Vodič za dijagnostikovanje i lečenje raka debelog creva - Institut za ...

Citotoksični lekovi za prvu liniju su fluoropirimidini (5FU+LV, najpre primenjeni kao 24 ili
48-časovna infuzija, na dve nedelje) ili oralni prolekovi (kapecitabin, UFT, S1), irinotekan i
oksaliplatin; ovi lekovi se najčešće primenjuju kao dubleti (FOLFOX, FOLFIRI), izuzetno kao
triplet (FOLFOXIRI) U biološkoj terapiji monoklonskim antitelima bevacizumab se uvek
kombinuje sa fluoropirimidinima a moguće je i dodati oksaliplatin ili irinotekan, dok se
cetuksimab ili panitumumab kombinuju samo sa FOLFIRI ili FOLFOX režimima.
Predlozi za prvu liniju dolaze više na osnovu retrospektivnih analiza i manjih studija, nego
iz randomizovanih studija visokog nivoa dokaza. Za grupu 1 (potencijalno resektabilni) i
grupu 2 (simptomatski) predlog je triplet, bilo kao hemioterapijski dublet plus
monoklonsko antitelo ili, izuzetno, kao hemioterapijski triplet. U grupi 1 kombinacija sa
cetuksimabom ili pertuzumabom može prevagnuti nad kombinacijom sa bevacizumabom
kod KRAS wt tumora, jer je terapijski odgovor izgleda veći (III,B). Za grupu 3 dolazi u obzir
mono fluorouracil sa ili bez bevacizumaba.
Hirurgiju posle indukcione hemioterapije treba planirati četiri nedelje posle hemioterapije
+/-cetuksimab, a 5-6 nedelja posle terapije koja sadrži bevacizumab (III,B). Perioperativni
morbiditet je više vezan za dužinu primene hemioterapije nego za vrstu (oksaliplatin
dovodi do sinusiodnih lezija jetre, a irinotekan do steatohepatitisa). Polovina resekcija se
obavi posle četiri meseca trajanja hemioterapije, a 80% posle šest meseci indukcione
hemioterapije. U slučaju kompletne radiografske remisije, lezije obično sadrže viabilne
ćelije, pa je potrebno ukloniti, ukoliko je moguće, mesta svih inicijalnih lezija (III,B).
Medijana trajanja prve linije je samo šest meseci, jer se terapija prekida ne samo zbog
progresije bolesti, već kod bar polovine pacijenata iz drugih razloga. To omogućava
primenu koncepta reindukcije, ponovne primene iste terapije, ukoliko je terapija
zaustavljena bez progresije bolesti (III,A). Ovom, “stop-and-go” konceptu, alternativa je
predhodno planiranje intervala bez terapije i dužine trajanja prekida, koncept
“intermitentnog lečenja”, jer oba ova koncepta omogućavaju preživljavanje slično onom
kod davanja terapije do progresije bolesti. Od mnogo faktora, pre svega podnošljivoosti
lečenja, zavisi da li će se terapija nastaviti u potpunom ili smanjenom obimu, redukujući
pre svega primenu jednog ili više lekova.
Druga linija lečenja nastupa onda kada je potrebno promeniti osnovni hemioterapijski
režim kojim je započeto lečenje. Nekoliko agenasa ipak može i treba da bude ponovo
upotrebljeno u drugoj i narednim linijama, uprkos pokazanoj rezistenciji na kombinaciju u
prvoj liniji. Ovo se odnosi na 5FU i bevacizumab, dok se oksaliplatin i irinotekan smenjuju
u prvoj i drugoj liniji. Kod KRAS wt tumora, ukoliko EGFR antitela nisu data u prvoj liniji,
moguće je u drugoj ili trećoj liniji primeniti cetuksimab sa ili bez irinotekana, panitumumab
sa ili bez FOLFIRI.
Hirurško lečenje metastatske bolesti u jetri
Veliki broj bolesnika sa kolorektalnim karcinomom (oko 65%) ima metastatsku bolest koja se
najčešće manifestuje u jetri (u preko 40% slučajeva).
Metastaze kolorektalnog karcinoma u jetri dijagnostikuju se ili sinhrono ili metahrono sa
dijagnozom primarnog tumora. Među bolesnicima sa metastatskom bolesti njih 25% ima
metastaze ograničene na jetru.