Ocena przydatnoÅci oznaczania prohepcydyny w przebiegu ...

Agata Pleskaczyńska 

OCENA PRZYDATNOŚCI OZNACZANIA 

PROHEPCYDYNY W PRZEBIEGU ZAKAśEŃ 

BAKTERYJNYCH U NOWORODKÓW 

Rozprawa na stopień doktora nauk medycznych 

Promotor: Prof.dr hab.n.med. Anna Dobrzańska 

Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” 

Klinika Neonatologii, Patologii i Intensywnej Terapii Noworodka 

Kierownik Kliniki: Prof.dr hab.n.med. Anna Dobrzańska 

Warszawa, 2010 

1

Składam serdeczne podziękowania 

Mojemu Promotorowi, Pani Profesor dr hab.n.med. Annie Dobrzańskiej, za pomoc, 

wsparcie, zaufanie i wiarę w powodzenie prowadzonego badania 

Pani Profesor dr hab.n.med. Urszuli Goduli-Stuglik i Panu Profesorowi dr hab.n.med. 

Józefowi RyŜko za cenne uwagi w recenzjach rozprawy doktorskiej 

Pani Doktor Hannie Gregorek i Jej Zespołowi z Pracowni Diagnostyki 

Immunologicznej Zakładu Mikrobiologii i Immunologii Klinicznej w Instytucie 

„Pomnik- Centrum Zdrowia Dziecka” za wszelkie uwagi, rady i wykonanie oznaczeń 

hematologicznych w ramach grantu promotorskiego 

KoleŜankom i Kolegom z Kliniki Neonatologii, Patologii i Intensywnej Terapii 

Noworodka Instytutu „Pomnika-Centrum Zdrowia Dziecka” oraz zespołowi 

pielęgniarskiemu Kliniki za pomoc w przeprowadzeniu badania 

Doktor Annie śochowskiej z Oddziału Noworodkowego szpitala w Otwocku za pomoc 

w rekrutacji dzieci do badania 

Doktor Joannie Janowskiej za wszelkie uwagi dotyczące tekstu rozprawy doktorskiej 

i wyrozumiałość 

Doktor Joannie śydak za nieocenioną wnikliwość i uwagi, za słowa otuchy i obecność 

w najtrudniejszych chwilach mijającego roku 

Mojej Rodzinie – za cierpliwość, wsparcie i niezachwianą wiarę w moje moŜliwości 

„KaŜdy z nas jest aniołem, który ma tylko jedno skrzydło. 

JeŜeli chcemy wzbić się ponad ziemię, musimy wziąć się w objęcia” 

(Luciano de Crescenzo) 

2

Spis treści: 

Spis rysunków…………………………………………………………………….. 

Spis tabel …………………………………………………………………………. 

Zastosowane skróty………………………………………………………………. 

I.Wstęp……………………………………………………………………………. 

I.1.Wprowadzenie ………………………………………………………………... 

I.2.Erytropoeza i metabolizm Ŝelaza w okresie prenatalnym 

i noworodkowym – fizjologia i patologia………………………………………… 

I.3. Metabolizm Ŝelaza u człowieka ……………………………………………... 

I.4. Białka metabolizmu Ŝelaza w diagnostyce homeostazy Ŝelaza ……………… 

I.5.NajwaŜniejsze odrębności dotyczące homeostazy Ŝelaza u noworodków …… 

I.6. Hepcydyna i jej rola w regulacji homeostazy Ŝelaza ………………………... 

I.7. ZakaŜenie, zaburzenia homeostazy Ŝelaza w przebiegu 

stanu zapalnego i metody diagnostyczne ………………………………………… 

II. Cel pracy ……………………………………………………………………… 

III. Zgoda Komisji Bioetyki …………………………………………………...… 

III.1. Załącznik 1. Formularz informacji dla rodziców pacjenta ……………...…. 

III.2. Załącznik 2. Formularz zgody rodziców pacjenta na badanie……………… 

IV. Grant naukowy ………………………………………………………………. 

V. Materiał i metody ……………………………………………………………... 

V.1. Kryteria włączenia i wykluczenia …………………………………………... 

V.2. Charakterystyka grupy badanej i grupy odniesienia ………………………... 

V.3. Metody ……………………………………………………………………… 

VI.Wyniki ………………………………………………………………………... 

VII.Omówienie wyników i dyskusja …………………………………………….. 

VIII.Wnioski……………………………………………………………………… 

IX.Streszczenie …………………………………………………………………... 

X. Abstract ……………………………………………………………………….. 

XI.Piśmiennictwo ………………………………………………………………... 

XII. Załącznik 3. Spis pacjentów (grupa badana i odniesienia) …………………. 

4 

6 

8 

9 

9 

11 

16 

25 

32 

33 

39 

48 

49 

49 

51 

52 

52 

52 

53 

56 

61 

89 

110 

112 

115 

117 

125 

3

Spis rysunków: 

Rysunek 1. Schemat wchłaniania Ŝelaza w jelicie ………………………………. 

Rysunek 2. Schemat najwaŜniejszych szlaków w metabolizmie Ŝelaza 

u człowieka ………………………………………………………………………. 

Rysunek 3. Porównanie grupy badanej i grupy odniesienia pod względem liczby 

przetoczeń uzupełniających koncentratu krwinek czerwonych (KKCz) ………… 

Rysunek 4. Porównanie grupy badanej i grupy odniesienia pod względem 

doby Ŝycia w dniu pierwszego badania ………………………………………….. 

Rysunek 5. Rozkład wartości kreatyniny w grupie badanej i grupie odniesienia . 

Rysunek 6. Rozkład liczby leukocytów (grupa odniesienia 

i 1 oznaczenie w grupie badanej) ………………………………………………... 

Rysunek 7. Rozkład liczby retikulocytów (grupa odniesienia i 1 oznaczenie 

w grupie badanej) ………………………………………………………………... 

Rysunek 8. Rozkład liczby granulocytów podzielonych (grupa odniesienia 


Rysunek 9. Rozkład liczby granulocytów pałeczkowatych (grupa odniesienia 


Rysunek 10. Rozkład liczby limfocytów (grupa odniesienia i 1 oznaczenie 


Rysunek 11. Rozkład wartości TIBC (grupa odniesienia i 1 oznaczenie w grupie 

badanej) …………………………………………………………………………. 

Rysunek 12. Rozkład wartości SIBC (grupa odniesienia i 1 oznaczenie w grupie 

badanej) ………………………………………………………………………….. 

Rysunek 13. Rozkład wartości wysycenia transferyny (grupa odniesienia 


Rysunek 14. Rozkład stęŜeń prohepcydyny (grupa odniesienia i 1 oznaczenie 


Rysunek 15. Rozkład stęŜeń CRP (grupa odniesienia i 1 oznaczenie w grupie 

badanej) ………………………………………………………………………….. 

Rysunek 16. Rozkład liczby krwinek czerwonych (grupa odniesienia i 2 

oznaczenie w grupie badanej) ……………………………………………………. 

22 

24 

55 

56 

64 

64 

65 

65 

66 

66 

67 

67 

68 

68 

69 

72 

4

Rysunek 17. Rozkład wartości hemoglobiny (grupa odniesienia i 2 oznaczenie 


Rysunek 18. Rozkład wartości hematokrytu (grupa odniesienia i 2 oznaczenie 


Rysunek 19. Rozkład liczby płytek krwi (grupa odniesienia i 2 oznaczenie 


Rysunek 20. Rozkład liczby limfocytów atypowych (grupa odniesienia i 2 

oznaczenie w grupie badanej) ……………………………………………………. 


badanej) ………………………………………………………………………….. 


badanej) ………………………………………………………………………….. 

Rysunek 23. Rozkład wartości wysycenia transferyny Ŝelazem (grupa 

odniesienia i 2 oznaczenie w grupie badanej) …………………………………… 

Rysunek 24. Rozkład wartości prohepcydyny (grupa odniesienia i 2 oznaczenie 


72 

73 

73 

74 

74 

75 

75 

76 

5

Spis tabel: 

Tabela 1. Czynniki wpływające na status Ŝelaza w okresie perinatalnym ……… 

Tabela 2. NajwaŜniejsze białka związane z metabolizmem Ŝelaza u człowieka .. 

Tabela 3. Przeliczanie transferyny i TIBC ……………………………………… 

Tabela 4. Przeliczanie wysycenia transferyny Ŝelazem …………………………. 

Tabela 5. Prawidłowe średnie wartości hematologiczne u noworodków 

urodzonych o czasie w pierwszych 2 tygodniach Ŝycia …………………………. 

Tabela 6. Prawidłowe średnie wartości wskaźników krwinek czerwonych 

u niemowląt urodzonych o czasie w pierwszych 6 miesiącach Ŝycia …………… 

Tabela 7. Czynniki wpływające na syntezę hepcydyny i ich wpływ na 

homeostazę Ŝelaza ……………………………………………………………….. 

Tabela 8. Drobnoustroje wymagające Ŝelaza do rozwoju i o udowodnionej, 

zaleŜnej od Ŝelaza zjadliwości …………………………………………………… 

Tabela 9. NajwaŜniejsze odrębności układu immunologicznego noworodka …... 

Tabela 10. Najczęstsze patogeny wywołujące zakaŜenia okresu 

noworodkowego …………………………………………………………………. 

Tabela 11. Wskaźniki homeostazy Ŝelaza w organizmie w wybranych 

sytuacjach klinicznych …………………………………………………………… 

Tabela 12. Charakterystyka grupy badanej i grupy odniesienia ............................ 

Tabela 13. Wyniki morfologii krwi obwodowej ze wzorem odsetkowym 

krwinek białych w pierwszym oznaczeniu w grupie badanej i w grupie 

odniesienia ……………………………………………………………………….. 

Tabela 14. Wyniki parametrów biochemicznych w pierwszym oznaczeniu 

w grupie badanej i w grupie odniesienia ………………………………………… 

Tabela 15. Wyniki morfologii krwi obwodowej ze wzorem odsetkowym 

krwinek białych (oznaczenie w grupie odniesienia i 2 oznaczenie w grupie 

badanej) ………………………………………………………………………….. 

Tabela 16. Wyniki parametrów biochemicznych (oznaczenie w grupie 

odniesienia i 2 oznaczenie w grupie badanej) …………………………………… 

Tabela 17. Zmiany wartości i analiza znamienności statystycznej zmian 

wartości parametrów w grupie badanej (pomiędzy 2 i 1 oznaczeniem) – 

morfologia krwi z wzorem odsetkowych krwinek białych i retikulocytozą ……... 

15 

17 

26 

27 

30 

31 

34 

37 

40 

42 

47 

54 

62 

63 

70 

71 

77 

6

Tabela 18. Zmiany wartości i analiza znamienności statystycznej zmian 

wartości parametrów w grupie badanej (pomiędzy 2 i 1 oznaczeniem) – 

parametry biochemiczne …………………………………………………………. 

Tabela 19. Wyniki badań mikrobiologicznych i skrócona charakterystyka 

noworodków z grupy badanej z rozpoznaniem posocznicy i/ lub zapalenia opon 

mózgowo-rdzeniowych ………………………………………………………….. 

Tabela 20. Porównanie grupy z potwierdzeniem bakteriologicznym zakaŜenia 

uogólnionego (bakteriemia i/lub zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych) z grupą 

z zakaŜeniem nie potwierdzonym bakteriologicznie lub bez bakteriemii – 

podstawowe dane demograficzne ………………………………………………... 

Tabela 21. Porównanie grupy badanej w zaleŜności od wyniku badania 

bakteriologicznego – morfologia krwi z rozmazem leukocytów i retikulocytozą 

(1 oznaczenie) ……………………………………………………………………. 


bakteriologicznego – parametry biochemiczne (1 oznaczenie) ………………….. 



(2 oznaczenie) ……………………………………………………………………. 


bakteriologicznego – parametry biochemiczne (2 oznaczenie) ………………….. 

Tabela 25. Zmiany wartości ciągłych pomiędzy 2 i 1 oznaczeniem w grupie 

badanej– morfologia krwi z rozmazem leukocytów i retikulocytozą ……………. 


badanej– parametry biochemiczne ………………………………………………. 

Tabela 27. Porównanie grupy badanej i grupy odniesienie pod względem liczby 

przetoczeń uzupełniających koncentratu krwinek czerwonych (KKCz) ………… 

78 

80 

82 

83 

84 

85 

86 

87 

88 

89 

7

Zastosowane skróty: 

β2M - beta2- mikroglobulina 

DCT 1 (Divalent Cation Transporter 1) - transporter kationów dwuwartościowych 1 = DMT1 

Dcytb (Duodenal cytochrome b) - cytochrom b dwunastnicy 

DMT 1 (Divalent Metal Transporter 1) - transporter metali dwuwartościowych 1= DCT1 

Epo – erytropoetyna 

Fe /Fe 2+ /Fe 3+ - Ŝelazo/ Ŝelazo dwuwartościowe / Ŝelazo trójwartościowe 

Gen HAMP – gen kodujący hepcydynę 

HAMP (hepcidin antimicrobial peptide) – peptyd przeciwbakteryjny - hepcydyna 

Hb – hemoglobina (g/dl) 

Hbd – tydzień Ŝycia płodowego 

HFE (hemochromatosis protein) – gen/białko HFE 

Ht – hematokryt (%) 

IL-1/IL-1α/ IL-1β – interleukina 1/interleukina 1α/ interleukina 1β 

IL-6 – interleukina 6 

IPCZD – Instytut – Pomnik „Centrum Zdrowia Dziecka” 

KKCz – koncentrat krwinek czerwonych 

LEAP-1 (liver-expressed antimicrobial peptide) – peptyd przeciwbakteryjny wytwarzany przez 

wątrobę = hepcydyna 

LPS - lipopolisacharyd ściany bakteryjnej 

MCH (Mean Corpuscular Hemoglobin) - średnia masa hemoglobiny w krwince czerwonej (pg) 

MCHC (Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration) - średnie stęŜenie Hb w krwince 

czerwonej (g/dl) 

MCV (Mean Corpuscular Volume) - średnia objętość krwinki czerwonej (fl) 

Plt – liczba płytek krwi 

RDW (Red Cell Distribution Width) – rozkład objętości krwinek czerwonych 

SIBC (Serum Iron Binding Capacity) – zdolność wiązania Ŝelaza przez surowicę 

TfS - transferyna 

TfR 1 / TfR 2 (transferrin receptor 1/ transferrin receptor 2) - receptor transferyny 1 /2 

sTfR (soluble transferrin receptor) – rozpuszczalny receptor transferyny = rozpuszczalny 

receptor transferynowy 

TIBC (Total Iron Binding Capacity) – całkowita zdolność wiązania Ŝelaza 

TNF α / TNF β (tumor necrosis factor α/ β)- czynnik martwicy guza α / β 

TRF - transferyna 

8

I.WSTĘP 

I.1. Wprowadzenie 

Niedokrwistość w przebiegu zakaŜeń i stanu zapalnego stwarza duŜy problem kliniczny 

u dzieci w kaŜdym wieku. Wyniki badań wskazują pozornie na niedobór tego 

pierwiastka, ale leczenie preparatami Ŝelaza jest nieskuteczne, a nawet moŜe pogorszyć 

przebieg choroby. Co więcej – skutki stanu zapalnego trwają jeszcze po zakończeniu 

leczenia infekcji. Od wielu lat podejrzewano, Ŝe istnieją określone mediatory reakcji 

zachodzących w metabolizmie Ŝelaza podczas stanu zapalnego, szczególnie 

w zakaŜeniu bakteryjnym. Jednym z głównych mediatorów niedokrwistości stanu 

zapalnego jest hepcydyna. 

Pierwsze doniesienia na temat tego peptydu pochodzą z 2000 roku. Hepcydyna (HAMP, 

LEAP-1) została wyizolowana z ultrafiltratu krwi i z moczu ludzi (Park i wsp. oraz 

Krause i wsp.). [1,2] Początkowo podkreślano jej działanie przeciwbakteryjne 

i przeciwgrzybicze, wkrótce zauwaŜono związek hepcydyny z metabolizmem Ŝelaza. 

Pigeon i wsp. wykazali zwiększoną ekspresję mRNA HAMP w wątrobach myszy 

nastrzykiwanych dekstranem Ŝelaza i u myszy karmionych dietą wzbogaconą Ŝelazem. 

To właśnie do nich naleŜy propozycja nowej nazwy dla LEAP-1, czyli „hep-cidin” (od 

głównego miejsca syntezy peptydu, „hep-atocyte” oraz pierwotnie odkrytej funkcji 

mikrobójczej „=cidin”). [3] Stwierdzono, Ŝe działając na enterocyty i makrofagi, 

hepcydyna wpływa równieŜ na zahamowanie recyrkulacji Ŝelaza z komórek układu 

siateczkowo-śródbłonkowego. Zmniejsza wchłanianie Ŝelaza w enterocytach 

i odzyskiwanie Ŝelaza przez makrofagi. W konsekwencji obniŜa się poziom Ŝelaza 

w surowicy krwi. Silnym stymulatorem genu HAMP jest lipopolisacharyd (LPS) ze 

ściany komórkowej Escherichia coli oraz interleukina 6. Hepcydyna jako peptyd 

kationowy odznacza się stosunkowo szerokim zakresem aktywności przeciwgrzybiczej 

i bakteriobójczej. Funkcja hepcydyny jako peptydu powodującego lizę komórek 

bakteryjnych pozostaje spójna z jej wpływem na metabolizm Ŝelaza, poniewaŜ jest to 

dodatkowy mechanizm obronny powodujący sekwestrację Ŝelaza w układzie 

siateczkowo-śródbłonkowym. ObniŜenie stęŜenia jonów Ŝelaza w płynach 

biologicznych ma na celu ograniczyć ich dostępność dla mikroorganizmów 

chorobotwórczych, ale hamuje takŜe wykorzystanie Ŝelaza przez organizm 

„gospodarza”. Wzrost wydalania hepcydyny z moczem obserwowano w przypadku 

9

zakaŜenia, ale takŜe w stanach przeładowania organizmu Ŝelazem, kiedy to stęŜenie 

hepcydyny koreluje ze stęŜeniem ferrytyny (poza szczególnymi przypadkami 

hemochromatozy). Natomiast niedokrwistość lub niedotlenienie powodują 

zahamowanie syntezy hepcydyny. [4] 

Dane z piśmiennictwa wskazują, Ŝe hepcydyna jest elementem nieswoistej odpowiedzi 

układu immunologicznego podczas zakaŜenia. [5] Pośrednio moŜna więc wnioskować, 

Ŝe takŜe w grupie noworodków podczas zakaŜenia działa powyŜej opisany mechanizm 

obronny, który zarazem wpływa na metabolizm Ŝelaza. Na podstawie dotychczas 

przeprowadzonych badań wiadomo było, Ŝe nie naleŜy włączać leczenia 

niedokrwistości preparatami Ŝelaza podczas zakaŜenia lub innej choroby przebiegającej 

ze stanem zapalnym, natomiast okres pomiędzy zakończeniem leczenia infekcji 

a rozpoczęciem leczenia niedokrwistości ustalany był z duŜą dowolnością. Ocena 

stęŜenia prohepcydyny jako prohormonu hepcydyny mogłaby być cennym badaniem 

uzupełniającym w diagnostyce zakaŜeń (jako dodatkowy wykładnik stanu zapalnego), 

a takŜe pomocnym w określeniu wpływu stanu zapalnego na wystąpienie 

niedokrwistości i w ustaleniu optymalnego okresu przerwy od wyleczenia zakaŜenia do 

leczenia preparatami Ŝelaza w przypadku niedokrwistości. Pozwoliłoby to uniknąć 

działań niepoŜądanych związanych z zaburzeniami redystrybucji Ŝelaza. W przypadku 

noworodków, u których obrona przed stresem oksydacyjnym związanym z nadmiarem 

Ŝelaza nie jest w pełni wykształcona, kwestia homeostazy metabolizmu Ŝelaza 

i precyzyjne ustalenie wskazań do leczenia preparatami Ŝelaza powinny być traktowane 

bardzo powaŜnie. 

Zjawiska fizjologiczne oraz zaburzenia okresu prenatalnego i adaptacyjnego w sposób 

istotny wpływają na metabolizm Ŝelaza u noworodka. Dla zrozumienia udziału 

hepcydyny w reakcji zapalnej i konsekwencji zakaŜenia w aspekcie przemian Ŝelaza 

w ustroju dziecka w pierwszych miesiącach Ŝycia konieczne jest odniesienie do 

fizjologii i patofizjologii erytropoezy, metabolizmu Ŝelaza ze szczególnym 

uwzględnieniem jego wchłaniania w jelicie oraz zmian związanych ze stanem 

zapalnym. 

10

I.2. Erytropoeza i metabolizm Ŝelaza w okresie prenatalnym i noworodkowym – 

fizjologia i patologia 

Hematopoeza rozpoczyna się w drugim tygodniu Ŝycia płodowego, kiedy to pojawiają 

się pierwsze komórki krwi pochodzenia mezenchymalnego (wywodzące się 

z embrionalnej tkanki łącznej). Biorą w niej udział kolejno pęcherzyk Ŝółtkowy (okres 

mezoblastyczny, czyli mezodermalny), wątroba (okres wątrobowy) i szpik (okres 

szpikowy). Pierwsze krwinki czerwone mają cechy megaloblastów, zawierają jądro 

i hemoglobiny płodowe. Głównym narządem hematopoezy pomiędzy trzecim a piątym 

miesiącem ciąŜy jest wątroba. Stanowi ona równieŜ główne źródło erytropoetyny 

w ciąŜy i w pierwszych tygodniach Ŝycia dziecka, zanim Epo zaczną wytwarzać nerki. 

Wątroba produkuje juŜ normoblastyczne komórki krwi. Erytropoeza szpikowa jest 

wykrywana od 9.-11. tygodnia Ŝycia płodowego, a od 28. Hbd szpik jest 

najwaŜniejszym ośrodkiem krwiotwórczym. Erytrocyty płodowe są bardzo duŜe – 

MCV wynosi około 200 fl, zawierają więcej hemoglobiny (MCH 60 pg) i są 

w większości komórkami jądrzastymi. W miarę dojrzewania płodu krwinki czerwone 

stają się mniejsze, zmniejsza się zawartość Hb w erytrocytach i liczba niedojrzałych 

form jądrzastych (w 10. Hbd do 10% całej puli erytrocytów, w 20. Hbd około 1%, 

w terminie porodu - 0,01%). Zmienia się takŜe struktura hemoglobiny. Jak wiadomo, 

poszczególne typy hemoglobiny charakteryzują się inną budową łańcuchów 

globinowych (α, β, γ, δ). Trzy hemoglobiny embrionalne (Hb Gower 1 i 2 oraz Hb 

Portland), najprawdopodobniej związane z prymitywnymi krwinkami czerwonymi 

w woreczku Ŝółtkowym, znikają do 10.-12. tygodnia Ŝycia płodowego. Hemoglobina 

płodowa (HbF: α2 γ2) pojawia się w 6.-12. Hbd i jest głównym rodzajem hemoglobiny 

w całym okresie Ŝycia płodowego (stanowi 50% hemoglobiny płodu około 8. Hbd, 

a 90% w 10.Hbd). Niewielkie ilości (5%) hemoglobiny typu dorosłego (HbA: α2 β2) 

moŜna wykryć od 8.-10.Hbd, ale produkcja HbA znacząco wzrasta dopiero pomiędzy 

32. a 36. tygodniem Ŝycia płodowego. Wtedy teŜ zmniejsza się stęŜenie HbF. 

Hemoglobina typu A2 (HbA2: α2 δ2) pojawia się w III trymestrze ciąŜy, a jej stęŜenie 

w szóstym miesiącu Ŝycia osiąga poziom 2,5%, czyli zbliŜony do właściwego osobom 

dorosłym. Produkcja określonego rodzaju hemoglobiny w okresie perinatalnym jest 

najprawdopodobniej ściśle związana z wiekiem ciąŜowym. [6,7,8] 

11

Wymienia się dziewięć pierwiastków śladowych niezbędnych dla człowieka: Ŝelazo, 

cynk, miedź, selen, jod, mangan, molibden, chrom i kobalt. Ocenia się, Ŝe kaŜdy z tych 

pierwiastków stanowi < 0,01% masy ciała. śelazo jest najbardziej znaczącym 

przykładem pierwiastka, który w warunkach duŜej podaŜy dobrze przyswajalnej postaci 

Fe jest przez organizm gromadzony, a uwalniany, gdy podaŜ jest zbyt mała w stosunku 

do potrzeb. [9] Zapotrzebowanie na Ŝelazo jest większe w szybko rosnących 

i róŜnicujących się komórkach. Zarówno niedobór, jak i nadmiar tego pierwiastka moŜe 

powodować dysfunkcję wielu narządów i układów. [10,11] Około 75-80% Ŝelaza 

ustrojowego znajduje się w hemoglobinie w krwinkach czerwonych, w przybliŜeniu 

10% Ŝelaza w białkach niehemowych (między innymi mioglobina i cytochromy), 

a pozostałe 10-15% w białkach zapasowych – ferrytynie i hemosyderynie, które 

odkładają się przede wszystkim w szpiku (85%), wątrobie i śledzionie (tj. w układzie 

siateczkowo-śródbłonkowym). [10,12,13] PrzezłoŜyskowy transport Ŝelaza rozpoczyna 

się juŜ w pierwszym trymestrze ciąŜy, jednak 2/3 całkowitych zasobów tego pierwiastka 

płód gromadzi dopiero podczas trzeciego trymestru (głównie od 32. Hbd) 

i u donoszonego noworodka wynoszą one około 75 mg Fe/kg masy ciała. Ocenia się, Ŝe 

całkowita ilość Ŝelaza zawartego w tkankach płodu pod koniec ciąŜy wynosi średnio 

około 300 mg (150-370 mg). ZaleŜy to od masy urodzeniowej dziecka, stęŜenia 

hemoglobiny i ilości krwi pozyskanej z łoŜyska przed podwiązaniem pępowiny. [6,14] 

Transport Ŝelaza przebiega jednokierunkowo – od matki do płodu i zachodzi takŜe 

w przypadku niedoboru Ŝelaza u cięŜarnej. Wysoka koncentracja receptorów 

transferyny na powierzchni błony podstawnej i kosmków łoŜyskowych umoŜliwia 

aktywny, konkurencyjny wobec potrzeb kobiety (wbrew gradientowi stęŜeń), transport 

Ŝelaza do organizmu płodu. Zapotrzebowanie na Ŝelazo w czasie ciąŜy wzrasta 

z 1 mg/dobę do 7-8 mg/dobę w ostatnim miesiącu ciąŜy. W warunkach niedoboru 

Ŝelaza u matki zwiększa się znacząco ekspresja receptorów dla tego pierwiastka 

w łoŜysku i w efekcie końcowym nie obserwuje się obniŜenia stęŜenia hemoglobiny 

u noworodków matek z anemią. [10,15,16] StęŜenie ferrytyny we krwi pępowinowej 

u zdrowego noworodka urodzonego o czasie wynosi > 60 µg/l. [10,12] Niedobór Ŝelaza 

w ciąŜy, takŜe utajony, tj. w fazie przed ujawnieniem się niedokrwistości, niekorzystnie 

wpływa na rozwój płodu. Natomiast w przypadku, gdy stęŜenie Hb u matki obniŜy się 

do wartości < 8,5 g/dl, zmniejszają się zasoby Ŝelaza u płodu (stęŜenie ferrytyny we 

12

krwi pępowinowej < 60 µg/l). Niedokrwistość z Hb < 6,0 g/dl skutkuje stęŜeniem 

ferrytyny we krwi pępowinowej < 30 µg/l, co jest równoznaczne z cięŜkim niedoborem 

Ŝelaza zapasowego i potencjalnie niedoborem Ŝelaza w mózgu. [10] JeŜeli u matki 

stęŜenie ferrytyny obniŜy się do wartości < 12 µg/l, obserwuje się jeszcze znaczniejsze 

obniŜenie stęŜenia ferrytyny we krwi pępowinowej, zatem anemia lub niedobór Ŝelaza 

u cięŜarnych zmniejszają zgromadzone przez płód zasoby Ŝelaza. Priorytetem dla płodu 

jest utrzymanie stęŜenia hemoglobiny na prawidłowym poziomie. We krwi 

pępowinowej dzieci cięŜarnych z anemią stwierdzano wyŜsze stęŜenie erytropoetyny 

niŜ u dzieci cięŜarnych bez niedokrwistości, co przekładało się na pobudzenie 

erytropoezy płodu i miało zabezpieczać wbudowywanie dostępnego Ŝelaza 

w hemoglobinę dla zagwarantowania optymalnego poziomu utlenowania tkanek 

rozwijającego się płodu. Zasoby Ŝelaza u kobiety cięŜarnej są niezwykle istotne, 

poniewaŜ – jak wynika z badań - 70% Ŝelaza zawartego w hemoglobinie dziecka 

w pierwszym roku Ŝycia i 40% tego Ŝelaza w drugim roku Ŝycia pochodzi od matki 

z okresu prenatalnego. [6,14] Wysokie stęŜenie hemoglobiny, jak równieŜ właściwości 

hemoglobiny płodowej (większe powinowactwo do tlenu ułatwiające transport tlenu do 

płodu) stanowią mechanizmy kompensacyjne związane ze środowiskiem 

wewnątrzmacicznym względnie ubogim w tlen. Po urodzeniu stęŜenie hemoglobiny 

obniŜa się o 30-50% wtórnie do zahamowania erytropoezy (zmniejszenie stęŜenia 

erytropoetyny), rozpadu płodowych krwinek czerwonych i zwiększonej objętości 

osocza. Stwierdzono, Ŝe średni czas przeŜycia erytrocytów noworodka jest krótszy niŜ 

u osoby dorosłej i wynosi 45-80 dni dla urodzonego o czasie i 10-20 dni dla urodzonego 

przedwcześnie (u dorosłych 120 dni). Wskutek powyŜszych zjawisk wartości 

hemoglobiny obniŜają się do około 10-11 g/dl między szóstym a ósmym tygodniem 

Ŝycia. [6-8,10] Podczas pierwszych miesięcy Ŝycia dziecko zuŜywa zapasy Ŝelaza na 

intensywny wzrost organizmu i zwiększenie objętości krwi krąŜącej. StęŜenie ferrytyny 

na poziomie 5 percentyla wynosi 70 µg/l bezpośrednio po urodzeniu, a w wieku 

9 miesięcy obniŜa się do 10 µg/l, co odzwierciedla zuŜycie zapasów Ŝelaza między 

innymi do produkcji hemoglobiny. Zasoby Ŝelaza oceniane za pomocą stęŜenia 

ferrytyny w surowicy krwi są mniejsze w przypadku ciąŜy patologicznych (u 50% 

noworodków z wewnątrzmacicznym zaburzeniem wzrastania, u 65% noworodków 

matek z cukrzycą), ale takŜe u około 5% noworodków z ciąŜy o prawidłowym 

13

przebiegu. Prawdopodobnie za obniŜone stęŜenie ferrytyny odpowiada zmniejszony 

transport Ŝelaza przez łoŜysko i zwiększone zuŜycie Ŝelaza do nasilonej erytropoezy 

w warunkach przewlekłego niedotlenienia. Dowodem na pobudzenie erytropoezy 

u płodów matek z cukrzycą insulinozaleŜną jest oprócz obniŜonego stęŜenia ferrytyny 

takŜe podwyŜszone stęŜenie rozpuszczalnego receptora transferyny we krwi 

pępowinowej. Ponadto w przypadku zmian w naczyniach łoŜyska i związanych z nimi 

zaburzeń transportu przezłoŜyskowego organizm matki nie moŜe sprostać 

zwiększonemu zapotrzebowaniu płodu na Ŝelazo. [10,17,18] Gromadzone prenatalnie 

zapasy Ŝelaza wystarczają na 4-6 miesięcy u niemowląt urodzonych o czasie i na około 

2-3 miesiące u urodzonych przedwcześnie. [8,10] 

W tabeli 1 przedstawiono najwaŜniejsze czynniki wpływające na status Ŝelaza w okresie 

perinatalnym. 

14

Tabela 1. Czynniki wpływające na status Ŝelaza w okresie perinatalnym (według 

[10] – w modyfikacji własnej) 

Czynniki zmniejszające zasoby Ŝelaza: 

1. Niedobór Ŝelaza u matki podczas ciąŜy 

2. Cukrzyca u matki 

3. Palenie tytoniu przez cięŜarną (czynne lub bierne) 

4. Wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrastania płodu 

5. CiąŜa mnoga (ryzyko niedoboru Ŝelaza u noworodków zwiększa się, gdy 

u matki stwierdzano niedobór Ŝelaza w ciąŜy) 

6. Poród przedwczesny 

7. Ostre lub przewlekłe krwawienie, np. przetoczenie bliźnię-bliźnię (dawca) 

8. Zbyt szybkie zaklemowanie pępowiny po porodzie 

9. Transfuzja wymienna 

10. Restrykcyjne praktyki transfuzyjne 

11. Niewyrównane straty związane z pobraniami krwi na badania 

12. Leczenie preparatem erytropoetyny 

13. Opóźniona lub niewystarczająca suplementacja Ŝelazem 

14. Karmienie wyłącznie pokarmem kobiecym powyŜej 4.-6. miesiąca Ŝycia 

15. Karmienie mlekiem krowim 

Czynniki zwiększające zasoby Ŝelaza: 

1. Stosowanie suplementacji Ŝelazem w ciąŜy (pod warunkiem 

zdiagnozowanego niedoboru Ŝelaza lub niedokrwistości z niedoboru Ŝelaza) 

2. Przetoczenie płodowo-płodowe (biorca) 

3. Opóźnione zaklemowanie pępowiny 

4. Liberalne praktyki transfuzyjne 

5. Suplementacja Ŝelazem wczesna i w odpowiedniej dawce 

6. Stosowanie mieszanek mlecznych wzbogaconych w Ŝelazo 

15

I.3. Metabolizm Ŝelaza u człowieka 

W metabolizmie Ŝelaza moŜna wyróŜnić kilka istotnych zjawisk i etapów w krąŜeniu 

tego pierwiastka w niemal zamkniętym cyklu w organizmie. Są to: 

1. Wchłanianie Ŝelaza 

2. Transport Ŝelaza 

3. Przechowywanie Ŝelaza (pula Ŝelaza zapasowego) 

4. Dystrybucja Ŝelaza pomiędzy poszczególnymi kompartmentami 

Zachowanie równowagi pomiędzy poszczególnymi etapami metabolizmu Ŝelaza 

z uwzględnieniem aktualnego zapotrzebowania organizmu, podaŜy, strat i statusu Ŝelaza 

wymaga współdziałania szeregu komórek i białek. W tabeli 2. przedstawiono 

podstawowe białka związane z metabolizmem Ŝelaza u człowieka/lub geny je kodujące. 

16

Tabela 2. NajwaŜniejsze białka związane z metabolizmem Ŝelaza u człowieka 

(według [19-22] – w modyfikacji własnej) 

Gen u człowieka lub kodowane białko 

Rola u człowieka 

Cytochrom b dwunastnicy (Duodenal Błonowa ferroreduktaza w części szczytowej 

cytochrome b = Dcytb) 

enterocytów dwunastnicy 

Transporter metali dwuwartościowych Odpowiada za wchłanianie Ŝelaza w części 

(Divalent Metal Transporter 1) szczytowej enterocytów dwunastnicy i uwalnianie 

Ŝelaza z transferyny w endosomach 

Ferrytyna 

Multimerowe białko przechowujące Ŝelazo 

Ferroportyna (Fpn) 

Transportuje Ŝelazo na zewnątrz komórki 

z enterocytów dwunastnicy, makrofagów 

i róŜnych komórek w układzie nerwowym 

Hefajstyna (hefestyna) 

Ferrooksydaza zawierająca atomy miedzi, 

zaangaŜowana w transport Ŝelaza na zewnątrz 

enterocytów dwunastnicy (zlokalizowana 

w błonie boczno-podstawnej) 

Mitoferryna (MtFt) 

Transporter Ŝelazo w błonie mitochondrium 

Białko nośnikowe dla hemu (Haem carrier Transporter hemu w błonie szczytowej (apikalnej) 

protein 1 = HCP 1) 

enterocytów 

Białko HFE 

Białko regulatorowe - jego interakcja 

z receptorem transferyny 1 umoŜliwia transport 

Ŝelaza do komórki 

β2- mikroglobulina (β2M) Białko niezbędne do prezentacji błonowej HFE 

Transferyna 

Białko nośnikowe wiąŜące Ŝelazo trójwartościowe 

we krwi 

Receptor transferyny 1 (TfR 1) Receptor dla kompleksu transferyna-Ŝelazo (Tf- 

Fe), niezbędny dla wychwytu Ŝelaza z krwi 

Receptor transferyny 2 (TfR 2) Receptor dla kompleksu transferyna-Ŝelazo (Tf- 

Fe) działający w hepatocytach 

Hepcydyna (HAMP, LEAP-1) 

Peptyd łączący się z ferroportyną i regulujący 

wchłanianie Ŝelaza 

17

Wchłanianie jelitowe i transport Ŝelaza 

Wchłanianie Ŝelaza z przewodu pokarmowego (w początkowym odcinku dwunastnicy) 

podlega ścisłej regulacji w zaleŜności od aktualnych zasobów w organizmie 

i zapotrzebowania na Ŝelazo. Tą drogą uzupełniane są straty Ŝelaza zawartego 

w złuszczających się komórkach nabłonka jelitowego i naskórka. Absorpcja Ŝelaza 

róŜni się w poszczególnych grupach wiekowych (u dziecka w wieku 1 roku wynosi 

w przybliŜeniu 10 mg/dobę, w wieku dojrzewania 10-15 mg/dobę, u kobiety cięŜarnej 

20 mg/dobę). Zwiększa się, kiedy konieczne jest zaspokojenie potrzeb związanych 

z przyrostem masy ciała, rosnącą liczbą erytrocytów lub rozwojem płodu, a takŜe 

wtedy, gdy uzupełniane są zapasy Ŝelaza w hepatocytach. Pula Ŝelaza zapasowego 

w hepatocytach związana jest głównie z ferrytyną. W wyjątkowych sytuacjach takich, 

jak okresowy niedobór Ŝelaza w diecie, krwotoki, niewydolna reutylizacja Ŝelaza przez 

makrofagi, erytropoeza bazuje przede wszystkim na rezerwach Fe z wątroby. [4] 

W skrajnych sytuacjach niedoboru Ŝelaza jego wchłanianie odbywa się z całej 

powierzchni jelit. [12] Według innych autorów maksymalną ilość Fe, jaka moŜe być 

wchłonięta w ciągu doby, ocenia się na około 3-4 mg. [23] W poŜywieniu Ŝelazo 

występuje w trzech podstawowych postaciach: Ŝelaza nieorganicznego 

dwuwartościowego i trójwartościowego oraz hemu, który jest kompleksem Ŝelaza 

z protoporfiryną IX. Około 90% zapotrzebowania dobowego na Ŝelazo w przeciętnej 

diecie zapewnia Ŝelazo nieorganiczne, podczas gdy hem stanowi pozostałe 10%. 

Wchłanianie Ŝelaza znacząco zaleŜy od składu diety, statusu Ŝelaza w organizmie i – co 

najistotniejsze – od biodostępności róŜnych form Ŝelaza. Poszczególne składniki diety 

wpływają przede wszystkim na wchłanianie Ŝelaza niehemowego. Kwas cytrynowy, 

niektóre aminokwasy i kwas askorbinowy ułatwiają wchłanianie Ŝelaza, utrzymując Fe 

w postaci roztworu (chelatacja przez kwas cytrynowy) albo redukując Fe do lepiej 

rozpuszczalnego i wchłanialnego Ŝelaza dwuwartościowego (cysteina, kwas 

askorbinowy). Listę inhibitorów wchłaniania Ŝelaza niehemowego otwierają fityniany, 

fosforany, polifenole i kwas taninowy, które wiąŜą Fe w nierozpuszczalne kompleksy 

w świetle jelita, co uniemoŜliwia kontakt Ŝelaza z odpowiedzialnymi za wchłanianie 

białkami. [12,19,24] Źródłem Ŝelaza dla noworodków i młodszych niemowląt jest 

pokarm kobiecy lub mieszanki mleczne. Pokarm kobiecy zawiera Ŝelazo niehemowe 

połączone z białkami mleka lub innymi substancjami o małej masie cząsteczkowej. 

18

śelazo znajdujące się w poŜywieniu jest w większości trójwartościowe (jon Ŝelazowy). 

Przed wchłonięciem musi być zredukowane do Ŝelaza dwuwartościowego (jon 

Ŝelazawy). [4,24-26] W górnej części kosmków jelitowych znajdują się enterocyty 

wierzchołkowe (dojrzałe enterocyty absorpcyjne), które na przeciwległych stronach 

błony komórkowej zawierają białka biorące udział w transporcie jonów Ŝelaza. Błona 

wierzchołkowa (apikalna) jest zwrócona w kierunku światła dwunastnicy i zawiera 

białko DMT 1 oraz ferroreduktazę – cytochrom b dwunastnicy. Błona bocznopodstawna 

kontaktuje się ze ścianą naczyń krwionośnych i występują w niej 

ferroportyna oraz hefajstyna, która pełni rolę ferrooksydazy. Komórki prekursorowe 

enterocytów wierzchołkowych wyściełają krypty Lieberkühna pomiędzy kosmkami 

dwunastnicy. Enterocyty krypt na błonie skierowanej w stronę naczyń krwionośnych 

posiadają kompleks białek z receptorem transferyny typu 1, białkiem HFE i β2- 

mikroglobuliną, dzięki czemu odbierane są sygnały o metabolizmie Ŝelaza w wątrobie 

i erytropoezie w szpiku kostnym. [4,20,27-29] Ferroreduktaza na powierzchni 

szczytowej enterocytów redukuje Fe 3+ do Fe 2+ , następnie Ŝelazo dwuwartościowe jest 

przenoszone do enterocytów przez DMT 1. Białko DMT 1 transportuje takŜe inne jony 

dwuwartościowe, między innymi jony miedzi (Cu 2+ ) i cynku (Zn 2+ ). DMT 1 wymaga 

obecności jonów wodorowych (H + ), co wyjaśnia, dlaczego nośnik ten przejawia 

największą aktywność w bliŜszym odcinku dwunastnicy. Przeniesione do wnętrza 

komórki Ŝelazo zasila tzw. pulę nietrwałą (labilną) Ŝelaza wewnątrzkomórkowego (10- 

20% Ŝelaza wewnątrzkomórkowego), a część Ŝelaza ostatecznie łączy się z ferrytyną 

i stanowi pulę Ŝelaza zapasowego. [30] Następnie Ŝelazo za pomocą innego białka 

nośnikowego – ferroportyny – przenoszone jest przez błonę boczno-podstawną 

enterocytu. Ferroportyna jest jedynym nośnikiem dla Fe 2+ przy transporcie na zewnątrz 

komórki do krwi i stanowi punkt uchwytu dla hepcydyny, co zostanie dokładniej 

omówione w aspekcie zaburzeń dystrybucji Ŝelaza podczas zakaŜenia. To przezbłonowe 

białko wykryto w komórkach Kupffera w wątrobie, w makrofagach układu 

siateczkowo-śródbłonkowego, w enterocytach kosmków jelitowych, w hepatocytach, 

i syncytiotrofoblaście łoŜyska. Mutacje uniemoŜliwiające „wydostanie się” 

ferroportyny na powierzchnię komórki i jej prawidłową lokalizację w błonie 

komórkowej skutkują retencją Ŝelaza w makrofagach odzyskujących Ŝelazo 

z erytrocytów. Jeśli mutacja powoduje oporność na wpływ hamujący hepcydyny, 

19

wówczas dochodzi do nadmiernej absorpcji Ŝelaza z przewodu pokarmowego (defekty 

ferroportyny leŜą u podłoŜa hemochromatozy typu 4). [20] W warunkach 

fizjologicznych po wydostaniu się z enterocytów Ŝelazo dwuwartościowe zostaje 

utlenione przez ferrooksydazy – hefajstynę i ceruloplazminę – do jonu 

trójwartościowego, który moŜe połączyć się z krąŜącą we krwi transferyną. Za 

aktywność hefajstyny i ceruloplazminy odpowiadają jony miedzi.[25,26] Kompleks 

transferyny z Fe 3+ łączy się następnie z receptorem transferyny na komórkach 

docelowych. Największą ekspresją TfR typu 1 charakteryzują się retikulocyty w szpiku 

kostnym jako komórki prekursorowe erytrocytów, ale receptory transferyny 1 są 

wytwarzane przez wszystkie komórki poza dojrzałymi erytrocytami. Typ 2 TfR 

występuje głównie w hepatocytach, gdzie odpowiada za pobieranie Ŝelaza w zaleŜności 

od stopnia wysycenia transferyny we krwi. Sygnał przekazywany poprzez internalizację 

kompleksu TfR 2-Fe decyduje w następnej kolejności o ilości produkowanej 

hepcydyny. [4,20] W sytuacji przeciąŜenia ustroju Ŝelazem i zwiększonego wysycenia 

transferyny, Ŝelazo w sposób niespecyficzny wiąŜe się z innymi białkami 

transportowymi, w tym z albuminami. Nadmiar kompleksów Fe 2+ z hemem nie podlega 

utlenowaniu w komórkach błony śluzowej jelita, ale jest transportowany przez 

hemopeksynę lub haptoglobinę do wątroby. [25,26] śelazo związane z transferyną 

najpierw przechodzi przez układ wrotny wątroby – głównego narządu magazynowania, 

dopiero później trafia do innych narządów i tkanek. Internalizacja kompleksu 

transferyna-Fe połączonego z receptorem transferyny zapoczątkowuje transport Ŝelaza 

do wnętrza komórek. Powstaje endosom, w którym pod wpływem niskiego pH Ŝelazo 

jest odłączane od transferyny. Następnie Ŝelazo poprzez DMT 1 w błonie endosomu 

przedostaje się do cytoplazmy. W zaleŜności od rodzaju komórki Fe moŜe zostać 

wykorzystane do produkcji hemu (w prekursorach erytrocytów), białek niehemowych 

albo wbudowane w ferrytynę i hemosyderynę stanowi pulę zapasową. Po odłączeniu 

Ŝelaza od kompleksu TfR 1- transferyna apotransferyna związana z receptorem 

transferyny 1 wraca na błonę komórkową. Tutaj apotransferyna powraca do krąŜenia. 

Warunkiem prawidłowego pobierania Ŝelaza za pomocą receptora transferyny jest 

obecność białka HFE. Ekspresja tego białka zachodzi we wszystkich tkankach poza 

mózgiem, a najbardziej nasilona jest w wątrobie i jelicie cienkim. Białko HFE, 

homologiczne z cząsteczkami klasy I głównego układu zgodności tkankowej (MHC), 

20

zbudowane jest z trzech domen zewnątrzkomórkowych (α1, α2 i α3), domeny 

wewnątrzbłonowej i części cytoplazmatycznej. Domena α1 pośredniczy w połączeniu 

z TfR 1, natomiast domena α3 łączy się z β2-mikroglobuliną, która ułatwia prezentację 

białka HFE na powierzchni komórki. Wykryto duŜe ilości kompleksów HFE-β2M- 

TfR 1 na powierzchni komórek wyściełających krypty dwunastnicy. Za pośrednictwem 

tych kompleksów Ŝelazo wchłaniane jest z osocza do wnętrza enterocytów krypt i daje 

sygnał do osłabienia lub wzmocnienia ekspresji białek wpływających na absorpcję 

i transport Ŝelaza. Po ustaleniu poziomu zapotrzebowania na Fe część 

multipotencjalnych komórek krypt wędruje do nabłonka kosmków jelitowych, 

przekształca się w enterocyty i odtąd zajmuje się absorpcją wymaganej przez organizm 

ilości Ŝelaza. Defekt w białku HFE powoduje hemochromatozę typu 1 z nadmiernym 

wchłanianiem Ŝelaza z przewodu pokarmowego. [4,20,31] Koncepcja „programowania” 

komórek krypt jelitowych tak, aby po osiągnięciu dojrzałości jako enterocyty szczytowe 

wchłaniały stosowną do potrzeb organizmu ilość Ŝelaza, opiera się na wykryciu zmian 

ekspresji genów dla poszczególnych białek błonowych, w tym DMT 1 i ferroportyny. 

Istotny z klinicznego punktu widzenia jest fakt, Ŝe pomiędzy zadziałaniem konkretnego 

bodźca (np. obniŜeniem stęŜenia Ŝelaza w surowicy) a zmianami absorpcji Ŝelaza 

w jelicie mija okres około 2-3 dni, potrzebny na przejście enterocytów z krypt do części 

szczytowej i osiągnięcie pełnej dojrzałości. [21] Dodatkowo krąŜący we krwi 

rozpuszczalny receptor transferyny reguluje wychwyt Ŝelaza. Jego ilość zwiększa się 

proporcjonalnie do nasilenia erytropoezy, dostosowując transport do aktualnego 

zapotrzebowania na Fe. [26] 

Rysunek 1. przedstawia schemat wchłaniania Ŝelaza w jelicie. 

21

Rysunek 1. Schemat wchłaniania Ŝelaza w jelicie (według [26] - w modyfikacji 

własnej) 

niedojrzała komórka krypty 

krew 

dwunastnica 

jelita 

Receptor 

transferyny 

transferyna 

Fe 3+ Fe 3+ 

Fe 3+ Fe 3+ Fe 3+ 

DMT1 

HFE+β2M 

hefajstyna 

Fe 3+ Fe 2+ Fe 2+ Fe 3+ apotransferyna 

Redukcja 

ferroreduktaza 

DMT 1 

Ceruloplazmina 

ferroportyna 

ligandy 

apoferrytyna 

ferrytyna 

HFE 

transferyna 

Haptoglobina/ 

hemopeksyna 

Fe 2+ 

hem 

Fe 2+ 

hem 

dojrzały enterocyt absorpcyjny 

(kosmki jelitowe) 

22

Przechowywanie Ŝelaza 

Jak juŜ wspomniano, szpik kostny, wątroba i śledziona są waŜnymi miejscami 

gromadzenia Ŝelaza zapasowego. Ferrytyna jest pulą Ŝelaza szybko uruchamianą, gdy 

zwiększa się zapotrzebowanie na Ŝelazo. Zawiera 24% Ŝelaza elementarnego. JeŜeli 

podaŜ Ŝelaza przekracza moŜliwości przechowywania w postaci ferrytyny, Ŝelazo jest 

wbudowywane w hemosyderynę. Hemosyderyna, nierozpuszczalna w wodzie forma 

ferrytyny, zawiera więcej Ŝelaza (do 35%), ale uruchomienie Ŝelaza z tej puli jest 

trudniejsze i przebiega bardzo powoli. Wątroba przechowuje > 60% Ŝelaza zapasowego 

organizmu, z czego około 95% w postaci ferrytyny w hepatocytach, a 5% stanowi 

hemosyderyna w komórkach Kupffera. Pozostałe 40% puli zapasowej Ŝelaza znajduje 

się w tkance mięśniowej i komórkach układu siateczkowo-śródbłonkowego 

(hemosyderyna głównie w komórkach układu siateczkowo-śródbłonkowego). 

[4,12,24,26,31,32] 

Dystrybucja Ŝelaza pomiędzy poszczególnymi kompartmentami 

Poza wchłanianiem z przewodu pokarmowego głównym źródłem Ŝelaza krąŜącego we 

krwi są makrofagi układu siateczkowo-śródbłonkowego i hepatocyty. Zmiany w błonie 

komórkowej starzejących się erytrocytów (utrata coraz większych ilości reszt kwasu 

neuraminowego z glikoprotein błonowych) powodują, Ŝe pod koniec swojego Ŝycia 

krwinki czerwone opłaszczone przeciwciałami IgG są rozpoznawane i poddawane 

fagocytozie przez makrofagi śledziony i komórki Kupffera. Odzyskiwane Ŝelazo 

w makrofagach zasila tzw. zmienną (labilną) pulę Ŝelaza (labile iron pool = LIP). Z tej 

puli Ŝelazo moŜe być bezpośrednio transportowane do krwi za pośrednictwem 

ferroportyny w błonie komórkowej makrofagów (tak, jak przebiega transport 

z enterocytów do krwi) lub jest odkładane w postaci ferrytyny. Około 85% Ŝelaza 

pochodzącego z degradacji hemoglobiny ponownie trafia do krwi w postaci związanej 

z transferyną lub ferrytyną. Szpik kostny wykazuje największe zapotrzebowanie na 

Ŝelazo i tam transportowane jest > 80% Ŝelaza z krwi. [4,24,26] 

23

Rysunek 2. Schemat najwaŜniejszych szlaków w metabolizmie Ŝelaza u człowieka 

(według [11,26,32] – w modyfikacji własnej) W nawiasach podano białko, z którym 

związane jest Ŝelazo. Grubość strzałek oznacza udział ilościowy danego etapu 

w całkowitej puli krąŜącego Ŝelaza. 

absorpcja/wydalanie 

Transferyna we krwi 

Tkanki: 

mięśnie 

(mioglobina), 

hepatocyty 

(ferrytyna 

i hemosyderyna) 

Szpik kostny 

(hem) 

Komórki układu siateczkowośrodbłonkowego: 

wątroba, śledziona, szpik kostny 

(ferrytyna i hemosyderyna) 

KrąŜące krwinki czerwone 

(hemoglobina) 

24

I.4. Białka metabolizmu Ŝelaza w diagnostyce homeostazy Ŝelaza 

Z uwagi na zastosowanie niektórych wymienionych powyŜej białek i parametrów 

w diagnostyce zostaną one szerzej omówione. 

Ferrytyna 

Podstawową funkcją tego czerwonobrązowego białka jest magazynowanie Ŝelaza 

w organizmie. Obecność ferrytyny potwierdzono potwierdzono w wątrobie, śledzionie, 

szpiku kostnym, w płucach, sercu, nerkach, mózgu i łoŜysku. Jej ilość w komórce 

zaleŜy od ilości Ŝelaza w organizmie i w sytuacji niedoboru Ŝelaza zmniejsza się, 

poniewaŜ uruchamiane są pule zapasowe tego pierwiastka. Tkankowa ferrytyna to 

kulisty 24-jednostkowy polimer zawierający dwa rodzaje podjednostek: cięŜką 

(H= heavy) i lekką (L= light). Główną podjednostką jest podjednostka lekka. 

W tkankach i narządach magazynujących Ŝelazo w ferrytynie przewaŜa podjednostka L 

(wątroba, śledziona), co wpływa na wysoką zawartość metalu w cząsteczce białka 

(> 1500 Fe/cząsteczkę). W mięśniach, mózgu i sercu występują ferrytyny bogate 

w podjednostkę H i zawierające mniej Ŝelaza (< 1000 Fe/cząsteczkę). Wokół rdzenia 

z atomami Ŝelaza w postaci micelarnej zbudowana jest otoczka białkowa 

(apoferrytyna). Podjednostka H zawiera centrum ferrooksydazowe utleniające Fe 2+ do 

Fe 3+ , które jest odkładane wewnątrz struktury sferycznej. W ferrytynie występuje 

kompleks wodnego roztworu tlenku Ŝelazowego (Fe 3+ ) i fosforanów. Jedna cząsteczka 

moŜe zawierać od 2500 do 4000 atomów Ŝelaza. Ferrytyna zajmuje drugie miejsce (za 

hemoglobiną) pod względem ilości zgromadzonego Ŝelaza ustrojowego. [26,33-35] 

Z jednej strony ferrytyna zapewnia podaŜ Ŝelaza w kluczowych dla komórki procesach, 

z drugiej – jej struktura i funkcja chronią lipidy, DNA i białka przed potencjalnie 

toksycznym działaniem Fe (szczególnie w aktywniejszej postaci dwuwartościowej). 

Zmiana proporcji syntetyzowanych podjednostek ferrytyny jest uwarunkowana 

aktualnymi potrzebami organizmu. Jeśli zachodzi potrzeba zwiększenia magazynów 

Ŝelaza, wzrasta synteza podjednostki L. W sytuacji zapotrzebowania na Ŝelazo do 

metabolizmu komórki, wzrasta zawartość podjednostki H. [34-36] Ferrytyna jest 

białkiem ostrej fazy, jej stęŜenie w surowicy podwyŜsza się podczas zakaŜenia, 

przewlekłego stanu zapalnego, chorób nowotworowych itd. [9,26,33,35,36,37,38] 

Ocenia się, Ŝe na 1 µg/l ferrytyny we krwi pępowinowej przypada u noworodka tylko 

2,7 mg Ŝelaza, podczas gdy u starszych dzieci i dorosłych wynosi 8-10 mg Ŝelaza. 

25

Oznacza to, Ŝe przy takich samych stęŜeniach ferrytyny rezerwy Ŝelaza u noworodka 

stanowią w przybliŜeniu 1/3 zasobów matki. [14] 

Transferyna 

Transferyna powstaje w wątrobie, jej okres półtrwania we krwi wynosi 8-12 dni. 

Produkcja tej glikoproteiny o masie cząsteczkowej 80 kD moŜe być zwiększona 

w odpowiedzi na wzrost zapotrzebowania na Ŝelazo. [26] Poza wieloma izoformami 

(w tym β1, β2, γ) występuje w trzech postaciach, które róŜnią się ilością związanych 

jonów Fe 3+ . Apotransferyna nie jest związana z Ŝelazem (to forma powracająca 

z komórek do krwi po zakończonym cyklu wewnątrzkomórkowego transportu Fe), 

transferyna monoferryczna i dwuferryczna związane są odpowiednio z jednym lub 

dwoma jonami Ŝelaza trójwartościowego. KaŜda cząsteczka transferyny moŜe związać 

maksymalnie dwa jony Fe 3+ , co odpowiada około 1,5 µg Ŝelaza na 1 mg transferyny. 

Transferyna związana z dwoma jonami Ŝelaza wykazuje 4-krotnie wyŜsze 

powinowactwo do receptora transferyny 1 niŜ transferyna z jednym jonem Ŝelaza, a 24- 

krotnie wyŜsze powinowactwo niŜ apotransferyna. [20,21] W diagnostyce 

laboratoryjnej oznaczenie stęŜenia transferyny jest mało rozpowszechnione, częściej 

natomiast wykonuje się badanie TIBC, czyli całkowitej zdolności wiązania Ŝelaza. 

[26,32] 

Tabela 3. Przeliczanie transferyny i TIBC (według [26]) 

Transferyna (µmol/l) x 2 ≈ TIBC (µmol/l) 

Transferyna (mg/dl) x 1,41 ≈ TIBC (µg/dl) 

1 mol transferyny wiąŜe 2 atomy Ŝelaza 

TIBC dla 1 g transferyny wynosi 1,41 mg Ŝelaza 

Ściśle biorąc, TIBC odzwierciedla potencjalną zdolność wiązania Ŝelaza przez 

transferynę, natomiast rzeczywistą całkowitą zdolność wiązania przez surowicę określa 

SIBC, które moŜna obliczyć (SIBC = TIBC x 1,27). Obecnie rzadko uŜywa się wartości 

SIBC. 

Saturacja (wysycenie) transferyny 

W warunkach fizjologicznych około 2/3 miejsc wiązania jonów Fe 3+ nie jest zajęta. 

Frakcja wolnych dla Ŝelaza miejsc na transferynie jest określana jako utajona zdolność 

wiązania Ŝelaza (LIBC = latent iron-binding capacity) i moŜna ją obliczyć z róŜnicy 

26

pomiędzy TIBC i stęŜeniem Ŝelaza w surowicy. Częściej uŜywa się jednak pojęcia 

procentowego wysycenia (saturacji) transferyny (TfS). Jak wspomniano powyŜej 

transferyna zwykle wysycona jest Ŝelazem w około 30%. Przy tych samych, dość 

stałych w czasie stęŜeniach transferyny, jej wysycenie moŜe się szybko zmieniać 

w zaleŜności od zapotrzebowania organizmu i podaŜy Ŝelaza w diecie. Wysycenie 

transferyny < 16% wskazuje na niedobór Ŝelaza, podwyŜszone wysycenie transferyny 

stwierdza się w przeładowaniu Ŝelazem (np. hemochromatoza, nadmiar Ŝelaza po 

przetoczeniu krwinek czerwonych). [26,32] 

Tabela 4. Przeliczanie wysycenia transferyny Ŝelazem (według [26]) 

Wysycenie transferyny (%) = [stęŜenie Ŝelaza (µmol/l) x 100] : transferyna (µmol/l) 

Wysycenie transferyny (%) = [stęŜenie Ŝelaza (µg/dl) x 100] : [transferyna (mg/dl) x 1,41] 

Wysycenie transferyny (%)= [stęŜenie Ŝelaza (µg/dl) : SIBC (µg/dl)] x 100 

Wysycenie transferyny w 10% oznacza, Ŝe z 1 g transferyny związane jest 0,141 mg Ŝelaza 

Wysycenie transferyny w 50% oznacza, Ŝe z 1 g transferyny związane jest 0,705 mg Ŝelaza 

Receptor transferyny i rozpuszczalny receptor transferyny 

Za pośrednictwem receptora transferyny (TfR) na powierzchni komórek zachodzi 

regulacja wychwytu Ŝelaza przez komórki. PrzewaŜająca część Ŝelaza w ustroju jest 

potrzebna do syntezy hemoglobiny, dlatego teŜ około 80% wszystkich receptorów 

transferyny znajduje się na komórkach prekursorowych erytropoezy w szpiku kostnym. 

Receptor transferyny ma strukturę dimeru, którego kaŜda podjednostka o masie 

cząsteczkowej 95 000 daltonów wiąŜe jedną cząsteczkę transferyny. Podjednostki TfR 

są połączone dwoma wiązaniami dwusiarczkowymi. Powinowactwo przezbłonowej 

glikoproteiny TfR do kompleksu transferyna-Fe w słabo zasadowym środowisku krwi, 

jak juŜ wspomniano, zaleŜy od wysycenia transferyny Ŝelazem. NajniŜsze 

powinowactwo receptor wykazuje wtedy, kiedy wysycenie transferyny wynosi < 15%. 

[26] KaŜda komórka zmienia ekspresję receptorów transferyny stosownie do aktualnego 

zapotrzebowania na Ŝelazo. Znacząca część receptorów transferyny jest uwalniana do 

krwi jako rozpuszczalny receptor transferyny w mechanizmie proteolizy 

zewnątrzbłonowego monomeru o masie cząsteczkowej 85 000 daltonów (krótszy 

o 100 aminokwasów od receptora zakotwiczonego w błonie komórkowej). W sytuacji 

27

zwiększonego zapotrzebowania na Ŝelazo i zbyt małego stęŜenia Ŝelaza 

wewnątrzkomórkowego wzrasta ekspresja receptora transferyny na powierzchni 

komórek i jego frakcji rozpuszczalnej krąŜącej we krwi. StęŜenie sTfR odzwierciedla 

całkowitą ilość związanych z błoną komórkową receptorów transferyny, a co za tym 

idzie – stanowi informację o zapotrzebowaniu na Ŝelazo w korelacji z aktywnością 

erytropoetyczną organizmu. W związku z powyŜszym stęŜenie TfR i sTfR jest 

najwyŜsze u osób z niedoborem Ŝelaza i pobudzeniem erytropoezy. StęŜenie sTfR 

wzrasta znacząco po rozpoczęciu leczenia niedokrwistości niedoborowej preparatami 

Ŝelaza, co koreluje ze zwiększoną liczbą uwalnianych retikulocytów. [26,32,39] 

Wykazano, Ŝe leczenie wysokimi dawkami rekombinowanej Epo spowodowało około 

2,5-krotny wzrost liczby receptorów transferyny, niezaleŜnie od stanu czynnościowego 

niedoboru Ŝelaza lub przeładowania Ŝelazem. Jest to dowód na zwiększenie ekspresji 

receptora transferyny na powierzchni komórek linii erytroidalnej pod wpływem 

erytropoetyny. Ze względu na duŜą liczbę receptorów transferyny retikulocyty 

uwalniane do krwioobiegu sprawniej wychwytują Ŝelazo. W przypadku znacznego 

wzrostu liczby retikulocytów moŜe to przejściowo nasilić względny niedobór Ŝelaza dla 

erytroblastów w szpiku kostnym. [40] PodwyŜszone stęŜenie rozpuszczalnego receptora 

transferyny (sTfR) lub wskaźnika sTfR/log stęŜenie ferrytyny (wskaźnik TfR-F) 

odzwierciedla tkankowe niedobory Ŝelaza u dzieci i osób dorosłych. [23] Nie ustalono 

jednak zakresu wartości fizjologicznych tego wskaźnika u noworodków. 

StęŜenie Ŝelaza w surowicy 

Ocena stęŜenia Ŝelaza w surowicy krwi ma ograniczoną przydatność w diagnostyce jako 

pojedynczy parametr. Poziom Ŝelaza odznacza się duŜą zmiennością dobową, a nawet 

godzinową. RóŜnice pomiędzy wartościami oznaczanymi rano i wieczorem mogą sięgać 

nawet 50 µg/dl. [26,32] 

Wskaźniki czerwonokrwinkowe 

Wszystkie wartości wskaźników krwinek czerwonych naleŜy oceniać w odniesieniu do 

norm dla wieku, a niekiedy takŜe dla płci dziecka. Liczba erytrocytów oceniana 

w 1 litrze krwi i stęŜenie hemoglobiny (g/dl = mmol/l x 1,61; mmol/l = g/dl x 0,6205) są 

podstawowymi parametrami ocenianymi w morfologii krwi obwodowej. 

Niedokrwistość rozpoznaje się, gdy stęŜenie hemoglobiny lub/i liczba erytrocytów jest 

obniŜona w stosunku do norm dla wieku. Hematokryt określa procentowy udział 

28

krwinek czerwonych we krwi obwodowej. Pozostałe wskaźniki są pochodnymi wyŜej 

wymienionych wartości. Średnia objętość krwinki czerwonej (fl lub µm 3 ) odnosi się do 

wielkości krwinki. 

MCV= [Hematokryt : (liczba krwinek czerwonych x 10 6 /µl)] x 10 [26,41] 

PowyŜszy parametr jest uzupełniany przez rozkład objętości krwinek czerwonych 

(RDW), współczynnik wariancji wielkości krwinek czerwonych. Współczynnik ten jest 

mniejszy, gdy wymiary krwinek są bardziej jednorodne, natomiast zwiększa się, gdy 

istnieją większe róŜnice objętości krwinek (koreluje ze stopniem anizocytozy). 

U zdrowego dziecka erytrocyty są zwykle jednorodną grupą pod względem objętości 

i wtedy RDW wynosi 11,5-14,5% (0,115-0,145). Obliczanie RDW odbywa się 

bezpośrednio z histogramu krwinek czerwonych. Mimo Ŝe RDW jest wysoce czułym 

wskaźnikiem, jego niska specyficzność ogranicza zastosowanie jako niezaleŜnego 

markera. Natomiast w połączeniu z MCV moŜe być przydatny w diagnostyce 

mikrocytozy. PodwyŜszony RDW wydaje się być najwcześniejszym laboratoryjnym 

wykładnikiem niedoboru Ŝelaza. Jest bardziej czuły niŜ poziom Ŝelaza w surowicy, 

stopień wysycenia transferyny czy poziom ferrytyny w surowicy. W przebiegu 

niedokrwistości z niedoboru Ŝelaza powstają małe krwinki czerwone (małe MCV). 

RDW jest jednak podwyŜszony ze względu na róŜnice w kształcie (poikilocytoza) 

i wielkości erytrocytów (anizocytoza). We wczesnym okresie niedoboru Ŝelaza tylko 

niewielka liczba erytrocytów jest mikrocytarna. To spowoduje wzrost odchylenia 

standardowego i RDW, ale MCV pozostanie bez zmian, poniewaŜ zbyt mało jest 

mikrocytów, aby zmieniła się średnia objętość krwinki czerwonej. [38,42] 

Do obliczenia średniej masy hemoglobiny w krwince czerwonej słuŜy wzór: 

MCH = Hemoglobina (g/l) : (liczba krwinek czerwonych x 10 6 /µl) 

Podawana jest w pikogramach (pg) lub femtomolach (fmol). 

fmol = pg x 0,062 

pg = fmol x 16,11 

Średnie stęŜenie hemoglobiny w krwince czerwonej oblicza się w sposób następujący: 

MCHC = Hemoglobina (g/dl) : Hematokryt (%) 

Podawane jest w g/dl lub mmol/l. 

mmol/l = g/dl x 0,62 

g/dl = mmol/l x 1,61 

29

MCHC określa, czy stęŜenie hemoglobiny w krwince czerwonej w stosunku do jej 

wielkości jest prawidłowe, zwiększone czy zmniejszone. 

Liczba retikulocytów jako prekursorów dojrzałych erytrocytów koreluje z aktywnością 

erytropoetyczną szpiku. Jest to forma przejściowa pomiędzy jądrzastym erytroblastem 

a bezjądrzastym erytrocytem, uwalniana ze szpiku kostnego około 18-36 godzin przed 

ostatecznym zakończeniem dojrzewania komórki. W wynikach badań podaje się 

bezwzględną liczbę retikulocytów w µl lub wyraŜa ją jako odsetek krwinek czerwonych 

(w % lub ‰). [26,41] W tabeli 5 i 6 podano średnie wartości wskaźników 

czerwonokrwinkowych u zdrowych urodzonych o czasie noworodków i małych 

niemowląt. 

Tabela 5. Prawidłowe średnie wartości hematologiczne u noworodków urodzonych 

o czasie w pierwszych 2 tygodniach Ŝycia. Na podstawie [43] W ciągu pierwszych 

2 tygodni Ŝycia Hb z krwi Ŝylnej < 13 g/dl lub z krwi włośniczkowej < 14,5 g/dl 

uwaŜana jest za niedokrwistość. 

Wskaźnik 

Krew Doba 1 Doba 3 Doba 7 Doba 14 

pępowinowa 

Hemoglobina (g/dl) 16,8 18,4 17,8 17 16,8 

Hematokryt (%) 53,0 58,0 55,0 54,0 52,0 

Liczba erytrocytów 5,25 5,8 5,6 5,2 5,1 

(10 6 /mm 3 ) 

MCV (fl) 107 108 99,0 98,0 96,0 

MCH (pg) 34 35 33 32,5 31,5 

MCHC (g/dl) 31,7 32,5 33 33 33 

Retikulocyty (%) 3-7 3-7 1-3 0-1 0-1 

Jądrzaste krwinki 500 200 0-5 0 0 

czerwone (w mm 3 ) 

Płytki krwi (10 3 /mm 3 ) 290 192 213 248 252 

30

Tabela 6. Prawidłowe średnie wartości wskaźników krwinek czerwonych 

u niemowląt urodzonych o czasie w pierwszych 6 miesiącach Ŝycia. Według [44-47]. 

Wskaźniki 

Wiek dzieci 

krwinek 

Dni Tygodnie Miesiące 

czerwonych 1 3 7 2 4 2 3 4 6 

Hemoglobina (g/dl) 

X 19,4 18,6 18,7 17,6 13,9 11,2 11,4 12,0 12,1 

+/- 2 SD 17,2 16,5 16,5 13,9 10,6 9,3 9,5 10,7 10,4 

(N) (78) (66) (78) (275) (272) (271) (73) (123) (114) 

Średnia objętość krwinki czerwonej MCV (fl) 

X 114 110 108 106 101 95 88 84 77 

+/- 2 SD 101-128 104-116 102-114 88-125 90-112 83-107 78-98 74-95 67-87 

(N) (78) (66) (78) (275) (272) (271) (73) (123) (114) 

Średnia masa hemoglobiny w krwince czerwonej MCH (pg) 

X 36,6 36,7 36,2 33,6 32,5 30,4 30,4 28,1 26,4 

(N) (59) (47) (66) (232) (240) (241) (60) (123) (114) 

Średnie stęŜenie hemoglobiny w krwince czerwonej MCHC (%) 

X 33,0 33,1 33,9 31,7 32,1 32,0 34,6 33,3 34,2 

(N) (78) (66) (78) (275) (271) (271) (73) (123) (114) 

Opisano kilka faz niedoboru Ŝelaza. ZaleŜnie od autorów wymienia się: 

1. Fazę nadmiernego zmniejszenia zasobów Ŝelaza (iron depletion, iron deficient stores 

= IDS) – w wyniku niedostatecznego dostarczania Ŝelaza do organizmu zmniejszają się 

zapasy Ŝelaza w szpiku kostnym. Faza ta jest bezobjawowa, nie wpływa w sposób 

szczególny na erytropoezę, nie zmienia się takŜe hematokryt i stęŜenie hemoglobiny. 

2. Fazę funkcjonalnego (czynnościowego) niedoboru Ŝelaza = erytropoeza w warunkach 

niedoboru Ŝelaza (early functional iron deficiency, iron deficiency erythropoiesis= IDE) 

– zapasy Ŝelaza zostały zredukowane do tego stopnia, Ŝe wpływa to na syntezę 

hemoglobiny, obniŜa się stęŜenie Ŝelaza w surowicy krwi. Krwinki czerwone jeszcze są 

normochromiczne i normocytarne, tj.prawidłowo wybarwione i prawidłowej wielkości. 

3. Fazę niedokrwistości z niedoboru Ŝelaza (iron deficiency anemia = IDA) – gdy ilość 

Ŝelaza nie wystarcza do utrzymania produkcji hemoglobiny. Objawia się obniŜonym 

31

stęŜeniem Hb i Ht, krwinki czerwone są mniejsze (mikrocytoza) i zawierają mniej Hb 

(hipochromiczne). 

W kaŜdej z trzech faz niedoboru Ŝelaza moŜna stwierdzić podwyŜszone stęŜenie sTfR, 

który jest czułym, specyficznym i wczesnym wskaźnikiem czynnościowego niedoboru 

Ŝelaza, podczas gdy pojawienie się małych krwinek czerwonych i obniŜenie stęŜenia Hb 

to objawy późne. [9,23,32] Wątpliwa pozostaje interpretacja wyników powyŜszych 

badań w okresie perinatalnym, poniewaŜ podwyŜszenie wartości sTfR lub/i wskaźnika 

sTfR-ferrytyna (sTfR/log ferrytyna) moŜe świadczyć wyłącznie o wzmoŜonej 

erytropoezie, bez niedoboru Ŝelaza. [10] 

I.5. NajwaŜniejsze odrębności dotyczące homeostazy Ŝelaza u noworodków 

W okresie noworodkowym ocena zasobów Ŝelaza jest trudna. Wyniki badań na modelu 

zwierzęcym wskazują na jeszcze niedojrzałe po urodzeniu mechanizmy regulacji 

wchłaniania Ŝelaza w jelicie. Niedobór Ŝelaza powoduje wzrost ekspresji genu DMT 1 

i ferroportyny w jelicie noworodków szczurzych w 20. dobie Ŝycia, czego nie 

obserwowano jeszcze w 10.dobie Ŝycia. U noworodków i młodszych niemowląt brak 

regulacji jelitowego wchłaniania Ŝelaza oznacza zwiększone ryzyko niedoboru lub 

nadmiernego gromadzenia Fe. Wykazano natomiast, Ŝe zaleŜnie od aktualnego statusu 

Ŝelaza w organizmie zmienia się ekspresja DMT 1 w wątrobie, tj. wzrasta w niedoborze, 

zmniejsza się w przypadku nadmiaru Fe. Dowodem są prace, które potwierdzają istotną 

dodatnią korelację pomiędzy objętością przetoczonej krwi, stęŜeniem Ŝelaza w surowicy 

i stęŜeniem Ŝelaza w wątrobie w grupie dzieci urodzonych przedwcześnie. [25,48] 

Podczas pierwszych tygodni Ŝycia zachodzi szybka wymiana krwinek czerwonych, 

zmniejsza się stęŜenie hemoglobiny płodowej, zwiększa się stęŜenie hemoglobiny A. 

Wraz z rozpadem erytrocytów obserwuje się wzrost stęŜenia ferrytyny w surowicy krwi. 

Z rozpadu starzejących się erytrocytów uwalniane jest Ŝelazo (3,47 mg/1 g Hb), które 

organizm przechowuje na przyszłe potrzeby związane z erytropoezą. W wyniku 

powyŜszego procesu dochodzi do przejściowego podwyŜszenia stęŜenia ferrytyny, 

wzrostu stęŜenia Ŝelaza w surowicy krwi i wzrostu wysycenia transferyny Ŝelazem 

w pierwszym miesiącu Ŝycia. [10,25] 

Nie istnieje złoty standard diagnostyki niedoboru Ŝelaza w okresie perinatalnym. 

Połączenie kilku parametrów i biomarkerów oraz wiedza na temat fizjologii okresu 

32

adaptacyjnego zwiększają prawdopodobieństwo właściwej oceny statusu Ŝelaza 

u noworodka. [10] 

I.6. Hepcydyna i jej rola w regulacji homeostazy Ŝelaza 

Od roku 2000, kiedy to po raz pierwszy opublikowano pracę na temat „nowego” 

peptydu, zmieniło się podejście badaczy do hepcydyny. Najpierw odkryto, Ŝe 

hepcydyna działa bakteriobójczo i grzybobójczo, później opisano jej udział w regulacji 

homeostazy Ŝelaza w ustroju. [1,2,4,5] Ekspresja mRNA hepcydyny przebiega niemal 

wyłącznie w wątrobie, choć na niskim poziomie obecna jest takŜe w jelicie cienkim, 

Ŝołądku, okręŜnicy, nerkach, mózgu, mięśniach szkieletowych, jądrach, trzustce, 

płucach, sercu i łoŜysku. Z punktu widzenia ewolucji struktura hepcydyny jest bardzo 

konserwatywna – geny podobne do HAMP znaleziono takŜe u ryb i innych zwierząt. 

Gen HAMP na chromosomie 19 (19q13) koduje pre-propeptyd składający się 

z 84 aminokwasów. Na jego końcu N znajduje się 24-aminokwasowy peptyd 

sygnałowy, pośrodku 35-aminokwasowy proregion i C-końcowy 20 lub 25- 

aminokwasowy dojrzały peptyd. Peptyd sygnałowy jest odcinany, aby dać początek 

prohepcydynie o długości 60 aminokwasów. Następnie powstaje 25-aminokwasowa 

hepcydyna, którą wykrywa się w moczu i we krwi (w moczu wykrywano takŜe peptydy 

o długości 20 i 22 aminokwasów). Niezmieniona sekwencja N-końcowa jest niezbędna 

do prawidłowej funkcji hepcydyny. Sekwencja składa się z pięciu aminokwasów i są jej 

pozbawione krótsze izoformy (20- i 22-aminokwasowa). Stwierdzono, Ŝe pełni ona 

funkcję miejsca wiąŜącego metale (metal-binding site), w szczególności wiąŜącego 

dwuwartościową miedź i nikiel, co określa się jako „ATCUN motif” (amino terminal 

Cu(II)-Ni(II)- binding motif). AŜ osiem z 25 aminokwasów hepcydyny to reszty 

cysteinowe, które tworzą cztery mostki dwusiarczkowe w obrębie struktury tzw. spinki 

do włosów (zagięta pętla peptydu połączona mostkami dwusiarczkowymi 

i dwuramienna podstawa). [4,49,50] W hepatocytach wykryto prohepcydynę w aparacie 

Golgiego i strukturach pęcherzykowych, podobnie jak inne białka, które wymagają 

reakcji enzymatycznych do uzyskania formy dojrzałego aktywnego peptydu przed 

uwolnieniem z komórki. [51] Hepcydyna naleŜy do licznej rodziny bogatych w cysteinę 

kationowych peptydów (do tej samej rodziny naleŜą defensyny). Jest zaliczana do grupy 

białek ostrej fazy typu II, podobnie jak fibrynogen, haptoglobina, α1-antytrypsyna. 

[21,52,53] Wykazuje aktywność antybakteryjną i przeciwgrzybiczą w stęŜeniach 10- 

33

30 µM (mikromol), ale w moczu jej stęŜenie mieści się w przedziale 3-30 nM 

(nanomol), co poddaje w wątpliwość moŜliwość działania bakteriobójczego hepcydyny 

w moczu. Dodatkowo stwierdzono, Ŝe hepcydyna podlega rozkładowi zaleŜnie od 

innych składników moczu i od czasu zalegania moczu w pęcherzu moczowym. Poza 

eliminacją nerkową hepcydyna jest równieŜ produkowana w komórkach nabłonkowych 

cewek i kanalików nerkowych, a w przypadku przewlekłej niewydolności nerek 

stęŜenie prohepcydyny we krwi jest podwyŜszone w porównaniu z grupą chorych juŜ 

hemodializowanych. [54,55] Potwierdzono, Ŝe hepcydyna jest aktywna przeciwko 

bakteriom Gram-ujemnym i Gram-dodatnim oraz przeciwko droŜdŜakom. Wymienia 

się trzy główne czynniki regulujące ekspresję genu HAMP: stęŜenie Ŝelaza, utlenowanie 

i stan zapalny. 

Tabela 7. Czynniki wpływające na syntezę hepcydyny i ich wpływ na homeostazę 

Ŝelaza (według [52,53,56] – w modyfikacji własnej) 

Czynniki zwiększające syntezę hepcydyny Efekty zwiększenia syntezy hepcydyny 

Lipopolisacharyd ściany komórek Zmniejszenie wchłaniania Ŝelaza w jelitach 

bakteryjnych 

Retencja Ŝelaza w makrofagach 

Stan zapalny (np. związany z zakaŜeniem) 

Nadmiar Ŝelaza w organizmie 

Gruczolak wątroby wydzielający 

autonomicznie hepcydynę 

Czynniki zmniejszające syntezę hepcydyny Efekty zmniejszenia syntezy hepcydyny 

Niedobór Ŝelaza w organizmie 

Zwiększenie wchłaniania Ŝelaza w jelitach 

Niedokrwistość z niedoboru Ŝelaza Uwolnienie Ŝelaza z makrofagów 

Niedotlenienie 

Talasemia 

W przypadku niedotlenienia i anemii dochodzi do pobudzenia erytropoezy, 

a hamowanie syntezy hepcydyny umoŜliwia wydajniejsze wchłanianie Ŝelaza w jelitach 

i reutylizację tego pierwiastka z makrofagów. Stan zapalny poprzez wydzielane 

cytokiny (głównie interleukina 6) powoduje zwiększenie syntezy hepcydyny. Wpływ 

innych cytokin odpowiedzi ostrej fazy typu I (w tym IL-1α, IL-1β, TNF α i TNF β) jest 

34

pośredni i wymaga więcej czasu od momentu zadziałania bodźca zapalnego, poniewaŜ 

indukują bezpośrednio wydzielanie IL-6, a dopiero IL-6 wywołuje wzrost produkcji 

hepcydyny. [21,57,58,59] Punktem uchwytu dla hepcydyny jest białko ferroportyna 

znajdujące się w błonie komórkowej enterocytów, hepatocytów i makrofagów. 

Połączenie hepcydyny z ferroportyną skutkuje internalizacją całego kompleksu 

ferroportyna-hepcydyna do komórki docelowej, jego degradacją w endolizosomach 

i zahamowaniem wypływu Ŝelaza z komórki. Sekwestracja Ŝelaza w komórkach 

(głównie układu siateczkowo-śródbłonkowego, ale równieŜ w enterocytach) podczas 

ostrego stanu zapalnego, np. w przebiegu zakaŜenia, stanowi element obronny 

organizmu. Czyni Ŝelazo niedostępnym dla drobnoustrojów, co w efekcie ogranicza 

i skraca czas trwania zakaŜenia. W przypadku przedłuŜającej się reakcji zapalnej (np. 

choroba nowotworowa, choroby autoimmunizacyjne, przewlekła niewydolność nerek, 

przewlekłe odrzucanie po przeszczepieniu narządów itd.) mechanizm ten działa na 

niekorzyść, powodując czynnościowy niedobór Ŝelaza i niedokrwistość. [21,57,60] 

Według niektórych badaczy, w enterocytach hepcydyna redukuje takŜe ekspresję 

DMT 1, a w mniejszym stopniu działa poprzez łączenie się z ferroportyną w błonie 

boczno-podstawnej, ale efektem końcowym jest zmniejszenie wchłaniania Fe 

w jelitach. [61] Niezwykle istotne dla powiązania hepcydyny z niedokrwistością stanu 

zapalnego było odkrycie, Ŝe duŜe gruczolaki wątroby u pacjentów z glikogenozą typu 

1a wydzielają w sposób autonomiczny hepcydynę. Powodowało to oporną na leczenie 

Ŝelazem niedokrwistość mikrocytarną z podwyŜszonym RDW, obniŜonym stęŜeniem 

Ŝelaza we krwi i bardzo niskim wysyceniem transferyny (< 7%). Pozostała część 

wątroby wykazywała jednocześnie niską ekspresję mRNA hepcydyny, adekwatnie do 

niskiego stęŜenia Ŝelaza. Po usunięciu gruczolaków lub po transplantacji wątroby 

niedokrwistość ustępowała. [62] Opisano podobne olbrzymie gruczolaki 

wątrobowokomórkowe takŜe u osób bez towarzyszących spichrzeniowych chorób 

metabolicznych. Potwierdzono zwiekszoną ekspresję mRNA hepcydyny w tkance guza 

i ustąpienie anemii po usunięciu gruczolaka. [63] 

Struktura hepcydyny z resztami kationowymi przekłada się na zdolność do łączenia się 

z ujemnie naładowanymi fosfolipidami błon cytoplazmatycznych wielu 

drobnoustrojów. W ten sposób zaburza ona funkcję błony komórkowej, wnika do 

wnętrza komórki drobnoustroju, aby ją zniszczyć albo zapoczątkowuje odpowiedź 

35

immunologiczną dzięki własnościom chemotaktycznym dla leukocytów. Zatem udział 

hepcydyny jako białka ostrej fazy zaznacza się na dwóch waŜnych etapach zwalczania 

zakaŜenia: bezpośredniego działania na mikroorganizmy chorobotwórcze w zakresie 

nieswoistej reakcji odpornościowej i poprzez wpływ na gospodarkę Ŝelaza w ustroju. 

[56,64] śelazo jest niezbędne do wzrostu i metabolizmu bakterii, które wbudowują Fe 

do enzymów i innych białek oraz wykorzystują w reakcjach utleniania i redukcji. 

W przypadku niektórych szczepów obecność Ŝelaza w duŜym stęŜeniu zwiększa 

zjadliwość bakterii. PoniŜej w tabeli 8. podano drobnoustroje chorobotwórcze, które 

wymagają Ŝelaza do rozwoju i których zjadliwość jest od niego zaleŜna. 

36

Tabela 8. Drobnoustroje wymagające Ŝelaza do rozwoju i o udowodnionej, 

zaleŜnej od Ŝelaza zjadliwości (według [64]) 

Bakterie kwasooporne Mycobacterium 

Bakterie Gramujemne 

Acinetobacter 

Aeromonas 

Campylobacter 

Capnocytophaga 

Chlamydia 

Ehrlichia 

Enterobacter 

Escherichia 

Klebsiella 

Legionella 

Moraxella 

Neisseria 

Pasteurella 

Proteus 

Pseudomonas 

Salmonella 

Shigella 

Vibrio 

Yersinia 

Bakterie Gramdodatnie 

Pierwotniaki Grzyby 

Bacillus 

Entamoeba 

Clostridium 

Leishmania 

Corynebacterium Naegleria 

Erysipelothrix Plasmodium 

Listeria 

Toxoplasma 

Staphylococcus Trypanosoma 

Streptococcus 

Candida 

Cryptococcus 

Histoplasma 

Paracoccidioides 

Pneumocystis 

Pythium 

Rhizopus 

Trichosporon 

37

MoŜliwym do wykrycia skutkiem działania hepcydyny jest obniŜenie stęŜenia Ŝelaza 

w surowicy krwi. Badania farmakodynamiczne ze znakowaną izotopem hepcydyną na 

modelu zwierzęcym (u myszy) wykazały, Ŝe po podaniu pojedynczej dawki 50 µg 

syntetycznej hepcydyny stęŜenie Ŝelaza w surowicy w ciągu 1 godziny obniŜa się 

o 80% i przez 96 godzin nie osiąga wartości prawidłowych. Hepcydyna gromadzi się 

przede wszystkim w części bliŜszej dwunastnicy i w śledzionie, narządach bogatych 

w ferroportynę. Opóźniona normalizacja stęŜenia Fe w surowicy wynika 

najprawdopodobniej z powolnej resyntezy ferroportyny. [65] W najnowszych badaniach 

G.Ramey i wsp. udowodniono, Ŝe ten sam mechanizm regulacyjny dotyczy 

hepatocytów, w których stwierdzono internalizację i degradację kompleksów 

ferroportyna-hepcydyna. [66] 

Ekspresja mRNA hepcydyny u płodu jest wykrywana na bardzo niskim poziomie, 

pomimo to hepcydyna reguluje przezłoŜyskowy transport Ŝelaza poprzez modulację 

aktywności ferroportyny. Przy urodzeniu ekspresja hepcydyny gwałtownie wzrasta, jej 

stęŜenie obniŜa się dopiero kilka dni po narodzinach. Zjawisko to wyjaśnia się 

zwiększonym zapotrzebowaniem noworodka na peptydy bakteriobójcze przy przejściu 

z macicy do środowiska zewnętrznego. Fizjologicznie w ciągu dalszego Ŝycia ekspresja 

hepcydyny jest adekwatna do erytropoezy, zasobów Ŝelaza i stanu zapalnego. [67,68] 

Po flebotomii, podaniu Epo lub w wyniku hemolizy stęŜenie hepcydyny obniŜa się, co 

z kolei pozwala na zwiększenie absorpcji Ŝelaza i jego uwalnianie z puli zapasowej. 

Niedokrwistość z wtórnym niedotlenieniem tkanek lub niedotlenienie jako czynnik 

niezaleŜny stanowią bodziec do wydzielania endogennej erytropoetyny, która pobudza 

erytropoezę, a na jej potrzeby wykorzystywane jest zgromadzone w organizmie Ŝelazo. 

Decydującym czynnikiem zmniejszającym ekspresję hepcydyny jest obniŜające się 

stęŜenie Ŝelaza we krwi i w tkankach. [69,70] Podsumowując: wpływ hepcydyny na 

metabolizm Ŝelaza w organizmie opiera się na zasadzie ujemnego sprzęŜenia 

zwrotnego. Odbierane sygnały na temat aktualnego statusu Ŝelaza i zapotrzebowania 

ustroju przekazywane są pomiędzy enterocytami, makrofagami, hepatocytami 

i szpikiem kostnym, co skutkuje zmianą absorpcji Ŝelaza w jelicie i/lub reutylizacji 

Ŝelaza w układzie siateczkowo-śródbłonkowym za pośrednictwem ferroportyny. 

Problemy diagnostyczne są związane z obecnością róŜnych izoform hepcydyny (20-, 

22- i 25-aminokwasowej) i małymi rozmiarami cząsteczki, co utrudnia syntezę 

38

przeciwciał przeciwko hepcydynie. Do chwili obecnej opracowano kilka metod 

oznaczania hepcydyny, w tym opartą na spektrometrii masowej (MS), 

immunochemiczną (IC), radioimmunologiczną (RIA) oraz immunoenzymatyczną 

(ELISA). RóŜnice pomiędzy metodami wynikają z zastosowania innych standardów 

laboratoryjnych i moŜliwości wykrywania bioaktywnej formy 25-aminokwasowej oraz 

izoformy 20- i 22-aminokwasowej. Pierwotnie poza badaniami ściśle naukowymi 

dostępna była metoda ELISA do oznaczania stęŜenia prohepcydyny, 60- 

aminokwasowego propeptydu, dopiero od początku 2009 roku dostępny jest zestaw 

ELISA do oznaczania hepcydyny. Inne metody oznaczania hepcydyny i prohormonu, 

prohepcydyny, wykorzystywano wyłącznie w badaniach naukowych. [68,71-73] Na 

podstawie wyników badań metodą ELISA, w której zastosowano przeciwciała 

przeciwko końcowi N prohepcydyny, udowodniono, Ŝe poza ostateczną formą 

hepcydyny do krąŜenia uwalniany jest prohormon. Zmniejszenie klirensu nerkowego 

prohepcydyny powoduje, Ŝe w przebiegu niewydolności nerek stwierdzano wyŜsze niŜ 

fizjologiczne stęŜenia prohepcydyny w surowicy krwi. Nie wiadomo jednak, czy 

technika ELISA wykrywa wyłącznie 60-aminokwasową prohepcydynę, czy równieŜ 

gromadzące się formy 20-, 22- i 25-aminokwasowe. [73,74] 

I.7. ZakaŜenie, zaburzenia homeostazy Ŝelaza w przebiegu stanu zapalnego 

i metody diagnostyczne w okresie noworodkowym 

ZakaŜenie definiuje się jako proces patologiczny z reakcją zapalną na obecność 

chorobotwórczych lub potencjalnie chorobotwórczych drobnoustrojów w tkankach, 

płynach lub jamach ciała. [75] Do rozpoznania posocznicy konieczne jest 

współistnienie objawów klinicznych, wykładników stanu zapalnego oraz dodatniego 

posiewu krwi. Zaleca się jednoczasowe pobranie dwóch posiewów krwi z róŜnych 

miejsc, aby wykluczyć wyniki fałszywie dodatnie wynikające z zanieczyszczenia florą 

bakteryjną ze skóry. Prawdopodobieństwo właściwego rozpoznania rośnie, gdy 

uzyskano jeden i ten sam szczep bakteryjny z obu próbek krwi. Fakt ten ma szczególne 

znaczenie dla rozpoznanie posocznicy w przypadku zakaŜenia odcewnikowego (ten sam 

szczep drobnoustroju wyhodowany z krwi pobranej z kaniuli centralnej i z naczynia 

obwodowego). [76] Według innych autorów stwierdzenie u noworodka stęŜenia białka 

C-reaktywnego ≥ 10 mg/l i wystąpieniu co najmniej jednego klinicznego objawu 

zakaŜenia upowaŜnia do rozpoznania sepsy. [77] 

39

W Polsce posocznica jest główną przyczyną zgonów z powodu chorób zakaźnych 

w pierwszym roku Ŝycia (w 1996 roku wyniosła 77%). [78] Niedojrzałość organizmu 

noworodka usposabia dzieci w tej grupie wiekowej do zakaŜeń i warunkuje cięŜszy ich 

przebieg niŜ u starszych dzieci. Cechy układu immunologicznego noworodka 

przedstawia tabela 9. 

Tabela 9. NajwaŜniejsze odrębności układu immunologicznego noworodka (według 

[79,80]) 

Element układu immunologicznego Odrębności okresu noworodkowego 

Stymulacja antygenowa 

ObniŜona 

Synteza przeciwciał 

ObniŜona 

StęŜenie immunoglobulin 

ObniŜone (szczególnie w klasie IgM) 

Granulocyty obojętnochłonne 

Mniej liczna pula w szpiku kostnym 

Zmniejszona zdolność do chemotaksji, 

adhezji, migracji przez śródbłonek naczyń 

włosowatych, redystrybucji do miejsca 

wniknięcia drobnoustrojów 

Mniejsza liczba receptorów 

powierzchniowych dla składowych 

dopełniacza 

NiŜsza aktywność mieloperoksydazy po 

ekspozycji na Streptococcus agalactiae, 

Escherichia coli, Staphylococcus aureus 

StęŜenie składowych dopełniacza Zmniejszone (do około 50%) 

StęŜenie opsonin, lizozymu, properdyny, ObniŜone 

interferonu 

Limfocyty B i T 

Zaburzenia ilościowe i czynnościowe 

Czynne uogólnione zakaŜenia matki w ciąŜy lub w okresie okołoporodowym, 

bezobjawowe nosicielstwo drobnoustrojów patogennych w drogach rodnych matki, 

inwazyjne zabiegi wykonywane prenatalnie (np. amniopunkcja, amnioinfuzja, 

transfuzje dopłodowe, kordocenteza, szew szyjkowy), przedwczesne odpływanie płynu 

40

owodniowego (zaleŜnie od autora - powyŜej 12-18 godzin przed porodem), 

przedłuŜający się poród i zabiegi, którym poddawany jest noworodek takŜe zwiększają 

ryzyko zakaŜenia u dziecka. [76,79] Spośród wielu podziałów zakaŜeń noworodkowych 

bardzo istotny jest podział zaleŜny od czasu wystąpienia pierwszych objawów, 

który obejmuje: 

1. ZakaŜenia o wczesnym początku – początek w pierwszych 72 godzinach Ŝycia. 

Czynniki ryzyka to: poród przedwczesny, przerwanie ciągłości błon płodowych 18 lub 

więcej godzin przed porodem, zapalenie błon płodowych (chorioamnionitis), zakaŜenie 

układu moczowego lub gorączka u cięŜarnej. Droga zakaŜenia najczęściej jest 

wstępująca, rzadko krwiopochodna. Dochodzi do niego niedługo przed lub w trakcie 

porodu. 

2. ZakaŜenia o późnym początku – początek po ukończeniu 72 godzin Ŝycia. 

Czynnikiem etiologicznym są bakterie szpitalne lub ze środowiska pozaszpitalnego (u 

noworodka wypisanego do domu). [76] 

W tabeli 10. przedstawiono najczęstszą etiologię zakaŜeń noworodka w zaleŜności od 

drogi szerzenia się zakaŜenia i momentu, w którym doszło do zakaŜenia. 

41

Tabela 10. Najczęstsze patogeny wywołujące zakaŜenia okresu noworodkowego 

(według [76,79]) 

Droga krwionośna 

Droga wstępująca 

Staphylococcus 

Streptococcus 

Pneumococcus 

Listeria monocytogenes 

Salmonella 

Mycobacterium tuberculosis 

Vibrio cholera 

Treponema pallidum 

Borrelia 

Leptospira 

Mycoplasma 

Wirusy (m.in. róŜyczki, CMV, HSV, 

HBV, HIV) 

Toxoplasma gondii 

Bakterie beztlenowe 

ZakaŜenie ze środowiska zewnętrznego 

Staphylococcus aureus 

Staphylococcus epidermidis 

Streptococcus grupy B i grupy D 

Enterococcus, Listeria 

Escherichia coli 

Pseudomonas aeruginosa 

Klebsiella, Enterobacter, Serratia 

Flavobacterium 

Haemophilus 

Wirusy (np. CMV, HIV, HSV, HBV, 

róŜyczki) 


Enterococcus 

Streptococcus grupy A i B 

Neisseria gonorrhoeae 


Wirusy (np. CMV, HSV typu 2, HBV, 

HIV) 

Candida albicans 

Chlamydia trachomatis 

Klebsiella 

ZakaŜenie podczas porodu 


Neisseria gonorrhoeae 

Streptococcus grupy B (w tym 

szczególnie Streptococcus agalactiae) 


Candida albicans 

Chlamydia trachomatis 

42

Jak wynika z powyŜszej tabeli, dla wielu patogenów nie ma specyficznego okresu 

zakaŜenia ani drogi szerzenia się zakaŜenia. 

ZakaŜenie wrodzone moŜe objawiać się jeszcze przed urodzeniem. Obserwuje się 

niekiedy tachykardię lub bradykardię płodu, zaburzenia dobrostanu płodu, wyraŜające 

się następnie obniŜoną punktacją w skali Apgar. Objawy kliniczne zakaŜenia 

u noworodka najczęściej są równieŜ niespecyficzne i mogą dotyczyć kaŜdego narządu 

i układu. Najczęściej występują: pogorszenie łaknienia, apatia, zaburzenia 

termoregulacji (częściej hipotermia lub znaczna róŜnica pomiędzy temperaturą głęboką 

a powierzchowną w wyniku centralizacji krąŜenia, rzadko gorączka), zaburzenia 

oddychania (bezdechy, wysiłek oddechowy, tlenozaleŜność) i krąŜenia (hipotensja, 

tachykardia, bradykardia, zaburzenia rytmu serca), nietolerancja Ŝywienia enteralnego 

(zalegania, wymioty, wzdęcia brzucha), zmiany skórne (rumień, wybroczyny), nasilona 

lub przedłuŜająca się Ŝółtaczka, zaburzenia metaboliczne (hipoglikemia lub 

hiperglikemia, kwasica metaboliczna, zaburzenia elektrolitowe). Dodatkowo 

w przypadku zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych pojawia się nadwraŜliwość lub 

brak reakcji na bodźce, drgawki, odgięciowe ułoŜenie, nieprawidłowy (wysokotonowy) 

płacz. NaleŜy zwrócić uwagę, Ŝe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu 

u noworodka bywa subkliniczne albo nie do odróŜnienia od objawów zakaŜenia 

uogólnionego. Im bardziej niedojrzały noworodek, tym mniejsze są jego zdolności do 

ograniczenia infekcji, a co za tym idzie zwiększa się ryzyko zakaŜenia uogólnionego 

i zgonu z powodu zakaŜenia. [76,79,81] Biorąc pod uwagę subtelność i brak 

specyficznych objawów, a zarazem najczęściej gwałtowny postęp choroby, szybkie 

rozpoznanie zakaŜenia i odpowiednie leczenie są sprawami priorytetowymi. Do czasu 

wykluczenia zakaŜenia i/lub rozpoznania innej jednostki chorobowej (np. zaburzenia 

metabolicznego, wrodzonej wady serca, wrodzonych zaburzeń endokrynologicznych 

itd.) obowiązuje postępowanie jak w rozpoczynającym się zakaŜeniu z opracowaniem 

septycznym włącznie przed rozpoczęciem antybiotykoterapii (pobranie badań 

mikrobiologicznych, w tym posiewu krwi, płynu mózgowo-rdzeniowego w przypadku 

podejrzenia zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, popłuczyn oskrzelowopęcherzykowych 

i innych, zaleŜnie od podejrzewanego punktu wyjścia zakaŜenia). 

Znajomość czynników ryzyka zakaŜenia, dokładna ocena kliniczna noworodka, 

wykorzystanie laboratoryjnych wykładników stanu zapalnego i badań 

43

mikrobiologicznych pozwala w duŜej części przypadków na wczesne rozpoczęcie 

terapii. Niekorzystne dla dziecka zaburzenia ustrojowej homeostazy wynikają nie tylko 

z zakaŜenia, ale takŜe z zapoczątkowanej reakcji organizmu na zakaŜenie. 

Patomechanizmy prozapalnej odpowiedzi immunologicznej podczas posocznicy 

doprowadzają do nasilonej reakcji ogólnoustrojowej. W wyniku działania zwiększonej 

ilości TNF-α i IL-1 dochodzi do rozległego zniszczenia tkanek i naczyń włosowatych, 

następstwem czego moŜe być niewydolność wielonarządowa. [75] IL-1 jest 

produkowana głównie przez makrofagi, ale takŜe przez komórka nabłonka i śródbłonka. 

Produkcja IL-1 w odpowiedzi na lipopolisacharyd ściany bakteryjnej skutkuje wzrostem 

ekspresji cząsteczek adhezyjnych, zwiększoną produkcją IL-6 i innych chemokin przez 

makrofagi. Interleukina 1 i TNF α indukują produkcję prostaglandyny E2 

w podwzgórzu, co z kolei powoduje wzrost temperatury ciała. Połączone działanie IL-1, 

IL-6 i TNF α stymuluje produkcję i uwalnianie białek ostrej fazy z wątroby (w tym α1- 

antytrypsyny, haptoglobiny, białka C-reaktywnego, składowych dopełniacza 

i fibrynogenu). Pod wpływem IL-1, TNF α i drobnoustrojów powstaje IL-6. 

Wytwarzana jest głównie w makrofagach i monocytach, takŜe w fibroblastach 

i komórkach śródbłonka. Stymuluje limfocyty T i B. [80] W przebiegu stanu zapalnego, 

nawet gdy zasoby Ŝelaza są optymalne, zmniejsza się tempo erytropoezy i często 

rozpoznawana jest niedokrwistość z obniŜonym stęŜeniem Ŝelaza w surowicy krwi 

i hiperferrytynemią. Indukcja kaskady zapalnej z wydzielaniem róŜnych cytokin 

powoduje nieadekwatną do potrzeb produkcję erytropoetyny, zmniejszoną wraŜliwość 

prekursorów erytropoezy na działanie Epo oraz zaburza utylizację Ŝelaza. Cytokiny 

prozapalne działają takŜe bezpośrednio na szpik, uszkadzając prekursory erytrocytów 

oraz powodują przedwczesną hemolizę krwinek czerwonych. [23,82] Jak wspomniano 

powyŜej, interleukina 6 jest główną cytokiną pobudzającą wydzielanie hepcydyny 

w wątrobie. Po podaniu IL-6 w ciągu 8 godzin obserwowano 25-krotny wzrost stęŜenia 

hepcydyny wydalanej z moczem. [58] Nemeth i wsp. w grupie zdrowych ochotników 

po infuzji rekombinowanej IL-6 stwierdzili gwałtowny wzrost wydzielania hepcydyny 

z moczem. W ciągu 2 godzin po wlewie interleukiny 6 poziom hepcydyny w moczu 

osiągał wartości 7,5-krotnie wyŜsze niŜ przed podaniem IL-6. Wykazano jednoczesne 

obniŜenie się stęŜenia Ŝelaza i wysycenia transferyny. [59] 

44

W okresie noworodkowym – podobnie jak u starszych dzieci - nie istnieje jeden 

specyficzny dla zakaŜenia marker. Co istotne, w tej grupie wiekowej znacznie więcej 

czynników związanych z adaptacją do Ŝycia pozamacicznego moŜe powodować 

fałszywie dodatnie wyniki badań. W diagnostyce laboratoryjnej zakaŜeń wykorzystuje 

się: 

1. Morfologię krwi - znamienna jest leukocytoza > 30 000/mm 3 lub leukopenia 

< 5000/mm 3 (bezpośrednio po urodzeniu całkowita liczba białych krwinek waha się 

pomiędzy 9 000-30 000/mm 3 , w pierwszym tygodniu Ŝycia wynosi 5 000-21 000/ 

mm 3 , a w wieku 2 tygodni 5 000-20 000/ mm 3 , ale średnio po 3 dobie Ŝycia liczba 

leukocytów stabilizuje się na poziomie 4 000-7 000/mm 3 ), przesunięcie w lewo 

wzoru odsetkowego krwinek białych (odmłodzenie wzoru odsetkowego krwinek 

białych), zmniejszenie liczby neutrofili < 1500/mm 3 , małopłytkowość 

(< 100 000/mm 3 w pierwszych 10 dobach Ŝycia, < 150 000/mm 3 w kolejnych 

3 tygodniach Ŝycia), niedokrwistość. [7,79] 

2. Oznaczenia białek ostrej fazy: 

a) białko C-reaktywne (CRP) – syntetyzowane w wątrobie. Składa się z pięciu 

identycznych, nieglikozylowanych podjednostek, z których kaŜda zawiera 

pojedynczy łańcuch polipeptydowy (206 aminokwasów, masa cząsteczkowa 

23 kDa). Jego stęŜenie wzrasta po 6-8 godzinach od zadziałania bodźca (przede 

wszystkim syntezę CRP indukuje interleukina 6), najwyŜsze wartości osiąga po 24- 

48 godzinach. W fazie szczytu odpowiedzi ostrej fazy aŜ do 20% całkowitej syntezy 

białek w wątrobie moŜe być zaangaŜowane w syntezę CRP. [26] Norma CRP 

wynosi do 0,5 mg/dl (5 mg/l). Z uwagi na zaleŜności czasowe, w przypadku 

uzasadnionego podejrzenia zakaŜenia naleŜy powtórzyć oznaczenie. Dopiero 

trzykrotnie prawidłowy wynik CRP w oznaczeniach co 12 godzin upowaŜnia do 

wykluczenia infekcji. [83] StęŜenie CRP niespecyficznie podwyŜsza się takŜe 

w odpowiedzi na uszkodzenie tkanek, np. w wyniku niedotlenienia 

okołoporodowego, zabiegu operacyjnego, urazu, w przebiegu zespołu zaburzeń 

oddychania, zespołu aspiracji smółki, martwicy po wynaczynieniu płynu 

infuzyjnego itd. Szybko natomiast obniŜa się stęŜenie białka C-reaktywnego 

w odpowiedzi na leczenie stanu zapalnego, a dokładniej - kiedy przestaje działać 

45

czynnik zapalny, wobec czego jest to badanie przydatne w monitorowaniu 

skuteczności leczenia zakaŜenia. [26,76,79] 

b) fibrynogen, haptoglobina i α1-antytrypsyna - ich stęŜenie zwiększa się po 24-48 

godzinach od zadziałania bodźca, szczyt po 72-96 godzinach. [79] 

c) fibronektyna – jest glikoproteiną o masie cząsteczkowej 440 kD. Bierze udział 

w reakcjach związanych z hemostazą, gojeniem ran, migracją komórek, 

róŜnicowaniem i fagocytozą. Łączy się z bakteriami takimi, jak Staphylococcus 

aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, aby ułatwiać ich 

fagocytozę przez makrofagi i neutrofile. Zwiększa wychwyt opłaszczonych 

przeciwciałami paciorkowców grupy B przez neutrofile. Do testu ELISA 

oznaczającego fibronektynę potrzeba 1-2 ml osocza. [80,84] 

d) prokalcytonina – podwyŜszony poziom stwierdza się juŜ w pierwszych godzinach 

po zakaŜeniu, nie wzrasta w czasie infekcji wirusowych. Do oznaczenia 

immunoluminometryczną metodą ilościową potrzeba 20 µl surowicy, metodą 

półilościową – 200 µl surowicy. [84] 

e) interleukina 6 – pojawia się we krwi wcześniej niŜ białko C-reaktywne, ale 

utrzymuje się we krwi tylko kilkanaście godzin, jeśli zastosowano prawidłowe 

leczenie. Do oznaczenia, np. metodą ELISA wystarcza 200 µl surowicy. Czułość 

IL-6 i prokalcytoniny, jeśli chodzi o wykluczenie sepsy, w pierwszej dobie Ŝycia 

jest niska i wynosi 70-80%. Zaobserwowano jednak, Ŝe o ile czułość oznaczenia 

interleukiny 6 maleje w czasie, wzrasta czułość prokalcytoniny i CRP, co uzasadnia 

kilkakrotne wykonanie powyŜszych badań dla podjęcia decyzji o leczeniu i jego 

długości. [77] 

3. Badania mikrobiologiczne – najistotniejsze są klasyczne posiewy płynów 

ustrojowych (krew, płyn mózgowo-rdzeniowy, mocz, popłuczyny oskrzelikowopęcherzykowe 

BAL) i wymazy z określonych okolic ciała (ucho, nos, odbyt), 

zwłaszcza wykonane bezpośrednio po urodzeniu lub przynajmniej przed 

rozpoczęciem antybiotykoterapii. UmoŜliwiają nie tylko identyfikację etiologii 

zakaŜenia, niejednokrotnie odróŜnienie kolonizacji od zakaŜenia, ale równieŜ 

oznaczenie lekowraŜliwości drobnoustroju. Badania wirusologiczne obecnie 

opierają się na metodach pośrednich (wykrycie swoistych przeciwciał IgG i IgM) 

46

i bezpośrednich (wykrycie materiału genetycznego wirusów przy uŜyciu reakcji 

łańcuchowej polimerazy PCR). [79] 

4. Inne badania dodatkowe, pomocne równieŜ w róŜnicowaniu zakaŜeń z innymi 

jednostkami chorobowymi – w tym badania obrazowe (rentgenowskie, 

ultrasonograficzne), badania biochemiczne oceniające zaburzenia homeostazy 

ustroju (m.in. glikemia, gospodarka wodno-elektrolitowa i kwasowo-zasadowa, 

układ krzepnięcia). 

W tabeli 11 przedstawiono wskaźniki homeostazy Ŝelaza w organizmie w róŜnych 

stanach klinicznych. 

Tabela 11. Wskaźniki homeostazy Ŝelaza w organizmie w wybranych sytuacjach 

klinicznych (na podstawie [26,68,85]) 

Stan chorobowy Ferrytyna Saturacja sTfR Retikulocyty MCV Hb Hepcydyna 

transferyny 

Niedobór Ŝelaza 

okres utajony 

okres jawny 

↓ 

↓↓ 

↓ 

↓↓ 

↑ 

↑↑ 

N - ↓ 

↓ 

N - ↓ 

↓ 

N 

↓ 

N - ↓ 

↓ 

Redystrybucja N -↑↑ ↓ N - ↓ N - ↓ ↓ ↑ 

Ŝelaza 

↑ 

Niedokrwistość 

związana 

z niewydolnością N - ↑ ↓ N - ↓ N ↓ N - ↑ 

nerek (bez 

leczenia Epo) 

↓ 

Zaburzenia N - ↑ N - ↑ N - ↓ ↓ - ↑ ↓ N - ↓ 

utylizacji Ŝelaza 

↑ 

Hemoliza N - ↑ N - ↑ ↑ ↑ N - ↑ N ↓ 

- ↓ 

Dziedziczne 

przeciąŜenie 

Ŝelazem 

(hemochromatoza) 

↑ - ↑↑ ↑ - ↑↑ ↓ N N N ↓ lub ↑ 

47

II. CEL PRACY 

Celem pracy była ocena przydatności oznaczania prohormonu - prohepcydyny 

w przebiegu zakaŜeń bakteryjnych u noworodków jako białka ostrej fazy i mediatora 

wpływającego na metabolizm Ŝelaza w stanie zapalnym. Postawiono następujące 

hipotezy badawcze: 

1. StęŜenie prohepcydyny u noworodka podwyŜsza się podczas zakaŜenia 

bakteryjnego i koreluje z pozostałymi markerami stanu zapalnego. 

2. Prohepcydyna powoduje wzrost stęŜenia ferrytyny i hamuje wykorzystanie zasobów 

Ŝelaza przez dziecko. 

3. Po wyleczeniu zakaŜenia stęŜenie prohepcydyny zmniejsza się adekwatnie do 

aktualnych zasobów Ŝelaza w organizmie. 

Pytania: 

1. Czy w przypadku niedojrzałego układu odpornościowego noworodka funkcjonuje 

mechanizm oparty na zwiększeniu syntezy prohepcydyny podczas zakaŜenia 

2. Czy istnieje korelacja pomiędzy stęŜeniem prohepcydyny a CRP i innymi 

wykładnikami stanu zapalnego (wyniki badań mikrobiologicznych, liczba 

leukocytów, wzór odsetkowy krwinek białych), tzn. czy w odpowiedzi na cięŜsze 

zakaŜenia stęŜenia prohepcydyny są wyŜsze 

3. Czy istnieje korelacja pomiędzy stęŜeniem prohepcydyny a stęŜeniem Ŝelaza, 

ferrytyny, TIBC, rozpuszczalnego receptora transferyny i wysyceniem transferyny 

Ŝelazem 

4. Czy istnieją korelacje pomiędzy markerami metabolizmu Ŝelaza a nasileniem 

zakaŜenia bakteryjnego 

5. Który czynnik wpływa w sposób bardziej decydujący: zakaŜenie (zwiększa syntezę 

prohepcydyny) czy niedokrwistość (hamuje syntezę prohepcydyny) 

6. Jak przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych wpływa na stęŜenie 

prohepcydyny Czy po przetoczeniu krwi organizm podczas infekcji uruchamia 

mechanizm obronny przed „przeładowaniem” Ŝelazem 

7. Kiedy mechanizm obronny zaczyna działać na niekorzyść (pogłębienie 

niedokrwistości podczas stanu zapalnego w mechanizmie sekwestracji Ŝelaza) i jak 

moŜe to wpłynąć na decyzję o momencie rozpoczęcia leczenia preparatami Ŝelaza 

48

8. Jak szybko w porównaniu z normalizacją wykładników stanu zapalnego obniŜa się 

stęŜenie prohepcydyny, dając podstawy do rozpoczęcia leczenia preparatami 

Ŝelaza w przypadku niedokrwistości 

III. ZGODA KOMISJI BIOETYKI 

Komisja Bioetyczna przy Instytucie „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” uchwałą 

nr 17/KBE/2006 w dniu 12.04.2006r. wyraziła zgodę na przeprowadzenie badania. 

W załączeniu formularz informacji dla Rodziców i formularz zgody na badanie. 

Załącznik 1. Formularz informacji dla rodziców pacjenta. 

INFORMACJA DLA RODZICÓW PACJENTA 

dotycząca badania: „Ocena przydatności oznaczania stęŜenia prohepcydyny 

w przebiegu zakaŜeń bakteryjnego u noworodków” 

Kod badania: projekt badawczy N407 029 32/1123 

Nr włączenia ........ Data ur. .......... Inicjały pacjenta ...... 

Państwa dziecko zostało zaproszone do udziału w badaniu klinicznym. WaŜne, aby 

Państwo przed podjęciem decyzji zrozumieli, dlaczego to badanie jest przeprowadzane, 

na czym będzie polegało oraz jakie korzyści, ryzyko i niedogodności mogą z niego 

wynikać. Proszę uwaŜnie przeczytać poniŜszą informację i omówić ją z lekarzem 

proponującym udział w badaniu. 

Podczas zakaŜenia u dzieci często dochodzi do niedokrwistości. Wiadomo od dawna, Ŝe 

nie moŜna uzupełniać Ŝelaza w trakcie zakaŜenia, poniewaŜ moŜe to nasilić objawy 

choroby i przedłuŜyć czas leczenia (Ŝelazo jest wykorzystywane przez bakterie). 

Celem prowadzonych badań jest określenie zapasów Ŝelaza u dziecka i ustalenie 

najlepszego momentu na włączenie do leczenia preparatów Ŝelaza u noworodków 

wypisywanych ze szpitala z niedokrwistością po leczeniu zakaŜeń tak, aby to było dla 

dziecka bezpieczne. Badanie wykorzystuje moŜliwość oznaczania nowego parametru 

określającego wpływ stanu zapalnego na zapasy Ŝelaza w organizmie, jakim jest 

prohepcydyna. 

Udział w badaniu jest całkowicie dobrowolny. Nie przystąpienie do badania nie będzie 

miało Ŝadnego wpływu na przebieg leczenia szpitalnego ani liczbę i rodzaj 

zaplanowanych wizyt kontrolnych. RównieŜ po przystąpieniu do badania moŜliwe jest 

zrezygnowanie z udziału w nim w dowolnej chwili, bez konieczności podawania 

przyczyny rezygnacji. 

Państwa dziecko będzie diagnozowane i leczone w trakcie pobytu w szpitalu zgodnie 

z wiedzą i doświadczeniem zespołu leczącego tak samo, jak miałoby to miejsce bez 

uczestnictwa w badaniu. Przy wypisie ze szpitala, dzięki informacjom uzyskanym na 

podstawie standardowych i dodatkowych badań, w przypadku niedokrwistości zostanie 

ustalone właściwe dawkowanie preparatów Ŝelaza, tak aby zapewnić jak najlepsze 

zaopatrzenie organizmu w ten pierwiastek. 

Po przystąpieniu do badania będziecie Państwo proszeni o przekazanie dokładnych 

informacji na temat przyjmowania preparatów Ŝelaza oraz diety w czasie ciąŜy. Istotne 

będą równieŜ wszelkie informacje dotyczące przebiegu choroby od momentu urodzenia 

49

dziecka do czasu przyjęcia do naszego szpitala. Informacje te będą wykorzystane do 

oceny zapotrzebowania na preparaty Ŝelaza przy wypisie z oddziału. 

Udział Państwa dziecka w badaniu wiąŜe się z pobraniem dodatkowej ilości krwi przy 

okazji pobierania krwi z naczyń Ŝylnych do innych niezbędnych w diagnostyce 

i leczeniu badań. Dzięki zastosowaniu nowoczesnych metod diagnostycznych ilość krwi 

potrzebna do dodatkowych badań będących przedmiotem oceny wynosi 1 ml. 

W związku z tym pobranie nie będzie miało Ŝadnego wpływu na stan zdrowia Państwa 

dziecka. Pobrania byłyby wykonywane łącznie z innymi badaniami i nie będą 

wymagały dodatkowego nakłuwania Ŝył. 

Udział w badaniu pozwoli na dokładniejsze dostosowanie dawek preparatów Ŝelaza 

i leków krwiotwórczych (witamin) do zapotrzebowania Państwa dziecka. Właściwe 

dawkowanie Ŝelaza i witamin w przypadku niedokrwistości z niedoboru Ŝelaza sprzyja 

prawidłowemu rozwojowi dziecka. Opracowanie i przedstawienie wyników badań 

innym lekarzom pozwoli na dokładniejsze stosowanie preparatów Ŝelaza takŜe u innych 

dzieci. 

Zespół badawczy dołoŜy wszelkich starań, aby jak najszybciej przekazać Państwu 

i wykorzystać dla dobra Państwa dziecka wszystkie nowe informacje naukowe 

związane z prowadzonymi badaniami, jeśli będą one mogły wpłynąć na polepszenie 

stanu zdrowia Państwa dziecka. 

Wszystkie informacje wykorzystywane w badaniu objęte są tajemnicą medyczną. Dane 

personalne słuŜą identyfikacji pacjenta w trakcie pobytu w szpitalu i ewentualnych 

wizyt kontrolnych. Pozostałe dane dotyczące stanu zdrowia i wyników badań będą 

przetwarzane w bazie danych oraz publikowane z zachowaniem anonimowości. 

Pacjenci nie ponoszą dodatkowych kosztów związanych z wykonywanymi badaniami, 

a jedynie koszty leków przepisywanych do leczenia w domu. 

Na kaŜdym etapie prowadzonych badań moŜecie Państwo zwrócić się o wyjaśnienia na 

temat badania i oczekiwać uzyskania pełnej i wyczerpującej odpowiedzi. Jeśli mają 

Państwo jakiekolwiek pytania dotyczące badania, prosimy o kontakt z: 

Lekarz: Agata Pleskaczyńska tel: 815 17 86 (lub sekretariat 815-17-83, 815-77- 

66) 

50

Załącznik 2. Formularz zgody rodziców pacjenta na badanie. 

PISEMNA ZGODA RODZICÓW PACJENTA NA UDZIAŁ W BADANIU 

„Ocena przydatności oznaczania stęŜenia prohepcydyny w przebiegu zakaŜeń 

bakteryjnego u noworodków” 

Kod badania: projekt badawczy N407 029 32/1123 

Nr włączenia ........ Data ur. .......... Inicjały pacjenta ...... 

Ja, niŜej podpisana ............................................................. p 

Ja, niŜej podpisany ............................................................. p 

przeczytałam/em i zrozumiałam/em przekazane mi informacje. Pytania 

i wątpliwości mogłam/em wyjaśnić i wyjaśniłam/em w satysfakcjonujący mnie sposób 

z lekarzem odpowiedzialnym za badanie. 

Niniejszym dobrowolnie wyraŜam zgodę na udział mojego 

dziecka .......................................................................pw tym badaniu oraz potwierdzam 

otrzymanie jednego egzemplarza informacji dla pacjenta i pisemnej zgody na udział 

w badaniu. 

Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, Ŝe prowadzone badania podlegają 

ubezpieczeniu obejmującemu wszystkie procedury diagnostyczne i lecznicze 

wykonywane w Instytucie „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”. 

UpowaŜniam Instytut „Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka”, instytucje odpowiedzialne 

za rejestrację badań w krajach Unii Europejskiej oraz Komisje Bioetyczne do wglądu 

w moją dokumentację medyczną. 

Zgadzam się na przetwarzanie i analizowanie danych przeze mnie dostarczonych 

zgodnie z wymogami badania oraz zgodnie z Ustawą 

o Ochronie Danych Osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku. 

Imię i nazwisko matki Podpis Data podpisu 

................................................. ............................. ....................... 

Imię i nazwisko ojca Podpis Data podpisu 

................................................. .............................. ....................... 

Wyjaśniłam/em cel i charakter badania wyŜej podpisanemu rodzicowi pacjenta. 

Imię i nazwisko lekarza Podpis Data podpisu 

................................................ ............................ .................... 

51

IV. GRANT NAUKOWY 

Źródłem finansowania projektu badawczego był grant krajowy (promotorski) 

Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa WyŜszego PB1123/P01/2007/32 (projekt badawczy 

N407 029 32/1123; kierownik projektu: Prof. dr hab.n.med. Anna Dobrzańska). 

V. MATERIAŁ I METODY 

Do badania włączono 65 urodzonych o czasie noworodków (40 chłopców, 

25 dziewczynek) hospitalizowanych w Klinice Neonatologii, Patologii i Intensywnej 

Terapii Noworodka lub konsultowanych w Poradni Konsultacyjnej Kliniki 

Neonatologii, Patologii i Intensywnej Terapii Noworodka Instytutu „Pomnika- Centrum 

Zdrowia Dziecka” w Warszawie w okresie od 01.01.2008 do 14.01.2010. Do pierwszej 

grupy (grupa badana) włączono noworodki z objawami klinicznymi i potwierdzonymi 

laboratoryjnie wykładnikami zakaŜenia, wymagające leczenia szpitalnego, do grupy 

drugiej (grupa odniesienia) włączono noworodki, u których w pierwszych badaniach 

wykonanych w wyŜej wymienionym oddziale nie stwierdzono dodatnich wykładników 

stanu zapalnego. Grupa badana liczyła 35 dzieci (21 chłopców, 14 dziewczynek), grupa 

odniesienia – 30 dzieci (19 chłopców, 11 dziewczynek). Do ostatecznego opracowania 

włączono 63 noworodki (2 noworodki wykluczone z grupy odniesienia: 1 dziewczynka 

wykluczona ze względu na rozpoznanie cukrzycy u matki w ciąŜy, 1 chłopiec 

wykluczony ze względu na pobranie badań w 8. dobie Ŝycia). 

V.1. Kryteria włączenia i wykluczenia 

Kryteria włączenia do grupy badanej: 

1. Wiek płodowy ≥ 37 tygodni ciąŜy 

2. Wiek w dniu pierwszego badania 1-28 dni 

3. Punktacja w skali Apgar w 5 minucie Ŝycia ≥ 7 

4. Pisemna zgoda rodziców dziecka na badanie (w wyjątkowej sytuacji pisemna 

zgoda jednego z rodziców przy braku sprzeciwu nieobecnego rodzica) 

5. Objawy kliniczne zakaŜenia 

6. Wykładniki laboratoryjne zakaŜenia (co najmniej dwa z poniŜej wymienionych): 

a) Leukocytoza lub leukopenia (w odniesieniu do norm dla wieku 

noworodkowego 

b) Przesunięcie w lewo wzoru odsetkowego krwinek białych 

c) PodwyŜszone stęŜenie białka C-reaktywnego (CRP) > 0,5 mg/dl 

52

d) Bakteriemia 

e) Nieprawidłowy wynik badania ogólnego płynu mózgowo-rdzeniowego 

f) Dodatni posiew płynu mózgowo-rdzeniowego 

g) Leukocyturia i dodatni posiew moczu 

h) Inne: małopłytkowość lub nadpłytkowość, zaburzenia krzepnięcia ze 

szczególnym uwzględnieniem podwyŜszonego stęŜenia fibrynogenu 

Kryteria wykluczenia z grupy badanej: 

1. Wiek płodowy < 37 tygodni ciąŜy 

2. Cukrzyca u matki (w tym cukrzyca cięŜarnych) 

3. Niedotlenienie okołoporodowe (punktacja Apgar w 5 minucie Ŝycia < 7) 

4. Pierwotna choroba i/lub wada wątroby 

5. Pierwotna choroba i/lub wada nerek z niewydolnością nerek 

6. Brak zgody rodziców na badanie 

Kryteria włączenia do grupy kontrolnej (grupy odniesienia): 

1. Wiek płodowy ≥ 37 tygodni ciąŜy 

2. Wiek w dniu wykonania badań ≥ 14 dni 

3. Punktacja w skali Apgar w 5 minucie ≥ 7 

4. Brak cech zakaŜenia bakteryjnego klinicznie i w badaniach laboratoryjnych 

7. Pisemna zgoda rodziców na badanie (w wyjątkowej sytuacji pisemna zgoda 

jednego z rodziców przy braku sprzeciwu nieobecnego rodzica) 

Kryteria wykluczenia z grupy kontrolnej (grupy odniesienia): 

1. Wiek płodowy < 37 tygodni ciąŜy 

2. Cukrzyca u matki (równieŜ cukrzyca cięŜarnych) 

3. Niedotlenienie okołoporodowe 

4. Pierwotna choroba i/lub wada wątroby 

5. Pierwotna choroba i/lub wada nerek z niewydolnością nerek 

6. Niedokrwistość 

7. Brak zgody rodziców na badanie 

V.2. Charakterystyka grupy badanej i grupy odniesienia. 

W tabeli 12. przedstawiono charakterystykę grupy badanej i grupy odniesienia. 

53

Tabela 12. Charakterystyka grupy badanej i odniesienia. 

Dane demograficzne Grupa badana 

(N=35 ) 

Grupa odniesienia 

(N=28) 

p (test chi 2 / 

dokładny test 

Fishera) 

Masa urodzeniowa (g) 3432 ± 378 

(2630-4150; 

mediana 3400) 

3520 ± 508 

(2500-4540; 

mediana 3560) 

0,3756 

(test 

Wilcoxona) 

Wiek ciąŜowy (Hbd) 39 ± 1 [N=34*] 39 ± 1 0,4599/ 0,4676 

(37-41; 

mediana 39) 

(37-41; 

mediana 40) 

Płeć męska/Ŝeńska (%) 21/14 (60/40) 18/10 (64/36) 0,7278/ 0,7976 

CiąŜa 1/ > 1 **(%) 19/16 (54/46) 12/16 (43/57) 0,5511/ 0,5820 

Poród 1/ > 1 **(%) 20/15 (57/43) 12/16 (43/57) 0,4085/ 0,4221 

Poród cięciem 

15/20 (43/57) 16/12 (57/43) 0,2597/ 0,3152 

cesarskim/siłami natury (%) 

Punktacja Apgar w 5 minucie: 

0,8173/ 1,0000 

7-8 punktów (% N) 

9-10 punktów (% N) 

2 (6) 

33 (94) 

2 (7) 

26 (93) 

Doba Ŝycia w dniu badania 1 9 ± 7 

(1-28; 

mediana 6) 

19 ± 4 

(14-27; 

mediana 19) 

< 0,0001 

(test 

Wilcoxona) 

Doba Ŝycia w dniu badania 2 21 ± 10 Nie dotyczy 

- 

(8-53; 

mediana 16) 

grupy odniesienia 

Doba Ŝycia w dniu badania 2 

w grupie badanej a doba Ŝycia 

w dniu badania 1 w grupie 

21 ± 10 

(8-53; 

mediana 16) 

19 ± 4 

(14-27; 

mediana 19) 

0,6738 

(test 

Wilcoxona) 

odniesienia 

* Z powodu braku opieki ginekologicznej w ciąŜy nie określono dokładnie wieku 

ciąŜowego u jednego pacjenta z grupy badanej. 

** CiąŜa/ poród 1 = pierwsza ciąŜa/poród; ciąŜa/ poród > 1 = ciąŜa/ poród drugi 

i kolejne 

54

Rysunki poniŜej przedstawiają dokładne porównanie grupy badanej i grupy odniesienia. 

Legenda do tabel i rysunków z wynikami oznaczeń: 

grupa B - grupa badana 

grupa O - grupa odniesienia 

N – liczba pacjentów 

SD – odchylenie standardowe 

WBC – liczba krwinek białych (x 10 9 /l) 

RBC – liczba krwinek czerwonych (x 10 12 /l) 

Ret – liczba retikulocytów (‰) 

PLT – liczba płytek krwi (x 10 9 /l) 

podziel – granulocyty obojętnochłonne o jądrze podzielonym (segmenty) 

pałki – granulocyty obojętnochłonne o jądrze pałeczkowatym 

limf – limfocyty 

mono – monocyty 

eoz – granulocyty kwasochłonne 

Ŝelazo – stęŜenie Ŝelaza (µg/dl) 

SAT transf- wysycenie transferyny Ŝelazem (%) 

sTfR/logferrytyna – współczynnik stęŜenie sTfR/log stęŜenia ferrytyny 

Rysunek 3. Porównanie grupy badanej i grupy odniesienia pod względem liczby 

przetoczeń uzupełniających koncentratu krwinek czerwonych (KKCz) 

55

Rysunek 4. Porównanie grupy badanej i grupy odniesienia pod względem doby 

Ŝycia w dniu pierwszego badania 

V.3. Metody 

Dzieci w wieku ≥ 14 dni po uzyskaniu pisemnej zgody rodziców na udział w badaniu 

były włączane do grupy badanej lub odniesienia zaleŜnie od wyników badań 

(tj. w przypadku dodatnich wykładników zakaŜenia były kwalifikowane do drugiego 

pobrania badań, jeśli natomiast nie stwierdzano zakaŜenia bakteryjnego – włączano 

noworodka do grupy odniesienia). Noworodki w wieku < 14 dni po uzyskaniu pisemnej 

zgody rodziców na udział w badaniu pierwsze badania homeostazy Ŝelaza 

z oznaczeniem prohepcydyny miały wykonywane wtedy, kiedy stwierdzano dodatnie 

wykładniki stanu zapalnego. Łączono to z pobraniem krwi przy przyjęciu dziecka do 

oddziału (jeśli wiadomo było, Ŝe wyniki badań z macierzystego oddziału 

noworodkowego wskazywały na zakaŜenie) lub z pobraniem posiewów krwi (jeśli 

dopiero pierwsze oznaczenie w tutejszym oddziale decydowało o rozpoznaniu 

zakaŜenia bakteryjnego). Oznaczenia wykonywano we krwi Ŝylnej (lub tętniczej, jeśli 

noworodek z powodu cięŜkiego stanu ogólnego wymagał załoŜenia dostępu do tętnicy 

obwodowej). Nie wykonywano badań we krwi włośniczkowej. Pobierano krew do 

56

2 probówek (morfologia krwi obwodowej z retikulocytozą i wzorem odsetkowym 

krwinek białych oraz oznaczenia biochemiczne). Oznaczenia w grupie badanej 

wykonywano w dwóch seriach. Pierwsza seria oznaczeń wykonywana na początku 

hospitalizacji miała na celu ocenę wyjściowego stęŜenia prohepcydyny w odniesieniu 

do zakaŜenia i zasobów Ŝelaza. W drugiej serii oznaczeń oceniano stęŜenie 

prohepcydyny po ustąpieniu ostrego stanu zapalnego i wpływ ewentualnej 

niedokrwistości i niedoboru Ŝelaza na ten parametr. W załoŜeniu odstęp między 

oznaczeniami miał wynosić co najmniej 7 dni, ale ze względów etycznych i z powodu 

krótkiego średniego czasu hospitalizacji w oddziale powtórne oznaczenia wykonywano 

łącznie z badaniami kontrolnymi oceniającymi skuteczność leczenia zakaŜenia, to 

znaczy bezpośrednio przed wypisem dziecka z oddziału. 

Wykonywane badania laboratoryjne: 

1. Morfologia krwi obwodowej ze wzorem odsetkowym krwinek białych (poza 

jednym przypadkiem wzory odsetkowe były oceniane manualnie pod mikroskopem) 

i retikulocytozą (zakresy referencyjne przedstawiono we wstępie). 

2. StęŜenie białka C-reaktywnego w surowicy krwi oznaczane metodą 

immunoturbidymetryczną ze wzmocnieniem cząstkami lateksu. Przeciwciała anty-CRP 

związane z mikrocząstkami lateksu reagują z obecnym w próbce antygenem, tworząc 

kompleks antygen-przeciwciało. Pojawiająca się aglutynacja mierzona jest 

turbidymetrycznie. Zakres referencyjny < 0,5 mg/dl (analizator Modular PP800 firmy 

Roche). 

3. StęŜenie ferrytyny w surowicy krwi oznaczane metodą turbidymetryczną. 

Związane z lateksem przeciwciała przeciwko ferrytynie reagują z obecnym w próbce 

antygenem z utworzeniem kompleksu antygen-przeciwciało. Pojawiająca się 

aglutynacja mierzona jest turbidymetrycznie. Zakres referencyjny: 1 dzień-1 miesiąc 

150-450 ng/ml, 2-3 miesiące 80-500 ng/ml (analizator Modular PP800 firmy Roche). 

4. StęŜenie Ŝelaza w surowicy krwi oznaczane metodą kolorymetryczną. 

W środowisku kwaśnym Ŝelazo uwalniane jest z połączenia z transferyną. Askorbinian 

redukuje uwolnione jony Fe 3+ do Fe 2+ , które następnie reagują z ferrozyną, tworząc 

barwny związek. NatęŜenie barwy powstałego produktu jest wprost proporcjonalne do 

stęŜenia Ŝelaza i jest mierzone fotometrycznie. Zakres referencyjny: kobiety 37-145 

µg/dl, męŜczyźni 59-158 µg/dl (analizator Modular PP800 firmy Roche). 

57

5. StęŜenie całkowitej zdolności wiązania Ŝelaza (TIBC) oznaczane metodą 

kolorymetryczną. Całkowita zdolność wiązania Ŝelaza jest równa sumie ilości Ŝelaza 

zawartego w surowicy i utajonej zdolności wiązania Ŝelaza (UIBC). Oznaczana jest 

utajona zdolność wiązania Ŝelaza, która jest równa róŜnicy stęŜeń Ŝelaza dodanego 

i nadmiaru Ŝelaza niezwiązanego. Do zasadowego roztworu redukującego 

zawierającego znaną ilość Ŝelaza słuŜącego do wysycenia miejsc wiąŜących transferyny 

dodaje się surowicę pacjenta. Nadmiar niezwiązanego dwuwartościowego Ŝelaza 

reaguje z ferrozyną, dając związek o kolorze magenta, którego natęŜenie mierzone jest 

fotometrycznie. Zakres referencyjny: 250-450 µg/dl (analizator Modular PP800 firmy 

Roche) 

6. StęŜenie rozpuszczalnego receptora transferynowego w surowicy krwi 

oznaczano metodą nefelometryczną przy uŜyciu analizatora BN ProSpec i gotowych 

odczynników firmy Siemens Healthcare, Marburg, Niemcy. Cząsteczki polistyrenu, 

opłaszczone przeciwciałami monoklonalnymi swoistymi dla ludzkiego sTfR, tworzą 

agregaty po wymieszaniu z próbkami zawierającymi sTfR. Powstałe kompleksy 

powodują rozproszenie wiązki światła przechodzącej przez próbkę. Intensywność 

rozproszonego światła jest wprost proporcjonalna do stęŜenia sTfR w badanej próbce. 

Wyniki w mg/l obliczane są automatycznie przez porównanie ze standardem o znanym 

stęŜeniu. 

7. StęŜenie transferyny (TRF) w surowicy krwi oznaczano metodą 

nefelometryczną przy uŜyciu analizatora BN ProSpec i gotowych odczynników firmy 

Siemens Healthcare, Marburg, Niemcy. Transferyna zawarta w badanej surowicy krwi 

tworzy, po zmieszaniu ze swoistymi przeciwciałami, kompleksy immunologiczne, które 

rozpraszają wiązkę światła przechodzącą przez próbkę. Nasilenie rozproszenia światła 

jest wprost proporcjonalne do stęŜenia transferyny w badanej próbce. Wyniki w g/l 

obliczane są automatycznie przez porównanie ze standardem o znanym stęŜeniu. 

8. StęŜenie prohepcydyny w surowicy krwi metodą kompetycyjną ELISA przy 

uŜyciu odczynników Hepcidin Prohormone Enzyme Immunoassay Kit (EIA-4015) 

firmy DRG Instruments GmbH, Marburg, Niemcy. KaŜdą próbkę badano podwójnie ze 

względu na konieczność oceny powtarzalności wyników badania. Kompetycyjna 

technika ELISA do oznaczania prohepcydyny w surowicy krwi (DRG Hepcidin 

Prohormone ELISA (EIA-4015), DRG Instruments GmbH, Marburg, Germany) 

58

odznacza się wysoką powtarzalnością i czułością. Wykorzystano w niej poliklonalne 

przeciwciała skierowane przeciwko końcowi N (aminokwasy 28-47) prohepcydyny EG 

(2)- HepN, którymi są opłaszczone płaskodenne otworki płytki polistyrenowej, 

znajdującej się w zestawie. Próbki roztworów standardowych, kontroli i surowicy 

pacjenta nanosi się do odpowiednich otworków płytki. Następnie dodawany jest 

roztwór koniugatu, którym jest egzogenna prohepcydyna sprzęŜona z biotyną. 

Endogenna prohepcydyna „współzawodniczy” z prohepcydyną zawartą w roztworze 

koniugatu o miejsca wiązania z opłaszczonymi przeciwciałami. Po okresie inkubacji 

nadmiar nie związanego z przeciwciałami koniugatu jest odpłukiwany i do kaŜdego 

otworka dodawany jest kompleks enzymatyczny zawierający peroksydazę chrzanową. 

Po kolejnej inkubacji i dokładnym odpłukaniu do kaŜdego otworka dodawany jest 

substrat zawierający tetrametylobenzydynę (TMB). Po inkubacji reakcja enzymatyczna 

zatrzymywana jest przez dodanie 0,5 M H 2 SO 4 (0,5 molowy roztwór kwasu 

siarkowego) . Odczytu wartości OD dokonuje się przy długości fali 450/630 nm zgodnie 

z instrukcją producenta (DRG Instruments GmbH, Marburg, Germany). NatęŜenie 

powstałej barwy jest odwrotnie proporcjonalne do stęŜenia prohepcydyny w próbce 

pacjenta. Czułość metody wynosi < 3,95 ng/ml, zakres odczytu mieści się w granicach 0 

– 1000 ng/ml. 

9. Standardowe badania wykonywane podczas diagnostyki zakaŜenia (w tym 

diagnostyka mikrobiologiczna: posiew krwi, płynu mózgowo-rdzeniowego, posiew 

popłuczyn oskrzelowo-pęcherzykowych, posiew moczu, wymaz z nosa, wymaz 

z odbytu). 

10. Badania specjalistyczne związane ze specyfiką diagnozowanej choroby 

noworodka 

Analizie poddano: 

1. Dane dotyczące ciąŜy, porodu, stanu ogólnego noworodka po urodzeniu, masy 

urodzeniowej, płci dzieci (wywiad od rodziców oraz dane z ksiąŜeczki zdrowia 

dziecka). 

2. Wszystkie parametry czerwonokrwinkowe dostępne podczas wykonywania 

standardowej morfologii krwi obwodowej: 

a) liczbę krwinek czerwonych (x 10 12 /l), 

b) stęŜenie hemoglobiny (g/dl), 

59

c) hematokryt (%), 

d) średnią objętość krwinki czerwonej (fl) 

e) średnią masę hemoglobiny w krwince czerwonej (pg) 

f) średnie stęŜenie hemoglobiny w krwince czerwonej (g/dl) 

g) rozkład objętości krwinek czerwonych (%), 

3. liczbę retikulocytów w promilach (‰), 

4. liczbę krwinek białych (x 10 9 /l) i wzór odsetkowy krwinek białych (rozmaz 

oceniany manualnie pod mikroskopem) 

5. liczbę krwinek płytkowych (x 10 9 /l) 

6. stęŜenie białka C-reaktywnego (mg/dl) 

7. stęŜenie Ŝelaza w surowicy krwi (µg/dl) 

8. wartość całkowitej zdolności wiązania Ŝelaza w surowicy krwi (µg/dl) 

9. stęŜenie ferrytyny w surowicy krwi (ng/ml) 

10. stęŜenie transferyny w surowicy krwi (g/l) 

11. stęŜenie rozpuszczalnego receptora dla transferyny w surowicy krwi (mg/l) 

12. stęŜenie prohepcydyny w surowicy krwi (ng/ml) 

Dodatkowo rozpatrywano: 

1. wyniki badań mikrobiologicznych (potwierdzone badaniami 

mikrobiologicznymi zakaŜenie uogólnione z bakteriemią, zapalenie opon mózgowordzeniowych) 

2. wyniki badań radiologicznych (badanie rentgenowskie klatki piersiowej, 

przezciemiączkowe badanie ultrasonograficzne) 

3. dobę Ŝycia noworodka w dniu pierwszego i drugiego oznaczenia oraz odstęp 

(w dobach) pomiędzy oznaczeniami pierwszym i drugim w grupie badanej 

4. przetoczenia uzupełniające koncentratu krwinek czerwonych podczas 

hospitalizacji (w okresie pomiędzy pierwszym a drugim oznaczeniem w grupie badanej) 

5. czas (w dobach), jaki upłynął pomiędzy przetoczeniem uzupełniającym 

koncentratu krwinek czerwonych a pobraniem badań 

Ostateczne opracowanie wykonano w grupie 63 noworodków. W analizie statystycznej 

wyników wykorzystano: 

60

1. Statystyki opisowe: wartości średnie, odchylenia standardowe dla zmiennych 

o rozkładzie normalnym oraz mediany i zakresy dla zmiennych o rozkładzie 

odbiegającym od normalnego. 

2. Test Szapiro-Wilka przy weryfikacji hipotezy o zgodności rozkładów 

analizowanych zmiennych ilościowych z rozkładem normalnym. 

3. W przypadku, gdy rozkład danej cechy był normalny, badano hipotezę 

o równości średnich dla dwóch grup przy pomocy T-testu. 

4. Dla porównania dwóch grup w przypadku cech wykazujących odchylenia od 

rozkładu normalnego uŜyto testu Wilcoxona dla prób niezaleŜnych. 

5. Analizując zmiany parametrów ilościowych w trakcie leczenia, wykorzystano 

testy dla prób powiązanych odpowiednio: T-test dla cech o rozkładach normalnych 

oraz test Wilcoxona w przypadku cech o rozkładach odbiegających od normalnego. 

6. Analizując korelacje dla zmiennych ilościowych, uŜyto współczynnika 

Spearmana. 

7. Związek pomiędzy zmiennymi jakościowymi badany był w układzie tabel 

kontyngencji przy pomocy testu chi-kwadrat lub dokładnego testu Fishera, gdy wartości 

oczekiwane w komórkach tabeli nie były wystarczająco duŜe (tzn. > 5). 

Za poziom istotny statystycznie przyjęto wartość p < 0,05. Obliczenia wykonano 

w Systemie SAS 9.2. 

VI. WYNIKI. 

Parametry, które miały rozkłady zgodne z normalnym to jedynie masa urodzeniowa, 

MCHC, liczba płytek krwi, liczba podzielonych granulocytów obojętnochłonnych we 

wzorze odsetkowym krwinek białych i transferyna. Wyniki oznaczeń w grupie badanej 

i w grupie odniesienia przedstawiono w tabelach poniŜej. Rysunki przedstawiają 

rozkład wartości, którymi grupa badana róŜniła się od grupy odniesienia w sposób 

znamienny statystycznie. 

61

Tabela 13. Wyniki morfologii krwi obwodowej ze wzorem odsetkowym krwinek 

białych w pierwszym oznaczeniu w grupie badanej i w grupie odniesienia 

Zmienna 

Grupa badana 

Grupa odniesienia p 

(N=35) 

(N=28) 

WBC1 15,04 ± 7,61 

11,83 ± 4,12 

0,03 

mediana 13,8 (4,9-48,1) mediana 11,7 (5,6-24,5) 

RBC1 3,99 ± 0,82 

4,07 ± 0,67 

0,49 


Hb1 13,88 ± 2,86 

13,87 ± 2,27 

0,78 


Ht1 40,91 ± 8,49 

41,04 ± 7,14 

0,79 


MCV1 102,69 ± 6,32 

100,41 ± 4,07 

0,17 


MCH1 34,90 ± 2,25 

34,01 ± 1,47 

0,12 


MCHC1 33,99 ± 0,59 

33,87 ± 0,6 

0,36 


Retikulocyty1 [N=33] 24,44 ± 21,14 

[N=25] 13,06 ± 11,99 0,01 


RDW1 17,26 ± 2,4 

16,54 ± 1,41 

0,30 


PLT1 350,34 ± 168,58 

[N=27] 380,37 ± 120,89 0,36 


Granulocyty 

37,09 ± 16,27 

26,29 ± 10,47 

0,007 

podzielone1 mediana 37 (6,0-70,0) mediana 27,0 (6,0-48,0) 

Granulocyty 

4,86 ± 7,08 

0,82 ± 1,19 

0,001 

pałeczkowate1 mediana 2,0 (0-33,0) 

mediana 0 (0-5,0) 

Limfocyty1 40,2 ± 16,94 

54,57 ± 12,91 0,0006 


Monocyty1 11,0 ± 5,16 

9,96 ± 4,5 

0,39 


Granulocyty 

4,49 ± 3,48 

5,75 ± 3,83 

0,20 

kwasochłonne1 mediana 4,0 (0-16,0) 

mediana 5,0 (0-17,0) 

Test Wilcoxona 

62

Tabela 14. Wyniki parametrów biochemicznych w pierwszym oznaczeniu w grupie 

badanej i w grupie odniesienia 

Zmienna Grupa badana (N=35) Grupa odniesienia (N=28) p 

śelazo1 56,89 ± 27,96 

mediana 56,0 (10,0-121,0) 

TIBC1 242,26 ± 53,33 

mediana 235,00 (151,10-369,0) 

SIBC1 307,67 ± 67,73 

mediana 298,45 (191,77-468,63) 

Ferrytyna1 [N=34] 392,15 ± 201,85 

mediana 292,5 (159,0-925,0) 

Log ferrytyna1 [N=34] 2,54 ± 0,21 

mediana 2,47 (2,20-2,97) 

103,79 ± 25,74 < 0,0001 

mediana 98,5 (69,0-178,0) 

208,46 ± 46,92 

0,009 

mediana 206,50 (124,0-362,0) 

264,75 ± 59,58 

0,009 

mediana 262,26 (157,48-459,74) 

[N=27] 330,56 ± 246,02 0,12 

mediana 277,0 (78,0-1351,0) 

[N=27] 2,44 ± 0,25 0,12 

mediana 2,44 (1,89-3,13) 

Wysycenie 

19,0 ± 9,47 

40,36 ± 10,68 < 0,0001 

transferyny 

Ŝelazem1 (%) 


Transferyna1 1,54 ± 0,35 

[N=27] 1,53 ± 0,21 0,51 


sTfR1 1,71 ± 1,32 

[N=27] 1,33 ± 0,66 0,33 


Prohepcydyna 

92,54 ± 79,44 

154,12 ± 73,45 

0,0002 

1 mediana 60,09 (28,15-401,57) mediana 142,95 (57,0-297,04) 

sTfR/log 

0,69 ± 0,56 

[N=26] 0,52 ± 0,27 0,61 

ferrytyna1 mediana 0,53 (0,28-2,90) mediana 0,41 (0,31-1,46) 

CRP1 3,38 ± 4,58 

0,16 ± 0,09 

< 0,0001 

mediana 1,55 (0,32-21,09) mediana 0,15 (0-0,36) 

Kreatynina1 [N=25] 0,51 ± 0,19 

[N=18] 0,36 ± 0,07 0,01 



63

Rysunek 5. Rozkład wartości kreatyniny (grupa odniesienia i 1 oznaczenie 

w grupie badanej) 

Rysunek 6. Rozkład liczby leukocytów (grupa odniesienia i 1 oznaczenie w grupie 

badanej) 

64

Rysunek 7. Rozkład liczby retikulocytów (grupa odniesienia i 1 oznaczenie 


Rysunek 8. Rozkład liczby granulocytów podzielonych (grupa odniesienia 

i 1 oznaczenie w grupie badanej) 

65

Rysunek 9. Rozkład liczby granulocytów pałeczkowatych (grupa odniesienia 


Rysunek 10. Rozkład liczby limfocytów (grupa odniesienia i 1 oznaczenie w grupie 

badanej) 

66


badanej) 


badanej) 

67

Rysunek 13. Rozkład wartości wysycenia transferyny (grupa odniesienia 


Rysunek 14. Rozkład stęŜeń prohepcydyny (grupa odniesienia i 1 oznaczenie 


68

Rysunek 15. Rozkład stęŜeń CRP (grupa odniesienia i 1 oznaczenie w grupie 

badanej) 

69

Tabela 15. Wyniki morfologii krwi obwodowej ze wzorem odsetkowym krwinek 

białych (oznaczenie w grupie odniesienia i 2 oznaczenie w grupie badanej) 

Zmienna 

Grupa badana 

(N=35) 

Grupa odniesienia 

(N=28) 

p (test 

Wilcoxona) 

WBC2 12,31 ± 4,52 

11,83 ± 4,12 

0,69 


RBC2 3,71 ± 0,72 

4,07 ± 0,67 

0,03 


Hb2 12,46 ± 2,61 

13,87 ± 2,27 

0,01 


Ht2 36,7 ± 7,98 

41,04 ± 7,14 

0,02 


MCV2 98,55 ± 5,30 

100,41 ± 4,07 

0,20 


MCH2 33,51 ± 1,90 

34,01 ± 1,47 

0,36 


MCHC2 34,0 ± 0,65 

33,87 ± 0,6 

0,42 


Ret2 [N= 31] 11,92 ± 6,78 [N=25] 13,06 ± 11,99 0,77 


RDW2 16,56 ± 2,22 

16,54 ± 1,41 

0,34 


PLT2 489,23 ± 149,31 [N=27] 380,37 ± 120,89 0,006 


Granulocyty 24,94 ± 9,85 

26,29 ± 10,47 

0,48 

podzielone2 mediana 25,0 (5,0-50,0) mediana 27,0 (6,0-48,0) 

Limfocyty2 54,63 ± 13,76 

54,57 ± 12,91 

0,76 


Monocyty2 10,71 ± 5,34 

9,96 ± 4,5 

0,81 


Granulocyty 

6,0 ± 3,09 

5,75 ± 3,83 

0,42 

kwasochłonne2 mediana 6,0 (0-15,0) mediana 5,0 (0-17,0) 

Atypowe 

limfocyty2 

Średnia 1,03 (0-7,0) Średnia 1,25 (0-6,0) 0,0074/0,03 

* 

*dokładny test Fishera/chi 2 

70

Tabela 16. Wyniki parametrów biochemicznych (oznaczenie w grupie odniesienia 


Zmienna Grupa badana (N=35) Grupa odniesienia (N=28) p 

śelazo2 [N=33] 99,24 ± 30,32 

103,79 ± 25,74 

0,66 


TIBC2 [N=34] 252,91 ± 57,27 

208,46 ± 46,92 0,0013 


SIBC2 [N=34] 321,20 ± 72,73 

264,75 ± 59,58 0,0013 


Ferrytyna2 [N=34] 379,10 ± 185,58 [N=27] 330,56 ± 246,02 0,10 


Log ferrytyna2 [N=34] 2,53 ± 0,21 

[N=27] 2,44 ± 0,25 0,10 


Wysycenie [N=33] 32,12 ± 12,23 

40,36 ± 10,68 

0,005 

transferyny 

Ŝelazem2 (%) 



[N=27] 1,53 ± 0,21 0,14 


sTfR2 1,55 ± 2,08 

[N=27] 1,33 ± 0,66 0,32 


Prohepcydyna2 85,23 ± 48,66 

154,12 ± 73,45 0,0001 


sTfR/log 

[N=34] 0,62 ± 0,80 

[N=26] 0,52 ± 0,27 0,34 

ferrytyna2 mediana 0,38 (0,21-4,87) mediana 0,41 (0,31-1,46) 

CRP2 0,28 ± 0,45 

0,16 ± 0,09 

0,29 

mediana 0,17 (0,05-2,77) mediana 0,15 (0-0,36) 


71

Rysunek 16. Rozkład liczby krwinek czerwonych (grupa odniesienia i 2 oznaczenie 


Rysunek 17. Rozkład wartości hemoglobiny (grupa odniesienia i 2 oznaczenie 


72

Rysunek 18. Rozkład wartości hematokrytu (grupa odniesienia i 2 oznaczenie 


Rysunek 19. Rozkład liczby płytek krwi (grupa odniesienia i 2 oznaczenie w grupie 

badanej) 

73

Rysunek 20. Rozkład liczby limfocytów atypowych (grupa odniesienia 



badanej) 

74


badanej) 

Rysunek 23. Rozkład wartości wysycenia transferyny Ŝelazem (grupa odniesienia 


75

Rysunek 24. Rozkład wartości prohepcydyny (grupa odniesienia i 2 oznaczenie 


76

Tabela 17. Zmiany wartości i analiza znamienności statystycznej zmian wartości 

parametrów w grupie badanej (pomiędzy 2 i 1 oznaczeniem) – morfologia krwi 

ze wzorem odsetkowych krwinek białych i retikulocytozą 

Zmienna (wartości Średnia, SD, mediana i przedział zmian p (rank) 

ciągłe) 

między 2 i 1 oznaczeniem 

WBC -2,73 ± 8,12. Mediana -2,2 (-35,3 do +8,4) 0,07 

RBC -0,28 ± 0,50. Mediana -0,36 (-1,29 do +0,92) 0,003 

Hb -1,42 ± 1,46. Mediana -1,6 (-4,5 do +1,4) < 0,0001 

Ht -4,21 ± 4,47. Mediana -5,0 (-14,5 do +4,3) < 0,0001 

MCV -4,14 ± 4,65. Mediana -3,4 (-25,9 do +1,7) < 0,0001 

MCH -1,39 ± 1,58. Mediana -1,0 (-8,2 do +0,4) < 0,0001 

MCHC 0,017 ± 0,74. Mediana -0,1 (-1,8 do +1,4) 0,83 

Retikulocyty -13,63 ± 25,44. Mediana -3,45 (-103 do +19,4) 0,02 

RDW -0,071 ± 1,4.Mediana -0,4 (-5,3 do +2,9) 0,0005 

PLT 138,89 ± 163,3. Mediana 126 (-180 do +567) < 0,0001 

Granulocyty -12,14 ± 15,07. Mediana -13,0 (-43 do +16) < 0,0001 

podzielone 

Granulocyty -4,2 ± 7,18. Mediana -1,0 (-33,0 do +2,0) < 0,0001 

pałeczkowate 

Limfocyty 14,43 ± 13,57. Mediana 17,0 (-18,0 do +48) < 0,0001 

Monocyty -0,29 ± 6,83. Mediana 0 (-14 do +14) 0,69 

Granulocyty 1,51 ± 3,64. Mediana 1,0 (-5,0 do +10,0) 0,03 

kwasochłonne 

Granulocyty 

0,46 ± 0,92. Mediana 0 (-1,0 do +3,0) 0,008 

zasadochłonne 

Limfocyty atypowe -0,23 ± 2,20. Mediana -1,0 (-5,0 do + 6,0) 0,30 

Metamielocyty -0,57 ± 1,56. Mediana 0 (-8,0 do +1) 0,01 

Mielocyty -0,11 ± 0,40. Mediana 0 (-2,0 do 0) 0,25 

Erytroblasty -2,03 ± 10,62. Mediana 0 (-63,0 do 0) 0,02 

Blasty -0,03 ± 0,38. Mediana 0 (-2,0 do +1,0) 1,0 

Komórki plazmatyczne 0,26 ± 0,74. Mediana 0 (0 do +4,0) 0,03 

77

Tabela 18. Zmiany wartości i analiza znamienności statystycznej zmian wartości 

parametrów w grupie badanej (pomiędzy 2 i 1 oznaczeniem) – parametry 

biochemiczne 

Wartości ciągłe Wartości średnie, SD, mediana i przedział zmian p (rank) 

wartości między 2 i 1 oznaczeniem 

Prohepcydyna 19,60 ± 65,78. Mediana 5,29 (-76,34 do +191,292) 0,22 

śelazo 45,91 ± 32,95. Mediana 47,0 (-9,0 do +119,0) < 0,0001 

TIBC 10,03 ± 43,10. Mediana 18,0 (-89,0 do +80,0) 0,095 

SIBC 12,74 ± 54,74. Mediana 22,86 (-113,03 do +101,6) 0,095 

Ferrytyna -1,60 ± 222,22. Mediana 21,0 (-681,0 do +487) 0,30 

Log ferrytyna 0,003 ± 0,21. Mediana 0,03 (-0,59 do +0,35) 0,38 

Wysycenie 14,30 ± 12,82. Mediana 14,0 (-5,0 do + 58,0) < 0,0001 

transferyny 

Ŝelazem 

Transferyna 0,12 ± 0,23. Mediana 0,11 (-0,48 do +0,6) 0,005 

sTfR -0,16 ± 2,01. Mediana -0,27 (-3,1 do +10,75) < 0,0001 

sTfR/log -0,08 ± 0,80. Mediana -0,11 (-1,36 do +4,05) 0,0002 

ferrytyna 

CRP -3,10 ± 4,29. Mediana -1,35 (-18,32 do -0,16) < 0,0001 

78

W grupie odniesienia noworodki wymagały diagnostyki z powodu podejrzenia innego 

niŜ bakteryjne zakaŜenia wrodzonego (przede wszystkim zakaŜenia wirusem 

cytomegalii i zaraŜenia Toxoplasma gondii ze względu na objawy: małogłowie, zaćma, 

przedłuŜająca się Ŝółtaczka), zmętnienia rogówki, zaburzeń rytmu serca (częstoskurcz 

nadkomorowy), zaburzeń metabolicznych (głównie hipoglikemii), patologii wykrytych 

w badaniach obrazowych (krwawienie do nadnerczy, wrodzone wady serca, poszerzenie 

komór bocznych mózgu, torbiel śledziony). 

W grupie badanej potwierdzono mikrobiologicznie 11 przypadków posocznicy (w tym 

u jednego noworodka uzyskano wzrost tego samego szczepu bakterii z krwi i płynu 

mózgowo-rdzeniowego, a 4 posiewy krwi były pobrane przed włączeniem 

antybiotyków w macierzystym oddziale noworodkowym). U jednego noworodka 

dodatni był posiew płynu mózgowo-rdzeniowego i nieprawidłowy wynik badania 

ogólnego płynu mózgowo-rdzeniowego (rozpoznanie zapalenia opon mózgowordzeniowych) 

bez potwierdzenia bakteriemii. ZakaŜenie wrodzone z zapaleniem płuc 

rozpoznano w grupie 6 noworodków, klinicznie zakaŜenie uogólnione z dodatnimi 

laboratoryjnymi wykładnikami infekcji i ujemnym posiewem krwi u 11 noworodków, 

zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych z ujemnym posiewem krwi i płynu mózgowordzeniowego 

u jednego pacjenta, zakaŜenie układu moczowego u 3 dzieci oraz po 

jednym przypadku krwiopochodnego zapalenia kości i zapalenia ucha środkowego. 

W tabeli 19. przedstawiono wyniki badań mikrobiologicznych i charakterystykę grupy 

noworodków z rozpoznaniem posocznicy z lub bez zapalenia opon mózgowordzeniowych. 

79

Tabela 19. Wyniki badań mikrobiologicznych i skrócona charakterystyka 

noworodków z grupy badanej z rozpoznaniem posocznicy i/ lub zapalenia opon 

mózgowo-rdzeniowych. 

Lp. Nr 

włączenia 

do badania 

Wynik badania 

mikrobiologicznego 

Materiał Płeć 

dziecka 

Rodzaj porodu Wiek 

w dniu 

badania 1 

1 21 Staphylococcus Krew Męska Siłami natury 4 doba 

epidermidis 

metycylinowraŜliwy 

2 38 Escherichia coli Krew Męska Cięcie cesarskie 21 doba 

3 39 Morganella morgani Krew Męska Siłami natury 5 doba 

i płyn 

mózgowordzeniowy 

4 40 Streptococcus Krew śeńska Siłami natury 4 doba 

agalactiae 

5 41 Enterococcus Płyn śeńska Siłami natury 9 doba 

faeacalis 

mózgowordzeniowy 

6 42 Staphylococcus Krew Męska Cięcie cesarskie 15 doba 

aureus 

metycylinowraŜliwy 

7 45 Streptococcus Krew śeńska Siłami natury 2 doba 

agalactiae 

8 47 Enterococcus Krew Męska Cięcie cesarskie 20 doba 

faecium HLAR* 

9 54 Staphylococcus Krew Męska Cięcie cesarskie 4 doba 

epidermidis 

metycylino-oporny 

10 57 Escherichia coli Krew Męska Siłami natury 14 doba 

11 61 Streptococcus Krew śeńska Drogami natury 17 doba 

agalactiae 

+ kleszcze 

12 65 Streptococcus 

agalactiae 

Krew Męska Siłami natury 5 doba 

80

* HLAR= high level aminoglycoside resistant (wysokiego stopnia oporność na 

aminoglikozydy) 

Przeprowadzono analizę korelacji pomiędzy zmiennymi ilościowymi w grupie badanej 

(oznaczenie pierwsze i drugie) i w grupie odniesienia (jedno oznaczenie). Sprawdzono 

takŜe korelacje pomiędzy zmianami w zakresie zmiennych ilościowych (róŜnica 

wartości zmiennej ilościowej w pierwszym i drugim oznaczeniu w grupie badanej). 

Porównano grupę badaną i kontrolną pod względem danych demograficznych 

i zmiennych ilościowych w pierwszym oznaczeniu, a takŜe wartości zmiennych 

ilościowych i dobę Ŝycia w dniu drugiego oznaczenia w grupie badanej z wartościami 

zmiennych ilościowych i dobą Ŝycia w dniu oznaczenia w grupie odniesienia. W grupie 

badanej dodatkowo porównano podgrupę noworodków z potwierdzonym 

bakteriologicznie zakaŜeniem uogólnionym i/lub zapaleniem opon mózgowordzeniowych 

z podgrupą noworodków, u których objawy kliniczne i wykładniki stanu 

zapalnego wskazywały na zakaŜenie uogólnione, ale nie stwierdzono bakteriemii ani 

obecności bakterii w posiewie płynu mózgowo-rdzeniowego. 

W tabeli 20. porównano dane demograficzne grupy z potwierdzonym bakteriologicznie 

zakaŜeniem uogólnionym (bakteriemia i/lub zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych) 

z grupą z zakaŜeniem nie potwierdzonym bakteriologicznie lub bez bakteriemii. 

W kolejnych tabelach przedstawiono porównanie powyŜszych grup pod względem 

morfologii krwi obwodowej i parametrów biochemicznych w oznaczeniu pierwszym 

i drugim. 

81

Tabela 20. Porównanie grupy z potwierdzeniem bakteriologicznym zakaŜenia 

uogólnionego (bakteriemia i/lub zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych) z grupą 

z zakaŜeniem nie potwierdzonym bakteriologicznie lub bez bakteriemii – 

podstawowe dane demograficzne. 

Dane demograficzne ZakaŜenie 

uogólnione 

potwierdzone 

bakteriologicznie 

(N=12) 

ZakaŜenie nie 

potwierdzone 

bakteriologicznie 

lub bez 

bakteriemii 

p (test chi 2 / 

dokładny 

test Fishera 

lub test 

Wilcoxona) 

(N=23) 

Masa urodzeniowa 

(g) 

3442,31 ± 379,15 

(2900-4150; 

3426,36 ± 385,89 

(2630-4050; 

0,77 (test 

Wilcoxona) 

mediana 3560) mediana 3400) 

Wiek ciąŜowy (Hbd) 37-41 37-41 0,80/0,83 

Płeć męska/Ŝeńska 8/4 (67/33) 13/10 (57/43) 0,89/1,0 

(%) 

Doba Ŝycia w dniu 

badania 1 

9,54 ± 6,88 

(2-21; mediana 5) 

9,36 ± 7,82 

(1-28; mediana 6,5) 

0,73 (test 

Wilcoxona) 

Doba Ŝycia w dniu 

badania 2 

22,62 ± 12,31 

(8-53; mediana 23) 

20,14 ± 9,13 

(10-41; mediana 

15) 

0,72 (test 

Wilcoxona) 

82


bakteriologicznego –morfologia krwi z rozmazem i retikulocytozą (1 oznaczenie) 

Zmienna 

Potwierdzone 

bakteriologicznie (N=12) 

WBC1 15,2 ± 4,66. 

Mediana 14,9 (7,6-24,6) 

RBC1 3,82 ± 0,80 

Mediana 3,8 (2,36-4,97) 

Hb1 13,1 ± 2,81 

Mediana 13,5 (8,1-18,0) 

Ht1 38,48 ± 8,33 

Mediana 39,7 (23,1-52,4) 

MCV1 100,61 ± 3,69 

Mediana 99,3 (95,7-107,1) 

MCH1 34,44 ± 1,29 

Mediana 34,3 (32,8-36,6) 

MCHC1 34,25 ± 0,58 

Mediana 34,2 (33,1-35,2) 

Retikulocyty1 20,75 ± 13,44 

Mediana 19,6 (5,0-48,0) 

RDW1 17,17 ± 2,24 

Mediana 16,5 (15,4-22,3) 

PLT1 372,1 ± 162,9 

Mediana 344,0 (177,0-796,0) 

Granulocyty 

podzielone1 

42,92 ± 17,75 

Mediana 42,0 (18,0-70,0) 

Granulocyty 

6,54 ± 9,46 

pałeczkowate1 Mediana 2,0 (0-33,0) 

Limfocyty1 32,23 ± 12,64 

Mediana 34,0 (16,0-54,0) 

Monocyty1 10,85 ± 5,79 

Mediana 10,0 (3,0-21,0) 

Granulocyty 

4,46 ± 4,72 

kwasochłonne1 Mediana 3,0 (0-16,0) 


Nie potwierdzone bakteriologicznie p 

lub bez bakteriemii (N=23) 

14,9 ± 9,02 

0,45 

Mediana 13,55 (4,9-48,1) 

4,09 ± 0,83 

0,45 

Mediana 3,85 (2,42-5,76) 

14,3 ± 2,86 

0,42 

Mediana 13,45 (10,2-21,3) 

42,35 ± 8,44 

0,43 

Mediana 39,8 (30,5-61,8) 

103,9 ± 7,26 

0,09 

Mediana 104,1 (89,7-128,4) 

35,18 ± 2,66 

0,28 

Mediana 35,15 (29,8-44,0) 

33,85 ± 0,55 

0,04 

Mediana 33,7 (33,1-35,3) 

26,84 ± 24,97 

0,84 

Mediana 17,2 (3,8-107,5) 

17,32 ± 2,54 

0,87 

Mediana 16,4 (13,6-23,1) 

337,5 ± 174,3 

0,70 

Mediana 332,5 (76,0-737,0) 

33,64 ± 14,67 

0,23 

Mediana 37,0 (6,0-54,0) 

3,86 ± 5,23 

0,43 

Mediana 1,5 (0-18,0) 

44,9 ± 17,62 

0,05 

Mediana 41,0 (23,0-83,0) 

11,09 ± 4,89 

0,84 

Mediana 11,0 (2,0-19,0) 

4,5 ± 2,63 

0,50 

Mediana 5,0 (0-11,0) 

83


bakteriologicznego – parametry biochemiczne (1 oznaczenie) 

Zmienna Potwierdzone bakteriologicznie 

(N=12) 

Nie potwierdzone 

bakteriologicznie lub bez 

bakteriemii (N=23) 

śelazo1 49,23 ± 24,32 

61,41 ± 29,49 

Mediana 47,0 (19,0-85,0) Mediana 58,0 (10,0-121,0) 

TIBC1 233,69 ± 39,35 

247,32 ± 60,40 


SIBC1 296,79 ± 49,97 

314,09 ± 76,71 

Mediana 298,45 (240,03-396,24) Mediana 301,63 (191,77- 

468,63) 

Ferrytyna1 413,23 ± 238,57 

379,10 ± 180,59 


Log ferrytyna1 2,55 ± 0,25 

2,54 ± 0,19 


Wysycenie 

16,85 ± 8,51 

20,27 ± 9,97 

transferyny Mediana 19,0 (6,0-28,0) Mediana 18,0 (3,0-39,0) 

Ŝelazem1 


1,60 ± 0,38 


sTfR1 1,37 ± 0,99 

1,91 ± 1,47 


Prohepcydyna1 98,82 ± 68,43 

88,83 ± 86,62 

Mediana 65,08 (34,83-213,98) Mediana 58,82 (28,15- 

401,57) 

sTfR/log 

0,55 ± 0,41 

0,78 ± 0,62 

ferrytyna1 Mediana 0,37 (0,28-1,8) Mediana 0,54 (0,28-2,9) 

CRP1 5,51 ± 6,21 

2,12 ± 2,74 


Kreatynina1 0,45 ± 0,11 

0,54 ± 0,22 



p 

0,31 

0,54 

0,54 

1,0 

1,0 

0,36 

0,31 

0,12 

0,39 

0,19 

0,03 

0,51 

84



(2 oznaczenie) 

Zmienna 

Potwierdzone 


Nie potwierdzone bakteriologicznie 


WBC2 10,13 ± 2,74 

13,6 ± 4,91 


RBC2 3,54 ± 0,66 

3,82 ± 0,74 


Hb2 11,64 ± 2,17 

12,95 ± 2,77 


Ht2 34,3 ± 6,80 

38,12 ± 8,43 


MCV2 96,78 ± 4,52 

99,59 ± 5,54 


MCH2 32,92 ± 1,78 

33,86 ± 1,92 


MCHC2 34,02 ± 0,81 

34,0 ± 0,55 


Retikulocyty2 12,88 ± 7,97 

11,32 ± 6,07 


RDW2 15,85 ± 1,52 

16,98 ± 2,48 


PLT2 520,0 ± 156,23 

471,05 ± 145,65 


Granulocyty 

podzielone2 

26,15 ± 8,25 

Mediana 25,0 (16,0-46,0) 

24,23 ± 10,80 

Mediana 23,0 (5,0-50,0) 

Limfocyty2 56,08 ± 10,63 

53,77 ± 15,49 


Monocyty2 9,23 ± 3,77 

11,59 ± 6,0 

Mediana 9,0 (4,0-18,0) 

Mediana 10,5 (3,0-24,0) 

Granulocyty 

6,38 ± 3,04 

5,77 ± 3,16 

kwasochłonne2 Mediana 6,0 (2,0-13,0) 

Mediana 5,5 (0-15,0) 


p 

0,05 

0,42 

0,22 

0,37 

0,08 

0,13 

0,85 

0,76 

0,08 

0,43 

0,51 

0,45 

0,33 

0,66 

85


bakteriologicznego – parametry biochemiczne (2 oznaczenie) 

Zmienna 

Potwierdzone 





śelazo2 93,08 ± 24,2 

103,25 ± 33,7 


TIBC2 258,85 ± 55,55 

249,24 ± 59,36 


SIBC2 328,74 ± 70,55 

316,53 ± 75,39 

Mediana 325,12 (226,06- Mediana 316,23 (212,09-551,18) 

485,14) 

Ferrytyna2 327,33 ± 137,52 

411,14 ± 206,54 


Log 

2,48 ± 0,19 

2,57 ± 0,21 


Wysycenie 

29,23 ± 8,77 

34,0 ± 13,92 

transferyny Mediana 28,0 (16,0-43,0) Mediana 33,5 (13,0-81,0) 

Ŝelazem2 


1,67 ± 0,33 


sTfR2 1,96 ± 3,31 

1,31 ± 0,75 


Prohepcydyn 93,47 ± 54,77 

80,37 ± 45,31 

a2 Mediana 82,31 (33,25-217,39) Mediana 69,68 (30,57-220,25) 

sTfR/log 

0,77 ± 1,26 

0,52 ± 0,29 


CRP2 0,38 ± 0,72 

0,21 ± 0,16 


Dni między 

13,08 ± 7,93 

10,77 ± 4,35 

pobraniami Mediana 12,0 (4,0-36,0) Mediana 10,5 (4,0-22,0) 

1 i 2 


p 

0,38 

0,55 

0,55 

0,31 

0,30 

0,32 

0,80 

0,29 

0,58 

0,35 

0,61 

0,47 

86


badanej– morfologia krwi z rozmazem leukocytów i retikulocytozą 


(N=12) 

Nie potwierdzone bakteriologicznie 


WBC -5,08 ± 5,31 

-1,33 ± 9,22 

Mediana -4,6 (-14,9 do +2,9) Mediana 0,6 (-35,3 do +8,4) 

RBC -0,28 ± 0,56 

-0,27 ± 0,47 

Mediana -0,45 (-0,93 do +0,61) Mediana -0,35 (-1,29 do +0,92) 

Hb -1,51 ± 1,71 

-1,37 ± 1,33 

Mediana -2,0 (-3,9 do +1,4) Mediana -1,55 (-4,5 do 1,4) 

Ht -4,18 ± 5,06 

-4,23 ± 4,2 

Mediana -5,2 (-11,6 do 4,3) Mediana -5,0 (-14,5 do +3,1) 

MCV -3,82 ± 2,87 

-4,32 ± 5,50 

Mediana -2,9 (-10,6 do 0,2) Mediana -3,4 (-25,9 do 1,7) 

MCH -1,52 ± 1,31 

-1,31 ± 1,75 


MCHC -0,22 ± 0,77 

0,16 ± 0,70 

Mediana -0,1 (-1,8 do +1,0) Mediana 0,15 (-1,0 do +1,4) 

Retikulocyty -7,4 ± 17,84 

-17,78 ± 29,2 

Mediana -0,7 (-40,0 do +15,0) Mediana -12,5 (-103,0 do +19,4) 

RDW -1,32 ± 1,08 

-0,34 ± 1,45 

Mediana -1,1 (-3,8 do -0,1) Mediana -0,25 (-5,3 do +2,9) 

PLT 147,92 ± 179,40 

133,55 ± 157,18 

Mediana 137,0 (-76,0 do +567,0) Mediana 115,5 (-180,0 do +446) 

Granulocyty 

-16,77 ± 16,33 

-9,41 ± 13,93 

podzielone Mediana -18,0 (-43,0 do +7,0) Mediana -8,0 (-37,0 do +16,0) 

Granulocyty 

-6,23 ± 9,49 

-3,0 ± 5,28 

pałeczkowate Mediana -2,0 (-33,0 do +1,0) Mediana 0 (-18,0 do +2,0) 

Limfocyty 23,85 ± 10,65 

8,86 ± 12,08 

Mediana 20,0 (+8,0 do +48,0) Mediana 9,5 (-18,0 do +26,0) 

Monocyty -1,62 ± 5,08 

0,5 ± 7,68 

Mediana 1,0 (-11,0 do +4,0) Mediana -1,0 (-14,0 do +14) 

Granulocyty 

1,92 ± 3,77 

1,27 ± 3,63 

kwasochłonne Mediana 2,0 (-3,0 do +9,0) Mediana 1,0 (-5,0 do +10,0) 


p 

0,04 

0,59 

0,65 

0,85 

0,91 

0,38 

0,30 

0,39 

0,01 

0,97 

0,23 

0,15 

0,004 

0,41 

0,70 

87


badanej– parametry biochemiczne 


(N=12) 




Prohepcydyna - 5,35 ± 59,16 

-8,46 ± 84,42 

Mediana 3,41 (-143,51 do +94,83) Mediana 3,14 (-306,55 do 

+97,31) 

śelazo 43,85 ± 31,68 

47,25 ± 34,50 

Mediana 47,0 (0-106,0) Mediana 50,0 (-9,0 do +119,0) 

TIBC 25,15 ± 30,02 

0,67 ± 47,79 

Mediana 22,0 (-20,0 do +70,0) Mediana 8,0 (-89,0 do +80,0) 

SIBC 31,95 ± 38,13 

0,85 ± 60,69 

Mediana 27,94 (-25,4 do +88,9) Mediana 10,16 (-113,03 do 

101,6) 

Ferrytyna -85,9 ± 246,25 

53,2 ± 191,97 

Mediana -26,0 (-681,0 do +156,0) Mediana 44,0 (-464,0 do +487) 

Log ferrytyna -0,07 ± 0,25 

0,05 ± 0,16 

Mediana -0,05 (-0,59 do + 0,25) Mediana 0,06 (-0,35 do + 0,35) 

Wysycenie 

12,38 ± 10,07 

15,55 ± 14,44 

transferyny Mediana 13,0 (-3,0 do 30,0) Mediana 14,0 (-5,0 do 58,0) 

Ŝelazem 

Transferyna 0,18 ± 0,24 

0,08 ± 0,23 

Mediana 0,15 (-0,13 do 0,6) Mediana 0,1 (-0,48 do +0,39) 

sTfR 0,59 ± 3,08 

-0,6 ± 0,77 


sTfR/log 

ferrytyna 

0,23 ± 1,16 

Mediana -0,05 (-0,54 do +4,05) 

-0,274 ± 0,35 

Mediana -0,165 (-1,36 do 0,06) 

CRP -5,13 ± 5,65 

-1,91 ± 2,73 

Mediana -2,36 (-18,32 do -0,58) Mediana -1,14 (-12,98 do -0,16) 


p 

0,75 

0,78 

0,24 

0,24 

0,12 

0,13 

0,66 

0,32 

0,13 

0,07 

0,03 

88

Tabela 27. Porównanie grupy badanej i grupy odniesienie pod względem liczby 

przetoczeń uzupełniających koncentratu krwinek czerwonych (KKCz). 

Grupa 

Ile przetoczeń KKCz 

0 1 2 4 Razem 

Badana 26 

(41,27%) 

8 (12,7%) 0 (0) 1 (1,59%) 35 

(55,56%) 

Odniesienia 27 

(42,86%) 

0 (0) 1 (1,59%) 0 (0) 28 

(44,44%) 

Razem 53 8 (12,7%) 1 (1,59%) 1 (1,59%) 63 (100%) 

(84,13%) 

RóŜnica statystycznie znamienna (dokładny test Fishera 0,0084, test chi 2 0,0249) 

VII. OMÓWIENIE WYNIKÓW I DYSKUSJA 

Nie stwierdzono znamiennych statystycznie róŜnic pomiędzy grupą badaną a grupą 

odniesienia pod względem masy urodzeniowej, wieku płodowego, proporcji pomiędzy 

płcią męską i Ŝeńską, kolejnością ciąŜy i porodu, rodzaju porodu, punktacji Apgar 

w 5 minucie Ŝycia. Grupa badania i odniesienia róŜniły się jednak w sposób znamienny 

statystycznie pod względem doby Ŝycia w dniu pierwszego oznaczenia. Kryteria 

włączenia do grupy odniesienia przywidywały włączenie noworodków w wieku 

≥ 14. doby Ŝycia z uwagi na zachodzące po urodzeniu fizjologiczne zmiany zakresie 

parametrów metabolizmu Ŝelaza. NaleŜy szczególnie podkreślić, Ŝe grupę odniesienia 

stanowiły noworodki klinicznie i laboratoryjnie bez cech zakaŜenia bakteryjnego, ale 

były to dzieci wymagające diagnostyki w Klinice Patologii Noworodka, a nie w pełni 

zdrowe noworodki. Biorąc pod uwagę określony wpływ stanu zapalnego na homeostazę 

Ŝelaza, załoŜono, Ŝe będzie to grupa wystarczająca dla porównania dynamiki zmian 

w grupie badanej w trakcie zakaŜenia i po jego wyleczeniu. RozwaŜania skupiają się 

wokół parametrów biochemicznych metabolizmu Ŝelaza oraz tych wskaźników, które 

odzwierciedlają nasilenie stanu zapalnego i są potencjalnie związane ze statusem Ŝelaza 

w organizmie. 

Porównanie wyników oznaczeń w grupie odniesienia i pierwszych oznaczeń 

w grupie badanej oraz porównanie wyników drugich i pierwszych oznaczeń 

w grupie badanej 

89

Niedojrzałość układu odpornościowego u noworodka skutkuje wyŜszą zapadalnością na 

zakaŜenia, ze szczególnym uwzględnieniem zakaŜeń uogólnionych w tej grupie 

wiekowej. Powoduje równieŜ gwałtowniejszy przebieg zakaŜeń i bardziej nasiloną 

reakcję zapalną ze wszystkimi jej konsekwencjami w postaci uszkodzenia tkanek. Okres 

noworodkowy pod względem adaptacji kaŜdego z układów i narządów do warunków 

odległych od środkowiska wewnątrzmacicznego wymaga od organizmu szeregu 

przemian. Przez wiele lat uwaŜano ferrytynę za najbardziej miarodajny wskaźnik 

zasobów Ŝelaza i oznaczano ten parametr zarówno w ocenie stanu odŜywienia, jak 

i w klinicznych badaniach dotyczących statusu Ŝelaza w ustroju. Stwierdzono jednak, Ŝe 

ferrytyna jest białkiem ostrej fazy i jej stęŜenie podczas ostrego lub przewlekłego 

zakaŜenia moŜe być podwyŜszone nieadekwatnie do rzeczywistego statusu Ŝelaza 

w organizmie. [86] JuŜ u płodu funkcjonują mechanizmy nieswoistej odpowiedzi 

odpornościowej, w tym produkowane są defensyny i hepcydyna. W badaniu Balogh 

i wsp. potwierdzono obecność prohepcydyny we krwi pępowinowej i we krwi 

zdrowych noworodków w stęŜeniach zbliŜonych do oznaczanych u osób dorosłych. 

StęŜenia prohepcydyny u noworodków były wyŜsze niŜ we krwi pępowinowej (średnia 

107,15 ng/ml, zakres 0,32-245,44 ng/ml vs średnia 93,92 ng/ml, zakres 51,81-150,93 

ng/ml), co wskazuje na zdolność do syntezy tego peptydu przez noworodki. Nie 

wykazano jednak róŜnicy statystycznie znamiennej pomiędzy wartościami oznaczeń we 

krwi pępowinowej i u noworodków. Ponadto u dzieci, u których wykrywano we krwi 

pępowinowej Ŝelazo nie związane z białkami (non-protein-bound iron = NPBI), stęŜenie 

prohepcydyny było niŜsze niŜ u tych z NPBI poniŜej granicy wykrywalności 

(< 0,5 µmol). [87] Tiker i wsp. nie wykazali znamiennych róŜnic pomiędzy stęŜeniem 

prohepcydyny u noworodków urodzonych o czasie i urodzonych przedwcześnie. 

Oznaczenia prohepcydyny, morfologii krwi obwodowej i wskaźników gospodarki 

Ŝelazem wykonano u 16 dzieci urodzonych o czasie w wieku od 4 do 12 doby Ŝycia. 

Wykorzystując metodę ELISA z odczynnikiem firmy DRG (Marburg, Niemcy) 

uzyskano wartości w przedziale 76-1240 ng/ml (średnia 482 ng/ml, mediana 464 

ng/ml). [88] Ze względu na opisywany fizjologiczny wzrost stęŜenia prohepcydyny po 

urodzeniu, w naszym badaniu wiek < 14 doby Ŝycia ustalono jako jedno z kryteriów 

wykluczenia dla grupy odniesienia. Pomimo to uzyskano wyŜsze stęŜenia 

prohepcydyny w grupie odniesienia (154,12 ± 73,45, mediana 142,95 ng/ml, zakres 

90

wartości: 57,0-297,04 ng/ml) niŜ w grupie badanej (92,54 ± 79,44, mediana 

60,09 ng/ml, zakres wartości: 28,15-401,57 ng/ml). Tylko u jednego noworodka z grupy 

badanej stęŜenie prohepcydyny w pierwszym oznaczeniu było wyŜsze od maksymalnej 

wartości w grupie odniesienia. W grupie badanej stęŜenie prohepcydyny w drugim 

oznaczeniu było niŜsze niŜ w pierwszym u 14 noworodków (róŜnica między dwoma 

oznaczeniami u tego samego noworodka wahała się od 5,35 do 306,48 ng/ml, średnia: 

68,46 ng/ml). Nie stwierdzono zaleŜności pomiędzy stęŜeniem prohepcydyny 

a rozpoznaniem u tych dzieci. Jedynie u 5 z tych 14 noworodków (36%) potwierdzono 

bakteriologicznie zakaŜenie uogólnione. RóŜnica stęŜenia prohepcydyny wahała się 

u nich od 22,22 do 143,51 ng/ml, średnia: 67,61 ng/ml (odstęp pomiędzy oznaczeniami: 

7-17 dni, średnia: 11,2). U noworodków bez bakteriemii (9/14 dzieci, 64%) stęŜenie 

prohepcydyny obniŜyło się o 5,35-306,48 ng/ml w stosunku do oznaczenia 

wyjściowego, średnia: 68,93 ng/ml (odstęp pomiędzy oznaczeniami: 4-12 dni, średnia: 

7,9). Wartość róŜnicy pomiędzy dwoma oznaczeniami nie zaleŜała takŜe od liczby dni 

pomiędzy wykonanymi badaniami. Największą zmianę stęŜenia prohepcydyny 

(306,48 ng/ml) wykazano u noworodka, u którego odstęp między badaniami wyniósł 

5 dni. 

W badaniach in vitro stwierdzono, Ŝe w makrofagach śledziony pod wpływem 

lipopolisacharydu (LPS) wyizolowanego z Escherichia coli zmniejsza się ilość mRNA 

ferroportyny 1, natomiast wydzielana w zwiększonym stęŜeniu hepcydyna równolegle 

powoduje internalizację ferroportyny 1 z błony komórkowej. Hepcydyna jest 

wydzielana nie tylko w wątrobie, ale takŜe w śledzionie, a obok interleukiny 6 – 

lipopolisacharyd bakteryjny indukuje jej syntezę. [89] Połączone działanie interferonu γ 

i LPS zwiększa wychwyt Ŝelaza niezwiązanego z transferyną poprzez stymulację 

DMT 1, co nasila retencję Ŝelaza wewnątrz monocytów. Efekt sumaryczny to 

odwrócenie kierunku transportu Fe i jego sekwestracja w układzie siateczkowośródbłonkowym. 

[90] W ciągu 3-4 godzin po wstrzyknięciu LPS zdrowym ochotnikom, 

zwiększało się stęŜenie interleukiny 6 w surowicy krwi i wydalanie hepcydyny 

z moczem, a w konsekwencji natychmiast obniŜało się stęŜenie Ŝelaza surowicy krwi. 

Co najistotniejsze – stęŜenie prohepcydyny we krwi pozostawało bez zmian przez 

ponad 20 godzin po podaniu LPS, chociaŜ przez cały okres obserwacji stęŜenie Ŝelaza 

było obniŜone. ObniŜenie Ŝelaza w surowicy krwi stwierdzano juŜ 6 godzin po 

91

wstrzyknięciu LPS, a po 22 godzinach stęŜenie Ŝelaza obniŜało się o 57%. Zwiększenie 

wydalania hepcydyny z moczem wyprzedzało efekt obniŜenia stęŜenia Ŝelaza 

w surowicy krwi i było maksymalne w 6 godzin po podaniu LPS, następnie obniŜało 

się, ale pozostawało na wyŜszym poziomie w porównaniu z okresem przed 

wstrzyknięciem LPS. [74] Ze względów etycznych nie moŜna przeprowadzić 

podobnego badania u dzieci, a hipotezy związane z patofizjologią stanu zapalnego 

u noworodków stawiane są w oparciu o model zwierzęcy, badania u dorosłych lub 

badania in vitro. NaleŜy zdecydowanie podkreślić, Ŝe nawet u dorosłych poddanych 

działaniu lipopolisacharydu widać było róŜnicę pomiędzy zmianami stęŜenia 

prohepcydyny we krwi i hepcydyny w moczu (praktycznie stałe stęŜenie prohepcydyny 

przez niemal dobę i zwiększenie wydalania hepcydyny juŜ po 6 godzinach od podania 

LPS). Prawdopodobnie ocena stęŜenia prohormonu nie oddaje w pełni dynamiki 

procesów patofizjologicznych łączących zakaŜenie z metabolizmem Ŝelaza. 

Zaskakujące jest znamiennie statystycznie niŜsze niŜ w grupie odniesienia stęŜenie 

prohepcydyny w grupie badanej, odwrotnie od oczekiwanego kierunku zmian. 

Większość oznaczeń wykonywano bezpośrednio po rozpoznaniu zakaŜenia, być moŜe 

zbyt wcześnie na uzyskanie oznaczenia maksymalnego stęŜenia prohepcydyny. 

U jednego z chłopców (M.W., nr włączenia 53) łącznie z kontrolnymi badaniami 

wykładników stanu zapalnego wykonano oznaczenie stęŜenia prohepcydyny trzykrotnie 

(wyjątkowo i niezgodnie z protokołem badania) w odstępie odpowiednio 7 i 5 dni. 

Otrzymano jednak waŜne wyniki, poniewaŜ okazało się, Ŝe stęŜenie prohepcydyny 

wzrosło podczas skutecznego leczenia zakaŜenia, a ostatecznie było niŜsze niŜ 

wyjściowe (według kolejności oznaczania stęŜenie prohepcydyny wynosiło: 

58,02 ng/ml, 60,64 ng/ml i 56,56 ng/ml). Pojedynczy wynik nie pozwala wnioskować 

w sposób wiąŜący, ale mógłby być podstawą do postawienia hipotezy na temat 

przesunięcia w czasie maksymalnej syntezy prohepcydyny w stosunku do początku 

zakaŜenia. Biorąc pod uwagę dobę Ŝycia noworodka, w której wykonano pierwsze 

oznaczenie morfologii krwi obwodowej oraz normy wskaźników 

czerwonokrwinkowych w odniesieniu do wieku noworodka, w grupie badanej 

u 25 noworodków (25/35 - 71%), a w grupie odniesienia u 9 noworodków (9/28 - 32%) 

rozpoznano niedokrwistość. NaleŜy ten fakt wziąć pod uwagę takŜe w rozwaŜaniu 

przyczyn niŜszego stęŜenia prohepcydyny w grupie badanej, poniewaŜ anemia jest 

92

czynnikiem hamującym wydzielanie prohepcydyny. [4,11,21,22,30,52,53,54] StęŜenie 

prohepcydyny w grupie badanej było znamiennie niŜsze takŜe w drugim oznaczeniu 

w porównaniu z grupą odniesienia (p=0,0001), ale mediana była wyŜsza w drugim niŜ 

w pierwszym oznaczeniu (69,68 vs 60,09 ng/ml). Nie wiadomo, na ile silnym 

stymulatorem syntezy prohepcydyny są cytokiny prozapalne przy współistniejącej 

niedokrwistości. W przypadku grupy badanej najbardziej prawdopodobna była 

niedokrwistość jatrogenna nasilana dodatkowo stanem zapalnym. Trudno dokładnie 

obliczyć ilość krwi pobieranej noworodkom do badań przed przyjęciem do tutejszego 

oddziału (m.in. róŜne metody diagnostyczne) i ocenić znamienność statystyczną, ale 

dzieci, u których podejrzewano zakaŜenie bakteryjne, miały za sobą więcej pobrań 

i wykonywanych badań niŜ noworodki przyjmowane w celu diagnostyki innych chorób. 

Ponadto prohepcydyna jest prohormonem. Być moŜe aktywna hepcydyna wykazuje 

silniejszą korelację z parametrami stanu zapalnego i metabolizmu Ŝelaza. StęŜenie 

prohepcydyny w pierwszym oznaczeniu w grupie badanej korelowało nasilniej 

i w sposób statystycznie znamienny z liczbą płytek krwi (współczynnik Spearmana 

0,47; p=0,004), liczbą monocytów we wzorze odsetkowym krwinek białych 

(współczynnik Spearmana 0,43; p=0,01) i wysyceniem transferyny Ŝelazem 

(współczynnik korelacji 0,35; p=0,04). Dodatnia wartość współczynnika Spearmana 

wskazuje na to, Ŝe wraz ze wzrostem liczby płytek krwi i monocytów zwiększało się 

stęŜenie prohepcydyny. Częściej wymienia się małopłytkowość jako jeden 

z wykładników zakaŜenia, ale u noworodków obserwuje się takŜe podwyŜszoną liczbę 

płytek w przebiegu stanu zapalnego – prawdopodobnie w związku z pobudzeniem 

szpiku kostnego. Monocytoza jest związana z mobilizacją komórek Ŝernych we 

wszystkich fazach zapalenia. Interleukiny 6 i 8 działają synergistycznie z białkami 

stymulującymi hematopoezę (G-CSF i GM-CSF, czyli czynników wzrostu kolonii 

granulocytów i makrofagów). Według niektórych autorów odpowiedź układu 

krwiotwórczego na zakaŜenie, a w szczególności na posocznicę, moŜna podzielić na 

dwa etapy. Początkowo jest to adaptacja ustroju i wówczas w pierwszej kolejności 

obserwuje się wzrost liczby płytek krwi, leukocytozę, neutrofilię, przesunięcie wzoru 

odsetkowego krwinek białych w lewo itd. Natomiast w przypadku wyczerpania rezerw 

organizmu przy przedłuŜającym się stanie zapalnym oraz pod wpływem toksycznego 

działania cytokin prozapalnych na szpik kostny dochodzi do dysfunkcji mechanizmów 

93

obronnych. Pojawiają się wówczas zaburzenia hematopoezy z małopłytkowością, 

leukopenią, neutropenią i niedokrwistością. W jednym z badań u noworodków w 38% 

przypadków zakaŜenia uogólnionego stwierdzano neutropenię, która jednak w 75% nie 

trwała dłuŜej niŜ 24 godziny. Ocenia się, Ŝe liczba płytek krwi jest odwrotnie 

proporcjonalna do stopnia cięŜkości posocznicy. [41,76,91,92] Liczba płytek krwi 

w pierwszym oznaczeniu w grupie badanej nie róŜniła się znamiennie od oznaczenia 

w grupie odniesienia (p=0,36). Porównując pierwsze oznaczenia w grupie badanej 

z oznaczeniami w grupie odniesienia, statystycznie znamienne róŜnice wykazano pod 

względem: liczby krwinek białych – większa w grupie badanej (p=0,03), liczby 

retikulocytów - większa w grupie badanej (p=0,01), liczby granulocytów 

obojętnochłonnych podzielonych - większa w grupie badanej (p=0,007), liczby 

granulocytów obojętnochłonnych pałeczkowatych - większa w grupie badanej 

(p=0,001), liczby limfocytów - mniejsza w grupie badanej (p=0,0006), liczby 

metamielocytów - większa w grupie badanej (dokładny test Fishera p=0,006, test chi 2 

p=0,01), stęŜenia kreatyniny - wyŜsze w grupie badanej (p=0,01), stęŜenia Ŝelaza – 

niŜsze w grupie badanej (p < 0,0001), TIBC i SIBC - większe w grupie badanej 

(p=0,009), wartości wysycenia transferyny Ŝelazem - niŜsze w grupie badanej 

(p < 0,0001), stęŜenia prohepcydyny - niŜsze w grupie badanej (p=0,0002), stęŜenia 

CRP - wyŜsze w grupie badanej (p < 0,0001) oraz liczby przetoczeń koncentratu 

krwinek czerwonych - większa w grupie badanej (dokładny test Fishera p=0,008, test 

chi 2 p=0,02). Wyniki oznaczeń wykładników laboratoryjnych stanu zapalnego (liczba 

krwinek białych, przesunięcie w lewo we wzorze odsetkowym leukocytów, stęŜenie 

CRP) są zgodne z głównym kryterium podziału grup, to znaczy rozpoznaniem 

zakaŜenia bakteryjnego w grupie badanej. Wpływ zakaŜenia na metabolizm Ŝelaza 

został omówiony we wstępie, a wyniki analizy oznaczeń stęŜenia Ŝelaza, TIBC, SIBC 

i wysycenia transferyny Ŝelazem potwierdzają znamienne statystycznie róŜnice 

pomiędzy noworodkami z zakaŜeniem bakteryjnym i bez zakaŜenia bakteryjnego. 

W badaniu Yapakçi i wsp. nie uzyskano statystycznie znamiennych róŜnic stęŜenia 

Ŝelaza i całkowitej zdolności wiązania Ŝelaza pomiędzy noworodkami z posocznicą 

i zdrowymi donoszonymi noworodkami. Autorzy badania nie podali doby Ŝycia dzieci 

w dniu wykonywania oznaczeń. Wysunęli hipotezę, Ŝe znaczenie miało pobieranie 

badań po karmieniu. [93] Znany jest wpływ posiłków na stęŜenie Ŝelaza (wyŜsze 

94

stęŜenie Ŝelaza po jedzeniu w porównaniu z badaniami na czczo). [12,32] 

U noworodków karmionych średnio co 2-3 godziny trudno byłoby uzyskać badania na 

czczo bez pozostawienia dzieci na całkowitym Ŝywieniu pozajelitowym, co ze 

względów etycznych zarzucono juŜ przy formuowaniu protokołu badania. Ponadto 

konieczność pilnego wykonania badań laboratoryjnych przy podejrzeniu zakaŜenia nie 

pozwala na odraczanie pobrania krwi z powodu karmienia noworodka. Pomimo to 

w naszym badaniu stęŜenie Ŝelaza u noworodków z zakaŜeniem było niŜsze niŜ 

w grupie odniesienia. StęŜenie Ŝelaza w pierwszym oznaczeniu w grupie badanej 

najsilniej korelowało z wysyceniem transferyny Ŝelazem (współczynnik Spearmana 

0,87; p < 0,0001), CRP (współczynnik Spearmana –0,61; p=0,0001), liczbą 

granulocytów pałeczkowatych we wzorze odsetkowym krwinek białych (współczynnik 

Spearmana –0,44; p=0,0078) oraz dobą Ŝycia w dniu wykonania badania (współczynnik 

Spearmana 0,43; p=0,01). Jest oczywista korelacja ze stęŜeniem Ŝelaza (wzór na 

wysycenie transferyny w % = stęŜenie Ŝelaza : SIBC x 100). Ujemny współczynnik 

Spearmana w przypadku CRP i granulocytów pałeczkowatych świadczy o tym, Ŝe im 

bardziej podwyŜszone były wykładniki zakaŜenia, tym bardziej obniŜało się stęŜenie 

Ŝelaza w surowicy krwi i wysycenie transferyny Ŝelazem. Liczba leukocytów wykazała 

korelację statystycznie znamienną z: liczbą limfocytów we wzorze odsetkowym 

(współczynnik Spearmana -0,57, p=0,0003), liczbą granulocytów podzielonych 

(współczynnik Spearmana 0,37, p=0,03), liczbą granulocytów pałeczkowatych 

(współczynnik Spearmana 0,34, p=0,04), wysyceniem transferyny Ŝelazem 

(współczynnik Spearmana -0,36, p=0,03). PowyŜsze korelacje potwierdzają najczęstsze 

zmiany w zakresie leukocytozy i wzoru odsetkowego krwinek białych w czasie 

zakaŜenia u noworodka. [76,81,92] Z kolei ujemna korelacja pomiędzy leukocytozą 

a wysyceniem transferyny Ŝelazem wskazuje na wpływ nasilenia stanu zapalnego na ten 

parametr. ZakaŜenie o większym nasileniu (wyŜsze CRP) powodowało znaczniejsze 

obniŜenie stęŜenia Ŝelaza we krwi, a co za tym idzie – zmniejszenie wysycenia 

transferyny Ŝelazem. Wszystkie powyŜsze wyniki pozostają w zgodności ze zjawiskiem 

sekwestracji Ŝelaza w układzie siateczkowo-śródbłonkowym podczas zakaŜenia 

i potwierdzają silną zaleŜność metabolizmu Ŝelaza u noworodków od stanu zapalnego. 

Jak wiadomo, ferrytyna oprócz funkcji białka zapasowego Ŝelaza jest jednym z białek 

ostrej fazy. Nie wykazano jednak istotności statystycznej w zakresie róŜnicy stęŜenia 

95

ferrytyny pomiędzy grupą badaną a grupą odniesienia, chociaŜ w grupie badanej 

stęŜenie ferrytyny było wyŜsze (392,15 ± 201,85 vs 330,56 ± 246,02; p=0,12). Fakt ten 

jest szczególnie waŜny w aspekcie oceny potencjalnego wpływu przetoczeń 

uzupełniających krwinek czerwonych na stęŜenie ferrytyny. W grupie badanej było 

istotnie więcej transfuzji KKCz, ale tylko u 2 noworodków pierwsze oznaczenie 

wykonano po przetoczeniu (odpowiednio po 4 i 6 dniach). Pobranie krwi do drugiego 

oznaczenia w grupie badanej u 8 dzieci odbyło się po podaniu KKCz (5-21 dni po 

transfuzji, średnia 11,4 dnia). Tylko 1 noworodek w grupie odniesienia miał 

przetoczony koncentrat krwinek czerwonych, a badania wykonano 9 dni po transfuzji. 

Grupa dzieci po podaniu KKCz jest nieliczna, więc trudno ocenić, czy zmiany stęŜenia 

ferrytyny u tych dzieci były znamienne. Stwierdzono jednak, Ŝe przetoczenia nie 

wpłynęły znacząco na stęŜenie ferrytyny i Ŝelaza w całej grupie badanej i odniesienia. 

Dlatego teŜ nie wykluczono tych noworodków z ostatecznej analizy. Yapakçi i wsp. 

przeprowadzili oznaczenia prohepcydyny u dzieci urodzonych przedwcześnie (26-32 

Hbd) przed i w 48 godzin po uzupełniającym przetoczeniu koncentratu krwinek 

czerwonych (bez zróŜnicowania wieku korygowanego i liczby transfuzji wykonanych 

przed badaniami). Nie wykazano znamiennych statystycznie róŜnic pomiędzy dwiema 

seriami oznaczeń w zakresie stęŜenia Ŝelaza, ferrytyny, TIBC, MCHC ani 

prohepcydyny. W porównaniu jednak do grupy urodzonych przedwcześnie zdrowych 

noworodków z badania Tiker i wsp. (wykluczono noworodki z mnogimi wadami 

wrodzonymi, z zakaŜeniem, po niedotlenieniu okołoporodowym i po transfuzjach 

koncentratu krwinek czerwonych) wartości prohepcydyny u dzieci z niedokrwistością 

były prawie trzykrotnie niŜsze (206,5 ± 27,3 ng/ml przed transfuzją i 205,7 ± 47,1 ng/ml 

po transfuzji vs 629,5 ng/ml u zdrowych dzieci ≤ 32 Hbd). Zakres wartości stęŜenia 

prohepcydyny w grupie zdrowych dzieci urodzonych przedwcześnie wynosił 48,4-1525 

ng/ml. Na uwagę zasługuje fakt, Ŝe stęŜenie hemoglobiny w grupie przed transfuzją 

wynosiło 9 ± 1,2 g/dl, podczas gdy u dzieci zdrowych ≤ 32 Hbd wahało się od 10,5 do 

18,5 (mediana 14,9 g/dl). Niewątpliwie trudności w interpretacji wyników oznaczeń 

wynikają takŜe z wątpliwości co do prohepcydyny, jej aktywnego udziału 

w metabolizmie Ŝelaza i tego, jaka część puli prohepcydyny jest przekształcana wskutek 

reakcji enzymatycznych we właściwy 25-aminokwasowy peptyd, hepcydynę. [89,94] 

Badanie dotyczyło wprawdzie dzieci urodzonych przedwcześnie, ale nie wykazano 

96

wzrostu stęŜenia ferrytyny w surowicy krwi pomimo oznaczeń wykonanych zaledwie 

2 dni po transfuzji KKCz. [94] StęŜenie ferrytyny w pierwszym oznaczeniu w naszej 

grupie badanej korelowało ze: stęŜeniem rozpuszczalnego receptora transferyny 

(współczynnik Spearmana -0,41, p=0,02), z liczbą retikulocytów (współczynnik 

Spearmana -0,40, p=0,02), dobą Ŝycia w dniu badania (współczynnik Spearmana 0,39, 

p=0,02), stęŜeniem transferyny (-0,37, p=0,03). Pomimo zakaŜenia istotniejsze były 

parametry stale związane z metabolizmem Ŝelaza i chociaŜ korelacja nie była silna, to 

jednak najbardziej znacząco ferrytyna była powiązana z sTfR i liczbą retikulocytów (im 

niŜsze stęŜenie ferrytyny, tym wyŜsze stęŜenie sTfR i transferyny). Wszystkie powyŜsze 

zmienne podlegają wpływowi stanu zapalnego, ale statystycznie znamienne były 

korelacje pomiędzy wskaźnikami statusu Ŝelaza, a nie pomiędzy ferrytyną i CRP lub 

leukocytozą. Oprócz stęŜenia Ŝelaza korelację ze stęŜeniem białka C-reaktywnego 

wykazano w przypadku stęŜenia transferyny (współczynnik Spearmana -0,39, p=0,02). 

Korelacja ta była znacznie słabsza niŜ pomiędzy CRP a stęŜeniem Ŝelaza. Zmniejszenie 

syntezy transferyny podczas zakaŜenia nierozerwalnie łączy się ze zjawiskiem 

redystrybucji Ŝelaza. Transport Ŝelaza do komórek linii erytropoetycznej zostaje 

zahamowany, a Ŝelazo magazynowane jest w cząsteczkach ferrytyny, głównie 

w układzie siateczkowo-śródbłonkowym. [26] Stwierdzono znamienne statystycznie 

i dość silne korelacje pomiędzy transferyną a: wskaźnikiem sTfR/log ferrytyna 

(współczynnik Spearmana 0,55, p=0,0008), TIBC (0,53, p=0,0009), sTfR (0,52, 

p=0,001), MCV (0,43, p=0,01). Jak widać, stęŜenie transferyny silniej korelowało 

z parametrami biochemicznymi metabolizmu Ŝelaza niŜ z CRP. Na szczególną uwagę 

zasługuje fakt, Ŝe udowodniono korelację pomiędzy transferyną a TIBC. Badania te, 

chociaŜ wykonane innymi metodami, dotyczą zdolności wiązania Ŝelaza przez surowicę 

(bezpośrednio - oznaczenie stęŜenia białka transportującego Ŝelazo w surowicy lub 

pośrednio - wiązanie nadmiaru jonów Ŝelaza zaleŜne takŜe od obecności transferyny 

w surowicy). Dodatnia korelacja między transferyną a rozpuszczalnym receptorem 

transferyny jest kolejnym dowodem na zmiany, które mają w efekcie doprowadzić do 

zwiększenia dostępności Ŝelaza dla komórek w sytuacji wzrostu zapotrzebowania na 

Ŝelazo. Wraz ze zwiększeniem stęŜenia białka transportera musi zwiększyć się ilość 

receptora na błonie komórkowej. Bez współdziałania tego kompleksu Ŝelazo nie moŜe 

przedostać się do wnętrza komórki i nawet przy nadmiarze pierwiastka w surowicy nie 

97

ędzie prawidłowo wykorzystane. [4,11,20,25,26] StęŜenie hemoglobiny w pierwszym 

oznaczeniu w grupie badanej korelowało istotnie statystycznie z: sTfR (współczynnik 

Spearmana 0,50, p=0,002), ze wskaźnikiem sTfR/log ferrytyna (współczynnik 

Spearmana 0,50, p=0,002), z masą urodzeniową (współczynnik Spearmana 0,44, 

p=0,008), dobą Ŝycia w dniu badania (współczynnik Spearmana -0,39, p=0,02), liczbą 

płytek krwi (współczynnik Spearmana -0,35, p=0,04). Pomimo znanego wpływu 

cytokin prozapalnych na erytropoezę i zjawiska niedokrwistości w przebiegu zakaŜenia, 

nie stwierdzono korelacji pomiędzy stęŜeniem hemoglobiny a wskaźnikami stanu 

zapalnego (stęŜenie CRP, liczba leukocytów, wzór odsetkowy krwinek białych). 

Podsumowując: na podstawie analizy statystycznej wyników pierwszych oznaczeń 

w grupie badanej nie udowodniono silnych korelacji pomiędzy stęŜeniem prohepcydyny 

a markerami metabolizmu Ŝelaza, ale parametry odzwierciedlające skutki zakaŜenia dla 

statusu Ŝelaza (obniŜenie stęŜenia Ŝelaza, transferyny, wysycenia transferyny Ŝelazem) 

wykazują korelację z nasileniem stanu zapalnego. 

Oceniono takŜe korelacje pomiędzy zmianami wszystkich parametrów między drugim 

a pierwszym oznaczeniem w grupie badanej. Zmiana stęŜenia prohepcydyny korelowała 

ze: zmianą liczby komórek plazmatycznych we wzorze odsetkowym krwinek białych 

(współczynnik Spearmana -0,42, p=0,01) oraz liczbą dni między pobraniami 

(współczynnik Spearmana 0,37, p=0,03). Badanie rozmazu krwi obwodowej jest 

badaniem subiektywnym i szczególnie obecność komórek plazmatycznych (jak równieŜ 

atypowych limfocytów) z racji ich małej liczebności naleŜy interpretować z duŜą 

ostroŜnością jako parametr bardzo niespecyficzny. Zmiany stęŜenia CRP wykazały 

korelację statystycznie znamienną z: liczbą dni między pobraniami (współczynnik 

Spearmana -0,65, p < 0,0001), zmianą stęŜenia Ŝelaza (współczynnik Spearmana -0,44, 

p=0,01), zmianą MCV (współczynnik Spearmana 0,39, p=0,02), zmianą wysycenia 

transferyny Ŝelazem (współczynnik Spearmana -0,36, p=0,04). StęŜenie CRP 

gwałtownie obniŜa się po ustąpieniu czynnika zapalnego. Im większa przerwa między 

badaniami, tym spodziewany znaczniejszy spadek wartości białka C-reaktywnego i jego 

przydatność w monitorowaniu skuteczności leczenia zakaŜenia. [76,79,83] Związek 

stęŜenia Ŝelaza ze stęŜeniem CRP i zmiany obu parametrów są zgodne z korelacjami 

stwierdzanymi w pierwszym oznaczeniu, kiedy to stęŜenie Ŝelaza w surowicy krwi 

najsilniej korelowało z nasileniem stanu zapalnego, chociaŜ korelacja między zmianami 

98

wartości jest słabsza. Warto podkreślić, Ŝe odstęp między pobraniami oprócz CRP 

i prohepcydyny miał największe znaczenie i najsilniej korelował ze zmianami 

w zakresie: MCV (współczynnik Spearmana -0,64, p < 0,0001), MCH (współczynnik 

Spearmana -0,55, p=0,0006), liczby granulocytów pałeczkowatych (współczynnik 

Spearmana -0,44, p=0,008), liczby leukocytów (współczynnik Spearmana -0,37, 

p=0,03). O ile zmiany dotyczące wykładników zakaŜenia (leukocytoza, granulocyty 

pałeczkowate w rozmazie) są oczywiste i spójne z najczęstszymi zmianami po 

ustąpieniu zakaŜenia, to róŜnica wartości wskaźników czerwonokrwinkowych i ujemna 

korelacja z odstępem między pobraniami powinna być interpretowana raczej jako 

wpływ wieku dziecka (im starszy noworodek lub niemowlę, tym mniejsza średnia 

objętość krwinki czerwonej i mniejsza średnia masa hemoglobiny w krwince 

czerwonej). [7,8,12,41,44-47] 

Dodatkowo porównano w grupie badanej podgrupę noworodków z potwierdzonym 

bakteriologicznie zakaŜeniem uogólnionym i/lub zapaleniem opon mózgowordzeniowych 

(12/35 noworodków) z podgrupą noworodków, u których objawy 

kliniczne i wykładniki stanu zapalnego wskazywały na zakaŜenie uogólnione, ale nie 

stwierdzono bakteriemii ani obecności bakterii w posiewie płynu mózgowordzeniowego 

(23/35 noworodków). W charakterystyce grupy badanej z podziałem na 

noworodki z zakaŜeniem uogólnionym i bez bakteriemii uwzględniono łącznie wyniki 

dodatnie posiewów krwi ze szpitali macierzystych i z tutejszej kliniki. Znamienne 

statystycznie róŜnice stwierdzono w pierwszym oznaczeniu w zakresie: MCHC (wyŜsze 

w grupie z potwierdzonym zakaŜeniem uogólnionym, p=0,04), CRP (wyŜsze w grupie 

z potwierdzonym zakaŜeniem uogólnionym, p=0,03). Bardzo waŜne informacje 

przyniosła analiza zmian wartości pomiędzy drugim a pierwszym oznaczeniem. 

ObniŜenie liczby krwinek białych i CRP było znamiennie większe w grupie 

z potwierdzonym zakaŜeniem uogólnionym (odpowiednio p=0,04 i p=0,03). Znacząco 

obniŜyło się takŜe RDW (p=0,01) i wzrosła liczba limfocytów we wzorze odsetkowym 

krwinek białych (p=0,004). Pomimo Ŝe stęŜenie prohepcydyny zarówno w grupie 

z potwierdzonym zakaŜeniem uogólnionym, jak i bez bakteriemii obniŜyło się po 

zakończeniu leczenia infekcji, to zmiany te nie były istotne statystycznie (p=0,75). 

Widać istotną zaleŜność pomiędzy cięŜkością zakaŜenia a stęŜeniem CRP, choć jest to 

wskaźnik o niskiej specyficzności jako wykładnik stanu zapalnego. Jak wspomniano 

99

powyŜej, w pierwszej kolejności aktywacja kaskady zapalnej wyzwala szereg reakcji, 

mających na celu uruchomienie wszelkich rezerw szpikowych i przemieszczenie 

komórek Ŝernych oraz wyspecjalizowanych krwinek białych do miejsca zakaŜenia. 

Zgodna z tym faktem jest wyŜsza leukocytoza u noworodków z grupy z bakteriemią. 

Pomimo więc niedojrzałości układu odpornościowego noworodka, obserwuje się 

większą mobilizację nieswoistej i swoistej odpowiedzi immunologicznej na stan 

zapalny w przypadku posocznicy. Na podstawie naszych doświadczeń klinicznych 

wydaje się, Ŝe moŜliwość intensywnej celowanej antybiotykoterapii w oparciu o wynik 

badania mikrobiologicznego z antybiogramem przyczynia się do skuteczniejszego 

leczenia tych noworodków (istotnie większe obniŜenie leukocytozy w grupie 

z zakaŜeniem uogólnionym). Fakt potwierdzenia bakteriemii powoduje, Ŝe dzieci są 

leczone dłuŜej i niejednokrotnie antybiotykami w wyŜszych dawkach. Z drugiej strony, 

nie moŜna wykluczyć, Ŝe w niektórych przypadkach nadmierny spadek liczby 

leukocytów wywołany jest wyczerpaniem rezerw szpikowych, mielotoksycznym 

działaniem drobnoustrojów, cytokin prozapalnych i stosowanych leków. Ze względu na 

małą liczebność podgrup w grupie badanej trudno prześledzić dokładnie zmiany 

leukocytozy i wzoru odsetkowego krwinek białych w zaleŜności od cięŜkości i czasu 

trwania zakaŜenia. Grupa badaczy z Ankary takŜe podjęła się oceny stęŜenia 

prohepcydyny u noworodków urodzonych o czasie i przedwcześnie, u których 

rozpoznano zakaŜenie uogólnione. NiezaleŜnie od wieku płodowego u noworodków 

chorych stwierdzano wyŜsze stęŜenie prohepcydyny niŜ u odpowiednio dobranych pod 

względem dojrzałości noworodków zdrowych. Dodatkowo wykazano znamienne 

statystycznie róŜnice (p < 0,05) pomiędzy urodzonymi przedwcześnie chorymi 

i zdrowymi noworodkami w zakresie stęŜenia ferrytyny, liczby krwinek białych i liczby 

płytek krwi. Pomiędzy grupą zdrowych donoszonych noworodków a noworodkami 

z sepsą róŜnice statystycznie znamienne dotyczyły takŜe liczby płytek krwi i RDW. 

Wykazano, Ŝe RDW jest wyŜsze u noworodków z posocznicą niŜ u zdrowych (18,0 

± 2,7% vs 15,7 ± 1,3%), choć stęŜenie hemoglobiny było porównywalne w obu 

grupach. Liczba płytek krwi u dzieci z zakaŜeniem uogólnionym była znacząco niŜsza 

niŜ u zdrowych (142 ± 90 vs 343 ± 88 x 10 6 /ml). Nie podano zaleŜności wskaźników 

czerwonokrwinkowych i parametrów biochemicznych od doby Ŝycia noworodka w dniu 

wykonania badań ani momentu czasowego w odniesieniu do rozpoznania posocznicy 

100

(w dniu przyjęcia do szpitala czy w dniu otrzymania dodatniego wyniku posiewu krwi). 

[93] Noworodki z posocznicą i/lub zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych w naszym 

badaniu miały wyŜsze stęŜenie ferrytyny w porównaniu z grupą bez bakteriemii (413,23 

± 238,57, mediana 323,0 ng/ml vs 379,10 ± 180,59, mediana 290,0 ng/ml), ale róŜnica 

nie była znamienna statystycznie (p=1,0). Noworodek z grupy odniesienia, u którego 

stwierdzono najwyŜsze w obu grupach stęŜenie ferrytyny (1351,0 ng/ml), miał 

ostatecznie rozpoznane wtórne uszkodzenie wątroby (kryterium wykluczenia była 

pierwotna choroba wątroby). Podobne wyniki otrzymali Yapakçi i wsp., porównując 

stęŜenie ferrytyny u donoszonych noworodków z posocznicą i zdrowych (523 ± 283 vs 

386 ± 165 ng/ml, bez istotności statystycznej). [93] W badaniu Garcia i wsp. oznaczono 

ferrytynę w grupie dzieci w wieku 1 miesiąc – 15 lat zakaŜeniem uogólnionym i/lub 

wstrząsem septycznym. Mediana stęŜenia ferrytyny wyniosła 303 (21-2210 ng/ml). 

Dzieci, u których ferrytyna przekraczała 500 ng/ml, miały gorsze rokowanie. Oceniono, 

Ŝe ryzyko zgonu z powodu posocznicy było wówczas 3-krotnie wyŜsze niŜ u pacjentów 

z niŜszymi stęŜeniami ferrytyny, podobnie jak to udokumentowano u dorosłych. [95] 

Nie sprawdzano takiej zaleŜności u noworodków, a w naszym badaniu nie było Ŝadnego 

zgonu noworodka z powodu zakaŜenia. 

StęŜenie sTfR u dzieci równieŜ podwyŜsza się podczas infekcji (badanie w przebiegu 

przewlekłej malarii, zakaŜeń układu oddechowego itd.). RóŜnice jednak w stęŜeniu 

sTfR pomiędzy zakaŜonymi i zdrowymi oceniano na mniej niŜ 10%, podczas gdy 

w przypadku ferrytyny jej stęŜenie było 5-krotnie wyŜsze podczas infekcji. [86] Nie 

potwierdzono róŜnicy stęŜenia rozpuszczalnego receptora transferyny pomiędzy 

pierwszym oznaczeniem w grupie badanej a grupą odniesienia, ale zmiana stęŜenia 

sTfR w samej grupie badanej była znamienna statystycznie (p < 0,0001, mediana 

ujemna). Podobnie istotne statystycznie okazały się zmiany: liczby retikulocytów 

(p=0,02, mediana ujemna), RDW (p=0,0005, mediana ujemna), stęŜenia transferyny 

(p=0,005, mediana dodatnia). Decydujące dla odpowiednich wniosków są statystycznie 

znamienne korelacje pomiędzy zmianami retikulocytozy oraz zmianami: wartości 

wskaźnika sTfR/log ferrytyny (współczynnik Spearmana 0,63, p=0,0002), stęŜenia 

sTfR (współczynnik Spearmana 0,59, p=0,0006), stęŜenia transferyny (współczynnik 

Spearmana 0,57, p=0,001) i liczby erytroblastów (współczynnik Spearmana 0,55, 

p=0,002). U noworodków obserwuje się wyŜsze stęŜenie rozpuszczalnego receptora 

101

transferyny w związku z hemolizą erytrocytów płodowych i większą niŜ u starszych 

dzieci i dorosłych liczbą retikulocytów (w błonie komórkowej retikulocytów znajduje 

się najwięcej receptorów transferyny). [96,97] Liczba retikulocytów w oznaczeniu 

pierwszym silnie i w sposób statystycznie znamienny korelowała z: dobą Ŝycia 

noworodka w dniu pierwszego oznaczenia w grupie badanej (współczynnik Spearmana 

-0,81, p < 0,0001), wartością wskaźnika sTfR/log ferrytyna (współczynnik Spearmana 

0,73, p < 0,0001), sTfR (współczynnik Spearmana 0,73, p < 0,0001), liczbą 

erytroblastów (współczynnik Spearmana 0,54, p=0,001), MCV (współczynnik 

Spearmana 0,51, p=0,002). Spadek liczby niedojrzałych komórek układu 

erytropoetycznego we krwi wraz z wiekiem noworodka powoduje, Ŝe obniŜa się takŜe 

stęŜenie receptora transferyny, poniewaŜ największą koncentrację tych receptorów 

stwierdzano na powierzchni retikulocytów i erytroblastów. [26,32,39] Średnia objętość 

krwinki czerwonej jest największa po urodzeniu. Wpływa na to przewaga hemoglobiny 

płodowej w erytrocytach, ale takŜe większa liczba retikulocytów i erytroblastów we 

krwi obwodowej. [6,7,10,41,91] U noworodków > 14 doby Ŝycia obserwowano 

podobne zaleŜności, choć ze słabszą korelacją. Liczba retikulocytów w grupie 

odniesienia wykazała korelację znamienną statystycznie z: tygodniem Ŝycia płodowego 

(współczynnik Spearmana -0,58, p=0,002), RDW (0,53, p=0,007), sTfR (0,53, 

p=0,008), masą urodzeniową (współczynnik Spearmana -0,43, p=0,03). Zmiany 

w naszym badaniu naleŜy zatem wiązać raczej ze zjawiskami fizjologicznymi wieku 

noworodkowego niŜ ze znaczącym wpływem zakaŜenia. Pobudzenie szpiku podczas 

stanu zapalnego połączone z pojawianiem się na obwodzie niedojrzałych komórek 

wszystkich linii hematopoezy oraz niedokrwistość wydają się mieć większy wpływ na 

stęŜenie rozpuszczalnego receptora transferyny niŜ nasilenie zakaŜenia (CRP i jego 

zmiany w grupie badanej nie korelowały istotnie z sTfR). 

Porównanie wyników oznaczeń w grupie odniesienia i drugich oznaczeń w grupie 

badanej 

Nie było statystycznie znamiennej róŜnicy pomiędzy dobą Ŝycia w dniu drugiego 

oznaczenia w grupie badanej a dobą Ŝycia w dniu oznaczenia w grupie odniesienia. 

Pozwoliło to w duŜym stopniu wykluczyć róŜnice pomiędzy grupami, które mogłyby 

wynikać z wieku noworodka i fizjologii okresu adaptacyjnego. 

102

Laskowska-Klita i wsp. oceniły stęŜenie prohepcydyny (metoda ELISA, odczynnik 

DRG Marburg, Niemcy) i podstawowych markerów metabolizmu Ŝelaza u cięŜarnych 

z uwzględnieniem trymestru ciąŜy. Przy stałych wartościach hemoglobiny stwierdzono 

obniŜenie stęŜenia ferrytyny (p < 0,05), transferyny (p < 0,0001) i wysycenia 

transferyny Ŝelazem (nieznamienne statystycznie). StęŜenie prohepcydyny było niŜsze 

w drugim i trzecim trymestrze ciąŜy niŜ w trymestrze pierwszym (odpowiednio 

I trymestr 241,5 ± 93,8 ng/ml, II trymestr 225,6 ± 60,4 ng/ml i III trymestr 

235,3 ± 60,3 ng/ml), ale róŜnice nie były istotne statystycznie. W grupie 83 badanych 

kobiet nie obserwowano niedokrwistości ani subklinicznego niedoboru Ŝelaza, co moŜe 

wyjaśniać brak statystycznej istotności zmian stęŜenia prohepcydyny. Autorki 

wnioskują, Ŝe brak korelacji pomiędzy markerami metabolizmu Ŝelaza a stęŜeniem 

prohepcydyny wynika z właściwości prohormonu, nieaktywnego peptydu. [98] Ervasti 

i wsp. oznaczyli prohepcydynę (ta sama metoda i odczynnik), parametry metabolizmu 

Ŝelaza (stęŜenie Ŝelaza, ferrytyny, transferyny, TfR oraz ich pochodne: wysycenie 

transferyny Ŝelazem, wskaźnik TfR/log ferrytyna), morfologię krwi obwodowej i CRP 

u cięŜarnej bezpośrednio przed porodem oraz we krwi pępowinowej. Odnieśli się 

równieŜ do wielkości łoŜyska i ocenili wskaźnik wielkość łoŜyska do masy 

urodzeniowej dziecka. StęŜenie prohepcydyny u matek (średnia: 325 µg/l, zakres: 12- 

2058 µg/l) było znacząco wyŜsze (p < 0,001) niŜ stęŜenie prohepcydyny we krwi 

pępowinowej (średnia: 235 µg/l, zakres: 49-1600 µg/l). Wykazano silną i znamienną 

statystycznie korelację pomiędzy stęŜeniem prohepcydyny u matki i we krwi 

pępowinowej (współczynnik Spearmana 0,600, p < 0,001) oraz słabą, ale znamienną 

statystycznie korelację pomiędzy względną wielkością łoŜyska, jego masą a stęŜeniem 

prohepcydyny u matki i we krwi pępowinowej. Nie wykazano takiej zaleŜności ze 

stęŜeniem CRP i Hb u cięŜarnej i we krwi pępowinowej. Z wymienionych powyŜej 

parametrów metabolizmu Ŝelaza tylko stęŜenie rozpuszczalnego receptora transferyny 

u matek korelowało w sposób statystycznie znamienny, ale słabo ze stęŜeniem 

prohepcydyny (współczynnik korelacji Spearmana 0,147, p=0,042). Ponadto stęŜenie 

sTfR u matek było znamiennie wyŜsze niŜ we krwi pępowinowej. Reasumując, wyniki 

nie wskazywały na związek stęŜenia prohepcydyny ze statusem Ŝelaza u cięŜarnej 

i noworodka, wykazano natomiast duŜą indywidualną zmienność stęŜenia 

prohepcydyny u kobiet i dzieci (szeroki zakres wartości fizjologicznych prohepcydyny). 

103

[99] Nie było moŜliwości dokładnego sprawdzenia zaleŜności między zasobami Ŝelaza 

u matki i u noworodka w naszym badaniu. Niepełna dokumentacja medyczna 

cięŜarnych, róŜnice pomiędzy wynikami morfologii wykonywanymi podczas ciąŜy 

w innych laboratoriach niŜ badania u noworodków, róŜny wiek dzieci i pobieranie 

badań przed przyjęciem do tutejszej kliniki nie pozwoliłyby na pełną i jednoznaczną 

ocenę. Biorąc jednak pod uwagę wyniki cytowanych powyŜej badań, istnieje małe 

prawdopodobieństwo, Ŝe byłyby stwierdzone korelacje pomiędzy wynikami oznaczeń 

u matki i dziecka. Dodatkowo utrata krwi przy porodzie i niedokrwistość mogłaby 

spowodować, Ŝe u kobiet stęŜenie prohepcydyny byłoby niŜsze niŜ przewidywano na 

podstawie statusu Ŝelaza pod koniec ciąŜy, poniewaŜ anemia hamuje ekspresję genu 

HAMP w wątrobie. [21,57,58,59] 

Podczas pierwszych dni Ŝycia zachodzą znaczne zmiany w zakresie homeostazy Ŝelaza 

u noworodka. Do 48 godziny Ŝycia stęŜenie Ŝelaza obniŜa się, a poziom ferrytyny 

wzrasta niemal dwukrotnie przy stałym stęŜeniu transferyny w surowicy krwi. [87] 

Przejściowy wzrost stęŜenia ferrytyny wynika z rozpadu płodowych erytrocytów, 

z których uwalniane Ŝelazo jest przechowywane na późniejsze potrzeby noworodka 

i niemowlęcia. [100] Wykryto takŜe zwiększoną zdolność wiązania Ŝelaza, co 

zinterpretowano jako moŜliwość adaptacji noworodka do stresu oksydacyjnego 

bezpośrednio po urodzeniu. [87] Ponadto wysokie stęŜenie hemoglobiny i względnie 

duŜe stęŜenie Ŝelaza z erytrocytów płodowych mogą powodować wzrost syntezy 

prohepcydyny jako odpowiedź na „zwiększone zasoby Ŝelaza”. [88] 

Porównując grupę odniesienia i drugie oznaczenie w naszej grupie badanej, podjęto 

próbę rozstrzygnięcia, czy po wyleczeniu zakaŜenia parametry metabolizmu Ŝelaza 

u noworodka są porównywalne do tych u noworodków bez zakaŜenia. Nie stwierdzono 

róŜnicy statystycznie znamiennej pomiędzy stęŜeniem Ŝelaza w drugim oznaczeniu 

w grupie badanej a grupą odniesienia (p=0,66). W drugim oznaczeniu stęŜenie ferrytyny 

nadal było wyŜsze w grupie badanej niŜ w grupie odniesienia (379,10 ± 185,58, 

mediana 339,5 ng/ml vs 330,56 ± 246,02, mediana 277,0 ng/ml), chociaŜ nie była to 

róŜnica statystycznie istotna (p=0,10). Podobnie zmiana stęŜenia ferrytyny pomiędzy 

drugim a pierwszym oznaczeniem nie była znamienna statystycznie (p=0,30) i nie była 

jednoznaczna (u części pacjentów stęŜenie ferrytyny wzrosło, u części – obniŜyło się), 

pomimo Ŝe pod względem stęŜenia hemoglobiny grupy róŜniły się w sposób istotny 

104

(p=0,01) z niŜszą hemoglobiną w grupie badanej (12,46 ± 2,61, mediana 11,9 g/dl vs 

13,87 ± 2,27, mediana 13,6 g/dl). ObniŜenie stęŜenia hemoglobiny w grupie badanej 

takŜe było znamienne statystycznie (p < 0,0001). Parametry ściśle związane ze 

stęŜeniem hemoglobiny, jakimi są liczba krwinek czerwonych i hematokryt, były niŜsze 

w drugim oznaczeniu w grupie badanej niŜ w grupie odniesienia (odpowiednio p=0,03 

i p=0,02). Nie wykazano silnej korelacji pomiędzy stęŜeniem ferrytyny a stęŜeniem 

hemoglobiny (współczynnik Spearmana -0,21, p=0,23). WyŜsze stęŜenie ferrytyny 

u noworodków nawet po zakończeniu leczenia zakaŜenia bakteryjnego - pomimo 

niŜszej hemoglobiny w tej grupie - moŜe świadczyć o przedłuŜonym wpływie stanu 

zapalnego, nie tylko za pośrednictwem prohepcydyny, ale i w mechanizmie hemolizy 

erytrocytów. O konsekwencjach reakcji obronnej organizmu podczas zakaŜenia moŜe 

świadczyć takŜe fakt, Ŝe w oznaczeniu drugim w grupie badanej liczba płytek krwi była 

istotnie wyŜsza niŜ w grupie odniesienia (p=0,006). StęŜenie prohepcydyny w drugim 

oznaczeniu w grupie badanej było istotnie niŜsze niŜ w grupie odniesienia (p=0,0001). 

Stwierdzono takŜe znamienną statystycznie róŜnicę w wartościach TIBC i SIBC 

(wyŜsze w grupie badanej, p=0,001) oraz wysycenia transferyny Ŝelazem (niŜsze 

w grupie badanej, p=0,005). 

Na uwagę zasługuje korelacja CRP ze stęŜeniem transferyny. W drugim oznaczeniu 

w grupie badanej współczynnik Spearmana dla tej korelacji wynosił -0,45, p=0,007 (im 

wyŜsze CRP, tym niŜsze stęŜenie transferyny), dla zmiany CRP w samej grupie badanej 

korelacja ze zmianą stęŜenia transferyny była znacznie słabsza (współczynnik 

Spearmana -0,28) i nieznamienna statystycznie. StęŜenie transferyny po ustąpieniu 

zakaŜenia silniej korelowało ze stęŜeniem CRP niŜ oznaczane podczas stanu zapalnego. 

Synteza transferyny w wątrobie jest hamowana przez cytokiny prozapalne. Po 

ustąpieniu stanu zapalnego jej wydzielanie zwiększa się i zaleŜy od aktualnego 

zapotrzebowania na transport Ŝelaza. [26] Jednocześnie zatem zadziałały dwa czynniki 

pobudzające syntezę transferyny: ustąpienie zakaŜenia i niŜsze stęŜenie hemoglobiny 

niŜ w grupie odniesienia. Podobnie jak w pierwszym oznaczeniu, potwierdzono dość 

silną korelację stęŜenia transferyny z TIBC (współczynnik Spearmana 0,52, p=0,002). 

Po wyleczeniu infekcji stęŜenie Ŝelaza ani liczba leukocytów nie korelowały juŜ ze 

stęŜeniem CRP. W drugim oznaczeniu w grupie badanej ujawniły się silniejsze 

zaleŜności pomiędzy wskaźnikami czerwonokrwinkowymi a wykładnikami 

105

zwiększonej erytropoezy. StęŜenie hemoglobiny korelowało w sposób znamienny 

statystycznie z: retikulocytozą (współczynnik Spearmana -0,70, p < 0,0001), dobą Ŝycia 

w dniu drugiego oznaczenia (współczynnik Spearmana -0,70, p < 0,0001), wskaźnikiem 

sTfR/log ferrytyna (współczynnik Spearmana 0,59, p=0,0002), sTfR (współczynnik 

Spearmana 0,59, p=0,0002), MCV (współczynnik Spearmana 0,55, p=0,0005), MCH 

(współczynnik Spearmana 0,39, p=0,02). Jak omawiano powyŜej, hemoglobina 

korelowała ze stęŜeniem rozpuszczalnego receptora transferyny i wskaźnika sTfR/log 

ferrytyna takŜe w oznaczeniu pierwszym, ale korelacje te są silniejsze i mają większą 

istotność statystyczną w drugim oznaczeniu. Ponadto znacząca jest ujemna korelacja 

pomiędzy hemoglobiną a retikulocytozą, wskaźnikiem aktywności erytropoezy. 

Interesująca z punktu widzenia całej hematopoezy jest znamienna statystycznie 

korelacja stęŜenia hemoglobiny z liczbą leukocytów (współczynnik Spearmana 0,49, 

p=0,003). Być moŜe naleŜy interpretować tę zaleŜność jako wyraz ustąpienia 

mielotoksycznego działania drobnoustrojów chorobotwórczych, cytokin stanu 

zapalnego i leków na te dwie linie komórkowe. Trudno jednak wyjaśnić, dlaczego nie 

ma takiej zaleŜności z liczbą płytek krwi i brak wpływu stęŜenia CRP na hemoglobinę, 

leukocytozę i liczbę płytek krwi. Wszystkie silne i znamienne statystycznie korelacje 

rozpuszczalnego receptora transferyny w drugim oznaczeniu podobnie jak w pierwszym 

dotyczą zmiennych związanych z układem czerwonokrwinkowym. Oprócz 

hemoglobiny stęŜenie sTfR wykazywało korelację z: dobą Ŝycia w dniu drugiego 

badania (współczynnik Spearmana -0,69, p < 0,0001), hematokrytem (współczynnik 

Spearmana 0,54, p=0,0008), retikulocytozą (współczynnik Spearmana -0,52, p=0,002), 

liczbą krwinek czerwonych (współczynnik Spearmana 0,51, p=0,002), RDW 

(współczynnik Spearmana 0,48, p=0,003), MCV (współczynnik Spearmana 0,44, 

p=0,008), MCH (współczynnik Spearmana 0,40, p=0,02). Korelacje są nieco słabsze niŜ 

w przypadku pierwszego oznaczenia. Zgodnie z wynikami dotychczasowych badań 

moŜna byłoby oczekiwać korelacji dodatniej pomiędzy sTfR a retikulocytozą. Być 

moŜe korelacja ujemna opisuje etap, na którym jeszcze nie doszło do zwiększenia 

liczby retikulocytów, a wzrost stęŜenia rozpuszczalnego receptora transferyny jako 

wczesny marker odzwierciedla juŜ zwiększone zapotrzebowanie na Ŝelazo, 

przygotowanie do maksymalnego wykorzystania wchłoniętego Ŝelaza i jego 

optymalnego transportu do komórek. [23,24,40] Prawdopodobieństwo tej spekulacji 

106

zwiększa fakt, Ŝe RDW jako wskaźnik anizocytozy krwinek czerwonych koreluje 

w sposób znamienny statystycznie z sTfR (jak wyŜej) i ze wskaźnikiem sTfR/log 

ferrytyna (współczynnik Spearmana 0,52, p=0,002). Ponownie naleŜy zwrócić uwagę 

na parametry skorelowane z dobą Ŝycia dziecka w dniu drugiego oznaczenia. Były to: 

MCV (współczynnik Spearmana -0,64, p < 0,0001), sTfR/log ferrytyna (współczynnik 

Spearmana -0,70, p < 0,0001), stęŜenie hemoglobiny (współczynnik Spearmana -0,70, 

p < 0,0001), sTfR (jak wyŜej), hematokryt (współczynnik Spearmana -0,67, 

p < 0,0001). Korelacje odzwierciedlają fizjologiczne zmiany parametrów w okresie 

noworodkowym i wczesnym okresie niemowlęcym. Tym waŜniejsze jest porównanie 

z korelacjami, jakie stwierdzono pomiędzy oznaczanymi zmiennymi w grupie 

odniesienia. Wykazano znacznie słabsze korelacje dla stęŜenia prohepcydyny z: liczbą 

granulocytów pałeczkowatych (współczynnik Spearmana -0,39, p=0,04), MCH 

(współczynnik Spearmana 0,39, p=0,04), TIBC (współczynnik Spearmana -0,38, 

p=0,05). W badaniu Tiker i wsp. równieŜ nie stwierdzono korelacji pomiędzy stęŜeniem 

prohepcydyny a markerami metabolizmu Ŝelaza u zdrowych noworodków. [88] Jak juŜ 

wspomniano, Balogh i wsp. potwierdzili syntezę prohepcydyny u zdrowych 

noworodków (stęŜenie prohepcydyny u noworodków wyŜsze niŜ we krwi 

pępowinowej). [87] W Ŝadnym badaniu nie wykazano korelacji stęŜenia prohepcydyny 

z wykładnikami statusu Ŝelaza. [87,88,93,94] Co więcej, stęŜenia prohepcydyny 

u niemowląt z niedokrwistością z niedoboru Ŝelaza (dzieci w wieku 4-12 miesięcy) były 

porównywalne do tych u niemowląt z prawidłowym stęŜeniem hemoglobiny (róŜnice 

nieznamienne statystycznie). [101] Oznaczenia prohepcydyny u zdrowych dorosłych 

cechowała duŜa indywidualna zmienność. Uzyskano wartości od 72 do 1117 µg/l 

u kobiet (227 ± 207 µg/l, n=37) i od 97 do 782 µg/l u męŜczyzn (254 ± 201 µg/l, 

n=16). Tylko u 9/10 kobiet, u których stęŜenie ferrytyny odpowiadało dość małym 

zasobom Ŝelaza (średnie stęŜenie ferrytyny 36 µg/l), po obciąŜeniu doustną dawką 

100 mg Ŝelaza wzrosło stęŜenie Ŝelaza i prohepcydyny (poziom istotności dla zmian 

stęŜenia Ŝelaza i prohepcydyny wyniósł odpowiednio p < 0,001 i p < 0,05). Wartości 

powróciły do wyjściowych w ciągu 24 godzin. Pomimo więc danych na powiązanie 

regulacji wchłaniania Ŝelaza w jelicie z prohepcydyną, nie moŜna wyciągnąć 

jednoznacznych wniosków z uwagi na duŜą zmienność stęŜenia tego prohormonu i zbyt 

małą liczebność grupy ochotników. [102] Niezwykle waŜne okazało się badanie Pandur 

107

i wsp., w którym sprawdzono związek preprohepcydyny i prohepcydyny z inhibitorami 

proteaz. Obecność nieaktywnej prohepcydyny w surowicy krwi bez szkody dla 

organizmu wynika z jej wiązania z inhibitorem proteazy serynowej, α1-antytrypsyną. 

Właśnie α1-antytrypsyna do pewnego stopnia chroni prohepcydynę przed proteolizą 

i przekształceniem w hepcydynę. Przypuszczalnie wiązanie z inhibitorem proteaz czyni 

prohepcydynę niedostępną dla przeciwciał w oznaczaniu metodą ELISA. W sytuacji 

stanu zapalnego gwałtownie wzrasta stęŜenie 25-aminokwasowej hepcydyny. 

PodwyŜszona aktywność proteaz lub róŜnica w stopniu ochrony prohepcydyny przez 

inhibitor proteaz powodują, Ŝe przy względnie stałym stęŜeniu prohepcydyny zmienia 

się stęŜenie hepcydyny. [74,103] Wiadomo, Ŝe stęŜenie α1-antytrypsyny wzrasta na 

samym początku stanu zapalnego, pełniąc funkcję ochronną przed elastazą uwalnianą 

z granulocytów. W konsekwencji jednak zmniejsza się dostępność tego inhibitora 

proteazy dla prohepcydyny, co moŜe tłumaczyć wzrost stęŜenia hepcydyny. Mutacje lub 

niedobór α1-antytrypsyny skutkują równieŜ niedostateczną ochroną prohepcydyny, 

wzrostem proteolizy w kierunku aktywnej hepcydyny i sekwestracją Ŝelaza w układzie 

siateczkowo-śródbłonkowym. [103] Za słusznością tych hipotez przemawia fakt, Ŝe 

u noworodków w naszym badaniu wyniki badań podczas zakaŜenia pośrednio 

wskazywały na skutki działania hepcydyny, ale nie było znamiennych korelacji 

pomiędzy prohepcydyną a parametrami metabolizmu Ŝelaza. 

Oznaczenia w grupie odniesienia, podobnie jak i drugie oznaczenia w grupie badanej, 

wykazywały znamienne statystycznie i najsilniejsze korelacje pomiędzy parametrami 

związanymi z aktywnością erytropoezy lub biochemicznymi wykładnikami statusu 

Ŝelaza. StęŜenie sTfR korelowało z: RDW (współczynnik Spearmana 0,61, p=0,0008), 

retikulocytozą (współczynnik Spearmana 0,53, p=0,008) i stęŜeniem transferyny 

(współczynnik Spearmana 0,40, p=0,04). RDW korelowała silnie takŜe z retikulocytozą 

(współczynnik Spearmana 0,53, p=0,007) i ze wskaźnikiem sTfR/log ferrytyna 

(współczynnik Spearmana 0,41, p=0,04), a retikulocytoza poza wyŜej wymienionymi 

korelowała z wiekiem ciąŜowym (współczynnik Spearmana -0,58, p=0,002). Wyniki 

korelacji korespondują ze zmianami w zakresie morfologii krwi obwodowej 

i wskaźnikami metabolizmu Ŝelaza właściwymi dla całego okresu noworodkowego 

i wczesnoniemowlęcego. ZbieŜność pomiędzy grupą odniesienia i grupą badaną 

w drugim oznaczeniu dowodzi, Ŝe ustąpienie ostrego stanu zapalnego przywraca 

108

ównowagę w metabolizmie Ŝelaza. Jednak mimo Ŝe stęŜenie Ŝelaza podwyŜszyło się 

istotnie wraz z normalizacją wykładników stanu zapalnego, odpowiedź organizmu 

w postaci obniŜonego wysycenia transferyny Ŝelazem moŜe świadczyć o długotrwałym 

wpływie zakaŜenia na moŜliwości wykorzystania Ŝelaza. Jak moŜna wnioskować na 

podstawie zmian wartości TIBC, Ŝelaza i wysycenia transferyny Ŝelazem w grupie 

badanej, czynnościowy niedobór Ŝelaza ustępuje wraz z wyleczeniem ostrego zakaŜenia 

u noworodków. Przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych nie wpłynęły 

w statystycznie znamienny sposób na stęŜenie ferrytyny w Ŝadnej z grup. Jeśli zatem 

w badaniach kontrolnych po zakończeniu antybiotykoterapii stwierdzana jest 

niedokrwistość, to naleŜy juŜ wówczas rozwaŜyć suplementację preparatami Ŝelaza. 

U danego pacjenta sygnałem „poprawy” jest - poza zwiększeniem stęŜenia Ŝelaza 

w stosunku do wartości podczas zakaŜenia - wzrost TIBC i wysycenia transferyny 

Ŝelazem, pochodna stęŜenia Ŝelaza i białka transportującego, co odpowiada „gotowości” 

na przyjęcie uzupełnienia zasobów Ŝelaza. Udowodniono, Ŝe pojedyncze oznaczenie 

któregokolwiek parametru związanego z metabolizmem Ŝelaza nie jest wystarczające 

dla określenia optymalnej przerwy pomiędzy zakończeniem leczenia zakaŜenia 

a początkiem suplementacji Ŝelaza. NiezaleŜnie od tego, który marker będzie uznany za 

najbardziej niezaleŜny od stanu zapalnego, istotniejsza jest ocena dynamiki i kierunku 

zmian oznaczeń u konkretnego pacjenta, aby nie nasilać zaburzeń dystrybucji Ŝelaza. 

Wiadomo jednak, Ŝe zwykle nie wykonuje się wielokrotnie oznaczeń parametrów 

biochemicznych metabolizmu Ŝelaza podczas infekcji. Być moŜe oznaczenie 

hepcydyny, jako formy aktywnej peptydu działającego bakteriobójczo i zarazem 

zaangaŜowanego w odwrócenie kierunku przepływu Ŝelaza, będzie w przyszłości 

standardem w diagnostyce stopnia nasilenia zaburzeń homeostazy Ŝelaza 

u noworodków podczas zakaŜenia bakteryjnego. Aby tak się stało, potrzebne są 

oznaczenia u zdrowych dzieci i ustalenie norm, co – jak widać z doświadczeń 

z prohepcydyną – moŜe być trudne. Obiecujące, zwaŜywszy zmiany adaptacyjne 

okresu noworodkowego i kwestie etyczne, mogłoby być seryjne oznaczanie wydalania 

hepcydyny z moczem w przeliczeniu na stęŜenie kreatyniny w moczu. Pytanie 

o konkretny optymalny moment włączenia preparatów Ŝelaza do leczenia anemii 

pozostaje zatem otwarte i potrzebne są dalsze badania, aby określić precyzyjnie 

algorytm postępowania w przypadku niedokrwistości po wyleczeniu zakaŜenia 

109

u noworodków i małych niemowląt. Na podstawie porównywalnych wyników drugich 

oznaczeń w grupie badanej i oznaczeń w grupie odniesienia moŜna przypuszczać, Ŝe im 

krótsze i mniej nasilone zakaŜenie, tym szybciej ustępują zaburzenia homeostazy 

Ŝelaza, a takie w przewaŜającej większości były zakaŜenia w grupie badanej. Przy 

ograniczonej dostępności do specjalistycznych badań laboratoryjnych dokładna ocena 

stanu klinicznego, wykładników stanu zapalnego, wszystkich wskaźników 

czerwonokrwinkowych, retikulocytozy, stęŜenia Ŝelaza, TIBC i ferrytyny pozwala 

rozpoznać cechy rzeczywistego niedoboru Ŝelaza, odróŜnić je od zaburzeń 

czynnościowych i podjąć indywidualną decyzję o leczeniu. 

VIII. WNIOSKI 

1. StęŜenia prohepcydyny w przebiegu zakaŜenia bakteryjnego u noworodków 

urodzonych o czasie nie korelują z nasileniem stanu zapalnego ocenianym poprzez 

stęŜenie CRP, leukocytozę i zmiany we wzorze odsetkowym krwinek białych. 

2. StęŜenie prohepcydyny w przebiegu zakaŜenia bakteryjnego u noworodków 

urodzonych o czasie dodatnio i w sposób statystycznie znamienny koreluje z liczbą 

płytek krwi. 

3. StęŜenie prohepcydyny u noworodków urodzonych o czasie nie koreluje ze 

stęŜeniem ferrytyny, Ŝelaza, transferyny, TIBC i rozpuszczalnego receptora 

transferyny, dotyczy to zarówno grupy badanej, jak i grupy odniesienia. 

4. W przebiegu zakaŜenia bakteryjnego u noworodków urodzonych o czasie 

następuje obniŜenie stęŜenia Ŝelaza, stęŜenia transferyny i wysycenia transferyny 

Ŝelazem, co koreluje z nasileniem stanu zapalnego. 

5. Po wyleczeniu zakaŜenia bakteryjnego u noworodków parametry biochemiczne 

metabolizmu Ŝelaza wracają do normy. Im krótszy czas trwania i lŜejszy przebieg 

zakaŜenia bakteryjnego, tym szybciej ustępują zaburzenia dystrybucji Ŝelaza 

i czynnościowy niedobór Ŝelaza. 

6. Na stęŜenie prohepcydyny u noworodków moŜe mieć wpływ zarówno samo 

zakaŜenie bakteryjne, jak i niedokrwistość w przebiegu zakaŜenia, w tym równieŜ 

niedokrwistość jatrogenna. 

110

7. Przetoczenia krwinek czerwonych u noworodków nie wpływają w sposób 

znamienny statystycznie zarówno na stęŜenie prohepcydyny, jak i wartości 

parametrów biochemicznych metabolizmu Ŝelaza (stęŜenie ferrytyny, Ŝelaza, 

TIBC, transferyny, rozpuszczalnego receptora transferyny i wartości wskaźnika 

sTfR/log ferrytyna). 

8. Prohepcydyna nie jest optymalnym markerem określającym odpowiedni moment 

dla włączenia Ŝelaza w leczeniu niedokrwistości. 

9. Decyzję o włączeniu Ŝelaza do leczenia niedokrwistości u noworodków naleŜy 

podjąć w oparciu o ocenę stanu klinicznego, oznaczenie wykładników stanu 

zapalnego, wskaźników czerwonokrwinkowych, liczby retikulocytów 

i biochemicznych parametrów metabolizmu Ŝelaza (stęŜenie Ŝelaza, TIBC, 

ferrytyna), aby rozpoznać cechy rzeczywistego niedoboru Ŝelaza i odróŜnić je od 

zaburzeń czynnościowych. 

10. Oznaczanie stęŜenia aktywnej hepcydyny w przebiegu zakaŜenia bakteryjnego 

u noworodków moŜe okazać się bardziej miarodajnym markerem zaburzeń 

dystrybucji Ŝelaza i czynnościowego niedoboru Ŝelaza. 

111

IX. STRESZCZENIE 

Celem pracy była ocena przydatności oznaczania prohepcydyny w przebiegu zakaŜeń 

bakteryjnych u noworodków jako białka ostrej fazy i mediatora wpływającego na 

metabolizm Ŝelaza w stanie zapalnym. 

Materiał i metody: Badanie przeprowadzono w Klinice Neonatologii, Patologii 

i Intensywnej Terapii Noworodka IPCZD w Warszawie w latach 2008-2010 w grupie 

63 noworodków, które podzielono na grupę dzieci z zakaŜeniem bakteryjnym (n=35) 

i grupę odniesienia - bez cech zakaŜenia bakteryjnego (n=28). Oceniano morfologię 

krwi ze wzorem odsetkowym krwinek białych, liczbę retikulocytów, CRP, stęŜenie 

prohepcydyny, ferrytyny, Ŝelaza, TIBC, transferyny i rozpuszczalnego receptora 

transferyny oraz wyniki badań mikrobiologicznych (posiewy krwi i płynu mózgowordzeniowego). 

W grupie noworodków z zakaŜeniem bakteryjnym wykonano badania 

dwukrotnie (podczas zakaŜenia bakteryjnego i po jego wyleczeniu), w grupie 

odniesienia wykonano jedno oznaczenie. StęŜenie prohepcydyny w surowicy krwi 

(w ng/ml) badano metodą kompetycyjną ELISA przy uŜyciu odczynników Hepcidin 

Prohormone Enzyme Immunoassay Kit (EIA-4015) firmy DRG Instruments GmbH, 

Marburg, Niemcy. Porównano kaŜde z oznaczeń w grupie badanej z grupą odniesienia 

oraz oznaczenia drugie z oznaczeniami pierwszymi w samej grupie badanej. 

Wyniki: Uzyskano wyŜsze stęŜenia prohepcydyny w grupie odniesienia (154,12 

± 73,45, mediana 142,95 ng/ml, zakres wartości: 57,0-297,04 ng/ml) niŜ w pierwszym 

oznaczeniu w grupie badanej (92,54 ± 79,44, mediana 60,09 ng/ml, zakres wartości: 

28,15-401,57 ng/ml), p=0,0002. StęŜenie prohepcydyny w grupie badanej było 

znamiennie niŜsze takŜe w drugim oznaczeniu w porównaniu z grupą odniesienia 

(p=0,0001). Wykazano znamienne statystycznie róŜnice pomiędzy pierwszym 

oznaczeniem w grupie badanej a grupą odniesienia w zakresie: liczby leukocytów 

(wyŜsza w grupie badanej, p=0,03), liczby granulocytów podzielonych (wyŜsza 

w grupie badanej, p=0,001), retikulocytozy (wyŜsza w grupie badanej, p=0,01), stęŜenia 

Ŝelaza (niŜsze w grupie badanej, p < 0,0001), TIBC (wyŜsze w grupie badanej, 

p=0,009), wysycenia transferyny Ŝelazem (niŜsze w grupie badanej, p < 0,0001), CRP 

(wyŜsze w grupie badanej, p < 0,0001). Porównując drugie oznaczenia w grupie 

badanej z grupą odniesienia, stwierdzono róŜnice statystycznie istotne pod względem: 

liczby erytrocytów (niŜsza w grupie badanej, p=0,03), stęŜenia hemoglobiny (niŜsze 

112

w grupie badanej, p=0,01), hematokrytu (niŜszy w grupie badanej, p=0,02), liczby 

płytek (wyŜsza w grupie badanej, p=0,006), TIBC (wyŜsze w grupie badanej, 

p=0,0013), wysycenia transferyny Ŝelazem (niŜsze w grupie badanej, p=0,005). 

Potwierdzono, Ŝe w przebiegu zakaŜenia bakteryjnego u noworodków urodzonych 

o czasie obniŜa się stęŜenie Ŝelaza, transferyny i wysycenia transferyny Ŝelazem, co 

koreluje z nasileniem stanu zapalnego ocenianym poprzez stęŜenie CRP, leukocytozę 

i wzór odsetkowy krwinek białych. Nie wykazano korelacji pomiędzy stęŜeniem 

ferrytyny, prohepcydyny i nasileniem stanu zapalnego. 

Wnioski: 

1. StęŜenia prohepcydyny w przebiegu zakaŜenia bakteryjnego u noworodków 

urodzonych o czasie nie korelują z nasileniem stanu zapalnego ocenianym poprzez 

stęŜenie CRP, leukocytozę i zmiany we wzorze odsetkowym krwinek białych. 

2. StęŜenie prohepcydyny w przebiegu zakaŜenia bakteryjnego u noworodków 

urodzonych o czasie dodatnio i w sposób statystycznie znamienny koreluje z liczbą 

płytek krwi. 

3. StęŜenie prohepcydyny u noworodków nie koreluje ze stęŜeniem ferrytyny, Ŝelaza, 

transferyny, TIBC i rozpuszczalnego receptora transferyny, dotyczy to zarówno 

grupy badanej, jak i grupy odniesienia. 

4. W przebiegu zakaŜenia bakteryjnego u noworodków urodzonych o czasie 

następuje obniŜenie stęŜenia Ŝelaza, stęŜenia transferyny i wysycenia transferyny 

Ŝelazem, co koreluje z nasileniem stanu zapalnego. 

5. Po wyleczeniu zakaŜenia bakteryjnego u noworodków parametry biochemiczne 

metabolizmu Ŝelaza wracają do normy. Im krótszy czas trwania i lŜejszy przebieg 

zakaŜenia bakteryjnego, tym szybciej ustępują zaburzenia dystrybucji Ŝelaza 

i czynnościowy niedobór Ŝelaza. 

6. Na stęŜenie prohepcydyny u noworodków moŜe mieć wpływ zarówno samo 

zakaŜenie bakteryjne, jak i niedokrwistość w przebiegu zakaŜenia, w tym równieŜ 

niedokrwistość jatrogenna. 

7. Przetoczenia krwinek czerwonych u noworodków nie wpływają w sposób 

znamienny statystycznie zarówno na stęŜenie prohepcydyny, jak i wartości 

parametrów biochemicznych metabolizmu Ŝelaza (stęŜenie ferrytyny, Ŝelaza, 

113

TIBC, transferyny, rozpuszczalnego receptora transferyny i wartości wskaźnika 

sTfR/log ferrytyna). 

8. Prohepcydyna nie jest optymalnym markerem określającym odpowiedni moment 

dla włączenia Ŝelaza w leczeniu niedokrwistości. 

9. Decyzję o włączeniu Ŝelaza do leczenia niedokrwistości u noworodków naleŜy 

podjąć w oparciu o ocenę stanu klinicznego, oznaczenie wykładników stanu 

zapalnego, wskaźników czerwonokrwinkowych, liczby retikulocytów 

i biochemicznych parametrów metabolizmu Ŝelaza (stęŜenie Ŝelaza, TIBC, 

ferrytyna), aby rozpoznać cechy rzeczywistego niedoboru Ŝelaza i odróŜnić je od 

zaburzeń czynnościowych. 

10. Oznaczanie stęŜenia aktywnej hepcydyny w przebiegu zakaŜenia bakteryjnego 

u noworodków moŜe okazać się bardziej miarodajnym markerem zaburzeń 

dystrybucji Ŝelaza i czynnościowego niedoboru Ŝelaza. 

Słowa kluczowe: noworodek, prohepcydyna, hepcydyna, niedokrwistość, zakaŜenie, 

Ŝelazo 

114

X. ABSTRACT 

Objective: The aim of the study was to determine whether prohepcidin concentration in 

newborns with bacterial infection could be useful diagnostic tool as an acute phase 

protein and a marker of iron metabolism disturbances. 

Patients and methods: The study was performed at Neonatology and Neonatal 

Intensive Care Unit of the Children’s Memorial Health Institute in Warsaw from 2008 

to 2010. We enrolled to our study 63 full-term newborns (thirty five neonates with 

bacterial infection and twenty eight neonates without infection). Blood samples were 

analyzed for complete blood count, reticulocyte count, C-reactive protein, prohepcidin, 

ferritin, iron, transferrin, soluble transferrin receptor concentrations, TIBC. We analyzed 

also results of the blood and cerebrospinal fluid cultures. Two blood samples were 

collected from patients with bacterial infection (at the time of diagnosis and after the 

treatment of the infection) and one sample from patients without infection (as a control 

group). Levels of prohepcidin were measured using Hepcidin Prohormone Enzyme 

Immunoassay Kit (EIA-4015), DRG Instruments GmbH, Marburg, Germany. We 

compare all the laboratory findings in the group with bacterial infection and without 

infection. 

Results: Serum prohepcidin levels were statistically significantly higher in newborns 

without infection (median 142,95 ng/ml, 154,12 ± 73,45) when compared with ill 

newborns (median 60,09 ng/ml, 92,54 ± 79,44), p=0,0002 and with newborns after the 

treatment of the infection (p=0,0001). Statistically significant differences were found 

between the group of the ill newborns at the time of the infection’s diagnosis and the 

group of the newborns without the infection with regard to: white blood cell counts, 

neutrophils, reticulocyte count, iron concentration, TIBC, transferrin saturation, C- 

reactive protein (p < 0,05). When the ill newborns after the treatment and the newborns 

without the infection were compared, statistically significant differences were found 

with regard to: red cells counts, hemoglobin, hematocrit, platelet counts, TIBC, 

transferrin saturation (p < 0,05). The mean iron and transferrin concentrations and 

transferrin saturation were decreased during the bacterial infection, which correlated 

with C-reactive protein level. 

115

Conclusions: 

1. Serum prohepcidin levels in full-term newborns with bacterial infection do not 

correlate with C-reactive protein levels, white blood cells counts and blood smear. 

2. Serum prohepcidin levels positively correlate with platelet count. 

3. Serum prohepcidin levels in full-term newborns with and without bacterial 

infection do not correlate with ferritin, iron, transferrin, soluble transferrin receptor 

concentrations and TIBC. 

4. Iron and transferrin concentrations and transferrin saturation in full-term newborns 

were decreased during the bacterial infection and correlated positively with intense 

infection. 

5. The milder and shorter was the infection, the faster iron status indicators were back 

to normal. 

6. Both the bacterial infection and anemia (anemia of the inflammation and iatrogenic 

anemia) influence serum prohepcidin levels in full-term newborns. 

7. Blood transfusions in full-term newborns do not influence significantly serum 

prohepcidin levels and iron status indicators (ferritin, iron, transferrin, soluble 

transferrin receptor concentrations, TIBC and sTfR/log ferrytyna index). 

8. Serum prohepcidin level does not indicate precisely which moment is exact to start 

the treatment with iron in anemic newborns. 

9. Clinical status, results of blood cells count with red blood indices, reticulocytes 

count and serum iron metabolism markers (TIBC, iron and ferritin concentrations) 

are required to diagnose iron deficiency, to differentiate between iron deficiency 

and functional iron distrubances and to start treatment with iron in iron deficiency 

anemia. 

10. Serum hepcidin level, as an active hormone concentration, may be more useful 

indicator of the iron’s distribution disturbances and functional iron deficiency. 

Key words: newborn, prohepcidin, hepcidin, anemia, infection, iron 

116

XI. PIŚMIENNICTWO 

1. Park C.H., Valore E.V., Waring A.J. i wsp.: Hepcidin, a Urinary Antimicrobial 

Peptide Synthesized in the Liver. J. Biol. Chem. 2001; 276: 7806-7810. 

2. Krause A., Neitz S., Magert H.J. i wsp.: LEAP-1, a novel highly disulfide- bonded 

human peptide, exhibits antimicrobial activity. FEBS Lett. 2000; 480: 147-150. 

3. Pigeon C., Ilyin G., Courselaud B. i wsp.: A new mouse liver-specific gene, 

encoding a protein homologous to human antimicrobial peptide hepcidin, is 

overexpressed during iron overload. J. Biol. Chem. 2001; 276: 7811-7819. 

4. Lipiński P., Starzyński R.R.: Regulacja ogólnoustrojowej homeostazy Ŝelaza przez 

hepcydynę, Postepy Hig Med Dosw (online) 2004; 58: 65-73. 

5. Yoshio H., Lagercrantz H., Gudmundsson G.H. i wsp.: First Line of Defense in 

Early Human Life. Seminars in Perinatology 2004; 28: 304-311. 

6. Ochocka M., Matysiak M.: Fizjopatologia układu czerwonokrwinkowego. W: 

Niedokrwistości wieku dziecięcego. Ochocka M., Matysiak M. Wydawnictwo 

Lekarskie PZWL, wydanie I, 2000:11-37. 

7. Jaworska A., Szczapa J.: Wybrane zagadnienia z hematologii. W: Neonatologia. 

Red.: Szczapa J. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, wydanie I, Warszawa 2000: 

335-369. 

8. Fanaroff A., Martin R.: The blood and hematopoietic system. W: Neonatalperinatal 

medicine. Diseases of the fetus and infant. Martin R., Fanaroff A., Walsh 

M. (eds). Vol.2. 7 th ed. Mosby, St Louis 2002: 1183-1201. 

9. Hambidge M.: Biomarkers of trace Mineral Intake and Status. J. Nutr.2003; 133: 

948S-955S. 

10. Rao R., Georgieff M.K.: Iron in fetal and neonatal nutrition. Seminars in Fetal & 

Neonatal Medicine 2007; 12: 54-63. 

11. Andrews N.C.: Disorders of Iron Metabolism. N Engl J Med 1999; 341: 1986- 

1995. 

12. Ochocka M., Matysiak M.: Niedokrwistości. W: Niedokrwistości wieku 

dziecięcego. Ochocka M., Matysiak M.. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, wydanie 

I, 2000: 52-112. 

13. Clement D.H.: Pitfalls in the diagnosis and treatment of iron deficiency anemia in 

pediatrics. Pediatrics 1964; 34; 117-121. 

117

14. Jaime-Perez J.C., Herrera-Garza J.L., Gomez-Almaguer D.: Sub-Optimal Fetal Iron 

Acquisition under a Maternal Environment. Arch Med Res 2005; 36: 598-602. 

15. Baumert M., Paprotny M., Szymańska-Toczek Z. i wsp.: StęŜenie rozpuszczalnego 

receptora transferyny (sTfR) we krwi pępowinowej noworodków matek z anemią. 

Problemy medycyny rodzinnej 2004; VI: 16-20. 

16. Sweet D.G., Savage G.A., Tubman R. i wsp.: Cord blood transferrin receptors to 

assess fetal iron status. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001; 85: F46-F48. 

17. Georgieff M.K., Wewerka S.W., Nelson C.A. i wsp.: Iron status at 9 months of 

infants with low iron stores at birth. J Pediatr 2002;141: 405-9. 

18. Verner A.M., Manderson J., Lappin T.R.J. i wsp.: Influence of maternal diabetes 

mellitus on fetal iron status. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007; 92: 399-401. 

19. Bleackley M.R., Wong A.Y.K., Hudson D.M. i wsp.: Blood Iron Homeostasis: 

Newly Discovered Proteins and Iron Imbalance. Transfusion Medicine Reviews 

2009; 23:103-123. 

20. Romanowski T., Sikorska K., Bielawski K.P.: Molekularne podstawy dziedzicznej 

hemochromatozy. Postepy Hig Med Dosw. (online) 2006; 60: 217-226. 

21. Atanasiu V., Manolescu B., Stoian I.: Hepcidin- central regulator of iron 

metabolism. Eur J Haematol 2007; 78: 1-10. 

22. Sharma N., Butterworth J., Cooper B.T. i wsp.: The Emerging Role of the Liver in 

Iron Metabolism. Am J Gastroenterol 2005; 100: 201-206. 

23. Provan D., Weatherall D.: Red cells II: acquired anaemias and polycythaemia. 

Lancet 2000; 355: 1260-68. 

24. Beard J., Han O.: Systemic iron status. Biochimica et Biophysica Acta 2009; 1790: 

584-588. 

25. Collard K.J.: Iron Homeostasis in the Neonate. Pediatrics 2009; 123: 1208-1216. 

26. Wick M., Pinggera W., Lehmann P.: Clinical Aspects and Laboratory Iron 

Metabolism, Anemias. Novel concepts in the anemias of malignancies and renal 

and rheumatoid diseases. Fifth enlarged edition, 2003. Springer-Verlag Wien New 

York. 

27. Morgan E.H., Oates P.S.: Mechanisms and Regulation of Intestinal Iron 

Absorption. Blood Cells Mol Dis 2002; 29: 384-399. 

118

28. Frazer D.M., Anderson G.J.: Iron Imports. I. Intestinal iron absorption and its 

regulation. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2005; 289: G631-G635. 

29. Anderson G.J., Frazer D.M., McKie A.T. i wsp.: Mechanisms of haem and nonhaem 

iron absorption: Lessons from inherited disorders of iron metabolism. 

BioMetals 2005; 18: 339–348. 

30. Weiss G.: Modification of iron regulation by the inflammatory response. Best 

Practice & Research Clinical Haematology 2005; 18: 183-201. 

31. Andrews N.C.: Molecular control of iron metabolism. Best Practice & Research 

Clinical Haematology 2005; 18: 159-169. 

32. Worwood M.: The laboratory assessment of iron status – an update. Clinica 

Chimica Acta 1997; 259: 3-23. 

33. Karney A.: Ferrytyna – wskaźnik ustrojowych zasobów Ŝelaza. Pediatr Pol 2009; 

84: 362-366. 

34. Arosio P., Ingrassia R., Cavadini P.: Ferritins: A family of molecules for iron 

storage, antioxidation and more. Biochimica et Biophysica Acta 2009; 1790: 589– 

599. 

35. Perła J., Twardowski T.: Zmienność ferrytyny w stanach patologicznych. Postępy 

biologii komórki 2004; 31: 59-70. 

36. Knovich M.A., Storey J.A., Coffman L.G. i wsp.: Ferritin for the clinician. Blood 

Reviews 2009; 23: 95–104. 

37. Bobilewicz D., Jabłońska E., Iwanowska M. i wsp.: Transferyna i ferrytyna jako 

laboratoryjne wskaźniki stanu zasobów Ŝelaza w organizmie. Polski Tygodnik 

Lekarski 1995; L(40-44): 42-44. 

38. Thomas A.E.: Investigation of anaemia. Curr Paediatr 2005; 15: 44-49. 

39. Kohgo Y., Niitsu Y., Kondo H. i wsp.: Serum Transferrin Receptor as a New Index 

of Erythropoiesis. Blood 1987; 70: 1955-1958. 

40. R’zik S., Loo M., Beguin Y.: Reticulocyte transferrin receptor (TfR) expression 

and contribution to soluble TfR levels. Haematologica 2001; 86: 244-251. 

41. Matysiak M.: Czego moŜna się dowiedzieć z morfologii krwi obwodowej. W: 

Hematologia w praktyce pediatrycznej. Pod red. Matysiak M.. Wydawnictwo 

Lekarskie PZWL, Warszawa 2002: 13-20. 

119

42. van Zeben D. i wsp.: Evaluation of microcytosis using serum ferritin and red blood 

cell distribution width, Eur J Haematol. 1990; 44: 106-9. 

43. Klaus M.H., Fanaroff A.A.: Care of the high-risk neonate, 5 Ed, 2001. 

44. Guest G.M., Brown E.W.: Erythrocytes and hemoglobin of the blood in infancy 

and childhood. III Factors in variability, statistical studies. Am J Dis Child 1957; 

93: 486–509. 

45. Saarinen U.M., Simes M.A.: Developmental changes in red blood cell counts and 

indices of infants after exclusion of iron deficiency by laboratory criteria and 

continuous iron supplementation. J Pediatr 1978; 92: 412–416. 

46. Matoth Y., Zaizov R., Varsona I.: Postnatal changes in some red cell parameters. 

Acta Paediatr Scand 1971; 60: 317–323. 

47. Ohls R.: Anemia in the newborn. Chapter 7. W: Polin R.A., Yoder M.C. i Burg F. 

(EDS). Workbook in Practical Neonatology, 3 rd Edition, 2001. Phila: Saunders, 

126. 

48. Ng P.C., Lam C.W.K., Lee C.H. i wsp.: Hepatic iron storage in very low 

birthweight infants after multiple blood transfusions. Arch Dis Child Fetal 

Neonatal Ed 2001; 84: F101-F105. 

49. Nemeth E., Preza G.C., Jung C-L. i wsp.: The N-terminus of hepcidin is essential 

for its interaction with ferroportin: structure-function study. Blood 2006; 107: 328- 

333. 

50. Melino S., Garlando L., Patamia M. i wsp.: A metal-binding site is present in the 

amino terminal region of the bioactive iron regulator hepcidin-25. J Peptide Res 

2006; 66 Suppl.1: 65-71. 

51. Wallace D.F., Summerville L., Lusby P.E. i wsp.: Prohepcidin localises to the 

Golgi compartment and secretory pathway in hepatocytes. J Hepatol 2005; 43: 720- 

728. 

52. Robson K.J.: Hepcidin and its role in iron absorption. Gut 2004; 53: 617-619. 

53. Leong W-I., Lönnerdal B.: Hepcidin, the Recently Identified Peptide that Appears 

to Regulate Iron Absorption. J. Nutr. 2004; 134: 1-4. 

54. Kulaksiz H., Gehrke S.G., Janetzko A. i wsp.: Pro-hepcidin: expression and cell 

specific localisation in the liver and its regulation in hereditary haemochromatosis, 

chronic renal insufficiency, and renal anaemia. Gut 2004; 53: 735-743. 

120

55. Kulaksiz H., Theilig F., Bachmann S. i wsp.: The iron-regulatory peptide hormone 

hepcidin: expression and cellular localization in the mammalian kidney. 

J Endocrinol 2005; 184: 361-370. 

56. Verga Falzacappa M.V., Muckenthaler M.U.: Hepcidin: Iron-hormone and antimicrobial 

peptide. Gene 2005; 364: 37-44. 

57. Ganz T.: Hepcidin, a key regulator of iron metabolism and mediator of anemia of 

inflammation. Blood 2003; 102: 783-788. 

58. Nemeth E., Valore E.V., Territo M. i wsp.: Hepcidin, a putative mediator of anemia 

of inflammation, is a type II acute-phase protein. Blood 2003; 101: 2461-2463. 

59. Nemeth E., Rivera S., Gabayan V. i wsp.: IL-6 mediates hypoferremia of 

inflammation by inducing the synthesis of the iron regulatory hormone hepcidin, J 

Clin Invest 2004; 113: 1271-1276. 

60. Hugman A.: Hepcidin: an important new regulator of iron homeostasis. Clin. 

Lab.Haem. 2006; 28: 75-83. 

61. Mena N.P., Esparza A., Tapia V. i wsp.: Hepcidin inhibits apical iron uptake in 

intestinal cells. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2008; 294: G192-G198. 

62. Weinstein D.A., Roy C.N., Fleming M.D. i wsp.: Inappropriate expression of 

hepcidin is associated with iron refractory anemia: implications for the anemia of 

chronic disease. Blood 2002; 100: 3776-3781. 

63. Chung A.Y.F., Leo K.W., Wong G.C. i wsp.: Giant Hepatocellular Adenoma 

Presenting with Chronic Iron Deficiency Anemia. Am J Gastroenterol 2006; 101: 

2160-2162. 

64. Ashrafian H.: Hepcidin: the Missing Link between Hemochromatosis and 

Infections. Infect Immun 2003; 71: 6693-6700. 

65. Rivera S., Nemeth E., Gabayan V. i wsp.: Synthetic hepcidin causes rapid dosedependent 

hypoferremia and is concentrated in ferroportin-containing organs. 

Blood 2005; 106: 2196-2199. 

66. Ramey G., Deschemin J-C., Durel B. i wsp.: Hepcidin targets ferroportin for 

degradation in hepatocytes. Haematologica 2010; 95: 501-504. 

67. Oates P.S., Ahmed U.: Molecular regulation of hepatic expression of iron 

regulatory hormone hepcidin. J Gastroenterol Hepatol 2007; 22: 1378-1387. 

121

68. Bergamaschi G., Villani L.: Serum hepcidin: a novel diagnostic tool in disorders of 

iron metabolism. Haematologica 2009; 94: 1631-1633. 

69. Pak M., Lopez M.A., Gabayan V.: Suppression of hepcidin during anemia requires 

erythropoietic activity. Blood 2006; 108: 3730-3735. 

70. Nicolas G., Chauvet C., Viatte L. i wsp.: The gene encoding the iron regulatory 

peptide hepcidin is regulated by anemia, hypoxia, and inflammation. J.Clin.Invest. 

2002; 110: 1037-1044. 

71. Kroot J.J.C., Hendriks J.C.M., Laarakkers C.M.M. i wsp.: (Pre)analytical 

imprecision, between-subject variability, and daily variations in serum and urine 

hepcidin: Implications for clinical studies. Analytical Biochemistry 2009; 389: 

124–129. 

72. Li H., Rose M.J., Tran L. i wsp.: Development of a method for the sensitive and 

quantitative determination of hepcidin in human serum using LC-MS/MS. 

J Pharmacol Toxicol Methods 2009; 59: 171-80. 

73. Deicher R., Hörl W.H.: New insights into the regulation of iron homeostasis. Eur J 

Clin. Invest. 2006; 36: 301–309. 

74. Kemna E., Pickkers P., Nemeth E. i wsp.: Time-course analysis of hepcidin, serum 

iron, and plasma cytokine levels in humans injected with LPS. Blood 2005; 106: 

1864–6. 

75. Płusa T.: Patomechanizm i klinika sepsy. Przewodnik Lekarza 2008; 1: 192-194. 

76. Bojdo A.: Sepsa i bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych u noworodka. 

Klinika Pediatryczna 2008; 16: 219-224. 

77. Chiesa C., Panero A., Osborn J.F. i wsp.: Diagnosis of Neonatal Sepsis: A Clinical 

and Laboratory Challenge. Clin Chem 2004; 50: 279-287. 

78. Rudkowski Z.: Posocznica i wstrząs septyczny. W: Choroby zakaźne 

i pasoŜytnicze u dzieci. Rudkowski Z. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 

2001: 327-330. 

79. Gajewska E., CzyŜewska M.: ZakaŜenia. W: Neonatologia. Red.: Szczapa J. 

Wydawnictwo Lekarskie PZWL, wydanie I, Warszawa, 2000: 102-157. 

80. La Pine T.R., Hill H.R.: Developmental Immunobiology. Host Defense 

Mechanisms Against Bacteria. W: Polin R.A., Fox W.W., Abman S.H. Fetal and 

122

Neonatal Physiology. Volume 2, 3 rd Edition, Saunders. An Imprint of Elsevier, 

2004: 1475-1486. 

81. Zachara M.: ZakaŜenia w okresie noworodkowym – wybrane zagadnienia. Klinika 

Pediatryczna 2008; 16: 225-230. 

82. Trey J.E., Kushner I.: The acute phase response and the hematopoietic system: the 

role of cytokines. Critical Reviews in Oncology/Hematology 1995; 21: 1-18. 

83. Whitelaw A., Lissauer T.: Medycyna noworodkowa. W: Lissauer T., Clayden G. 

Pediatria. Red. wydania polskiego: Milanowski A. Wydanie I, Elsevier Urban & 

Partner, Wrocław 2009: 165-193. 

84. Malik A., Hui C.P.S., Pennie R.A. i wsp.: Beyond the Complete Blood Cell Count 

and C-Reactive Protein. A Systematic Review of Modern Diagnostic Tests for 

Neonatal Sepsis. Arch Pediatr Adolesc Med. 2003; 157: 511-516. 

85. Ganz T.: Hepcidin- a regulator of intestinal iron absorption and iron recycling by 

macrophages. Best Practice & Research Clinical Haematology, 2005; 18: 171-182. 

86. Tomkins A.:Assessing Micronutrient Status in the Presence of Inflammation. J 

Nutr 2003;133:1649S-1655S. 

87. Balogh A., Szabό M., Kelen D. i wsp.: Prohepcidin levels during human perinatal 

adaptation. Pediatr Hematol Oncol 2007; 24: 361-368. 

88. Tiker F., Celik B., Tarcan A. i wsp.: Serum pro-hepcidin levels and relationships 

with iron parameters in healthy preterm and term newborns. Pediatr Hematol Oncol 

2006; 23: 293-297. 

89. Liu X-B., Nguyen N-B.H., Marquess K.D. i wsp.: Regulation of hepcidin and 

ferroportin expression by lipopolysaccharide in splenic macrophages. Blood Cells, 

Molecules, and Diseases 2005; 35: 47-56. 

90. Ludwiczek S., Aigner E., Theurl I. i wsp.: Cytokine-mediated regulation of iron 

transport in human monocytic cells. Blood 2003; 101: 4148-4154. 

91. Matysiak M., Siwicka A.: Czego moŜna się dowiedzieć z rozmazu krwi 

obwodowej. W: Hematologia w praktyce pediatrycznej. Pod red. Matysiak M.. 

Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002: 21-30. 

92. Aird W.C.: The Hematologic System as a Marker of Organ Dysfunction in Sepsis. 

Mayo Clin Proc. 2003; 78: 869-881. 

123

93. Yapakçi E., Tarcan A., Çelik B. i wsp.: Serum pro-hepcidin levels in term and 

preterm newborns with sepsis. Pediatrics International 2009; 51: 289-292. 

94. Yapakçi E., Ecevit A., Gökmen Z. i wsp.: Erythrocyte transfusions and serum 

prohepcidin levels in premature newborns with anemia of prematurity. J Pediatr 

Hematol Oncol 2009; 31: 840-842. 

95. Garcia P.C.R., Longhi F., Branco R.G. i wsp.: Ferritin levels in children with 

severe sepsis and septic shock. Acta Paediatrica 2007; 96: 1829-1831. 

96. Sweet D.G., Savage G., Tubman T.R.J., Lappin T.R.J., Halliday H.L.: Study of 

maternal influences on fetal iron status at term using cord blood transferrin 

receptors. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001; 84: F40-F43. 

97. Lipiński P., Starzyński R.R.: Rola białek IRP (iron regulatory proteins) w regulacji 

ogólnoustrojowej homeostazy Ŝelaza: lekcje płynące z badań na myszach 

z nokautem genów Irp1 i Irp2. Postepy Hig Med Dosw. (online) 2006; 60: 322- 

330. 

98. Laskowska-Klita T., Chełchowska M., Ambroszkiewicz J.: Serum pro-hepcidin 

and iron markers during uncomplicated pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod 

Biol 2007; 130: 273-274. 

99. Ervasti M., Sankilampi U., Luukkonen S. i wsp.: Maternal pro-hepcidin at term 

correlates with cord blood pro-hepcidin at birth. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 

2009; 147: 161-165. 

100. Rao R., Georgieff M.K.: Neonatal iron nutrition. Semin Neonatol 2001; 6: 425- 

435. 

101. Orhon F.S., Ulukol B., Hanoluk A. i wsp.: Serum pro-hepcidin levels in infants 

with iron deficiency anaemia. Int. Jnl. Lab. Hem. 2008; 30: 546-547. 

102. Luukkonen S., Punnonen K.: Serum pro-hepcidin concentrations and their 

responses to oral iron supplementation in healthy subjects manifest considerable 

inter-individual variation. Clin Chem Lab Med 2006; 44: 1361-2. 

103. Pandur E., Nagy J., Poόr V. i wsp.: α1-Antitrypsin binds preprohepcidin 

intracellularly and prohepcidin in the serum. FEBS Journal 2009; 276: 2012-2021. 

124

XII. Załącznik 3. Spis pacjentów (grupa badana i odniesienia) 

Lp. 

Nr włączenia do 

badania 

Inicjały Nr historii choroby Płeć 

1 1 S.W. 018232/07 Męska 

2 2 B.P. 

000136/08 Męska 

3 3 P.S. 018712/08 Męska 

4 4 D.B. 000932/08 śeńska 

5 5 M.Z. 001469/08 śeńska 

6 6 Ł.D. 002796/08 Męska 

7 7 Z.D. 003532/08 śeńska 

8 8 A.R. 003289/08 śeńska 

9 9 J.P. 004098/08 śeńska 

10 10 J.L. 003898/08 Męska 

11 11 A.K. 004219/08 Męska 

12 12 G.S. 004259/08 śeńska 

13 13 A.S. 004347/08 Męska 

14 14 S.S. 004906/08 Męska 

15 15 N.R. 004976/08 śeńska 

16 17 M.W. 005586/08 Męska 

17 18 M.G. 006682/08 Męska 

18 19 F.P. 008551/08 Męska 

19 20 M.P. 008688/08 śeńska 

20 21 J.Ł. 008762/08 Męska 

21 22 P.M. 009060/08 Męska 

22 23 N.J. 009127/08 śeńska 

23 25 O.N. 009451/08 Męska 

24 26 K.W. 009784/08 Męska 

25 27 M.W. 010377/08 śeńska 

26 28 G.S. 011912/08 Męska 

27 29 B.B. 012597/08 Męska 

125

28 30 K.M. 012678/08 Męska 

29 31 E.P. 012529/08 Męska 

30 32 F.Z. 013309/08 Męska 

31 33 D.C. 014419/08 śeńska 

32 34 K.B. 014803/08 śeńska 

33 35 R.N. 015520/08 Męska 

34 36 K.G. 017393/08 Męska 

35 37 N.Z. 01237/09 śeńska 

36 38 M.ś. 001763/09 Męska 

37 39 B.O. 002325/09 Męska 

38 40 L.J. 003037/09 śeńska 

39 41 J.S. 002968/09 śeńska 

40 42 P.R. 004229/09 Męska 

41 43 I.R. 004254/09 śeńska 

42 44 J.K. 004376/09 śeńska 

43 45 M.P. 004982/09 śeńska 

44 46 N.G. 007617/09 śeńska 

45 47 M.P. 007867/09 Męska 

46 48 H.Z. 008221/09 śeńska 

47 49 W.D. 008077/09 Męska 

48 50 A.B. 009222/09 Męska 

49 51 J.P. 009363/09 Męska 

50 52 T.N. 009921/09 śeńska 

51 53 M.W. 011146/09 Męska 

52 54 J.J. 011608/09 Męska 

53 55 P.T. 011837/09 Męska 

54 56 F.U.-P. 012566/09 Męska 

55 57 I.S. 013475/09 Męska 

56 58 M.A.B. 014457/09 śeńska 

57 59 C.S. 014986/09 śeńska 

58 60 F.S. 015234/09 Męska 

126

59 61 O.P. 015926/09 śeńska 

60 62 P.F. 016050/09 śeńska 

61 63 F.J. 016403/09 Męska 

62 64 B.P. 016602/09 Męska 

63 65 S.W. 000123/10 Męska 

127

Ocena przydatnoÅci oznaczania prohepcydyny w przebiegu ...

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?

Ocena przydatnoÅci oznaczania prohepcydyny w przebiegu ...