Скачать в формате PDF - Клиническая больница № 51

ВЕСТНИК Клинической больницы №51стр.2Ñ Íîâûì, 2009 ãîäîì!

ВЕСТНИК Клинической больницы №51стр.3ВЕСТНИККлинической больницы №51рецензируемый научно-практический журналТом III/3Журнал основан в 2003 году.Периодичность издания 1 раз в кварталЗам.главного редактора – А.И. ЛомакинНаучный редактор – д.м.н., проф.Н.А.ШнайдерЭкономический редактор – к.э.н.И.В. ФедоренкоТехнический редактор – В.Н. ШмаковТехнический корректор – Т.Д. РоманенкоОтдел по связям с общественностью –Д.П. ВинокуровОтдел распространения – А.В. СмирноваОтветственный секретарь – О.Б. КурумчинаФотограф – В.В. АксеновРЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ:Л.Б. Иванов (Москва)В.Ж. Дарбинян (Москва)Л.Н. Слаква (Железногорск)Е.Ю. Емельянчик (Красноярск)Д.В. Дмитриенко (Красноярск)Ю.И. Ширшов (Чита)В.Б. Цхай (Красноярск)Главный редактор – к.м.н. Г.Я. МельниковРЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ:д.м.н., проф. И.П. Артюховд.м.н., проф. М.М. Петровад.м.н., проф. Н.А. Ильенковад.м.н., проф. Д.В. Черданцевд.м.н., проф. С.Г. Вахрушевд.м.н., проф. И.В. Демкок.м.н. Е.Н. Бочановаглавный терапевт КБ №51 И.В.Шальковаглавный хирург КБ №51 А.В. Юшковглавный акушер-гинеколог КБ №51Т.В.Шутоваглавный педиатр КБ №51 И.А. Томиловглавный пульмонолог КБ№51 Т.В. КондаковаФото на обложке: Архипов А.И., Винокуров Д.П.Том I – (№ №1-18) газета «Медицина Железногорска» с 2003 года по 2006год.Том II – (№№1-6) журнал «Медицина Железногорска» с декабря 2006 года по апрель 2008 года.Том III – с апреля 2008 года приказом №381 журнал реорганизован в научно-практический«Вестник клинической больницы №51»Журнал зарегистрирован в Управлении Федеральной службы по надзору в сфере массовыхкоммуникаций, связи и охраны культурного наследия по Красноярскому краю.Свидетельство ПИ №ТУ24-576 от 11 августа 2008года.АДРЕС РЕДАКЦИИ:662900 Красноярский край, г. Железногорск, ул. Кирова, д. 5 ФГУЗ «КБ №51 ФМБА России»Телефон:+7(39197)53726, +7(39197)46111факс .+7(39197)21029,E-mail:kb51@med26.Krasnoyarsk.ruОригинал-макет и электронная версия изготовлены в редакции журнала «Вестник Клинической больницы №51».Отпечатано в типографии ООО «Диамант».Адрес: Красноярский край, г. Железногорск, ул. Восточная, д. 26. телефон:+7(39197)24191

ВЕСТНИК Клинической больницы №51стр.5КОЛОНКА РЕДАКТОРАУважаемые коллеги!Этот год был очень плодотворными насыщенным для нашегоколлектива. Это неразрывносвязано с принадлежностьюКБ №51 к ФМБА России. Федеральноемедико – биологическоеагентство занимает сегодня передовуюпозицию в системездравоохранения России. Рядведущих специалистов ФМБА приказом министраздравоохранения назначены на должности главныхвнештатных специалистов Минздрава: Чучалин А.Г.– главным терапевтом, Бушманов А.Ю. – главнымпрофпатологом, Накатис А.Я. – главным оториноларингологом.Наш руководитель Уйба В. В. УказомПрезидента России от 17.11.08 г. награждён «ОрденомМужества» за оказание медицинской помощипострадавшим в зоне грузино – югоосетинского конфликта.Хочется пожелать в новом году специалистамнашей клиники принимать более активное участие впубликациях нашего журнала.Главный редактор «Вестника Клиническойбольницы №51»,главный врач ФГУЗ Клинической больницы№51 ФМБА России,к.м.н., Г.Я. МельниковУважаемые читатели!Вы держите в руках новогоднийномер научно-практическогожурнала «Вестник Клиническойбольницы №51», на страницах которогопредставлены клиническиелекции по хирургии, неврологии,новым медицинским технологиям,информация о реорганизации оплаты труда работникамздравоохранения. Этот год был полон перемен,планов перспективного развития и новых достижений.Основные итоги четвертого квартала 2008года освещены в рубрике новостей.Редакционная коллегия журнала поздравляетВас с Новым 2009 годом! Новых свершений, гениальныхидей, оптимизма, профессионального роста,личного и семейного благополучия!Научный редактор «Вестника Клиническойбольницы №51»,заместитель главного врача ФГУЗ Клиническойбольницы №51 ФМБА России по научнойработе,д.м.н., проф. Н.А. ШнайдерПусть Новый год Вас осенит,Подарит Вам успех,И в Вашем доме пусть звучитВеселый звонкий смех!Пусть рядом будет верный другИ в праздник, и в ненастьеИ пусть в Ваш дом, как снежный комВсегда приходит счастье!Дед Мороз

ВЕСТНИК Клинической больницы №51стр.6КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА № 51:Кандидат медицинских наук, доцент, заслуженный врач РФ ГеннадийЯковлевич Мельников в 2008 году стал лауреатом конкурса ФМБА «Лучший врачгода» в номинации «Лучший организатор здравоохранения».У Геннадия Яковлевича судьба и профессиональная деятельность связаны создравоохранением г.Железногорска, которому он посвятил 30 лет. Начав свой путьпростым хирургом - урологом, он прошел все ступени профессионального роста ипо праву стал руководителем одного из самых крупных подразделений ФМБАРоссии.- Геннадий Яковлевич, 30 лет назад началасьваша профессиональная деятельность вМСО №51 (так ранее именовалась КБ №51. авт.).Каким было здравоохранение Железногорска в тегоды?- В Железногорск я приехал в 1978 году послеокончания клинической ординатуры при Красноярскоммединституте, и сразу начал работать хирургом -урологом. Конечно, материальная база была недостаточнапо сравнению с днём сегодняшним, но в городевсегда оказывалась специализированная квалифицированнаямедицинская помощь, активно внедряласьпрофилактическая составляющая. Ядро тех направленийполучило дальнейшее развитие в течениевсех последующих лет. Именно в 70е, 80е годы врачиФото1. Оживление искусственным дыханием проводитгл.хирург МСЧ-51 В.В.Горшенев. 1968 г.МСО №51 имели возможность повышать свою квалификациюна базе крупнейших клиник тогда еще объединеннойСтраны Советов. Высокопрофессионалысвоего дела, они и сегодня являются главным достояниемКБ №51. Мне посчастливилось побывать настажировке в ведущих медицинских центрах в городахМоскве, Минске, Алма-ате и уже в те времена мыбыли на одном уровне с центральными клиническимибазами, располагали современным оборудованием,внедряли новейшие методики лечения, ничем неотставая от мировых тенденций в медицине.Правда, из-за «занавеса» о нас многие не знали,но медицинская помощь в Железногорске всегдабыла сверхдоступна. А вспомните диетпитание, рабочиестоловые на предприятиях! Не было изобилиязаморских деликатесов, но горожане получали полноценное,сбалансированное питание, в котором сейчасмы испытываем определенный дефицит. Добавьтек сказанному культ физкультуры и спорта.Кроме того, ежегодно наши сотрудники имеливозможность бесплатно отдохнуть в санатории, накурорте, были доступны поездки по всей стране - а вто время это была одна шестая часть суши.Медицинские работники получали бесплатноежилье, дети посещали прекрасные ведомственныедетские сады. На фоне таких социальных благ формировалосьчувство стабильности, уверенности в завтрашнемдне, чувство сопричастности к общему делу- крайне важные профессиональные факторы.- Как себя позиционирует КБ № 51 сегодня?- Сегодня перед нами задачи остаются прежними- оказание качественной, доступной медицинскойпомощи, активная диспансеризация и реабилитацияработников, чей труд связан с опасными, вреднымифакторами. Значительно вырос уровень диагностики,современные методы обследования позволили сократитьсроки пребывание больного в стационаре,возникла необходимость в сокращении больничныхкоек. За относительно короткий промежуток временипроизошла довольно существенная эволюция влечении многих болезней. Даже при серьезных онко-

ВЕСТНИК Клинической больницы №51стр.7ПРОШЛОЕ, НАСТОЯЩЕЕ, БУДУЩЕЕФото 2. Коллектив Т/О №4 , 1992 г.логических недугах мы не всегда сегодня выбираемскальпель, появилась его достойная альтернатива -эффективные таблетированные препараты.Каждый врач знает, что лечение должно бытьнаправлено на этиологию, на возбудителя. В XXI векекультивируются новые возбудители - на смену коккамприходит mixt инфекция - микробно - вирусные ассоциацции,активизируется грибковая флора, герпетическаяинфекция. Они более коварны, устойчивы клечению, требуют дорогостоящих методов диагностикии лечения. Наши доктора все чаще используютметод иммуноферментного анализа, полимеразноцепнойреакции. Оснащение современным оборудованиемпозволило по итогам 2008 года повысить выявляемостьосновных неинфекционных заболеваний.Сегодняшняя главная эпидемия - это сердечно - сосудистыезаболевания, психопатология, онкология,травмы и отравления. Такие современные тенденциитребуют другого, более высокого уровня знаний, задаюттон организационному подходу.- Но изменения, которые происходят в оснащенииновым оборудованием, требуют и высококвалифицированныхкадров.Главная фигура в здравоохранении - этоврач. Каковы кадровые ресурсы КБ № 51?- Деятельность ни одного медицинского учрежденияне может быть успешной, если не решен кадровыйвопрос. Незаменимая составляющая для решенияэтого вопроса - жильё. С этой стороны у наспока нет повода для оптимизма. Почти треть нашихсотрудников отметила свой 55 - летний юбилей. Молодежьв «закрытый» город едет неохотно, несмотряна возможность профессионального роста. В течениегода мы получили четыре служебных квартиры, нуждаемостьв жилье в разы больше. В этом вопросе мывозлагаем надежды на городскую администрацию.Без поддержки города медикам жилищную проблемуне решить. Да, мы федеральная структура, но по существулечим всё местное население.- Как изменился научный потенциал?- Если год назад у нас имели звание кандидатамедицинских наук 7 сотрудников, то сегодня - 11. Вштате КБ №51 числятся 6 докторов наук. Введена должностьзаместителя главного врача по науке, её успешноисполняет д.м.н., профессор Шнайдер Н.А.Наши консультанты проводят большую научную, методическуюработу, оказывают помощь в проведениитематических конференций, участвуют в лечебномпроцессе. И, как результат, наша клиника вошла вперечень лечебных учреждений РФ - а их всего 290 -получивших Государственное задание на право осуществлениявысокотехнологичной медицинской помощи(ВМП).- В течение трех лет идет реализация Национальногопроекта «Здоровье». Можно ли подвестикакие-то итоги?- Медицина - отрасль крайне консервативна,для её радикального преобразования нужны годы, ноесть промежуточные результаты, которые ощутили насебе люди. Благодаря диспансеризации работниковбюджетной сферы и работающих во вредных условияхтруда мы приблизились к истинной картине состоянияих здоровья, приняли обоснованные решения, вкакой медпомощи реально нуждаются наши пациенты.Практика показывает, что среди всех посещенийврача фактически на долю людей трудоспособноговозраста приходится 4-5 обращений в год, в то времякак на неработающих - около 20.Лишь благодаря нацпроекту мы начали эффективноработать с этим условно здоровым, но фактическидостаточно проблемным контингентом. Выявили десяткифоновых заболеваний, серьёзную патологию.Активизировалась работа по иммунизациивзрослого населения, и результаты не замедлили сказаться- в городе нет случаев краснухи, резко снизиласьзаболеваемость вирусным гепатитом. Заболеваемостьгриппом фиксируется каждый год, но ужене в виде масштабной эпидемии, а с тенденцией куменьшению.Врачи первичного звена ведут индивидуальнуюпрофилактическую работу с каждым пациентом.- Модель врача общей практики приемлемадля Железногорска?- Нигде в мире врачи общей практики не доказалисвою состоятельность. Эта форма медицинскогообслуживания удобна и полезна в сельской местности,где был и остается острый дефицит медицинскихкадров. Врач не может быть поливалентен, покаждой специальности нужно усвоить огромную ин-

ВЕСТНИК Клинической больницы №51УДК© КУЗАКОВ В.Л.стр.9ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯИСПЫТАНИЕ ВРЕМЕНЕМВ.Л. КузаковФилиал ФГУЗ КБ № 51 ФМБА России - МСЧ № 46660022, г. Красноярск, ул. Вавилова, 23а, Филиал ФГУЗ КБ № 51 ФМБА России - МСЧ № 46Резюме: статья посвящена 50 - летнему юбилею медсанчасти №46, представлена история формирования и развития медсанчасти, еёнастоящее и будущее.Ключевые слова: юбилей, МСЧ №46, г.Красноярск.В декабре 2008 года медико-санитарная часть№ 46 Федерального медико-биологического агентстваотмечает свой 50-летний юбилей.Пользуясь представленной возможностью, поздравляюВас и членов Ваших семей с важной вехойв жизни - полувековым юбилеем. Выражаю коллективуМСЧ № 46 благодарность за высокий профессионализми самоотверженный труд. Желаю благополучияи здоровья, которому посвящен Ваш милосердныйтруд!Пятидесятилетие - важнейший рубеж для нашегомедицинского учреждения, врачи и медсестры котороговсе эти годы стояли на страже здоровья прикрепленногоконтингента. Все, что достигнуто, былобы невозможным без подвижников, людей, преданныхмедицине. Сегодня уместно вспомнить врачей имедицинских сестер, внесших свою лепту в становлениеи развитие МСЧ № 46. Это врачи МалофееваГ.И., Вершинина С.М., Щербакова И.А., Ефимова П.Г.,Верхозина З.М., Стефановская Г.А., Вакутина В.А., атакже медицинские сестры Голдаева Н.Н., Кичина З.А.,Гаева В.С., Назарова Л.Н., Трусевская А.С. Можно отметитьмногих заслуженных людей, всех их объединяетстремление работать на благо пациентов, верностьсовести и долгу.Оглядываясь назад и подводя итоги деятельности,вспоминаем, как начиналась история МСЧ № 46.9 декабря 1958 года приказом № 21 третьегоГлавного управления было объявлено об организациисамостоятельного лечебно-профилактического учреждения- медико-санитарной части № 46. Первымначальником была назначена Кожанова Р.И. ВначалеМСЧ № 46 размещалась в 2-х этажном здании нынефункционирующего профилактория.В 1959 году МСЧ № 46 занимает новое 3-х этажноездание, где сейчас находится поликлиника, и разворачиваеттам стационар на 50 коек, а на первом этажеполиклинику. Вскоре поликлиника перебазироваласьна 1-й этаж жилого дома по ул.Вавилова 23А, гдесейчас находится администрация. В этот период начальникомбыл Войткевич Н.И.С 1964г. по 1981г. начальником работал ПрудниковН.С. За время его руководства шло интенсивноеразвитие и укрепление материально-техническойбазы. В 1972г. сдано в эксплуатацию 3-х этажное зданиестационара на 120 коек.С 1981г. по 1991 год во главе медсанчасти находиласьИванова М.С., уделявшая много вниманияпрофессиональной подготовке медицинских кадров,внедрению новых методов диагностики и лечения,проведению профилактической работы среди обслуживаемогоконтингента.Последние 15 - 20 лет - период радикальныхполитических и экономических реформ, переход кстраховой медицине принес специфические проблемыв производственно - хозяйственную и социальнуюсферу. Это потребовало от медицинской службы иадминистрации химико-металлургического заводаискать и принимать нетрадиционные подходы к решениюсложного комплекса возникших проблем, находитьальтернативные источники финансирования,интегрироваться в муниципальную систему здравоохраненияи готовить учреждение к лицензированию.С 1 декабря 2007г. распоряжением № 1723-рПравительства Российской Федерации МСЧ № 46 иЦМСЧ № 51 реорганизованы в форме слияния с образованиемна их основе ФГУЗ «Клиническая больница№ 51» ФМБА. В настоящее время МСЧ № 46 являетсяфилиалом Клинической больницы № 51 и, естественно,перед коллективом выдвинуты новые задачи.Нам предстоит серьезная совместная работа,направленная на совершенствование первичной медико-санитарнойпомощи, расширение перечня предоставляемыхгражданам услуг и выход на качественноновый уровень оказания медицинской помощи.В стационаре будет развёрнут центр по оказаниюспециализированной медицинской помощибольным с сосудистой патологией, нейро - мышеч-

ВЕСТНИК Клинической больницы №51ными и неспецифическими заболеваниями с коррекциейлипидного обмена.Планируется создание центра «Мужское здоровье»,где при лечении заболеваний предстательнойжелезы будет применяться метод брахитерапии.Осуществление намеченных задач невозможнобез укрепления ресурсной базы, оснащения новейшиммедицинским оборудованием и кадровым обеспечением.Работа в новых условиях требует от каждогочлена коллектива свято продолжать традиции, зало-стр.10женные нашими предшественниками, врачами и медицинскимиКОЛОНКА сестрами. Мы РЕДАКТОРАдолжны совершенствоватькачество медицинской помощи. Последовательнодобиваться выполнения намеченных целей, избравглавным принципом своей жизни слова : «Светя другим,сгораю сам».Итоги 50 - летней работы МСЧ № 46 позволяютутверждать, что наша практика обеспечила результативностьи способность к снижению как последствийвоздействия неблагоприятных техногенных факторовна лиц, работающих в особо опасных и вредных условияхтруда, так и уровня профессиональных заболеваний.Все это дает право смотреть в будущее с уверенностьюи оптимизмом.Статья поступила в редакцию 3.09.2008 г.Редакция журнала «ВЕСТНИК Клиническойбольницы №51» от всей души поздравляетколлектив филиала Клинической больницы № 51медико-санитарной части № 46 Федеральногомедико-биологического агентствас 50-летним юбилеем!ПОЗДРАВЛЯЕМ!Уважаемые ветераны и работники МСЧ № 46!Исполнилось 50 лет со дня основания одного изстарейших медицинских учреждений по оказаниюлечебно-профилактической помощи работникам свредными и опасными условиями труда в нашей стране.Возложенная на Вас государством сложная и ответственнаязадача по охране здоровья и жизни людейво многом решается вашими усилиями и стремлениемвыполнить профессиональный долг.Это вы, используя свои знания и практическийопыт, осуществляете самую благородную миссию –стараетесь сохранить здоровье работников предприятияи членов их семей. Совершенствование системывходных периодических медосмотров позволяетсовершенствовать отбор кадров для предприятия иподдерживать их здоровье в надлежащем состоянии.Отличительная черта работников МСЧ № 46 –это высокий профессионализм, отзывчивость, преданностьсвоей профессии.Постоянное проведение работы по повышениюквалификации персонала с участием в научно-практическихконференциях, «круглых столах» с привлечениемведущих специалистов страны. Вы являетесьодним из лучших лечебных учреждений в городе. Ваштруд дает возможность работникам нашего предприятияпродолжать активную деятельность и быть увереннымив завтрашнем дне.Коллектив ОАО «ХМЗ» от всей души поздравляетВас с юбилеем и желает всем сотрудникам МСЧ №46 удачи, здоровья, успехов в работе и счастья в личнойжизни.С уважением, Генеральный директор ОАО «ХМЗ»Е.М.ДвинскихУважаемый ВалерийЛеонидович!Уважаемые сотрудникимедсанчасти № 46!Сердечно поздравляю Вас сюбилеем – пятидесятилетием содня основания медицинского учрежденияКировского района!За долгие годы своей истории медсанчасть перерослав многопрофильное лечебно-профилактическоеучреждение, которое оказывает высококвалифицированнуюмедицинскую помощь не только жителямрайона, но и города Красноярска, Красноярскогокрая.Здоровье общества зависит от здоровья каждогочеловека. Необходимые условия для обеспеченияздоровья людей, в первую очередь, создает многопрофильнаямедицинская служба, частью которойвот уже 50 лет является медсанчасть № 46. Еще разот всей души поздравляю коллектив медсанчасти №46 с юбилеем. Желаю докторам душевных сил и благополучия,а самой медсанчасти дальнейшего развития!Пусть Вам всегда сопутствует удача, и пусть неиссякает благодарность пациентов!Будьте счастливы и здоровы!Глава администрации Кировского районаВ.А.Лабунец

ВЕСТНИК Клинической больницы №51стр.11Уважаемые сотрудники МСЧ № 46!Примите мои поздравления с 50 - летней годовщиной образования МСЧ № 46!С первых шагов работы коллектив выступил прочным гарантом охраны здоровья работниковХМЗ.Авторитетных позиций МСЧ№ 46 во многом удалось добиться благодаряколоссальному труду своих специалистов, стоявших у истоков создания учреждения.Это были умные, трудолюбивые, талантливые люди, которых все вспоминают с глубокимуважением и теплотой.Профессионализм и ответственность, накопленный опыт, достойное выполнение профессиональногодолга – эти качества характеризуют работу медицинского персоналаМСЧ. Каждый из вас с честью делает свою ответственную, исключительно, важную инужную для населения нашего города работу. Надеюсь, что и в новой структуре коллективучреждения будет приносить достойные плоды в деле охраны здоровья населенияг. Красноярска и Красноярского края.Желаю всему коллективу дальнейших успехов в развитии, а каждому из Вас – новых профессиональныхпобед, здоровья, счастья и благополучия!Председатель комиссии по здравоохранению,социальной политике,делам ветеранов и инвалидовКрасноярского городского Совета депутатов,Главный врач МУЗ ГДКБ № 5В.Я.БауэрУважаемые коллеги!С огромным удовольствием и от всей души поздравляю Вас с юбилеем!Лечиться и работать в МСЧ № 46 всегда считалось престижно. Мне посчастливилосьначать свою трудовую деятельность именно в вашем коллективе. За 11 лет, прожитыхвместе с вами, я приобрела не только профессиональную компетентность, но и бесценныйжизненный опыт.МСЧ № 46 всегда отличалась своим радушием и гостеприимством. На новом этапе вашегоразвития хочу пожелать сохранения всего позитивного, что было накоплено в больницеза 50 лет. Пусть опыт и мудрость всегда соседствуют с энергичной и творческоймолодежью, выдающей новые идеи и реализующей смелые планы.Успеха вам в благой, бескорыстной и самоотверженной работе!Главный врач МУЗ ГДБ № 4Е.Г.КорепинаУважаемый Валерий Леонидович!Поздравляю Вас и Ваш коллектив с 50-летним юбилеем!Именно в Вашем учреждении, после окончания интернатуры, началась моя трудоваядеятельность. Высокий профессионализм, ответственность и внимание коллег позволилимне стать специалистом и привили любовь к своему делу.Примите самые искренние слова признательности за заботу и тепло, что вы дарите!От всей души желаю Вам здоровья, спокойных ночей и не отяжеленных потерями дней!Пусть никогда Вам не придется усомниться в той пользе, которую вы приносите каждойминутой своей работы!Уважаемый Валерий Леонидович!Поздравляем Вас и Ваш коллектив с 50-летним юбилеем!Главный врач МУЗ «ГСП № 3»Э.Н.НовиковаЕсть у метких французов такие слова:«Если б молодость знала, если б старость могла»Но бывает участок в середине пути,Когда сила и опыт могут рядом идти.Этот возраст счастливый сочетает в себеДва коротеньких слова: «еще» и «уже».Так творить в это время и легко и приятно:Вам еще все доступно и уже все понятно.Если жизнь Вам предложит трудных ребусов ряд,То решайте их смело – Вам уже пятьдесят.Если юность окликнет - становитесь с ней в ряд.Становитесь, не бойтесь – Вам еще пятьдесят!Главный врач МУЗ «Городская клиническая больница № 7»Д.Ю.Лопатин

ВЕСТНИК Клинической больницы №51УДК© ШНАЙДЕР Н.А., БАХТИНА Е.А.стр.12ЛЕКЦИЯПОСТИНСУЛЬТНАЯ ДИСФАГИЯН.А. Шнайдер, д.м.н., проф.; Е.А. БахтинаГОУ ВПО "Красноярская государственная медицинская академия имени В.Ф. Войно-Ясенецкого"Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, кафедра медицинской генетики иклинической нейрофизиологии Институт последипломного образования, Красноярск, ФГУЗ "Клиническаябольница №51 Федерального медико-биологического агентства", научный отдел, г. ЖелезногорскКрасноярского края.ГОУ ВПО "Красноярская государственная медицинская академия имени В.Ф. Войно-Ясенецкого" Федерального агентства по здравоохранениюи социальному развитию, кафедра медицинской генетики и клинической нейрофизиологии Институт последипломного образования,Красноярск, ФГУЗ "Клиническая больница №51 Федерального медико-биологического агентства", научный отдел, г. ЖелезногорскКрасноярского края.Резюме: Профилактика повторного инсульта и нарушение жизнедеятельности в постинсультном периоде представляют актуальную проблемуне только для медицины, но и для общества в целом. У больных, перенесших инсульт, в 1/3-1/4 случаев происходит нарушениеглотания в восстановительном периоде, в результате чего частички пищевого болюса, жидкости или слюны попадают в дыхательные путии являются этиологическим фактором аспирационной пневмонии, являющейся причиной смертельных исходов у больных инсультом,особенно в старшей возрастной категории. Таким образом, для лечения и реабилитации больных инсультом необходимо использоватьвозможности лечебного питания, чтобы улучшить качество жизни больных и избежать аспирации пищевых продуктов в дыхательные пути(аспирационная пневмония).Ключевые слова: инсульт, дисфагия, аспирационная пневмония, питание.Введение. Инсульт - острое нарушение мозговогокровообращения, характеризующееся внезапным(в течение минут, реже-часов) появлением очаговойневрологической симптоматики (двигательных,речевых, чувствительных, координаторных, зрительныхи др. нарушений) и/или общемозговых нарушений(изменения сознания, головная боль, рвота и др.),которые сохраняются более 24 часов или приводят ксмерти больного в более короткий промежуток временивследствие причины цереброваскулярного происхождения.В современной ангионеврологии инсультпредстает как клинический синдром острогососудистого поражения мозга. Он является исходомразличных по характеру патологических состоянийсистемы кровообращения: сосудов, сердца, крови.При этом установлено многообразие этиологическихи патологических механизмов развития этого заболевания- его гетерогенность. Концепция гетерогенностиинсульта предполагает деление его на типы иподтипы. Инсульт разделяется на геморрагический(20%), в том числе кровоизлияние в мозг - 15% и субарахноидальноекровоизлияние - 5%, и ишемический(инфаркт мозга) - 80% случаев [4]. По характерувыделяют также «малый» инсульт, при котором нарушениефункции полностью восстанавливается в течениепервых 3 недель заболевания. Однако такиеотносительно легкие формы отмечаются лишь у 10-15% больных инсультом.В Красноярском крае в течение последнего десятилетияотмечается рост заболеваемости органовкровообращения; заболеваемость инсультом в 1995году составила 180 на 100000 населения, в 1999 - 202на 100000 населения, а в 2000 году достигла 300[Гринштейн А.Б., Шнайдер Н.А., 1999-2001]. Смертностьот инсульта в Красноярском крае в 4,4 раза превышаетсмертность от инфаркта миокарда и составляет147,5 на 100000 населения. Первичный выход наинвалидность I-II группы спустя 3 недели после развитияинсульта составляет 30-50 % [4]. По даннымрегистра инсульта, проводимого в рамках краевойцелевой программы «Профилактика, диагностика илечение артериальной гипертонии в Красноярскомкрае» и регистра инсульта НАБИ, заболеваемость инсультомв 2001-2003 г.г. колеблется в промышленныхи сельскохозяйственных районах Красноярского краяв пределах от 3,4 до 5,6-6,2 на 1000 населения в год иимеет неуклонную тенденцию к росту [Кононова Л.И.и соавт., 2002; Шнайдер Н.А. и соавт., 2002-2003; ВиноградоваТ.Е. и соавт., 2002-2003].Профилактика повторного инсульта и нарушениежизнедеятельности в постинсультном периодепредставляют актуальную проблему не только длямедицины, но и для общества в целом. Так следуетпомнить, что у больных, перенесших инсульт, в 1/3-1/4 случаев происходит нарушение глотания в восстановительномпериоде, в результате чего частички пи-

ВЕСТНИК Клинической больницы №51щевого болюса, жидкости или слюны попадают в дыхательныепути и являются этиологическим факторомаспирационной пневмонии, являющейся причинойсмертельных исходов у больных инсультом, особеннов старшей возрастной категории.Физиология акта глотания. Глотание - этосложный моторный процесс, который требует координациимногих мышц в области головы и шеи, а такжемышц дыхательной системы. Акт глотания у здоровогочеловека включает четыре фазы, нарушениелюбой из них может привести к дисфагии [6]. В оральнойфазе происходит измельчение пищи и формированиепищевого комка. Эта фаза носит произвольныйхарактер, то есть по желанию глотающего может бытьприостановлена. Оральная фаза характеризуется перемещениемпищевого болюса в сторону зева (на кореньязыка). В фарингеальную фазу импульсы от вкусовыхрецепторов по языкоглоточному нерву поступаютв ЦНС к ядрам, где возникают импульсы, обуславливающиеглотательный рефлекс, то есть происходитсокращение мышц, приподнимающих мягкоенебо, что препятствует попаданию пищи в полостьноса. Одновременно происходит сокращение мышц,смещающих подъязычную кость и вызывающих поднятиегортани, вследствие чего закрывается вход вдыхательные пути, что препятствует поступлению вних пищи. Открывается верхний сфинктер пищевода.Основная функция языка - продвижение пищевогоболюса, а главная задача фарингеальных мышц-констрикторов- предупреждение попадания пищевогоболюса в гипофарингс. Эзофагеальная фаза начинаетсяс открытия нижнего сфинктера пищевода, в результатечего пищевой болюс попадает в желудок.Значительный вклад в нормальный процесс глотаниявносят нижние черепные нервы, но их функция модифицируетсямногими высшими отделами головногомозга и модулируется деятельностью мышц и периферическихнервов.Постинсультная дисфагия. Дисфагия возникаетв результате неполноценности или полного отсутствиянервной регуляции мышц гортани. Оценитьстепень нарушения глотания важно на ранних этапахлечения инсульта в связи с тем, что в результате отсутствиянаправляющих движений мышц гортанипища может попадать в трахею и вызвать аспирационнуюпневмонию, являющейся одной из причин летальныхисходов у данной категории больных. Установлено,что дисфагия наблюдается у 23-50% больных,перенесших инсульт [7, 8, 13, 15, 11, 16, 17, 21,23, 19]. После инсульта часто замедляется эвакуациясодержимого ротовой полости и глотки, что способствуетего попаданию в преддверие гортани и подсвязочноепространство, а затем аспирации [12].Результаты рентгеноскопии свидетельствуют о том,что аспирация пищевых масс происходит у 45% больных,перенесших инсульт, поэтому данное заболеваниеследует считать фактором риска развития аспирацирннойпневмонии. В остром периоде инсульта,до начала кормления больного, опытный специалистдолжен оценить глотательную функцию [9]. Если данныеклинического осмотра не позволяют исключитьее нарушения, целесообразно назначить видеорент-стр.13геноскопию для выявления аспирации, а затем определитьэффективность применения загустителейпищи или других способов, улучшающих процесс глотания.При тяжелых формах течения заболевания применяютгастростому.До настоящего времени очень немного работ поизучению влияния принимаемой пищи на выраженностьдисфагии у больных, перенесших инсульт. G.Mann и соавт. (1999) пытались выяснить, существуетли связь между дисфагией, часто наблюдаемой в течение3-10 суток после первого инсульта, и уровнемсмертности, частотой развития повторных инсультов,а также инфекционных заболеваний дыхательной системы.Исследования проводили на 128 больных (70%в возрасте 65 лет и старше, 64% мужчины) с первыминсультом (отвечавшим критериям Всемирной организацииздравоохранения) и сохраненным сознанием,стабильным клиническим состоянием, отсутствиемв анамнезе дисфагии или заболеваний, которыемогли бы привести к подобным нарушениям. До концаисследования наблюдался 91% больных. К концунаблюдения стойкие клинические проявления дисфагиисохранялись у 56 больных. У 5 больных, умершихза этот период, исходно отмечались рентгеноскопическиепризнаки дисфагии. Многофакторный регрессионныйанализ позволил выявить связь между развившимисяу 26 больных инфекционными заболеваниямидыхательной системы и наличием у них рентгеноскопическихпризнаков вялого глотательногорефлекса или его отсутствия. Отношение шансов(ОШ) развития инфекционных заболеваний дыхательнойсистемы при наличии таких признаков составило12 при 95% доверительном интервале (ДИ) от 3,3 до50. Стойкая дисфагия, наблюдавшаяся у 56 больных,была связана с наличием рентгеноскопических признаковпопадания содержимого ротовой полости впреддверие гортани (ОШ = 17 при 95% ДИ от 4,8 до59) или его замедленной эвакуации (ОШ = 6 при 95%ДИ от 1,7 до 24) и любых клинических признаков нарушенногоглотания (ОШ = 4 при 95% ДИ от 1,3 до 15).У 15 больных с замедленной эвакуацией содержимогоротовой полости потребовалось сменить диету(ОШ = 32 при 95% ДИ от 4,1 до 261). У 59 больных былавыявлена связь между комбинированным показателемклинических исходов (стойкая дисфагия, развитиеИЗДС или рентгеноскопические признаки аспирации)и такими признаками, как попадание содержимогоротовой полости в гортань (ОШ = 14 при 95%ДИ от 4 до 51), его замедленная эвакуация (ОШ = 14при 95% ДИ от 4 до 50), возраст >70 лет (ОШ = 5 при95% ДИ от 1,4 до 21) и мужской пол (ОШ = 5 при 95%ДИ от 1,5 до 18). Таким образом, постинсультная дисфагияможет быть стойкой, способствуя аспирациипищи и развитию связанных с ней инфекционных заболеванийдыхательной системы [17].Доктор Der-Sheng Han и его коллеги (КлиникаНационального Тайваньского Университета, Тайпей)обследовали 47 пациентов, в том числе 19 пациентовс впервые развившимся инсультом ствола мозга, и 28с повторным кортикальным/субкортикальным инсультом.Среднее время от развития инсульта до обследованиясоставило 17 дней. Функция глотания иссле-

ВЕСТНИК Клинической больницы №51довалась с помощью видеофлюороскопии. Оказалось,что при повторном кортикальном или субкортикальноминсульте чаще возникают нарушения движенияязыка, развивается афазия, страдают подготовительнаяи оральная фаза глотания. Напротив, привпервые развившемся инсульте ствола мозга, как правило,нарушается фарингеальная фаза глотания, развиваетсядизартрия, орофарингеальная дисфагия идисфония.Клиника. Попадание пищи в дыхательные путивызывает кашель и удушье. Аспирация может происходитьи во время сна. Этиология большинства аспирационныхпневмоний полимикробная [3].Симптомы дисфагии: свисающая нижняя челюсть,нарушение речи, кашель и удушье, ощущениекомка в горле, «булькающий» голос. У большого числапациентов способность глотания восстанавливаетсяв течение нескольких недель. Однако в редкихслучаях данная способность не возвращается.Профилактика аспирационной пневмониипри постинсультной дисфагии. Организация адекватногопитания важна для больных, перенесших инсульт,и имеющих трудности глотания. При составлениидиет необходимо учитывать консистенцию и температуруподаваемых блюд. У пациентов, перенесшихинсульт, трудности глотания вызывает жидкая пища,потому что жидкость невозможно жевать, измельчатьи удерживать в ротовой полости. По той же причинесложно контролировать ее переход из ротовой полостив глотку. В связи с этим пациентам рекомендуетсяупотреблять пищу со сметанообразной консистенцией.Под термином «аспирационная пневмония» понимаютлегочные поражения, возникающие вследствиеаспирации (микроаспирации) большего илименьшего количества контаминированного содержимогоносоглотки, полости рта или желудка и развитиеза этим инфекционного процесса (рис. 1) [18, 109,5]. К сожалению, использование антибиотиков дляпрофилактики аспирационных пневмоний у больных,перенесших инсульт, не оправдано ввиду клиническойнеэффективности и риска селекции резистентнойфлоры. Как доказывают результаты ряда исследований,аспирационную пневмонию удаётся эффективнопредупредить «малыми» материальными затратами[20].Нельзя забывать о гигиене полости рта и своевременнойсанации зубов [22].С целью профилактики аспирационной пневмониипри инсульте рекомендуется:* прием пищи осуществлять в спокойной обстановке;* прием пищи осуществлять маленькими порциями;* сметанообразная консистенция блюд;* во время приема пищи губы должны быть сомкнуты;* больной должен глотать на какой-то одной стороне,на «здоровом» боку, где нет пареза глоточногонерва;* во время еды больной должен находиться ввертикальном положении;* не рекомендуется смешивать различные блюда.стр.14Рис 1. Механизмы аспирационной пневмонии [поMary Ann E Zagaria].Роль питания в профилактике повторного инсульта.Лечебное питание основано на ограничениинасыщенных жиров и натрия (поваренной соли, заместительнаятерапия в случае дефицита витаминовВ12, В6 и фолиевой кислоты, обогащение рационафруктами и овощами, продуктами, богатыми калием,магнием и кальцием, употребление в пищу рыбы иморепродуктов. Для снижения агрегации тромбоцитов,понижения артериального давления и нейтрализациисвободных радикалов необходим витамин Е.Уменьшение содержания в рационе животных жировслужит одновременно двум целям: снижению калорийностии профилактике церебрального атеросклероза,который, как известно, является одним из факторовриска инсульта [4].Калий. В 1987 году на основании 12-летнегопроспективного популяционного исследования (859участников) было выявлено, что риск смерти от инсультабыл значительно ниже среди лиц, принимавшихмного калия с пищей. Увеличение суточного употреблениякалия на 10 ммоль/л уменьшает риск смертиот инсульта на 40%. Эффект калия не зависел отдругих факторов, таких как суточный калораж, количестважиров, белка и клетчатки, суточного употреблениякальция, магния и алкоголя [14]. В Шотландскомисследовании изучалась экскреция с мочой натрияи калия у лиц, перенесших инсульт, в возрасте40-59 лет. Смертность имела U-образную зависимостьот уровня экскреции натрия, а снижение смертностиимело прямую связь с уровнем употреблениякалия [24]. Таким образом, увеличение употреблениякалия может уменьшить риск развития инсульта. Ка-

ВЕСТНИК Клинической больницы №51лием богаты такие пищевые продукты, как урюк, фасоль,морская капуста, чернослив, изюм, горох, картофель,бананы [1].Магний. До настоящего времени, очень немногоработ по изучению роли дефицита магния при инсульте,доступных для анализа. При этом заболеваниимагний является многообещающим нейропротекторнымагентом. Проблема своевременного назначенияпрепаратов магния может быть решена путем активноговнедрения его в схемы догоспитальной помощибольным с инсультом. Многочисленные исследования,проведенные в последние 20 лет, продемонстрировалиотсутствие у магния значимых побочныхэффектов. А безопасность препарата определяет возможностьего применения не только врачебными, нои фельдшерскими бригадами. Кроме того, у препаратовмагния не выявлено каких-либо значимых взаимодействийс другими лекарственными веществами,применяющимися для лечения инсульта (необходимолишь помнить о возможном потенцированиигипотензивного эффекта) [2]. С целью профилактикиинсульта больным рекомендуется в рацион включатьпродукты богатые магнием, такие как: отруби пшеничные,морская капуста, овсяная крупа, урюк, пшено [1].Фолиевая кислота. Пищевые продукты, обогащенныефолиевой кислотой, уменьшают вероятностьразвития инсульта. Известно, что повышение содержанияаминокислоты гомоцистеина в сыворотке кровиповышает вероятность инсульта, а фолиевая кислотаснижает содержание этой аминокислоты в сывороткекрови. Согласно данным медицинской статистикиСША и Канады, обогащение рациона гражданэтих стран фолиевой кислотой и фолатами предотвращает13000 смертельных инсультов среди гражданСША в возрасте старше 40 лет и 2800 канадцам. Среднийуровень потребления фолиевой кислоты у американцеввозрос вдвое по сравнению с 1998 годом.Основными природными источниками фолиевой кислотыявляются зелень петрушки, фасоль, шпинат, салат,лук-порей, капуста брюссельская [1].Заключение. Таким образом, необходимо придерживатьсялечебного питания, с целью сниженияриска развития инсульта и улучшения качества жизнибольных.Литература1. Барановский А.Ю., Назаренко Л.И. Основы питания россиян /Справочник. - СПб.: Питер, 2007. - 528 с.2. Верткин А.Л., Талибов О.Б., Измайлов AM. Магний и лечениеинсульта // Лечащий врач. - 2003. - №. 4. - С. 1-4.3. Гайдуль К.В., Лещенко И.В., Муконин А.А. Аспирационнаяпневмония: некоторые аспекты этиологии, диагностики ипроблемы рациональной антибактериальной терапии // Интенсивнаятерапия. - 2005. - №. 3.4. Шнайдер Н.А., Никулина С.Ю. Церебральные осложненияартериальной гипертонии. - Красноярск.: КГМА, 2004. - 355 с.5. Broniatowski M., Grundfest-Broniatowski S., Tyler D.J. et al.Dynamic laryngotracheal closure for aspiration: a preliminary report //Laryngoscope. - 2001. - Vol. 111, No. 11. - P. 2032-2040.6. Clave P., Terre R., de Kraa M., Serra M. Approaching oropharyngealdysphagia // Rev. Esp. Enferm. Dig. - 2004. - Vol. 96. - P. 119-131.стр.157. Daniels S.K., Ballo L.A., Mahoney M.C. et al. Clinical predictors ofdysphagia and aspiration risk: outcome measures in acute strokepatients // Arch. Phys. Med. Rehabil. - 2000. - Vol. 81. - Р. 1030-10333.8. Daniels S.K., Brailey K., Priestly D.H. et al. Aspiration in patientswith acute stroke // Arch. Phys. Med. Rehabil. - 1998. - Vol. 79. - Р.14-19.9. DePippo K.L., Holas M.A., Reding M.J. Validation of the 3-oz waterswallow test for aspiration following stroke // Arch. Neurol. - 1992. -Vol. 49. - Р. 1259-1261.10. Glover M.L., Reed M.D. Lower respiratory tract infections //Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach. - 2002. - P. 1849-1867.11. Gordon C., Hewer R.L., Wade D.T. Dysphagia in acute stroke //BMJ (Clin Res Ed). - 1987. - Vol. 295. - Р. 411-414.12. Johnson E.R., McKenzie S.W., Rosenquist C.J. et al. Dysphagiafollowing stroke: quantitative evaluation of pharyngeal transit times //Arch. Phys. Med. Rehabil. - 1992. - Vol. 73. - Р. 419-423.13. Johnson E.R., McKenzie S.W., Sievers A. Aspiration pneumonia instroke // Arch. Phys. Med. Rehabil. - 1993. - Vol. 74. - Р.973-976.14. Khaw K.T., Barret-Connor E. Dietary potassium and strokeassociatedmortality // N. Engl. J. Med. - 1987. - Vol. 316. - Р. 235-40.15. Kidd D., Lawson J., Nesbitt R. et al. Aspiration in acute stroke: aclinical study with videofluoroscopy // Q. J. Med. - 1993. - Vol. 86. - Р.825-829.16. Mann G., Hankey G.J., Cameron D. Swallowing disorders followingacute stroke: prevalence and diagnostic accuracy // Cerebrovasc Dis.- 2000. - Vol. 10. - Р. 380-386.17. Mann G., Hankey G.J., Cameron D. Swallowing function afterstroke. Prognosis and prognostic factors at 6 months // Stroke. -1999. - Vol. 30. - Р. 744-748.18. Marik P.E. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia // N.Engl. J. Med. - 2001. - Vol. 344, No. 9. - P. 665-671.19. Odderson I.R., Keaton J.C., McKenna BS. Swallow managementin patients on an acute stroke pathway: quality is cost effective //Arch. Phys. Med. Rehabil. - 1995. - Vol. 76. - Р. 1130-1133.20. Pancorbo-Hidalgo P.L., Garcia-Fernandez F.P., Ramirez-Perez C.Complications associated with enteral nutrition by nasogastric tube inan internal medicine unit // J. Clin. Nurs. - 2001. Vol. 10. - P. 482-490.21. Robbins J., Levin R.L. Swallowing after unilateral stroke of thecerebral cortex: preliminary experience // Dysphagia. - 1988. - Vol. 3.- Р. 11-17.22. Russell S.L., Boylan R.J., Kaslick R.S. et al. Respiratory pathogencolonization of the dental plaque of institutionalized elders // Spec.Care. Dentist. - 1999. - Vol. 19, No. 3. - P. 128-134.23. Sellars C., Campbell A.M., Stott D.J. et al. Swallowingabnormalities after acute stroke: a case control study // Dysphagia. -1999. - Vol. 14. - Р. 212-218.24. Tunstall-Pedoe H., Woodward M., Tavendale R. Fifteen-earcardiovascular mortality in relation to baseline sodium and potassiumintake in the Scottish Heart Study cohort: which matters more // Eur.Heart J. - 2003. - Vol. 24.Статья поступила в редакцию 3.09.2008 г.

ВЕСТНИК Клинической больницы №51УДК© ЧЕРДАНЦЕВ Д.В.стр.16ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, КЛАССИФИКАЦИЯ, ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИД.В. Черданцев, д.м.н., проф.ГОУ ВПО "Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф.Войно-Ясенецкого Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию", ФГУЗ "Клиническаябольница №51 Федерального медико-биологического агентства" г. Железногорск Красноярского краяАдрес для переписки: 660022, Россия, Красноярск, ул. Партизана Железняка - 1, ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава, E-mail gs7@mail.ru662990, Россия, Красноярский край, г.Железногорск, ул. Кирова-5, ФГУЗ "КБ №51 ФМБА России", E-mail kb-51@med26.krasnoyarsk.ruРезюме: в лекции представлены современные взгляды на эпидемиологию, системы классификации и способы оценки тяжести состоянияу пациентов с острым панкреатитомКлючевые слова: острый панкреатит, заболеваемость, летальность, классификация, оценка тяжести.Первое систематическое описание острого панкреатитабыло сделано R. Fitz в 1889 году. До 50-х годов20-го века острый панкреатит считали редкимзаболеванием и диагностировали лишь во время операцииили аутопсии. По данным В.М. Воскресенского(1951 г.) отечественными клиницистами с 1889 по1942 год было описано всего 200 больных острымпанкреатитом. В последние десятилетия во всех индустриальноразвитых странах отмечается увеличениечастоты острого панкреатита. Число больных острымпанкреатитом по разным статистическим даннымварьирует от 200 до 800 пациентов на 1 млн. населения.Большинство авторов указывают, что острыйпанкреатит занимает 3 место по заболеваемости вструктуре ургентной хирургической патологии. Однаков последние годы появились сообщения, свидетельствующиео том, что в современных социальноэкономическихусловиях в нашей стране изменилисьструктура и характер острых хирургических заболеванийорганов брюшной полости. В полной мере этоутверждение относится к панкреатиту. В работе, посвященнойанализу лечения больных острыми хирургическимизаболеваниями органов брюшной полостив Санкт-Петербурге за 50 лет А.Е. Борисов с соавт.(1997) указывают, что с 1994 года острый панкреатитзанимает второе место по заболеваемости, уступаятолько острому аппендициту.Современные представления о причинах развитияострого панкреатита базируются на фактах, свидетельствующихо полиэтиологическом характерезаболевания. Описано около 140 разнообразных факторов,участвующих в инициации острого панкреатита.Чаще всего - это болезни билиарной системы излоупотребление алкоголем, приоритет которых варьируетв зависимости от континента, страны, регионаи контингента населения. Общая частота ОП, вызванногоэтими причинами, составляет 70-80%. Надолю других факторов приходится 10-15% случаевзаболевания, в 10-25% наблюдений причину установитьне удается. Настораживает увеличение доли алкогольногофактора в развитии острого панкреатита.По данным С.Ф. Багненко с соавт (2002 г.), алкогольно-алиментарныйфактор встречается в 40% случаев,билиарный - в 35%; по данным Мамонтова В.В.(2001) - 24,6% и 22,6%, соответственно. Отмечаетсясезонность заболеваемости острым панкреатитом,особенно деструктивными формами, с максимумомчисла случаев в зимний период и значительнымуменьшением в летние месяцы, что связывают с изменениемхарактера питания населения, преобладаниемв рационе зимних месяцев мясной и жирнойпищи, недостаточным потреблением свежих овощейи фруктов, дефицитом витаминов, сезонным изменениемиммунного статуса.В 90-х годах 20 столетия в Российской Федерациипроизошли значительные социально-экономическиеи политические события, повлекшие за собойсерьезные изменения показателей здоровья населения.Проблемы, существующие в Красноярском крае,характерны и для других регионов Сибири, и анализосновных клинико-статистических показателей позволяетпредставить общие тенденции. Девяностыегоды характеризовались лабильностью показателейсмертности. Большинство исследователей считают,что это обстоятельство связано с двумя экономическимикризисами в начале и конце десятилетия. Приэтом имеет место выраженная зависимость, когда нафоне ухудшения экономической обстановки и ростасоциальной напряженности возрастает смертность.Лидером по приросту смертности за 1990-2000

ВЕСТНИК Клинической больницы №51гг. стали болезни органов пищеварения. Так, если в1990 году смертность от заболеваний пищеварительнойсистемы составляла 31:100000, то в 2000 г. показательувеличился до 59:100000. Темп прироста составил90%. В структуре смертности в Красноярскомкрае болезни органов пищеварения занимают пятоеместо. В целом, краевой показатель по этому классуболезней превышает средний уровень смертности отболезней органов пищеварения в Восточно-Сибирскомрегионе. Отмечается увеличение заболеваемостигастроэнтерологической патологией. В 1996 годуобщая заболеваемость составляла 81 случай на 1000населения, а в 2000 году уже 97,4 на 1000 населения.Прирост показателя составил 20,1%. Характерно, чтоувеличивается не только общая, но и первичная заболеваемость.В 1996 году было впервые выявлено17,6 случаев на 1000 населения заболеваний органовпищеварения, а в 2000 году первичная заболеваемостьвозросла на 8,5%.Острый панкреатит является одним из наиболеераспространенных заболеваний пищеварительнойсистемы. В настоящее время можно утверждать,что хирурги столкнулись со своеобразной эпидемиейострого панкреатита. Город Красноярск с его социальнымии экономическими проблемами не являетсяисключением. Нами проведен анализ госпитализированнойзаболеваемости острым панкреатитом сиспользованием базы данных информационно-аналитическогоотдела управления здравоохранения администрациигорода Красноярска за период с 1995по 2003 годы. За анализируемый период произошлоувеличение абсолютного количества больных, госпитализированныхс диагнозом острый панкреатит, на87% (рис. 1). Явный рост показателя приходится на2000-2001 годы.стр.17После госпитализации, проведения дифференциальнойдиагностики входной диагноз в 10-15% случаевизменялся, но в большинстве случаев комплексклинических, лабораторных и инструментальных методовдиагностики позволял подтвердить диагнозострого панкреатита. Произошло увеличение не толькоабсолютных цифр, но и доли больных острым панкреатитомв структуре экстренной хирургической патологии.Так, если в 1995 году больные острым панкреатитомсоставляли 22,2% от общего числа госпитализированныххирургических больных, то в 2001году доля больных острым панкреатитом возросла до31,8%. Прослеживается тенденция к увеличению сроковобращения за медицинской помощью. В 1995,1996 годах число больных, доставленных в сроки более24 часов от момента начала заболевания, составило,соответственно, 36,2% и 38,5%. А в 2001 годуколичество поздних обращений увеличилось до45,2%. Сроки доставки больных с острым панкреатитомв стационар в значительной степени определяютлечебную тактику. Патологический процесс можетразвиваться по сценарию острого отека поджелудочнойжелезы, а при неблагоприятном течении происходитформирование различного по площади и глубиненекроза органа. По нашим данным, при раннейгоспитализации пациентов значительно выше процентнеоперированных больных, чем в тех случаях,когда стационарное лечение начиналось в более поздниесроки. Принципиальным является вопрос о тактикеведения больных деструктивным панкреатитом.Необходимо отметить, что применение новых лекарственныхпрепаратов, в частности октреотида, антибиотиков,позволило уменьшить количество больных,нуждающихся в хирургическом пособии. Но, тем неменее, остается группа пациентов, для которых методомвыбора является операция. По результатаманализа наибольшая хирургическая активность в отношениибольных панкреатитом регистрировалась в1996 и 1997 гг. Удельный вес оперированных больныхиз числа доставленных с диагнозом острый панкреатитсоставил, соответственно, 6,7% и 7,1%. В 2001 г.было оперировано только 4% больных острым панкреатитом.Колебания удельного веса оперированныхбольных в структуре патологии во многом определяютсяобщим числом больных. Если анализироватьабсолютное количество оперативных вмешательств,выполненных по поводу панкреатита, то этот показательотносительно стабилен. Ежегодно в Красноярскеоперируется 90-100 больных с деструктивнымиформами заболевания (рис. 2).Рис. 1. Абсолютное число больных острым панкреатитом,госпитализированных в стационары г. Красноярскав период с 1995 по 2003 гг.Рис. 2. Абсолютное количество оперированных больныхв период с 1995 по 2003 гг.

ВЕСТНИК Клинической больницы №51Общая летальность при остром панкреатитеневелика, и колеблется от 2,3% до 3%. Меньший оптимизмвнушают цифры послеоперационной летальности.В 1995 г. послеоперационная летальность составляла48,4%. Другими словами погибал каждыйвторой оперированный больной. С нашей точки зрения,высокая летальность в 1995 г. объясняется нетолько медицинскими, но и социально-экономическимипричинами. Уже в 1996 г. послеоперационнаялетальность при остром панкреатите снизилась до30,9%, в последующие годы отмечаются недостоверныеколебания показателя (рис. 3). Однако эти цифрывыше, чем средние показатели по РоссийскойФедерации. В резолюции 9-го Всероссийского съездахирургов упоминается, что за 2000 г. средний показательпослеоперационной летальности при остромпанкреатите по РФ составил 23,6%.Рис. 3. Послеоперационная летальность при остромпанкреатите в г. Красноярске в период с 1995 по2003 гг.Таким образом, в городе Красноярске отмечаетсяувеличение заболеваемости острым панкреатитом,имеет место тенденция к возрастанию количестваслучаев поздней госпитализации больных, пациенты,доставленные в стационар позже 24 часов смомента начала заболевания, чаще требуют хирургическоголечения, до настоящего времени в лечебныхучреждениях города сохраняется высокая послеоперационнаялетальность среди больных острым панкреатитом.Решению проблемы улучшения результатовлечения острого панкреатита, в определенноймере, препятствует различное понимание и толкованиепатогенетической сущности острого панкреатитаи классификационных основ. На сегодняшний деньсуществует более 100 классификаций острого панкреатита.Считается хорошим тоном иметь свою собственнуюклассификацию заболевания. Такое положениевещей создает серьезные проблемы, так какдля того, чтобы сравнивать результаты и оцениватьэффективность лечения необходимо говорить на одномязыке. Закономерно, что развитие знаний во всехотраслях человеческой деятельности на определенномэтапе требует систематизации, которая осуществляетсяпутем создания классификации. В одной изстр.18первых отечественных классификаций острого панкреатита,предложенной в 1951 году А.Н. Бакулевым иВ.В.Виноградовым авторы выделяли лишь 3 формызаболевания - отек поджелудочной железы, панкреонекрози гнойный панкреатит. В 1983 г. новый вариантклассификации острого панкреатита предложенВ.С.Савельевым с соавт., были выделены жировая,геморрагическая, смешанная формы панкреонекроза,а по распространению - очаговая, субтотальная итотальная формы. Использование этой классификациив клинике осложнялось тем, что витальная оценкахарактера, глубины, распространения панкреонекрозав большинстве случаев невозможна .Один из авторитетнейших современных исследователейпроблемы панкреонекроза, немецкий хирургH. Beger, в 1991 г. разработал собственную классификациюострого панкреатита. Для построенияклассификации использовалась клинико-морфологическаяоценка процесса в поджелудочной железе ипарапанкреатических тканях. Предложено различатьинтерстициальный отечный панкреатит и некротическийпанкреатит, который подразделялся на стерильныйи инфицированный некроз, к отдельным формамзаболевания отнесены абсцесс поджелудочной железыи постнекротическая псевдокиста. Эта классификациябыла принята ведущими специалистами по проблемеострого панкреатита на международном симпозиумев Атланте (США) в 1992 году. С этого временивозникла значительная разница в методологическихподходах ведущих российских и зарубежных хирургическихшкол. Проблема приобрела настолькоострый характер, что одним из главных вопросов на 9Всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2000 г.),был вопрос создания адаптированной к современнымвзглядам на патоморфогенез классификации острогопанкреатита.В результате всестороннего обсуждения былапринята оптимальная на сегодняшний день редакцияклассификации. В ее основу положено пониманиестадийной трансформации зон некротической деструкциии развития осложнений в зависимости от масштабаи характера поражения поджелудочной железыи забрюшинной клетчатки под влиянием факторовинфицирования. Предложено различать отечный (интерстициальный)панкреатит и стерильный панкреонекроз,который может быть по характеру некротическогопоражения жировым, геморрагическим, смешанным,а по масштабу поражения мелкоочаговым, крупноочаговым,субтотально-тотальным. К осложнениямострого панкреатита относятся перипанкреатическийинфильтрат, инфицированный панкреонекроз, панкреатогенныйабсцесс, псевдокиста (стерильная либоинфицированная), перитонит (ферментативный и бактериальный),флегмона забрюшинной клетчатки, механическаяжелтуха, аррозивное кровотечение.Важнейшей основой практического примененияэтой классификации является представление одинамичности процесса в поджелудочной железе вранние сроки заболевания. Не вызывает сомненийфакт существования прямой зависимости между масштабомпанкреонекроза (объемом поражения поджелудочнойжелезы, распространенностью некротичес-

ВЕСТНИК Клинической больницы №51кого процесса в забрюшинной клетчатке), его инфицированиеми тяжестью состояния больного, а такжеисходом заболевания. Это положение подтвержденостатистическими данными. При очаговых формах заболеваниялетальность составляет в среднем 8%, тогдакак при распространенном и субтотально-тотальномпанкреонекрозе достигает 24% и 51% соответственно.Частота инфицирования очагов деструкциипри панкреонекрозе составляет 40-70%, а доля инфекционныхосложнений в структуре общей летальностидостигает 80%.Часто в течение первых 24-48 часов невозможнодостоверно определить форму острого панкреатита.По данным В.А. Кубышкина (2000 г.) у 67% больныхпанкреонекрозом в течение первых суток от началазаболевания предполагался отечный панкреатит,а у 15% больных отечным панкреатитом имела местосимптоматика, соответствующая панкреонекрозу.Поэтому стремление к использованию только клинико-морфологическойоценки панкреатита в началезаболевания имеет небольшой смысл и становитсяочевидной необходимость применения дополнительныхдиагностических критериев, определяющих тяжестьи прогноз заболевания.Среди различных критериев прогноза теченияострого панкреатита наиболее распространены прогностическиесистемы, основанные на изучении лабораторныхпараметров, характеризующих состояниепораженного органа и жизненно важные константыорганизма. Наиболее известная и повсеместно применяющаясясистема предложена в 1974 году американскимхирургом J.Ranson - она состоит из 11 критериев.Сумма баллов от 0 до 2 указывает на легкоетечение панкреатита, от 3 до 5 - на панкреатит среднейтяжести, сумма от 6 до 11 баллов соответствуеттяжелому течению панкреонекроза. Несколько прощесистема прогноза Glasgow (Imrie) (1984 г.), она состоитиз восьми лабораторных показателей, девятымявляется возраст пациента. Недостатком этих системявляется неспецифичность лабораторных параметрови 48-часовая отсрочка в установлении прогнозатечения острого панкреатита.В ведущих отечественных и зарубежных клиникахв последние годы для оценки тяжести состояниябольных острым панкреатитом применяется шкалаAPACHE-2 (Acute physiology and chronic healthevaluation) (1984 г.) - шкала оценки острых физиологическихнарушений и хронических заболеваний. Вшкалу APACHE-2 входит 12 лабораторных и инструментальныхпараметров, шкала комы Глазго, ректальнаятемпература, возраст больного и данные о хроническихзаболеваниях. APACHE-2 дает возможностьс высокой точностью определить тяжесть состоянияпациента, но большое количество параметров создаетнеудобства при использовании этой шкалы в условияхургентной хирургии.В качестве монофакторного подхода для установлениятяжести и прогноза заболевания предложеноопределять уровень С-реактивного протеина, ингибиторапротеазы, эластазы полиморфно-ядерныхнейтрофилов, пептида, активирующего трипсиноген.Однако прогностическая ценность этих параметров достр.19настоящего времени остается предметом дискуссии.Для объективной оценки тяжести состояниябольных, характера и объема поражения забрюшинногопространства и брюшной полости можно использоватьсистему балльной оценки тяжести течения панкреонекроза,предложенную В.С. Савельевым с соавт(1998 г.). Система позволяет ежедневно контролироватьсостояние пациента и эффективность проводимоголечения на основании информативных идоступных в условиях любого общехирургическогостационара клинических, инструментальных и лабораторныхданных. Эта система состоит из 2 разделов.Первый суммирует информацию, полученную при ультрасонографии,лапароскопии и во время операции,на основании которой рассчитывается индекс поражениябрюшной полости (ИБП). Второй раздел предполагаетоценку тяжести физиологического состояниябольного (ТФС) на основании стандартных методовисследования. С нашей точки зрения, чрезвычайноудобна в применении, адаптирована к состояниюотечественной медицины и доступна прогностическаясистема, предложенная группой авторов из Санкт-Петербургским НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.Система состоит из 2 разделов, включающихосновные и дополнительные признаки тяжести заболевания.Основные признаки тяжести:1. кожные симптомы (мраморность, цианоз, экхимозына брюшной стенке, гиперемия лица - «нездоровыйрумянец» на щеках;2. геморрагический перитонеальный экссудат(первые 12 часов - розово-вишневого цвета, 13-24часа - буро-шоколадного);3. частота пульса более 120 в минуту либо менее60 в минуту;4. олиго- или анурия;5. гемолиз или фибринолиз в сыворотке крови;6. отсутствие эффекта и (или) ухудшение после6-часовой базисной терапии при условии ее примененияв первые 24 часа от начала заболевания.Дополнительные признаки тяжести:1. отсутствие приступов острого панкреатита ванамнезе;2. вторая половина беременности или недавние(6 месяцев назад) роды;3. немедленное обращение за медицинскойпомощью и (или) госпитализация в первые 6 часов отначала заболевания;4. тревожный диагноз догоспитального этапа(«инфаркт миокарда», «перфорация», «перитонит»);5. беспокойство, возбуждение или заторможенность;6. гипергликемия выше 7 ммоль/л;7. лейкоцитоз выше 14х109/л;8. билирубинемия свыше 30 мкмоль/л при отсутствиижелчно-каменной болезни;9. концентрация гемоглобина более 150 г/л.

ВЕСТНИК Клинической больницы №51Если у пациента имеется минимум 2 основныхпризнака или 1 основной и 2 дополнительных, то с 95%вероятностью может развиться тяжелая форма острогопанкреатита (крупноочаговый, либо субтотально-тотальный).Если присутствует один признак, товозможен острый панкреатит средней тяжести. Отсутствиеперечисленных признаков характерно для легкой(отечной) формы острого панкреатита.Не вызывает сомнения необходимость применениябалльных систем оценки тяжести состояниябольных панкреатитом. Применение такого методологическогоподхода позволяет точнее формулироватьдиагноз, определяет оптимальную тактику консервативногои хирургического лечения. Анализ результатованкетирования, проведенного в рамках подготовкик 9 Всероссийскому съезду хирургов, показал,что в 29% случаев используется система APACHE-2, шкала Ranson применяется 27% опрошенных, остальныереспонденты указали, что не применяют системоценки тяжести и прогноза заболевания. Бытьможет это обстоятельство обусловлено отсутствиемоценочной системы, удовлетворяющей основнымтребованиям - простота, доступность, объективность.Литература:1. Артюхов И.П., Виноградов К.А., Корчагин Е.Е. Медико-демографическиепроблемы здоровья населения Красноярского края //Сиб. мед. журн. (Иркутск) - 2000. - №4. - С.60-64.2. Атанов Ю.П. Клинико-морфологические признаки различныхформ деструктивного панкреатита // Хирургия. - 1991. - №11. - С.62-68.3. Багненко С.В., Рухляда Н.В., Краснорогов В.Б. и др. Оценкаметодов «Хирургической детоксикации» при лечении тяжелогоострого панкреатита на ранней стадии заболевания // Анн.хирург. гепатологии. - 2002. - №1. - С.183.4. Багненко С.Ф., Рухляда Н.В., Толстой А.Д. и др. Лечениеострого панкреатита на ранней стадии заболевания: НИИ Скоройпомощи им. И.И. Джанелидзе. - СПб, 2002. - 24с.стр.205. Борисов А.Е., Михайлов А.П., Хурилова О.Г. и др. Анализлечения больных острыми хирургическими заболеваниямиорганов брюшной полости в Санкт-Петербурге за 50 лет (1946-1996 г.г.): Науч.-практ. пособие. - СПб., 1997. - 28с.6. Винник Ю.С., Гульман М.И., Попов В.О. Острый панкреатит:вопросы патогенеза, клиники, лечения. - Красноярск, Зеленогорск,1997. - 208с.7. Гальперин Э.И., Докучаев К.В., Погосян Г.С. и др. Панкрео- ипарапанкреонекроз: когда оперировать и что делать? // ДевятыйВсерос. съезд хирургов: Матер. съезда. - Волгоград, 2000. - С.31.8. Гостищев В.К., Федоровский Н.М., Глушко В.А. Деструктивныйпанкреатит (основные принципы комплексной терапии) // Анн.хирургии. - 1997. - №4 - С.60-65.9. Кубышкин В.А. Панкреонекроз // Анн. хирург. гепатологии. -2000. - Т.5, - С.67-68.10. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А. и др. Деструктивныйпанкреатит в свете современных представлений осепсисе // Анн. хирургии. - 1999. - №5. - С.26-29.11. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И. и др. Комплексноелечение больных панкреонекрозом // Анн. хирургии. - 1999.- №1. - С.18-22.12. Савельев В.С., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р. и др. Острыйдеструктивный панкреатит: современное состояние проблемы //Ферментозаместительная терапия в абдоминальной хирургии:Матер. IX Всерос. съезда хирургов. - М., 2000. - С.11-14.13. Шнайдер И.А. Здоровье населения Красноярского края: Гос.докл. - Красноярск: Сибирь, 2000. - 250с.14. Beger H.G., Rau B., Mayer J. Natural course of acute pancreatitis// World J. Surg. - 1997. - V.21, №3. - P.130-135.15. Beger H.J., Rau B.A. Necrosectomy and postoperative locallavage in necrotizing pancreatitis // Ann. Ital. Chir. - 1995. - V.66, №2.- P.209-215.16. Ranson G. J. The relationship of coagulation factors to clinicalcomplications of acute pancreatitis // Surgery. ? 1997. ? V. 81, №5. ?P. 502.Статья поступила в редакцию 10.10.2008 г.АНАЛИЗ КРОВИ НА ЛИПИДНЫЙ ПРОФИЛЬ проводится на базе ФГУЗ Кб №51 ФМБА на автоматическомбиохимическом анализаторе Architekt c8000 и реагентах фирмы Abbott (США)- Показатели липидного обмена- Определение общего холестерина в сыворотке крови- Определение триглицеридов в сыворотке крови- Биохимические исследования- Определение холестерина липопротеидов высокой плотности (альфа холестерин) в крови- Определение гликозилированного гемоглобина в крови- Показатели углеводного обмена- Определение глюкозы в сыворотке кровиМесто забора крови на анализ: процедурный кабинет поликлиники №2,1 этаж, кабинет №124,125,126 и 2 этаж, кабинет №220.Справки по телефонам:Заведующая диагностическим центром ФГУЗ КБ №51 ФМБА России - Оксана Викторовна Тертычная:т. 5-25-33; клинико-биохимическая лаборатория: т. 2-26-05

ВЕСТНИК Клинической больницы №51стр.21НОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИУДК© ШНАЙДЕР Н.А., ПАВЛОВА О.М., САДЫКОВА А.В., ШАРАВИИ Л.К.РОЛЬ КЛИНИКО-ГЕНЕАЛОГИЧЕСКОГО АНАЛИЗА И АМБУЛАТОРНОГО МОНИТОРИНГА ЭЭГВ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКЕ АБСАНСНЫХ ФОРМ ЭПИЛЕПСИИН.А. Шнайдер, д.м.н., проф.; О.М. Павлова, А.В. Садыкова, Л.К. ШаравииГОУ ВПО "Красноярская государственная медицинская академия имени В.Ф. Войно-Ясенецкого"Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, кафедра медицинской генетики иклинической нейрофизиологии Институт последипломного образования, Красноярск, ФГУЗ "Клиническаябольница №51 Федерального медико-биологического агентства", научный отдел, г. ЖелезногорскКрасноярского края.660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1, ГОУ ВПО "КрасГМА им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Росздрава". E-mail:naschnaider@yandex.ru. 662990, Красноярский край, г. Железногорск, ул. Кирова, д.5, ФГУЗ "КБ №51 ФМБА России". E-mail: kb-51@med26.krasnoyarsk.ru.Резюме: в статье, ориентированной для практикующего детского и взрослого неврологов, семейных врачей, участковых терапевтов,освещены современные критерии наследственных (идиопатических) абсансных эпилепсий, имеющих наиболее высокую распространенностьв популяции: детской абсансной эпилепсии, юношеской абсансной эпилепсии и юношеской миоклонической эпилепсии. Особыйакцент сделан на применении новых медицинских технологий при данной патологии, включая клинико-генеалогический анализ,ДНК-типирование, амбулаторный мониторинг электроэнцефалографии, спектральное и мощностное топографическое картированиебиоэлектрической активности головного мозга, трехмерная локализация источника пароксизмальной активности.Ключевые слова: идиопатическая эпилепсия, абсанс, семейная медицина, клинико-генеалогический анализ, амбулаторный мониторингэлектроэнцефалографии, спектральный анализ, трехмерная локализация источника.Введение. Детская абсансная эпилепсия (ДАЭ)- форма идиопатической генерализованной эпилепсии(ИГЭ), проявляющаяся основным видом приступов- абсансами с дебютом в детском возрасте и характеризующаясяналичием на ЭЭГ специфическогопаттерна - генерализованной пик-волновой активностис частотой 3 Гц. Юношеская абсансная эпилепсия(ЮАЭ) - разновидность идиопатической генерализованнойэпилепсии, характеризующаяся основнымвидом приступов - абсансами, дебютирующимив пубертатном периоде с высокой вероятностью присоединенияГТКП и характерными ЭЭГ-изменениямив виде генерализованной пик-волновой активности счастотой 3 Гц и более. Юношеская миоклоническаяэпилепсия (ЮМЭ) - форма идиопатической генерализованнойэпилепсии подросткового возраста с идентифицированнымгенетическим дефектом, характеризующаясямассивными билатеральными миоклоническимиприступами, возникающими преимущественнов руках в период после пробуждения пациентов.Генетические данные. Ген ДАЭ не картирован.Вместе с тем установлено, что наследственная отягощенностьпо эпилепсии наблюдается у 15-40%больных с ДАЭ [Bergamini L. et al., 1965; Sato S. et al.,1976]. При анализе характера приступов в семьях пробандовс детской абсансной эпилепсией было показано,что у родственников I степени родства наблюдалисьпреимущественно генерализованные формыэпилепсии. Относительно высокая (31%) частота юношескоймиоклонической эпилепсии среди родственниковI степени родства пробандов с детской абсанснойэпилепсией свидетельствует о возможной генетическойвзаимосвязи между данными эпилептическимисиндромами [Janz D. et al., 1992]. Вместе с теммолекулярно-генетическими исследованиями последнихлет доказано, что вероятный локус ДАЭ не соответствуетлокусу 6р21.3, детерминирующему развитиеЮМЭ [Serratosa J.M. et al., 1994]. Дискуссионнымостается также вопрос о характере наследованияДАЭ. Обсуждаются аутосомно-доминантный с неполнойпенетрантностью, полигенный и мультифакториальныйтипы наследования ДАЭ [Doose H. et al., 1973;Andermann E., 1980].В последние годы установлено, что эпилепсиясреди родственников пробандов с ЮАЭ составляет4,5% [Janz D., 1994]. Среди родственников I степениродства пробандов с ЮАЭ наблюдались преимущественногенерализованные эпилепсии с пикнолептическими(15%) и непикнолептическими (8%) абсансами.Для уточнения возможной генетической взаимосвязимежду ДАЭ и ЮАЭ S.F. Berkovic в 1990 г. провел

ВЕСТНИК Клинической больницы №51обследование 7 пар монозиготных близнецов. Установлено,что у 5 пар отмечались пикнолептическиеабсансы (ДАЭ), у 2 пар - непикнолептические абсансы(ЮАЭ). В каждой близнецовой паре наблюдалсяодин и тот же эпилептический синдром S.F. Berkovic(1990) сделал вывод, что ДАЭ и ЮАЭ являются генетическиразными заболеваниями.Вопрос о характере наследования ЮМЭ остаетсянеуточненным. Согласно D.A. Greenberg и соавт.(1992), наиболее вероятной является 2-локусная модельнаследования ЮМЭ, когда один ген наследуетсядоминантно, другой - рецессивно. Анализ семейбольных с ЮМЭ продемонстрировал более частуюпоражаемость родственников пробандов женскогопола, в сравнении с мужским (6,7 и 3,9% соответственно)[Janz D. et al., 1989]. Минимальный риск развитияэпилепсии наблюдается у родственников мужскогопола пробандов-мужчин (1,2 - 2,2%) [Tsuboi T.,1977; Janz D., 1989]. Отмечено также, что родителипробандов реже страдают эпилепсией, чем сибсы, асибсы - реже, чем потомство - 3,3, 4,4 и 5,1% соответственно.Результаты генеалогического анализасемей больных с ЮМЭ послужили предпосылкой дляпоиска гена, детерминирующего развитие данногозаболевания. Ген ЮМЭ картирован на хромосоме6р21.3 D.A. Greenberg и соавт.в 1988 г. Не исключенотакже, что различные мутации в локусе 6р предопределяютфенотип, который в одних случаях являетсядоминантным, а в других - рецессивным [Delgado-Escueta A.V. et al., 1994].Данные клинико-генеалогических и близнецовыхисследований послужили предпосылкой для поискаспецифических «эпилептических» генов. По мнениюV.E. Anderson, S.S. Rich (1994), картирование генов,детерминирующих развитие отдельных эпилептическихсиндромов, позволит: подтвердить роль генныхмутаций в генезе некоторых эпилептических синдромов;улучшить диагностику заболеваний даннойгруппы; выявлять заболевания в ранних стадиях, доразвития клинических симптомов; определять генетическийриск эпилепсии для членов семьи; разработатьновые подходы к лечению больных с генетическидетерминированными эпилепсиями и эпилептическимисиндромами.Эпидемиология. Абсанс - один из наиболеечастых видов эпилептических приступов у детей иподростков. Число диагностированных новых случаевабсансов в год среди детей до 16 лет составляет6-13 на 100 000 [Loiseau P., 1992]. Среди генерализованныхформ эпилепсии абсансы составляют до 50%случаев [Мухин К.Ю. и др., 1995]. Отмечается преобладание(по полу) девочек, в среднем в 1,5-2 раза. Дебютабсансов при ДАЭ наблюдается в возрастноминтервале от 1 до 9 лет, составляя в среднем 5,3±0,31года. У подавляющего большинства пациентов (92%)приступы дебютируют в возрасте 3-8 лет. Абсансычаще являются первым видом приступов у больныхДАЭ. Однако у 4% пациентов ГСП могут опережатьразвитие абсансов на несколько месяцев или лет[Bartolomei F. et al., 1995].Точная заболеваемость ЮАЭ неизвестна. Заболеваниевстречается значительно реже, чем ДАЭ.стр.22Согласно данным А.С. Петрухина соотношение ЮАЭи ДАЭ составляет 1:1,8, причем частота ЮАЭ - 12,3%среди идиопатических и криптогенных форм эпилепсии.Кроме того ряд авторов акцентируют вниманиена возможности возрастной трансформации ДАЭ вЮАЭ. Дебют абсансов при ЮАЭ варьирует от 9 лет до21 года, в среднем 12,5±0,63 года. У значительногобольшинства больных (75%) абсансы начинаются всравнительно коротком временном промежутке - от9 до 13 лет. Дебют абсансов после 17 лет нетипичен иотмечается лишь в единичных случаях. Важной особенностьюЮАЭ является частое начало заболеванияс ГСП - 41% случаев. Дебют заболевания с абсансовотмечается у 47% больных. Фебрильные приступыпредшествуют началу ЮАЭ у 12% пациентов.Частота ЮМЭ среди всех форм эпилепсии высокаи составляет от 4,5% до 12% случаев. Средиэпилептических синдромов, дебютирующих в подростковомвозрасте, ЮМЭ составляет около трети всехслучаев.Клиника. Абсансы характеризуются внезапнымкоротким выключением (или значительным снижениемуровня) сознания с отсутствием или минимальнымимоторными феноменами. Начало приступов неожиданное,больные прерывают или замедляют своюактивность, становятся неподвижными, с пустым, отсутствующимфиксированным взглядом, гипомимичнымлицом (простые абсансы). Уровень сознания вовремя приступа может флюктуировать от полноговыключения до некоторого сохранения памяти на событияприступного периода. Иногда больные в моментприступа реагируют на резкие звуки, болевыераздражители. Однако наиболее типичным являетсяглубокое нарушение сознания с последующим моментальнымего восстановлением. Аура и постприступнаяспутанность нехарактерны; их наличие обычноуказывает на возникновение сложных парциальныхприступов («псевдоабсансов»). Больные ощущаютабсансы как «провалы памяти» или «нарушения памяти»,«потерю нити разговора, чтения» и пр. Очень короткиеабсансы не всегда ощущаются больными имогут долгое время быть незаметными для окружающихи родственников, констатируясь лишь при примененииспециальных тестов. Продолжительностьабсансов колеблется от 2-3 до 30 с, составляя в среднем7,9±0,7 с. Обычно средняя продолжительностьприступа составляет 5-15 с. Характерная особенностьабсансов - частая повторяемость, достигающая десяткови сотен приступов в сутки. В редких случаях(обычно на фоне терапии) частота абсансов составляет1 раз в сутки и реже (1 раз в 2-3 дня). Автоматизмыв структуре абсансов наблюдаются у 37% пациентов,страдающих ДАЭ. Выделяются автоматизмы спродолжением действия. При этом больные продолжаютделать во время приступа то, чем были занятыдо него, но обычно в более замедленном темпе (ходят,едят и пр.). Чаще возникают автоматизмы de novo:автоматизмы жестов (потирание рук, поглаживаниесвоего тела, стремление сорвать электроды при записиЭЭГ и пр.); фарингооральные (глотание, причмокивание,облизывание, вытягивание губ трубочкой);речевые (бормотание, произнесение отдельных

ВЕСТНИК Клинической больницы №51звуков). Автоматизмы обычно проявляются в концеприступа, и частота их возникновения увеличиваетсяс увеличением продолжительности приступа. Автоматизмыне наблюдаются при абсансах длительностью3-5 с. и практически всегда появляются при приступах,превышающих 15 с.Статус абсансов («пик-волновой ступор» в англоязычнойлитературе) при ДАЭ наблюдается с частотой7%. Данное состояние проявляется резким учащениемабсансов, следующих один за другим непосредственноили с очень коротким интервалом. Наблюдаютсяамимия, слюнотечение, двигательная заторможенность(ступор). Иногда визуально или пальпаторноопределяются миоклонические подергиваниямышц лица, плеч, рук. Степень нарушения сознанияварьирует от легкой сомноленции до глубокого сопора.Продолжительность статуса составляет от несколькихчасов до нескольких суток. Важно отметить,что в типичных случаях статус абсансов является первымпроявлением абсансной эпилепсии. Он чаще возникаетв утренние часы, непосредственно после пробужденияпациентов. У половины больных статус абсансоврецидивирует при неадекватном лечении.Генерализованные тонико-клонические припадки(ГТКП) наблюдаются у 1/3 больных ДАЭ. С моментадебюта абсансов до присоединения ГТКП присоединяютсяспустя 1-3 года после начала заболевания(65% в группе больных с ГТКП), реже - в интервале 4-13 лет (35%). Преобладают редкие генерализованныетонико-клонические судорожные пароксизмы. Нередкоу пациентов за весь период заболевания отмечаетсялишь 1-2 судорожных приступа. Частые ГТКП(чаще 1 раза в месяц) нехарактерны для ДАЭ (около3% случаев). Приуроченность ГТКП к периоду пробужденияотмечается в 13%.К факторам, провоцирующим учащение абсансов,относятся: гипервентиляция, депривация сна,фотостимуляция, менструация, напряженная умственнаядеятельность или, наоборот, расслабленное,пассивное состояние. Гипервентиляция - основнойпровоцирующий фактор возникновения абсансов.Проведение 3-минутной гипервентиляции у нелеченныхбольных ДАЭ вызывает появление абсансов практическив 100% случаев, а у пациентов, получающихАЭП, служит одним из критериев эффективности медикаментознойтерапии.Появление абсансов при прерывистой фотостимуляциив быту (просмотр телепередач, компьютерныеигры, блики солнца, цветомузыка на дискотекахи др.) или в лабораторных условиях (во время ЭЭГисследования)наблюдается у 10% пациентов. У некоторыхбольных абсансы имеют тенденцию к учащениюв утренние часы, после пробуждения и провоцируютсядепривацией сна или внезапным насильственнымпробуждением в необычно раннее для больноговремя. Учащение абсансов в перименструальный периодконстатируется нечасто. Напряженная умственнаядеятельность, главным образом счет, стимулируетувеличение числа абсансов у 23% больных. Приэтом нередко учащение приступов отмечается во времяуроков («арифметическая эпилепсия»). У небольшойгруппы пациентов (10%) абсансы появляютсястр.23чаще в расслабленном, пассивном состоянии во время«скуки».Доступные сведения о влиянии на частоту возникновенияабсансов прерывистой фоностимуляциив быту (ритмичная музыка, звуки «там-тама» и др.)фрагментарные. Это может быть связано с тем, чторитмическая фоностимуляция редко проводится вовремя ЭЭГ-мониторирования и стала применяться вклинической практике лишь в последние годы за счетусовершенствования диагностического (нейрофизиологического)оборудования.ДАЭ относится к ИГЭ и возникает у детей с отсутствиемсимптомов органического поражения ЦНСи нарушения интеллекта. ДАЭ, в целом, относится кдоброкачественным формам эпилепсии. Практическиво всех случаях при применении адекватной терапииудается добиться существенного урежения частотыприступов и, у большинства больных, - полнойремиссии. Позднее назначение терапии и неадекватноелечение (неправильный выбор препарата, заниженныедозировки) могут быть одной из причин терапевтическойпсевдорезистентности [КравцоваЕ.Ю., 1994]. Одними из первых H. Doose и соавт. (1965)высказали предположение, что группа «детских пикнотическихабсансов», вероятно, является неоднородной.Авторы выделили два возрастных пика возникновенияабсансов: 4-8 лет и 10-12 лет, предположив,что это две различные формы абсансной эпилепсии.P. Wolf и Y. Inoue (1984 г.) представили описаниеданной формы эпилепсии под названием «непикнотическиеабсансы». В последующие годы была доказананозологическая самостоятельность синдрома ипредложено назвать его «юношеская абсансная эпилепсия»(ЮАЭ) [Wolf P., 1992]. Ряд авторов акцентируютвнимание на возможности возрастной трансформацииДАЭ в ЮАЭ.ЮАЭ - разновидность идиопатической генерализованнойэпилепсии, характеризующаяся основнымвидом приступов - абсансами, дебютирующимив пубертатном периоде с высокой вероятностью присоединенияГТКП и характерными ЭЭГ-изменениямив виде генерализованной пик-волновой активности счастотой 3 Гц и более.ЭЭГ является важнейшим методом диагностикиабсансных форм эпилепсии, в частности ДАЭ иЮАЭ. Частота выявляемости эпилептической активностив межприступном периоде при ДАЭ высока исоставляет 75-85% [Loiseau P., 1994]. Нормальныеданные ЭЭГ в межприступном периоде констатируютсялишь в 4% случаев. Наиболее типичный ЭЭГпаттерн- вспышки генерализованной пик-волновойактивности, их частота варьирует от 2,5 до 4-5 в 1 с(обычно 3 Гц - типичные абсансы); несколько выше вначале разряда и слегка замедляется к его окончанию.Характерно внезапное возникновение разряда и болеепостепенное его окончание с переходом в высокоамплитуднуюмедленную активность. Продолжительностьпик-волновых комплексов при ДАЭ составляетот единичных вспышек до 30 с. Появление на ЭЭГразрядов продолжительностью 10 сек и более с высокойвероятностью коррелирует с возникновениемв данный момент приступа абсансов. Появление на

ВЕСТНИК Клинической больницы №51ЭЭГ эпиактивности исключительно при гипервентиляцииконстатируется в 27% случаев.Лечение. Полная терапевтическая ремиссияпри ДАЭ достигается в 70-80% случаев, и значительноеурежение приступов наблюдается у остальных пациентов[Wolf P., Inoue Y., 1984]. В лечении абсансныхформ эпилепсии традиционно были апробированыантиконвульсанты различных групп, однако эффективностьих неодинакова. Применение барбитуратов, карбамазепинов,гидантоинов не приводит к желаемомурезультату. Более того, производные карбамазепина(финлепсин, тегретол, тимонил) обычно способствуютучащению абсансов и могут приводить к развитиюстатуса абсансов [Ercegovac D.V. et al., 1995]. Некоторыеавторы рекомендуют назначать карбамазепиныдля провокации абсансов с диагностической целью встационарных условиях. Имеются наблюдения, чтоприменение барбитуратов приводит к развитию резистентностиабсансов к другим базовым АЭП.При применении протокольной терапии ЮАЭполная терапевтическая ремиссия достигается примернов 60% случаев. Прогноз существенно ухудшаетсяпри присоединении ГТКП. Отмечено, что высокаячастота ГТКП нередко бывает основной причиной резистентностипри ЮАЭ. При ЮАЭ, как ни при одномдругом синдроме ИГЭ необходимо быстрое назначениеадекватной терапии для предотвращения учащенияГТКП [Мухин К.Ю. и др., 1995]. Следует также помнить,что при терапевтической резистентности ЮАЭвсегда имеется вероятность присоединения к абсансами ГТКП миоклонических пароксизмов с манифестациейюношеской миоклонической эпилепсии.Этосуксимид (суксилеп) с 1958 г. до недавнеговремени являлся основным противоабсансным препаратом.Показана высокая эффективность суксилепав купировании абсансов, достигающая 65% полноймедикаментозной ремиссии и 20% значительногоулучшения. Существенным отрицательным моментомтерапии суксилепом является полное отсутствиевлияния препарата на ГТКП. Суксилеп, купируя абсансы,не предотвращает дальнейшего присоединенияГТКП. Нередко при применении сукцинамидов наступаетбыстрое прекращение абсансов, однако спустя1-2 года после терапевтической ремиссии неожиданнопоявляются ГТКП.стр.24Применение препаратов вальпроевой кислоты(депакин) произвело «революцию» в лечении ИГЭ и,в частности, абсансных форм эпилепсии [Wolf P.,1996] Преимуществами вальпроатов являются широкийспектр терапевтической эффективности с мощнымантиабсансным действием и хорошим контролемГТКП, а также отсутствие влияния на когнитивныефункции пациентов [Мухин К.Ю. и др., 1995]. Примерно10% больных, страдающих ДАЭ, резистентны к препаратамвальпроевой группы. В этом случае назначаюткомбинацию вальпроатов и суксилепа (причемисходные дозы препаратов остаются неизменными),вальпроатов и бензодиазепинов или вальпроатов иламотриджина (ламиктал).В последние годы при абсансных формах эпилепсииприменяются леветирацетам (кеппра) и зонисамид.Однако эффективность этих препаратов приИГЭ изучена недостаточно. Леветирацетам (кеппра)в ряде случаев провоцирует присоединение ГТКП приДАЭ в юношеском возрасте с трансформацией ДАЭ вЮАЭ. Зонисамид не зарегистрирован в РоссийскойФедерации. Однако в настоящее время проводятсямеждународные исследования эффективности этогопрепарата при ИГЭ, в том числе с участием российскихцентров.ЭЭГ является важным аспектом клиническогомониторинга эффективности применения АЭП, посколькуизменения биоэлектрической активности головногомозга коррелирует с клинической симптоматикойзаболевания в большинстве случаев. Крометого, рекомендуется проведение клинического фармакомониторингаконцентрации антиконвульсантовв сыворотке крови. Этот инновационный метод в настоящеевремя внедрен в практику и на базе ФГУЗ КБ№51 ФМБА.Представляем вниманию читателей клиническийслучай абсансной эпилепсии, которая прослеженав нескольких поколениях одной семьи (рис.1).Больная И., 10 лет наблюдается на кафедре медицинскойгенетики и клинической нейрофизиологииИПО КрасГМА с 2004 г., когда впервые была осмотренапо поводу жалоб родителей ребенка на пароксизмальновозникающие эпизоды временного нарушенияконтакта с ребенком в течение последних 1-1,5 лет. Вовремя «замираний», длительность которых варьирова-Рис. 1. Родословная семьи Ч., 10 лет. Легенда: IV,11 - пробанд И., 10 лет, больная ДАЭ; IV,10 - сибс И., 17 лет,больная ДАЭ; III,6 - двоюродный дядя пробанда IV,11 по отцовской линии, отмечались ГТКП; V,3; IV,9; IV,12;IV,13; IV,15; IV,17; IV,18 - группа риска по заболеваемости ИГЭ; II,9 - бабушка пробанда (IV,11) по материнскойлинии, предположительно имевшая в своем анамнезе ИГЭ.

ВЕСТНИК Клинической больницы №51стр.25а)б)Рис. 2. Амбулаторный мониторинг ЭЭГ пробанда И., 10 лет, выполненный на компьютерном электроэнцефалографе«Нейрокартограф, мод.2., ЭЭГ-24» (МБН, Москва): а) паттерн типичного абсанса в монополярном,ипсилатеральном, аурикулярном отведении; б) трехмерная локализация источника эпилептиформной активностина уровне центрэнцефалических структур, выполненная с помощью программы Brain Loc.ла от нескольких секунд до нескольких минут, девочкапродолжала автоматизированные движения руками(жестовые автоматизмы) и/или облизывала губы(причмокивания - оралиментарные автоматизмы).При дебюте заболевания родители девочки непридали изменениям поведения ребенка должногозначения и лишь при увеличении продолжительностии частоты пароксизмов до нескольких минут, не толькодома, но и в школе, особенно после недосыпанийнакануне, обратились за медицинской помощью кд.м.н., проф., Н.А. Шнайдер.Сама пациентка приступы амнезировала и никакихжалоб не предъявляла. В анамнезе указаний наЧМТ, нейроинфекции, врожденные аномалии развитияголовного мозга не выявлено. МРТ головного мозга смощностью магнитного поля 1,5 Тесла, выполненнаяна базе НИИ патологии кровообращения имени Е.Н.Мешалкина (г. Новосибирск) патологии не выявила.

ВЕСТНИК Клинической больницы №51стр.26а)б)Рис. 3. Амбулаторный мониторинг ЭЭГ сибса И., 17 лет, выполненный на компьютерном электроэнцефалографе«Нейрокартограф, мод.2., ЭЭГ-24» (МБН, Москва): а) паттерн фотосенситивного абсанса при проведениинагрузочной пробы с ритмической фотостимуляцией на частоте 10 Гц; б) трехмерная локализация источникаэпилептиформной активности на уровне центрэнцефалических структур, выполненная с помощью программыBrain Loc. Примечание: локализация генератора эпилептологической активности совпадают у пробандаи сибса, что свидетельствует о наследственном генезе эпилепсии.Учитывая характер приступов, возраст дебюта,отсутствие патологии со стороны неврологическогостатуса и сохранный интеллект ребенка, а также характерныеизменения, выявленные по данным амбулаторногоЭЭГ видео-мониторинга на момент первичнойконсультации (клинико-электроэнцефалографическиекорреляты типичных абсансов с оралиментарнымижестовыми автоматизмами), установлен клиническийдиагноз: идиопатическая генерализованнаяэпилепсия (ИГЭ), детская абсансная эпилепсия. Вфоновой ЭЭГ: эпизоды абсансов от 3-12 секунд с нарастаниемпо продолжительности в условиях гипервентиляционнойпробы. Клинический диагноз подтвержден:ИГЭ, детская абсансная эпилепсия (ДАЭ),

стр.27ВЕСТНИК Клинической больницы №51с частыми (до 200-300 в сутки) типичными абсансамис оралиментарными и жестовыми автоматизмами,впервые выявленная.Поскольку выявленная форма эпилепсии у ребенкаотносится к наследственным формам заболевания,нами была предпринята попытка дообследованиясибса - 14-летней старшей сестры пробанда. Однакородители ребенка категорически отрицали наличиеподобных состояний, как в материнской, так и по отцовскойлинии, от проведения амбулаторного ЭЭГмониторинга (АМЭЭГ) старшей дочери отказались.Однако спустя 1 год от настоящей консультации,у сибса пробанда, которой в 2005 году исполнилось15 лет, впервые утром (в течение первых 30 минут послепробуждения) во время проведения гигиеническихпроцедур в ванной комнате, впервые развился генерализованныйтонико-клонический припадок (ГТКП),во время которого девушка получила сотрясение головногомозга. Встревоженные родители прислушалиськ нашим рекомендациям и провели АМЭЭГ, вовремя которого впервые были зарегистрированы клинико-электроэнцефалографическиекорреляты типичныхабсансов средней частоты (до нескольких десятковв день) вариабельной продолжительности.Проведена МРТ головного мозга с мощностью магнитногополя 1,5 Тесла, на базе НИИ патологии кровообращенияимени Е.Н. Мешалкина (г. Новосибирск),патологии не выявлено. С учетом характераприступов, нейрофизиологических, нейрорадиологическихданных, возраста дебюта, сохранного интеллекта,отсутствия патологии в неврологическом статусеи отягощенного наследственного анамнеза, девушкевпервые диагностирована абсансная формаэпилепсии, которая, вероятнее всего, дебютировалав младшем школьном возрасте с абсансов короткихпо продолжительности, которые не были диагностированына ранних этапах развития заболевания, чтопривело к нежелательной возрастной трансформацииДАЭ в ЮАЭ.При повторной попытке уточнить характер наследованияэпилепсии в настоящей родословной, мыстолкнулись с непониманием сложившейся ситуацииродителями пациенток, которые продолжали отрицатьподобные состояния у родственников I и II степениродства и не дали сведений о ближайших родственникахгруппы риска, которые, вероятно, такженуждались в проведении АМЭЭГ.Лишь 3 года спустя (в 2007 году) при проведенииочередного динамического АМЭЭГ пробанду исибсу, были уточнены данные генеалогического анализасо слов 62-летней бабушки пробанда по материнскойлинии, которая отметила подобные состояния(абсансы?) у себя в детстве и неясные ощущениякратковременного нарушения контакта с окружающимив настоящее время. Приступы с падениями категорическиотрицала. Кроме того, выяснено наличиееще одного больного ГТКП в родословной (рис. 1.).Следует отметить, что на фоне сбалансированнойтерапии ДАЭ у пробанда за 3 года терапии достигнутанеполная клинико-электроэнцефалографическаяремиссия. Длительность эпизодов пароксизмальнойактивности уменьшилась до 1-2 секунд, короткиеабсансы не нарушали жизнедеятельность итрудоспособность ребенка, не нарастали при пробена гипервентиляцию, ритмическую и триггерную фотостимуляцию(рис. 2.). В то время как у сибса пробанда,лечение которой было назначено достаточнопоздно (от времени дебюта заболевания), несмотряна регулярную антиэпилептическую терапию, соблюдениережима дня и времени приема препарата, к 17-летнему возрасту отмечалась дальнейшая неблагоприятнаятрансформация ИГЭ в ЮМЭ. Это характеризовалосьпоявлением частых фотосенситивных абсансовв широкой полосе световых стимуляций (10-22 Гц) с характерным для ЮМЭ паттерном «полиспайкмедленнаяволна» (рис. 3.).Нами настоятельно рекомендовано дообследованиевсех членов родословной группы риска (дети ввозрасте 5-15 лет), а также бабушки пробанда по материнскойлинии. Однако до настоящего времени онине дообследованы из-за недооценки характера наследуемостиданной формы ИГЭ родителями пробандаи членами семьи (родословной).Таким образом, наследственные формы генерализованнойэпилепсии, которые имеют потенциальновысокий эффект от антиэпилептической терапиивплоть до достижения стойкой и полной клиникоэлектроэнцефалографическойремиссии, в практикеневролога-эпилептолога диагностируется редко, несмотряна высокую встречаемость в популяции. Этообусловлено не только отсутствием настороженностив отношении ИГЭ со стороны практикующих неврологовпервичного звена здравоохранения, но и членамисемей пациентов, что требует повышения усилийпо активизации санитарно-просветительской работысреди обслуживающего населения. Мы считаем,что для оптимизации медико-социальной помощисемьям больных ИГЭ, наиболее оптимальным решениемявляется проведение Школы управления заболеваниемдля родственников больных эпилепсией,освещение данной проблемы в средствах массовойинформации, включая телевидение, радиовещание ипериодическую печать, как медицинского, так и немедицинскогопрофиля.Литература.1. Бурд Г.С. Международная классификация эпилепсии и основныенаправления ее лечения // Журн. неврол. и психиатр. -1995. - Т. 95, №3. - С. 4-13.2. Иванов Л.Б. Прикладная компьютерная электроэнцефалография:- М.: АОЗТ «Антидор», 2000. - 256 с.3. Кравцова Е.Ю. Состояние адаптивных систем мозга притипичных абсансах у детей в процессе лечения // Журн. невропатол.и психиатр. - 1994. - Т. 94, №3. - С. 31-34.4. Мухин К.Ю., Петрухин А.С., Калинина Л.В. и др. Типичныеабсансы: клиническая систематизация и терапия // Вест. практич.неврол. - 1995. - Т. 1, №1. - С. 30-40.5. Типичные абсансы: клиническая систематизация и терапия /К.Ю. Мухин, А.С. Петрухин, Л.В. Калинина и др. // Вест. практич.неврол. - 1995. - Т. 1, № 1. - С. 30-40.6. Шнайдер Н.А. Обзор иностранной литературы. // Функциональнаядиагностика - 2007. - №4 - С. 86-89.7. Эпилептология детского возраста: Руководство для врачей /Под ред. А.С. Петрухина. - М.: Медицина, 2000. - 624 с.

ВЕСТНИК Клинической больницы №518. Bartolomei F., Genton P., Dravet Ch. et al. Comparative clinical andEEG study of Juvenile and childhood absence epilepsies // Epilepsia.- 1995. - Vol. 36, №3. - 75 p.9. Deb S. Electrophysiologicol correlates of psychopathology inindividuals with mental retardation and epilepsy // J. Intellect. Disabil.Res. - 1995. - Vol. 39. - P. 129-133.10. Doose H. Discussion absence epilepsy of early childhood. - In:Epilepsy seizures and syndromes. Eds. P.Wolf . - London, 1994. - P.133-135.11. Elmslie F., Gardner M. Genetics of the epilepsies // Curr. Opin.Neurol. - 1995. - Vol. 8, №2. - P. 126-129.12. Loiseau P. Childhood absence epilepsy. - In: Epileptic syndromesin infancy, childhood and adolescence. - Eds J. Roger, M. Bureau, Ch.Dravet et al. - Paris, 1992. - P. 135-150.13. Loiseau P. Influence of drugs on the outcome of idiopathicgenerlised epilepsies. - In: Idiopathic Generalised Epilepsies // Eds. A.Malafosse, P. Genton, E. Hirch et al. - London, 1994. - P. 425-432.14. Modur P.N., Rigdon B. Diagnostic yield of sequential rountine EEGand extended outpatient vidio -EEG monitoring // Clin. Neurophysiol. -2008. - Vol. 119, №1. - Р. 190-196.стр.2815. Obeid T. Clinical and genetic aspects of juvenile absence epilepsy// J. Neurol. - 1994. - Vol. 241, №8. - P. 487- 491.16. Roger J., Bureau M., Ferrer-Vidal L.O. et. al. Clinical andelectroencephalographic characteristics of idiopathic generalizedepilepsies // In: Idiopathic Generalised Epilepsies. Eds. A.Malafosse,P.Genton, E. Hirch et al. - London, 1994. - P. 7-18.17. Temkin O. The falling sickness. A history of epilepsy from theGreeks to the beginning of modern neurology. - Baltimor, 1945. - 380p.18. Tissot S. Traite de L’epilepsie. - Lausane, 1970. - 106 p.19. Wolf P. Juvenile absence epilepsy of early childhood. - In: Epilepticsyndromes in infancy, childhood and adolescence // Eds J. Roger, M.Bureau, Ch. Dravet et al. - Paris, 1992. - P. 307-312.20. Wolf P., Inoue Y. Therapeutic response of absence seizures inpatients of an epilepsy clinic for adolescents and adults // J. Neurol. -1984. - Vol. 231. - P. 225-229.Статья поступила в редакцию 12.06.2008 г.На базе ФГУЗ «Клиническая больница №51 ФМБА» проводится ИССЛЕДОВАНИЕ УГЛЕВОДНО-ГО ОБМЕНА и ассоциированных состояний на автоматическом биохимическом анализаторе Architektc8000 и реагентах фирмы Abbott (США):• определение гликозилированного гемоглобина в крови,• определение глюкозы в сыворотке крови,• определение толерантности к глюкозе,• определение С-пептида,• определение тиреотропного гормона (ТТГ),• определение трийодтиронина (Т3),• определение тироксина (Т4),• определение антител к тиреопероксидазе (АТ к ТПО),• определение свободного трийодтиронина (FT3),• определение свободного тироксина (FT4),• определение антител к тиреоглобулину (АТ к ТГ),• определение пролактина,• определение эстрадиола,• определение С-реактивного белка,• определение ревматоидного фактора,• определение гамма-глутамилтрансферазы в сыворотке крови,• определение показателей гемостаза:- определение протромбинового времени,- АЧТВ,- МНО,- определение фибриногена в плазме крови,- определение протромбинового времени,- паракоагуляционные тесты с протаминсульфатом.Справки по телефонам: 8(39197) 5-25-33 Оксана Викторовна Тертычная (заведующая КБЛ); 8(39197)2-26-05 Клинико-биохимическая лаборатория.

ВЕСТНИК Клинической больницы №51стр.29УДК© ФЕДОРЕНКО И.В., КУЗЬМА Е.В.ЭКОНОМИКА ЗДРАВООХРАНЕНИЯМОТИВАЦИЯ ТРУДА КАК ОСНОВА ЕГО ЭФФЕКТИВНОСТИИ.В. Федоренко, к.э.н.,Е.В. КузьмаФедеральное государственное учреждение здравоохранения "Клиническая больница №51Федерального медико-биологического агентства", г. Железногорск Красноярского края662990, Красноярский край, г. Железногорск, ул. Кирова, д. 5, ФГУЗ "КБ №51 ФМБА России", E-mail: fiv@med26.krasnoyarsk.ruРезюме. Мотивация труда является одних из основных элементов обеспечения эффективности деятельности организаций. Сочетаниематериального и нематериального стимулирования труда обеспечивает высокую результативность мотивации.Ключевые слова: мотивация труда, оплата труда.Введение.Мотивация - это процесс побуждения человекак деятельности для достижения целей. Влияние мотивациина поведение человека зависит от множествафакторов, оно очень индивидуально и может менятьсяпод воздействием мотивов и обратной связи с деятельностьючеловека.При анализе мотивации необходимо сосредоточитьсяна факторах, которые побуждают действия иусиливают их. Таким факторами являются мотивы, потребностии стимулы.Мотивы (фр. motif, от лат. moveo - двигаю) - побудительныепричины поведения и действий человека,возникающие под влиянием его потребностей иинтересов и представляющие собой образ желаемогочеловеком блага, которое удовлетворяет потребностипри условии, если будут выполнены определенныетрудовые действия.Структура мотивов трудового действия формируетсяиз трех основных компонентов:1)сознание человеком своих потребностей,удовлетворение которых возможно посредством труда(деятельности);2)представление о тех благах, которые человекможет получить в качестве вознаграждения за труд;3) мысленное построение того процесса, посредствомкоторого осуществляется связь между потребностямии теми конечными благами, которые ихудовлетворяют.Мотив вызывает определенные действия человека,активизирует его внутренние и внешние движущиесилы. Мотив определяет, что и как надо делать дляудовлетворения потребностей человека. Мотивы поддаютсяосознанию, и человек может влиять на них, усиливаяили приглушая их действие, а в некоторых случаяхустраняя их из своих движущих сил.Процесс мотивации можно разбить на четыреосновных этапа:1)возникновение потребности (голод, жажда,влечение к другому человеку, желание получить образованиеи т.п.);2)разработка стратегии и поиск путей удовлетворенияпотребностей (купить пищу или пообедать вкафе, познакомиться с тем, кто вызвал интерес и симпатию,или загасить эмоции, поступить в вуз или занятьсясамообразованием и т.п.);3)определение тактики деятельности и поэтапноеосуществление действий (быстро или медленнодействовать, найти средства, определить пути действия,проанализировать альтернативы, выбрать решенияи т.п.);4)удовлетворение потребности и получение материальногоили духовного вознаграждения.Потребности и интересы - основополагающиепонятия, раскрывающие сущность мотива трудовогодействия. Потребности вызывают заботу индивида онеобходимых средствах и условиях собственного существованияи самосохранения, мобилизуют стремлениек устойчивому сохранению равновесия со средойобитания (жизненной и социальной).Потребности, являясь внутренним побудителемактивности, выражают определенные блага, необходимыев каждом конкретном случае для поддержанияжизнедеятельности организма, человека, социальнойгруппы, общества в целом.Потребности - это нужда в чем-то, объективнонеобходимом для поддержания жизнедеятельности иразвития организма, личности и социальной группы.В зависимости от объекта различают материальные,духовные и социальные потребности.Материальные (биологические) потребности -это потребности в пище, воде, воздухе, продолжениирода, жилище, одежде, транспорте и др., необходимыедля поддержания организма в нормальном жизнедеятельномсостоянии.Духовные потребности - потребности в самоак-

ВЕСТНИК Клинической больницы №51туализации и самовыражении человека через творчество.Они находятся в динамическом развитии и имеюттенденцию к росту для отдельного развивающегосячеловека или к снижению, когда человек деградирует.Социальные потребности - это потребности впривязанности, принадлежности к коллективу, общении,заботе о других и внимании к себе, участии в современнойтрудовой деятельности, реализуемые вобществе.Потребности играют одну из важнейших ролей вобщем процессе мотивации трудового поведения. Онистимулируют поведение, когда осознаются работниками.В этом случае потребности принимают конкретнуюформу - форму интереса к тем или иным видам деятельности,объектам и предметам.Интерес (от лат. interest - имеет значение) - этоконкретное выражение осознанных потребностей. Вотличие от потребности Интерес направлен на те социальныеотношения, от которых зависит удовлетворениенужд работника. Если потребности показывают,что нужно для нормальной жизни человека, то интересотвечает на вопрос, как действовать, чтобы удовлетворитьданную потребность.Стимул происходит от лат. stimulus (букв.: остроконечнаяпалка, которой кололи зверей и гладиаторовна арене, заставляя их сражаться) и имеет противоположноезначение - принуждение. Поэтому стимул - этопобуждение к действию или причина поведения человека.В современном понятии различают четыре основныеформы стимулов.1.Принуждение. История свидетельствует о широкомспектре форм принуждения, начиная с казни,пыток и физического наказания и кончая лишениемимущества, гражданства и звания. В современном обществеиспользуются административные методы принуждения:замечание, перевод на другую должность,перенос отпуска, выговор, увольнение с работы.2.Материальное поощрение. Сюда относятсястимулы в материально-вещественной форме: заработнаяплата и тарифные ставки, вознаграждение зарезультаты, премии из дохода или прибыли, компенсации,путевки и др.3.Моральное поощрение - это стимулы, направленныена удовлетворение духовных и нравственныхпотребностей человека: благодарности, почетные грамоты,доски почета, почетные звания, правительственныенаграды и др.4.Самоутверждение - это внутренние движущиесилы человека, побуждающие его к достижению поставленныхцелей без прямого внешнего поощрения.Например, написание диссертации, публикация книги,авторское изобретение, строительство города (моста),съемка фильма, получение второго высшего образованияи др. Самоутверждение - достаточно сильныйстимул, однако он проявляется у развитых представителейобщества.Цель настоящего исследования: сформулироватьи проанализировать задачи и способы мотивациитруда для их применения в деятельности организацийздравоохранения.стр.30Материалы и методы: анкетирование, анализ,синтез, сравнение.Результаты и обсуждение.Было проведено анкетирование медицинскихработников поликлинической службы КБ №51 на предметвыявления наиболее значимых мотивационныхфакторов трудовой деятельности.Результаты анкетирования представлены в таблице1.Наиболее важными (63% опрошенных) признанытакие факторы, как высокий заработок и хорошийколлектив, на втором месте (52%) - грамотный руководительи четкая постановка задач, на третьем (48%)- положительный результат труда, на четвертом, с небольшимразрывом (46%) - признание на работе.Низкую оценку в качестве мотиваторов (25% именее) получили такие факторы, как самостоятельностьв работе, информированность, цель работы.Уровень материальной мотивации сотрудниковКБ №51 был проанализирован по результатам анкетирования(25 вопросов) по балльной системе. Результатыанализа представлены на рисунке 1.Наибольшая доля сотрудников КБ №51 (49% изчисла опрошенных) имеют нормальную материальнуюмотивацию, то есть ценят деньги в должной мере. Втораяпо значимости группа сотрудников (31 %) имеютхорошую материальную мотивацию, способствующуюуспеху в своем деле (коммерческую жилку). Таким образом,по совокупности 80% отпрошенных имеют нормальнуюили хорошую материальную мотивацию, тоесть материальное мотивирование этих сотрудниковпотенциально эффективно.Основой материального стимулирования сотрудникови формирования достойного заработка являетсяоплата труда. Вводимые в федеральных бюджетныхучреждениях, в том числе и в КБ №51, с 01 декабря2008 года новые системы оплаты труда предусматриваютвзаимоувязку величины оплаты труда и результатовтруда за счет дифференциации размеров

ВЕСТНИК Клинической больницы №51стр.31Рис. 1. Результаты анализа материальной мотивации сотрудников КБ №51.выплат стимулирующего характера. Правильно организованнаясистема стимулирования труда должнасоответствовать принципам объективности, предсказуемости,адекватности, своевременности, значимостии справедливости (рис. 2).Результаты анкетирования сотрудников КБ №51были сравнены с результатами анкетирования работниковпредприятий России [1, с.66]. Результаты сравненияпредставлены на рисунке 3.Из рисунка видно, что по некоторым факторамоценки их мотивационного значения работниками КБ№51 и работниками предприятий РФ почти совпадают(признание на работе, положительный результаттруда, самостоятельность в работе), а по некоторымсущественно отличаются. Обращает на себя вниманиегораздо большая мотивационная оценка сотрудникамиКБ №51 высокого заработка, с одной стороны, ихорошего коллектива, четкой постановки задач и грамотногоруководителя - с другой стороны. Таким образом,материальный фактор является важным, однаконе единственным и не определяющим фактороммотивирования.По результатам исследования мотивации сменыпрофессии медицинскими сестрами [2], основнымфактором, повлиявшим на решение о смене профессии,явилось не материальное положение, а эмоциональныереакции на рабочем месте. Тем не менее,фактор материального положения оказался на важномвтором месте. В исследуемых возрастных подгруппах20-25 лет и 26-30 лет фактор материального положе-Рис. 2. Требования к денежной мотивации труда.

ВЕСТНИК Клинической больницы №51стр.32Рис. 3. Сравнение значимости мотивационных факторов по результатам анкетированияпредприятий РФ и КБ №51.ния оказался решающим, и занял первое место в числеоснований для смены профессии медицинскимисестрами (рис. 4).Выводы.Мотивация труда сочетает в себе различные механизмыи способы. Из них одно из наиболее важныхмест занимает материальная мотивация труда. Увязкарезультатов труда, количественных и качественных показателейтрудовой деятельности с величиной материальногостимулирования обеспечивает наличие соответствующихмотивационных взаимосвязей междуоплатой труда и деятельностью сотрудника.При условии включения в систему оценки результатовтруда совокупности показателей профессиональнойдеятельности (целевых индикаторов), а такженаличия доступной информации о достижении показателейконкретными сотрудниками, материальноестимулирование трансформируется в комплексное мотивированиеза счет подключения факторов конкурентности(соревновательности), само- и взаимооценки.В данном случае достигается синергизм материальногои нематериального мотивирования, что качественноповышает эффективность этих двух направлениймотивации.Литература1. Егоршин А.П. Мотивация трудовой деятельности: Учеб. Пособие.- 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Инфра-М, 2006. - 464 с.2. Хетагурова А.К., Касимовская Н.А. Социально-демографическиеи психологические факторы, влияющие на уход из профессиимедицинских сестер на современном этапе // Экономика здравоохранения,№ 2-3, 2007, с. 25 - 29.Статья поступила в редакцию 29.08.2008 г.Рис. 4. Влияние изменения эмоционального реагирования на уход медицинскихсестер из профессии на фоне социально-демографическихфакторов (на 100 опрошенных, в разрезе возрастных групп) [2].

ВЕСТНИК Клинической больницы №51стр.33

ВЕСТНИК Клинической больницы №51УДК© МЕЛЬНИКОВ Г.Я.стр.34ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИСОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ СЕМЕЙ ЖИТЕЛЕЙ ЗАТО ЖЕЛЕЗНОГОРСКГ.Я. Мельников, к.м.н.Федеральное государственное учреждение здравоохранения «Клиническая больница №51Федерального медико–биологического агентства», г. Железногорск Красноярского края.662990, Красноярский край, г. Железногорск, ул. Кирова, д.5, ФГУЗ "КБ №51 ФМБА России". E-mail: kb-51@med26.krasnoyarsk.ru.Резюме: В статье представлен анализ состояния семей жителей ЗАТО Железногорск. Показано значительное влияние на состояниездоровья работников ГХК уровня взаимоотношений в семьях. Различия в самооценке показателей здоровья респондентов, взаимоотношенийв семье и здоровье семей были связаны, с одной стороны: с проведением эффективного медицинского осмотра при поступлениина работу на ФГУП ГХК, периодических медицинских осмотров, доступности и приближенности медицинской помощи к рабочему месту,результатах деятельности лаборатории психофизиологического обеспечения, структурного подразделения ФГУЗ КБ№ 51; а с другой:стабильностью работы ФГУП ГХК, обеспечением максимально возможной защиты от воздействия вредных производственных факторов,пропагандой здорового образа жизни на предприятии.Ключевые слова: атомная промышленность, персонал, семья.Семья - это микросоциум, сложноорганизованное,упорядоченное целое, включающее отдельныхиндивидов, достаточно долгое время находящихся внепосредственном контакте, объединенных специфическимисоциальными отношениями. Семья - институт,регулирующий отношения между супругами, родителямии детьми. Сегодня в России семья адаптируетсяпутем изменения ее формы и функций - от историческойволны развития «большой семьи» аграрногопериода и «ядерной (нуклеарной)» семьи промышленнойэпохи к «разнообразной» семье информационнойфазы (Тумусов Ф.С., 2001).В Указе Президента РФ №712 от 14.05.1996г.«Об основных направлениях государственной семейнойполитики» одними из главных направлений считаются:обеспечение работникам, имеющих детей,благоприятных условий для сочетания деятельностис выполнением семейных обязанностей и кардинальноеулучшение охраны здоровья семьи. Изучение состоянияздоровья населения основывается на результатахизучения здоровья индивидов, данных о заболеваемостии обращаемости за медицинской помощью,результатах медицинских осмотров, причинсмертности. Изучить же состояние здоровья семьидостаточно сложно, так как семья может формироватьсяне только представителями разных поколений,но и индивидами, имеющими свои острые и хроническиезаболевания и факторы риска, эти заболеванияформирующие. Оценить состояние здоровья семьипозволяет использование выборочного медикосоциологическогоисследования. С целью выясненияфакторов риска, влияющих на состояние здоровьяиндивида и семьи, нами было проведено анкетирование400 работников основного производства ФГУПГХК - градообразующего предприятия закрытого административно-территориальногообразования г.Железногорска, в том числе 362 - связанных с опаснымифакторами производства, и 300 человек контрольнойгруппы, не связанных с работой на ФГУП ГХК.Основной лечебно - профилактической базой ЗАТОг. Железногорск и ГХК является ФГУЗ КБ №51 ФМБА,оказывающая весь комплекс медико-профилактическихи лечебных мероприятий.Сравнительный анализ оценки состояния здоровьяопрошенных показал, что в целом состояниездоровья работников ГХК выше, чем работников контрольнойгруппы. Так, хорошее состояние здоровьяотмечают 30,1% респондентов основной группы, чтов 1,7 раза выше контрольной группы (17,4%)(p

ВЕСТНИК Клинической больницы №51стр.35ААБРис. 3. Сравнительная характеристика состояния здоровьяв основной (А) и контрольной (Б) группе в зависимостиот семейного положения.БРис. 1. Состояние здоровья респондентов основной(А) и контрольной (Б) группы в зависимости от возраста( по вертикали число случаев в %).Нами выявлено, что семейное положение оказываетзначительное влияние на состояние здоровьякак в основной (А), так и в контрольной (Б) группе. Вто же время, состояние здоровья работников ГХК,независимо от семейного положения, значительнолучше, чем контрольной группы (рис. 3). Отношенияв семье, как показал анализ в основной и контрольнойгруппе, в основном хорошие и удовлетворительные(98,8% и 99,3% соответственно) (рис. 4). Среди причинконфликтов в основной группе по сравнению сконтрольной достоверно выше является конфликтпоколений (29,6% и 19,2% соответственно) и взаимоотношения(21,5% и 10,4%). Достоверных различийсреди причин конфликтов из-за жилья и детей междугруппами не выявлено (рис. 5).В основной группе на первое место причин конфликтов29,5% семей относят конфликт поколений,25,2% - материальное обеспечение, 21,4% - взаимоотношения.Дети являются причиной конфликтов у13,6% семей, неудовлетворительное жилье у 10,2%.Рис. 4. Сравнительная характеристика основной иконтрольной групп по отношениям в семье.Рис. 2. Сравнительная характеристика семейного положенияосновной и контрольной групп.Рис. 5. Сравнительная характеристика основной иконтрольной групп по причинам конфликтов в семье.

ВЕСТНИК Клинической больницы №51В контрольной группе ведущей причиной конфликтовявляется материальное обеспечение. Среди семейныхфакторов риска, оказывающих влияние на здоровьеи профессиональную деятельность, отмечаютсядостоверные различия между основной группой иконтрольной только по таким факторам, как питание,служебное положение и грудной ребенок. По остальнымфакторам, несмотря на разницу в показателях,достоверных отличий не выявлено (рис.6).стр.36Рис. 8. Сравнительная характеристика семей основнойи контрольной групп по состоянию здоровья.Рис. 6. Сравнительная характеристика основной иконтрольной групп по влиянию семейных факторовриска на здоровье и профессиональную деятельность.Нами установлено, что взаимоотношения в семьеоказывают значительное влияние на состояниездоровья работников основной группы. Так, хорошеесостояние здоровья при плохих взаимоотношениях всемье отмечается только у 20,0% работников, приудовлетворительных - у 15,0%, при хороших отношениях- у 36,3% (рис. 7). Подобная динамика в изменениисостояния здоровья в зависимости от взаимоотношенийв семье отмечается и у респондентов контрольнойгруппы.Работники ГХК ( около половины опрошенных,49,2%), считают наиболее значимыми факторамириска, влияющими на здоровье и профессиональнуюдеятельность, болезнь близких и жилье, остальныефакторы не превышают 3,0%.При изучении здоровья семьи нами были определеныследующие типы семей: здоровая семья, семьяс часто болеющими членами семьи, семья с хроническимибольными, семья с инвалидами и семья,члены которой имеют прочие проблемы со здоровьем(рис. 8). Отмечается больший удельный вес здоровыхсемей в основной группе (77,6%) по сравнениюс контрольной (60,4%) и значительно меньший семейс хроническими (12,6% и 16,4%) и часто болеющими(7,0% и 18,1%, p

ВЕСТНИК Клинической больницы №51УДК© РОМАНЕНКО Т.Д., ТОМИЛОВ И.А.стр.37ОСОБЕННОСТИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА ДЕТЕЙ, ПРОЖИВАЮЩИХНА ТЕРРИТОРИИ ЗАТО ЖЕЛЕЗНОГОРСКТ.Д. Романенко, И. А. ТомиловФедеральное государственное учреждение здравоохранения "Клиническая больница №51 Федеральногомедико - биологического агентства", педиатрическая служба, г.Железногорск Красноярского края.662990, Красноярский край, г. Железногорск, ул. Кирова, д.5, ФГУЗ "КБ №51 ФМБА России". E-mail:kb-51@med26.Krasnoyarsk. ru.Резюме: в статье представлены ретроспективные наблюдения формирования психологического статуса подростков закрытого города,сравнительная оценка духовного здоровья школьников с интервалом в десять лет.Ключевые слова: подростки, психология, режимный город.Введение. Закрытые административно - территориальныеобразования (ЗАТО) создавались в 50-е, 60-е годы как города - спутники предприятий оборонногозначения. К таким городам относится г. Железногорски входящий в его территориальное подчинениеп.Подгорный.Ограниченный режим закрытого пространствагодами формировал особый образ жизни, которыйопределялся высоким уровнем образования, доступностьюквалифицированной, качественной медицинскойпомощи, интеллектуальным потенциалом самихжителей ЗАТО, работающих на сложном ядерном, ракетномпроизводстве.Современная концепция здоровья ребенка - этоне только соматическая составляющая, но также интеллектуально- психическая и духовная его часть.Для духовного развития детям ЗАТО предоставленывсе условия - любые направления по интересамс учетом возраста: музыкальные школы, художественные,хореографическая студия, крытый лед, бассейн- всё близко, доступно, дешево.Но в подростковом возрасте чаще психосоциальныекорни неблагополучия: социальная гетерогенностьобщества, разрыв между бедными и богатымиоказывают своё влияние на несостоявшуюсядетскую психику, особенно на пубертатный период.В связи с чем возникают конфликты в школе, в семье,растет количество детей с функциональными нарушенияминервной системы, развиваются пограничныесостояния - психопатии.Цель исследования. С целью оценки психологическогостатуса подростков на территории ЗАТОЖелезногорск нами проведено анкетирование учащихсяодной из муниципальных школ в 1998г. и, спустя десятьлет, в 2008 году. Было предложено ответить наодни и те же вопросы школьникам 9х - 10х - 11х классов.Анкета разработана согласно цели и задачам настоящегоисследования совместно с сотрудникамиКрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно - Ясенецкого.Материалы и методы исследования. В 1998году в анкетном опросе принимали участие 184школьника, в 2008 году - 159 (уменьшился количественныйсостав старшеклассников).Анкетирование было анонимным. Подростки вэтом возрасте с удовольствием откликаются на всевозможныесоциологические опросы - это один изспособов показать своё внутреннее «я» при кажущейсявнешней замкнутости.На вопрос «Курите ли Вы?» положительно ответилив 2008 году 26% респондентов (в сравнении с1998 годом - 38%). Стартовый возраст этой пагубнойпривычки не изменился - в среднем с 12-13 лет, по 6-8 сигарет в сутки.Алкоголь в 1998 году употребляли 66% подростков,в 2008 году - 46%, в среднем также с 13 лет.В 2008 году были такие интересные комментарии- «употребляю редко, с родителями по праздникам»,или «редко, когда родители угощают». Это ещераз подтверждает известное представление ВОЗ, чтоздоровье на 50% зависит от образа жизни, и вредныепривычки формируются прежде всего в семье.Интересна эволюция отношения подростков кнаркотикам - в 1998 году 2% высказались за положительноеотношение к наркотикам, употребляли систематически- 3%, пробовали - 9%, хотели бы попробовать- 7%.В 2008 году в 100% случаев было высказанорезко отрицательное отношение к наркотической зависимости,причем высказывание носили яркий эмоциональныйхарактер: «Категорически нет!!!», «наркотики- это зло!», «не пробовал и никогда не буду».И это - одна из особенностей школ ЗАТО: закрытостьтерритории не предрасполагает к внедрениюнаркоторговцев, жесткий контроль со стороны педагогов,родителей, активная позиция педиатров КБ№51 - мы периодически читаем старшеклассникам

ВЕСТНИК Клинической больницы №51лекции по наркомании, привлекаем наркологов, психологовк освещению этой проблемы - всё это позволилос годами выработать устойчивый иммунитетк употреблению наркотиков. В Железногорске никогдане было острой нехватки педиатрических кадров,многие врачи имеют солидный стаж и, соответственно,опыт работы, наблюдают второе, а то и третье поколениеюных горожан. По сути являются семейнымиврачами. И в этом есть безусловные плюсы как дляпациентов, так и для врача. Зная генеалогическийанамнез, семейные традиции, социальный статус семьиврачу проще устанавливать психологические контактысо всеми членами семьи, а юные папы и мамы суважением распахнут двери перед врачом, которыйкогда-то лечил их самих, и которому они безупречнодоверяют.Считают себя здоровыми в 2008 году 88%школьников (в 1998 году - 68%). По нашей медицинскойстатистике этот показатель гораздо ниже: к концу11 класса первая группа здоровья не достигает18%.Понятно, что при оценке своего здоровья детируководствовались субъективными ощущениями, атакие функциональные отклонения, как сколиозы,плоскостопие, миопия подростков практически небеспокоят и они смело отнесли себя к категории здоровых.Укрепить своё здоровье посредствам отказа отвредных привычек хотели бы 79% детей в 1998 году и78% в 2008 году - т.е. практически этот показатель неизменился, но в 2008 году 15% хотели бы заниматьсяспортом без отказа от вредных привычек, 12% - укрепитьздоровье, не меняя образа жизни.Значительные учебные нагрузки, нежелание заниматьсяфизкультурой, гиподинамия, несбалансированноепитание, внедрение повсеместно современныхтехнических средств (мобильные телефоны, компьютеры)- всё это приводит к напряжению эмоциональнойсферы ребёнка, понижению иммунитета. Для полноценноговосстановления нарушенного равновесиянеобходим разнообразный отдых, включающий в себясмену среды обитания и вида деятельности.На период школьных каникул дети стали чащевыезжать за пределы ЗАТО. Если в 1998 году этот показательбыл равен 20%, то в 2008 году - 35%. Гораздочаще выезжают с родителями по России, в столичныегорода, в дальнее зарубежье. 30% отдыхают организованнов молодежных лагерях как на территорииЗАТО, так и за его пределами. Здесь география оченьразнообразна - сплав по Мане, археологические раскопки,тренировочные сборы. И всё - таки 35% детейпроводят свои каникулы дома.В сравнении с периодом десятилетней давности,старшеклассники стали больше читать книги.Если в1998 году на вопрос: «Какие книги вы прочитали?»абсолютное большинство отвечало: «программнуюлитературу», то в 2008 году литературныепристрастия подростков очень разнообразны - читаютклассику, современную прозу, античную литературу.И здесь такая очевидная закономерность - читаликниги те дети, которые не выезжали на каникулы, оставалисьдома с родителями. Читают больше девочки.стр.38Всего положительное отношение к чтению высказали60% респондентов. Это очень позитивный показательдуховного здоровья на фоне общероссийскойтенденции потери интереса к книгам у детей, Современныедети получают практически тотальноеаудиовизуальное образование. Из опрошенных намиреспондентов 7% отметили, что они слушают аудиокниги.Но ведь единственный способ выразить мысль- это слово. Читающие дети не только расширяютсвой кругозор, но и развивают такие необходимыекачества, как аналитическое мышление, понятийнаялогика. Ни один суперсовременный компьютер ихдать не может.На выставках, экскурсиях, в театрах наши детибывают крайне редко (6%), в основном в г. Железногорске,и в столицах - те, кто выезжает с родителями.Но все единодушно высказались за желаниеулучшить знание иностранного языка (английский),5% хотели бы изучить китайский.Выводы. Таким образом, дети, проживающиена территории ЗАТО, имеют свои психологическиеособенности.Высокий образовательный уровень, доступностьквалифицированной медицинской помощи сказываютсяна формировании гармонично развитой,социально адаптированной личности.У нас нет детей - бродяжек, редки случаи девиантногоповедения. Закрытость территории не позволяетэтим негативным явлениям распространяться вгороде, хотя, как и везде, есть брошеные дети - но онипребывают в элитных условиях на базе КБ №51.Не свойствен нашим подросткам и такой тяжелыйпорок больших городов, как наркомания. И в этомтакже очевидно преимущество закрытой территории.Но вместе с тем длительное пребывание в закрытомпространстве небольшого города накладываетсвой отпечаток на черты характера - некоторыедети довольно замкнуты, находятся под гиперопёкойродителей, испытывают определенные сложностипри общении со сверстниками больших городов - ноэтот недостаток быстро нивелируется, и железногорскиестуденты имеют хорошую репутацию в престижныхкрасноярских ВУЗах, многие успешно продолжаютобразование в столицах и за рубежом.И, безусловно, анкетирование показало потребностьподростков в медицинской психологической помощи.Медицинского психолога у нас нет, помощь приобращении оказывают невропатологи, участковые педиатры( в рамках своей компетенции). К сожалению,на приеме для этого совершенно не отводится времени.Хотелось бы больше слушать лекций по этомуактуальному направлению медицины, ведь любое неблагополучиев организме, особенно серьёзное, неразрывносвязано с психологическим статусом.Статья поступила в редакцию 2.10.2008 г.

ВЕСТНИК Клинической больницы №51УДК© КАРАВАЕВ Д.А., ЛОГВИНОВ П.В., ВАКУТИНА В.А.стр.39ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ С СОХРАНЕНИЕМ СПОНТАННОГО ДЫХАНИЯ БЕЗ ПРИМЕНЕНИЯНАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИКОВ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯХД.А. Караваев, П.В. Логвинов, В.А. ВакутинаФилиал ФГУЗ КБ №51 - МСЧ №46 Федерального медико-биологического агентства России,г. Красноярск660025, г. Красноярск, ул. Вавилова 23Б., МСЧ № 46, хирургическое отделение, e-mail: msch-46@mail.ruРезюме: В работе представлен анализ периоперационных изменений мониторинга гемодинамики и дыхания у пожилых и старых пациентов,которым проводилась лапароскопическая холецистэктомия. Методами анестезии являлись: тотальная внутривенная анестезия смиоплегией и искусственной вентиляцией легких - в одной группе, во второй группе грудная эпидуральная анестезия с сохраненнымспонтанным дыханием, после премедикации кетонал и клофеллин, без применения наркотических анальгетиков. Несмотря на наличиесопутствующей патологии, в обеих группах показатели гемодинамики и дыхания были в пределах нормы.Ключевые слова: лапароскопическая холецистэктомия, эпидуральная анестезия.Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ)наиболее распространенный метод оперативноговмешательства при калькулезном холецистите. Данныйспособ оперативного лечения применяется с1989 года. В последнее время отмечается их неуклонныйрост относительно открытой техники с 16% до50%. Увеличение числа ЛХЭ объясняется преимуществамималоинвазивной техники - меньшей операционнойтравмой, снижением пребывания в стационаре.Несмотря на это, ЛХЭ является серьезным вмешательствоми требует соответствующего анестезиологическогопособия. При проведении анестезиинаиболее часто используются внутривенные и ингаляционныенаркозы, согласно литературным данным,существенно не отличающиеся по свойствам и побочнымэффектам [3]. Основные гемодинамическиесдвиги при ЛХЭ обусловлены не только операционнойтравмой, но и, в большей или меньшей степени,повышением внутрибрюшного давления при наложенииискусственного пневмоперитонеума (ИПП). Данныеисследований многих авторов говорят о значительномповышении периферического сопротивления,снижении венозного возврата к сердцу, раздражениивегетативных центров в брюшной полости идиафрагме, что сопровождается повышением АД иЧСС, снижением ударного объема (УО) и фракциивыброса (ФВ) [4]. Если на этом фоне присоединяетсяповышение внутригрудного давления, что выключаетприсасывающий компонент грудной клетки и гемодинамическиесдвиги, связанные с ларингоскопиейи интубацией трахеи, то возможно представитьосновные стрессорные факторы, воздействующие наорганизм в результате данного оперативного вмешательства.Материалы и методы. Общая выборка составила50 пациентов Для исследования были выделеныдве группы(контрольная и сопоставимая) по 25 пациентов,основным критерием выбора был возраст -старше 60 лет.Всем пациентам в плановом порядке была произведенаЛХЭ. Оперативные вмешательства проводилисьпри создании искусственного пневмоперитонеума,под давлением СО2 14-18 мм рт.ст., скоростьпотока 6-8 л/мин. В сопоставимой группе операциявыполнялась в условиях ТВВА, включающей в себяследующий алгоритм: за 30 минут до операции вводилипремедикацию, включающую р-ры атропинасульфат 15 мкг/кг, промедол 285 мкг/кг, димедрол 140мкг/кг. в/мышечно. Индукцию осуществляли с помощьютиопентала натрия 5 - 8 мг/кг и фентанила 2 мкг/кг. Использовали миорелаксанты: дитилин 3 - 3,5 мг/кг; ардуан 35 - 45 мкг/кг. После ларингоскопии выполнялиинтубацию трахеи и перевод больного на искусственнуювентиляцию легких с помощью наркозно -дыхательного аппарата фирмы Drager модель,«Fabius» в режиме нормовентиляции кислородно-воздушнойсмесью с FiO2 0,3 - 0,5 уе. Поддержание анестезииосуществлялось пропофолом в дозе 2 - 6 мг/кг/час с помощью шприцевого дозатора ,,B.BraunCompact fm» и болюсные введения фентанила 2 - 3мкг/кг. Во время анестезии проводили инфузионнуютерапию в периферическую вену изотоническими растворамив объеме до 800 мл (10 - 12 мл/кг).В контрольной группе оперативное вмешательствопроводилось в условиях ГЭА. Премедикациябыла представлена: кетонал 100 мг, клофеллин 0,1 мг,атропин 15 мкг/кг. После этого больной переводилсяв операционную, где катетеризировалась периферическаявена и в течение 20 - 30 . переливалось 800 -1000 мл кристаллоидов (0,9% р-р NaCl, 5% р-р глюкозы).Все это время продолжался контроль гемодинамики(ЧСС, АД, ЭКГ). Далее выполнялась эпиду-

ВЕСТНИК Клинической больницы №51Таблица 1. Общая характеристика пациентовстр.40ральная анестезия в положении больного «на боку».Пункцию эпидурального пространства проводили науровне Th6 - Th9 по традиционной методике иглами«Tuohy» № 16 - 19 G. Из анестетиков в эпидуральноепространство вводился лидокаин 200 - 400 мг в сочетаниис анекаином 25 - 50 мг одномоментно или дробнопри установке эпидурального катетера. Седациюполучали внутривенным введением седуксена 5 - 10мг или мидазолама 5 - 10 мг струйно, тиопентала натрия3 - 5 мг/кг дробно, инфузией пропофола 2 - 6мг/кг/час с помощью шприцевого дозатора или капельно.Дыхание кислородно-воздушной смесью(FiO2 0,4 - 0,6) через силиконовую маску с подключеннымдатчиком капнографа. В течение операциипроводилась инфузионная терапия изотоническимирастворами (в среднем 25 - 30 мл/кг, включая предоперационнуюподготовку). Витальные показатели наблюдалисьс помощью анестезиологического монитора«Agilent-M304A», снимались показатели следующихтрендов: ЧСС, АД, SpO2, EtCO2, ЭКГ. Фиксировалисьданные на следующих этапах оперативноговмешательства: исходное (за 1 сутки), на операционномстоле (Опер.), после интубации трахеи (Интуб.),в сравнительной группе или после развития эпидуральногоблока в основной (ЭА), разрез и введениетроакаров (Разрез), наложение ИПП, холецистэктомия(ХЭ), этап экстубации в сравнительной группе илиналожение швов в основной и через 2 часа после операции.Кроме того, в данных группах исследовались:фракция выброса левого желудочка (ФВ) и парциальноедавление кислорода в артериальной крови(PaO2). Показатели фиксировались на следующихэтапах операции: до операции, после интубации илиразвития эпидурального блока, после наложенияИПП, через 2 часа после операции. Для исследованияФВ проводили эхокардиографию (ЭхоКГ) с помощьюультразвукового сканера SIM 7000 фирмы«Esaote biomedical». Показатели гемодинамики исследовалисьв парастернальном доступе длинной осилевого желудочка (ЛЖ) в В- и М-модальных режимахпри расчете объемов ЛЖ по методу L.Teichholz. ОпределениеPaO2 проводилось с помощью газоанализатораABL-715 фирмы «Radiometr» (Дания). Заборкрови из бедренной артерии производился в вакуумныйконтейнер.Проводимое исследование имело вид продольногопроспективного. Статистическая обработка полученныхрезультатов проводилась при помощи программногопакета STATISTIKA, V.X6. Общие данныеоценивались и представлены в виде М±m, где М -среднее значение показателя; m - ошибка среднего;n - объем выборки. Уровень статистической достоверностиизменений на разных этапах исследования оценивалсяс помощью критерия Стьюдента. Критическийуровень значимости (р) при проверке статистическихгипотез в данном исследовании принимался< = 0,05.Результаты и обсуждение. Интраоперационныймониторинг гемодинамики отражает ответ организмана операционный стресс, на одних этапах операцииэто гиперкинетический тип ответной реакции(поступление в операционную, ларингоскопия и интубациятрахеи), на других это гипокинетический тип(ИПП, манипуляции на тубулярных структурах и т.д.).В сравнительной группе (табл. 2) измененияпоказателей АДс, АДд и ЧСС имели тенденцию к возрастаниюна этапах после премедикации, поступленияв операционную и достигали своего максимумана этапе интубации на 14,7%, 20,2% и 16,3%, соответственно.В дальнейшем, на этапах создания ИППи ХЭ отмечалось снижение показателей АДс на 5,4%с увеличением АДд и ЧСС на 13,5% и 7,1%, что, несомненно,было обусловлено компенсаторной реак-

ВЕСТНИК Клинической больницы №51Таблица 2. Динамика АДс, АДд, ЧСС у пациентов сравнительной группы.стр.41Примечание: р - по сравнению с исходными показателями, р1- по сравнению с предыдущим этапом, ИПП - искусственный пневмоперитонеум,ХЭ - холецистэктомия.цией для сохранения сердечного выброса за счет ускоренногосердечного ритма.На этапе экстубации отмечалось увеличениеАДд и ЧСС на 15,4% и 7,8%. Через 2 часа после операцииустановлено снижение показателей АДс и АДд,а ЧСС оставалась без значимых изменений.В контрольной группе (табл. 3) изменения показателейгемодинамики имели несколько другой характер.Цифры исходных показателей АДс, ЧСС безстатистически значимого различия со сравнительнойгруппой.В отличие от сравнительной группы отмечалосьнезначительное снижение показателей АДс и АДд наэтапе поступления в операционную, т.е. благодарядействию клофеллина снижалась степень гиперкинетическогоответа организма на активацию вегетативнойнервной системы. Увеличение ЧСС было одинаковосо сравнительной группой. После развития эпидуральногоблока отмечалось снижение показателейАДс, АДд и ЧСС на 25,3%, 17,6% и 10%, соответственно.В дальнейшем, на остальных этапах исследования,значительных изменений АДс, АДд и ЧСС не наблюдалось.Считается, что ФВ характеризует сократимостьмиокарда, адекватную текущим величинам пред- и постнагрузки[1]. Этот показатель отражает состояниеконтрактильности миокарда. Изменение силы сокращениямиокарда оказывает влияние на пульсовоеприращение объема крови в кровеносную систему.Активация венозного возврата к сердцу определяетсяфункцией легких. Показано, что во время вдохаприрост кровотока по полой вене к сердцу увеличиваетсяна 22% [2]. Механическое воздействие ИПП наобразования брюшной полости вызывает, в первуюочередь, снижение венозного возврата к сердцу. Приэтом включаются компенсаторные механизмы, включающиев себя присасывающий компонент груднойклетки, который исключен при тотальной внутривеннойанестезии с миоплегией и АИВЛ. По нашему предположению,у пожилых и старых больных с наличиемсопутствующей патологии колебания ФВ будут наиболеепоказательны.Изменения ФВ в сравнительной группе (табл.4) происходило уже на этапе интубации, отмечалосьстатистически значимое снижение на 12,8 %. На следующемэтапе (ИПП) происходило еще большее снижениеФВ - на 17,4%. Через 2 часа после операциипоказатели ФВ повышались, но оставались сниженнымина 3 % по сравнению с исходными показателями.В отличии от сравнительной группы, в контрольнойгруппе не отмечалось статистически значимыхизменений ФВ. Максимальное снижение на 3%Таблица 3. Динамика АДс, АДд, ЧСС в контрольной группе.Примечание: р - по сравнению с исходными показателями, р1- по сравнению с предыдущим этапом, р2 - по сравнению с аналогичнымэтапом в контрольной группе.

ВЕСТНИК Клинической больницы №51Таблица 4. Показатели ФВ в сравнительной и контрольной группах.стр.42Примечание: р - по сравнению с первым этапом, р1- по сравнению с предыдущим этапом, р2- по сравнениюс аналогичным этапом в контрольной группе.Таблица 5. Динамика SpO2 и EtCO2 в сравнительной и основной группах.Примечание: р - относительно исходных показателей, р1- по сравнению с предыдущим этапом, р2- по сравнению саналогичным этапом в контрольной группе, SрО2 - насыщение крови кислородом, EtСО2 - концентрация СО2 в выдыхаемомвоздухе.

ВЕСТНИК Клинической больницы №51Таблица 6. Показатели РаО2 в сравнительной и основной группах (М±m, р).стр.43Примечание: р - относительно исходных показателей, р1- по сравнению с предыдущим этапом, р2-по сравнению с аналогичным этапом в контрольной группе.отмечалось на этапе ИПП, через 2 часа после операциипоказатели возвращались к исходным величинам.В сравнительной группе статистически значимыеизменения EtCO2 возникали на этапах интубациии экстубации на 12,5%. В течение операции показателиSpO2 были без изменений, со стороны EtCO2 отмечалсяпостепенный рост к концу оперативного вмешательстваи составил на этапе ХЭ 6,7%. Максимальныеизменения происходили на этапе экстубации,снижение SpO2 на 3,1% и повышение EtCO2 на 14,3%.Через 2 часа после операции показатели возвращалиськ исходным.В контрольной группе исходные показатели безстатистически значимого различия с исходными показателямив сравнительной группе. Как видно изтабл.5, динамика величин SpO2 и EtCO2 в основнойгруппе имело тенденцию к снижению по ходу оперативноговмешательства, но отсутствовали резкие колебания,как в сравнительной группе на этапах интубациии экстубации.Показатели РаО2 в сравнительной группе имелиболее стабильную динамику. Статистически значимыеизменения происходили на этапе ИПП в видеснижения РаО2 на 5,9%. Через 2 часа после операцииотмечался подъем РаО2, но относительно исходныхпоказателей РаО2 оставалось сниженным на 3,3%(табл 6). Изменения в контрольной группе были болеевыраженными (на этапе ИПП снижались на 8,2%).Через 2 часа после операции цифры РаО2 повышалисьдо исходных величин.Заключение. Таким образом, изменения гемодинамикии дыхания, наблюдающиеся во время оперативноговмешательства ЛХЭ, обусловлены, главнымобразом, искусственным пневмоперитонеумом(ИПП) и, в меньшей степени, манипуляциями на тубулярныхструктурах. Повышение внутрибрюшного давлениядостоверно снижает сердечный выброс за счетувеличения преднагрузки и снижения венозного возвратав полость сердца. В свою очередь, участие присасывающегокомпонента отрицательного давленияв грудной клетке играет значительную роль в формированиитого же, венозного возврата. При ТВВА, вовремя проведения АИВЛ в режиме перемежающегосяположительно-нулевого давления (ППНД) происходитвыключение присасывающего компонента иотражается на ФВ. Данные исследования выявляютснижение ФВ в сравнительной группе уже на этапеперевода на АИВЛ, и с наложением ИПП прогрессируют.В основной группе, вероятно за счет сохраненияспонтанного дыхания, снижение ФВ менее выражено.Колебания гемодинамических трендов (АДс,АДд, ЧСС), наблюдаемые в группах, имели свои особенности.Во время ТВВА отмечалось повышение показателейпри интубации и экстубации, а так же снижениеАД и повышение ЧСС в основное время оперативноговмешательства. В контрольной группе отмечалосьумеренное снижение всех показателей послеразвития эпидурального блока. Компенсация выраженныхколебаний гемодинамических трендов происходилас помощью включения в премедикацию клофеллинаи восполнения ОЦК на фоне его действия. Вдальнейшем изменение показателей происходило сминимальными колебаниями.Показатели дыхания и РаО2 в сравнительнойгруппе находились в нормальных пределах, с минимальнымиколебаниями. Изменения трендов дыханияи РаО2 в контрольной группе более динамичны, но находилисьв физиологических границах нормы.Литература1. Лебединский К. М. Анестезия и системная гемодинамика. -СПб., 2000. - с.45-48.2. Николаева И.П, Ливанов Г.А., Курапеев И.С. и др. Сравнительнаяоценка параметров гемодинамики у кардиохирургическихбольных.// Общая реаниматология. - 2005. - № 1.- , с.11-16.3. De Cosmo G., Cancelli I., Adduci A. et al. Changes inhemodynamics during isoflurane and propofol anesthesia: acomparison study.// Neurol. Res. - 2005 -Vol. 27, №4. - p.433-435.4. Zuckerman R.S.,.Heneghan S. The duration of hemodynamicdepression during laparoscopic cholecystectomy.// Surg. Endosc. -2002. -Vol 16, №8.- р.1233-1236.Статья поступила в редакцию 15.09.2008 г.

ВЕСТНИК Клинической больницы №51УДК© ДМИТРЕНКО Д.В., ШНАЙДЕР Н.А.стр.44СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНСУЛЬТА И СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ ЭПИЛЕПСИИД.В. Дмитренко, к.м.н.; Н.А. Шнайдер, д.м.н., проф.ФГУЗ "Клиническая больница №51 Федерального медико-биологического агентства" (филиал "Медикосанитарнаячасть №46"); ГОУ ВПО "Красноярский государственный медицинский университет им. проф.В.Ф. Войно-Ясенецкого Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"660022, г. Красноярск, ул. П. Железняка, 1, КрасГМУ, кафедра медицинской генетики и клинической нейрофизиологии Института последипломногообразования.Резюме: В статье представлен клинические случаи симптоматической эпилепсии на фоне хронических нейроинфекций, которые былиобозначены неврологами как "инсульт" во время предыдущих госпитализаций.Ключевые слова: дифференциальная диагностика, инсульт, эпилепсия, нейроинфекция, взрослый.Инсульт и эпилепсия относятся к числу самыхраспространенных заболеваний нервной системы.При ведении пациентов старшей возрастной группыпрактикующие врачи могут встречаться с определеннымисложностями в проведении дифференциальнойдиагностики этих патологических состояний. Проблематикаинсульта широко освещается в научных и научно-популярныхпубликациях, что, с одной стороны,несомненно, повышает качество диагностики острыхнарушений мозгового кровообращения, а с другойстороны, приводит к своеобразному «перекосу», когдапрактикующими неврологами и терапевтами большинствослучаев остро возникающей очаговой неврологическойпатологии обозначается как «инсульт». Кчислу неврологической патологии, мимикрирующейинсульт, относится симптоматическая эпилепсия, заболеваемостькоторой в старшей возрастной группев 4-5 раз выше, чем в детской популяции. Одним изфакторов риска эпилепсии у взрослых являются нейроинфекции[1, 3], которые диагностируются в 0,5-2%случаев симптоматической эпилепсии [2, 4]. По даннымрегистра эпилепсии у взрослого населения г.Красноярска, проводимого нами на клинической базекафедры медицинской генетики и клинической нейрофизиологииИнститута последипломного образования(зав. кафедрой - д.м.н. Н.А. Шнайдер) Красноярскойгосударственной медицинской академии в2004 - 2006 г.г., частота встречаемости симптоматическойэпилепсии на фоне нейроинфекции составила8,0%, что может быть обусловлено климатогеографическимиособенностями и высокой распространенностьювторичных иммунодефицитных состоянийв условиях крупного промышленного города ВосточнойСибири. Приводим собственные клинические наблюденияпоздней диагностики симптоматическойэпилепсии на фоне хронических нейроинфекций, которыев течение нескольких лет (до госпитализациина нашу клиническую базу) обозначались практикующиминеврологами как «острое нарушение мозговогокровообращения».Клинический пример № 1: Больной К., 40 лет(история болезни № 2507/16). Поступил в неврологическоеотделение с жалобами на преходящее онемениеи слабость правой руки с последующей потерейсознания, тонико-клоническими судорогами ипостприступным параличом Тодда, гемигипостезиейсправа, ретроградной амнезией после приступа, длящейсяболее 10 минут. Вышеуказанные явления развилисьпосле 2 суток депривации сна, употребленияалкоголя. Из анамнеза известно, что аналогичныесостояния отмечались в течение последних двух лет,по поводу которых неоднократно госпитализировалсяв неврологическое отделение ГБ №20 г. Красноярскас диагнозом «острое нарушение мозгового кровообращения».В неврологическом статусе при поступлении: всознании, но контакт затруднен из-за наличия признаковсемантической и элементов сенсорной афазии,ориентация в месте и времени нарушена негрубо,двухсторонний астереогноз, конструктивная и идеаторнаядиспраксия, акалькулия, дизграфия, снижениекритики. ЧМН: зрачки d=s, глазные щели d=s, среднеразмашистыйнистагм при взоре влево, негрубыйпарез внутренней прямой мышцы левого глазногояблока, гипестезия на лице в I зоне Зельдера справа,опущен правый угол рта, намечена девиация кончикаязыка влево, рефлексы орального автоматизма неустойчивые,негрубо снижен глоточный рефлекс с обеихсторон, явления дисфонии, дисфагии. Чувствительнаясфера: болевая и тактильная гипостезия науровне правой верхней конечности. Астереогноз.Двигательная сфера: гемианизорефлексия справа

АВстр.45Рис. 1. МРТ головного мозга (1,5 Тесла) больного К., 40 лет, припоступлении в стационар. Аксиальная проекция в Т2-режиме (а) иFLAIR-режиме (б), коронарная проекция Т2 (в) и Т1 (г) режимах сконтрастированием - верифицирован массивный очагвоспалительного генеза в левой лобно-височно-теменной области,в островке, преимущественно интракортикально, в базальныхструктурах с четкими контурами, сужение субарахноидальныхпространств; субатрофия коры.ВЕСТНИК Клинической больницы №51(D>S), мышечная сила сохранена, патологическиезнаки - симптом Ласка-Якобсона справа, феноменЛегра (прямой и перекрестный), дизметрия 1ст. приПНП и КПП, пошатывание в позе Ромберга.В анализах крови - Hb - 154 г/л; L - 10,4*109 ;СОЭ - 4 мм/ч.; п/я - 1; с/я - 75; э - 2; л - 14; м - 8. Биохимическийанализ крови, общий анализ мочи - безпатологии. Результаты серологического исследованиякрови, проведенного впервые на момент настоящейгоспитализации. Антитела к вирусам простогогерпеса 1 и 2 типов: титр IgG - 1:6400, IgM - 1:600. Антителак цитомегаловирусу: титр IgG - 1:800, IgM - отрицательные.Антитела (IgM, IgG) к вирусу клещевогоэнцефалита, а также к возбудителю клещевого боррелиоза(болезни Лайма) не выявлены (примечание:клещевой энцефалит и клещевой боррелиоз являютсятрансмиссивными инфекциями с высокой заболеваемостьв Красноярске и Красноярском крае).Консультация иммунолога (проведена впервыена момент настоящей госпитализации): хроническаягерпес-вирусная нейроинфекция высокой степениактивности. Анализ ликвора: бесцветный прозрачный,цитоз - нет, белок 0,63 г/л, сахар - 3,3 ммоль/л.Консультация окулиста: ДЗН деколорированы с двухсторон с сероватым оттенком, краевая экскавацияДЗН до 0,3см., артерии:вены =3:1.Проведены МРТ головного мозга (1,5 Тесла) иконсультация зав. МРТ центром «Красноярск» А.А.Молгачевым во время настоящей госпитализации:визуализирован массивный очаг воспалительного генезав левой лобно-височно-теменной области, в островке,преимущественно интракортикально, в базальныхструктурах с четкими контурами, сужениесубарахноидальных пространств в области вышеописанныхизменений; субатрофия коры (рис. 1). ЭЭГпроведена впервые во время настоящей госпитализации,выявлен фокус эпилептиформной активностив лобно-теменных отделах слева с вторичной генерализацией.Больной проконсультирован д.м.н., проф. Н.А.Шнайдер: Симптоматическая левополушарная фокальнаяэпилепсия с простыми и комплексными соматосенсорнымиприпадками средней частоты, одиночнымивторично-генерализованными тонико-клоническимиприпадками с тенденцией к статусномутечению, с развитием постприступного гемипарезаТодда справа, впервые выявленная. Фоновое заболевание:хроническая нейроинфекция герпес-вируснойэтиологии, высокой степени активности в виде хроническогоменингоэнцефалита с преимущественнымпоражением корково-подкорковых структур левогополушария и оральных отделов ствола мозга, с умеренновыраженным нарушением высших корковыхфункций (дискалькулией, диспраксией, астереогнозом,семантической, сенсомоторной и амнестическойдисфазией), бульбарным синдромом (дисфагия, дисфония,сегментарные расстройства чувствительностина лице), умеренной мозжечковой статико-динамическойатаксией, стадия обострения. Рекомендованолечение: противовирусная терапия (ацикловирперорально 1000 мг/сут. в течение 14 дней, зовиракс500 мг/сут. в/в капельно 5 дней), десенсибилизирующаятерапия (дексаметазон 8 мг/сут. в/в - 5 дней, супрастинпо 4 мл/сут. в/м - 10 дней), нейротрофическаятерапия (церебролизин, курсовая доза 1400 мл). Нафоне лечения (через 14 дней) отмечено исчезновениеастереогноза, уменьшилась выраженность моторнойдисфазии, уменьшилась выраженность гипестезиив I зоне Зельдера справа. Сохранялась семантическаяи амнестическая дисфазия, дискалькулия(вычитание, сложение и деление выполнял с негрубымиошибками, но не опознавал полученный результатиз-за вербальной и невербальной дизгнозии). Чтениевслух - с парафазиями и транслитерациями. Написаниепредложений под диктовку с ошибками, нонаметилась положительная динамика в виде уменьшениятранслитерации. Эпилептические припадкибыли купированы на фоне приема депакина-хроно вдозе 600 мг/сут. Постприступный паралич Тодда регрессировалполностью. Рекомендовано продолжитьпротивовирусную терапию, прием депакина-хроно600мг/сут. На фоне комплексной терапии достигнутаполная клиническая и неполная ЭЭГ-ремиссия симптоматическойэпилепсии. По данным МРТ (рис. 3),проведенной в динамике через 3 месяца после выпискииз стационара, отмечена положительная динамикав виде значительного уменьшения размеров оча-БГ

ВЕСТНИК Клинической больницы №51га воспалительного генеза в левой лобно-височнотеменнойобласти.Клинический пример № 2: Больной Ж., 50 лет,история болезни № 1952/16. Поступил в неврологическоеотделение с жалобами на постоянные головныеболи диффузного характера, преимущественнов затылочной области, усиливающиеся в утренниечасы, сопровождающиеся шаткостью при ходьбе,выраженной общей слабостью, заторможенностью итошнотой на высоте головной боли, частота головныхболей - до ежедневных, интенсивность краниалгииварьировала от легкой до выраженной (со свето- извукобоязнью, с нарушением ориентировки во времении пространстве, резким снижением настроения);при поступлении в стационар пациент высказывалсуицидальные мысли и был чрезвычайно обеспокоеннеуклонно нарастающим ухудшением состоянияздоровья в течение последних 3-5 лет. На фоне головнойболи возникали приступы непроизвольного заведенияголовы влево на фоне ясного или частичноизмененного сознания, а также приступы тоническихсудорог в левой нижней конечности с джексоновскиммаршем и вторичной генерализацией (за последние2 года больным отмечено 3 вторично генерализованныхтонико-клонических приступа), непроизвольныеподергивания мышц левой половины лица. Крометого, пациент отмечал нарушение глотания твердойпищи, снижения памяти на лица, нарушение краткосрочнойи отсроченной памяти, нарушение пространственнойориентации (старался выходить на незнакомуюулицу в сопровождении родственников); преходящуюслабость в левых конечностях, непроизвольноусиливающуюся (ронял предметы «ни с того ни ссего»).Считал себя больным с 36 лет, когда острая риновируснаяинфекция, осложнилась двухстороннимгнойным гайморитом, проводилась оперативная санацияочага в амбулаторных условиях (в одной из центральныхрайонных больных Красноярского края). Наследующий день после операции вышел к труду. Работабыла связана с постоянным переохлаждением ифизическими перегрузками (строительство и укладкаавтомобильных дорог в зимнее время года). В течениенескольких дней, постепенно, развились диффузныеголовные боли, заторможенность, расстройстваречи (парафазии, транслитерации), шаткость приходьбе, с последующим развитием левостороннегоцентрального гемипареза и левосторонней верхнеквадрантнойгемианопсии обоих глаз. Лечился по местужительства по поводу «острого нарушения мозговогокровообращения». В последующие годы состояниепостепенно ухудшалось, несмотря на проводимуютерапию по поводу «цереброваскулярной патологии»,и на выход на инвалидность (резкое сокращениефизических нагрузок). В последние 6-7 лет присоединилисьфокальные и вторично-генерализованныеприпадки, ликвородинамические кризы, гиперкинетическийсиндром, прогрессировали когнитивныерасстройства. Следует отметить, что, несмотря наналичие эпилептических приступов, которые расценивалисьдо настоящей госпитализации как «транзиторныеишемические атаки», антиконвульсанты нестр.46назначались.Неврологический статус: состояние среднейстепени тяжести, мышление торпидное, общий фоннастроения резко снижен, высказывал суицидальныемысли, плаксив, раздражителен, эмоционально лабилен,критика к состоянию здоровья негрубо снижена,тотальная негрубая слухоречевая гипомнезия, прозопагнозия,нарушение зрительной и пространственнойориентации. Гиперкинезы лицевой мускулатуры ввиде «шмыгания» носом, подергивания левого угларта, усиливающиеся при волнении. ЧМН: фотореакцииослаблены d=s, глазные щели s>=d, элементыдиплопии при взоре прямо и в стороны, уменьшающейсяпри монокулярном зрении, левосторонняя верхнеквадрантнаягемианопсия обоих глаз, слабостьконвергенции, умеренно выраженная асимметрия мимическоймускулатуры слева, резко нарастающая примимической нагрузке, негрубая девиация кончикаязыка вправо, яркие рефлексы орального автоматизма,дисфагия при приеме твердой пищи. Чувствительностьна лице снижена слева по гемитипу. Двигательнаясфера: мышечный тонус повышен в левых конечностяхпо гемитипу, сухожильные и периостальныерефлексы s>d, мышечная сила в левых конечностяхснижена до 3,5-4 баллов, больше в дистальных отделах.Патологические знаки: верхний и нижний Барреслева. ПНП и КПП с интенцией и дефектом слева, адиадохокинезслева. Пошатывание в позе Ромберга,атаксия мозжечкового типа при ходьбе. Гемигипестезияслева. Менингеальные знаки сомнительные. ВНС:общий гипергидроз, лабильность вазомоторов.Развернутый анализ крови: - СОЭ 24 мм/ч, лейкоциты- 8,4*109, лейкоцитарная формула: п/я - 2%,с/я - 48%, э - 2%, л - 42%, м - 6%. Анализ ликвора:бесцветный, прозрачный. Цитоз 0,3*106/л, белок 0,45г/л, сахар 3,31 ммоль/л. Результаты серологическогоисследования крови, проведенного впервые на моментнастоящей госпитализации. Антитела к вирусампростого герпеса 1 и 2 типов: титр клинически незначимый.Антитела к цитомегаловирусу: титр IgG - 1:800,IgM - отрицательные. Антитела (IgM, IgG) к вирусуклещевого энцефалита, а также к возбудителю клещевогоборрелиоза (болезни Лайма) не выявлены.ЭЭГ, проведенная на момент настоящего обследования:фокус эпилептиформной и патологической(медленно-волновой) активности в лобной доле справа.По данным МРТ головного мозга (1,5 Тесла) (рис4), проведенной впервые в момент настоящей госпитализации,определялось усиление МР-сигнала засчет значительного утолщения оболочек головногомозга по конвекситальной поверхности больших полушарийв области обеих гемисфер, межполушарнойщели и вены Галена (за счет инфильтративных и поствоспалительныхизменений). В медиобазальныхотделах затылочных долей (больше справа) интра- исубкортикально визуализировались участки неоднородногогиперинтенсивного сигнала в Т2 и изо-гипоинтенсивногов Т1-взвешенных изображениях (инфильтративныеизменения). В белом веществе лобныхи теменных долей субкортикально отмечалисьединичные очаги демиелинизации размерами до 0,3см, дистрофического характера. В правом таламусе

ВЕСТНИК Клинической больницы №51визуализирована лакунарная ликворная киста 0,5*0,3см. Субарахноидальные конвекситальные пространствабыли локально, неравномерно расширены в областилобных и теменных долей. После введения контрастноговещества определялось усиление МР сигналаот гипертрофированных оболочек головногомозга.Больной проконсультирован д.м.н., проф. Н.А.Шнайдер: Хроническая нейроинфекция неясной этиологии,хронический панэнцефалит, непрерывно прогредиентноетечение, с левосторонним центральнымгемипарезом 1 ст., левосторонней гемигипестезией2 ст., гиперкинетическим синдромом, левостороннейверхнеквадрантной гемианопсией, псевдобульбарнымсиндромом, умеренным атактическим синдромом,ликвородинамическими кризами, расстройствомвысших корковых функций (прозопагнозией,умеренными когнитивными расстройствами), соматогенной(ларвированной) депрессией, стадия обострения.Симптоматическая левополушарная лобнодолеваяэпилепсия с простыми и комплексными соматомоторнымии адверсивными припадками среднейчастоты, одиночными вторично-генерализованнымитонико-клоническими припадками, впервыевыявленная. Назначено лечение: депакин-хроно 900мг/сутки, кломипрамин 50 мг/сут., НПВС, антидепрессанты,дегидратационная терапия.К моменту выписки из стационара (через 16дней) улучшился фон настроения, пациент более невысказывал суицидальных мыслей, комплексные соматомоторныеи адверсивные, вторично-генерализованныеэпилептические припадки купированы, уменьшиласьстепень выраженности гиперкинетическогосиндрома. Рекомендовано продолжить прием депакина-хронов дозе 900 мг/сутки.Через 3 месяца после госпитализации: состояниебольного стабильное, сохранялись редкие непроизвольныеподергивания мышц левой половины лицана фоне ясного сознания при волнении; головныеболи, комплексные и вторично-генерализованныестр.47припадки купированы. Достигнута неполная клиникоэлектроэнцефалографическаяремиссия симптоматическойэпилепсии.Через 6 месяцев после выписки из стационарана фоне замены депакина-хроно на индийский генерик(вальпроевую кислоту) по назначению врача поместу жительства отмечен срыв ремиссии симптоматическойэпилепсии в виде появления комплексныхфокальных припадков.Заключение. Представленные вниманию читателейклинические примеры не являлись сложнымидля дифференциальной диагностики, однако недостаточныйанализ анамнеза развития заболевания,отказ от проведения дополнительных методов диагностики(ЭЭГ, МРТ головного мозга, серологическихисследований) врачами неврологами в период до настоящейгоспитализации явился причиной хронизациинейроинфекций с развитием микро- и макроструктурныхизменений вещества головного мозга,явившихся субстратом симптоматической эпилепсииу наблюдаемых нами пациентов. Надеюсь, что представленныйклинический разбор поможет практикующимневрологам в повседневной работе и послужиттолчком для переосмысления сходных по течениюсобственных наблюдений.Литература:1.Исмагилов М.Ф., Данилова Т.В. Современные возможностидиагностики факторов риска развития эпилепсии у взрослых //Журн. неврол. и психиатрии. - 2005. - № 7. - С.52-53.2.Annegers J.F., Hauser W.A., Rocca W., Kurland L.T. Incidence ofacute symptomatic seizures in Rochester, Minnesota: 1935-1984 //Epilepsia. - 1995. - Vol.36. - P.327-333.3.Hauser W.A., Annegers J.F., Kurland L.T. Incidence of epilepsy andunprovoked seizures in Rochester, Minnesota: 1935-1984 //Epilepsia.- 1993. - Vol.34. - P.453-468.4.Pomeroy S.L. Seizures and other neurologic sequelae of bacterialmeningitis in children //N. Engl. J. Med. - 1990. - Vol.323. - P.1651-1657.Статья поступила в редакцию 11.09.2008 г.КОММЕНТАРИИ К СТАТЬЕПо данным статистического анализа нозологииострых нарушений мозгового кровообращения убольных, пролеченных в неврологическом отделенииФГУЗ Клиническая больница № 51 в 2007 г., показано,что эта патология доминировала в общей структуреневрологической нозологии. Абсолютное числогоспитализированных составило 1045 случаев, из нихудельный вес инсульта составил 28,8% (301/1045), втом числе: удельный вес геморрагических инсультов- 8,3% (25/301), ишемических инсультов - 91,7% (276/301). В структуре геморрагических инсультов доминироваливнутримозговые кровоизлияния различнойлокализации - 80% (20/25), в то время как удельныйвес субарахноидальных кровоизлияний составил 20%(5/25).Отмечаются сложности в дифференциальнойдиагностике острых нарушений мозгового кровообращенияот острых (обострений хронических) вирусныхнейроинфекций в виду низкой мощности магнитно-резонансноготомографа (0,2 тесла), находящегона оснащении нашего лечебного учреждения, а такжев виду технических сложностей в проведении нейровизуализациис усилением (в частности, с применениемрадионуклидных фармпрепаратов, например:галодиния). В связи с чем на 2009 год подана заявкана дооснащение отделения лучевой диагностикиФГУЗ Клиническая больница №51 магнитно-резонанснымтомографом с мощностью магнитного поля неменее 1,5 Тесла в ФМБА России. В декабре 2008 годав отделении лучевой диагностики нашей клиники будетустановлен современный 64-срезовый спиральныйтомограф, позволяющий исследовать структурыголовного мозга и церебральных сосудов на высокомтехнологическом уровне.Кроме того, существуют и определенные проблемыс дифференциальной диагностикой подтипов

ВЕСТНИК Клинической больницы №51инсульта. По данным настоящего статистическогоанализа, абсолютное число атеротромботических инсультоввыделить не удалось из-за особенностей заполнениястатистических талонов и единого шифраинфарктов мозга по Международной классификацииболезней Х пересмотра (1995) - I63.5. Общее числоишемических инсультов включало инфаркты головногомозга и преходящие нарушения мозгового кровообращения.Общее число летальных исходов инсульта в неврологическомотделении ФГУЗ Клиническая больница№51 ФМБА России в 2007 г. составило 74 случая,госпитальная летальность инсульта составила -24,58% (74/301), что сопоставимо и даже несколькониже, чем в других регионах Сибири и Дальнего Востока.При этом, госпитальная летальность инфарктаголовного мозга составила - 20,07% (55/274), внутримозговыхкровоизлияний - 95% (19/20), субарахноидальныхкровоизлияний - 20% (1/5). В общей структурегоспитальной летальной летальности неврологическогоневрологического отделения летальностьинсульта составляет 90%.При анализе возрастной структуры инсульта показано,что в 68% случаев возраст больных составил70 лет и старше.Нами планируется внедрение современных методовдифференциальных методов диагностики инсультов,включая выделение подтипов ишемическогоинсульта, внедрение высокотехнологичных видовмедицинской помощи инсульта (включая, внутривенныйтромболизис). С 1 сентября 2008 года в неврологическомотделении нашей клиники внедрен и успешнопроводится госпитальный регистр инсультаФМБА России.О.Г. Краев, Н.А. ШнайдерПо данным статистического анализа эпидемиологииинсульта за 2007 год в ЗАТО Железногорск (г.Железногоск и п. Подгорный Красноярского края), в2007 году зарегистрировано 284 случая инсульта.Первичная заболеваемость составила 2,75 на 1000населения в год, накопленная заболеваемость (распространенность)- 331 на 100 000 населения, что сопоставимос общероссийскими показателями по даннымРегистра инсульта, проводимого Национальнойассоциацией по борьбе с инсультом по руководствомчлена-корренспондента РАМН В.И. Скворцовой.Удельный вес геморрагических инсультов в общейструктуре острой цереброваскулярной патологиисоставил 8,9% (25/284) случаев, ишемическихинсультов 91,1% (259/284). Абсолютное число субарахноидальныхкровоизлияний составило 5 случаев(20% от общего числа геморрагических инсультов), авнутримозговых кровоизлияний 20 случаев (80% отобщего числа геморрагических инсультов). Абсолютноечисло атеротромботических инсультов - 178 случаев(69% от общего числа ишемических инсультов).В 2007 году в ЗАТО Железногорск зарегистрировано108 смертельных исходов инсульта, при этомобщая летальность инсульта составила 38%, в томстр.48числе: 30,9% (88 случаев) смертельных исходов в стационареФГУЗ Клиническая больница №51 ФМБАРоссии и 7,1% - на дому, что обусловлено высокимуровнем госпитализации больных с острой цереброваскулярнойпатологией в ЗАТО Железногорск (согласноПриказа МЗ РФ № 25 от 25 января 1999 года).Смертность от инсульта в ЗАТО Железногорсксоставила в 2007 году 1,05 на 1000 населения в год,что ниже таковой в Красноярском крае (по даннымрегистра инсульта краевой целевой программы «Профилактика,диагностик и лечение артериальной гипертониив Красноярском крае», 2001-2004 гг.).В таблице 1 показан рост летальных исходовинсульта у больных обоего пола. Так в возрасте 60-69лет число летальных исходов в 2 раза выше по сравнениютаковым в возрасте 50-59 лет, как среди мужчин,так среди женщин. В возрасте 70-79 лет идетдальнейший рост летальных исходов среди женщинболее чем в 2,5 раза, тогда как среди мужчин в 1,3раза, что связано меньшей продолжительностью жизниу мужчин как в целом в популяции Российской Федерации,так и ЗАТО Железногорск, в частности.Рост заболеваемости и летальности инсульта свозрастом обусловлен возрастзависимым увеличениемчисла и тяжести фоновых заболеваний, приводящихк инсульту, включая артериальную гипертонию,сахарный диабет, ИБС, нарушение ритма сердца, гиперхолестеринемиюи др.Из объективных причин увеличения числа летальныхисходов инсульта в ЗАТО Железногорск на догоспитальномэтапе можно выделить следующие: позднееобращение пациентов за медицинской помощьюпри развитии инсультов легкой и средней степенитяжести на дому и на производстве, недостаточнуюдиагностику и неадекватную терапию артериальнойгипертонии за счет низкой комплаэнтности ипрверженности больных к приему гипотензивных препаратов,рост числа фоновых заболеваний среди обслуживаемогонаселения, ограниченность возможностиполучения информации по тематике инсульта вместных средствах массовой информации.На госпитальном этапе можно выделить такиепричины высокого уровня летальных исходов инсульта,как (порою) несвоевременное использование КТи МРТ головного мозга (позднее 1 суток пребыванияв неврологическом отделении), низкая мощность магнитно-резонансноготомографа, существующая «очередь»на дуплексное сканирование экстракраниальныхотделов брахиоцефальных артерий, отсутствиевозможности исследования крови на липидныйспектр, гемостаз (коагуляцию, агрегацию). Что влияетна качество и объем терапии инсульта в острейшемпериоде, а также на выбор метода и сроков нейрореабилитациибольного, перенесшего инсульт. Существовалиопределенные сложности и в консультированиибольных инсультом, находящихся на стационарномлечении в неврологическом отделении ФГУЗ«Клиническая больница №51 ФМБА России».На основании вышеизложенного в течение 2008года были предприняты реальные шаги по оптимизациипрофилактики, диагностике и лечению инсульта

ВЕСТНИК Клинической больницы №51стр.49Таблица 1. Распределение абсолютного числа летальных исходов инсульта в зависимостиот возраста и пола в ЗАТО Железногорск (по данным 2007 года).в ЗАТО Железногорск: проведена научно-практическаяконференция неврологов и терапевтов по профилактикеи диагностике атеротромботического инсульта,внедрены современные высокотехнологичныеметоды исследования липидного спектра крови и системыгемостаз, проводится планомерное дооснащениеотделения лучевой диагностики современнымдиагностическим оборудованием экспертного класса,включая 64-срезовый спектральный компьютерныйтомограф (2008 г.), УЗИ аппарат экспертногокласса (2008 г.), подана заявка в ФБМА России на магнитно-резонансныйтомограф с мощностью магнит-ного поля не менее 1,5 Тесла. В 2009 году планируетсяразработка тематического плана и цикла лекцийдля Школы больных, перенесших инсульт, и внедрениеее на базе неврологического отделения и дневногостационара нашей клиники. Важным аспектомпрофилактики инсульта в ЗАТО Железногорск являетсяработа с местными средствами массовой информациипо пропаганде здорового образа жизни и мероприятиямпо адекватному немедикаментозному имедикаментозному лечению фоновых заболеваний,которые могут привести к грозному осложнению -инсульту.Г.Я., Мельников, С.Н. ВолковВ ФГУЗ КБ №51 ФМБА России МАГНИТО - РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ на томографе SIEMENSMagnetom Concerto (Германия).Показания к магнито -резонансной томографии: заболевания головного мозга, позвоночника и спинногомозга, сердечно-сосудистой системы, органов брюшной полости, органов таза у женщин и мужчин ит.д.Обследование проводит СТРИКЕЛЕВ Владимир Сергеевич, врач-рентгенолог высшей квалификационнойкатегории.Все необходимые консультации можно получить в каб. МРТ (1 этаж, левое крыло стационараКБ №51 ФМБА России) или по тел. (39197) 4-67-82.СПИРАЛЬНАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ в ФГУЗ КБ №51 проводится на томографеSIEMENS Somatom AR.Sp.Самый современный, наиболее точный и достоверный метод диагностики заболеваний различныхорганов и систем человекаИспользование новейших методик, усиление контрастным веществом, 3-х мерная и 3-х плоскостнаяреконструкция изображения органов позволяют достигнуть достоверности исследования 98-100 %.Спиральная компьютерная томография выполняет непрерывное сканирование анатомического объекта,вследствие чего вероятность упущения патологии ничтожна.Показания к компьютерному томографическому обследованию:• Заболевания головного мозга• Заболевания лицевого черепа (орбиты, придаточные пазухи носа, височные кости)• Болезни органов дыхания и грудной клетки• Заболевания органов брюшной полости (печени, почек, селезенки, забрюшинного пространства,надпочечников и т.д.)• Заболевания органов таза у женщин и мужчин.• Травмы, болезни костно-мышечной системы.• Заболевания позвоночника и т.д.Обследование проводит ЛАМОНОВ Михаил Васильевич, врач-рентгенолог высшей квалификационнойкатегории, Заслуженный врач России.Все необходимые консультации можно получить в каб.№ 238 или по тел. 4-95-43.

ВЕСТНИК Клинической больницы №51К 50 - летию медико - санитарной части № 46УДК© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВстр.50ЮБИЛЕЙОПЫТ РАБОТЫ ПОЛИКЛИНИКИМСЧ № 46 С ЦЕЛЬЮ ПОВЫШЕНИЯКАЧЕСТВА ПЕРИОДИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХОСМОТРОВМедико-санитарная часть № 46 обслуживаетработников Химико-металлургического завода (далееОАО ХМЗ).Периодическим медицинским осмотрам(ПМО) подлежит до 88,6% работающих на предприятии.Среди них доля работающих с основной профессиональнойвредностью (ионизирующим излучением)составляет 57%.Внедрение современных методов исследованияпозволило повысить качество периодическихмедицинских осмотров: выявляемость хроническихзаболеваний к 2007 году с впервые установленнымдиагнозом возросла более чем в 2,2 раза по сравнениюс 2001 годом.С 2002 года внедрены при проведении ПМОскриннинговые исследования щитовидной железы.Скриннинговое УЗИ щитовидной железы проводитсяработающим с различными профессиональнымифакторами вредности: ионизирующее излучение,магнитное в электроизлучение, температурныефакторы, физическая нагрузка и другие.Обследовано 350 человек, что составляет46,3% от числа работающих. Мужчин - 205 человек,женщин - 145 человек. Выявленные изменения вщитовидной железе при УЗИ составили в разных цехахот 28 до 44%, независимо от имеющихся профессиональныхфакторов вредности.В структуре выявленной патологии преобладалиузловые поражения щитовидной железы. Числовыявленных изменений при УЗИ преобладали ввозрастной группе старше 40 лет. Соотношение выявленнойпатологии у мужчин и женщин 1:2.Все лица с изменениями в щитовидной железеосмотрены эндокринологом, им проведены дополнительныеобследования: исследование гормоновщитовидной железы, сканирование, пункциящитовидной железы. Заболевания щитовидной железывыявлены у 52 человек, что составляет 15% отчисла обследованных.С 2003 года в поликлинике проводится работапо ранней диагностике заболеваний молочнойжелезы. Непосредственное участие в этом принимаютцеховый терапевт, врач-гинеколог, хирург. Этопозволило выявить группу условно здоровых, у которыхне обнаружено факторов риска, - она составила53,4%; и группу с одним или несколькимифакторами риска - 46,6%.Женщины, имеющие факторы риска, кромегинеколога и хирурга осматривались онкологом вгородском онкологическом диспансере.По результатам обследования можно сделатьвывод: с возрастом увеличивается риск заболеваниямолочной железы - у женщин после 30 лет в 2раза, после 40 лет - в 3 раза.Врач - терапевт цехового врачебного участкаполиклиники № 4 филиала КБ № 51 –МСЧ № 46Н. В. ПетуховаОПЫТ РАБОТЫ ЦЕХОВОЙ СЛУЖБЫ МСЧ № 46В РЕАЛИЗАЦИИ НАЦИОНАЛЬНОГО ПРОЕКТА"ЗДОРОВЬЕ"Последнее десятилетие в Российской Федерацииотмечается ухудшение медико-демографическойситуации, особенно среди лиц трудоспособного возраста.Наблюдается резкий рост заболеваемости,инвалидности, смертности трудоспособного населения,ухудшение репродуктивного здоровья.На фоне снижения обращаемости работающегонаселения в лечебно-профилактические учрежденияпо поводу заболеваний растет хроническая патология.Особую тревогу вызывает рост социально-значимыхзаболеваний: туберкулеза, заболеваний, передающихсяполовым путем, алкоголизма, наркомании,ВИЧ-инфекции.Положительной тенденцией в системе здравоохраненияРоссийской Федерации можно назватьпроведение Национального проекта «Здоровье». Ксожалению, учреждения Федерального медико-биологическогоагентства вошли в реализацию данногопроекта лишь частично. ФГУЗ «Медико-санитарнаячасть № 46» участвует в реализации Национальногопроекта в части проведения углубленных медицинскихосмотров работников, занятых на работах с вреднымии (или) опасными производственными факторами.Результаты работы по реализации Национальногопроекта в части диспансеризации «вредников»показали выгодное преимущество тех лечебных учреждений,где сохранилось промышленное здравоохранение.Благодаря опыту работы цеховой службы, осуществлениеуглубленных медицинских осмотров потребоваломинимальных организационных затрат.Углубленные медицинские осмотры работниковпредприятий были совмещены с периодическимимедицинскими осмотрами. Был увеличен переченьспециалистов бригады врачей и объем функциональныхисследований в соответствии с требованиямиПриказа МЗ и СР РФ от 28.12.2007 г. № 813 «Об утвержденииправил финансирования в 2008-2010 годахуглубленных медицинских осмотров работников,занятых на работах с вредными и (или) производственнымифакторами». Благодаря тесному контактус руководством обслуживаемых предприятий, былисвоевременно получены списки работающих, со всеминеобходимыми для предоставления реестров вФонд социального страхования данными, не возник-

ВЕСТНИК Клинической больницы №51ло проблем при направлении работников на медицинскиеосмотры.Объем углубленных медицинских осмотроввключал в себя осмотры врачей-специалистов: эндокринолога,уролога, онколога, а также лабораторныеи функциональные исследования, в том числе исследованияуровня холестерина крови, глюкозы крови,электрокардиографию, УЗИ молочных желез, УЗИпредстательной железы по медицинским показаниям.В целом по итогам работы за 9 месяцев 2008года осмотрено 530 работников предприятий, имеющихконтакт с производственной вредностью. Выявлено12 первичных случаев заболевания и 345 случаевобщей заболеваемости, 173 человека признаныпрактически здоровыми. Заболеваемость составила- 673,5 случая на 1000 работающих, а выявляемость -22,6 случая на 1000 работающих. В предыдущие годывыявляемость составляла: 2007 год - 30,2 на 1000работающих, 2006 год - 51,4 на 1000 работающих.По результатам выше приведенных данныхможно сделать вывод, что при систематическом, динамическомнаблюдении рабочих и служащих промышленныхпредприятий непосредственно цеховымврачом-терапевтом и при наличии в цеховой службеврачей-специалистов всех профилей выявление заболеванийпроисходит своевременно с последующимнаблюдением и лечением, а при необходимости иреабилитацией.Заведующая поликлиникой № 4филиала КБ № 51 – МСЧ № 46Т. Г. ПавловскаяСТАНОВЛЕНИЕ САНЭПИДСЛУЖБЫ50 лет... Как это много и мало одновременно,когда пройден путь от единственного представителясанэпидслужбы до самостоятельного структурногоподразделения ЦГСЭН МСЧ № 46.В 1956 году был создан филиала от МСО - 51для обследования работников химико - металлургическогозавода (ХМЗ). Первым работником, кто осуществлялсанитарный контроль, была помощник санитарноговрача Мигашева В.И., которая работалапод руководством главного санитарного врача СЭОМСО - 51 Наумова И.С. Контроль проводился и застроительством ХМЗ, и за работой ОРСа.В декабре 1958 года приказом Главного Медуправлениябыло объявлено об организации МСЧ № 46,как самостоятельного лечебно - профилактическогоучреждения, а в начале 1959 года санэпидотдел становитсяотдельным структурным подразделениемМСЧ № 46. Первым Главным Государственным санитарнымврачом назначается Ширков А.А., с 1975 года- Стефановская Г.А., а с 2000 года - Таранжина М.Л.В марте 1959 года открывается бактериологическаялаборатория. Первым врачом - бактериологомбыла Пономарева А.И., затем Яровикова Н.Г., с1983 года - Мешкова Т.И. Первыми лаборантами сталиКокоева З.А., с 1965 года - Марьина М.Т., затемШалыгина Т.Н., Казанцева Т.П. Санитарками трудилисьКирина Н.М., Яремчук В.И., Сандакова Е.Д и др.Фото 1. В рабочей обстановке.стр.51Этот коллектив одним из первых получил званиебригады коммунистического труда, постоянношагая в ногу со временем по освоению и внедрениюновых методик исследования, первым прошел лицензированиеи получил право работы по оказанию диагностическихи медицинских услуг населению. Началаработать пищевая лаборатория с лаборантамиКубраковой Э.И., затем Вершиненной Л.И. Результатыанализов этих лабораторий помогали выявлятьскрытые нарушения в деятельности предприятий общепитаи детских дошкольных учреждений (ДДУ), покоторым принимались своевременные меры по ихликвидации (предписания, штрафы, лишение премийответственных лиц).В 1967 году была создана промсанслужба, еёорганизаторами стали пром. врач Стефановская Г.А.,помощники пром. врача Колупаева Н.А., Дроздова Р.С.С 1975 года пром. врачами работали Савчук В.Ф., БахареваН.В., Белостоцкая О.Н.,Таранжина М.Л. Инженером- химиком работала Московкина В.А., пробоотборщиками- Лысенко С.Е.,Антонова Н.А. и др.Работа промсанслужбы по охране здоровья работающихпроводилась двумя путями: участие пром.врача на стадии проектирования по соблюдению санитарныхи гигиенических норм и правил и текущийнадзор за работой пром. предприятия.Проводился ежемесячный лабораторный контрольза выбросами вредных веществ в атмосфере иза воздушной средой закрытых помещений. Анализрезультатов позволял принимать конкретные меры.По предложениям и предписаниям промсанслужбыбыло внесено и выполнено немало измененийпо улучшению условий труда работающих: реконструкциявентиляции, освещения, снижение шума нарабочих местах и др.По предложению медицинских работников быласоздана инженерно- врачебная комиссия, возглавля-

ВЕСТНИК Клинической больницы №51емая главным инженером предприятия, на которойзаслушивались отчеты начальников цехов по устранениювыявленных нарушений и снижению заболеваемостисреди работающих, связанной с производственнымифакторами. С целью более полного выявленияи срочного применения мер по устранению воздействиявредных факторов на работающих осуществлялиськомплексные обследования цехов совместносо службой техники безопасности предприятия.В 1967 год был организован отдел профдезинфекции.Его открывала Никитенко К.С., затем возглавлялиПопкова Н.А., и с 1986 года - Исаева В.А. Наиболеедлительно работали дезинфекторами АникинаЛ.Л., Далятшина Т.Г., Дергач А.В., Фадеева Н.Н..За объектами ОРСа (магазинами, столовыми,базой ОРСа), 8 ДДУ, пионерским лагерем и детскойдачей, медсанчастью и профилакторием контрольосуществляли сан. врач Малофеева Г.И., помощникисан. врача Мигашева В.И., Кулешова Л.Д., помощникиэпидемиолога Карпович А.С., Бушман Е.Т.Это были люди - энтузиасты своего дела. Их грамотностьи принципиальность в работе по контролюза санэпидрежимом поднадзорных объектов позволилапривести их в ряд благополучных объектов.Была использована схема премирования работниковДДУ по результатам удовлетворительных анализовбаклаборатории (смывы с предметов внешнейсреды, исследования готовых блюд).За время существования этих объектов на предприятиине было зарегистрировано ни одного случаямассового отравления, связанного с предприятиямиобщественного питания, не зарегистрировано эпидемиологическихвспышек по детским учреждениям.Особое внимание уделялось оздоровлению детейна детской даче и в пионерском лагере. Их благополучноепроведение строилось на строгом соблюденииправил санэпидрежима, контролем за питаниеми режимом детей.Медсанчасть № 46 по соблюдению санэпидрежимабыла признана одной из лучших в городе. Ра-стр.52ботники санэпидслужбы не только умели хорошо трудиться,но и активно принимали участие в общественнойжизни коллектива МСЧ№ 46, неоднократно участвовалив проведении тематических вечеров художественнойсамодеятельности в ДК им. Маяковского,дружно работали на субботниках, избирались впрофсоюзные органы.Таким образом, есть что вспомнить, есть чемгордиться!Спасибо Вам всем, кто прошел этот нелегкий,но славный путь!Г.А.СтефановскаяФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ(ФТО) - НЫНЕ ОТДЕЛЕНИЕВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ МСЧ № 46Фото 2. Контроль на пищеблоке.Физиотерапия зародилась на заре цивилизациикак результат общения человека с природой. Внаши дни она представляет собой высокоразвитуюобласть медицинской науки и практики. Не являетсяисключением и МСЧ-46, где уже многие годы функционируетхорошо организованное физиотерапевтическоеотделение. В своем развитии оно прошлонесколько этапов.Первый физиокабинет был открыт в 1956г. натерритории ХМЗ, в здании настоящего профилактория,и занимал лишь одну комнату на втором этаже.Первой медсестрой кабинета была Голдаева НинаРомановна, в нем размещалось всего три аппарата.На первом этаже располагался кабинет-ингаляторий,где рабочие основных цехов после смены получалилечение. Начальником МСЧ-46 в то время былаКожанова Раиса Ивановна.Второй физиокабинет появился в здании МСЧ№ 46 по ул. Вавилова, 29 в 1958 году. Благодаря старанияммедсестер Голдаевой Н.Р. и ДолиненковойА.Н. он стал уютным и светлым. Аппаратуры заметноприбавилось, чему способствовал начальник МСЧВойткевич Иван Иванович. В то время медицинскимсестрам приходилось обходиться без врача - определятьметодику, параметры воздействия.В 1972 году было введено в эксплуатацию зданиена Вавилова, 23б , сюда же с Вавилова, 29 былипереведены стационар и физиокабинет. Но это былуже не просто физиокабинет, а целое физиотерапевтическоеотделение. В его структуру входили кабинетыэлектросвето-, тепло-, водолечения ( с подводнымдушем-массажем, ваннами), ингаляторий, массажныйкабинет, кабинет ЛФК.До 1973 года отделение продолжало функционироватьбез врача. Вся организация работы возлагаласьна начальника МСЧ Прудникова Николая Сергеевича,а также заведующую поликлиникой НазировуРаису Николаевну. За порядком в отделении следилимедсестры, за состоянием аппаратуры - медтехник.Первым физиотерапевтом стала Колегова ТатьянаЯковлевна. В 1976 г. она была назначена заведующейотделением. В 1980 г. была введена долж-

Фото 1. Бойко Л.А. (справа).Фото 2. Босова И.Р. за отпуском процедур.стр.53ВЕСТНИК Клинической больницы №51ность старшей медсестры, но неосвобожденной отвыполнения процедур. Ею стала Волкова Эмма Натановна.В этот период был открыт кабинет подводноговертикального вытяжения позвоночника и освоеныпервые лечебные методики.С 1985 года отделение возглавлялось врачомфизиотерапевтомВершининой Светланой Михайловной,отличающейся высоким профессионализмом,заинтересованностью в своем деле. При её активномучастии были открыты кабинеты электросна,лазеро-, КВЧ-, инфитатерапии. Светлана Михайловнавспоминает: «В 1992 г. я прошла стажировку нарабочем месте в физиотерапевтическом отделенииКлинической больницы № 83 МЗ РФ по освоениюновых методик и с момента приобретения аппаратовначала применять их у больных с бронхиальнойастмой, гипертонической болезнью 1-2 ст., хроническимбронхитом,при полиартритах, артрозах.»Кроме того, был успешно освоен магнит, лечебныегрязи оз. Плахино, Учум, Шира. В ванном отделенииотпускались первые углекислые, радоновые, бишофитовые,жемчужные ванны, а также души Шарко,циркулярный, восходящий. С этого же времени в кабинетелечебной физкультуры использовались горизонтальноевытяжение позвоночника с вибромассажемна ВУ «Вибротракс» и механический массаж наустановке «Арман». Для ускорения процесса реабилитациибольных респираторными заболеваниями,кардиологических больных применялись приборыБОС «Кардиосигнализатор» и «Миотоник-03».Все это удалось благодаря высокой квалификации,добросовестной работе, любви к своей профессиии пациентам медсестер отделения ВолковойЯ.Н., Кузнецовой В.С., Худоноговой Г.А., БогушевскойВ.В., иструктора ЛФК Березкиной Л.И. Такженужно отметить Бойко Любовь Алексеевну (фото 1),которая работает в медсанчасти на протяжении 43лет, из них 24 года в физиоотделении. Это настоящаясестра милосердия!Босова Ирма Романовна (фото 2) четыре годаруководила работой среднего и младшего персонала,будучи неосвобожденной от выполнения процедурстаршей медсестрой.Нельзя не сказать о Трухиной Надежде Константиновне,которая вот уже 10 лет трудится в кабинетеЛФК, кроме того, владеет в совершенстве методикамиточечного, тайского массажа. Она помогаеттравмированным телесно справиться со своимнедугом, а также обрести бодрость духа.На всем протяжении развития ФТО не отставалии медсестры по массажу: Кабыкина Ольга Вениаминовна,Шумкова Людмила Константиновна, отдавшаямедсанчасти порядка 30 лет жизни (в данныймомент находятся на заслуженном отдыхе); 10лет работала на благо пациентов Черкашина ОльгаВикторовна.На смену сильнейшему медсестринскому составуприходит новое поколение. В 2008 г. в отделениипоявилась старшая медсестра с повышеннымуровнем образования Секисова Надежда Михайловна.Большие надежды подают физиомедсестра МуруговаЖанна Николаевна, юные массажисты. Своюлепту в общее дело вносит младший медицинскийперсонал - санитарки Лященко Ольга Анатольевна,Сапожникова Ольга Робертовна.Эстафету врачевания, заведывания отделениемпоследовательно приняли опытные, знающиедоктора:- с 1998-по 2003гг. Дудникова Наталья Юрьевна,физиотерапевт высшей квалификационной категории,специализирована по ЛФК. За 5 лет работысплотила коллектив (фото 4) ФТО, наряду со всеймедсанчастью, одно из первых в городе лицензированопо профилю «Физиотерапевтические услугивзрослому населению»;- с 2004г. Кудзелко Владимир Юрьевич, энергичный,целеустремленный, любимец пациентов ивсего персонала (фото 5); новатор - внедрил в работусовременный метод физиотерапии - аромафитобочку.- с 2006г. Липилина Елена Владимировна, врач-

ВЕСТНИК Клинической больницы №51стр.54АПТЕКА МСЧ № 46Фото 3. Дудникова Н.Ю. (нижний ряд с права).Фото 4. Кудзелко В.Ю. ,зав отделением (второй слева).Аптек, биографии которых уходят корнями вдалекое прошлое, сегодня, к сожалению не так ужмного. И все-таки они есть. Наглядный пример фармацевтическогодолголетия - аптека МСЧ № 46.История аптеки начинается со здравпункта заводаХМЗ. Оттуда впервые и отпускались лекарственныесредства. Работала на этом посту уважаемыйвсеми человек Т.И. Горбушина. Впоследствии аптекабыла открыта в стационаре, на правах отделения.Занимала она всего одну комнату, заведовала аптекойВ.М.Батурина, специалист высокого класса ибольшой профессионал. Занималась аптека отпускомготовых лекарств, которые получали из межрайконторгородов Новосибирска и Москвы. Мази, порошки,микстуры, стерильные лекарственные формы заказывалисьв городской аптеке № 5. В 1975 году площадиаптеки увеличили, и было принято решение орасширении сферы её деятельности. Приходили новыесотрудники - В.М.Батурину сменила А.Н. Коммисарова.Были приняты на работу новые специалисты,профессионалы своего дела, в частности фармацевтыА.Ф. Трушина, М.С. Тюкавкина, а чуть позже -Л.В.Федотова.В 1981 году одним из заметных событий сталоназначение на пост заведующей аптекой Кужель Р.К.,которая и возглавляла этот важный объект до февраля2008 года, пройдя непростые времена перестройки.В 1990 году Р.К.Кужель была награждена знаком«Отличник Здравоохранения», а в 1997 году - «Заслуженныйработник Здравоохранения РФ».Работники со временем менялись, уходили назаслуженный отдых. Приходили молодые кадры -фармацевты и санитарки, из них и сейчас здесь работаютЛушникова Т.А. и Скороходова Н.А. Текучестькадров в аптеке низкая, а это верный признак, чтоработают здесь с душой. Сотрудники аптеки всегдаотличаются терпением, стойкостью и профессиональнойнаходчивостью, работают взвешенно, точнои продуктивно.физиотерапевт первой квалификационной категории,специализирована по лазерной медицине.На сегодняшний день физиотерапевтическоеотделение является важной структурой родной медсанчасти,успешно дополняя комплекс лечения, профилактикии реабилитации наших пациентов. В 2008году повышен статус отделения, оно переименованов отделение восстановительной медицины. Планируетсядальнейшее его развитие, обновление материально-техническойбазы.Врач – физиотерапевт,заведующая отделениемвосстановительной медициныфилиала КБ № 51 – МСЧ № 46Е.В. ЛипилинаФото 4. Рабочий день аптеки МСЧ-46, 1977г. Заведующаяаптекой Коммисарова А.Н. (слева), фармацевтТюкавкина М.С.

ВЕСТНИК Клинической больницы №51стр.55В аптеке всегда доброжелательная обстановка,коллектив поддерживает и оберегает традиции и доверительныеотношения. В аптеку приходят не толькоза лекарством, но и за советом.Пройдя через организационно-правовые преобразования,аптека встречает 50- летний юбилейМСЧ №46 в статусе аптеки филиала КБ №51 ФМБАРоссии.Заведующая аптекойфилиала КБ № 51 – МСЧ № 46Н.Л.МанухинаФото 4. Аптека МСЧ-46, 2003г. В рабочей обстановке.ХИРУРГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ МСЧ-461960 г. В приспособленном здании на Вавилова-29главным врачом Войткевич И.И. совместнос администрацией завода ХМЗ был открыт стационарна 50 коек. На втором этаже развернуто хирургическоеотделение на 25 коек. Первым заведующимбыл Худоногов В.И., ординатором - КостиковаА.М., проработавшая в отделении более 30 лет, врачом– гинекологом - Филиппова М.А. Через 2 годаотделение возглавила Шапкина А.П., ныне профессордетской хирургии в г.Владивостоке. Первой операционнойсестрой была Злобина И.А.С 1965 по 1989 г. заведующая хирургическимотделением Черепанова Лидия Яковлевна, врач хирургвысшей категории, участница ВОВ, награжденамногими боевыми наградами. Вместе с ней пришлив отделение операционные сестры МуравьеваТ.И. и Федотушкина Л.П. Около 30 лет ответственныйпост занимала старшая медицинская сестраСкопина Любовь Алексеевна, грамотный, талантливыйруководитель. Палатными сестрами работалиЕлизарьева И.С., Тетерева, Пель Н.П., АнисимоваЛ.И., Ушакова З.А., медсестры по уходу за больными:Пакулева З.Д., Понамарева А.Д., Жданова А.А.,Любаева Е.И., сестра - хозяйка Нина Дмитриева.Несмотря на приспособленное помещение,хирургическое отделение было очень уютным, необыкновенночистым. В отделении все больные былиокружены заботой, вниманием, добротой и сердечностьюсреднего и младшего медицинского персонала.Это воистину сестры милосердия – ответственные,квалифицированные, исполнительные,всегда в хорошем настроении. В хирургическом отделениипроводились плановые операции при заболеванияхжелудка, желчнокаменной болезни,операции на щитовидной железе, варикозная болезнь,различные виды грыжесечений, экстренныеоперации при остром аппендиците, внематочнойбеременности и другие.С момента организации хирургического отделенияанестезиологическое пособие оказывалосьсредним медперсоналом. Операции проводилисьпод местной анестезией и масочным наркозом.Долгое время, более 30 лет, проработали анестезисты:Гаветова А.Х., Корнишина Ф.П. Анестезиологическаяслужбы развивалась, приобреталась дыхательнаяаппаратура для ИВЛ, следящая аппаратура.Более 20 лет возглавлял анестезиологическуюслужбу врач высшей квалификационной категорииКаблуков А.Н.Все больные были окружены заботой и вниманиемне только со стороны медперсонала, но иочень большую заботу проявляла администрациязавода совместно с профсоюзным комитетом. Окаждом заболевшем, находящемся в стационаре,справлялись из администрации цехов, профорги.Больные после операций и лечения по показаниямнаправлялись в профилакторий, бесплатно получалидиетпитание и санаторно-курортное лечение.Наши пациенты чувствовали, что они нужны производствуи это являлось одним из стимулов в выздоровлении.Шло время, в 1972 г. вступил в строй стационарна 120 коек. На третьем этаже вновь выстроенногоздания по улице Вавилова 23б расположилосьхирургическое отделение с современным, по темвременам, операционным блоком. Отделение сталомногопрофильным, оказывалась хирургическая,гинекологическая, урологическая и травматологическаяпомощь рабочим и служащим обслуживаемыхпредприятий. Продолжали работать заведующаяхирургическим отделением Черепанова Л.Я.,Костикова А.М. Появились новые имена врачей.Более 20 лет проработала врач-гинеколог, «Отличникздравоохранения» Богданова Э.С., врач - хирургКомлева Н.В., анестезиолог Каблуков А.Н.,травматолог Зайцев А.В., уролог Копылович Э.Г.,ныне работающий в ЦЭТ, имеющий высшую квалификационнуюкатегорию, врач - хирург Алиев А.Д.По настоящее время работает врач - хирург ЧайкинА.А., участник ликвидации последствий авариина Чернобыльской АЭС, награжден орденом «Зазаслуги перед отечеством» II степени. В 2005 г. он

ВЕСТНИК Клинической больницы №51признан лучшим хирургом г. Красноярска. С 1984 г.по настоящее время заведующим хирургическимотделением был назначен хирург высшей квалификационнойкатегории Войтович Ю.М., в 2008 г. награжденмедалью ФМБА имени Бурнизяна.С 1991 г. и по настоящее время функции старшейсестры хирургического отделения выполняетАстахова Людмила Глебовна, замечательный человек,грамотный руководитель, пользуется заслуженнымавторитетом среди сотрудников медсанчастии пациентов. В отделении все годы работал сплоченныйпрофессиональный коллектив медицинскихсестер: Кичерова В.П., Кригер Т.Н., Приходько В.С.,Бойко Л.О., Пронькина И.И., Варвашеня Г.А. Более30 лет работает процедурной медсестрой ПроказюкЛ.Н., за свою душевность пользуется заслуженнойлюбовью пациентов.Сердцем хирургического отделения являетсяоперационный блок и его неутомимые операционныесестры. Более 30 лет работают старшая операционнаясестра Сидорченко Людмила Алексеевна,Шульга Г.Ф., Рябова Л.А. - более 20 лет. В разноевремя работали и продолжают работать младшиемедицинские сестры по уходу за больными: ВанкевичВ.Г., Якимова Н.И., Зеленкова И.И., Турк М.И.,Парамонова О.В., Гудилова В.С., буфетчицы УглановаМ.И., Фадеева М.И.В палатах реанимации и интенсивной терапииработали в разное время врачи анестезиологи-реаниматологиДиков А.Ю., Топорова Е.А., Побегайлостр.56А.Ф. В настоящее время в отделении трудится КараваевД.А., свою работу совмещает с подготовкойк защите кандидатской диссертации Логвинов П.В.,анестезиолог Лепешкина Т.В. На смену ветеранамв отделение в настоящее время пришли молодыеталантливые сестры Усольцева Н.Г., Лукасова О.А.,Фролова Е.Г., Салиева С.З., Мамадалиева А.А. –практически все они имеют высшую квалификационнуюкатегорию. Осваивает нелегкую профессиюмолодой хирург Казаков М.М.За 48 лет существования хирургического отделенияпроизведено тысячи операций на органахбрюшной полости: резекции желудка, гастроэктомии,селективная ваготомия при язвенной болезнидвенадцатиперстной кишки, реконструктивные операциина желчевыводящих протоках при желчнокаменнойболезни, аденомэктомии, экстирпации инадвлагалищные ампутации матки при миоме, операциипри варикозной болезни, на щитовидной железе,различные операции при ортопедических заболеванияхи переломах. В настоящее время осваиваютсяэндоскопические операции при ЖКБ, грыжахпищеводного отдела диафрагмы, различныевиды герниопластики.Добрая память о коллективе хирургическогоотделения останется в сердцах тысяч пролеченныхи оперированных больных.Костикова А.М., Войтович Ю.М.ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ МСЧ-46В любом обществе, во все времена важна заботао здоровье людей. Эту заботу впервые в 1958 г.взяло на свои плечи терапевтическое отделение, котороев то время находилось в профилактории завода«ХМЗ». Индивидуальный подход и профилактическоесопровождение пациентов - эти критерии являютсяосновополагающими для терапевтического отделениямедико-санитарной части №46 со дня ее основания.Самая первая врач-терапевт - Назирова Р.Н.,медицинские сестры Долиненкова А.Н., участник ВОВ;Гаева B.C., Егорова А.П. Работа в терапевтическомотделении началась под руководством заведующейотделения Донской Е.Т. и старшей медицинской сестрыДолиненковой А.Н.На смену им пришла врач-терапевт ЗамолоцкаяД.Г. Это был прекрасный, грамотный и уважаемыйчеловек, опыт и знания которого ценили все сотрудникиотделения. Под ее руководством работали врачи:Бельская Н.Н. - врач-терапевт, Зоткова Н.К. - врачневролог,Орлова Л.К. - кандидат медицинских наук,в течение последних 8 лет работала в г.Воркуте. В этомгороде в городской больнице отделение неврологииназвано в ее честь. С 1960 - 1979 г среднее и младшеезвено отделения возглавляла старшая медсестраВолкова Э.Н. Это профессионально-грамотный,мудрый человек, умеющий сплотить коллектив. Долгиегоды под ее руководством работали медицинскиесестры: Антипенок М.Н., Чернейко О.А., Платова М.К.,Блищенко Г.В., Никулина Л.Г., Халустова Н.С., ХудоноговаГ.А., Лещева Е.А., Иванькова Е.Я., БезруковаA.M.; младший медперсонал: Мамай Т.Е., МашуковаА.К., Кондакова А.Н.С 1976 г.в течение 10 лет отделение возглавлялаВакутина В. А. - врач-терапевт высшей категории,«Отличник здравоохранения», профессионально грамотныйспециалист, прирожденный организатор имудрый наставник молодежи. К коллективу присоединилисьсупруги ,врачи-терапевты Данилов В.В. иДанилова Т.Д. Средний и младший персонал возглавляластаршая медсестра Михайлова Н.Е., медицинскиесестры Анисимова Е.М., Санчаева Е.М., санитаркиСтерликова,;Г.И., Лаптева В.И., Семенкова А.В. В1985г. эстафету руководителя отделения принялаЯковлева Г.А. - врач с большой буквы, грамотнейшийклиницист, диагност и огромной души человек. Подее руководством работали врачи-терапевты ЛокосоваГ.И., Емельянова Г.Я., Зенкина Л.В. - врач-аллергологвысшей категории, кандидат медицинских наук;Шевченко В.В. В дальнейшем Шевченко В. В. сталруководителем поликлиники медсанчасти № 46, внастоящее время работает начальником городскогоуправления Здравоохранения в администрации

стр.57ВЕСТНИК Клинической больницы №51г.Красноярска.Свыше 20 лет руководителем среднего младшегозвена была старшая медсестра Санчаева Г.М., котораявыросла в коллективе МСЧ № 46 от санитаркидо главной медицинской сестры. Санчаева Е.М. - пунктуальный,справедливый наставник, организатор ивдохновитель многих массовых мероприятий в МСЧ№46, награждена правительственными наградами,ветеран труда.В настоящее время заведующей отделениемработает врач-терапевт высшей категории, специалистпо УЗИ, ветеран труда Локосава В.И. А такжеврачи-терапевты высшей категории Краснова Н.В.,Путинцева С.И., невролог Чепурной И.Б., старшаямедсестра Левкина О.В. -медсестра высшей категории,имеет высшее сестринское образование. Составотделения многие годы остается неизменным. Медсестрыи врачи постоянно повышают свой профессиональныйуровень, имеют повышенный уровень образования.В коллективе есть ветераны труда, медсестрыс высшей категорией Анисимова Е.М., ХаврошинаН.З., Петрова Н.А., Литвинова О.В., ПожниковаИ.В., Турупенко И.А.. Анисимова Евгения Михайловнаработает в отделении около 30-ти лет, грамотныйспециалист своего дела, работала в должностистаршей медсестры с 2005г. по 2008г. Долгое времяработают в отделении младшие медсестры ЗолотореваТ.К., Семенкова B.C., Мишуткина В.М., ВозиянА.И., Андрющенко В.А.Терапевтическое отделение обеспечивает комплексныйподход к лечению пациентов с заболеваниямисердечно-сосудистой, бронхо-легочной системи неврологических больных. Все сотрудники отделенияработают с полной отдачей сил, выбирают оптимальныйпуть лечения для решения проблем больных.Качественное обслуживание, внимание и доброжелательноеотношение персонала, уютная обстановка -все это создает благоприятную атмосферу для леченияпациентов. Терапевтическое отделение долгиегоды пользуется огромным доверием, уважением иуспехом среди населения. Наши специалисты постоянноповышают свой профессиональный уровень,сотрудничают с клиниками города, а также с Медицинскойакадемией г. Красноярска.СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО МСЧ-461957год. В трёхкомнатной квартире в доме № 2открыли прием первые врачи Кожанова Р.И. и ДенисоваВ.К. В 1958 году начато строительство 2-х этажногоздания на территории химико-металлургическогозавода. Всем руководит врач Денисова В.К. Теперьэто профилакторий и здравпункт завода. В 1959году построен и сдан в эксплуатацию стационар на 10терапевтических коек. Медицинские сестры (позжестаршие) того времени А.Н.Долиненкова, Гаева В.С.,Федорова М.М. (Лазицкая), Егорова Е.П. - это первопроходцы,наши ветераны.Шестидесятые годы. Трёхэтажное здание поулице Вавилова 29, которое строилось под гостиницу,передали медико - санитарной части. На первомэтаже разместилась поликлиника, на втором открылихирургическое, на третьем - терапевтическое отделение.О заведующих отделениями, врачах- ординаторах,цеховых, участковых врачах и других сотрудникахбудет упомянуто в исторических справках поподразделениям. Старшими медицинскими сестрамиработали Волкова Э.Н., Скопина Л.А., Виничук Е.В.,Федотушкина Л.П..Шли годы. Расширялись, создавались новыепараклинические подразделения, развивалась и сестринскаяслужба. За это время сменилось целое поколениемедицинских работников.Заметный вклад вразвитие сестринского дела в медсанчасти внесли:главная медицинская сестра Л.Н.Назарова, старшиемедицинские сестры Кашина В.Г., Сидорченко Л.А.,Санчаева Г.М., Астахова Л.Г.. Хочется вспомнить ЛюдмилуНиколаевну Назарову, отработавшую 29 лет. Онаорганизовала Совет медицинских сестер, заботиласьо высокой квалификации своих подчиненных. Её школачувствуется и сейчас.В те 80-е годы атмосфера в коллективе былаочень теплой, дружеской. Мы холили и лелеяли нашихподопечных заводчан, в коллективе не было текучестикадров. Устраивались почти домашние концерты,мероприятия, конкурсы.Поступить на работу к нам было очень трудно.Требовались солидные рекомендации и высокая квалификация.И поэтому сформировался коллектив высокихпрофессионалов, прекрасных людей, ответственныхработников. Такие, как Хаустова Н.С., АнисимоваЕ.М., Мельник Н.В., Варвашеня Г.А., ТрухинаН.К., Иванова Л.В., Шульга Г.Ф., Рябова Л.А., ПроказюкЛ.Н., Любезных О.П. Иглова В.С. Макар Н.И. ХаврошинаН.З. Секисова Н.М. и многие другие.С 2005 года работу по организации сестринскогодела продолжает Санчаева Г.М. Более 20 лет всоставе медсанчасти работает Совет медицинскихсестер (сейчас - Совет по сестринскому делу), состоящийиз 4 секторов, за которыми закреплен определенныйобъём деятельности. В своей работе руководствуетсяположением о Совете медицинских сестермедсанчасти № 46. Работа каждого сектора направлена,в первую очередь, на улучшение качества оказаниямедицинской помощи, совершенствованиеуровня подготовки и эффективного использованиясестринских кадров.В связи с переходом на единую систему оплататруда в филиале введены критерии оценки деятельностис наиболее значимыми разделами с учетом спецификиработы отделения. Это система требует измененияпсихологии медработников, которые должныощутить себя членами единого коллектива и бытьготовыми работать для его успеха.Г.М. Санчаева

ВЕСТНИК Клинической больницы №51стр.58УДКНОВОСТИ© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВЛЕЧЕБНАЯ ПРАКТИКАВ октябре 2008 года ФГУЗ ФМБА России КБ№51 получила лицензии на 650 видов медицинскойдеятельности. Среди них 8 видов новых медицинскихтехнологий по: урологии, дерматологии, онкологии,хирургии, ревматологии, акушерству и гинекологии,педиатрии и эндокринологии.В связи с созданием приказа № 32024/179от 04.04.2008г клиническая больница №51 вступилав федеральный проект «Госпитальный регистринсульта» 1 сентября 2008 года. Задачейпроекта является:1.Сбор данных обо всех случаях церебральногоинсульта.2.Организация контроля над качеством оказанияпомощи больным церебральным инсультом.3.Совершенствование оказания медицинскойпомощи больным церебральным инсультом.В проекте принимают участие врачи неврологи,врачи станции скорой помощи, отделение функциональнойдиагностики. Куратором регистра являетсяврач-невролог Краев Олег Геннадиевич.7 ноября 2008 года после долгой реконструкциизапущена в эксплуатацию инфекционнаябольница КБ №51. Теперь помещение соответствуетновым требованиям санэпидрежима. Помещенияимеют современный интерьер, боксы оборудованыавтономными выходами на улицу.НАУЧНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ25 – 27 ноября 2008 г. в Москве в Российскойакадемии государственной службы при ПрезидентеРФ прошел VII Всероссийский конгрессФото 1. Торжественное открытие корпуса инфекционнойбольницы.«Профессия и здоровье».От Федерального медико-биологического агентствав работе Конгресса приняли участие заместительруководителя ФМБА России Л.Н. Бежина, первыйзаместитель Генерального директора ФГУ ФМБЦимени А.И. Бурназяна ФМБА России А.Ю. Бушманов,главный врач КБ №50 ФМБА России С.Б. Оков, главныйврач КБ №51 ФМБА России Г.Я. Мельников и главныйврач КБ №85 ФМБА России О.С. Цека.На симпозиуме о здоровье работающих ведущихотраслей промышленности был заслушан докладглавного врача КБ №51 ФМБА России Г.Я. Мельникова«О состоянии здоровья работников с особо опаснымиусловиями труда. Проблемы и пути их решения».В завершение Конгресса состоялась церемониявручения премий. В номинации «За личный вклад вдело сохранения здоровья работающего населенияРоссии» награжден руководитель ФМБА России В.В.Уйба.17 октября 2008 года в конференц-залепрофилактория «Юбилейный» состоялась региональнаянаучно-практическая конференция потеме «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии».С вступительным словом к участникам и гостямконференции обратились Мельников Г. Я. - главныйврач ФГУЗ «Клиническая больница №51 ФМБА России»,к.м.н., доцент; Шнайдер Н.А. - профессор, заместительглавного врача ФГУЗ «Клиническая больница№51 ФМБА России» по науке.Первое заседание открыл профессор ЧерданцевД.В. клинической лекцией «Современные протоколыдиагностики и лечения острого панкреатита», гдеподробно осветил современную тактику ведения пациентовс этим заболеванием. Далее профессорПетрушко С.И. доложил о современных принципахлечения грыж передней брюшной стенки. Неподдельныйинтерес вызвал полновесно иллюстрированныйдоклад хирурга из Центра эндохирургических технологийЧайкина А.Н. Им был доложен пятилетний опытлапароскопической герниопластики паховых грыж.Очень серьезную тему затронул наш коллега из хирургическогоотделения клинической больницы №51Бирюков В.В. Его доклад «О результатах лечения ятрогенныхповреждений внепеченочных желчевыводящихпутей по материалам хирургического отделенияФГУЗ КБ № 51» отражал сравнительный анализ с даннымиобзора литературы в США и в мире.Интересными выступлениями порадовали сотрудникикафедры хирургических болезней №1 Красноярскогомедицинского университета «О диагностикеи лечении механической желтухи в неотложной хирургии»и доктора Центра эндохирургических технологийиз Красноярска, поделившиеся опытом антирефлюксныхопераций при гастроэзофагеальной реф-

ВЕСТНИК Клинической больницы №51стр.59Рис.1. Функциональная схема комплекса«Атлант»люксной болезни. Доклад Ю.А. Назарьянц с кафедрыобщей хирургии Красноярского медицинского университета« О хирургической тактике ведения больных сострым язвенным гастродуоденальным кровотечением»подтвердил общность концепции избранной тактикиведения в Клинической больнице № 51.Второе заседание конференции было посвященопреимущественно проблеме гнойного перитонита.От Клинической больницы № 51 выполнил интересныйдоклад заведующий хирургическим отделением№3 Гайков С.Н. Провел обзор современного состоянияпроблемы сепсиса сотрудник красноярскогогнойно-септического центра Беляев К.Ю.О результатах лечения гнойного перитонита доложилитакже ученые кафедры хирургических болезней№1 Красноярского медицинского университета икрасноярского гнойно-септического центра.Обратило на себя внимание, что на конференцииКлинической больницы № 51 стали приезжать также и студенты Красноярского медицинского университета,в этот раз возглавляемые деканом Турчиной Т.К.«Промышленное здравоохранение ЗАТО Железногорск.Состояние. Перспективы» - таковабыла главная тема Межрегиональной научно –практической конференции состоявшейся 13 ноября2008г. в КБ №51. В рамках конференции обсуждалосьздоровье работающих во вредных и опасныхусловиях на основных предприятиях Железногорска.Основной доклад по теме конференции сделалак.м.н. Трикман О.П., главный внештатный специалистпо промышленной медицине КБ №51. В работеконференции принял участие главный специалист –эксперт ФМБА России по промышленному здравоохранениюд.м.н. О.С. Цека.Проблеме атопического дерматита былапосвящена очередная педиатрическая конференцияв КБ №51 24.09.08 г. Она проходила под патронажемд. м. н.,профессора КГМУ Ильенковой Н.А.Свой взгляд на проблему представили аллерголог КБ№51 Максимова И. Б., дерматологи гг. Красноярска иЖелезногорска. Все участники конференции получилиметодически рекомендации по ведению больных сэтой распространённой детской патологией.ИНФОРМАТИЗАЦИЯ МЕДИЦИНЫС 24 по 28 ноября на кафедре «Компьютерныемедицинские системы» МИФИ в Москве проходилообучение врачей-патологоанатомов и системныхадминистраторов работе с телемедицинскимкомплексом для гистологической и цитологическойдиагностики «АТЛАНТ».Обучение проводилось сотрудниками кафедрыво главе с заведующим кафедрой, д.т.н. профессоромНикитаевым В.Г. От клинической больницы №51 накафедре прошел обучение программист отдела информационныхсистем КБ №51 Алексей Кузнецов.Эта система (рис. 1) успешно применяется натерритории Москвы и Центрального федеральногоокруга свыше 7 лет и с ее помощью было проведеноболее 1500 консультаций пациентов по онкологическимзаболеваниям различных органов. В ближайшеевремя планируется установка и подключение комплекса«АТЛАНТ» в ПАО КБ №51.Возможности применения комплекса «АТЛАНТ»в онкологии:1. Телемедицинские консультации, виртуальныеконсилиумы (оперативная консультативная помощьлучших специалистов страны) включают в себя:

ВЕСТНИК Клинической больницы №51a).Систему макроанализа (консультируетсяизображение макропрепарата);b).Систему микроанализа (консультируетсяизображение микропрепарата).2.Электронные атласы (представляют врачу вариантыизображений патологического процесса поимеющемуся диагнозу).3.Экспертные системы (представляют врачуварианты диагнозов по имеющемуся набору признаков).Ониоснованы на уникальных архивах Российскогоонкологического центра им. Н.Н. Блохина РАМНи Гематологического центра РАМН.4.Базы данных.18 ноября Российским Респираторным обществомбыла проведена видеоконференция странсляцией в 12 городов страны: Москва, Санкт-Петербург, Ростов на Дону, Самара, Нижний Новгород,Екатеринбург, Новосибирск, Кемерово,Ярославль, Саратов, Казань, Красноярск. Конференциябыла посвящена Всемирному дню ХОБЛ (хроническаяобструктивная болезнь легких). Председательствовалдиректор НИИ пульмонологии ФМБАРоссии, академик РАМН, профессор, главный терапевт-экспертРоссии А.Г. Чучалин. От Красноярскогокрая с докладом об экономических аспектах леченияХОБЛ в Красноярском крае выступила профессорДемко И.В.Было отмечено, что в России страдают ХОБЛболее 2 миллионов человек, и ежегодно их количествоувеличивается. По прогнозу экспертов только каждыйчетвертый больной ХОБЛ учтен статистикой. Лечениеэтого заболевания приводит к продлению продолжительностии качества жизни пациентов, уменьшает конечноебремя расходов на здравоохранение. Россиявключилась во всемирный проект, инициированныйВОЗ, «Глобальная стратегия по борьбе с респираторнымизаболеваниями (GARD)» с проведением анкетирования,проводимого с целью улучшения раннейпервичной диагностики. Команда железногорскихврачей также приняла участие в видеоконференциина базе Красноярского медицинского университета.В Клинической больнице № 51 проводится сплошноеанкетирование населения путем случайной выборки.стр.60Фото 2. Монтаж диализного оборудования во второмзале Центра амбулаторного диализа КБ №51.5 декабря в стационар КБ №51 доставленновый компьютерный томограф (КТ) ToshibaAquilion-64. Данная модель представляет собой КТсканервысшего качества (фото 3) и позиционируетсякак топовая в линейке КТ - аппаратов фирмыToshiba, являющейся новатором в области КT – технологий.Неоспоримые преимущества системы Aquilion-64 обусловлены сканированием с высокой точностьюбольших объемов за очень малое время. КТ ToshibaAquilion 64 идеально подходит для исследования головногомозга и всего тела, включая формированиеизображений сердца и сосудов и, особенно, в случаях,когда необходимо получить данные для большихобъемов при однократной задержке дыхания, например,при множественной травме, эмболии легких и вонкологии.Немаловажно, что данная модель имеет повышеннуюэффективность использования дозовой нагрузки,за счет рентгеновской трубки с уменьшеннымчислом рентгеновских лучей вне фокуса и детектора,обеспечивающего получение изображений наилучшегокачества при минимальной дозовой нагрузке(снижение дозы до 40%).МЕДТЕХНИКА1 декабря, в канун 2-й годовщины образованияЦентра амбулаторного диализа в КБ №51поступило новое диализное оборудование: 5 аппаратов«искусственная почка» и система водоподготовкинемецкой фирмы B-Braun. В течениенедели специалистами B-Braun проводился монтажоборудования (фото 2), в настоящее время идет подготовкак открытию второго диализного зала. Поставкановой аппаратуры осуществляется по Федеральнойпрограмме улучшения диализной помощи населениюЗАТО РФ.Фото 3. Компьютерный томограф Toshiba Aquilion-64

ВЕСТНИК Клинической больницы №51стр.61Анкета читателяУважаемые читатели! Вы обратили внимание, что поменялась концепция нашего журнала. Мы понимаем,что запросы врачебной читательской аудитории напрямую связаны с врачебной специальностью.Но насколько они совпадают с нашими материалами? Каков процент полезных публикаций?Всё ли, что публикуется в журнале, соответствует понятиям самообразования и совершенствованияпрофессиональной деятельности?Предлагаем вам ответить на ряд вопросов, которые помогут нам в дальнейшей работе. Заполненныеанкеты передайте в библиотеку КБ№51, где вы всегда сможете познакомиться с нашим журналом.1. Какую рубрику вы считаете самой удачной в этомномере?Что в этой рубрике представляет для вас наибольшийинтерес?5. Ваше мнение о материалах проводимых конференций,симпозиумах и о постдипломном образованииврачей в КБ№51?2. Укажите названия, авторов и номера страниц материалов,заинтересовавших вас в этом номере, идайте оценку каждой статье: отлично – 5, хорошо – 4,удовлетворительно – 3.Самых компетентных читателей ждёт вознаграждение.6. Ваши пожелания по разработке интернет – сайтаФГУЗ КБ №51 ФМБА?3. В целом ваша оценка этого номера по пятибалльнойшкале: ( где 1 – совсем не понравилось, а 5 – оченьпонравилось).Мы на критику реагируем с пониманием.7. Какие другие медицинские издания вы используетев своей повседневной практике?4. Какие публикации для практического здравоохранениявы хотели бы увидеть на страницах нашего журнала?8. Ваши данные:а ) Ф.И.О.( по желанию)б) возраств) полг) специальностьд) квалификационная категорияе) учёная степеньПожалуйста, передайте заполненную анкету в библиотеку КБ №51 по адресу: 662990, г.ЖелезногорскКрасноярского края, ул.Кирова, д. 5. E-mail: smirnova@med26.krasnoyarsk.ru

ВЕСТНИК Клинической больницы №51ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ АВТОРОВстр.62Уважаемые авторы!При оформлении статей следует руководствоваться следующими правилами:1. Работа предоставляется:1) на бумаге формата А4, в 2-х экз., причём таблицы,графики, рисунки, подписи к рисункам,список литературы, резюме – печатаются на отдельныхлистах. Шрифт: Times New Roman, размер– не менее 12 кегля, через 2 интервала.2) и обязательно – на компакт диске (CD) илидискете в виде файла формата .*doc или .*rtf(текст и таблицы); рисунки и др. иллюстрации –в виде отдельных файлов формата *.tif или *.jpgс разрешением 300 dpi.2. CD (дискета) должен содержать также отдельныйфайл для Российского индекса научного цитирования(РИНЦ.doc), в котором приводятся следующие сведения:фамилия и.о. автора(ов), полное название статьи,резюме (рус. и англ.), библиографический список.3. Работа оформляется следующим образом: фамилияавтора(ов) с инициалами, название статьи(ПРОПИСНЫМИ БУКВАМИ), полное название уреждения(ий),где выполнена работа, город, страна; черезинтервал – текст статьи.4. Статья должна содержать: введение, цель работы,материалы и методы, результаты и их обсуждения, 1.заключение или выводы, список литературы, резюмена русском и английском языках (каждое объёмом неболее 1,5 страницы) с выделением не менее 5 ключевыхслов.5. В статьях допустимо применение только общепринятыхсокращений (аббревиатур): причём припервом употреблении термин пишется полностью, а вскобках указывается аббревиатура (АБВ), которая используетсяв дальнейшем тексте.6. Иллюстративный материал:- фотографии должны быть контрастными;2.рисунки,графики и диаграммы чёткими;- таблицы должны быть озаглавлены, содержатьчётко обозначенные графы, удобные для чтенияи не перегруженные цифрами;- в таблицах недопустимо дублирование данных,приводимых в статье;- морфологические изображения, рентгеновские,ультразвуковые, томографические снимки(или их сканы), должны быть чёткими и снабженыподробным описанием отдельных морфологическихэлементов (патологических изменений);3.- каждый рисунок должен иметь название, комментарийи расшифровку всех сокращений;- на отдельном листе прилагаются подрисуночныеподписи с указанием номера рисунка;- подписи к рисункам (фотографиям, графикам,схемам) нумеруются в строгом соответствии сих номером в тексте;- ссылки на таблицы, рисунки и др. иллюстрированныематериалы указываются в тексте в соответствующихместах, а их расположение – наполях рукописного варианта статьи.7. Объём статьи: оригинальные работы, обзоры, лекции,статьи по лекарственным средствам – в пределах10-12 стр., заметки из практики – 3-5 стр., краткиесообщения и письма в редакцию – 2-3 стр.8. Обратите особое внимание на оформлениебиблиографических ссылок:- список литературы с полным названиемработ приводится в порядке цитирования, но нев алфавитном порядке (!),- ссылки по тексту статьи проставляются арабскойцифрой в квадратных скобках [5], что должноточно совпадать с номером цитируемогоисточника в списке литературы,- количество цитируемых работ: в оригинальныхстатьях допускается до 15, в лекциях – до25, в обзорах – до 60 источников,- при ссылке на данные, полученные изInternet, указывают электронный адрес цитируемогоисточника, например: http://www.pediatriajournal.ru/2006/5- при ссылке на монографию указывают фамилию,инициалы автора(ов) полное названиекниги, место и год издания, издательство, номерастраниц «от» и «до» либо (при цитированиимонографии в целом) общее число страниц вкниге;- при ссылке на статьи из журналов указываютфамилию, инициалы автора(ов), полное названиестатьи, название журнала, год, том, номер,страницы «от» и «до»;- при ссылке на авторефераты диссертацийуказывают фамилию, инициалы автора, докторскаяили кандидатская, полное название работы,год и место издания.9. На первом экземпляре статьи ставится подписьруководителя («В печать») и гербовая печать учреждения,где выполнена работа.10. К статье прилагается письмо со следующей информацией:фамилия, имя, отчество автора(ов), должность,название учреждения, адрес, контактные телефоны,E-mail (если имеется).

ВЕСТНИК Клинической больницы №51стр.63Друзья, коллеги, наши пациенты!Сольются скоро стрелки на часах,И чувствуя торжественность момента,Желания теснятся на устах.Мы целый год трудились плодотворно,Осуществляя трудный переход,И к цели нашей двигались упорно,Нам есть, что вспомнить за прожитый год.Пусть новый год надежду всем дарует,Что счастье в нём, а беды позади.Пускай душа искрится и ликует,А сердце бьется трепетно в груди!

ВЕСТНИК Клинической больницы №51Íèêîãäà íå ýêîíîìüòå íà ñâîåì çäîðîâüå!стр.64