Epidural Kateter Çekilmesi Sonrası Spinal Hematom* - TARD

N. Sertöz ve ark., Epidural Kateter Çekilmesi Sonrası Epidural Hematom
GİRİŞ
Epidural anestezi uygulamasını izleyen
spinal hematom; koagülasyon bozukluğu
olan veya antikoagülan ilaç kullananlarda,
travmatize spinal ve epidural girişim
sırasında veya epidural kateter takılması
sonrasında görülebilmektedir. (1) Spinal hematom
insidansının epidural bloklar için
1:150.000, spinal anestezide 1:220.000
olduğu belirtilmektedir. (2) Preoperatif dönemde
profilaktik düşük moleküler ağırlıklı
heparin (DMAH) kullanan ve epidural
kateter takılan olgularda spinal hematom
riski 1:3100 dür. (3,4) Spinal hematomlar
akut spinal kord basısının belirtileri ile
karşımıza çıkmaktadır. Spinal hematom
tanısı manyetik rezonans görüntüleme
(MRG) ile spesifik olarak konmaktadır.
Spinal hematom nedeniyle ilk sekiz saatte
laminektomi uygulanan olguların ancak
%38’inde kısmen veya tam nörolojik iyileşme
görülmekte ve spinal iskemi geri
dönebilmektedir. (5)
OLGU
On yıldır diz ağrısı bulunan 78 yaşında, 65
kg ağırlığındaki kadın hastanın 7 yıl önce
sağ dizine total diz protezi uygulanmıştı.
Son 1 aydır sol diz ağrısı ve yürüme güçlüğü
nedeniyle sol gonartroz tanısı alıp,
total diz protezi uygulanması planlanmıştı.
Olgunun özgeçmişinde regüle hipertansiyon,
hiperkolesterolemi ve Reynaud
fenomeni bulunuyordu. Preoperatif anestezi
değerlendirmesi ve rutin biyokimya
değerleri normaldi. Hasta midazolam iv 2
mg ile premedikasyondan sonra operasyon
salonuna alınıp monitörize edildi. Lateral
dekubit pozisyonunda L 4-5
aralıktan
tek, kansız girişimle 18G Tuohy epidural
(B/Braun Espocan, Germany) iğne ile 6 cm
derinlikte epidural boşluğa girildi. Epidural
kateter 10 cm’de tespit edildi. Bu iğne
içinden 27G spinal iğne ile spinal boşluğa
girilerek 3 mL % 0,5 bupivakain ile spinal
anestezi uygulandı. Epidural kateterden
hasta kontrollü analjezi ile (% 0,125
Bupivakain+2µg mL -1 Fentanil solüsyonu)
postoperatif ağrı tedavisi sağlandı. Hasta
kontrollü analjezi cihaz ayarları bolus
doz 6 mL, bazal infüzyon 4 mL saat -1 , kilitli
kalma süresi 30 dk. ve 4 saat limiti 30 mL
olacak şekilde ayarlandı.
Preoperatif profilaktik amaçlı DMAH
başlanmayan olgumuza Postoperatif 24.
saatte profilaktik amaçlı düşük molekül
ağırlıklı heparin (DMAH) (Enoksaparin 0,6
mL1*1) SC başlandı. Postoperatif 48. saatte
biyokimya değerleri normal bulunması
üzerine epidural kateter sorunsuz olarak
çekildi. Daha önce hemşirelere ağrı tedavisi
için epidural kateter uygulamalarında
antikoagülan kullanımı ile ilgili yönetmelik
halinde bilgilendirme yapılmış olmasına
karşın epidural kateter çekilmesinden
1,5 saat sonra sorumlu hemşirenin dikkatinden
kaçarak DMAH yapıldı. Kateter
çekildikten 3 saat sonra (postoperatif 50.
saat) bel ve kalçada hareketle artan şiddetli
ağrı ve parestezi, cerrahi girişim geçiren
bacakta ödem ve parmak uçlarında
siyanoz olması nedeniyle kalp damar cerrahi,
anestezi ve nöroloji konsültasyonları
ortopedi hekimlerince istendi. Kalp damar
cerrahisi konsültasyonu sonrası akut
derin ven trombozu (DVT) tanısı ile Doppler
Ultrasonografi (USG), Enoksaparin 0,6
mL 2*1 ve asetil salisilik asit 100 mg tb tedavisi
önerildi. Anestezi konsültan hekimi
kateter çekilmesi sonrasında bel ağrısı
geliştiğinden nöroloji konsültasyonu ve
lomber manyetik rezonans görüntüleme
(MRG) önerdi. Nöroloji konsültasyonunda
ise, kalça fleksiyonu ağrılı, kas gücü normal,
duyu kusuru yok olarak değerlendirip
acil nörolojik patoloji düşünülmedi.
Bu konsültasyonlar sonrası ortopedistler-
143