Çoklu Sinir Uyarı Yöntemi ile Uygulanan Aksiller Brakiyal ... - TARD

TÜRK ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON DERNEĞİ
Türk Anest Rean Der Dergisi 2010; 38(4):254-261
doi:10.5222/JTAICS.2010.254
Klinik Araştırma
Çoklu Sinir Uyarı Yöntemi ile Uygulanan Aksiller Brakiyal
Pleksus Bloğunun Geriye Dönük Değerlendirilmesi
Nezih Sertöz, M. Nuri Deniz, Eylem Bayraktaroğlu, H. Ömer Ayanoğlu
Ege Üniversitesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
ÖZET
Amaç: Çoklu sinir uyarı yöntemi ile aksiller blok uygulaması; hem blok başarısını artırmakta hem de blok oluşumunu
hızlandırmaktadır. Bu çalışmada, bu yöntemin rutin uygulandığı durumlardaki etkinliği ve komplikasyonları geriye
dönük olarak değerlendirilmiştir.
Gereç ve Yöntem: Çoklu sinir uyarı yöntemiyle oluşturulan, brakiyal pleksus bloğu ile el ve önkol cerrahisi geçiren,
ASA I-II 227 hastanın kayıtları geriye dönük olarak incelendi. Tüm hastalara 22 Gauge 50 mm yalıtılmış ve ucu akımı
ileten iğne ile sinir stimülatörü kullanılarak, stimülatör 1mA akımda, 2Hz frekans ve 0,1ms hızda ayarlanarak mediyan
ve muskulokutanöz, radiyal ve ulnar motor sinir yanıtları alındığında sinir stimülatörünün uyarısı 0,3-0,5 mA akıma düşürülerek
lokal anestezik verilmişti (% 0,5 bupivakain 20 mL + % 2 prilokain 20 mL olarak maksimum 40 mL). Bireysel
veriler, blokla ilgili parametreler ve komplikasyonlar kaydedilmişti. Blok sırasında olabilecek nörolojik komplikasyonlar
bloktan 24 saat sonra hastalarla telefonla görüşülerek değerlendirilip kaydedilmiş olan veriler ile hastaların memnuniyetiyle
bloğu uygulayan anestezistin blokla ilgili kaydedilmiş görüşleri ayrı ayrı değerlendirildi.
Bulgular: Blok uygulama zamanı 9,9±3,4 dk., motor blok oluşum zamanı 9,2±3,8 dk., duyusal blok oluşum zamanı
11,1±5,0 dk., motor blok çözülme zamanı 601,3±140,4 dk. ve duyusal blok çözülme zamanı 619,1±117,0 dk. olduğu,
hastaların % 94’ünün gelecekte aynı anestezi uygulama yöntemiyle benzer ameliyat olmayı isteyebileceğini belirttiği
saptandı. İki hastada methemoglobinemi ile uyumlu bulgular ve 2 hastada da nörolojik komplikasyon geliştiği görüldü.
Sonuç: Çoklu sinir uyarı yöntemiyle aksiller yaklaşımla uygulanan brakiyal pleksus bloğu, yüksek derecede başarılı
anestezi ve hasta memnuniyetini, çok az komplikasyonla sağlaması açısından güvenli uygulamalardır.
Anahtar kelimeler: Çoklu sinir uyarı, brakiyal pleksus, aksiller blok
SUMMARY
Retrospective Evaluation of Axillary Brachial Plexus Block by Multiple Nerve Stimulation Technique
Aim: Axillary block with multiple nerve stimulation (MNST) is a technique which provide both rapid motor block and
a higher rate of success. In this study, we retrospectively evaluated block efficiency and complications during routine
use of this technique.
Material and Method: ASA-I/II 227 patients undergoing hand/forearm surgery under brachial plexus blockade by
MNST were evaluated retrospectively. Axillary block was performed with a 50 mm stimuplex needle and a nerve
stimulator in all patients. The stimulator was set to deliver pulses at 1 mA, 2 Hz frequency and 0.1 ms- duration. N.
musculocutaneous, ulnaris, radialis, medianus were separately located at the point of motor response with a stimulating
current of 0.3-0.5 mA and local anaesthetic (LA) mixture was injected separately to each nerve (LA solution:
equal volumes of 0.5 % bupivacaine+2 % prilocaine, NMT: 40 mL). Demographic data, parameters about the blockade
and complications related to the block were recorded. Neurological complications during nerve blockade were
evaluated 24 hours after the blockade by phone interviews with the patients. Patient satisfaction and the performer
anaesthesiologist’s opinion about the block were evaluated separately.
Results: Block performance time (9.9±3.4 min), onset times of motor (9.2±3.8 min), and sensory blockades
(11.1±5.0 min), reversal times of motor (601.3±140.4 min) and sensory blockades (619.1±117.0 min) were recorded.
Ninety four percent of the patients expressed their wish to undergo the same operation under the same anaesthetic
technique in the future. Findings correlated with methemoglobinemia was detected in two patients and neurological
complications developed in two patients.
Conclusion: Brachial plexus blockade by multiple stimulation technique via axillary approach was found to be safe
and useful as it provided a highly successful and efficient anaesthesia with better patient satisfaction and negligible
complications.
Key words: Multiple nerve stimulation, brachial plexus, axillary block
J Turk Anaesth Int Care 2010; 38(4):254-261
Alındığı Tarih: 06.10.2009
Kabul Tarihi: 09.11.2009
Yazışma adresi: Dr. Nezih Sertöz, Ege Üniversitesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Bornova, İzmir
e-posta: nezihsertoz@mynet.com
254

N. Sertöz ve ark., Çoklu Sinir Uyarı Yöntemi ile Uygulanan Aksiller Brakiyal Pleksus Bloğunun Geriye Dönük Değerlendirilmesi
GİRİŞ
Periferik sinir blokları alt ve üst ekstremite
cerrahisinde yaygın bir şekilde kullanılmaktadır.
Günübirlik el cerrahisinde periferik
sinir bloğu, genel anesteziye göre
daha iyi ambulasyon ve postoperatif ağrı
tedavisi sağlamaktadır. (1)
Başarılı bir pleksus sinir bloğu lokal anestezik
solüsyonun arzulanan şekilde, doğrudan
sinir içine değil de, sinir kılıfının
içine verilmesine bağlıdır. Aksiller bölgede
brakiyal pleksus üç temel terminal sinir
olan mediyan, radiyal ve ulnar sinire
ayrılır fakat aynı nörovasküler kılıf içinde
bulunur. Tek enjeksiyonla lokal anesteziğin
kılıf içine verilmesi ile bütün sinirlerin
bloğu sağlanabilir. Çoklu sinir uyarı yöntemi
ile aksiller blok uygulaması, brakiyal
pleksusun 4 distal sinirin sinir simülatörü
ile her birinin ayrı motor yanıtları bulunup
lokal anestezik enjeksiyonu ile bloke
edilmesidir. Bu yaklaşım brakiyal pleksusun
perivasküler yöntemini oluşturmakta,
hem bloğun başarısını artırmakta hem de
hızlı bir sinir bloğu sağlamaktadır. (1-3)
Son yıllarda kullanım alanına giren Ultrasonografi
(USG) yöntemi ile periferik
sinir bloğu uygulamaları, diğer konvansiyonel
yöntemlere karşı birçok avantaj
sağlamakta ve günden güne kullanımı
artmaktadır. Bunlar, anatomik yapıların
(sinir, arter, tendon) ve verilen lokal anestezik
ilacın doğrudan görüntülenmesi,
intranöral veya intravasküler lokal anestezik
enjeksiyonu gibi komplikasyonların
önlenmesi, sinir stimülasyonundaki gibi
ağrılı kontraksiyonların olmaması, lokal
anestezik dozların azaltılması gibi avantajları
içermektedir. (4,5)
Bu çalışmada, kliniğimizde rutin olarak
uyguladığımız çoklu sinir uyarı yöntemi
ile aksiller blok uygulamalarımızın etkinliğini
ve komplikasyonlarını geriye dönük
olarak değerlendirmeyi amaçladık.
GEREÇ ve YÖNTEM
Ortopedi ameliyat odasında Kasım 2008-
Mart 2009 tarihleri arasında hasta onamları
alındıktan sonra, çoklu sinir uyarı
yöntemi ve aksiller brakiyal sinir bloğu
anestezisi ile el ve önkol cerrahisi geçiren,
18-65 yaş arası, fiziksel durumu ASA I-II
olan 227 hastanın kayıtları geriye dönük
olarak incelendi. Nöromusküler ve psikiyatrik
hastalığı olanlar, bloğu istemeyenler,
lokal anestezik allerjisi olanlar, ASA
III-IV ve bu yaş gurubu haricinde kalan
hastaların çalışma dışı bırakıldığı görüldü.
Blok yöntemi:
Preoperatif hazırlık odasına alınan olgulara
18 gauge iv kateter ile periferik damar
yolu açılarak anksiyetesi olan hastalara
2-3 mg Midazolam iv olarak verilmiş
ve tüm hastalara çoklu sinir uyarı yöntemi
ile aksiller blok uygulanmıştı.
Uygulamada, ameliyat olacak tarafta kol
gövde ile en az 90º açıyla abduksiyonda,
önkol ise kol ile 90º fleksiyondaydı. Aksiller
bölgenin antisepsisi sağlandıktan sonra
pektoralis majör kasının korakobrakiyal
kası kestiği noktada aksiller arter palpe
edilerek ciltaltına 1-2 mL lokal anestezik
solüsyonu infiltre edilerek analjezi sağlanmıştı.
Bir iğne giriş yerinden tüm brakiyal
sinir dalları bloke edilmişti.
Tüm hastalara 22 Gauge 50 mm yalıtılmış
ve ucu akımı ileten iğne (Stimuplex D.B.
Braun Medical) ile sinir stimülatörü (Stimuplex
HNS11, B Braun medical Germany)
kullanılarak stimülatör 1 mA akımda, 2
Hz frekans ve 0,1 ms hızda ayarlanarak
255

Türk Anest Rean Der Dergisi 2010; 38(4):254-261
mediyan ve muskulokutanöz motor sinir
yanıtını aksiller arterin üstünden, radiyal
ve ulnar sinir motor yanıtı aksiller arterin
altından aranarak blok uygulanmıştı.
Muskulokutanöz sinir motor yanıtı olarak
önkolun fleksiyonu, Mediyan sinir motor
yanıtı olarak parmak fleksiyonu, el bileği
fleksiyonu, önkol pronasyonu, Radiyal
sinir motor yanıtı olarak parmak ekstensiyonu,
el bileği ekstensiyonu, önkol supinasyonu,
Ulnar sinir motor yanıtı olarak
4-5 parmak fleksiyonu, el bileği addüksiyonu
motor yanıtlarından biri veya birden
fazlası hastanın opere olan bölgesinin sinir
inervasyonuna göre ve sinir yanıtları
rasgele olarak yapılmıştı. Sinir simülatörünün
uyarısı 0,3-0,5 mA akıma düşürülerek
motor yanıtın azalmadan sürdüğü
gözlendiğinde lokal anestezik ilaç uygulanmıştı.
Tüm hastalara lokal anestezik olarak 0,5
mL kg -1 olacak şekilde % 0,5 bupivakain
20 mL + % 2 prilokain 20 mL olarak toplam
40 mL’yi geçmeyecek şekilde lokal
anestezik sinir yanıtlarına göre 5 mL aralarla
aspire edilerek verilip kaydedilmişti.
Periferik blok sinir izlem formunda; periferik
sinir bloğu uygulandıktan sonra hasta
ile ilgili (hasta yaşı, cinsiyeti, boy, kilo,
ASA, geçireceği operasyon) bilgiler, blokla
ilgili; blok uygulama zamanı (iğne ciltten
girildikten sonra, iğnenin ciltten girişi ve
çıkışı arasında geçen süre), motor blok çözülme
zamanı (motor blok oluşumundan,
operasyon sonrası ekstremitenin tam olarak
hareket ettirilebilmesine dek geçen
süre), duyusal blok çözülme zamanı (duyusal
blok oluşumundan, hastanın opere
ekstremitesinde ağrı hissetmeye başlaması
arasında geçen süre), duyusal kontrol
bölgesi sinirlerin innerve ettiği bölgelere
göre; muskulokutanöz sinir: Önkolun lateral
bölgesi, mediyal kütanöz sinir: önkolun
mediyal bölgesi, mediyan sinir: 1,
2, 3, 4 parmak ve el ayası, radiyal sinir: el
ve önkolun dorsal bölgesi, ulnar sinir: 5.
parmak ve elin hipotenar bölgesi olarak
kabul edilmişti.
Duyusal blok değerlendirilmesi pinprick
testi (22G hipodermik iğne ile) ve soğuk
testi ile; motor blok değerlendirilmesi (0=
normal hareket, 1= inkomplet motor blok,
2= komplet motor blok) şeklinde yapılmış,
duyusal ve motor blok oluşuncaya kadar
her 2 dk.’da bir blok kontrol edilmişti.
Blok sırasında oluşan venöz veya arteriyel
ponksiyon, parestezi ve ağrı duyanlar ile
operasyon sırasında turnike ağrısı veya
operasyon bölgesindeki kesi ağrısı kaydedilmiş;
turnike ağrısı duyanlara 0,05 mg
fentanil iv verilmişti. Cilt kesisi sırasında
ağrısı olanlarda laringeal maske uygulanarak
genel anesteziye geçildiği ve bu
durumun kaydedildiği saptandı.
Sinir bloğuna bağlı gelişebilecek sinir
hasarı sonucundaki nörolojik komplikasyonlar
periferik sinir izlem formuna göre
(parestezi, anestezi, motor güçsüzlük)
bloktan 24 saat ve bir hafta sonra telefonla
hastalar aranarak sorgulanmış ve
veriler kaydedilmişti.
Ayrıca blokla ile ilgili hipotansiyon, aritmi,
bulantı, kusma, konvülsiyon, methemoglobinemi
gibi görülebilecek komplikasyonlar
da kayıtlıydı.
Hastalar uygulanan blokla ilgili memnuniyet
değerlendirilmesinde; blokla ilgili düşünceleri
çok memnun ve memnun olanlar,
gelecekte aynı operasyonu geçirecek
olsa sinir bloğunun yeniden yapılmasını
isteyip istemedikleri sorusuna “Evet” diyenler
olarak; blokla ilgili düşünceleri orta
256

N. Sertöz ve ark., Çoklu Sinir Uyarı Yöntemi ile Uygulanan Aksiller Brakiyal Pleksus Bloğunun Geriye Dönük Değerlendirilmesi
ve kötü olanlar gelecekte aynı operasyonu
geçirecek olsa sinir bloğunun yeniden
yapılmasına “Hayır” diyenler olarak kaydedilmişti.
Blok uygulaması, blok eğitimini almış en
az üçüncü yıl asistanı tarafından yapılmıştı.
Bloğu uygulayan doktorun düşüncelerinin
değerlendirilmesinde; “blok kolay
oldu = çok iyi”, “blokta biraz zorlandık
ama değdi = iyi”, “blok çok zor veya sürdürülmesi
zor oldu”, “iv ek opiyoid ve
sedatif gerekti = orta”, “keşke sinir bloğu
yerine genel anestezi uygulasaydık =
kötü” olarak kaydedilmişti.
Parametrik veriler ort±SD olarak verildi.
BULGULAR
Çalışmamızda çoklu sinir uyarı yöntemi
ile aksiller blok uygulanarak el ve önkol
cerrahisi geçirmiş, 227 hasta geriye dönük
olarak incelendiğinde; hastaların bireysel
verileri Tablo I’de sunuldu. Hastalar geçirdikleri
operasyona göre sınıflandırıldı
(Tablo II). Blok uygulama zamanı, motor
blok oluşum zamanı, duyusal blok oluşum
zamanı, motor blok çözülme zamanı ve
duyusal blok çözülme zamanı Tablo III’te
değerlendirildi.
Periferik sinir bloğu uygulamadan önce
anksiyetesi olan 125 hastaya midazolam
premedikasyonu uygulanmıştı. Postoperatif
dönemde hastaların duyusal blokları
çözüldükten sonra hastaların 58’inde
analjezi gereksinimi olmuştu. Analjezi gereksinimi
olan hastalar genellikle osteotomi
gibi çok ağrılı cerrahi geçiren hastalar
olup, parasetamol (Vermidon 4x500 mg
PO) ve nonsteroid antienflamatuvar (Naproksen
Sodyum 550 mg 2x1 PO) ilaçlar ile
ağrının kontrol altına alındığı görüldü.
Tablo I. Hastaların bireysel verileri.
Ortalama (±SD)
Yaş (yıl)
43 (±14)
Cins (K/E)
132/95
Ağırlık (Kg) 71 (±12)
Boy (cm) 166 (±9)
ASAI (n)/ASAII (n) 153/74
Tablo II. Operasyon türleri.
Operasyon
Palmar Fasiyotomi
(n)
62
Tenosinovyektomi 36
Osteosentez 31
Gangliyon, Kist, Tm 37
Operasyon
(n)
Tendon, Sinir, 43
Arter, Ven Tamiri
Artroplasti
7
Artrodez 4
Amputasyon 7
Tablo III. Blokla ilgili zamanlar (Ortalama±SD).
Blok uygulama zamanı (dk.)
Motor blok oluşum zamanı (dk.)
9,9±3,4
9,2±3,8
Duyusal blok oluşum zamanı (dk.) 11,1±5,0
Motor blok çözülme zamanı (dk.) 601,3±140,4
Duyusal blok çözülme zamanı (dk.) 619,1±117,0
Sinir bloklarında bulunan motor yanıt ve
bu yanıtlara verilen lokal anestezik miktarları:
Tablo IV’te verildi.
Hastaların motor blok oluşum sürelerine
bakıldığında, 213 hastanın motor blok
derecesi “iki” idi. Bu hastalar operasyon
süresince herhangi ek sedasyona gereksinim
duymadı. Dokuz hastanın motor blok
derecesi “bir”di ve bu hastalar turnike
ağrısı duymuştu. Ek sedasyon ve fentanil
0,05 mg iv ile operasyonu ağrısız tamamlamışlardı.
Beş hastanın motor blok
derecesi “sıfır” idi ve bu hastalar ameliyat
sırasında cilt kesisi ile ağrı hissetmiş ve laringeal
maske ile genel anestezi uygulanmıştı.
257

Türk Anest Rean Der Dergisi 2010; 38(4):254-261
Table IV. Motor Yanıtlar ve Lokal Anestezik Miktarları.
Aranan Motor
Sinir Yanıtları
En sık
bulunan
yanıt
2. sıklıkta
bulunan
yanıt
3. sıklıkta
bulunan
yanıt
Sinire
ortalama
verilen lokal
anestezik mikt.
Aranmayan
Sinir yanıtı
Hasta (n=)
Hasta (n=)
Hasta (n=)
(mL)
Hasta (n=)
Mediyan N.
A:2-3.Parmak fleks.
A
B: El bileği fleks.
C: Önkol pronasyon. 110
Radiyal N.
D: Parmak ekstans. D + E
E: El bileği ekstans.
F: Önkol ekstans. 115
Ulnar N.
G: 4-5.parmak fleks G
H: El bileği adduks. 80
Muskulo
Kutanöz N.
I
I: Önkol fleks. 198
A+B
82
D
67
H
45
A + C
35
E
40
G + H
18
11,7±3,1
11,5±3,3
6,4±2,1
7±1,6
0
5
84
29
Tablo V. Karşılaşılan komplikasyonlar.
Komplikasyon
Hasta (n)
Girişim sırasında arter ponksiyonu 5
sonucu hematom
Girişim sırasında parestezi
2
Girişim sırasında ağrı 2
Lokal anestezik toksisitesi
2
methemoglobinemi
Girişim sonrasında hipoestezi 2
Multipl stimülasyon yöntemi ile aksiller
sinir bloğu uygulamasına bağlı olarak gelişen
komplikasyonlar Tablo V’te değerlendirildi.
Diğer komplikasyonlardan konvülsiyon,
bradikardi, aritmi, hipotansiyon hastaların
hiçbirinde gözlenmedi. Sinir bloğu
uygulaması sırasında gelişebilecek sinir
hasarına bağlı nörolojik komplikasyonlar
Table VI. Hasta memnuniyeti ve doktor değerlendirmeleri.
Hasta Memnuniyeti
Hasta (n)
Gelecekte
aynı blok
uygulamasına
Doktor Düşünceleri
Hasta (n)
Çok memnun
184
Çok iyi
Kolay blok oldu
Evet İyi
Memnun 29 Blokta biraz zorlandık, ama uğraştığımıza
değdi
Orta
Orta 9 Blok çok zor oldu, ek iv opioid ve
sedasyon gerekti
Hayır Kötü
Kötü 5 Keşke periferik blok yerine genel anestezi
olsa idi
172
39
11
5
258

N. Sertöz ve ark., Çoklu Sinir Uyarı Yöntemi ile Uygulanan Aksiller Brakiyal Pleksus Bloğunun Geriye Dönük Değerlendirilmesi
bloktan 24 saat sonra evden telefonla aranarak
sorgulanmıştı: Bir hastada 48 saat
süren ulnar sinir trasesi boyunca hipoestezi,
bir hastada ise 3-4 parmaklar arasında
yaklaşık bir ay süren hipoestezi görüldü.
Her iki hastanın da yapılan elektromyelografi
sonuçları normaldi.
Hastaların blok memnuniyeti ve blok ile
ilgili doktor düşünceleri değerlendirildi
ve veriler Tablo VI’da sunuldu.
TARTIŞMA
De Jong (6) yetişkin hastada 42 mL ile sinir
kılıfı doldurulduğunda eşit miktarda lokal
anesteziğin proksimal ve distale doğru yayıldığını,
Winnie (7) perivasküler yöntemde
aksiller kılıfın üniform olmayan septalı
yapısı nedeniyle brakiyal pleksusu oluşturan
sinir komponentlerine enjekte edilen
lokal anestezik solüsyonun basit difüzyonla
kolayca yayılamadığını göstermiştir.
Thompson ve Rorie (8) ilk olarak nörovasküler
kılıfın septalı yapısı nedeniyle kılıfa
verilen lokal anesteziğin mediyan, ulnar
ve radiyal sinirlere sınırlı yayıldığını bilgisayarlı
tomografi ile ortaya koymuştur.
Brakiyal pleksus bloğunun farklı yöntemlerle
(transarteryel, parestezi, perivasküler
ve sinir stimülasyonu) sağlandığı çalışmalarda,
farklı yöntem uygulamadan bağımsız
olarak anestezik ilacın iki veya daha
fazla sinire verilmesinin blok başarısını
artırdığını göstermişlerdir. (9-11) Bu çalışmalar
sonucunda çoklu sinir uyarı konsepti
gelişmiştir. Son 15 yıldır çoklu sinir uyarı
yöntemiyle aksiller bölgede brakiyal sinir
bloğu ile ilgili klinik çalışmalarda üç veya
dört sinir bloğunun bir veya iki sinir bloğuna
göre daha başarılı olduğu saptanmıştır.
(12-15) Rodriguez ve ark. (15) çoklu sinir
uyarı yöntemi ile brakiyal pleksusun en az
üç sinirini (mediyan, radiyal, muskulokutanöz)
lokal anesteziklerle bloke etmiştir.
Hastaların % 90’ında 20-30 dk. içinde el
ve önkol cerrahisi için yeterli anestezi ve
analjezi sağladığını göstermişlerdir.
Çalışmamızda da, en az üç sinirin lokal
anestezik ile bloke edilerek % 95 oranında
blok etkinliği sağlanmış olduğu saptandı.
Çoklu sinir uyarı yöntemi, total verilecek
anestezik ilacın volümünün azaltılmasına
da olanak sağlar. Koscielniak ve ark. (16)
yaptığı çalışmada, dört terminal sinire 5’er
mL lokal anestezik verilmesi ile 80 mL aynı
dozda anestezik ilacın tek enjeksiyonla
nörovasküler kılıfa verilmesini karşılaştırmıştır.
Lokal anestezik ilaç çoklu sinir enjeksiyon
noktalarından distale doğru sinir
kılıfı boyunca difüzyon etkisi ile daha fazla
yayılmasına bağlı olarak anestezi oluşum
zamanının daha kısa olduğunu ve lokal
anestezik ilaç kullanımına bağlı toksisite
riskinin azaldığını göstermişlerdir.
Çalışmamızda, bu yöntemle blok uygulanan
hastalarda alınan her bir motor yanıta
genellikle 5-6 mL lokal anestezik verilmiş
bulunmaktadır. Mediyan ve radiyal
sinir bloğunda kullanılan ortalama lokal
anestezik dozların daha yüksek olmasının
(Tablo IV: sırasıyla 12±3 ve 11±3 mL) nedeni
olarak, mediyan ve radiyal motor sinir
yanıtlarında genelde birden fazla yanıt
bulunup, her birine 5-6 mL lokal anestezik
uygulanmış olmasını düşünüyoruz. Ayrıca,
çoklu sinir uyarı yönteminde, motor
ve duyusal blok oluşum zamanlarının tek
enjeksiyon yöntemine göre (yaklaşık 20
dk.) daha kısa olduğu (yaklaşık 10-12 dk.)
saptandı. (16)
Çoklu sinir uyarı yönteminde lokal anestezik
ilacın sinirlere enjeksiyonu sırasında
sinirlerin ağrısız elektriksel paresteziye
259

Türk Anest Rean Der Dergisi 2010; 38(4):254-261
maruz kalması nedeniyle sinir hasarı riski
de artabilmektedir. (17) Bu nedenle son
yıllarda periferik sinir stimülatörlerinin ve
motor sinir yanıtlarının lokalizasyonunda
keskin uçlu olmayan iğneler kullanılmaktadır.
Rutin uygulamamızın değerlendirilmesi
olan bu araştırmada yapılmış olan
sinir bloklarında da keskin uçlu olmayan
iğneler kullanılmıştır.
Son zamanlara kadar daha çok seçip uyguladığımız
çoklu sinir uyarı yöntemi ile
aksiller yaklaşımla brakiyal sinir bloğunun
diğer interskalen, infraklaviküler ve supraklaviküler
yaklaşımla brakiyal pleksus
bloklarına göre avantajı; iv enjeksiyon,
pnömotoraks, damar yaralanması gibi
komplikasyonların çok daha az görülmesidir.
(17)
Postoperatif komplikasyonlar açısından
iki hastada uzun süreli hipoestezi geliştiği
görüldü. Bunun nedeninin, istenmeyen
intranöral enjeksiyon olabileceği kanısındayız.
Bu hastaların sonraki EMG ile değerlendirilmesinde
herhangi sinir hasarı
oluşmadığı ve klinik olarak bir ay içinde
düzeldikleri görüldü.
Lokal anestezik uygulaması ile ilgili
komplikasyon olarak, 2 hastada operasyon
sırasında ve postoperatif izleminde
SpO 2
değerlerinin % 85-90 arasında olduğu
kaydedilmişti. Hastalarda peroral siyanoz
oluşmasına karşın, oskültasyonlarında
herhangi bir ek ses veya klinik olarak
solunum sıkıntısı olmadığı kaydedilmişti.
Arteriyel kan gaz değerleri olağandı.
Methemoglobinemi olarak değerlendirilen
bu hastalara askorbik asit 500 mg iv
bolus olarak verilmişti. Methemoglobinemi
tedavisinde önerilen diğer ilaç olan
metilen mavisinin ileri derece methemoglobinemide
(% 40) endike olduğu bildirilmekte
olup, metilen mavisinin Glukoz-
6-fosfat dehidrogenaz (G6PDH) enzim
eksikliğinde kullanımı kontrendikedir. (18)
Askorbik asit methemoglobinin hemoglobine
dönüşümünü sağlayan enzimin kofaktörü
olarak etki etmekte ve tedavide
kullanılmaktadır. Hastalarımızda o an için
G6PDH enzim tayini yapılamadığından ve
semptomların hafif seyretmesi nedeniyle
askorbik asitle tedavi uygulanmış ve SpO 2
değerinin 3-4 saat içinde normale döndüğü
gözlenmiştir.
Sonuç olarak, çoklu sinir uyarı yöntemi ile
aksiller yaklaşımla brakiyal pleksus sinir
bloğu uygulamaları hem blok başarısının
etkinliği hem de hasta memnuniyeti açısından
uygulanabilir yöntemlerdir. Az sayıda
ve kolay düzeltilebilir komplikasyonlar
bu yöntemin güvenilirliğini etkilemese
de, uygulanan lokal anestezik volüm ve
konsantrasyonlarının azaltılmasına katkısı
olabileceği düşüncesindeyiz.
KAYNAKLAR
1. Wedel DJ, Horlocker TT. Nerve blocks. In: Miller
RD, ed. Anesthesia. New York: Churchill Livingstone
2005:1685-718.
2. Sia S, Lepri A, Ponzecchi P. Axillary Brachial plexus
block using peripheral nerve stimulator: A
comparison between double and triple injection
techniques. Reg Anesth Pain Med 2001;26:499-
503.
3. Koscielniak-Nielsen ZJ. Axillary brachial plexus
block. In Hadzic A, ed. Textbook of Regional
Anesthesia and Acute Pain Management.
McGraw-Hill Professional, 2.edition. New York
2007; 441-51.
4. G Danelli, A Fanelli, D Ghisi, et al. Ultrasound
vs. nerve stimulation multiple injection technique
for posterior popliteal sciatic nerve block.
Anesthesia 2009;64:638-42.
5. Perlas A, Brull R, Chan VW, McCartney CJ, Nuica
A. Ultrasound guidance improves the success of
sciatic nerve block at the popliteal fossa. Reg
Anesth Pain Med 2008;33:259-65.
6. De Jong RH. Axillary block of the brachial plexus.
Anesthesiology 1961;22:215-25.
7. Winnie AP. Plexus Anesthesia. Volume I: Perivascular
Techniques of Brachial Plexus Block. Fribourg,
Switzerland: Mediglobe SA; 1990.
8. Thompson GE, Rorie DK. Functional anatomy
of the brachial plexus sheaths. Anesthesiology
1983;59:117-22.
260

N. Sertöz ve ark., Çoklu Sinir Uyarı Yöntemi ile Uygulanan Aksiller Brakiyal Pleksus Bloğunun Geriye Dönük Değerlendirilmesi
9. Koscielniak-Nielsen ZJ, Hesselbjerg L, Fejlberg V.
Comparison of transarterial and multiple nerve
stimulation techniques for an initial axillary
block by 45 ml of mepivacaine 1 % with adrenaline.
Acta Anaesthesiol Scand 1998;42:570-5.
10. Koscielniak-Nielsen ZJ, Nielsen PR, Nielsen SL,
Gardi T, Hermann C. Comparison of transarterial
and multiple nerve stimulation techniques
for axillary block using high dose of mepivacaine
with adrenaline. Acta Anaesthesiol Scand
1999;43:498-502.
11. Sia S, Bartoli M, Lepri A, Marchini O, Ponzecchi
P. Multiple-injection axillary brachial plexus
block:A comparison of two methods of nerve
localization Nerve stimulation versus paresthesia.
Anesth Analg 2000;91:647-51.
12. Inberg P, Annila I, Annila P. Double-injection
method using peripheral nerve stimulator is
superior to single injection in axillary plexus
block. Reg Anesth Pain Med 1999;24:509-13.
13. Coventry DM, Barker KF, Thomson M. Comparison
of two neurostimulation techniques for
axillary brachial plexus blockade. Br J Anaesth
2001;86:80-3.
14. Koscielniak-Nielsen ZJ, Stens-Pedersen HL, Lippert
Knudsen F. Readiness for surgery after axillary
block: Single or multiple injection techniques.
Eur J Anaesthesiol 1997;14:164-71.
15. Rodriguez J, Taboada M, Del Rio S, Barcena M,
Alvarez J. A comparison of four stimulation
patterns in axillary block. Reg Anesth Pain Med
2005;30:324-8.
16. Koscielniak-Nielsen ZJ, Rotbøll Nielsen P,
Sørensen T, et al. Low dose axillary block by targeted
injections of the terminal nerves. Can J
Anaesth 1999;46:658-64.
17. Casati A, Putzu M. Multistimulation techniques
for peripheral nerve blocks. In Hadzic A, ed.
Textbook of Regional Anesthesia and Acute
Pain Management. McGraw-Hill Professional,
2.edition. New York 2007; 617-23.
18. Mansouri A. Methemoglobinemia. Am J Med
Sci 1985;289:200-9.
261