Bogdan Derč (1880–1958) - Zdravniška zbornica Slovenije

MedicinaŠtevilo poročil o neželenihreakcijah v primerjavi sštevilom izdanih komponentPovratne informacije o tem, ali je bila izdana enota krvi zarestransfundirana tistemu bolniku, kateremu je bila ob izdajinamenjena, še nimamo v takem obsegu, da bi ga lahko uporabiliza poročilo, zato primerjamo število NR in število izdanihkomponent krvi. Večje število poročil kot v letu 2008 smoprejeli iz bolnišnic št. 3 in 8. Pregled v razpredelnici 4 nam pokaže,da so v bolnišnici št. 8 sporočali 2,5 primera NR na 1000izdanih komponent krvi, v bolnišnici št. 1 pa 0,3 primera NRna 1000 izdanih komponent.Bolnišnica št.NR/1000 IK2004NR/1000 IK2005NR/1000 IK2006NR/1000 IK2007NR/1000 IK2008NR/1000 IK20091 1,3 2,2 2,4 1,3 1,1 0,32 1,3 1,1 1,4 1,4 1,1 0,83 1,2 1,4 1,2 1,1 1,3 1,94 1,3 2,1 3,5 2,9 1,7 1,45 1,3 1,3 1,3 2,2 1,7 1,46 0,3 1,5 2,0 0,9 3,6 1,87 2,1 2,3 1,9 3,1 1,8 1,28 1,7 1,7 3,0 1,1 2,1 2,59 1,1 1,3 3,0 1,7 1,6 1,410 0,8 0,7 1,0 1,3 1,9 1,4Povprečno 1,1 1,1 1,4 1,4 1,7 1,4IK: izdana komponenta krviRazpredelnica 4. Število prijavljenih NR v slovenskih bolnišnicahv primerjavi s številom izdanih komponent krvi v letihod 2004 do 2009.Primerjava podatkov iz let od 2004 do 2009 nam pokaže, daje poročanje v več bolnišnicah po izboljšanju v prejšnjih letihnazadovalo.Neželene reakcije po transfuzijahkomponent eritrocitov,trombocitov in plazmeV letu 2009 je bilo v Sloveniji izdanih 127.753 komponentkrvi, od tega 87.055 enot eritrocitov, 9405 terapevtskih enottrombocitov in 31.293 enot sveže zmrznjene plazme. 124-kratje bila zabeležena reakcija po transfuziji eritrocitov, kar pomeni1,4 primera na 1000 izdanih enot. 18 primerov reakcij po transfuzijitrombocitnih komponent pomeni 1,9 reakcije na 1000izdanih komponent, pri transfuziji sveže zmrznjene plazme paje bilo sporočenih 32 primerov oz. 1 primer NR na 1000 izdanihkomponent, kot je prikazano v razpredelnici 5.Komponenta krvivrsta reakcijeKoncentriranieritrocitiKoncentriranitrombocitiSvežazamrznjenaplazmaSkupajHemoliza 0 0 0 0GVHD 0 0 0 0TRALI 2 0 0 2Pljučni edem 15 0 0 15PTP 0 0 0 0Alerg./anaf. 31/1 10/1 29/1 70/3NHV 68 6 1 75Bakterijska okužba 0 1 0 1Virusna okužba 1 0 0 1Hipotenzija 3 0 0 3Dispneja 0 0 1 1Drugo 3 0 0 3Skupaj 124 18 32 174Št. IK 87.055 9405 31.293 127.753Št. NR/1000 IK 1,4 1,9 1,0 1,4IK: izdana komponenta*: terapevtska enota koncentriranih trombocitov je pool od 5 do6 dajalcev ali enota, pridobljena z aferezoRazpredelnica 5. NR po transfuziji eritrocitov, trombocitov insveže zmrznjene plazme v letu 2009.Senzibilizacije na eritrocitneantigene po transfuziji krviV letu 2009 smo v Sloveniji pri prejemnikih transfuzije eritrocitovobravnavali 371 novih senzibilizacij na eritrocitne antigene.Neželeni dogodki: napake prinaročanju, izdaji, ravnanjus krvjo in transfuzijiV letu 2009 je bilo sporočenih 22 neželenih dogodkov oz. napak.V nobenem primeru ni bilo sporočenih hudih posledic za bolnika.Napačen pripravek je bil naročen za dva bolnika.Trikrat je bil naročen pripravek za napačnega bolnika.Trinajstkrat je bila naročilnica pomanjkljivo izpolnjena (poročilole iz ene bolnišnice).V treh primerih je bilo nepravilno ravnanje s krvjo na bolnišničnemoddelku.Enkrat je bila izdana napačna komponenta krvi.Skorajšnje napake (near-miss)Poročila o skorajšnjih napakah (dogodek, pri katerem bi napaka,če je ne bi zaznali, vodila do določitve napačne krvne skupineali izdaje nepravilne ali neustrezne komponente krvi, vendarsmo jo prepoznali pred transfuzijo) so poslali vsi udeleženci.50 Revija ISIS - December 2010