Oturur Pozisyondaki Kraniyotomi Operasyonlarında Venöz ... - TARD

TÜRK ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON DERNEĞİ
Türk Anest Rean Der Dergisi 2010; 38(3):176-183
Klinik Araştırma
Oturur Pozisyondaki Kraniyotomi Operasyonlarında
Venöz Hava Embolisinin Transözofajiyal
Eko-Kardiyografiyle Monitörizasyonu: Standart Anestezi
Protokolümüzle Prospektif Değerlendirme
Hatice Türe,* Özge Koner,* Bora Aykaç,* Uğur Türe**
Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi; *Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, **Nöroşirurji Anabilim Dalı
ÖZET
Amaç: Bu çalışmada, standart anestezi protokolümüzle, oturur pozisyonda kraniyotomi operasyonlarında, venöz hava embolisinin
monitörizasyonunda transözofajiyal ekokardiyografi kullanımıyla; venöz hava embolisi belirlenme sıklığının, belirlendiği cerrahi aşamaların,
ekokardiyografi probuna, anesteziye ve pozisyona bağlı komplikasyonların araştırılması amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Oturur pozisyonda elektif kraniyotomi operasyonu planlanan, ASA I-II grubundan, 18-70 yaş arasında, 60 hasta
çalışmaya alındı. Standart anestezi protokolü uygulanan hastalarda, venöz hava embolisi transözofajiyal ekokardiyografiyle monitörize
edildi. Transözofajiyal ekokardiyografi ekranında belirlenen hava embolisi hafif, orta ve şiddetli olarak derecelendirildi (hafif; yalnızca
ekranda hava, orta; end-tidal karbondioksit değerinin 3 mmHg`dan daha fazla düşüşü ile birlikte ekranda hava, şiddetli; kalp atım
hızında artış ya da kan basıncında azalma ile birlikte ekranda hava, çok şiddetli; kardiyo-pulmoner resüsitasyon gerektiren hemodinamik
değişiklik). Operasyon süresince; hava embolisi ve buna bağlı olarak görülen hemodinamik değişiklikler, hava girişini önlemek
için alınan önlemler, hava embolisi nedeniyle yapılan tedaviler, cerrahi ve anestezi komplikasyonları kaydedildi. Sonuçlar ortalama ±
standart sapma (SS) olarak kaydedildi.
Bulgular: Hastaların tümünde superiyor vena kava, sağ atriyum, ventrikül ve venöz hava girişi ekokardiyografik olarak kolaylıkla
monitörize edilebildi. Hava embolisi sıklığı % 35 olarak (n: 21) belirlendi (12’sinde hafif, 9’unda orta düzeyde). Bu hastaların 14`ünde
birden fazla cerrahi aşamada hava girişi belirlendi. Bir hastada postoperatif dönemde proba bağlı mukozada renk değişikliği belirlendi.
Sonuç: Bu çalışmada; oturur pozisyondaki kraniyotomi operasyonları sırasında, transözafajiyal ekokardiyografi kullanımıyla; tüm
hastalarda venöz hava embolisi kolaylıkla görüntülenebilmiş ve yönteme ait minimal yan etki olduğu belirlenmiştir.
Anahtar kelimeler: Oturur pozisyon, nöroşirurji, transözafajiyal ekokardiyografi, hava embolisi
SUMMARY
Monitorization of Venous Air Embolism with Transesophageal Echocardiography During Craniotomy Interventions Performed
in the Sitting Position: Prospective Study with Standardized Anesthesia Protocol
Aim: We aimed to investigate the stages of surgical procedure at which venous air embolism might occur, and complications related
to echocardiography probe, anesthesia and position of the patient , and also to determine the incidence of venous air embolism
during craniotomy performed in the sitting position under monitorization with transesophagial echocardiography (TEE) using our
standard anaesthesia protocol.
Material and Methods: Sixty ASA I-II patients, aged 18-70 years scheduled for elective craniotomy in the sitting position were
enrolled into the study. TEE was used for monitorization of venous air embolism in patients receiving standard anesthesia protocol.
Air embolism seen on the monitor of TEE was classified as mild, moderate, severe and very severe (mild: if only air can be seen on
screen, moderate: if end-tidal carbon dioxide value falls >3 mmHg accompanied with air observed on the screen, severe: increase
in heart rate or reduction in blood pressure accompanied with air seen on the screen, and very severe: hemodynamic deterioration
requiring cardiopulmonary resuscitation). During the operation, air embolism, as well as any associated hemodynamic changes,
precautions taken to prevent entry of air, therapeutic approaches to remove air embolism, and complications of anesthesia were
recorded. The findings were expressed as means±SD.
Results: In all patients, vena cava, right atrium, right ventricle and venous air entry could be easily monitorized echocardiographically.
The frequency of air embolism was determined as 35 % (n:21) (mild, n=12; moderate, n=9) In 14 of these patients, air entry was
detected.during more than one surgical stage. During the postoperative period, pneumocephalus (n=1), and discoloration secondary
to TEE probe (n=1) were found.
Conclusion: In this study, air embolism could be detected easily with TEE, which is used for monitoring air embolism during craniotomy
in the sitting position in all patients. Minor side effects related to TEE were reported.
Key words: Sitting position, neurosurgery, transesophageal echocardiyography, air embolism
J Turk Anaesth Int Care 2010; 38(3):176-183
Alındığı Tarih: 01.07.2009
Kabul Tarihi: 15.08.2009
Yazışma adresi: Dr. Hatice Türe, Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, İstanbul
e-posta: hture@yeditepe.edu.tr
176

H. Türe ve ark., Venöz Hava Embolisinin Monitörizasyonu
GİRİŞ
Nöroşirurjide kraniyotomi operasyonlarında
oturur pozisyon; akustik nörinomlar,
bazı petroklival meninjiomlar, üst kısım 4.
ventrikül, orta-beyin, posteriyor 3. ventrikül,
posteriyor talamus ve pineal bölge
tümörleri gibi seçilmiş olgularda; daha iyi
venöz drenaj ile azalmış beyin ödemi, cerrahi
alandan beyin omurilik sıvısı ve kan
birikimi olmaması ile temiz cerrahi alan
ve ekartör kullanımına gerek kalmadan
daha rahat cerrahi girişim yapılmasını
sağlamaktadır. (1) Ancak, avantajları yanı
sıra oturur pozisyon; hemodinamik değişikliklere,
venöz hava embolisine (VHE) ve
pnömosefali gibi komplikasyonlara neden
olabilir. (2,3) Bu komplikasyonlardan biri
olan VHE, oturur pozisyonda yaşamı tehdit
edici olabilen ciddi bir komplikasyon
olduğu için, peroperatif monitörizasyonu
önemlidir. Bu amaçla; kapnograf, özofajiyal
steteskop, trans-kutanöz oksijen ve
karbondioksit ölçümü, prekordiyal Doppler,
pulmoner arter ve santral venöz basınç
monitörizasyonu, transözofajiyal ekokardiyografi,
nitrojenin fraksiyonel atılımının
ölçümü kullanılmaktadır. (4-8) VHE nedeniyle
ilk mortalitenin tanımlandığı 1830 yılından
bugüne, anestezide monitörizasyon
yöntemlerinde birçok gelişme olmuştur.
(9-12)
Klinikte tüm görüntüleme yöntemlerinin
geliştirilme amacı, hava girişinin
olası olan en erken dönemde belirlenmesine
yöneliktir. (11,13) Günümüzde peroperatif
venöz hava embolisinin belirlenmesi
için kullanılabilecek monitörizasyon
yöntemlerinden end-tidal karbondioksit,
hava embolisini belirlemede sensitiftir
ama spesifik değildir. (7) Prekordiyal ya da
özofajiyal stetoskop ise, kardiyovasküler
kollapsa neden olacak düzeye yakın
hava embolisi olduğunda, kalp seslerindeki
değişikliğin belirlenmesine yardımcı
olabilen, hassas olmayan yöntemlerdir. (14)
Pulmoner arter kateterizasyonu, invaziv
ve komplikasyonları yüksek bir yöntemdir
ve pulmoner arter basıncındaki değişiklikler
hava embolisine spesifik değildir. (15)
Var olan yöntemler arasında en hassası ise
transözofajiyal ekokardiyografi (TÖE) dir.
(4,11,16-19)
Bu çalışmada, standart anestezi protokolümüz
ile, oturur pozisyondaki kraniyotomi
operasyonları sırasında, venöz hava
embolisinin monitörizasyonu için transözofajiyal
ekokardiyografi kullanımıyla;
venöz hava embolisi belirlenme sıklığının,
belirlendiği cerrahi aşamaların; ekokardiyografi
probuna, anesteziye ve pozisyona
bağlı komplikasyonların araştırılması
amaçlanmıştır.
GEREÇ ve YÖNTEM
Yerel etik kurul onayı ve hastaların yazılı
onamları alındıktan sonra, hastanemizde
oturur pozisyonda elektif kraniyotomi
operasyonu planlanan, cerrahi pozisyon
için kontrendikasyonu olmayan (patent
ventrikülo-atriyal şant, belirgin sağ kalpten
sol kalbe basınç gradiyenti varlığı,
patent foramen ovale, serebrovasküler
hastalık varlığı, ciddi dejeneratif vertebra
hastalığı, ileri obstrüktif akciğer hastalığı,
kontrolsüz hipertansiyon, ileri hidrosefali),
ASA I-II grubundan, 18-70 yaş arasında,
60 hasta çalışmaya alındı. (20) Preoperatif
anestezi vizitinde, hastaya planlanan
cerrahi pozisyon verilerek hareket sınırları
saptandı. Anestezi indüksiyonu öncesi,
tüm hastaların kalp atım hızı, kan basıncı
ve pulse oksimetre ile oksijen satürasyonu
monitörize edildi. Anestezi indüksiyonu
tüm hastalarda, intravenöz tiyopental
sodyum 3-5 mg kg -1 , fentanil 1-2 mg
kg -1 ile yapıldıktan sonra kas gevşekliği
sis-atrakuryum 0,15 mg kg -1 ile sağlandı.
Hastalar endotrakeal olarak entübe edil-
177

Türk Anest Rean Der Dergisi 2010; 38(3):176-183
dikten sonra, mekanik olarak solutuldular
(% 50 oksijen % 50 hava içinde). Anestezi
uygulamasının sürdürülmesi tüm hastalarda
propofol 75-200 mcg kg dk -1 ve remifentanil
0,1-0,25 mcg kg dk -1 infüzyonu
ile sağlandı. Radiyal arter kateterizasyonu
sonrası tüm hastalarda subklavyan venden
santral kateter takıldı. Santral kateterin
yeri radyolojik olarak belirlendi ve eko
probu (multiplane 3.5-7 MHz prob, Philips,
T6H, USA) transözofajiyal olarak, sağ
atriyumu net olarak görünceye dek ilerletildi.
Daha sonra ekokardiyografide sağ
kalpten sol kalbe geçiş varlığının saptanması
için, ventilasyon sırasında 5-7 mmHg
ekspiryum sonu basınç uygulanırken, ajite
edilmiş 10 mL serum fizyolojik santral kateterden
hızla enjekte edildi. (21) Bu sırada
hava yolu basıncının 30 mmHg’da tutulmasına
dikkat edildi. (22) Sağdan sola şant
saptanması durumunda hastalara oturur
pozisyon verilmemesi ve çalışma dışı bırakılmaları
planlandı. Tüm hastalara idrar
sondası takılarak, saatlik idrar çıkışları izlendi.
Cerrahi ekibin isteği doğrultusunda
nöroloji ekibi tarafından hastalara pero-
Resim 1. Hastaya oturur pozisyon verilmesi, kol destekleri ve çivili başlığın yerleşimi.
178

H. Türe ve ark., Venöz Hava Embolisinin Monitörizasyonu
peratif nöromonitörleme yapıldı. Nöromonitörleme
yöntemlerinden; duyusal ve
motor uyarılmış potansiyeller (SEP, MEP)
ile elektromiyografi ve haritalama yöntemleri
(kortikal, subkortikal stimülasyon
ve beyin sapı haritalaması) kullanıldı.
Tüm kayıtlar ISIS monitörleme sistemi ile
kaydedildi ve uyarılar için Osiris nörostimülatör
(Inomed, Teningen, Germany)
kullanıldı. İntrakardiyak sağdan sola şant
saptanmayan hastalara çivili başlık takılarak,
kademeli olarak oturur pozisyon
verildi. Çivili başlık sabitlenirken, boynun
fleksiyonunun venöz konjesyona neden
olmamasına ve hava yolu basınçlarının
artmamasına dikkat edildi. Kol destekleri
ve çivili başlık, acil bir durumda hasta
derhal supin pozisyona getirilecek şekilde
yerleştirildi (Resim 1). Cerrahi pozisyon
verilirken uyluğun fleksiyonu, preoperatif
vizitte hastanın hareket limitleri göz önüne
alınarak gerçekleştirildi. Antibiyotik ve
steroid intravenöz olarak cerrahi ekip ile
görüşülerek uygulandı. Alt ekstremitelerde
venöz konjesyonu önlemek için pnömotik
turnike takıldı.
Tüm operasyon süresince, hastaların kalp
atım hızı, invaziv kan basıncı, oksijen satürasyonu,
end-tidal karbondioksit (ETCO 2
)
ve santral venöz basınç (SVB) değerleri
izlendi ve kaydedildi. Operasyon süresince
ekokardiyografi ekranında belirlenen
hava girişi; hafif, orta, şiddetli ve çok şiddetli
olarak derecelendirildi (hafif; yalnızca
TÖE’da ekranda hava görülmesi, orta;
ETCO 2
değerinin 3 mmHg’dan daha fazla
düşüşü ile birlikte ekranda hava görülmesi,
şiddetli; kalp atım hızında artış ya da
kan basıncında azalma ile birlikte ekranda
hava görülmesi, çok şiddetli; kardiyopulmoner
resüsitasyon gerektiren hemodinamik
değişiklik). Hava girişi sırasında;
cerrahın uyarılması, juguler kompresyon
uygulanması, santral kateterden hava aspire
edilmesi, pozitif basınçlı ventilasyon
uygulanması ve gereğinde sıvı transfüzyonu
ve ileri hemodinamik destek tedavisi
planlandı.
Tüm operasyon süresince; VHE ve VHE`ne
bağlı olarak kalp atım hızı, tansiyon arteryel,
end-tidal karbondioksit ya da oksijen
satürasyonunda meydana gelen değişiklikler,
santral kateterden hava aspirasyonu,
hava girişinin devamını önlemek için
alınan önlemler (ekspirasyon sonu pozitif
basınç, juguler kompresyon, pozisyon değişikliği),
hava embolisi nedeniyle yapılan
tedaviler kaydedildi. Ekokardiyografi
probuna bağlı (oral, farinjiyal ve özofajiyal
travma, yutma güçlüğü, hemodinamik
değişiklik, yanık, endotrakeal tüpün
yerinden çıkması, dokuda boyanma, rekürren
sinirin felci, üst solunum yolunda
ödem, makroglossi, yutma güçlüğü); oturur
pozisyona bağlı (venöz hava embolisi,
pnömosefali, makroglossi, özellikle siyatik
sinir felci olmak üzere periferik sinir
hasarları) ve anesteziye bağlı (ilaç alerjileri,
ani kalp durması) komplikasyonlar ve
yapılan tedaviler kaydedildi. Bireysel ve
cerrahi girişim ile ilgili veriler ortalama ±
standart sapma (SS) olarak kaydedildi.
BULGULAR
Tablo I`de 2007-2009 yılları arasında, çalışmaya
alınan 60 hastanın bireysel özellikleri
verilmiştir. Cerrahi başlamadan önce
Tablo I. Hastaların bireysel özellikleri.
Yaş (yıl)
Cins (K/E)
Vücut Ağırlığı (kg)
ASA (I/II)
Cerrahi süre (saat)
Kanama miktarı (mL)
İdrar miktarı (mL)
n: 60
52±13
44/16
68±14
34/26
5,7±2,6
550±200
700-2100
179

Türk Anest Rean Der Dergisi 2010; 38(3):176-183
Tablo II. Venöz hava embolisinin (VHE) belirlendiği
cerrahi aşamalar (n).
VHE`nin derecesi
Çivili başlık takılması
Cilt-ciltaltı insizyonu
Kemik flep kaldırılması
Tümör eksizyonu
Hafif (n:12)
2 (%3)
12 (%20)
7 (%11)
3 (%5)
Orta (n:9)
0 (%0)
9 (%15)
2 (%3)
0 (%0)
*Hastaların 14`ünde birden fazla cerrahi aşamada
VHE belirlendi.
Tablo III. Transözofajiyal ekokardiyografi probuna,
cerrahi pozisyona ve anesteziye bağlı
komplikasyonlar (n).
Oral mukozada renk değişikliği
Pnömosefali
Hava embolisi
1 (% 1,6)
1 (% 1,6)
21 (% 35)
Resim 2. Hafif düzeyde venöz hava embolisinin
ekokardiyografik görüntüsü.
1a: sağ atriyum ve ventrikül
1b: venöz hava embolisi
SA: sağ atriyum, SV: sağ ventrikül, HK: hava
kabarcığı
TÖE probu ile santral kateterden serum
fizyolojik enjeksiyonu ile yapılan testte,
hastaların hiçbirinde sağdan sola şant varlığı
ve operasyon sırasında da paradoksal
hava embolisi gözlenmedi. Ortalama cerrahi
süre 5,8±2,6 saat olarak belirlendi.
Hastaların tümünde superiyor vena kava,
sağ atriyum ve ventrikül ekokardiyografik
olarak kolaylıkla monitörize edilebildi.
Çalışma sırasında VHE sıklığı % 35 olarak
(n:21) belirlendi. Bu hastaların 12’sinde
hafif (Resim 2), 9`unda orta düzeyde
VHE belirlendi. Hava girişi olan hastaların
14’ünde birden fazla cerrahi aşamada
hava girişi belirlendi. TÖE ile tüm hastalarda
VHE kolaylıkla görüntülenebildi.
ETCO 2
değişikliği olan tüm hastalarda
VHE, TÖE ile belirlenebildi. Hastaların hiçbirinde
VHE nedeniyle cerrahi pozisyon
değişikliğine gerek duyulmadı. VHE’nin
belirlendiği cerrahi aşamaların ayrıntıları
Tablo II’de gösterilmiştir.
Tüm hastalar operasyon sonrası ekstübe
edilebildi ve postoperatif dönemde herhangi
bir nörolojik ya da kardiyovasküler
sorunları olmadı. Bir hastada, postoperatif
dönemde radyolojik olarak belirlenen
ve günler içinde spontan gerileyen, nörolojik
durumunda bozulmaya neden olmayan
hafif pnömosefali belirlendi. TÖE probu
kılıfı kullanılmayan 1 hastada, probun
boyasına bağlı, kendiliğinde geçen mukozada
renk değişikliği görüldü (Tablo III).
Tüm hastalar hastaneden sorunsuz olarak
taburcu edilebildi.
180

H. Türe ve ark., Venöz Hava Embolisinin Monitörizasyonu
TARTIŞMA
VHE`nin posteriyor fossa cerrahisi sırasında
görülme sıklığı 23-76 % olarak bildirilmiştir.
(23-33) Bu sıklık; hastaya, monitörizasyon
yöntemine ve cerrahi yönteme ait
nedenlere bağlı olarak, şu ana dek sunulan
serilerde farklılıklar göstermektedir.
TÖE probunun özofagusa yerleştirilmesi
ile cerrahi sahadan, venöz hava kabarcıklarının
superiyor vena kava ve sağ atriyuma
girişi görüntülenebilir. Bu yöntemle
0,02-0,19 mL kg -1 kadar düşük miktarda
hava girişi dahi belirlenebildiği gösterilmiştir.
(7,11,26,31) Ancak, şu ana dek bulunan
çalışmaların çok azı prospektiftir. (30) Bu
çalışmalardan Papadopoulos ve ark. (30)
tarafından yapılan ve TÖE kullanılan çalışmada,
VHE sıklığı servikal spinal cerrahi
sırasında % 25, posteriyor fossa cerrahisinde
ise % 76 olarak bildirilmiştir. Jadik
ve ark. (33) ise çalışmalarında TÖE ile hava
embolisini monitörize etmiş ve venöz
hava embolisi sıklığını % 1,6 ve hemodinamik
değişikliğe neden olan orta düzeyde
hava embolisi sıklığını ise % 0,5 olarak
belirlemişlerdir. Ancak bu çalışmada, yarı
oturur pozisyon kullanıldığından, hava
embolisi sıklığı çalışmamızdan ve literatürde
bulunan çalışmalardan çok daha
azdır. Çalışmamızda VHE, TÖE ile monitörize
edilmiş ve VHE sıklığı prospektif analiz
ile % 35 (n:21) olarak belirlenmiştir. Bu
sonuç, prospektif bir çalışma olan ve VHE
monitörizasyonunda TÖE kullanılan Papadopoulos
ve ark.’nın (30) çalışmasındaki
spinal cerrahi grubu ile benzer, ancak posteriyor
fossa cerrahisi grubundan düşüktür.
Çalışmamızda, boynun ve bacakların
fleksiyon limitleri gibi cerrahi pozisyona
ait ayrıntılar bildirilirken, Papadopoulos
ve ark.’nın (30) çalışmasında buna ait ayrıntılı
bilgi bulunmamaktadır. Hasta pozisyonuna
ait bu gibi ayrıntılar ve farklı cerrahi
ekipler, venöz hava embolisi sıklığını etkileyen
önemli nedenlerdir ve bu faktörler
her iki çalışma arasında belirlenen fark
ile ilişkilendirilebilir. (4,8) Ayrıca, literatürde
çok az sayıda çalışmada VHE şiddeti sınıflandırılmış
ve şiddetli VHE sıklığı % 0,5 ile
% 4 olarak bildirilmiştir. (2,19,30) Ancak, bu
sonuçların elde edildiği çalışmalarda VHE,
prekordiyal Doppler ile monitörize edildiğinden
yeterince güvenilir değildir. Çalışmamızda,
kullandığımız oturur pozisyon
protokolümüzün kullanımı ile; ETCO 2
’de
değişikliğe yol açacak orta düzeyde venöz
hava giriş sıklığını % 15 olarak belirlerken,
şiddetli hava embolisi belirlemedik.
Bunun nedeni olarak da; henüz venöz
hava girişi başladığı anda, cerrahi ekibin
uyarılması ve hava girişine neden olan
açık venin bulunmasına yönelik önlemlerin
alınması olduğu düşüncesindeyiz. (25)
Ancak, TÖE ile her hava kabarcığı görüntülenmektedir
ve intravenöz sıvı infüzyon
ve enjeksiyonları dahi yanlış değerlendirilebilir.
Bu nedenle, hangi hava girişinin
klinik olarak önemli olduğunun ayırt edilebilmesi
deneyim gerektirir ve bu durum
bazen yanlış olarak cerrahın uyarılmasına
neden olabilir. (15,30) Hava girişinin klinik
olarak önemli olup olmadığını ayırt etmek
için, literatürde ETCO 2
ve SVB’in eş
zamanlı monitörizasyonunun yol gösterici
olduğu belirtilmiştir. (33) Bu nedenle çalışmamız
sırasında, ETCO 2
ve SVB eşzamanlı
monitörize edilmiş ve klinik olarak anlamlı
olan hava girişlerinden cerrah haberdar
edilmiştir.
Literatürde belirtildiği gibi, TÖE kullanımının,
hava embolisinin monitörizasyonunda
kullanılabilecek diğer yöntemlere
göre en önemli avantajlarından birisi,
intrakardiyak şantın hastaya pozisyon
verilmeden önce araştırılmasına olanak
vermesidir. (22,34) Daha önceki çalışmalarda
toplumda intrakardiyak şant sıklığı % 9-25
olarak bildirilmiştir. (35,36) Kwapisz ve ark.
181

Türk Anest Rean Der Dergisi 2010; 38(3):176-183
(22)
anestezi indüksiyonu sonrası, 35 hastada
TÖE ile intrakardiyak şant sıklığını
% 9 olarak belirlerken, cerrahi dışı hastalarda
ve daha büyük çalışma gruplarında
bu oran % 25’lere ulaşmaktadır. (23,30,34-36)
İntrakardiyak şant sıklığı ile ilgili bilgi vermesi
açısından küçük bir çalışma grubu
sayılmasına karşın; çalışmamıza alınan
hastalarda sağdan sola şant saptanmamıştır.
Ayrıca TÖE, hava aspirasyonu için
kullanılacak olan SVB kateterinin ideal
yerleşiminin belirlenmesinde de kullanılabilir.
Çalışmamıza alınan tüm hastalarda
santral kateterin yerleşimi bu yöntem ile
kolaylıkla görüntülenebilmiştir.
TÖE`ye bağlı komplikasyonların değerlendirildiği
çalışmalarda, bu komplikasyonların
sıklığının % 0 ile % 2 arasında değiştiği
ve en sık probun yerleştirilmesine
bağlı komplikasyon oluştuğu görülmüştür.
(11,15,22,37-39) Kallmeyer ve ark. (37) kardiyak
cerrahi sırasında TÖE kullanılan 7200 hastada,
proba bağlı komplikasyonları incelemiş
ve en sık yutma güçlüğüne neden
olduğunu bildirmiştir. Çalışmamızda ise, 2
yıllık sürede çalışma grubuna alınan hastaların
birinde görülen, probun boyasına
bağlı oral mukozada geçici renk değişikliği
dışında, hastaların hiçbirinde probun
yerleştirilmesine bağlı önemli bir komplikasyon
olmamıştır. Bu renk değişikliği
günler içinde spontan olarak gerilemiştir.
Prop kılıfı kullanılan hastalarda bu soruna
rastlanmamıştır.
Standart anestezi protokolümüz ile, oturur
pozisyondaki kraniyotomi operasyonları
sırasında, transözofajiyal ekokardiyografi
kullanımıyla; tüm hastalarda
venöz hava embolisi kolaylıkla görüntülenebilmiş
ve yönteme ait minimal yan etki
olduğu belirlenmiştir. Ancak, pahalı bir
görüntüleme yöntemi olduğundan, kullanımı
eğitim ve deneyim gerektirdiğinden,
bu konuda ileri çalışmaların yapılması gerektiği
kanısına varılmıştır.
KAYNAKLAR
1. Yasargil MG. Microneurosurgery of CNS tumors.
Volume IV B. 1st edition. New York: George Thieme
Verlag 1996, 2-65.
2. Albin S.M. Textbook of neuroanesthesia with
neurosurgical and neuroscience perspectives: Air
embolism. New York: McGraw-Hill 1997, 1009-25.
3. Porter JM, Pidgeon C, Cunningham AJ. The sitting
position in neurosurgery: a critical appraisal.
Br J Anaesth 1999;82:117-28.
4. Uzun Ş, Şahin A. Nöroşirurji Olgularında Oturur
Pozisyonun ve Anestezinin Özellikleri. Yeni Tıp
Dergisi 2007;24:134-41.
5. Henze D, Menzel M, Lindner J et al. Validating
of a transoesophageal ultrasonic-Dopplerprobe
to the detection of air in the venous blood.
Anaesthesist 1998;47:406-8.
6. Glenski JA, Cucchiara RF. Transcutaneous O 2
and CO 2
monitoring of neurosurgical patients:
detection of air embolism. Anesthesiology
1986;64:546-50.
7. Glenski JA, Cucchiara RF, Michenfelder JD.
Transesophageal echocardiography and transcutaneous
O 2
and CO 2
monitoring for detection
of venous air embolism. Anesthesiology
1986;64:541-5.
8. Mirski MA, Lele AV, Fitzsimmons L, Toung TJ. Diagnosis
and treatment of vascular air embolism.
Anesthesiology 2007;106:164-77.
9. Albin MS, Babinski M, Maroon JC, Jannetta PJ.
Anesthetic Management of Posterior Fossa Surgery
in the Sitting Position. Acta Anaesthesiol
Scan 1976;20:97-188.
10. Buckland RW, Manners JM. Venous air embolism
during neurosurgery. A comparison of various
methods of detection in man. Anaesthesia
1976;31:633-43.
11. Chang JL, Albin MS, Bunegin L, Hung TK. Analysis
and comparison of venous air embolism detection
methods. Neurosurgery 1980;7:135-41.
12. Edmonds-Seal J, Maroon JC. Air embolism diagnosed
with ultrasound. Anaesthesia 1969;
24:438.
13. Black S, Muzzi DA, Nishimura RA, Cucchiara RF.
Preoperative and intraoperative echocardiography
to detect right-to-left shunt in patients
undergoing neurosurgical procedures in the sitting
position. Anesthesiology 1990;72:436-8.
14. Muzzi DA, Losasso TJ, Black S, Nishimura R. Comparison
of a transesophageal and precordial ultrasonic
doppler sensor in the detection of venous
air embolism. Anesth Analg 1990;70: 103-4.
15. Practice guidelines for perioperative transesophageal
echocardiography. A report by the
American Society of Anesthesiologists and the
Society of Cardiovascular Anesthesiologists Task
Force on Transesophageal Echocardiography.
[No authors listed] Anesthesiology 1996;84:
182

H. Türe ve ark., Venöz Hava Embolisinin Monitörizasyonu
986-1006.
16. Capan LM, Miller SM. Monitoring for suspected
pulmonary embolism. Anesthesiol Clin North
America 2001;19:673-703.
17. Cucchiara RF, Nugent M, Seward JB, Messick JM.
Air embolism in upright neurosurgical patients:
detection and localization by two dimensional
transesophageal echocardiography. Anesthesiology
1984;60:353-5.
18. Michenfelder JD, Miller RH, Gronert GA. Evaluation
of an ultrasonic device (Doppler) for the
diagnosis of air embolism. Anesthesiology 1972;
36:164-7.
19. Black S, Cucchiara RF. Tumor Surgery. In: Cucchiara
RF, Michenfelder JD (eds). Clinical Neuroanaesthesia.
2nd edition, Edinburg: Churchill
Livingstone; 1990, 285-308.
20. Hitselberger WE, House WF. A warming regarding
the sitting position for acoustic tumour
surgery. Arch Otolaryngol 1980;106-69.
21. Tinker JH, Gronert GA, Messick JM, Michenfelder
JD. Detection of air embolism, a test for
positioning of right atrial catheter and Doppler
probe. Anesthesiology 1975;43:104-6.
22. Kwapisz MM, Deinsberger W, Müller M, et al.
Transesophageal echocardiography as a guide
for patient positioning before neurosurgical
procedures in semi-sitting position. J Neurosurg
Anesthesiol 2004;16:277-81.
23. Engelhardt M, Folkers W, Brenke C, et al. Neurosurgical
operations with the patient in sitting
position: analysis of risk factors using transcranial
Doppler sonography. Br J Anaesth 2006;96:
467-72.
24. Giebler R, Kollenberg B, Pohlen G, Peters J. Effect
of positive end-expiratory pressure on the
incidence of venous air embolism and on the cardiovascular
response to the sitting position during
neurosurgery. Br J Anaesth 1998;80:30-5.
25. Matjasko J, Petrozza P, Cohen M, et al. Anesthesia
and surgery in the seated position: analysis
of 554 cases. Neurosurgery 1985;17:695-702.
26. Furuya H, Suzuki T, Okumura F, Kishi Y, Uefuji
T. Detection of air embolism by transesophageal
echocardiography. Anesthesiology 1983;58:
124-9.
27. Gildenberg PL, O`Brien RP, Britt WJ, Frost EA.
The efficacy of Doppler monitoring for the detection
of venous air embolism. J Neurosurg
1981;54:75-8.
28. Harrison EA, Mackersie A, McEwan A, Facer E.
The sitting position for neurosurgery in children:
a review of 16 years’ experience. Br J Anaesth
2002;88:12-7.
29. Bilgin H, Pehlivanoğlu Ş, Korfalı G, Kuyumcuoğlu
Ç, Doğan Ş. Nöroşirurjide Oturur Pozisyon:
253 Olgunun Retrospektif Analizi. Türk Anest
Rean Der Dergisi 2003;31:457-61.
30. Papadopoulos G, Kuhly P, Brock M, Rudolph
KH, Link J, Eyrich K. Venous and paradoxical air
embolism in the sitting position. A prospective
study with transoesophageal echocardiography.
Acta Neurochir (Wien) 1994;126:140-3.
31. Losasso TJ, Black S, Muzzi DA, Michenfelder
JD, Cucchiara RF. Detection and hemodynamic
consequences of venous air embolism. Does nitrous
oxide make a difference? Anesthesiology
1992;77:148-52.
32. Schäfer ST, Lindemann J, Brendt P, Kaiser G,
Peters J. Intracardiac transvenous echocardiography
is superior to both precordial Doppler
and transesophageal echocardiography techniques
for detecting venous air embolism and
catheter-guided air aspiration. Anesth Analg
2008;106:45-54.
33. Jadik S, Wissing H, Friedrich K, Beck J, Seifert
V, Raabe A. A standardized protocol for the
prevention of clinically relevant venous air embolism
during neurosurgical interventions in
the semisitting position. Neurosurgery 2009;
64:533-8.
34. Acar P, Massabuau P, Elbaz M. Real-time 3D transoesophageal
echocardiography for guiding
Amplatzer septal occluder device deployment
in an adult patient with atrial septal defect. Eur
J Echocardiogr 2008;9:822-3.
35. Mammoto T, Hayashi Y, Ohnishi Y, Kuro M. Incidence
of venous and paradoxical air embolism
in neurosurgical patients in the sitting position:
detection by transesophageal echocardiography.
Acta Anaesthesiol Scan 1998;42:643-7.
36. Girard F, Ruel M, McKenty S, et al. Incidences of
venous air embolism and patent foramen ovale
among patients undergoing selective peripheral
denervation in the sitting position. Neurosurgery
2003;53:316-9.
37. Kallmeyer IJ, Collard CD, Fox JA, Body SC, Shernana
SK. The safety of intraoperative transesophageal
echocardiography: a case series of
7200 cardiac surgical patients. Anesth Analg
2001;92:1126-30.
38. Seward JB, Khandheria BK, Oh JK, et al. Critical
appraisal of transesophageal echocardiography:
limitations, pitfalls, and complications. J
Am Soc Echocardiogr 1992;5:288-305.
39. Marymont J, Murphy GS. Intraoperative monitoring
with transesophageal echocardiography:
indications, risks, and training. Anesthesiol Clin
2006;24:737-53.
183