Me-Dij - Savez druÅ¡tava Vojvodine za borbu protiv Å¡eÄerne bolesti
Me-Dij - Savez druÅ¡tava Vojvodine za borbu protiv Å¡eÄerne bolesti
Me-Dij - Savez druÅ¡tava Vojvodine za borbu protiv Å¡eÄerne bolesti
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
14 mmol/l, a HbA1c do 8,5%. U ovoj<br />
životnoj dobi bolesnici lakše tolerišu<br />
umerenu hiperglikemiju nego hipoglikemiju.<br />
Promeniti način ishrane<br />
Svakako da osnovu lečenja čini<br />
promena načina ishrane, gde se kod<br />
gojaznih osoba preporučuje umerena<br />
redukcija kalorijskog unosa hrane,<br />
uz dodatne modifikacije ishrane<br />
prema drugim pratećim <strong>bolesti</strong>ma (u<br />
odnosu na dislipidemije, hipertenziju,<br />
itd). Treba voditi računa da se kod<br />
starih osoba često javlja i malnutricija,<br />
što svakako <strong>za</strong>hteva odgovarajuće<br />
nutritivne terapijske mere. Fizička<br />
aktivnost je takođe neizostavni deo<br />
lečenja šećerne <strong>bolesti</strong>, ali je vrlo<br />
često limitirana zbog godina života,<br />
degenerativnih promena na koštano<br />
zglobnom sistemu, periferne neuropatije,<br />
periferne okluzivne <strong>bolesti</strong>.<br />
Preporučeni vid fizičke aktivnosti bi<br />
bile svakodnevne šetnje u trajanju od<br />
30 min ili eventualno tzv“ vežbe u<br />
fotelji“.<br />
Značaj fizičke aktivnosti<br />
Ukoliko se promenom načina<br />
ishrane uz odgovarajući stepen fizičke<br />
aktivnosti nisu postigle željene<br />
vrednosti glikemije uvodi se i medikamentozna<br />
terapija. U svakodnevnoj<br />
praksi na raspolaganju nam stoje<br />
preparati sulfanilureje i preparati bigvanida,<br />
dok ostali oralni preparati<br />
nisu našli široku primenu kod starih<br />
osoba (visoka cena leka, nedovoljno<br />
studija koje su radjene u ovoj populaciji<br />
bolesnika, neželjeni efekti, itd).<br />
Prilikom izbora leka potrebno je<br />
proceniti stanje telesne uhranjenosti,<br />
kao i funkcije jetre i bubrega, odnosno<br />
proceniti prisustvo eventualnih<br />
kontraindikacija <strong>za</strong> primenu navedenih<br />
lekova (<strong>bolesti</strong> jetre, bubrežna<br />
insuficijencija, teška srčana i plućna<br />
insuficijencija).<br />
Lek izbora <strong>za</strong> gojazne<br />
bolesnike<br />
<strong>Me</strong>tformin je lek izbora <strong>za</strong> gojazne<br />
bolesnike. Lek prvenstveno deluje na<br />
poboljšanje insulinske senzitivnosti,<br />
odnosno povećava osetjivost perifernih<br />
tkiva na delovanje sopstvenog insulina.<br />
Godine života nisu <strong>za</strong> sebe faktor rizika<br />
<strong>za</strong> nastanak laktatne acidoze, ali su<br />
bubrežna, jetrena i kardijalna insuficijencija<br />
češće kod starih osoba, što je<br />
ujedno i kontraindikacija <strong>za</strong> primenu<br />
metformina. Prednost metofrmina u<br />
odnosu na sulfanilureju je mali rizik od<br />
hipoglikemije, bez porasta telesne težine<br />
tokom njegove primene. <strong>Me</strong>đutim,<br />
zbog neželjenih gastrointestinalnih efekata<br />
(mučnina, bol u trbuhu, prolivaste<br />
stolice, nadutost) jedan deo bolesnika<br />
ne može da se leči ovim lekom.<br />
Preparati sulfonilureje<br />
Preparati sulfanilureje su indikovani<br />
kod normalno uhranjenih bolesnika te<br />
kod onih kod kojih je ograničena primena<br />
metformina. Obzirom da se radi<br />
o lekovima koji stimulišu insulinsku<br />
sekreciju moguće se i hipoglikemije,<br />
Prilikom donošenja odluke o načinu lečenja<br />
dijabetesa kod starih osoba potrebno<br />
je uzeti u obzir životnu dob bolesnika, bolesnikove<br />
želje i navike, stil života, prateće<br />
komorbiditete koji limitiraju trajanje života,<br />
potom psihičko stanje bolesnika kao<br />
i uslove života i mogućnost sprovođenja<br />
terapije.<br />
koje u ovoj starosnoj kategoriji bolesnika<br />
mogu biti veoma opasne. Imajući u<br />
vidu usporen ba<strong>za</strong>lni metaboli<strong>za</strong>m kod<br />
starih osoba, preporučuju se preparati<br />
sulfanilureje sa kraćim poluživotom<br />
eliminacije, odnosno preparati glimepirida<br />
(Amaryl, Limeral..), ili gliklazida<br />
MR (Diprian MR) koji se daju jednom<br />
dnevno, kao i preparat glikvidona<br />
(Beglynor). Pomenuti preparati mogu<br />
se dati i kod blažeg stepena bubrežne<br />
insuficijencije. Treba izbegavati<br />
preparat glibenklamida (Daonil) zbog<br />
potentnog hipoglikemijskog efekta i<br />
dugog poluživota eliminacije, usled<br />
čega postoji rizik od recidiviranja hipoglikemijskih<br />
epizoda.<br />
Treba napomenuti da se hipoglikemije<br />
kod starih osoba manifestuju<br />
često simptomima neuroglikopenije<br />
npr. pospanost, zbunjenost, nerazgovetan<br />
govor, često agresivno ponašanje,<br />
te da se zbog toga na vreme<br />
ne propoznaju, što vodi daljem padu<br />
vrednosti glikemije u krvi sa poremećajima<br />
stanja svesti sve do kome. Iz<br />
svakodnevnog kliničkog rada, mogu<br />
da kažem da su hipoglikemije posebno<br />
one i<strong>za</strong>zvane sulfanilurejskim preparatima<br />
čest razlog hospitali<strong>za</strong>cije<br />
kod starih osoba, posbeno preko 75<br />
godine života.<br />
Insulinski sekretagogi<br />
Insulinski sekretagogi kratkog delovanja<br />
tzv. glinidi (repaglinid, nateglinid),<br />
koriguju postprandijalne glikemije,<br />
imaju kraće trajanje delovanja<br />
u odnosu na klasične sulfanilurejske<br />
preparate. I pored toga njihova primena<br />
nosi rizik od hipoglikemije i porasta<br />
telesne težine.<br />
Inhibitori<br />
alfa glukozidaze<br />
Ovi preparati dovode do umerenog<br />
pada HbA1c ( 0,5 do 0,8%), realitvno<br />
su bezbedni, sa malim rizikom od hipoglikemije,<br />
ali njihova upotreba često<br />
dovodi do izraženih stomačnih problema<br />
(nadutost, prolivi), što limitira njihovu<br />
primenu kod starih osoba.<br />
Tiazolidindioni<br />
Ovo su lekovi koji poboljšavaju insulinsku<br />
senzitivnost i ne dovode do<br />
hipoglikemija. Ali njihova primena<br />
kod starih osoba nosi rizik od retencije<br />
tečnosti, pojave otoka, kardijalne<br />
dekompen<strong>za</strong>cije. Pojedni preparti iz<br />
ove grupe utiču i na funkciju jetre, a <strong>za</strong><br />
neke je doka<strong>za</strong>n nepovoljan efekat na<br />
kosti sa povećanim rizikom od nastanka<br />
osteoporoze.<br />
Novi preparati<br />
Novi preparati u lečenju šećerne<br />
<strong>bolesti</strong> kao što su DPP 4 inhibitori i<br />
GLP-1 analozi nisu našli široku primenu<br />
u lečenju dijabetesa u starijoj<br />
životnoj dobi, pre svega zbog visoke<br />
cene koštanja i nedovoljno prospektivnih<br />
studija koje su pratile efekat ovih<br />
lekova kod starih osoba. U pitanju su<br />
relativno bezbedni lekovi, čija primena<br />
nosi mali rizik od hipoglikemije, a<br />
posebno su pogodni kod gojaznih osoba,<br />
obzirom da dovode do redukcije<br />
prekomerne telesne težine. Najčešći<br />
neželjeni efekti su mučnina i gastrointestinalne<br />
tegobe.<br />
Insulinska terapija<br />
Godine života nisu barijera <strong>za</strong> insulinsku<br />
terapiju, ako se oralnim hipoglikemicima<br />
nisu postigle <strong>za</strong>dovoljavajuće<br />
vrednosti glikemije. Pre uvodjenja<br />
insulinske terapije uvek treba proceniti<br />
benefit i moguće rizike terapije. Uvek<br />
je potrebno uzeti u obzir realne terapijske<br />
ciljeve shodno životnoj dobi, pratećim<br />
komorbiditetima, slabovidosti,<br />
kognitivnim funkcijama, ali i drugim<br />
paramedicinskim problemima (stare<br />
osobe koje same žive, nemogućnost<br />
organizovanja davanje insulina od<br />
strane zdravstvene službe, itd).<br />
Uglavnom je dovoljna jedna do<strong>za</strong><br />
ba<strong>za</strong>lnog, humanog insulina srednje<br />
dugog delovanja ili dve dnevne doze<br />
tzv. bifaznog insulina pre doručka i večere.<br />
Insulinski analozi imaju izvesne<br />
prednosti u odnosu na humane insulina<br />
i kod starih osoba, pre svega zbog<br />
njihovog profila delovanja i manjeg<br />
rizika od hipoglikemije, a posebno<br />
noćnih hipoglikemija, koje kod starih<br />
osoba nisu poželjne. Terapiju uvek<br />
<strong>za</strong>početi manjim do<strong>za</strong>ma insulina uz<br />
postepeno titriranje doze, upravo zbog<br />
rizika od hipoglikemije. Pre uvođenja<br />
insulinske terapije neophodna je adekvatna<br />
obuka bolesnika oko davanja<br />
insulina i sprovođenja samokontrola,<br />
kao i edukacija bolesnika u pogledu<br />
simtpoma hipoglikmeije i načina njenog<br />
rešavanja. Svakako da je neophodna<br />
i edukacija bračnog druga, odnosno<br />
porodice oko samog davanja insulina<br />
i rešavanja hipoglikemijskih epizoda.<br />
Primena insulina u vidu pen brizgalica,<br />
koje su vrlo jednostavne <strong>za</strong> rukovanje,<br />
u značajnoj meri olakšava insulinsku<br />
terapiju kod starih osoba, čak i kod<br />
onih koji imaju značajne smetnje sa<br />
vidom.<br />
Samo individulanim pristupom<br />
svakom bolesniku, a posbeno starim<br />
osobama sa dijabetesom uz postavljanje<br />
realnih terapijskih ciljeva i shodno<br />
tome izborom adekvatne terapije,<br />
omogućićemo našem bolesniku kvalitetan<br />
život uz mali rizik od hipoglikemije.<br />
14<br />
15
Change language