<br />
<strong>Tedavi</strong>yi geciktirme<br />
<strong>Tıbbi</strong> yardımı geciktirme<br />
Kısa süreli iyileşmeler<br />
Riskli <strong>ve</strong> zarar <strong>ve</strong>rici davranışlarda artış<br />
<strong>Tedavi</strong>ye kötü uyum<br />
<strong>Tedavi</strong>ye direnç/ ilaç dozlarında artış<br />
İntihar riskinde artış
Madde Kullanımının Sosyal Yaşam Üzerine<br />
Etkisi<br />
Şiddet davranışında artış<br />
Ailesel problemler<br />
Hapishaneye girme<br />
Evsizlik<br />
İşssizlik<br />
Maddi sorunlar<br />
Kötü sosyal işlevsellik<br />
<strong>Tıbbi</strong> yönden maddi yük artışı
<strong>Psikotik</strong> Bozuklukta prognozu<br />
Başlangıç yaşı<br />
Cinsiyet<br />
etkileyen faktörler<br />
Hastalık öncesi işlevsellik<br />
Ani başlangıca göre sinsi ortaya çıkış<br />
Ailede affektif bozukluk öyküsü<br />
Hayat olayları<br />
<strong>Tedavi</strong>siz geçen süre<br />
Madde kötüye kullanımı
Hastaların madde kullanım<br />
Özgü<strong>ve</strong>ni artırmak<br />
Sıkıntıyı gidermek<br />
gerekçeleri (<strong>Genel</strong>)<br />
Sosyal anksiyete <strong>ve</strong> disfori gibi olumsuz<br />
duyguları azaltmak<br />
Hastalık stresini azaltmak<br />
Umutsuzluk duygularını gidermek<br />
Sosyal iletişimi artırmak
Epidemiyoloji<br />
• Erkeklerde (% 42.7) kadınlardan<br />
(%20.5)<br />
daha fazla MKK gözlenmektedir.<br />
• MKK nı çoğunlukla 18-24 yaş arasında<br />
gözlenir.<br />
• En sık kötüye kullanılan madde<br />
kannabistir. (% 13 - %75)<br />
Archie, S.<strong>ve</strong> ark (2007). Schizophrenia Bulletin,<br />
33(6), 1354- 1363.
Epidemiyoloji<br />
Yaşamboyu MK Bozukluğu yaygınlığı:<br />
• <strong>Genel</strong> Populasyonda: % 16.7<br />
• Şizofrenide: % 47<br />
• Bipolar Bozukluk: % 56.1<br />
• Major Depresyon: % 27.2<br />
• Anksiyete Bozukluğu: % 23.7<br />
Regier et al., 1990
37 WHO çalışmasında tedavi edilmemiş<br />
psikiyatrik hastalıkların yüzdesi
• <strong>Tedavi</strong>de zorluk oluşturan en<br />
önemli sorunlar nedir?
Self-medikasyon: negatif pekiştirici<br />
<strong>Psikotik</strong><br />
Semptomlar<br />
<strong>Psikotik</strong> bozukluğun<br />
Nöropatoloji<br />
Birincil Bağımlılık Hipotezi: pozitif pekiştirici<br />
<strong>Psikotik</strong><br />
Semptomlar<br />
<strong>Psikotik</strong> Bozukluğun<br />
Nöropatoloji<br />
Madde Kötüye Kull.<br />
Yatkınlık<br />
Madde Kötüye Kull.<br />
Yatkınlık
• Madde kullanımı yatkınlığı olan<br />
bireylerde psikotik bozukluğa neden<br />
oluyor.<br />
• <strong>Psikotik</strong> bozukluk ortaya çıkma yaşı ile<br />
madde kullanımı yaşları erken yaşlarda<br />
başlaması birlikteliği açıklayacı<br />
görünmektedir.
• Öfori<br />
• Alert durumu<br />
• Kendine gü<strong>ve</strong>n<br />
• Özgü<strong>ve</strong>n artışı<br />
<strong>Psikotik</strong>/paranoid/panik semptomlar<br />
Madde kullanımının genel olarak sempotomimetik aktivite etkisi<br />
•Sosyal disinhibisyon<br />
DOZ<br />
• Ajitasyon<br />
• İrritabilite<br />
• İmpulsivite<br />
• Yargılamada bozulma<br />
• Grandiyosite<br />
• Kompulsif davranışlar<br />
Panik/ anksiyete<br />
Paranoid düşünce<br />
Hallusinasyon<br />
Hezeyanlar<br />
Sempatik arousal<br />
P sikopatoloji<br />
Şiddeti<br />
Erken dönemde tedavi bu süreci değiştirebilir
<strong>Maddeye</strong> <strong>Bağlı</strong> <strong>Psikotik</strong> Bozuklukta<br />
<strong>Tedavi</strong><br />
Her iki bozukluğun tedavisi aynı serviste yapılmalı<br />
Psikozun en uygun tedavisi için uygun bir bağımlılık<br />
tedavisi de gerekmektedir (Ör., Aile tedavisi,<br />
psikoeğitsel tedaviler)<br />
Yoksunluk tedavisi<br />
Mevcut motivasyon durumuna göre müdahale. Bununla<br />
birlikte hastaların %40-60‛ının MKB‛nu azaltmaya ya da<br />
kesmeye başlangıçta motivasyonları yoktur (Ziedonis 1997)
<strong>Maddeye</strong> <strong>Bağlı</strong> <strong>Psikotik</strong><br />
Bozuklukta <strong>Tedavi</strong><br />
Motivasyonel görüşme<br />
Bu hastaların kullandıkları<br />
maddeyi azaltma ya da<br />
kesmeleri konusundaki<br />
motivasyonları oldukça<br />
düşüktür.
Motivasyon artırıcı görüşme tedavisi<br />
Henüz etkili olduğuna dair kanıt yok (COCHRANE<br />
Review 2008; Cleary et al. 2008)<br />
Henüz psikozda MKB‛nun kanıta dayalı tedavisi<br />
için yeterli kanıt yok (Drake et al. 2008)<br />
Halen devam eden çalışmalar var<br />
(Ör:“Motivational cogniti<strong>ve</strong>-behavioural<br />
addiction therapy; MOVE)
Çok yönlü Yaklaşımlar<br />
Beceri kazanma/Problem Çözme<br />
Bilişsel- Davranışçı tedavi<br />
Psikoeğitsel tedavi<br />
Aile terapisi <strong>ve</strong> destekleyici tedavi<br />
Boş zamanlarını değerlendirme, uğraşı tedavisi<br />
Relaps önleme<br />
İlaç izleme, eğitim, tedavi uyuncu artırıcı tedbirler<br />
Kendine yardım <strong>ve</strong> grup terapileri<br />
(Ballon, 2007)
Antipsikotik <strong>Tedavi</strong><br />
• Tipikler tercih edilmiyor<br />
– EPS,nörolojik ,motivasyon<br />
azalması,emasyonel, iletişim becerilerinde<br />
azalma yan etkileri<br />
• Atipik antipsikotikler tercih ediliyor<br />
– Ancak madde kullanımını azaltmıyor ?<br />
– Bazı yayınlarda kötüleştirdiği<br />
Atipikler bazen tipiklerden daha riskli<br />
olabiliyor. (obezite,diabet,hiperlipidemi <strong>ve</strong><br />
metabolik sendrom)
İlk ataklarda ilaç tedavisi<br />
Kaynaklar Çalışma<br />
dizaynı<br />
Antipsikotik Doz<br />
(mg/gün)<br />
McEvoy et al. (1991) CT Haloperidol 2.1<br />
ZhangWong et al. (1999) CT Haloperidol 2.0<br />
Oosthuizen et al. (2001) CT Haloperidol 1.8<br />
Sanger et al. (1999) RCT Olanzapine 11.2<br />
Lambert et al. (2003) CT Olanzapine 15.1<br />
Lieberman et al. (2003) RCT Olanzapine<br />
Haloperidol<br />
Keefe et al. (2004) RCT Olanzapine<br />
Haloperidol<br />
Emsley (1999) CT Risperidone<br />
Haloperidol<br />
McGorry (1999) CT Risperidone 2.5<br />
Yap et al. (2001) CT Risperidone 2.7<br />
GutierrezFraile et al. (2000) CT Risperidone 5.1<br />
Merlo et al. (2002) CT Risperidone 2.0<br />
Zalsman et al. (2003 CT (A) Risperidone 3.1<br />
Huq (2004) CT Risperidone 3.53.8<br />
Malla et al. (2004) CT Risperidone<br />
Olanzapine<br />
Lambert et al. (2005) File review Risperidone<br />
Olanzapine<br />
Schooler et al. (2005) RCT Risperidone<br />
Haloperidol<br />
Emsley et al. 2006 RCT Risperidone<br />
Haloperidol<br />
10.2<br />
4.8<br />
11.3<br />
4.9<br />
6.1<br />
5.6<br />
2.5<br />
10.0<br />
2.8<br />
10.5<br />
Kopala et al. (2006) CT Quetiapine 600<br />
Lazarus et al. (2006, Poster) RCT Olanzapine<br />
Risperidone<br />
Quetiapine<br />
Schimmelmann & Lambert et<br />
al. 2008<br />
3.3<br />
2.9<br />
3.4<br />
3.1<br />
11.7<br />
2.4<br />
506<br />
CT (A) Quetiapine 660<br />
Ortalama günlük doz<br />
Haloperidol 3.4mg<br />
Risperidone 3.4mg<br />
Olanzapine 11.4mg<br />
Quetiapine 660mg<br />
Lambert M. Initial Assessment and Initial<br />
Pharmacological Treatment in the Acute<br />
Phase. In McGorry & Jackson. The<br />
Recognition and Management of Early<br />
Psychosis. Cambridge Uni<strong>ve</strong>rsity<br />
Press, in press.
<strong>Maddeye</strong> <strong>Bağlı</strong> <strong>Psikotik</strong> Bozuklukta<br />
Antipsikotik <strong>Tedavi</strong><br />
• Klozapin;psikotik semptomları baskılarken<br />
– Alkol,kokain,çoklu madde<br />
– Madde kullanımı<br />
– Esrar kullanımında istekte azalma <strong>ve</strong>ya bırakma<br />
Tipik antipsikotiklere göre bu iyileşme, uzun 10 yıllık<br />
takiplerde de devam ediyor<br />
• Relaps oranlarında düşme (madde kullanımında)
Intl Psychopharmacology<br />
Algorithm Project<br />
.<br />
yes to any issue<br />
Now...or at Any Time:<br />
Critical initial or emergent issues that impact<br />
management and choice of drugs.<br />
A. major suicide risk<br />
B. catatonia or NMS<br />
C. se<strong>ve</strong>re agitation or violence<br />
D. noncompliance<br />
E. depression or mood symptoms<br />
F. substance abuse<br />
G. prodromal or first episode<br />
H. antipsychoticinduced sideeffects<br />
1. Diagnosis of schizophrenia or<br />
schizoaffecti<strong>ve</strong> disorder<br />
2. Evaluate for major suicide risk, catatonia, se<strong>ve</strong>re agitation or<br />
violence, noncompliance, depression or mood symptoms,<br />
substance abuse, antipsychoticinduced sideeffects, prodromal<br />
or first episode?<br />
3. Initiate 46 week trial of Low Dose atypical (<br />
OLANZ, RISP or ZIP) + Pimavanserin<br />
no<br />
4. Adequate trial?<br />
yes<br />
5. Psychosis or medically unacceptable sideeffects<br />
persist after adjusting dose?<br />
no<br />
no<br />
yes<br />
6. Initiate second 46 week trial full<br />
dose second atypical, if available<br />
7. Adequate trial?<br />
yes<br />
8. Psychosis, moderateto<br />
se<strong>ve</strong>re TD or tardi<strong>ve</strong> dystonia<br />
after adjusting dose?<br />
yes<br />
9. 6 month trial of CLOZ<br />
10. Persistent positi<strong>ve</strong><br />
symptoms?<br />
yes<br />
11. Switch to Hi Dose Olanz or CLOZ<br />
Augment with ECT or adjuvant medication;<br />
alternate strategies<br />
no<br />
no<br />
no<br />
12. Begin<br />
maintenance<br />
treatment.<br />
WWW.IPAP.ORG
2008<br />
TMAP<br />
Algorithm<br />
Texas<br />
Medications<br />
Algorithm<br />
Project<br />
(2008,Rev)
Antipsikotik <strong>Tedavi</strong><br />
• Risperidon<br />
–Vaka sunumları <strong>ve</strong><br />
araştırmalarda, madde kull.<br />
kontrole yardımı olduğu <strong>ve</strong><br />
psikotik belirtileri giderdiği<br />
–Uzun etkili formları tedavide<br />
düşünülebilir. (Sınırlı deneyim)
Antipsikotik <strong>Tedavi</strong><br />
• Risperidon,olanzapin<br />
– Çift kör,RK,6 hf,128 kannabis kull. hasta<br />
– «Subjecti<strong>ve</strong> weel-being» üzerine etki<br />
anlamlı<br />
– «craving» madde isteği üzerine etkisi yok.
• Olanzapin<br />
Antipsikotik <strong>Tedavi</strong><br />
– kokain kullanımını azalttığı,<br />
– Alkol <strong>ve</strong> madde kull. azalmada Klasik<br />
antipsikotiklere kıyasla etkili olduğu<br />
Son yıllarda yapılan bir çalışmada (kontrollü,<br />
çift kör) kokain üzerine etkisinin<br />
haloperidolden farksız olduğu (istek <strong>ve</strong> idrar<br />
analiz değerlendirmesi sonucu)
Antipsikotik <strong>Tedavi</strong><br />
• Ketiyapin<br />
– Daha çok bipolar/ madde kull. (kokain)<br />
Çalışılmış istekte madde kull. Azalma<br />
• Son yıllarda komorbit psikiyatrik boz.<br />
Olmayan madde kull. Bozukluklarında<br />
– Alkol,kokain bağımlılarında anksiyeteyi, istek,<br />
madde kull.da azalma sağladığı<br />
Son yıllarda ketiyapinini kötüye kull. gündemde<br />
(olgular giderek artmakta)
Antipsikotik <strong>Tedavi</strong><br />
• Aripiprazol, vakalar, çalışma çok az<br />
– Alkol,Kannabis, kokain kullanımında azalma<br />
(olgu sunumları, açık çalışmalar)<br />
– Özellikle kokain kull. azalttığı<br />
• Ziprasidon<br />
– Henüz bu konuda <strong>ve</strong>ri yok.
Diğer <strong>Tedavi</strong>ler<br />
• Naltrexone <strong>ve</strong> akamprosat<br />
– <strong>Psikotik</strong> boz. olan alkol bağımlısı hastalar, psikotik<br />
olmayan alkol bağımlısı karşılaştırma (RK,çift kör)<br />
• Alkol kullanımında azalma<br />
• Disülfiram<br />
– Psikozu alevlendirme riski ? Karaciğer toksititesi ?<br />
– Alkol kullanımı olan psikotik 33 hastada alkol tüketimini<br />
azaltığı, % 70 inde hiç bir piskoz alevlenmesi<br />
yasamadığı.<br />
• Anti epileptik/duygudurumu dengeleyiciler<br />
– Valproik asit, alkol kull. azalma İle ilgili bir kaç açık<br />
çalışma <strong>ve</strong> vaka örnekleri<br />
– Topiramat, kokainkull. azalttığı ile ilgili az sayıda<br />
çalışma
Bütüncül <strong>Tedavi</strong><br />
Antipsikotik tedavi<br />
Beceri kazanma/Problem Çözme<br />
Bilişsel- Davranışçı tedavi<br />
Psikoeğitsel tedavi<br />
Aile terapisi <strong>ve</strong> destekleyici tedavi<br />
Boş zamanlarını değerlendirme, uğraşı tedavisi<br />
Relaps önleme<br />
İlaç izleme, eğitim, tedavi uyuncu artırıcı<br />
tedbirler<br />
Kendine yardım <strong>ve</strong> grup terapileri<br />
Madde<br />
kullanımını<br />
bırakma<br />
<strong>Psikotik</strong><br />
Remisyon<br />
Yaşam kalitesi<br />
Eğitim,İş<br />
Sosyalleşme<br />
40
Teşekür ederim
Change language