Epidural Kateter Çekilmesi Sonrası Spinal Hematom* - TARD

TÜRK ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON DERNEĞİ
Türk Anest Rean Der Dergisi 2010; 38(2):142-146
Olgu Sunumu
Epidural Kateter Çekilmesi Sonrası Spinal Hematom*
Nezih Sertöz, Füsun Demir, Hilmi Ömer Ayanoğlu
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
ÖZET
Gonartroz tanılı 78 yaşında kadın olguya, kombine epidural spinal anestezi altında sağ diz protezi ameliyatı planlandı.
Lateral dekubit pozisyonunda L 4-5
aralıktan18G Tuohy epidural iğne ile tek, kansız girişimle kombine epidural spinal
anestezi uygulandı. Postoperatif 48 saati ağrısız geçiren olgunun rutin biyokimya değerleri normal olduğu için epidural
kateteri çekildi. Epidural kateter sorunsuz olarak çekildikten bir buçuk saat sonra hastaya düşük molekül ağırlıklı heparin
yapıldı. Kateter çekildikten üç saat sonra bel ve kalçada hareketle artan şiddetli ağrı ve parestezi gelişti. Opere bacakta
ödem gelişmesi nedeniyle kalp damar cerrahisi konsültasyonu istendi. Derin ven trombozu tanısı ile Doppler Ultrasonografi,
düşük moleküler ağırlıklı heparin dozunun artırılması ve 100 mg asetilsalisilik asit tedavisi önerildi. Postoperatif
bel ve kalçadaki ağrıların artması üzerine çekilen lomber manyetik rezonans görüntülemede T 12
-L 2
düzeyinde epidural
hematom saptandı. Postoperatif 90. saatte düşük ayak gelişmesi üzerine ortopedi ameliyathanesinde operasyona
alınarak laminektomi uygulandı ve hematom boşaltıldı. Laminektomi ve hematom boşaltılmasını izleyen on beşinci
günde hasta nörolojik sekelsiz taburcu edildi.
Rejyonal Anestezi Birliği kriterlerine uygun olmayan kateter çekilmesi ve erken antikoagülan kullanılması sonrası
spinal hematom gelişmiştir. Ayırıcı tanısı da iyi yapılmadan derin ven trombozu düşünülerek antikoagülasyonun artırılması,
artan nörolojik bulgularla seyreden bir spinal hematoma neden olmuştur.
Anahtar kelimeler: Spinal hematom, düşük moleküler ağırlıklı heparin
SUMMARY
Spinal Hematoma after Epidural Catheter Removal (Case Report)
A 78-year old female patient with a diagnosis of gonarthrosis, was scheduled for total knee arthroplasty to the left
knee under combined spinal and epidural anesthesia. In the lateral decubitus position an 18G Tuohy epidural needle
was inserted through L 4-5
interspace at the first attempt without any hemorrhagic complication and combined spinal
and epidural anesthesia was applied. Since his routine laboratory test results were non-pathologic, his epidural catheter
was withdrawn at the 48th postoperative hour. A second dose of low molecular weight heparin was given 1.5
hours after the removal of the catheter. Three hours after the removal of the catheter, severe lumbar and hip pain and
paresthesia increasing with movements developed. Cardiovascular surgery was consulted because of development of
edema in the operated leg. Doppler US, increase in the dosage of low molecular weight heparin, and 100 mg acetylsalicylic
acid for a putative acute deep venous thromboembolism were recommended.
Magnetic resonance ımaging obtained after intensification of postoperative lumbar and hip pains revealed an epidural
hematoma at T 12
-L 2
level. The patient had to be taken to the operation room on the postoperative 90 th hour when
foot drop was developed, and drainage of the hematoma and laminectomy were performed. The patient was discharged
from the hospital on the 15. postoperative day without any neurologic defect.
In conclusion, subsequent to epidural catheter withdrawal noncompliant with ASRA (Association of Regional Anaesthesia)
criteria and earlier anticoagulation, spinal hematoma developed Increase in the dosage of anticoagulation in
consideration of deep vein thrombosis without proper consideration of differential diagnosis led to spinal hematoma
with neurological findings.
Key words: Spinal hematoma, low molecular weight heparin
J Turk Anaesth Int Care 2010; 38(2):142-146
*TARK’08 ve VI. Ortopedik Anestezi Kongresi’nde sunulmuştur.
Alındığı Tarih: 03.07.2009
Kabul Tarihi: 01.09.2009
Yazışma adresi: Dr. Nezih Sertöz, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, İzmir
e-posta: nezihsertoz@mynet.com
142

N. Sertöz ve ark., Epidural Kateter Çekilmesi Sonrası Epidural Hematom
GİRİŞ
Epidural anestezi uygulamasını izleyen
spinal hematom; koagülasyon bozukluğu
olan veya antikoagülan ilaç kullananlarda,
travmatize spinal ve epidural girişim
sırasında veya epidural kateter takılması
sonrasında görülebilmektedir. (1) Spinal hematom
insidansının epidural bloklar için
1:150.000, spinal anestezide 1:220.000
olduğu belirtilmektedir. (2) Preoperatif dönemde
profilaktik düşük moleküler ağırlıklı
heparin (DMAH) kullanan ve epidural
kateter takılan olgularda spinal hematom
riski 1:3100 dür. (3,4) Spinal hematomlar
akut spinal kord basısının belirtileri ile
karşımıza çıkmaktadır. Spinal hematom
tanısı manyetik rezonans görüntüleme
(MRG) ile spesifik olarak konmaktadır.
Spinal hematom nedeniyle ilk sekiz saatte
laminektomi uygulanan olguların ancak
%38’inde kısmen veya tam nörolojik iyileşme
görülmekte ve spinal iskemi geri
dönebilmektedir. (5)
OLGU
On yıldır diz ağrısı bulunan 78 yaşında, 65
kg ağırlığındaki kadın hastanın 7 yıl önce
sağ dizine total diz protezi uygulanmıştı.
Son 1 aydır sol diz ağrısı ve yürüme güçlüğü
nedeniyle sol gonartroz tanısı alıp,
total diz protezi uygulanması planlanmıştı.
Olgunun özgeçmişinde regüle hipertansiyon,
hiperkolesterolemi ve Reynaud
fenomeni bulunuyordu. Preoperatif anestezi
değerlendirmesi ve rutin biyokimya
değerleri normaldi. Hasta midazolam iv 2
mg ile premedikasyondan sonra operasyon
salonuna alınıp monitörize edildi. Lateral
dekubit pozisyonunda L 4-5
aralıktan
tek, kansız girişimle 18G Tuohy epidural
(B/Braun Espocan, Germany) iğne ile 6 cm
derinlikte epidural boşluğa girildi. Epidural
kateter 10 cm’de tespit edildi. Bu iğne
içinden 27G spinal iğne ile spinal boşluğa
girilerek 3 mL % 0,5 bupivakain ile spinal
anestezi uygulandı. Epidural kateterden
hasta kontrollü analjezi ile (% 0,125
Bupivakain+2µg mL -1 Fentanil solüsyonu)
postoperatif ağrı tedavisi sağlandı. Hasta
kontrollü analjezi cihaz ayarları bolus
doz 6 mL, bazal infüzyon 4 mL saat -1 , kilitli
kalma süresi 30 dk. ve 4 saat limiti 30 mL
olacak şekilde ayarlandı.
Preoperatif profilaktik amaçlı DMAH
başlanmayan olgumuza Postoperatif 24.
saatte profilaktik amaçlı düşük molekül
ağırlıklı heparin (DMAH) (Enoksaparin 0,6
mL1*1) SC başlandı. Postoperatif 48. saatte
biyokimya değerleri normal bulunması
üzerine epidural kateter sorunsuz olarak
çekildi. Daha önce hemşirelere ağrı tedavisi
için epidural kateter uygulamalarında
antikoagülan kullanımı ile ilgili yönetmelik
halinde bilgilendirme yapılmış olmasına
karşın epidural kateter çekilmesinden
1,5 saat sonra sorumlu hemşirenin dikkatinden
kaçarak DMAH yapıldı. Kateter
çekildikten 3 saat sonra (postoperatif 50.
saat) bel ve kalçada hareketle artan şiddetli
ağrı ve parestezi, cerrahi girişim geçiren
bacakta ödem ve parmak uçlarında
siyanoz olması nedeniyle kalp damar cerrahi,
anestezi ve nöroloji konsültasyonları
ortopedi hekimlerince istendi. Kalp damar
cerrahisi konsültasyonu sonrası akut
derin ven trombozu (DVT) tanısı ile Doppler
Ultrasonografi (USG), Enoksaparin 0,6
mL 2*1 ve asetil salisilik asit 100 mg tb tedavisi
önerildi. Anestezi konsültan hekimi
kateter çekilmesi sonrasında bel ağrısı
geliştiğinden nöroloji konsültasyonu ve
lomber manyetik rezonans görüntüleme
(MRG) önerdi. Nöroloji konsültasyonunda
ise, kalça fleksiyonu ağrılı, kas gücü normal,
duyu kusuru yok olarak değerlendirip
acil nörolojik patoloji düşünülmedi.
Bu konsültasyonlar sonrası ortopedistler-
143

Türk Anest Rean Der Dergisi 2010; 38(2):142-146
Şekil 1. T2 sagital ağırlıklı MR görüntülerinde
L1 düzeyinde medulla basısı ve T 12
-L 2
düzeyinde
epidural hematom.
Şekil 2. T2 sagital ağırlıklı MR görüntülerinde L1
düzeyinde 1*1,5 cm ekstradural yerleşimli organize
hematomun laminektomi sonrası görüntüsü.
ce DVT tedavisine başlandı. Postoperatif
66. saatte belde ve kalçadaki ağrıların
artması üzerine hasta postoperatif 72.
saatte anestezi konsültan hekimince yeniden
değerlendirildi. Doppler USG ile DVT
tanısı ekarte edilip tedavi durduruldu ve
çekilen lomber MRG da T 12
-L 2
düzeyinde
epidural hematom, L1 de medulla basısı
saptandı (Şekil 1). Yinelenen nörolojik
değerlendirmede alt ekstremite kas gücü
sağ 2/5, sol alt ekstremite normal, duyu
kusuru yok olarak kayda geçirildi ve dört
saatte bir nörolojik değerlendirme ile izlem
önerildi. Postoperatif 90. saatteki değerlendirmede
sağ alt ekstremite motor
hareket yok, düşük ayak gözlenmesi üzerine
(kateter çekildikten 45 saat ve düşük
ayak geliştikten 6 saat sonra) ortopedi
ameliyathanesinde operasyona alınarak
L1 düzeyinde laminektomi uygulandı ve
1,5x1 cm çapında ekstradural yerleşimli
organize hematom boşaltıldı (Şekil 2). Laminektomi
sonrası ilk iki günde motor hareket
yokken, üçüncü günde ayak plantar
ve dorsal fleksiyon yapabilir hale gelip,
onuncu günde ayağa kaldırıldı. Postoperatif
on beşinci günde nörolojik sekelsiz
olarak taburcu edildi.
144

N. Sertöz ve ark., Epidural Kateter Çekilmesi Sonrası Epidural Hematom
TARTIŞMA
Spinal hematom spinal veya epidural
anestezinin nadir ama önemli bir komplikasyonudur.
(1) Spinal kanalda kanama epidural
venöz pleksustan olması nedeniyle
sıklıkla epidural alanda görülmektedir.
Ama kateter yerleşimi veya iğne kalınlığı
gibi anestezik değişkenler nedeniyle
kanama yeri değişebilir. (6) Spinal epidural
hematom; spinal cerrahi, travmatize spinal
girişim gibi travmatize olarak veya
koagülasyon bozukluğu, antikoagülan
tedavi, vasküler malformasyon, hipertansiyon,
vaskülit ve epidural alana yayılan
neoplazmlar gibi nontravmatik nedenlerle
gelişebilir. (7,8)
Vandermeulen ve ark. (9) 1906-1994 yılları
arasında epidural veya spinal anesteziye
bağlı spinal hematom gelişen 61 olgu bildirmiştir.
Bu 61 olgunun 42’sinin (% 68)
santral blok sonrası hemostatik bozukluğa
bağlı olarak oluştuğunu, bu 42 olgunun
da 25’inde sc veya iv olarak anfraksiyone
heparin veya düşük molekül ağırlıklı
heparin (DMAH) kullandığını saptamışlardır.
Ayrıca 61 olgunun 15’ine spinal anestezi,
geri kalan 46’sında epidural anestezi
uygulanmış, epidural anestezi uygulanan
46 olgunun 32’sine epidural kateter yerleştirilmiş,
bu 32 olgunun 15’inde (% 50)
epidural kateter çekildikten hemen sonra
spinal hematom geliştiğini bildirmişlerdir.
Olgumuzda ise tek seferde ve kansız girişimle
kombine epidural spinal uygulandı.
Postoperatif dönemde epidural kateter
çekildikten üç saat sonra spinal hematom
oluştu ve kateter çekilmeden önceki koagülasyon
testleri normaldi.
Hasta güvenliği açısından nöroaksiyel
anestezi ve antikoagülan kullanımı ile
Rejyonal Anestezi Birliği kararlarına göre
DMAH’nin son dozundan en az 10-12 saat
sonra epidural kateter çekilebileceği veya
kateter çekildikten en az 2 saat sonra
DMAH yapılabileceği bildirilmiştir. (3,10,11)
Antikoagülan kullanımı ile ilgili Rejyonal
Anestezi Birliği kriterlerine uygun olmadan
kateter çekilmesini izleyen 1,5 saat
sonra erken ve dikkat edilmeden yapılan
DMAH sonrası hastada belde ve kalçada
hareketle artan bir ağrı meydana geldi.
Ayrıca hastada ameliyat edilen bacakta
ödem ve parmak uçlarında siyanoz olması
nedeniyle kalp damar cerrahi konsultasyonu
istendi. Derin ven trombozu (DVT) ön
tanısı ile DVT tedavisi başlanması sonrası
hastanın semptomlarında artma olmuştur.
Eğer DMAH dozu artırılmayıp ve antitrombosit
tedavi eklenmeseydi epidural
hematom rezorbe olabilir ve semptomatik
tedavi ve nörolojik izlem ile nörolojik
bulgular gerileyebilirdi.
Bent ve ark. (12) tek doz epidural anestezi
uygulaması sonrası postoperatif profilaktik
amaçlı DMAH uygulamıştır. Uygulamanın
15. gününde belden kalçaya yayılan
ağrı olması üzerine çekilen bel MR’ında
epidural hematom saptamışlardır. Hastanın
daha sonraki nörolojik izleminde
semptomların gerilemesi ve hematomun
rezorbe olması nedeniyle hastayı semptomatik
olarak izlemişlerdir. Fakat antikoagülan
kullanımı ile ilgili Rejyonal
Anestezi Birliği kriterlerine göre nörolojik
semptomlar başladıktan sonraki ilk 8 saat
içinde laminektomi uygulanması gerekir.
Laminektomi uygulanan hastaların ancak
1/3’inde hematoma bağlı spinal kord iskemisi
nedeniyle parsiyel veya tam nörolojik
iyileşme gözlemlemişlerdir. (7,9,13)
Olgumuzda ise nörolojik semptomlar başladıktan
42 saat sonra ve tam nörolojik
defisit (düşük ayak) geliştikten 6 saat son-
145

Türk Anest Rean Der Dergisi 2010; 38(2):142-146
ra laminektomi uygulandı. Postoperatif
15. günde sekelsiz olarak taburcu edildi.
Nöroaksiyel anestezi ve antikoagülan kullanım
ölçütleri ile ilişkili yapılan çalışmalarda,
DMAH‘nin başlangıç tedavisi ile nörolojik
defisit gelişme arasında geçen süre
ortalama 3 gün, semptomların başlaması
ile laminektomi arasındaki geçen süre ortalama
24 saat olarak saptanmıştır. (13)
Olgumuzda ise DMAH verilmesi ile semptomların
başlaması arasında geçen süre 3
saatti. Olguda semptomların erken başlaması
ve 24 saat sonra spinal hematom
tanısının konması nedeniyle medülla basısına
bağlı iskemi süresi daha kısa idi.
Nörolojik defisit olmaksızın iyileşmenin
buna bağlı olabileceğini düşünmekteyiz.
Ayrıca, olgumuzdaki hematomun ekstradural
yerleşimli olması nedeniyle medulla
basısının intradural yerleşime göre daha
az olabileceği kanısındayız.
Rejyonal Anestezi Birliği kriterlerine uygun
olmayan kateter çekilmesi ve erken
antikoagülan uygulanması sonrası bu olguda
spinal hematom gelişmiştir. Ayırıcı
tanısı da iyi yapılmadan DVT düşünülerek
antikoagülasyonun artırılması, giderek
artan nörolojik bulgularla seyreden
bir spinal hematoma neden olmuştur. Bu
olgu, epidural anestezi uygulamalarından
sonra antikoagülan kullanım ölçütlerine
uyulmasının gerekliliğine özel bir örnek
olarak değerlendirilebilir.
KAYNAKLAR
1. Jabri RS, Deschner S, Benzon HT. Diagnosis and
Management of Intraspinal, Epidural Hematoma.
In: Hadzic A, ed. Textbook of Regional
Anesthesia and Acute Pain Management. 1st
ed. New York: McGraw-Hill Companies Inc.;
2007, 1013-8.
2. Tryba M. Rückmarksnahe regionalanästhesie und
niedermolekulare heparine: Pro. Anästh Intensivmed
Notfallmed Schmerzther 1993;28:179-81.
3. Horlocker TT, Wedel DJ. Neuraxial block and
low molecular weight heparin: Balancing perioperative
analgesia and thromboprophylaxis.
Reg Anesth Pain Med 1998;23:164-77.
4. Bigat Z, Karslı B. Rejyonal Anestezi ve Antikoagülanlar:
Ne kadar güvenli? Türkiye Klinikleri J
Anest.Reanim 2006;4:84-8
5. Lawton MT, Porter RW, Heiserman JE, Jacobowitz
R, Sonntag VK, Dickman CA. Surgical
management of spinal epidural hematoma: a
relationship between surgical timing and neurological
outcome. J Neurosurg 1995;83:1-7.
6. Stoll A, Sanchez M. Epidural hematoma after
epidural block: implications for its use in pain
management. Surg Neurol 2002;57:235-40.
7. Horlocker TT, Wedel DJ, Benzon H, et al. Regional
anesthesia in the anticoagulated patient: defining
the risks (the Second ASRA Consensus Conference
on Neuraxial Anesthesia and Anticoagulation).
Reg Anesth Pain Med 2003;28:172-97.
8. Gogarten W. The influence of new antithrombotic
drugs on regional anesthesia. Current
Opinion in Anesthesiology 2006;19:545-50
9. Vandermeulen EP, Van Aken H, Vermylen J.
Anticoagulants and spinal-epidural anesthesia.
Anesth Analg 1994;79:1165-77.
10. Horlocker TT. Low molecular weight heparin and
neuraxial anesthesia. Thromb Res 2001;101:141-
54.
11. Benzon HT., Jabri RS. Neuraxial Anesthesia&
Peripheral nerve blocks in patients on Anticoagülants
In: Hadzic A, ed. Textbook of Regional
Anesthesia and Acute Pain Management.
1st ed. New York: McGraw-Hill Companies Inc.;
2007, 997-1012.
12. Bent U, Gniffke S, Reinbold WD. Epidurales
hämatom nach single shot: Epiduralanästhesie.
Anaesthetist 1994;43:245-8.
13. Kreppel D, Antoniadis G, Seeling W. Spinal hematoma:
a literature survey with meta-analysis
of 613 patients. Neurosurg Rev 2003;26:1-49.
146