2012/1 - dermanet.eu

novinky v dermatologické terapiiního transmebránového transportníhoproteinu p-glykoproteinu (P-gp). Aktivitatěchto proteinů může být u jednotlivýchpacientů rozdílná. Ovlivňují ji faktoryjako genetický polymorfismus či současněpodávané léky, které patří rovněž meziinhibitory či induktory P-gp a cytochromuP450 3A4. Primárně je CyA vylučovánžlučí, pouze malá část močí a stolicí. Jehoeliminační poločas je 8 až 27 hodin.IndikaceJako selektivní imunosupresivum se používáv dermatologii převážně k celkovéterapii závažné formy psoriázy a těžkéhoatopického ekzému, dále u Behçetovy choroby,chronické kopřivky, alergické kožnívaskulitidy, Henochovy-Schönleinovy purpury.Mimo dermatologii se cyklosporinpoužívá hlavně v transplantační medicíně,dále u pacientů s těžkou revmatoidní artritidou,psoriatickou artritidou, juvenilníidiopatickou artritidou, u nefrotickéhosyndromu, u systémového lupus erythematodes,u dermatomyozitidy/polymyozitidy,endogenní uveitidy a primárníbiliární cirhózy.PodáváníNejširší využití v dermatologii představujecyklosporin v terapii závažné formy psoriázya atopického ekzému. Léčba musí býtpřísně individuální, odpovídající variabilitěonemocnění. Starší pacienti by měli býtléčeni pouze při obzvláště závažné psoriázea atopickém ekzému a je u nich nutnovelmi pečlivě monitorovat funkci ledvin.U obézních pacientů podáváme dávku vypočtenouna ideální tělesnou hmotnostpacienta.Podávání cyklosporinu se doporučuje předjídlem. Denní dávka by neměla přesáhnout300 mg denně. U psoriázy se doporučujepočáteční dávka 2,5 mg/kg/den rozdělenádo dvou dílčích dávek. Nedojde-li po4–6 týdnech ke zlepšení stavu, zvyšujemepostupně dávku o 0,5 mg/kg/den za 2 týdny(v případě uspokojivých laboratornícha klinických parametrů) až na dávku maximální,a to 5 mg/kg/den. Nedojde-li anipoté během 4–6 týdnů ke zlepšení, lékvysazujeme. U pacientů, jejichž klinickýstav vyžaduje rychlé zlepšení, můžemezahájit léčbu maximální denní dávkou.V případě uspokojivé klinické odpovědilék vysazujeme. Protože náhlé vysazenícyklosporinu bývá velmi často spojeno s relapsemonemocnění, je lépe zvolit režimpostupného vysazení. Doporučováno je0,5–1 mg/kg za 2–4 týdny nebo 1 mg/kgza 4 týdny. Vzhledem ke gramáži tabletje praktické snížení o 50 mg za 3–4 týdnynebo o 25 mg za 2 týdny až do úplného vysazení.Doporučená doba podávání účinnédávky při krátkodobé terapii je 10–16 týdnů.U některých pacientů však i postupnévysazení léčby vede k relapsu onemocnění.V tomto případě je možné léčbu znovuzahájit dříve účinnou dávkou a zvolit režimkontinuální udržovací terapie. Zdeje nutné dávku individuálně titrovat nanejnižší účinnou dávku. Ale dlouhodobépodávání cyklosporinu u psoriázy by mělobýt výjimečné, vhodnější je zvolit jiný typléčby.U atopické dermatitidy se doporučovanédenní dávky pohybují v rozmezí mezi2,5–5,0 mg/kg/den a podávají se rovněžrozdělené do dvou dílčích dávek. Pokudnení počáteční dávkou 2,5 mg/kg/den dosaženoběhem 2 týdnů uspokojivého léčebnéhoefektu, je možné dávku rychlezvýšit na maximální dávku 5,0 mg/kg/den. U zvlášť závažných případů je možnédosáhnout rychlého terapeutickéhoúčinku zahájením terapie dávkou 5,0 mg/kg/den. Po dosažení odpovídajícího terapeutickéhoúčinku by měla být dávkapostupně snižována a lék úplně vysazen.Případný relaps je možné zvládnout dalšíléčebnou kúrou cyklosporinem. Pro dosaženíuspokojivého terapeutického účinkustačí někdy léčba po dobu 8 týdnů, alebyla dobře tolerována i léčba trvající jedenrok. Zkušenosti s dlouhodobým použitímcyklosporinu u dětí jsou zatím omezené,proto je u dětských pacientů s atopickýmekzémem doporučováno jeho podávánímaximálně po dobu 2 let.Lékové interakceDíky farmakokinetice cyklosporinu (biotransformacena cytochromu P450, inhibiceizoenzymu CYP3A4, inhibiceP-glykoproteinu, inhibice transportníhosystému organických aniontů, inhibicetransportní pumpy žlučových kyselin)může docházet k velkému množství lékovýchinterakcí s léčivy využívajícími kesvé biotransformaci stejné mechanismy.V některých případech je proto současnépodávání kontraindikováno (bosentan,darifenacin, lercanidipin, rosuvastatin,takrolimus, živé atenuované vakcíny),u některých léků je nutno snížit jejichdávku (lovastatin, simvastatin). Jindemusíme monitorovat hladinu cyklosporinuv krvi a dávku cyklosporinu případněnavýšit či snížit. Mezi léky, které zvyšujíplazmatické hladiny cyklosporinu v krvi,patří hlavně alopurinol, amiodaron,bromokriptin, klaritromycin, kolchicin,danazol, diltiazem, erytromycin,flukonazol, acetazolamid, azitromycin,bezafibrát, ceftriaxon, kotrimoxazol,sulfasalazin, metronidazol. Dokoncelátky obsažené v grapefruitové šťávě mohouzvyšovat hladiny až o 40 %. Mnoholéčiv (karbamazepin, efavirenz, orlistat,fenytoin, rifampicin, tiklodipin,azathioprin, kolestyramin, terbinafin,chinin, dexametazon, třezalka tečkovaná)ovšem působí naopak a hladinucyklosporinu snižují. Cyklosporin můževýznamně zvyšovat hladiny některýchléků (amiodaron, diklofenak, dioxin,doxekatel, doxorubicin, epirubicin, ezetimib,vinblastin, vinkristin, morfin,fexofenadin, sirolimus), a tím zvyšovatjejich účinnost, ale i riziko nežádoucíchúčinků. V případě podávání těchtoléčiv současně s cyklosporinem musímemonitorovat případné projevy toxicity.Cyklosporin oslabuje účinek vakcín. Dáleprostřednictvím stejného či podobnéhomechanismu účinku může docházet k zesíleníimunosupresivního účinku, jako jetomu u takrolimu, sirolimu a leflunomidu,či k potenciaci nežádoucích účinků,např. nefrotoxicity (gentamycin, vankomycin)nebo hyperkalemického účinku(kalium šetřící diuretika).Nežádoucí účinkyNežádoucí účinky při terapii cyklosporinemjsou převážně vázané na dávkuléku a obvykle při snížení dávky vymizí.U pacientů léčených cyklosporinemse nejčastěji setkáme s nauzeou, bolestíhlavy, hypertenzí, bolestmi svalů a kloubů,parestéziemi a nefrotoxicitou i hyperurikémií.Dále můžeme zaznamenathyperplazii dásní, hirzutismus, hyperlipidémii,diabetes, hyperkalémii, hypomagnezémii,výjimečně gynekomastii,hepatopatii, pankreatitidu, hemolyticko-uremickýsyndrom či anafylaxi. Z dalšíchnežádoucích účinků byla popsánaanémie, trombocytopenie i leukopenie,trombotické komplikace včetně embolie,poruchy srdečního rytmu, neurologickésymptomy (zmatenost, poruchy vidění,deprese, halucinace). Vzácně byly popsánymyopatie, peptický vřed. Podobně jakou jiných imunosupresiv predisponujeléčba cyklosporinem pacienty k rozvojirůzných virových, bakteriálních, mykotickýchi parazitárních infekcí. Atopickýekzém je často komplikován infekcí kůžekmenem Staphylococcus aureus.Nežádoucím účinkem terapie psoriázycyklosporinem je vyšší riziko vzniku nemelanomovéhokožního karcinomu v porovnáníse zdravou neléčenou populací.Toto riziko se zvyšuje s větší délkou a silouimunosuprese, stejně tak s fotochemoterapiív anamnéze.V průběhu léčby cyklosporinem u psoriázybyly zaznamenány jednotlivé případyČeská dermatovenerologie 2012, 2, č. 139