Ãoklu Sinir UyarÄ± YÃ¶ntemi ile Uygulanan Aksiller Brakiyal ... - TARD

More documents

Recommendations

Info

N. Sertöz ve ark., Çoklu Sinir Uyarı Yöntemi ile Uygulanan Aksiller Brakiyal Pleksus Bloğunun Geriye Dönük Değerlendirilmesi bloktan 24 saat sonra evden telefonla aranarak sorgulanmıştı: Bir hastada 48 saat süren ulnar sinir trasesi boyunca hipoestezi, bir hastada ise 3-4 parmaklar arasında yaklaşık bir ay süren hipoestezi görüldü. Her iki hastanın da yapılan elektromyelografi sonuçları normaldi. Hastaların blok memnuniyeti ve blok ile ilgili doktor düşünceleri değerlendirildi ve veriler Tablo VI’da sunuldu. TARTIŞMA De Jong (6) yetişkin hastada 42 mL ile sinir kılıfı doldurulduğunda eşit miktarda lokal anesteziğin proksimal ve distale doğru yayıldığını, Winnie (7) perivasküler yöntemde aksiller kılıfın üniform olmayan septalı yapısı nedeniyle brakiyal pleksusu oluşturan sinir komponentlerine enjekte edilen lokal anestezik solüsyonun basit difüzyonla kolayca yayılamadığını göstermiştir. Thompson ve Rorie (8) ilk olarak nörovasküler kılıfın septalı yapısı nedeniyle kılıfa verilen lokal anesteziğin mediyan, ulnar ve radiyal sinirlere sınırlı yayıldığını bilgisayarlı tomografi ile ortaya koymuştur. Brakiyal pleksus bloğunun farklı yöntemlerle (transarteryel, parestezi, perivasküler ve sinir stimülasyonu) sağlandığı çalışmalarda, farklı yöntem uygulamadan bağımsız olarak anestezik ilacın iki veya daha fazla sinire verilmesinin blok başarısını artırdığını göstermişlerdir. (9-11) Bu çalışmalar sonucunda çoklu sinir uyarı konsepti gelişmiştir. Son 15 yıldır çoklu sinir uyarı yöntemiyle aksiller bölgede brakiyal sinir bloğu ile ilgili klinik çalışmalarda üç veya dört sinir bloğunun bir veya iki sinir bloğuna göre daha başarılı olduğu saptanmıştır. (12-15) Rodriguez ve ark. (15) çoklu sinir uyarı yöntemi ile brakiyal pleksusun en az üç sinirini (mediyan, radiyal, muskulokutanöz) lokal anesteziklerle bloke etmiştir. Hastaların % 90’ında 20-30 dk. içinde el ve önkol cerrahisi için yeterli anestezi ve analjezi sağladığını göstermişlerdir. Çalışmamızda da, en az üç sinirin lokal anestezik ile bloke edilerek % 95 oranında blok etkinliği sağlanmış olduğu saptandı. Çoklu sinir uyarı yöntemi, total verilecek anestezik ilacın volümünün azaltılmasına da olanak sağlar. Koscielniak ve ark. (16) yaptığı çalışmada, dört terminal sinire 5’er mL lokal anestezik verilmesi ile 80 mL aynı dozda anestezik ilacın tek enjeksiyonla nörovasküler kılıfa verilmesini karşılaştırmıştır. Lokal anestezik ilaç çoklu sinir enjeksiyon noktalarından distale doğru sinir kılıfı boyunca difüzyon etkisi ile daha fazla yayılmasına bağlı olarak anestezi oluşum zamanının daha kısa olduğunu ve lokal anestezik ilaç kullanımına bağlı toksisite riskinin azaldığını göstermişlerdir. Çalışmamızda, bu yöntemle blok uygulanan hastalarda alınan her bir motor yanıta genellikle 5-6 mL lokal anestezik verilmiş bulunmaktadır. Mediyan ve radiyal sinir bloğunda kullanılan ortalama lokal anestezik dozların daha yüksek olmasının (Tablo IV: sırasıyla 12±3 ve 11±3 mL) nedeni olarak, mediyan ve radiyal motor sinir yanıtlarında genelde birden fazla yanıt bulunup, her birine 5-6 mL lokal anestezik uygulanmış olmasını düşünüyoruz. Ayrıca, çoklu sinir uyarı yönteminde, motor ve duyusal blok oluşum zamanlarının tek enjeksiyon yöntemine göre (yaklaşık 20 dk.) daha kısa olduğu (yaklaşık 10-12 dk.) saptandı. (16) Çoklu sinir uyarı yönteminde lokal anestezik ilacın sinirlere enjeksiyonu sırasında sinirlerin ağrısız elektriksel paresteziye 259
Türk Anest Rean Der Dergisi 2010; 38(4):254-261 maruz kalması nedeniyle sinir hasarı riski de artabilmektedir. (17) Bu nedenle son yıllarda periferik sinir stimülatörlerinin ve motor sinir yanıtlarının lokalizasyonunda keskin uçlu olmayan iğneler kullanılmaktadır. Rutin uygulamamızın değerlendirilmesi olan bu araştırmada yapılmış olan sinir bloklarında da keskin uçlu olmayan iğneler kullanılmıştır. Son zamanlara kadar daha çok seçip uyguladığımız çoklu sinir uyarı yöntemi ile aksiller yaklaşımla brakiyal sinir bloğunun diğer interskalen, infraklaviküler ve supraklaviküler yaklaşımla brakiyal pleksus bloklarına göre avantajı; iv enjeksiyon, pnömotoraks, damar yaralanması gibi komplikasyonların çok daha az görülmesidir. (17) Postoperatif komplikasyonlar açısından iki hastada uzun süreli hipoestezi geliştiği görüldü. Bunun nedeninin, istenmeyen intranöral enjeksiyon olabileceği kanısındayız. Bu hastaların sonraki EMG ile değerlendirilmesinde herhangi sinir hasarı oluşmadığı ve klinik olarak bir ay içinde düzeldikleri görüldü. Lokal anestezik uygulaması ile ilgili komplikasyon olarak, 2 hastada operasyon sırasında ve postoperatif izleminde SpO 2 değerlerinin % 85-90 arasında olduğu kaydedilmişti. Hastalarda peroral siyanoz oluşmasına karşın, oskültasyonlarında herhangi bir ek ses veya klinik olarak solunum sıkıntısı olmadığı kaydedilmişti. Arteriyel kan gaz değerleri olağandı. Methemoglobinemi olarak değerlendirilen bu hastalara askorbik asit 500 mg iv bolus olarak verilmişti. Methemoglobinemi tedavisinde önerilen diğer ilaç olan metilen mavisinin ileri derece methemoglobinemide (% 40) endike olduğu bildirilmekte olup, metilen mavisinin Glukoz- 6-fosfat dehidrogenaz (G6PDH) enzim eksikliğinde kullanımı kontrendikedir. (18) Askorbik asit methemoglobinin hemoglobine dönüşümünü sağlayan enzimin kofaktörü olarak etki etmekte ve tedavide kullanılmaktadır. Hastalarımızda o an için G6PDH enzim tayini yapılamadığından ve semptomların hafif seyretmesi nedeniyle askorbik asitle tedavi uygulanmış ve SpO 2 değerinin 3-4 saat içinde normale döndüğü gözlenmiştir. Sonuç olarak, çoklu sinir uyarı yöntemi ile aksiller yaklaşımla brakiyal pleksus sinir bloğu uygulamaları hem blok başarısının etkinliği hem de hasta memnuniyeti açısından uygulanabilir yöntemlerdir. Az sayıda ve kolay düzeltilebilir komplikasyonlar bu yöntemin güvenilirliğini etkilemese de, uygulanan lokal anestezik volüm ve konsantrasyonlarının azaltılmasına katkısı olabileceği düşüncesindeyiz. KAYNAKLAR 1. Wedel DJ, Horlocker TT. Nerve blocks. In: Miller RD, ed. Anesthesia. New York: Churchill Livingstone 2005:1685-718. 2. Sia S, Lepri A, Ponzecchi P. Axillary Brachial plexus block using peripheral nerve stimulator: A comparison between double and triple injection techniques. Reg Anesth Pain Med 2001;26:499- 503. 3. Koscielniak-Nielsen ZJ. Axillary brachial plexus block. In Hadzic A, ed. Textbook of Regional Anesthesia and Acute Pain Management. McGraw-Hill Professional, 2.edition. New York 2007; 441-51. 4. G Danelli, A Fanelli, D Ghisi, et al. Ultrasound vs. nerve stimulation multiple injection technique for posterior popliteal sciatic nerve block. Anesthesia 2009;64:638-42. 5. Perlas A, Brull R, Chan VW, McCartney CJ, Nuica A. Ultrasound guidance improves the success of sciatic nerve block at the popliteal fossa. Reg Anesth Pain Med 2008;33:259-65. 6. De Jong RH. Axillary block of the brachial plexus. Anesthesiology 1961;22:215-25. 7. Winnie AP. Plexus Anesthesia. Volume I: Perivascular Techniques of Brachial Plexus Block. Fribourg, Switzerland: Mediglobe SA; 1990. 8. Thompson GE, Rorie DK. Functional anatomy of the brachial plexus sheaths. Anesthesiology 1983;59:117-22. 260
Page 1 and 2: TÜRK ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMAS
Page 3 and 4: Türk Anest Rean Der Dergisi 2010;
Page 5: Türk Anest Rean Der Dergisi 2010;

Ãoklu Sinir UyarÄ± YÃ¶ntemi ile Uygulanan Aksiller Brakiyal ... - TARD

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?

Ãoklu Sinir UyarÄ± YÃ¶ntemi ile Uygulanan Aksiller Brakiyal ... - TARD