Vodič za dijagnostikovanje i lečenje raka debelog creva - Institut za ...

Endoskopska terapija malignih polipa kolona i polipa sa displazijom visokog stepena.
Invazivni karcinomi mogu se naći u otprilike 2-4% svih polipa kolona koji se uklone
endoskopski. Polipektomija ili mukozektomija su kurativne u nekim formama površnih
invazivnih karcinoma kolona. Maligni polip se definiše kao polip koji sadrži invazivnii
karcinom koji prodire kroz muskularis mukoze u submukozu. Učestalost metastaza u
lokalnim limfnim čvorovima udruženih sa malignim polipima u mnogome varira u nekoliko
serija slučajeva zbog histološke heterogenosti detektovanih lezija. U retrospektivnoj studiji
od 353 slučaja T1 karcinoma koji su uklonjeni hirurški, metastaze u limfnim čvorovima su
nađene u 13% slučajeva. Ova studija je pokazala da je učetalsot metastaza u limfnim
čvorovima bila značajno udružena sa dubinom invazije tumora u submukozu, i to u pocentu
od 2% u gornjoj, 9% u srednjoj i 30% u donjoj trećini. Postoji nekoliko histoloških faktora koji
su takođe udruženi sa povišenim rizikom od metastaza u limfne žlezde i lokalnim recidivom
tumora nakon endoskopske resekcije malignih polipa ograničenih na submukozu. To su:
histološki slabo diferentovani tumor, vaksularna ili limfatična invazija, pozitivne margine
resekcije i nekompletna endoskopska reskecija. Pedunkularni polipi sa prisutnom malignom
alteracijom do nivoa submukoze i bez dokaza o nepovoljnim histološkim faktorima, imaju
svega 0,3% rizika od recidiva ili metastaza u limfne žlezde nakon kompletne endoskopske
resekcije, dok slični sesilni polipi pokazuju znatno viši rizik od 4,8%. Iz tog razloga ovakvi
pedunkularni polipi se mogu tretirati samo endoskopski bez potrebe z kasnijom hirurškom
intervencijom. U slučaju pedunkularnih polipa sa nepovoljnim histološkim fatorima hirurška
intervencija je preporučljiva. Maligni sesilni polipi ograničeni na sumbukozu i uklonjeni
endoskopski „en bloque“ i bez dokaza o nepovoljnim histološkim faktorima imaju blago
povišen rizik od metastaza u limfne žlezde u odnosu na slične pedunkularne polipe. Iz tog
razloga hirurška resekciija treba biti razmotrena kod ovakvih polipa iako bi endoskopska
resekcija verovatno bila adekvatno rešenje samo po sebi. U slučajevima u kojim su ovakvi
sesilni polipi uklonjeni „piece meal“ resekcijom takođe se preporučuje hirurška resekcija.
Nalaz malignog polipa kod pacijenata sa ulceroznim kolitisom ili Kronovom bolešću
podrazumeva indikaciju za totalnu kolektomiju. Endoskopska kontrola nakon otkljanjanja
ovakvih malignih polipa podrazumeva kolonoskopiju u periodu od 3-6 meseci posle resekcije.
Polipektomija, EMR i ESD (endoskopska submukozna disekcija) se korsite kao primarna
terapija polipoidnih lezija sa visokim stepenom displazije (HGD). HGD je ranije bila poznata
kao carcinoma in situ ili intramukozni karcinom, dok se danas definiše kao displastičnoneoplastično
tkivo ograničeno na mukozu bez invazije u submukozu. Endoskpska resekcija
lezije sa HGD je sama po sebi dovoljna ukoliko je ednoskopista sa sigurnošću uklonio
kompletnu leziju. Praćenje nakon endoskopske reskecije lezija sa HGD podrazumeva
ponavljanje kolonoskopije u periodu od 3 godine. U slučaju velikih sesilnih lezija, lezija
uklonjenih „piece meal“ metodom ili kada endoksopista nije siguran u kompletnost resekcije,
ponavlja se endoskopska procedura u periodu o 3-6 meseci. Ukoliko se pronađe rezidulano
tkivo ono treba biti uklonjeno, a sledeća kolonoskopija se zakazuje u periodu od 3 do 6
meseci. Ukoliko polip ne može biti kompletno uklonjen ni nakon maksimalno 3 endoskopske
procedure, preporučuje se hirurška intervencija. ESD se sve češće pojavljuje kao pouzdan
metod za uklanjanje velikih polipa široke baze, kao alternativa mukozektomiji, s glavnom
prednošću dobijanja jednog jedinstvenog preparata tkiva za detaljnu HP analizu, u odnosu na
„piece meal“ mukozektomiju.
Zaključci i završne preporuke.:
• Kolonoskopija je osnovna procedura u dijagnostici KRK (1B).