Pilonidal Sinus Cerrahisinde Selektif Segmental Epidural ... - TARD

TÜRK ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON DERNEĞİ
Türk Anest Rean Der Dergisi 2010; 38(3):190-200
Klinik Araştırma
Pilonidal Sinus Cerrahisinde Selektif Segmental Epidural
Anestezi Uygulaması
Yaşar Pala*, Selçuk Okur**, Vildan Taşpınar***, Dilşen Örnek***, Ferah Dönmez***,
Semiha Barçın****, Bayazit Dikmen***
*Çerkezköy Özel Optimed Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, **Karabük Doğum Hastanesi Anesteziyoloji
ve Reanimasyon Kliniği, ***Ankara Numune Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, ****Tunceli Devlet
Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği
ÖZET
Amaç: Çalışmamızda; pilonidal sinus cerrahisinde küçük doz lokal anestezikle gerçekleştirilen segmental epidural anestezi
ile konvansiyonel epidural anestezi uygulamasının blok karakteristikleri, ilk analjezik gereksinimi, anestezi sonrası derlenme
ünitesinden (PACU) ayrılma, ilk miksiyon ve taburculuk kriterlerine ulaşma zamanını karşılaştırmayı amaçladık.
Gereç ve Yöntem: Etik kurul onayı ve bilgilendirilmiş onamı alınan, ASA I, 40 erişkin hasta çalışmaya alındı. Monitörizasyondan
sonra olgular rasgele seçilerek 2 gruba ayrıldı; Grup I’de (n=20) konvansiyonel epidural anestezi yöntemi ile bupivakain
(% 0,5) 75 mg, Grup II de (n=20) ise, düşük doz epidural anestezi yöntemiyle bupivakain (% 0,5) 30 mg uygulandı. Duyu
bloğu ilaç enjeksiyon zamanı 0. dk. olarak kabul edilerek 5 dk.’lık aralıklarla pinprick testi ile değerlendirildi. Maksimum duyu
bloğu düzeyi, duyu bloğunun tamamen kaybolma süresi, motor blok başlama zamanı ve maksimum motor blok düzeyi,
PACU’dan çıkma, taburculuk, ilk miksiyon ve ilk analjezik gereksinim zamanları kaydedildi. İstatistiksel analiz, Mann-Whitney
U ve Fisherin kesin ki-kare testi ile gerçekleştirildi.
Bulgular: Bireysel veriler, hasta ve cerrah memnuniyeti açısından gruplar benzerdi. Duyu bloğu başlama zamanı Grup I’de
kısa olmasına karşın, duyu bloğu kaybolma zaman, PACU’dan çıkış, taburculuk, ilk miksiyon, ilk analjezik gereksinim zamanları
Grup II’de kısaydı. Maksimum motor blok düzeyi ve maksimum duyu bloğu düzeyi Grup II’de daha düşüktü. Sakral bölgelere
yayılım Grup II’de sınırlı iken Grup I’de yaygındı. Sefale yayılım Grup I’de belirgindi.
Tartışma: Sonuç olarak, primer dikiş ile cerrahi kapatma yapılan pilonidal sinus cerrahisinde düşük doz epidural anestezi ile
yeterli duyusal blok oluşturulabildiğini, beraberinde motor blok gelişmeden erken dönemde taburculuk ölçütlerine ulaşılabildiğini
gözlemledik.
Anahtar kelimeler: Pilonidal sinus cerrahisi, epidural anestezi, günübirlik anestezi
SUMMARY
Selective Segmental Epidural Anesthesia in the Pilonidal Sinus Surgery
Aim: We aimed to compare conventional epidural anesthesia with segmental epidural anesthesia which was achieved with
small doses of local anesthetics in pilonidal sinus surgery with respect to epidural block characteristics, time to the first analgesic
requirement, discharge time from post anesthetic care unit (PACU), time to the first urination and to achieve discharge criteria.
Material and Method: After the approval of local ethics committee and informed consent was obtained from all participants,
ASA I, 40 adult patients were enrolled into the study. Patients were randomly divided into 2 groups; in Group I (n=20)
conventional epidural anesthesia technique with 75 mg bupivacaine (0.5 %), in Group II (n=20) low-dose epidural anesthesia
technique with 30 mg bupivacaine (0.5 %) were performed. Drug injection time was considered as time 0 and sensory block
was evaluated at 5 minute intervals with the pinprick test. Maximum sensory block level, complete loss of sensory block,
motor block onset time, maximum motor block level, discharge time from PACU, time to the first miction and analgesic requirement
were recorded. Statistical analyses were performed using Mann-Whitney U and Fishers’s exact test.
Results: Demographic data, patient and surgeon satisfaction were similar in two groups. Although sensory block onset
time was shorter in Group I, sensory block offset time, discharge time from PACU, time to the first urination and analgesic
requirement was shorter in Group II. Maximum sensory and motor block levels were lower in Group II. Sacral spread was
limited in Group II but apparent in Group I. Cephalic spread was apparent in Group I.
Conclusion: In conclusion, in the pilonidal sinus surgery closed with primary suturation low-dose epidural anesthesia
induces adequate sensorial block and because motor block did not develop, discharge criteria were achieved in the early
postoperative period.
Key words: Pilonidal sinus surgery, epidural anesthesia, day-care anesthesia
J Turk Anaesth Int Care 2010; 38(3):190-200
Alındığı Tarih: 22.07.2009
Kabul Tarihi: 26.09.2009
Yazışma adresi: Dr. Dilşen Örnek, Ankara Numune Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, Ankara
e-posta: dilsenpinar@yahoo.com
190

Y. Pala ve ark., Selektif Segmental Epidural Anestezi
GİRİŞ
Pilonidal sinus, toplumda sık karşılaşılan
anorektal bölge patolojisidir. Cerrahi
tedavisinde flep kaydırma ya da primer
kapatma yöntemleri kullanılmaktadır. (1)
Anestezi yöntemi olarak lokal, rejyonal
veya genel anestezi yöntemlerinden biri
seçilebilir. (2-4)
Günümüzde rejyonal anestezi yöntemleri
uygulanırken, intraoperatif dönemde
yeterli anestezi, postoperatif dönemde
de hızlı derlenme ve erken mobilizasyon
sağlanması istenilen özelliklerdir. Epidural
anestezi ile daha az motor blok oluşurken,
segmental blok da gelişmekte,
böylece hızlı derlenme sağlanabilmektedir.
(1) İstenen özellikleri sağlamak için
lokal anesteziklerin uygulama dozu da
azaltılmaya çalışılmaktadır. Düşük doz lokal
anestezik ile gerçekleştirilen rejyonal
anestezi uygulamaları ise yetersiz blok
nedeniyle tartışmalıdır. (4)
Bu nedenlerle çalışmamızda, pilonidal sinus
cerrahisinde düşük doz lokal anestezik
kullanarak gerçekleştirmeye çalıştığımız
segmental epidural anestezi ile konvansiyonel
epidural anestezi uygulamalarının
blok karakteristiklerini, ilk analjezik gereksinim,
anestezi sonrası derlenme ünitesinden
(PACU) ayrılma, ilk miksiyon ve
taburculuk kriterlerine ulaşma zamanlarını
karşılaştırmayı amaçladık.
GEREÇ ve YÖNTEM
Etik kurul onayı ve bilgilendirilmiş hasta
onamı alındıktan sonra, prospektif, randomize
ve çift kör planlanan çalışmaya
ASA I, 18-36 yaşlarında ve pilonidal sinus
cerrahisi geçirecek 40 hasta alındı. Kardiyovasküler,
renal, solunumsal, hepatik
ve metabolik hastalığı ile lokal anestezik
alerjisi olanlar ve daha önce çalışmaya alınanlar
çalışma dışı bırakıldı.
Çalışma öncesinde etki büyüklüğü d (Effect
size) 0,85, a=0,05, teorik power (1-b)
= 0,70 alınarak ve Gpower paket programı
yardımı ile n1=n2=20 olmak üzere toplam
40 denek ile çalışma yürütüldü. Çalışma
sonrasında elde edilen veriler ışığında etki
büyüklüğünün 0,82 ve gerçekleşen power
değerinin (1-b) =0,71 olarak gerçekleştiği
gözlendi.
Operasyon odasına alınan olgulara kalp
atım hızı, non-invaziv kan basıncı, solunum
sayısı, pulse oksimetre ile oksijen
satürasyonu, EKG (PM 8060 Vitara, Almanya)
monitörizasyonu yapılarak, blok
öncesi değerler kaydedildi ve 10 mL kg -1
sıvı replasmanı yapıldı. Olgulara oturur
pozisyonda L 5
-S 1
aralığından cilt ve ciltaltına
lokal anestezik infiltrasyonundan
sonra Tuohy epidural iğne açıklığı kaudale
bakacak şekilde girildi. Olgular tek sayılar
Grup I, çift sayılar Grup II’yi oluşturacak
şekilde rasgele 2 gruba ayrıldı. Grup I’de
konvansiyonel epidural anestezi yöntemi
uygulanarak 15 mL volümde 75 mg bupivakain,
Grup II’de ise 6 mL volümde 30 mg
bupivakain 3 dk. süre içerisinde yavaş olarak
enjekte edildi, epidural kateter yerleştirildi
ve hasta yüzüstü yatırıldı.
Duyusal bloğu saptamak için 22 gauge
iğne ucu ile pin-prik testi, motor bloğun
değerlendirilmesi için Bromage skoru
kullanıldı. Bromage Skorlaması; 0: Motor
blok yok, 1:Dizini büker, ayağını oynatır,
bacağını kaldıramaz, 2:Yalnızca ayağını
oynatabilir, 3:Ayak ve diz hareket ettirilemez
olarak değerlendirildi.
Duyu bloğu operasyon başlamadan önce
ilaç enjeksiyon zamanı 0. dk. olarak kabul
edilerek, 5 dk.’lık aralıklarla pin-prik testi
191

Türk Anest Rean Der Dergisi 2010; 38(3):190-200
ile değerlendirilip, bloke olan dermatomlar
ve duyu bloğu başlama zamanı (DBBZ)
kaydedildi. S4 segmentinin tutulması ile
tüm olgularda cerrahi girişimin başlamasına
izin verildi. Cerrahi girişim başladıktan
sonra ağrı duyduğunu bildiren olgularda
duyu bloğunun yetersiz olduğu düşünülerek
40 mg lidokain (% 2) ek dozları uygulandı
ve yeterli duyu bloğu oluşunca operasyonun
sürdürülmesine izin verildi.
Hemodinamik parametre olarak; sistolik
kan basıncı (SKB), diyastolik kan basıncı
(DKB), ortalama kan basıncı (OKB), kalp
atım hızı (KAH) ve periferik oksijen satürasyonu
(SpO 2
); hastanın operasyon odasına
alındığı andan başlayarak operasyon
süresince (0., 5., 10., 15., 20., 30., 45., 60.,
75., 90., 105., 120. dk.’larda) kaydedildi.
Başlangıç sistolik kan basıncının % 25
oranında azalması hipotansiyon olarak
kabul edildi, 250 mL iv ringer laktatın 5
dk. infüzyonundan sonra düzelme olmazsa
5 mg intravenöz (iv) efedrin uygulandı.
Kalp atım hızı 50 atım dk -1 altında ise 0,5
mg iv atropin yapıldı. Total kullanılan atropin
ve efedrin miktarları kaydedildi.
Hastaya ait bireysel veriler yaş (yıl), ağırlık
(kg), boy (cm), operasyon süresi (OS;
dk.), cinsiyet (K/E), ASA-I kaydedildi. Spinal
blok uygulandıktan sonra ulaşılan
maksimum duyu bloğu düzeyi (MDBS),
duyu bloğunun tamamen kaybolması için
geçen süre (DBKZ), motor blok başlama
zaman (MBBZ) ve maksimum motor blok
düzeyi (MMBS) değerlendirildi. Olguların
uyum ve kooperasyonları tam, vital bulgular
stabil, motor blok Bromage skalasına
göre 0 ve sensoryal blok S 3
dermatomuna
gerilediğinde servislerine gönderildi. Bu
süre PACU’dan Çıkartma Zaman (PÇZ) olarak
kaydedildi.
Olguların postoperatif dönemde ilk analjezik
gereksinim zamanları (İAGZ) saptandı
ve 2 mg morfin sülfat 4 mL volümle
epidural kataterden verildi. Olgular ilk
miksiyon zamanı (İMZ) ve bulantı, kusma,
kaşıntı, hipotansiyon, idrar retansiyonu
gibi komplikasyonlar açısından izlendi.
İlk miksiyonunu yapan ve komplikasyonu
olmayan olgular taburculuğa hazır
olarak kabul edildi ve bu süre taburculuk
süresi (TS) olarak kaydedildi. Operasyon
bitiminde anestezi kalitesi, hasta memnuniyeti,
cerrah memnuniyeti “Çok iyi=1,
İyi=2, Kötü=3” olarak kabul edilerek değerlendirildi.
Çalışmada elde edilen veriler SPSS 11.5
paket programı yardımı ile değerlendirdi.
Elde edilen verilerin normallik analizlerine
Shapiro-Wilk testi ile bakıldı. Normallik
analizi sonucunda normal dağılım
gösteren veriler için bağımsız gruplarda
Bağımsız gruplarda t testi, normal dağılım
göstermeyen verilerde ise Mann-Whitney
U testi kullanıldı. Kategorik düzeyde ölçülen
değişkenler için ise ki-kare bağımlılık
testi kullanıldı. Anlamlılık düzeyi olarak
0,05 kullanılmış olup, p

Y. Pala ve ark., Selektif Segmental Epidural Anestezi
Tablo I. Bireysel veriler (Ortanca, En küçük-En büyük).
Grup I (n=20)
Grup II (n=20)
Yaş (yıl)
25 (18-36) 25,5 (18-35)
Ağırlık (kg)
75 (63-95) 76 (50-122)
Boy (cm) 173 (165-185) 178 (160-185)
OS (dk.) 45 (15-90) 30 (12-58)
p (Mann-Whitney U testi)
0.874
0.767
0.544
0.004*
*p0,05, Fisherin Kesin
testi).
ASA skorlarının her iki grupta da ASA I oldukları görülmektedir.
Tablo II. PACU’dan çıkış süresi, taburculuk süresi, ilk miksiyon zamanı (Ortanca, En küçük-En büyük).
Grup I (n=20)
Grup II (n=20)
PÇS (dk.)
127 (75-300) 52 (30-135)
TS (dk.)
420 (210-765) 200 (120-330)
İMZ (dk.) 397 (210-585) 190 (105-330)
p (Mann-Whitney U testi)
0.001*
0.001*
0.001*
*p

Türk Anest Rean Der Dergisi 2010; 38(3):190-200
Tablo IV. Grup I ve Grup II’de zamana göre hastaların sakral dermatom tutulumları.
S5 S4 S3 S2 S1
Grup I
n (%)
Grup II
n (%)
Grup I
n (%)
Grup II
n (%)
Grup I
n (%)
Grup II
n (%)
Grup I
n (%)
Grup II
n (%)
Grup I
n (%)
Grup II
n (%)
5. dk.
0
10. dk 2 (10)
15. dk. 20 (100)
20. dk. 20 (100)
45. dk. 3 (15)
60. dk. 8 (40)
75. dk. 12 (60)
90. dk. 16 (80)
105. dk. 18 (90)
120. dk. 19 (95)
0
0
6 (30)
19 (95)
8 (40)
17 (85)
16 (80)
12 (60)
11 (55)
4 (20)
0
2 (10)
20 (100)
20 (100)
3 (15)
8 (40)
12 (60)
16 (80)
18 (90)
19 (95)
0
0
5 (25)
19 (95)
8 (40)
17 (85)
16 (80)
10 (50)
7 (35)
1 (5)
0
0
20 (100)
20 (100)
4 (20)
8 (40)
12 (60)
16 (80)
17 (85)
14 (70)
0
0
1 (5)
6 (30)
2 (10)
4 (20)
5 (25)
2 (10)
1 (5)
0
0
1 (5)
15 (75)
20 (100)
3 (15)
8 (40)
11 (55)
15 (75)
18 (90)
6 (30)
0
0
0
0
0
0
1 (5)
1 (5)
1 (5)
0
0
0
15 (75)
20 (100)
3 (15)
8 (40)
11 (55)
12 (60)
12 (60)
5 (25)
0
0
0
0
0
0
1 (5)
1 (5)
0
0
Tablo V. Grup I ve Grup II’de zamana göre hastaların lumbal dermatom tutulumları.
L5 L4 L3 L2 L1
Grup I
n (%)
Grup II
n (%)
Grup I
n (%)
Grup II
n (%)
Grup I
n (%)
Grup II
n (%)
Grup I
n (%)
Grup II
n (%)
Grup I
n (%)
Grup II
n (%)
5. dk.
0
10. dk 0
15. dk. 11 (55)
20. dk. 16 (80)
45. dk. 2 (10)
60. dk. 7 (35)
75. dk. 11 (55)
90. dk. 12 (60)
105. dk. 8 (40)
120. dk. 5 (25)
0
0
0
0
0
0
1 (5)
1 (5)
0
0
0
0
8 (40)
12 (60)
1 (5)
6 (30)
8 (40)
8 (40)
5 (25)
3 (15)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
6 (30)
10 (50)
1 (5)
4 (20)
5 (25)
5 (25)
3 (15)
3 (15)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2 (10)
3 (15)
0
2 (10)
2 (10)
2 (10)
2 (10)
2 (10)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1 (5)
0
1 (5)
1 (5)
1 (5)
1 (5)
1 (5)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Tablo VI. Kalp atım hızları (atım dk -1 ) (Ortalama±Standart Sapma).
Grup I
Grup II
KAH0
82,25±7,68 82,55±13,16
KAH5
84,00±9,86 85,05±14,18
KAH10 83,35±7,95 83,30±14,14
KAH15 82,40±7,68 83,15±14,76
KAH20
80,95±7,10 83,20±13,73
KAH30
78,50±8,89 81,50±14,12
KAH45 79,10±8,60 81,15±14,37
KAH60 78,60±8,01 81,15±10,56
KAH75
78,25±8,57 79,45±11,03
KAH90
77,80±7,47 80,45±10,40
KAH105 78,40±7,72 81,55±11,37
p (Bağımsız Gruplarda t testi)
0.930
0.787
0.989
0.842
0.520
0.426
0.587
0.395
0.703
0.361
0.312
KAH: Kalp atım hızı, (p>0,05; Bağımsız gruplarda t testi).
194

Y. Pala ve ark., Selektif Segmental Epidural Anestezi
Tablo VII. Sistolik arter basıncı değerleri (mmHg) (Ortalama±Standart Sapma).
Grup I
Grup II
p (Bağımsız Gruplarda t testi)
SAB0
131,00±11,90 133,00±11,07
0.585
SAB5
133,15±13,76 135,40±13,71
0.608
SAB10 133,30±11,12 130,50±13,18
0.472
SAB15 128,05±11,90 127,60±15,55
0.919
SAB20
124,15±11,32 130,65±13,16
0.102
SAB30
120,20±10,58 126,55±13,87
0.112
SAB45 121,75±11,03 121,45±10,65
0.931
SAB60 118,40±9,90 118,40±15,24
1.000
SAB75
119,00±12,25 117,60±14,70
0.745
SAB90
115,80±12,39 119,50±13,22
0.367
SAB105 112,05±26,65 120,25±11,86
0.216
SAB120 115,50±11,75 121,30±9,90 0.099
SAB: Sistolik arter basıncı (p>0,05; Bağımsız gruplarda t testi).
Tablo VIII. Diyastolik arter basıncı değerleri (mmHg) (Ortalama±Standart Sapma).
Grup I
Grup II
p (Bağımsız Gruplarda t testi)
DAB0
77,50±7,03 75,20±8,50
0.357
DAB5
77,60±7,80 72,85±10,80
0.119
DAB10 77,70±8,93 76,05±12,81
0.639
DAB15 73,65±8,48 74,25±10,21
0.841
DAB20
71,55±8,00 71,95±13,16
0.908
DAB30
70,50±8,06 72,50±9,63
0.481
DAB45 68,90±9,65 71,45±9,26
0.399
DAB60 70,05±12,34 68,25±10,88
0.628
DAB75
67,80±9,11 68,30±10,05
0.870
DAB90
63,25±13,21 65,65±9,53
0.514
DAB105 64,15±10,13 67,70±8,30
0.233
DAB120 64,55±9,64 68,95±8,86 0.141
DAB: Sistolik arter basıncı (p>0,05; Bağımsız gruplarda t testi).
gerçekleşti ve ortanca değeri Bromage I
(0-3) idi. Grup I’deki olgularda hem sakral
hem de lumbal dermatom tutulumu daha
yaygın olmasına karşın, Grup II’de dermatom
tutulumları tüm zaman dilimlerinde
daha sınırlı idi (Tablo IV,V).
Hemodinamik parametreler açısından incelendiğinde;
gruplar arasında KAH (Tablo
VI), SAB (Tablo VII), DAB (Tablo VIII),
OAB (Tablo IX) ve SpO 2
(Tablo X) değerleri
açısından izlem zamanlarında anlamlı
farklılık saptanmadı.
Yan etkiler açısından epidural anestezi
uygulaması sırasında Grup I’de 3 ve Grup
II’de 2 olguda bradikardi ve hipotansiyon
gelişti. Her iki grupta operasyon sırasında
1’er olguda hipotansiyon gözlendi. Grup
I’de 3 olguda Grup II’de 2 olguda bulantı
yakınması olmasına karşın olguların hiçbirinde
kusma oluşmadı. Bradikardi gelişen
olgularda, tedavi olarak atropin (0,015
mg kg -1 i.v.) uygulandı. İntraoperatif bu-
195

Türk Anest Rean Der Dergisi 2010; 38(3):190-200
Tablo IX. Ortalama arter basıncı değerleri (mmHg) (Ortalama±Standart Sapma).
Grup I
Grup II
p (Bağımsız Gruplarda t testi)
OAB0
95,10±7,52 94,10±7,89
0.684
OAB5
92,25±7,73 95,10±12,07
0.379
OAB10 95,60±10,35 94,45±11,28
0.739
OAB15 90,50±6,45 90,60±9,29
0.969
OAB20
89,20±10,87 91,25±10,90
0.555
OAB30
87,55±7,31 89,10±9,32
0.562
OAB45 85,95±9,23 87,05±9,06
0.706
OAB60 85,95±11,42 85,80±10,01
0.965
OAB75
85,15±6,84 84,50±10,76
0.821
OAB90
82,10±9,07 81,55±11,54
0.868
OAB105 82,20±11,75 83,85±11,72
0.659
OAB120 82,85±10,60 87,00±8,91 0.188
OAB: Ortalama arter basıncı, (p>0,05; Bağımsız gruplarda t testi).
Tablo X. Oksijen satürasyonu değerleri (%) (Ortalama±Standart Sapma).
Grup I
Grup II
p (Bağımsız Gruplarda t testi)
SpO 2
0
96,85±1,46 96,95±1,67
0.841
SpO 2
5
96,85±1,60 96,50±1,96
0.540
SpO 2
10 96,95±1,76 96,70±2,03
0.680
SpO 2
15 96,70±1,78 96,70±1,72
1.000
SpO 2
20
97,20±1,79 96,40±1,90
0.179
SpO 2
30
97,05±1,54 96,40±2,14
0.277
SpO 2
45 97,35±1,35 96,50±1,82
0.102
SpO 2
60 97,55±1,57 96,30±2,00
0.034*
SpO 2
75
97,40±1,47 96,40±1,85
0.065
SpO 2
90
97,35±1,73 96,50±1,50
0.105
SpO 2
105 97,30±1,49 96,30±1,96
0.104
SpO 2
120 97,35±1,42 96,55±1,57 0.100
SpO 2
: Oksijen satürasyonu, (p>0,05; Bağımsız gruplarda t testi), (*p

Y. Pala ve ark., Selektif Segmental Epidural Anestezi
Epidural anestezide etki mekanizmalarından
en önemlisi epidural mesafedeki sinir
köklerine lokal anesteziklerin doğrudan
etkisidir. Bu sinir köklerinde motor lifler
içte, diğer lifler periferik yerleşimlidir. (6)
Duyu ve ısıyı taşıyan A-delta ve C lifleri en
ince liflerdir ve daha düşük konsantrasyonlarda
lokal anestezik ile bloke olabilirler.
Motor ve basınç duyularını taşıyan
lifler A-alfa ve beta lifleridir. Bu lifler hem
daha kalın hem de myelinlidir. Bu nedenle
daha yüksek konsantrasyonda ve daha
yüksek doz lokal anestezikler ile bloke
olabilirler. (6) Gissen ve ark.’nın (7) yaptıkları
hayvan çalışmasında, bupivakainin düşük
konsantrasyonlarda ağrı liflerinde iletimi
durdurduğu, ancak motor lifleri etkilemediği
gösterilmiştir. Obstetrikte de epidural
analjezinin temeli buna dayanır ve diferansiyel
blok olarak adlandırılır. (8)
Operasyon amaçlı düşük doz segmental
epidural anestezi uygulamaları servikal
ve yüksek torakal düzeyde gerçekleştirilmiştir.
(9-15) Bu çalışmalarda ortalama
5-10 mL lokal anestezik uygulaması ile
4-6 segment aralığında epidural anestezi
oluşturmuştur. Sundberg ve ark. (12) yüksek
torakal epidural anestezinin solunumsal
fonksiyonlara etkisini incelemek amacıyla
T4 düzeyinden 5 mL % 0,5 bupivakain uygulayarak
5 segmentlik blokaj elde etmişlerdir.
Hopf ve ark. (11) yaptıkları çalışmada,
4,2 mL, % 0,75’lik bupivakain ile yüksek
torakal segmental epidural anestezi gerçekleştirmiştir.
Meme cerrahisinde Nesmith
ve ark. (15) tarafından 12 mL % 2’lik
lidokain kullanarak yüksek torasik epidural
anestezi uygulamış ağrı, bulantı ve hipotansiyon
gibi yan etkilere karşın sonuçlar
yeterli bulunmuştur. Groben ve ark. (10)
yaptıkları çalışmada, meme cerrahisi için
yüksek torakal düzeyde (T1-4) düşük doz,
yüksek konsantrasyonda bupivakain ve ropivakain
ile epidural anestezi uygulamışlardır.
Bu çalışmada ortalama bupivakain
dozu 6,6±0,5 mg ve bloke olan segment
aralığı C1-T4 olarak değerlendirilmiştir.
Primer dikiş ile kapatma yapılan pilonidal
sinus cerrahisinde operasyon alanı distal
sakral dermatom alanları ile sınırlıdır.
Çalışmamızda bu nedenle kullandığımız
bupivakainin dozunu, yukarıda bildirilen
çalışmalarda seçilen dozları göz önüne
alarak 30 mg (% 0,5) olarak belirledik.
Bununla birlikte Tuohy iğne açıklığını
kaudale yönlendirdik ve ilaç enjeksiyonunu
yavaş gerçekleştirerek distal sakral
köklerin daha fazla lokal anestezik ile temasını
sağlamayı amaçladık. Elde ettiğimiz
sonuçlar Grup II’de seçtiğimiz dozun
yeterli olduğunu göstermektedir. Ancak,
operasyon sahasının genişletilmek zorunda
kalındığı olgularda bu doz yeterli olmayabilir.
Çalışmamızda da Grup II’deki
olgularımızdan birinde bu nedenlerle 30
mg bupivakain (% 0,5) yeterli olmamıştır.
Bu olguda epidural kateterden 40 mg lidokain
(% 0,2) ek dozu 2 kez uygulamak
suretiyle operasyon tamamlanabilmiştir.
Pilonidal sinus cerrahisinde erken mobilizasyon
ve taburculuk özellikle istenen kriterlerdir.
Bu nedenle operasyon için infiltrasyon
anestezisi ve sedasyonun birlikte
uygulanması motor blok oluşumuna neden
olan spinal anestezi ve diğer rejyonal
anestezi yöntemlerine seçilmektedir. (4,5)
Naja ve ark. (5) çalışmalarında, pilonidal sinus
cerrahisinde lokal anestezi yönteminin
genel anestezi yöntemine göre hastanede
kalış süresini kısalttığı, daha az ağrı
ve daha az opiyoid analjezik gereksinimi
olduğunu bildirmiştir. Pilonidal sinus cerrahisinde
operasyonun prone pozisyonunda
yapılmasından kaynaklanan; pulmoner
kompliyans azalması, kardiyovasküler instabilite
ve hava yolu sorunlarına ek olarak
197

Türk Anest Rean Der Dergisi 2010; 38(3):190-200
genel anesteziden kaynaklanan komplikasyonlar
da söz konusudur ve hastanın
morbiditesini artırmaktadır. (16) Bu nedenlerden
dolayı genel anesteziye alternatif
yöntemlerin üzerinde durulmaktadır.
Günübirlik cerrahi için uygulanan spinal
anestezinin hastanede kalış süresini azalttığı
belirtilmekle birlikte, hematom, yara
enfeksiyonu ve hastaların % 8’inde yara
iyileşmemesi, geçici radiküler irritasyon,
üriner retansiyon ve dural delinmeye bağlı
baş ağrısı gibi komplikasyonlara neden
olması nedeniyle popülaritesi azalmıştır.
(5,17)
Sungurtekin ve ark. (4) günübirlik pilonidal
sinus cerrahisinde spinal anestezi ile
lokal anestezi+midazolam sedasyonunu
karşılaştırılmış ve lokal anestezi uygulamasının
hastanede kalış süresi, maliyet ve
yan etki açısından daha avantajlı olduğu
belirtmişlerdir.
Sürekli epidural anestezi, kateter yerleşimi
nedeniyle bloğun yoğunluğu ve
uzunluğunda esneklik oluşturabildiği için
cerrahi, obstetrik ve analjezi için seçilen
bir yöntemdir. Epidural bloğun başarısı
cerrahinin yeri, lokal anestezik ilacın verilme
yönü ve hızı, anestezik ajanın tipi ve
volümü, sinir kökünün kalınlığı ve hastanın
pozisyonu gibi birçok faktöre bağlıdır.
Farklı sinir kökü kalınlığı nedeniyle, epidural
anesteziğin yayılımı S 1
köküne ulaşsa
bile S 1
dermatomunda analjezi oluşması
S 2-3
dermatomlarından daha uzun süre
alacaktır. (18,19) Bazı araştırıcılar yeterli analjezik
etkinin sakral ve lumbal dermatomların
anestezisinde epidural kataterin kaudale
yönlendirilmesi ile sağlanabileceğini
belirtmiştir. (18,20,21) Asato ve ark. (22) kaudale
yönlendirilmiş epidural iğne ucundan lokal
anestezik solüsyonun verilmesinin
sakral bölgenin tümünde daha fazla yayılımla
sonuçlandığını bildirmiştir. Chung
ve ark. (20) alt lumbal aralıklardan kaudale
yönlendirilmiş kateterle sürekli epidural
anestezinin anal ve vaginal işlemler için
yöntemi ve klinik etkileri nedeniyle uygulanabilir
olduğunu belirtmiştir.
Biz de bu nedenlerle pilonidal sinus cerrahisinde
kaudale yönlendirilmiş kateter ve
iğne ucuyla, farklı volümlerle yapılan epidural
anestezinin anestezi kalitesi, hasta
ve cerrah memnuniyeti ve ilk analjezik
gereksinim zamanına etkilerini araştırdık.
Segmental olarak uyguladığımız epidural
anestezinin, L 5
-S 1
aralığından uygulamamıza
karşın, özellikle S 4
ve S 5
dermatomlarında
istenilen düzeyde anestezi oluşturduğunu,
sefalik yayılımının hemen hemen
hiç olmadığını gözlemledik. Bu, Asato ve
ark.’nın (22) gözlemleriyle uyumlu idi. Hastalarımıza
epidural anestezinin oturur
pozisyonda yapılması, lokal anesteziğin 3
dk. süre içerisinde yavaş olarak verilmesi,
lokal anesteziğin sakral alt segmentlerde
göllendiğini düşündürmektedir. Geçiş yolunda
olmasına karşın S 1
dermatomunda
anestezi oluşmaması S 1
sinir kökünün kalınlığından
kaynaklanabilir. S 3
segmentinin
L 2
segmenti kadar hızlı bloke olduğu
Arakawa ve ark. (23) tarafından gösterilmiş
olmasına karşın, hem S 2
hem de S 3
segment
tutulumu segmental anestezi grubunda
oldukça sınırlıydı. Kullandığımız volümün
yalnızca alt sakral segmentler düzeyinde
epidural aralığı doldurduğuna inanmaktayız.
Kim ve ark. (24) epidural aralığın enjeksiyon
sırasında bir Starling rezistansı
(“Starling rezistansı” gibi mekanizmalar
ile olay açıklanmaya çalışılmıştır) gibi davrandığını
göstermiştir. Bu artmış yayılım
volümlerinde enjekte edilen solüsyonun
epidural aralıktan dışarı çıkmasının artacağını
gösterir. Anatomik olarak epidural
aralığın kapasitesi farklı spinal segment
ve hastalara göre önemli derecede değişir.
(25) Burn ve ark. (26) herhangi bir olguda
epidural aralığa verilen solüsyonun hangi
düzeye kadar yükseleceğinin doğru ola-
198

Y. Pala ve ark., Selektif Segmental Epidural Anestezi
rak tahmin edilemeyeceğini vurgulamıştır.
Kaudal ve sefale verilen anesteziklerin kıyaslanmasında
maksimum sefale yayılımın
benzer olduğu bildirilmesine karşın; (22) çalışmamızda
bulduğumuz sonuçlar bunun
yüksek volümler için geçerli olduğunu
düşündürmektedir. Sungurtekin ve ark. (4)
çalışmalarında, PACU’da bekleme süresi
spinal anestezi grubunda 45±20 dk., lokal
anestezi+midazolam grubunda 0,0 olarak
bildirilmiştir. Çalışmamızda ise düşük doz
grubunda tüm olgular operasyon tamamlandığında
PACU çıkış kriterlerini taşıyordu
ve bu grupta PÇS’yi 52 (30-135) dk.
olarak saptadık. Diğer grupta ise 127 (75-
300) dk. olarak saptadık. Çalışmamızda
PÇS, ilaç enjeksiyon anından başlatılarak
hesaplanmıştır. Ortalama operasyon süresi,
cerrahi için beklenen 20 dk. başlangıç
dikkate alındığında, Grup II’de saptadığımız
PÇS’nin diğer çalışmalardakine göre
çok da uzun olmadığı görülmektedir. (4)
Çalışmamızda TS’ni Grup I’de 420 (210-
765) dk., Grup II’de ise 200 (120-330) dk.
olarak bulduk ve bu istatistiksel açıdan
ileri derecede anlamlı olarak değerlendirildi.
Grup II’de ulaştığımız sonuç Sungurtekin
ve ark.’nın (4) çalışmalarındaki spinal
anestezi uygulanan gruptaki toplam hastane
kalış süresinden (290±89 dk.) kısaydı.
Günübirlik cerrahi girişimlerde taburculuk
kriterleri açısından, hastanın ambulasyonu
ve idrar retansiyonu olmaması
gerekmektedir. (27) Çalışmamızda olgularımızın
hiçbirinde postoperatif üriner kateterizasyon
gereksinimi olmadı. İlk miksiyon
zamanı Grup II’deki olgularımızda
anlamlı düzeyde kısaydı. Bununla birlikte
Grup II’deki olgularımızdan biri hariç diğerlerinde
motor blok gelişmedi. Motor
blok gelişen olgumuzda da operasyon bitiminde
motor blok gerilemişti.
Günübirlik cerrahide bupivakain ile gerçekleştirilen
spinal anestezide motor bloğun
ortadan kalkmasında gecikme, bunun
yanında ilk miksiyon zamanında uzama
hastanın taburculuğunu geciktirmektedir.
(28)
Çalışmamızda Grup II olgularda ilk analjezik
gereksinim zamanı 540 (120-1440)
dk. olarak, Grup II’de ise 382,5 (165-795)
dk. olarak saptadık (p

Türk Anest Rean Der Dergisi 2010; 38(3):190-200
10. Groben H, Schwalen A, Irsfeld S, Tarnow J, Lipfert
P, Hopf HB. High thoracic epidural anesthesia
does not alter airway resistance and attenuates
the response to an inhalational provocation
test in patients with bronchial hyperreactivity.
Anesthesiology 1994;81:868-74.
11. Hopf HB, Weibach B, Peters J. High thoracic segmental
epidural anesthesia diminishes sympathetic
outflow to the legs, despite restriction of
sensory blockade to the upper thorax. Anesthesiology
1990;73:882-9.
12. Sundberg A, Wattwil M, Arvill A. Respiratory effect
of high thoracic epidural anaesthesia. Acta
Anaesthesiol Scand 1986;30:215-7.
13. CadevilaX, Biboulet P, Rubenovitch J, et al. The
effects of cervical epidural anesthesia with bupivacaine
on pulmoner function in conscious
patients. Anesth Analg 1998;86:1033-8.
14. Takeshima R, Dohi S. Cervical epidural anesthesia
and surgical blood loss in radical mastectomy.
Reg Anesth Pain Med 1986;11:171-5.
15. Nesmith RL, Herring SH, Marks MW, et al. Early
experience with high thoracic epidural anesthesia
in outpatient submuscular breast augmentation.
Ann Plast Surg 1990;24:299-302.
16. Brodsky JB, Oldroyd M. Morbid obesity and the
prone position. J Clin Anesth 2001;13:138-40.
17. Senapati A, Cripps NP, Thompson MR. Bascom’s
operation in the day-surgical management
of symptomatic pilonidal sinus. Br J Surg
2000;87:1067-70.
18. Chou Y,Cheng T,Yang C. Anesthetic effect of
epidural anesthesia with cephaled or caudate
catheterization for ankle surgery or hemorrhoidectomy.
Acta Anaesthesiol Scand 2005;49:406-
10.
19. Galindo A, Hernandez J, Benavides O. Quality
of spinal extradural anaesthesia: the influence
of spinal nerve root diameter. Br J Anaesth
1975;47:41-7.
20. Chung YT, Lin CH, Pang WW. An alternative
continuous caudal block with caudad catheterization
via lower lumbar interspace in adult
patients. Acta Anaesthesiol 1998;36:221-7.
21. Tiso RL, Thomas PS, Macadaeg K. Epidural catheter
direction and local anesthetic doses. Reg
Anesth 1993;18:308-11.
22. Asato F, Hirakawa N, Araki K, et al. A technique
for obtaining successful sacral spread with
continuous lumbar epidural anesthesia. Anesth
Analg 1990;70:662-4.
23. Arakawa M, Aoyama Y, Ohe Y. Block of the sacral
segments in lumbar epidural anaesthesia. Br
J Anaesth 2003;90(2):173-8.
24. Kim YC, Lim YJ, Lee SC. Spreading pattern of
epidurally administered contrast medium in rabbits.
Acta Anaesthesiol Scand 1998;42:1092-5.
25. Cheng PA. The anatomical and clinical aspects of
epidural anesthesia. Anesth Analg 1963;42:398-
406.
26. Burn JM, Guyer PB, Langdon L. The spread of
solutions injected into the epidural space. Br J
Anaesth 1973;45:338-45.
27. Marshall SI, Chung F. Discharge criteria and
complications after ambulatory surgery. Anesth
Analg 1999;88:508-17.
28. Ben-David B, Levin H, Solomon E, Admoni H,
Vaida S. Spinal bupivacaine in ambulatory surgery:
the effect of saline dilution. Anesth Analg
1996;83:716-20.
200