Pilonidal Sinus Cerrahisinde Selektif Segmental Epidural ... - TARD

More documents

Recommendations

Info

Y. Pala ve ark., Selektif Segmental Epidural Anestezi Epidural anestezide etki mekanizmalarından en önemlisi epidural mesafedeki sinir köklerine lokal anesteziklerin doğrudan etkisidir. Bu sinir köklerinde motor lifler içte, diğer lifler periferik yerleşimlidir. (6) Duyu ve ısıyı taşıyan A-delta ve C lifleri en ince liflerdir ve daha düşük konsantrasyonlarda lokal anestezik ile bloke olabilirler. Motor ve basınç duyularını taşıyan lifler A-alfa ve beta lifleridir. Bu lifler hem daha kalın hem de myelinlidir. Bu nedenle daha yüksek konsantrasyonda ve daha yüksek doz lokal anestezikler ile bloke olabilirler. (6) Gissen ve ark.’nın (7) yaptıkları hayvan çalışmasında, bupivakainin düşük konsantrasyonlarda ağrı liflerinde iletimi durdurduğu, ancak motor lifleri etkilemediği gösterilmiştir. Obstetrikte de epidural analjezinin temeli buna dayanır ve diferansiyel blok olarak adlandırılır. (8) Operasyon amaçlı düşük doz segmental epidural anestezi uygulamaları servikal ve yüksek torakal düzeyde gerçekleştirilmiştir. (9-15) Bu çalışmalarda ortalama 5-10 mL lokal anestezik uygulaması ile 4-6 segment aralığında epidural anestezi oluşturmuştur. Sundberg ve ark. (12) yüksek torakal epidural anestezinin solunumsal fonksiyonlara etkisini incelemek amacıyla T4 düzeyinden 5 mL % 0,5 bupivakain uygulayarak 5 segmentlik blokaj elde etmişlerdir. Hopf ve ark. (11) yaptıkları çalışmada, 4,2 mL, % 0,75’lik bupivakain ile yüksek torakal segmental epidural anestezi gerçekleştirmiştir. Meme cerrahisinde Nesmith ve ark. (15) tarafından 12 mL % 2’lik lidokain kullanarak yüksek torasik epidural anestezi uygulamış ağrı, bulantı ve hipotansiyon gibi yan etkilere karşın sonuçlar yeterli bulunmuştur. Groben ve ark. (10) yaptıkları çalışmada, meme cerrahisi için yüksek torakal düzeyde (T1-4) düşük doz, yüksek konsantrasyonda bupivakain ve ropivakain ile epidural anestezi uygulamışlardır. Bu çalışmada ortalama bupivakain dozu 6,6±0,5 mg ve bloke olan segment aralığı C1-T4 olarak değerlendirilmiştir. Primer dikiş ile kapatma yapılan pilonidal sinus cerrahisinde operasyon alanı distal sakral dermatom alanları ile sınırlıdır. Çalışmamızda bu nedenle kullandığımız bupivakainin dozunu, yukarıda bildirilen çalışmalarda seçilen dozları göz önüne alarak 30 mg (% 0,5) olarak belirledik. Bununla birlikte Tuohy iğne açıklığını kaudale yönlendirdik ve ilaç enjeksiyonunu yavaş gerçekleştirerek distal sakral köklerin daha fazla lokal anestezik ile temasını sağlamayı amaçladık. Elde ettiğimiz sonuçlar Grup II’de seçtiğimiz dozun yeterli olduğunu göstermektedir. Ancak, operasyon sahasının genişletilmek zorunda kalındığı olgularda bu doz yeterli olmayabilir. Çalışmamızda da Grup II’deki olgularımızdan birinde bu nedenlerle 30 mg bupivakain (% 0,5) yeterli olmamıştır. Bu olguda epidural kateterden 40 mg lidokain (% 0,2) ek dozu 2 kez uygulamak suretiyle operasyon tamamlanabilmiştir. Pilonidal sinus cerrahisinde erken mobilizasyon ve taburculuk özellikle istenen kriterlerdir. Bu nedenle operasyon için infiltrasyon anestezisi ve sedasyonun birlikte uygulanması motor blok oluşumuna neden olan spinal anestezi ve diğer rejyonal anestezi yöntemlerine seçilmektedir. (4,5) Naja ve ark. (5) çalışmalarında, pilonidal sinus cerrahisinde lokal anestezi yönteminin genel anestezi yöntemine göre hastanede kalış süresini kısalttığı, daha az ağrı ve daha az opiyoid analjezik gereksinimi olduğunu bildirmiştir. Pilonidal sinus cerrahisinde operasyonun prone pozisyonunda yapılmasından kaynaklanan; pulmoner kompliyans azalması, kardiyovasküler instabilite ve hava yolu sorunlarına ek olarak 197
Türk Anest Rean Der Dergisi 2010; 38(3):190-200 genel anesteziden kaynaklanan komplikasyonlar da söz konusudur ve hastanın morbiditesini artırmaktadır. (16) Bu nedenlerden dolayı genel anesteziye alternatif yöntemlerin üzerinde durulmaktadır. Günübirlik cerrahi için uygulanan spinal anestezinin hastanede kalış süresini azalttığı belirtilmekle birlikte, hematom, yara enfeksiyonu ve hastaların % 8’inde yara iyileşmemesi, geçici radiküler irritasyon, üriner retansiyon ve dural delinmeye bağlı baş ağrısı gibi komplikasyonlara neden olması nedeniyle popülaritesi azalmıştır. (5,17) Sungurtekin ve ark. (4) günübirlik pilonidal sinus cerrahisinde spinal anestezi ile lokal anestezi+midazolam sedasyonunu karşılaştırılmış ve lokal anestezi uygulamasının hastanede kalış süresi, maliyet ve yan etki açısından daha avantajlı olduğu belirtmişlerdir. Sürekli epidural anestezi, kateter yerleşimi nedeniyle bloğun yoğunluğu ve uzunluğunda esneklik oluşturabildiği için cerrahi, obstetrik ve analjezi için seçilen bir yöntemdir. Epidural bloğun başarısı cerrahinin yeri, lokal anestezik ilacın verilme yönü ve hızı, anestezik ajanın tipi ve volümü, sinir kökünün kalınlığı ve hastanın pozisyonu gibi birçok faktöre bağlıdır. Farklı sinir kökü kalınlığı nedeniyle, epidural anesteziğin yayılımı S 1 köküne ulaşsa bile S 1 dermatomunda analjezi oluşması S 2-3 dermatomlarından daha uzun süre alacaktır. (18,19) Bazı araştırıcılar yeterli analjezik etkinin sakral ve lumbal dermatomların anestezisinde epidural kataterin kaudale yönlendirilmesi ile sağlanabileceğini belirtmiştir. (18,20,21) Asato ve ark. (22) kaudale yönlendirilmiş epidural iğne ucundan lokal anestezik solüsyonun verilmesinin sakral bölgenin tümünde daha fazla yayılımla sonuçlandığını bildirmiştir. Chung ve ark. (20) alt lumbal aralıklardan kaudale yönlendirilmiş kateterle sürekli epidural anestezinin anal ve vaginal işlemler için yöntemi ve klinik etkileri nedeniyle uygulanabilir olduğunu belirtmiştir. Biz de bu nedenlerle pilonidal sinus cerrahisinde kaudale yönlendirilmiş kateter ve iğne ucuyla, farklı volümlerle yapılan epidural anestezinin anestezi kalitesi, hasta ve cerrah memnuniyeti ve ilk analjezik gereksinim zamanına etkilerini araştırdık. Segmental olarak uyguladığımız epidural anestezinin, L 5 -S 1 aralığından uygulamamıza karşın, özellikle S 4 ve S 5 dermatomlarında istenilen düzeyde anestezi oluşturduğunu, sefalik yayılımının hemen hemen hiç olmadığını gözlemledik. Bu, Asato ve ark.’nın (22) gözlemleriyle uyumlu idi. Hastalarımıza epidural anestezinin oturur pozisyonda yapılması, lokal anesteziğin 3 dk. süre içerisinde yavaş olarak verilmesi, lokal anesteziğin sakral alt segmentlerde göllendiğini düşündürmektedir. Geçiş yolunda olmasına karşın S 1 dermatomunda anestezi oluşmaması S 1 sinir kökünün kalınlığından kaynaklanabilir. S 3 segmentinin L 2 segmenti kadar hızlı bloke olduğu Arakawa ve ark. (23) tarafından gösterilmiş olmasına karşın, hem S 2 hem de S 3 segment tutulumu segmental anestezi grubunda oldukça sınırlıydı. Kullandığımız volümün yalnızca alt sakral segmentler düzeyinde epidural aralığı doldurduğuna inanmaktayız. Kim ve ark. (24) epidural aralığın enjeksiyon sırasında bir Starling rezistansı (“Starling rezistansı” gibi mekanizmalar ile olay açıklanmaya çalışılmıştır) gibi davrandığını göstermiştir. Bu artmış yayılım volümlerinde enjekte edilen solüsyonun epidural aralıktan dışarı çıkmasının artacağını gösterir. Anatomik olarak epidural aralığın kapasitesi farklı spinal segment ve hastalara göre önemli derecede değişir. (25) Burn ve ark. (26) herhangi bir olguda epidural aralığa verilen solüsyonun hangi düzeye kadar yükseleceğinin doğru ola- 198
Page 1 and 2: TÜRK ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMAS
Page 3 and 4: Türk Anest Rean Der Dergisi 2010;
Page 5 and 6: Türk Anest Rean Der Dergisi 2010;
Page 7: Türk Anest Rean Der Dergisi 2010;
Page 11: Türk Anest Rean Der Dergisi 2010;

Pilonidal Sinus Cerrahisinde Selektif Segmental Epidural ... - TARD

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?