zde - Vakciny.net

Vakcíny a OèkováníRoèník 2002Èlánky ze serveru www.vakciny.net

Vakcíny a OčkováníČlánky ze serveru www.vakciny.net Ročník 2002ObsahOčkování proti respiračním chorobám...................................................................... 2Způsob podání očkovací látky................................................................................. 3Žaludeční vředy? Ne, očkování. .............................................................................. 5Trápí vás zánět kloubů? ........................................................................................ 6Imunologie očkovacích látek, část I......................................................................... 6Očkování také jako prevence před početím .............................................................. 8Imunologie očkovacích látek, část II. ...................................................................... 9Očkování před cestou do oblastí s malárií............................................................... 12Imunologie očkovacích látek, část III. ................................................................... 13Malomocenství aneb zapomenutá nemoc?.............................................................. 15Jak předejít klíšťové encefalitidě? ......................................................................... 16Současná situace výskytu meningokokových nákaz v ČR.......................................... 18Očkování, nová šance v boji se zhoubným nádorovým onemocněním......................... 19Cestování do oblastí s povinným očkováním proti žluté zimnicim ............................... 20Boj proti očkování?............................................................................................. 21Cholera - očkování před cestou ............................................................................ 21Profylaxe malárie - všeobecná pravidla.................................................................. 22Koho očkovat proti virovým hepatitidám typu A a B................................................. 24Malárie - expoziční profylaxe................................................................................ 26Malárie – chemoprofylaxe.................................................................................... 27Co je to malárie?................................................................................................ 29Cestování žen .................................................................................................... 30Očkování - další náklady na CESTOVÁNÍ ................................................................ 31Cestování malých dětí......................................................................................... 33Otázky a odpovědi: Očkování proti meningokokovým nákazám ................................. 34Otázky a odpovědi: Očkování proti virové hepatitidě typu B...................................... 35Alergické reakce - kontraindikace pro očkování....................................................... 36Epidemie spalniček se v Itálií šíří .......................................................................... 37Otázky a odpovědi: Očkování proti spalničkám ....................................................... 38Mýty o očkování: I. část ...................................................................................... 39Mýty o očkování: II. část ..................................................................................... 40Povodně a ochrana očkováním ............................................................................. 41Mýty o očkování: III. část.................................................................................... 43EPIDEMIOLOGIE virové hepatitidy typu A............................................................... 44Další úspěch očkování - Světová zdravotnická organizace vyhlásila Evropský Region bezdětské přenosné obrny........................................................................................ 45Podzim - čas pro očkování proti chřipce ................................................................. 46Podzimní očkování.............................................................................................. 48Epstein-Barr virová onemocnění ........................................................................... 48Otázky odpovědi: Očkování proti chřipce ............................................................... 51Herpesvirová onemocnění (Herpes simplex 1 a 2) - část I. ....................................... 51Herpesvirová onemocnění (Herpes simplex 1 a 2) - část II. ...................................... 52Herpesvirová onemocnění (Herpes simplex 1 a 2) - část III. ..................................... 53Pavivac - nejen bezpečná vakcína proti příušnicím, ale i účinná................................. 55Pasivní imunizace vůči virové hepatitidě typu B ...................................................... 57Pasivní imunizace vůči virové hepatitidě typu B (pokračování) .................................. 581

Vakcíny a OčkováníČlánky ze serveru www.vakciny.net Ročník 2002Očkování proti respiračním chorobámM. Petráš01/01/2002Akutní respirační onemocnění je způsobeno nejen chřipkovými viry (typu A a typu B), jakse mnozí domnívají, ale také dalšími viry jako jsou adenoviry, respirační syncytiální virus,apod., které se přenášejí nejčastěji a obvykle kapénkovým způsobem. Největší díl těchtochorob je zapříčiněn skutečně chřipkovými viry, přičemž zhruba 25 až 30% představujevirus chřipky typu A a zhruba 10% virus chřipky typu B. Velmi významně se na tomtotypu onemocnění podílejí rovněž respirační syncytiální virus (zhruba 20%), adenoviry(zhruba 10%) a v menší míře také ostatní viry a bakterie (do 5%). Respiračníonemocnění nemusí být vždy způsobeno viry, ale rovněž bakterií, tzv. Mycoplasmapneumonie, která se na nich podílí téměř 25-30%.Dosavadní léčba viróz je zaměřena na zmírnění průběhu, nikoli na působení původceonemocnění. Proto očkování proti virovým infekcím má nezaměnitelný význam. Očkováníproti chřipce se běžně uplatňuje každý rok a zahajuje se zpravidla na počátku podzimu(koncem září). Jiná situace je v oblasti očkování vůči shora jmenovaným virům abakteriím. Takové očkování se teprve vyvíjí a připravují se vhodné očkovací látky.Respirační syncytiální virus bývá nejčastější příčinou onemocnění dýchacích cest umalých dětí, neboť v pozdějším věku (kolem 5 let) dochází k vytváření obrannýchprotilátek vůči tomuto viru a v 15 letech bývá chráněno více než 80% dětí. První vakcíny,které tvořily usmrcené původní viry, nebyly příliš účinné. Pozdější prototypy vakcín,tvořené pouze určitou bílkovinnou částí tohoto viru, vyvolávaly na myších a dalšíchzvířecích modelech účinnou ochranu. Klinické zkoušky u dětí a dospělých prokázaly nejenvýbornou účinnost očkování, ale současně velmi dobrou snášenlivost bez významnýchprojevů vedlejší reakcí. Příznivé výsledky mnoha klinických studií vedly již k regionálnímuzavedení očkování proti respiračnímu syncytiálnímu viru do praxe s ohledem na sledováníjeho účinnosti a bezpečnosti při masivní imunizaci.Adenovirové infekce se projevují nejčastěji vznikem horečky, katerem horních cestdýchacích, zánětem madlí, nosohltanu a průdušek a spojivek. Přestože se tato infekcemůže opakovat, nejtěžší průběh mívá právě první infekce, která postihuje děti ve věkuod 6 měsíců do 7 let. Od 70. let byla s úspěchem klinicky zkoušena a posléze do praxezavedená živá vakcína, která se podávala ústy. Její účinnost byla vysoká. Očkovánívybraných skupin vedlo ke snížení celkového výskytu adenovirových infekcí. Přestožeočkovací látka nevyvolávala větší počet nežádoucích účinků, vzniklo v 90. letechpodezření, že vakcína nebyla řádně geneticky prověřena, zda oslabené vakcinační viryjsou i dlouhodobě geneticky stabilní. Proto když došlo k výpadku výroby této vakcíny,bylo její používání pozastaveno. Současná snaha vědců je připravit vakcínu na bázi určitésekvence virové bílkoviny, která by nebyla geneticky ovlivněna a která by poskytlaminimálně stejnou nebo větší účinnou ochranu očkované osobě.Bakterie Mycoplasma pneumoniae vyvolává u člověka řadu onemocnění od infekcí bezpříznaků přes mírné katary horních cest dýchacích (které jsou nejčastějším klinickýmprojevem této infekce) až po těžké zápaly plic. Léčba je antibiotická (např.tetracyklinem). I pro toto infekční onemocnění se připravuje očkovací látka. Jeden typvakcíny je tvořen usmrcenými bakteriemi. Ovšem klinická studie u dobrovolníkůnepřinesla uspokojivé výsledky, neboť účinnost tohoto očkování dosahovala jen 60-70%.Jiná očkovací látka, která byla připravena z cukerného bakteriálního pouzdra, se zatímklinicky zkouší.Podaří-li se připravit a zavést do praxe všechny shora vyjmenované vakcíny, bude jednouexistovat reálná možnost, že budeme moci očkováním předejít respiračnímu onemocnění.2

Vakcíny a OčkováníČlánky ze serveru www.vakciny.net Ročník 2002Způsob podání očkovací látkyM. Petráš01/01/2002Jednou ze zásad správného očkování je mimo jiné i volba způsobu a místa očkování.Způsob podání se liší podle druhu a charakteru očkovací látky. V tabulce je přehledjednotlivých očkování a způsob podání vakcín.Pravidelné očkováníOčkování Typ vakcíny Způsob podání Místo podánísubjednotkováDTP (záškrt,nebotetanus, dávivýinaktivovanákašel)vakcínaDětskápřenosnáobrnahlubokointramuskulárně(výjimečněsubkutánně*)živá vakcína perorálně -inaktivovanávakcínaHib (nákazysubjednotkováHaemophiluskonjugovanáinfluenzae typuvakcínab)MMR(spalničky,příušnice,zarděnky)TBC(tuberkulóza)HBV (virováhepatitida typuB)živá vakcínaživá vakcínasubjednotkovávakcínaintramuskulárně(výjimečněsubkutánně*)intramuskulárně(výjimečněsubkutánně*)subkutánněintradermálněintramuskulárně(výjimečněsubkutánně*)U mladších dětí nejčastěji do zevníčásti gluteální krajiny nebo doanterolaterální oblasti stehna a ustarších dětí a dospělých osob doposteriorní deltoidní oblastiU mladších dětí nejčastěji doanterolaterální oblasti stehna a ustarších dětí a dospělých osob dodeltoidní oblastiU mladších dětí nejčastěji doanterolaterální oblasti stehna a ustarších dětí a dospělých osob dodeltoidní oblastiDo anterolaterální oblasti stehnanebo horní končetinyDo horní části levé paže nebo dolevého stehna, což vede k aktivaciokolních mízních uzlin. Bylo-liočkování provedeno správně, objevíse bledý pupen.Byla-li injekční jehlazavedena příliš hluboko, je nutnéaplikaci přerušit a podat vakcínu najiné místo. Je-li očkování provedenonesprávně, nebo byla-li podána vyššídávka vakcíny, může se objevitulcerace a/nebo lymfadenitida.Nejčastěji do deltoidní oblasti udospělých osob a dětí starších 15 letnebo do anterolaterální oblasti unovorozenců a malých dětí.*) Ve výjimečných případech může být vakcína aplikována i subkutánně a to tehdy,jedná-li se o očkování pacientů s trombocytopenií nebo s rizikem vzniku hemoragieDoporučené očkováníOčkování Typ vakcíny Způsob podání Místo podáníChřipkasubjednotkovánebo rozštěpenávakcínaintramuskulárně(výjimečněsubkutánně*)Do deltoidní oblasti nebo umalých dětí (mladších 5 let)do anterolaterální oblastistehna.Klíšťová inaktivovaná intramuskulárně Nad úpon deltoidního svalu3

Vakcíny a OčkováníČlánky ze serveru www.vakciny.net Ročník 2002Splnění tohoto cíle bývá dosaženo vytvořením specifické imunity prostřednictvímprodukce protilátek (především neutralizačních) a specifických buněk imunitního systému(B buňky, T-helper nebo cytolytické CTL buňky) nebo ovlivněním nespecifické imunityzprostředkované látkovými faktory (jako jsou např. enzymové působení lysozomů,interleukíny, interferony, složky komplementu apod.) a nespecifickými mechanismyimunitních buněk (např. fagocytóza, apoptóza - řízená buněčná smrt způsobenácytolyticky působícími látkami, ADCC - buněčná cytotoxicita, obvykle NK buněk, závisejícína specifických protilátkách, apod.).Jednoduché vakcínyVakcíny, které obsahují v principu jeden specifický imunogen v inaktivní podobě, jsoubuď tzv. inaktivované nebo subjednotkové. Inaktivované vakcíny jsou zpravidla tvořenycelým usmrceným původním infekčním agens (viry nebo bakteriemi). Navíc kroměúčinných látek obsahují i řadu balastních látek, které mohou nejen zvyšovat četnostvýskytu nežádoucích účinků, ale také napomáhat vlastním imunogenům k indukci vyššíimunitní odpovědi. Pro snížení reaktivity inaktivované vakcíny se využívá atenuace,neboli oslabení živého mikroorganizmu adaptací původně divokých kmenů na tkáňovýchkulturách před jejich usmrcením.Mezi tyto vakcíny patří nejčastěji používané očkovací látky proti dávivému kašli, virovéhepatitidě typu A, vzteklině, klíšťové encefalitidě, dětské přenosné obrně apod. I přessvoji vyšší reaktivnost se i nadále vyvíjejí a používají, neboť poskytují požadovanouúčinnost s relativně nízkým stupněm reaktivity.Na druhé straně subjednotkové vakcíny bývají zpravidla méně reaktivní, ale bohuželněkdy i méně učinné, zejména pokud jde o dosažení vysokého stupně proočkovannosti vpopulaci. Mezi tyto vakcíny patří očkovací látky proti chřipce, Haemophilovým nákazámtypu b, meningokokovým nákazám, pneumokokovým nákazám, dávivému kašli, virovéhepatitidě typu B apod.Jakmile se vakcinační imunogen dostane do styku s panenskou B buňkou dochází k tzv.antigen-závislé fázi zrání B lymfocytu. Panenská B buňka je právě taková, která svýmireceptory (imunoglobulíny) odpovídá struktuře imunogenu, na který se naváže. Tytobuňky mají několikadenní životnost, a proto kontinuálně vznikají a zanikají. Jsoucharakteristické vysokou různorodostí povrchových imunoglobulínů (obvykle IgM), kterépůsobí jako receptory specifické pro konkrétní antigen. Jejich existence se odhaduje nazhruba 10(11) entit. Vzhledem k tomu, že vakcinační imunogen si vybírá pouze takovépanenské B buňky, na jejichž receptory se může navázat, je tato teorie označovaná jakoselektivní neboli výběrová. Dojde-li k vazbě imunogenu s imunoglobulínem panenské Bbuňky, pak taková B buňka se aktivuje (někdy za přítomnosti T buněk a jiných faktorů,jako např. lymfokínů). Následně se zvětšuje a z malého lymfocytu vzniká velký blastocyt(neboli blastická buňka), která je velmi aktivní, tzn. dochází k jejímu rychlému dělení.Dále se zvětšuje její cytoplazma a endoplazmatické retikulum. Postupně dozraje v tzv.plazmobuňku, která produkuje sekretorické imunoglobulíny (IgG, IgM, a IgA). Poněkolika dnech se rozpadá a přitom se uvolňuje velké množství imunoglobulínůspecifických vůči příslušnému antigenu (tj. i infekčnímu agens) (viz. obr.1)Tímto způsobem dochází ke vzniku humorální imunitní odpovědi po očkování, tj. tvorbaprotilátek. Jak však bylo uvedeno, k aktivaci a následné proliferaci B buňky svakcinačním imunogenem vázaným na její receptor jsou nutné i další "pomocné" látky(nejčastěji lymfokíny: IL-1, IL-2, IL-4 apod.) a někdy dokonce pomocná vazba s T-helperbuňkami.Obecně buňky imunitního systému (T buňky, B buňky, makrofágy, fagocyty apod.) majídalší receptory strukturálně podobné imunoglobulínům, z nichž nejvýznamnější jsou TCRreceptory (T-buněčný receptor, charakteristický pro T buňky) a MHC-I a MHC-IIkomplexy (major histokompatibility complex, charakteristický pro všechny buňkyimunitního systému, přičemž MHC-I je typickým receptorem pro cytolytické CTL buňky aMHC-II pro T-helper buňky; v lidské podobě bývají označovány také jako HLA-1 neboHLA-2). TCR s MHC komplexy vytváří kombinovatelné páry, přes které se buňky7

Vakcíny a OčkováníČlánky ze serveru www.vakciny.net Ročník 2002imunitního systému vzájemně vážou prostřednictvím tzv. prezentovaného peptidupocházejícího z vakcinačního imunogenu. Vzhledem k tomu, že inaktivované vakcínyobsahují pouze neživé proteiny nebo peptidy (kromě naivních polysacharidových vakcín)může dojít k vazbám přes MHC-II receptor jako tzv. extracelulární peptidy.Zprostředkovaná vazba MHC-II receptorů vede jen k aktivaci T-helper buněk, a prototento typ vakcín CTL buňky zpravidla nestimuluje.Podobně jako B buňky i T buňky jsou vakcinačním imunogenem specificky selektoványdíky vazbě s TCR receptorem. Výsledkem bývá jejich proliferace, tvorba lymfokínů, vazbak B buňkám a aktivace B buněk.Tyto jednoduché vakcíny vždy vyvolávají imunitní odpověď zprostředkovanouprotilátkami a přitom sekundárně stimulují i buněčnou odpověď zprostředkovanouzejména T-helper buňkami. Ochrana protilátkami spočívá především v účinném rozlišenínásledného odpovídajícího infečního agens, který je protilátkami opsonizován a/neboneutralizován, nebo spočívá v aktivaci komplementu, v mechanismu ADCC (protilátkamizprostředkovaný cytotoxický účinek NK buněk), a v dalších souvisejících nespecifickýchmechanismech imunitního systému (jako např. fagocytóza, apoptóza, membránová lézeapod.)Očkování také jako prevence před početímM. Petráš04/02/2002Více než dvě desetiletí se vědci snaží vyvinout nové antikoncepční metody pro plánovanérodičovství. Jednou z nových možností je využití moderních biotechnologií při přípravěantikoncepčních vakcín. Na rozdíl od konvenčních metod, jako jsou např. nitroděložníprostředky, tablety, hormonální injekce a implantáty, antikoncepční vakcíny využívajíimunitní systém, aby vyvolaly protilátky vůči hormonům nebo dalším látkám, které sepodílejí na plodnosti.8

Vakcíny a OčkováníČlánky ze serveru www.vakciny.net Ročník 2002Určité molekuly na povrchu spermatu, oplodněného nebo neoplodněného vajíčka,časného zárodku a specifický ženský hormon (hCG-lidský chorionový gonadotropin) jsoupovažovány za nejvhodnějšími kandidáty antikoncepčních očkovacích látek. Poslednězmiňovaný hormon, který má význam pro udržení časného zárodku v děloze, jevylučován na jeho povrchu. Pokud dojde k blokování tohoto hormonu, oplodněné vajíčkose zhruba po 5 dnech po oplodnění vyloučí, a tím těhotenství končí. Pro lepší účinnostočkovací látky, připravené na základě syntetického hormonu, byly použity různébakteriální nebo virové nosiče, které zvyšují protilátkovou odpověď v těle očkované ženy.Klinická zkoušení hormonální vakcíny potvrdila předpoklady o její schopnostineutralizovat tento hormon. Navíc očkování nezměnilo pravidelný cyklus menstruace.Významným hlediskem hodnocení této vakcíny je její bezpečnost a možnost ovlivněníplodnosti ženy. Ukázalo se, že nevyvolá více nežádoucích účinků, obvykle lokálníhocharakteru, než je běžné po standardním očkování. Důležité bylo i to zjištění, že množstvívytvořených protilátek po delším čase klesá až téměř k nulovým hodnotám. Výsledektohoto očkování není ztráta ženské plodnosti, a proto umožňuje ženě plánovat početí.Tato skutečnost byla potvrzena: nepřeočkované ženy po několika měsících otěhotněly.Navíc ovulace a menstruační cykly zůstaly neovlivněny a jejich délka doby podobně jakomenstruační krvácení byly normální.Pro zajištění dlouhodobé antikoncepční vlastnosti těchto vakcín se vyvíjí speciální nosiče,na které se tento hormon váže. V jiných případech se dokonce do neškodnéhonositelského viru zabuduje gen, který vyjadřuje tento hormon. Tento typ živé vakcíny jeschopen v těle očkované ženy díky reprodukci viru zajistit dostatečné množství hormonupro vytvoření kvalitní imunitní odpovědi, která ochrání ženu před početím.Antikoncepční účinnost vakcín je příslibem používání imunopřípravků pro plánovanépočetí v novém tisíciletí.Imunologie očkovacích látek, část II.M. Petráš11/02/2002Konjugované vakcínyVzhledem k tomu, že některé vakcinační imunogeny jsou tvořeny výhradně polysacharidynebo oligosacharidy bez účasti peptidové nebo proteinové složky (např. vakcína protimeningokokovým nákazám, pneumokokovým nákazám, Haemophilus influenzae typu bapod.), mohou se chovat jako tzv. hapteny (tj. nízkomolekulární antigen, který se vážena imunoglobulíny panenské B buňky bez následné imunitní odpovědi). Tato skutečnostse v praxi projevuje tím, že očkování takovouto vakcínou nevede u dětí obvykle mladších18 měsíců k vytvoření imunitní odpovědi. Naopak u dětí starších 2 let a dospělých osobjsou tyto polysacharidové imunogeny dostatečně účinné. Jednoznačné vysvětlení tohotověkového rozdílu dosud neexistuje, ale předpokládá se, že souvisí s vývojem imunitníhosystému, kdy pravděpodobně u starších dětí i dospělých osob dochází k přirozenémuobohacení takového imunogenu (haptenu) o proteinový nosič (např. albumin), nebo žeimunitní systém je natolik vyzrálý, že k proliferaci B buněk nepotřebuje aktivaciprostřednictvím T-helper buněk a B buňky se aktivují okolními lymfokíny bez účasti T-helper buněk.Vakcinační imunogen nebo antigen se označuje jako T-dependentní antigen, protože kvyvolání imunitní odpovědi B buněk potřebuje stimulaci T-helper buněk (konkrétně klonTh2 buněk), a tak je jejich účinnost na T buňkách závisláPro účinné očkování proti některým infekčním onemocněním byly a jsou vyvíjeny tzv.konjugované vakcíny, které kromě základního specifického vakcinačního imunogenuobsahují navíc polypeptidy (proteiny), které jsou k tomuto imunogenu chemicky vázány(tj. konjugovanou vazbou) a nemají vlastní imunogenní účinek. Jsou ale schopny9

Vakcíny a OčkováníČlánky ze serveru www.vakciny.net Ročník 2002stimulovat T buňky a produkci lymfokínů, které jsou nezbytné pro aktivaci B buněk. Dnesse běžně používá konjugovaná vakcína proti nákazám způsobeným Haemophilusinfluenzae typu b. (viz. obr.2)Živé vakcínyVýznamnou skupinou vakcín jsou tzv. živé oslabené vakcíny, které obsahují tzv.atenuované viry či bakterie, které jsou zbaveny své patogenicity díky několikanásobnémupasážování a adaptování na různých buněčných kulturách. Jedná se o přípravu velmidůsledně kontrolovaného nového kmene mikroorganizmu (zejména jeho neurovirulence)tak, aby očkování bylo ve svém výsledku bezpečné.Tímto způsobem se připravují vakcíny proti spalničkám, příušnicím, zarděnkám, dětsképřenosné obrně a planým neštovicím. Dodnes se používá zatím jediná parenterálníbakteriální vakcína tohoto typu a to je BCG vakcína. Přestože téměř všechny očkovacílátky působí farmakologicky a imunologicky velmi podobně jako vakcíny inaktivovanénebo subjednotkové (tj. stimulací B buněk vedoucí k tvorbě protilátkové imunitníodpovědi), důvodem pro jejich používání je dostatečný a dlouhodobý zdroj imunizujícíchantigenů (tj. imunogenů). Jak již vyplývá z označení této skupiny vakcín, jejich přednostvzhledem k inaktivovaným vakcínám spočívá v možnosti pomnožování vakcinačníchoslabených mikroorganizmů. To napomáhá k relativně dlouhodobé stimulaci B buněk a T-helper buněk (případně i CTL buněk) a výsledná imunitní odpověď je kvalitní - vysoká adlouhodobě perzistující. Navíc živé virové vakcíny narozdíl od inaktivovaných vakcínmohou produkovat proteiny v cytosolu "infikované" buňky, a tím vznikají antigenní tzv.intracelulární peptidy významné pro vazbu mezi MHC-I komplexem infikované buňky aTCR receptory CTL buněk. Díky tomuto mechanismu se stimuluje také buněčnácytotoxická imunitní odpověď.Určitým analogem živých vakcín jsou i poslední typy vakcín připravované na bázimoderních biotechnologií, které využívají jako nosič účinného imunogenu živé viry (např.virus vakcínie, poxviry apod.) nebo i bakterie (salmonela apod.)BCG vakcínaTvorba imunitní odpovědi po BCG vakcinaci má poněkud odlišný mechanismus nežvšechny ostatní očkovací látky. Princip tohoto očkování spočívá podobně jako u ostatníchživých vakcín v simulaci infekčního onemocnění s dávkou nižší než je infekční a za použitítakového kmene, který nevykazuje patogenicitu.Po inokulaci vakcinačního kmene mykobakteriáních zárodků dochází z větší části k jejichusmrcení. Pouze zhruba 10% zárodků přežívá a dále se pomnožuje v místě vpichu.Chemotaxí se přitahují k inaktivním monocytům a lymfocytům v krevním řečišti někdy zavzniku primárních tuberkulózních uzlíků. Po několika málo týdnech tuberkulózní zárodkypřežívají, rostou a pomnožují se v symbióze s inaktivními makrofágy. Přitom začínáobdobí tzv. opožděné hypersenzitivity a vzniku buněčné imunity, které se klinickyprojevují vznikem zarudnutého pupence za 3-4 týdny po očkování s perzistencí 2-3týdny.Imunitní odpověď po BCG očkování je zajištěna jak opožděnou hypersenzitivitou, kteráusmrtí makrofágy inaktivované pohlcenými tuberkulózními zárodky, tak buněčnouimunitou, která zvyšuje schopnost makrofágů usmrtit tyto zárodky pohlcenímprostřednictvím cytokínů (lymfokínů) vytvářenými či uvolňovanými T-helper buňkami.Dále se z největší pravděpodobností ukazuje, že protektivní účinnost očkování souvisí i scytolytickou aktivitou, která usnadňuje destrukci imunologicky vyčerpané, bacilynaplněné buňky. Navíc bylo dokázáno, že rovněž apoptóza umožňuje usmrceníintracelulárních tuberkulózních bacilů.Důležitým hlediskem vysvětlení, proč některé reinfekce mykobakteriemi nevyvolajíprotekci makrofágovou nebo cytolytickou aktivací, je skutečnost, že T-helper buňkypodstupují dva odlišné způsoby dozrávání, tj. vznikají Th1 a Th2 klony. Princip dozráváníT-helper buněk je podobný jako u předešlých vakcín, tzn. po vazbě s imunogenemdochází k jejich proliferaci.10

Vakcíny a OčkováníČlánky ze serveru www.vakciny.net Ročník 2002Oba typy buněk se od sebe navzájem liší cytokíny, které produkují: Th1 produkujeinterleukin-2 a gama-interferon, zatímco Th2 indukuje interleukiny (IL-4, IL-6 a IL-10).Cytokíny produkované jedním typem buněk mohou inhibovat produkci nebo aktivitucytokínů druhého typu. Čistá Th1 buněčná odpověď zajišťuje účinnou ochranu očkovanéosoby, zatímco kombinovaná Th1 a Th2 nebo jen Th2 odpověď nevede k úspěšnémuvýsledku očkování. Preference tvorby Th1 buněčné odpovědi může být dána věkemočkované osoby (doporučuje se očkovat mladší děti) nebo genetickou vybaveností11

Vakcíny a OčkováníČlánky ze serveru www.vakciny.net Ročník 2002populace (vysvětlení proč u některé populace toto očkování vykazuje jen velmi malouúčinnost).Očkování před cestou do oblastí s maláriíM. Petráš18/02/2002Malárie stále patří mezi nejrozšířenější parazitární onemocnění po celém světě aodhaduje se, že ročně se jí nakazí asi 200 miliónů osob a téměř 2 milióny lidí jí podlehne.Nejvyšší výskyt této infekce dosahuje rovníková Afrika a Jižní Amerika. Lidskou maláriivyvolávají čtyři druhy parazita: Plasmodium falciparum, vivax, malariae a ovale. Člověkse nakazí parazitem po bodnutí a sání infikovaným komárem rodu Anopheles, který vesvých slinných žlázách má sporozoity, což je vývojové stádium parazita. Člověk sloužíjako mezihostitel, v jehož jaterních buňkách dochází k rozmnožování parazita.Dojde-li k přenosu parazita, první příznaky onemocnění se mohou objevit po inkubačnídobě jednoho až dvou týdnů. Předběžné příznaky jsou nespecifické: bolest hlavy, citlivostna světlo, bolest ve svalech, nevolnost a zvracení. Typický malarický záchvat se objevínáhle s pocitem mrazení, třesavkou, kterou následuje vysoká horečka přetrvávající 2 až6 hodin, někdy i déle. Po odeznění záchvatu se pacient obvykle cítí zdráv do té doby, nežse dostaví další záchvat. Není-li provedena léčba, malarické záchvaty se pravidelněopakují po dobu několika týdnů až měsíců s postupně slábnoucí intenzitou. Životemohrožující je tropická malárie, při které infikované červené krvinky mají schopnost seusazovat na stěnách krevních kapilár vnitřních orgánů, a tím komplikovat funkcepostižených orgánů.Od 70. let došlo ke zřetelné aktivaci malárie a stávající prevence léky je stále víceproblematická, neboť paraziti malárie jsou vůči léčbě odolnější a navíc také přenašeči -komáři jsou rovněž odolnější vůči insekticidům.Přestože očkovací látka, která by účinně ochránila člověka před malárií, se vyvíjí jižněkolik desítek let, teprve v posledním desetiletí se jeví výsledky zatím experimentálníhoočkování jako úspěšné. Vzhledem ke složitému vývojovému životnímu cyklu parazita,byly koncipovány významné dva typy vakcín.Vakcíny proti původním sporozoitům malárie by měly zabránit parazitární infekci a v doběinkubace by měly parazit z těla nakažené osoby odstranit. Jiný typ vakcíny, který jezaměřen na rozmnožené sporozoity v těle infikovaného člověka, by měl zabránit dalšímumnožení těchto parazitů. Snaha vědců je však zvolit takové antigeny, které budouschopny obsáhnout oba dva typy ochrany. Jednou z nejvíce klinicky zkoušených vakcín jegeneticky připravená očkovací látka, která obsahuje tři bílkoviny typické pro obě dvěstádia vývoje parazitu malárie. Výsledky prokázaly snížení přenosu malárie minimálně o40% v typických oblastech výskytu malárie. Ačkoli ochranná účinnost této vakcíny bylaprokázána, ukázalo se, že je geograficky závislá na genetické vybavenosti místníchobyvatel. Vliv na účinnost tohoto očkování má také velikost a počet vakcinačních dávekstejně jako časové schéma vakcinace. V posledních letech probíhá rozsáhlá klinickástudie v mnoha centrech, která by měla potvrdit nebo vyvrátit dosavadní výsledky azávěry. Přitom se ověřují všechny faktory ovlivňující její schopnost vyvolat dostatečnouobranu před infekcí malárie.Dnes je zřejmé, že v 21. století to bude právě očkovací látka, která bude účinně chránitobyvatele oblastí s vysokým výskytem malárie před tímto onemocněním, nebo kterápomůže cestovatelům do těchto oblastí spolehlivě se vyhnout malarické nákaze.12

Vakcíny a OčkováníČlánky ze serveru www.vakciny.net Ročník 2002Imunologie očkovacích látek, část III.M. Petráš25/02/2002Kombinované vakcínyOd 70. let se začaly aplikovat tzv. kombinované vakcíny, které v jedné dávce obsahujívíce než jednu vakcinační složku. Vedle socioekonomických a ekologických výhod těchtovakcín existují i výhody klinické a imunologické, je-li splněna podmínka synergickéhopůsobení všech vakcinačních imunogenů. Obecně platí, že biologické molekuly spoluinteragují. Tato interakce může být buď pozitivní, tj. účinek se násobí nebo naopaknegativní, kdy imunizující účinek se snižuje. Důvodem tohoto jevu je především vazbaantigenu k receptorům buněk imunitního systému, která je principem vzniku imunitníodpovědi. Vazba antigen-receptor je řízena vzájemnou aktraktivností a strukturálníkonstitucí antigenu. Dojde-li k přiblížení antigenu, který není strukturálně kompatibilní sreceptorovým místem imunitní buňky, k vazbě buď vůbec nedojde nebo je jen velmislabá a mechanismus tvorby imunitní odpovědi se nespustí. Struktura původníhovakcinačního imunogenu se obvykle vždy v kombinaci s ostatními vakcinačnímiimunogeny mění (toto je známé u všech současných vakcín). Cílem vývoje kombinovanévakcíny je zkombinovat takové imunogeny, které se vzájemně podporují (strukturálně) astimulují větší počet buněk imunitního systému za účelem produkce vyšší imunitníodpovědi (obvykle humorální neboli protilátkové). (obr. 3)To znamená, že takové kombinované vakcinační imunogeny zasáhnou více buněkimunitního systému. Příkladem těchto vakcín jsou desítky let prověřené trivakcíny protispalničkám, příušnicím a zarděnkám nebo proti záškrtu, tetanu a dávivému kašli.Imunizující účinnost kombinované vakcíny se zpravidla zvyšuje o 5-20% vzhledem kúčinnostem odpovídajících monovakcín.Na druhé straně vzniká otázka, zda toto očkování nevede k zvýšení počtu nežádoucíchúčinků. Pokud jde o charakter nežádoucích účinků, kombinované vakcíny nevyvolávajíjiné než ty, které jsou známé u monovakcín. A jde-li o počet nebo četnost nežádoucíchúčinků, je po očkování kombinovanou vakcínou vyšší o 5-10% ve srovnání s očkovánímmonovakcínou. Avšak srovnává-li se četnost nežádoucích účinků např. po třechočkováních s monovakcínami vůči jednomu očkování s kombinovanou vakcínou, pakvýsledek je jednoznačně výhodný pro kombinovou vakcínu, neboť dochází ke sníženícelkové četnosti zhruba o 20-40%.Imunitní odpověďImunitní odpověď je výsledkem reakce imunitního systému s imunogenem (neboli sočkovací látkou). Podle charakteru se rozlišuje humorální a buněčná imunitní odpověď.Prakticky téměř vždy dochází ke vzniku obou typů, avšak jeden typ dominuje. Nejčastějito bývá humorální imunitní odpověď.Obvykle po podání první vakcinační dávky dochází nejprve k sekreci IgM protilátek, kterépřevažují a po několika dnech jsou nahrazovány IgG protilátkami. Jejich přetrvávání všaknebývá dlouhodobé, a proto se řada očkování provádí podáním několika vakcinačníchdávek. Očkování jednou či více dávkami vedoucí k dosažení několikaleté séroprotekce jeoznačováno jako základní očkování nebo primovakcinace. Důvod, proč někdy se podávápouze jedna vakcinační dávka a jindy v předepsaných intervalech více dávek, vyplývá zcharakteru vakcinačního imunogenu, jeho koncentrace a případně vazby na nosič, kterýovlivňuje jeho distribuci v těle očkované osoby. Nosič navíc obvykle zvyšuje atraktivituimunogenu k receptorům buněk imunitního systému a retarduje jeho setrvání vorganizmu.Klesne-li hladina protilátek pod protektivní mez, podává se další jedna nebo i více dávekza účelem posílení imunitní odpovědi. Takové očkování se označuje jako posilujícíočkování, nebo booster (případně přeočkování). Tento princip neplatí jen pro humorálníimunitní odpověď, ale i pro buněčnou.13

Vakcíny a OčkováníČlánky ze serveru www.vakciny.net Ročník 2002Perzistence imunity a paměťové buňkyJedním z nejdůležitějších výsledků imunizace je vytvoření stavu imunologické paměti, cožje schopnost imunitního systému velmi rychle a účinně odpovědět na přítomný infekčnípatogen, se kterým se již imunitní systém setkal. Dosud bohužel není mechanismusuchovávání imunologické paměti dobře znám.Imunologická paměť je z největší pravděpodobností tvořena tzv. paměťovými B a Tbuňkami, které vznikají paralelně jako sekundární klon při proliferaci různých B a T buněkve fázi zrání.Dále se předpokládá, že životnost paměťových buněk je delší než jejich originálů. Avšakvzhledem k jejich omezené životnosti je zřejmé, že může dojít ke ztrátě získané imunityočkováním. Existují dvě vysvětlení, proč by imunologická paměť mohla perzistovatdlouhodobě. Jedním z důvodů je, že dochází k "neustálemu" setkávání se organizmu sinfekčním agens z vnějšku, nebo druhým vysvětlením by mohlo být možnost perzistenceantigenu v nepatogenní formě v těle organizmu. Díky tomu by mohlo docházet kekontinuální reaktivaci a restimulaci odpovídajících B a T buněk za tvorby jejichpaměťových klonů.Ani jedno z vysvětlení však není jednoznačné. Nejdelší protektivní imunita bývá zajištěnapo očkování živými vakcínami, jejichž vakcinační antigeny skutečně mohou v těleočkovaného člověka přetrvávat v klidovém stavu, v malém množství, aniž by působilyinfekčně. Poněvadž se atenuované vakcinační viry nebo bakterie mohou z očkovanéosoby dostat i do okolí a působit z vnějšku na jiné očkované osoby, nelze proto vyloučitani první možnost vysvětlení.Srovnání délky perzistence získané imunity očkováním inaktivovanými nebosubjednotkovými vakcínami vůči délce perzistence téže imunity po očkování živýmivakcínami dokazuje to, že k udržení imunologické paměti musí docházet restimulací B i Tbuněk.Tato skutečnost se odráží i v principu samotného očkování, které rozlišuje základníočkování, při kterém se vytváří primární imunitní odpověď a po určité době se očkováníopakuje jako tzv. boosterující nebo posilující očkování, které opětovně indukuje nejenhumorální či buněčnou aktivní imunitní odpověď, ale současně i imunologickou paměť.Kvalita imunologické paměti je přímo závislá na kvalitě primární imunitní odpovědi,. tzn.čím lepší je imunogen (strukturálně pestrý s vysokou afinitou k odpovídajícím receptorůmbuněk imunitního systému) tím kvalitnější je imunologická paměť. Tento závěr např.potvrzuje srovnání perzistence imunity po očkování jednoduchou subjednotkovouvakcínou a toutéž konjugovanou vakcínou.Literatura1. Petráš M, Domorázková E, Petrýdesová A. Manuál očkování (2). Praha, Tango 19982. Hořejší V, Bartůňková J. Základy imunologie. Praha, Triton 19983. Plotkin S.A, Orenstein W.A. Vaccines, W.B.Saunders Company, Third Ed., 19984. Janeway C.A, Travers P, Hunt S, Walport M. Immunobiology, Current BiologyLtd./Garland Publishing Inc., Third Ed., 19975. Brock T.D, Madigan M.D, Martinko J.M, Parker J. Microbilogy, Prentice-all Int., 19996. Kuby J. Immunology, W.H.Freeman and Company, Third Ed. 19977. Paul W.E. Fundamental imunology, Raven Press, 19858. Darnell J, Lodish H, Baltimore D. Molecular Cell Biology. W.H.Freeman and Company,Second Ed. 19959. Roitt I.M. Essential Immunology. McGraw-Hill, 8-th Ed. 199614

Vakcíny a OčkováníČlánky ze serveru www.vakciny.net Ročník 2002Malomocenství aneb zapomenutá nemoc?M. Petráš04/03/2002Malomocenství neboli lepra je nemoc, kterou způsobuje bakterie zvaná Mycobacteriumleprae. Nejčastěji se objevuje ve střední Africe, v jižní a východní Asii. V Evropě sevyskytuje zejména ve Španělsku, Portugalsku, Řecku a na Balkáně. Ačkoli se zdá, že sejedná o onemocnění minulých staletí, ještě dnes se odhaduje, že celkový početnemocných dosahuje až 11 miliónů.Nejčastěji se toto infekční onemocnění přenáší při dlouhodobém styku s infekční formouonemocnění prostřednictím kůže nebo dýchacího ústrojí.Malomocenství probíhají nejčastěji jako infekce bez klinických projevů a jen u maléhopočtu nakažených se příznaky objeví. Rozeznáváme čtyři formy malomocenství. Tzv.indeterminovaná forma bývá zpravidla počáteční formou tohoto onemocnění a projevujese vznikem lézí, které se mohou samovolně vyhojit, nebo přejít ve formu tuberkuloidní čilepromatózní. Tuberkuloidní forma je relativně stabilní se sklonem k vyhojení auzdravení. Tato forma obvykle nebývá nakažlivá. Dojde-li ke vzniku lepromatózní formy,projevuje se tvorbou mohočetných ložisek, které vedou až k deformaci kůže a tkáně.15

Vakcíny a OčkováníČlánky ze serveru www.vakciny.net Ročník 2002Dochází postupně ke vzniku vředům na kůži, nosní a ústní sliznici. Tato forma je vysocenakažlivá. Poslední formou je forma tzv. "bordeline", která se projevuje tvorbou kožníchpodlitin, bývá zpravidla nakažlivá a má špatnou prognózu. Třebaže onemocnění leproudnes zapříčiní jen malé procento úmrtí, zůstává toto infekční onemocnění nadálenebezpečné především z hlediska nakažlivosti jeho některých forem.K léčbě malomocenství se používají specifická antibiotika. Podobně jako u léčbytuberkulózy dochází i v případě lepry ke vzniku určité rezistence na podávaný lék, a protoexistuje snaha očkovat vůči této infekci a předejít možným epidemiím či lékové rezistencibacilů lepry.Vzhledem k tomu, že vakcína proti tuberkulóze má některé shodné znaky pro tvorbuochrany také vůči malomocenství, v praxi se zkoušelo očkovat BCG vakcínou vybranéskupiny populace v oblastech se zvýšeným počtem výskytu tohoto onemocnění. Výsledkybyly velmi rozličné a účinnost očkování se pohybovala od 20% do 80% v závislosti nageografických a životních podmínkách očkovaného obyvatelstva.Jiným způsobem přípravy vhodné očkovací látky bylo rozmnožení bakterií lepry nakultivačním médiu a posléze jejich chemické a fyzikální usmrcení. Zajímavostí byla volbakultivačního prostředí, neboť se ukázalo, že jakékoli umělé prostředí bylo nevhodné.Prakticky jediným odpovídajícím prostředím pro kultivaci bakterií byly buňkydevítipásového pásovce. Ačkoli očkování tímto typem vakcín vedlo k vytvoření ochranyvůči malomocentsví, dosud se však jednoznačně neví, zda je tato ochrana dostatečná, aproto se v klinických zkouškách dále pokračuje. Předpokládá se, že výsledky budouznámy zhruba během pěti let. Účinnost očkování se ověřuje tzv. leprominovou zkouškou,což je zkouška podobná tuberkulínové zkoušce. Dojde-li ke vzniku kožní reakce po tétozkoušce, předpokládá se, že účinnost očkování je dostatečné.Současné trendy vývoje dalších nových vakcín vůči malomocentsví jsou založeny namoderních biotechnologií s využitím genetického inženýrství. Ovšem tyto práce jsouteprve v počátečních stádiích.Navzdory příznivým výsledkům klinicky zkoušených vakcín bude třeba překonat ještědlouhou cestu pro zavedení tohoto očkování do praxe.Jak předejít klíšťové encefalitidě?M.Petráš11/03/2002Klíšťová encefalitida, neboli klíšťový zánět mozkuje infekční onemocnění způsobené virem Flavivirus. Tento virus je přenášenprostřednictvím klíšťat převážně na lesní a polní hlodavce, divoce žijící zvířata, domácízvířata pasoucí se ve volné přírodě a na člověka. Přenos infekce na člověka je možnýnejen po přisátí infikovaného klíštěte, ale výjimečně i požitím tepelně nezpracovanéhomléka infikovaného zvířete.V České republice podobně jako v zemích střední Evropy existují oblasti s vysokýmvýskytem infikovaných klíšťat. Nejvyšší počet onemocnění je hlášen z Berounska,Strakonicka, Karlovarska, z okolí Hradce Králového, Brna, Olomouce, Vyškova a Ostravy.Období výskytu klíšťové encefalitidy je od začátku léta do pozdního podzimu.Onemocnění má obvykle dvoufázový průběh.Po uplynutí inkubační doby, která je obvykle 3-30 dní dojde k rozvoji první fázeonemocnění. Virus se nejprve množí v mízních uzlinách a dále se šíří do krve, kde se jehopřítomnost ohlašuje chřipkovými příznaky, nemocný se cítí unaven, bolí ho hlava, svaly,v krku, má zvýšenou teplotu. U řady osob může nemoc touto fází skončit a dojít kúplnému uzdravení. Zhruba u jedné třetiny infikovaných pacientů první fáze chybí aonemocnění se projeví rovnou druhou fází.Pokud onemocnění přejde do druhého stádia, jeho průběh bývá podstatně závažnější. Pomasivním pomnožení může virus proniknout do centrální nervové soustavy, kde se dále16

Vakcíny a OčkováníČlánky ze serveru www.vakciny.net Ročník 2002množí a poškozuje nervové buňky. Tato druhá fáze se již projevuje příznaky typickýmipro postižení centrální nervové soustavy. Nemocný si stěžuje na prudké bolesti hlavy,zvrací, objevuje se strnutí šíje, spavost a v těžších případech i poruchy vidění. Akutnífáze onemocnění trvá 1-3 týdny. Kromě subjektivních příznaků se objevují i chabé obrnykončetin a hlavových nervů postihující pohyby oka a mimiku obličeje. Obecně u dětíprobíhá onemocnění lehčeji než u dospělých osob. Doba léčení trvá nejméně 3 týdny. Umenšího počtu pacientů dochází ke vzniku trvalých postižení ve formě obrny hlavně jednéze dvou horních končetin, chronické bolesti hlavy, poruchy schopnosti soustředění, kesnížené výkonnosti a depresi. Pouze ve výjimečných případech dochází k úmrtí.Proti klíšťové encefalitidě se očkuje vakcínou,která obsahuje usmrcené viry navázané na minerální hliníkový nosič. Úplná a dostatečnáimunita se zajistí injekčním podáním tří dávek: druhá dávka se podává po 1 až 3měsících a třetí dávka po 9 až 12 měsících, tzv. pomalé schéma. Vzhledem k časověnáročnému očkování a možnému riziku infekce v letních měsících se doporučuje zahájitočkování již v zimních měsících. V letních měsících, kdy je třeba dosáhnout rychlejšítvorby imunitní odpovědi vůči virům klíšťové encefalitidy, je možné očkovat podle tzv.rychlého schématu. Toto očkování se provádí třemi dávkami v časovém intervalu jednohotýdne mezi prvními dvěma dávkami a čtrnácti dní mezi druhou a třetí dávkou. Podobnělze upravit pomalé schéma, kdy časový interval mezi první a druhou dávkou se zkrátí načtrnáct dní a třetí dávka se podá po 9-12 měsících.Očkování proti klíšťové encefalitiděnení vázáno na určité roční období a může být prováděno kdykoli, i v době kdy existujemožné riziko napadení infikovaným klíštětem. Očkování proti klíšťové encefalitidě jevysoce účinné a poskytuje ochranu prakticky každé očkované osobě. Určité omezení jedélka doby získané ochrany. Byla-li osoba očkována podle pomalého schématu,přeočkování se provádí každých 3 až 5 let. Rychlé schéma očkování umožňuje rychlézískání ochrany vůči klíšťové encefalitidě, ale je třeba podat navíc jednu posilující dávkupo 12-18 měsících, která zajistí stejně kvalitní a dlouhodobou ochranu jako ochranuzískanou očkováním podle pomalého schématu. Další přeočkování se provádí každých 3až 5 let.Očkovat je možné děti ve věku od jednoho roku. Četnost onemocnění, jeho těžký průběhi jeho následky jsou závažnější a častější u dospělých osob než u dětí. Očkování se dáledoporučuje osobám žijícím v oblastí zvýšeného výskytu infikovaných klíšťat neboosobám, které cestují či krátkodobě přebývají v těchto oblastech, např. letní pobyty dětí,dovolená v rekreačních oblastech, sezónní práce v lesích apod.Očkovací látka proti klíšťové encefalitidě je vysoce bezpečná. Jsou známé lokálnínežádoucí účinky, které se mohou objevit po podání vakcíny: zarudnutí, otok, mírnábolest v místě vpichu, apod. Po první dávce se může v ojedinělých případech objevit iteplota nad 38°C, popřípadě s bolestmi hlavy, nevolností a zvracením. Tyto příznakyobvykle velmi rychle odezní. Podávání dalších dávek bývá prakticky bez shora uvedenýchnežádoucích příznaků.Výskyt tohoto infekčního onemocněníje závislý na řadě faktorů, jako jsou klimatické podmínky, přemnožení klíšťat apod.Očkování proti klíšťové encefalitidě není povinné a není hrazeno státem, přesto rostepočet osob, které se dobrovolně nechávají očkovat. Význam tohoto očkování v našichzeměpisných šířkách si uvědomují i zdravotní pojišťovny, které ho podporují alespoňčástečnou úhradou. Nezapomeňme, že očkování proti klíšťové encefalitidě je jedinýúčinný prostředek, jak se bránit a předejít tomuto onemocnění.17

Vakcíny a OčkováníČlánky ze serveru www.vakciny.net Ročník 2002Současná situace výskytu meningokokových nákaz v ČRM.Petráš18/03/2002Na základě dlouhodobého sledování výskytu invazivních meningokokových onemocnění vČeské republice je možné dojít k závěru, že lze v následujících letech očekávat jehorelativně mírnou a "klidnou" epidemiologickou situaci. Poslední roky byl zaznamenánmírný pokles výskytu těchto nákaz, i když v roce 2001 došlo k dílčímu nárůstu: o vícenež 50% ve srovnání s rokem 2000 nebo o 20% ve srovnání s průměrem let 1998-2000.Srovnáme-li roční výskyt v roce 2001 s výskytem celé minulé dekády, lze stávající výskythodnotit velmi příznivě, tj. nižší o více než 15%. Celkový roční výskyt těchto invazivníchonemocnění dosáhl 1 případ na 100.000 obyvatel (v roce 2001).Srovnání incidence invazivních meningokokových onemocnění v České republice a vesvětě je uveden v tabulce.Incidence na 100.000 obyvatel(v letech 1990-2001)Česká republika 0,7-2,2Francie 0,8 (1991)Spojené státy americké 1-3Země Skandinávie, Velká Británie, Wales 10-25Afrika (zejména země rovníkové Afriky) až 500Uvedené incidence se vztahují k výskytu všech významných skupin těchtomeningokokových nákaz, tj,. A, B, C, W135 a Y.Přestože se u nás tato onemocnění vyskytují v mnohem nižší míře než v jiných zemíchsvěta, stále přetrvává jeho vysoká smrtnost (až 10%).Význam očkováníOčkování má stále význam zejména u rizikových skupin, což jsou děti do 4 let (ve věkuod 0-11 měsíců: 17,8/100.000 dětí a ve věku od 1 do 4 let: 4,3/100.000 dětí) adospívající (ve věku od 15 do 19 let: 2,6/100.000 osob). Navíc významným rizikovýmfaktorem vzniku invazivního meningokokového onemocnění u dětí je kouření rodičů anízká socioekonomická úroveň rodin.Dosud používaná vakcína u nás je vhodná k očkování dětí starších 2 let (někdy se téžuvádí starších 18 měsíců). Nyní probíhá registrační řízení nové tzv. konjugované vakcíny,která je dostatečně účinná, tedy chránící, i pro dětí starší 2 měsíců. Lze předpokládat, žejiž možná příští rok bude tato vakcína k dispozici i u nás.I když epidemiologicky převažuje výskyt meningokokových onemocnění způsobenýchskupinou B (téměř 60%) - vůči které bohužel ještě u nás není dostupné očkování, nelzepodceňovat ani meningokokové infekce vyvolané skupinou C (zhruba 15%-ní výskyt), aproto očkování stávající vakcínou i již brzdy dostupnou konjugovanou vakcínou je urizikových skupin nadále významné.18

Vakcíny a OčkováníČlánky ze serveru www.vakciny.net Ročník 2002Očkování, nová šance v boji se zhoubným nádorovýmonemocněnímM. Petráš25/03/2002V posledních dvaceti letech, se stále se prohlubující znalostí imunologie, došlo kvýznamnému posunu v léčbě zhoubných nádorových onemocnění, které se vyznačujívýrazně agresivním růstem buněk, ničením okolní tkáně a vytváření dalších ložisek vjiných orgánech vedoucí často k celkovému vyčerpání organismu.Jsou to očkovací látky, do kterých se vkládají velké naděje, a které mohou působit nejenpreventivně, ale také léčebně. Jejich vývoj je závislý na identifikaci významnýchantigenů, které jsou specifické pro daný zhoubný nádor. Takovým antigenem může býtnapř. virus, jeho určitá část nebo jeho produkt, který se nachází v infikovaných buňkáchnebo v tzv. transformovaných buňkách. Zhoubné nádory však bývají z větší částivyvolány chemickými látkami nebo fyzikálními procesy, a pak postižené buňky, tzv.transformované buňky, nejsou zpočátku od zdravých buněk odlišné. Proto ani imunitnísystém neumí poškozené buňky z organismu odstranit.Jedním z cílů nových vakcín, které se vyvíjí a testují, je rozeznat tyto poškozené buňkyna základě určitých specifických antigenů a vyvolat imunitní odpověď dřív než dojde keklinickým projevům nádorového onemocnění. Zkoušené vakcíny obsahují buď antigeny,které jsou totožné se specifickými bílkovinami v nádorových buňkách, nebo antigeny,které se shodují s bílkovinami běžnými ve zdravé tkáni, ale které bývají abnormálněexponovány v nádorech.Zatím větší účinnost mají očkovací látky, které jsou složeny z celobuněčných částic ať vpodobě celé buňky nebo enzymaticky rozdělené buňky pocházející z transformovanýchneboli nádorových buněk. Tyto vakcíny vždy obsahují mnohoantigenní částice, kterétéměř vždy stimulují imunitní systém. Připravují se obvykle jako autovakcíny, tzn. zbuněk odebrané nádorové tkáně konkrétního pacienta. Takové buňky se následněstimulují, rozmnožují a usmrtí, obvykle ozářením. Vznikne vakcína, která se podává tomupacientovi, kterému byla odebrána tkáň. Nevýhoda autovakcíny je její specifita, tj. nelzejí podávat jiným pacientům. Tento způsob imunoterapie je dnes v řadě světových klinikběžný a pomáhá pacientů zejména v pooperační léčbě. Účinnost dosahuje více než 50%,ale je třeba zmínit, že použití těchto vakcín bývá velmi specifické.Jiný typ vakcín se připravuje a vyvíjí jako očkovací látky s obecným antigen, tj. s takovoulátkou, která převažuje ve většině případů transformovaných buněk. Tyto vakcíny sepřipravují syntézou nebo izolací určitých bílkovin nebo jejich částí, které prostřednictvímvakcíny v koncentrovaném množství mohou lépe stimulovat imunitní systém očkovanéosoby, a tak vyvolat odpovídají imunitní odpověď, která původně nerozlišitelné buňkydokáže rozlišit a zničit. Problémem zůstává volba vhodného antigenu. Přesto některéklinické studie prokázaly, že skutečně existují specifické bílkoviny nebo jejich části, kteréumí vyvolat dostatečnou imunitní odpověď, která transformované buňky zničí.Dnes již není pochyb, že vakcíny budou jednou z efektivních možností, jak léčit zhoubnénádory, nebo jak jim předcházet.19

Vakcíny a OčkováníČlánky ze serveru www.vakciny.net Ročník 2002Cestování do oblastí s povinným očkováním proti žlutézimnicimM.Petráš02/04/2002Žlutá zimnice je virové onemocnění, které se vyskytuje na území Afriky a Jižní Ameriky.Přenáší se na člověka moskyty nebo komáry. I když některé oblasti tropické JižníAmeriky nebo Afriky (oblasti pod Saharou) nepředstavují pro cestovatele žádné rizikotéto nákazy, jsou určoté země, kde je očkování proti žluté zimnici je dokonce povinné.Některé státy vyžadují toto očkování pro všechny cestovatele a jiné vyžadují očkování jencestovatelů přijíždějících z míst, kde se žlutá zimnice vyskytuje endemicky.Obecně platí pro cestovatele z Evropy, že při cestě do Spojených států, severní Afriky, dozemí středního Východu a Indického subkontinentu, do výhodní a jihovýchodní Ásie, doAustrálie a Jižního Pacifiku, do zemí Střední Ameriky nebo Jižní Ameriky mírnéhoklimatického pásma není vyžadováno ani doporučováno toto očkování.Tam, kde je vyžadováno očkování proti žluté zimnici, může být spodní věková hranicerůzná.Lékařské důvody pro případ, kdy osoba nemůže být očkována proti žluté zimnici:1) Děti mladší 4 měsíců nesmí být očkovány proti žluté zimnici.2) Osoby s těžkou alergií na vaječné proteiny by neměly být očkovány.3) Doporučuje se neočkovat těhotné ženy (těhotné ženy, které musí cestovat doendemických oblastí se mohou očkovat).¨4) Obecně osoby s imunodeficiencí (HIV pozitivita nebo jiná těžká onemocněníimunitního systému), osoby s léčbou nádorového onemocnění (leukémie,lymfom), nebo osoby léčené kortikosteroidy, alkylanty, antimetabolity nebo sradioterapií by neměly být očkovány (u těchto osob existuje teoretické rizikovzniku encefalitidy po podání očkovací látky proti žluté zimnici).Certifikace očkování proti žluté zimniciPo očkování proti žluté zimnici si každý musí nechat vystavit mezinárodní certifikát otomto očkování, který nabývá platnost po 10 dnech po očkování ve všech zemích, kde jevyžadován. Tento certifikát platí 10 let. Certifikát si každý musí vzít s sebou.Lékařské potvrzeníCestovatel, který nemůže být očkován, musí mít s sebou lékařské potvrzení, že nemůžebýt očkován. Toto potvrzení je ve většině států akceptováno. Podle některých institucí sedoporučuje si toto potvrzení nechat autorizovat na ambasádě příslušného státu předodjezdem. Potvrzení musí obsahovat lékařské odůvodnění.Kdy potřebujete CERTIFIKÁT a OČKOVÁNÍ proti žluté zimnici1) Cestování do endemických oblastí (kde je očkování vyžadováno)2) Cestování přes tranzitní zemi s endemickým výskytem (jako osoba přijíždějící zendemických oblastí)3) Cestování z cílové země, kde je riziko výskytu žluté zimnice (pozor na zpátečnícestu)20

Vakcíny a OčkováníČlánky ze serveru www.vakciny.net Ročník 2002Boj proti očkování?M.Petráš08/04/2002V posledních dnech se medializoval "boj proti očkování" vedený některými rodiči, zakterým mohou být možná i "odborníci". Každoročně se najde skupina rodičů, kteráveřejně vystoupí proti společensky propagovanému očkování. A je to samozřejmé. Přecenení možné, že více než 90% celosvětové společnosti shodně propaguje jediný způsobochrany před některými infekčními nemocemi. Za tím bude něco jiného. A pakindividuální zkušenosti s očkováním nejsou vždy jen ty nejlepší. Jedná se o společenskourovnováhu. Navíc ti, kteří zpochybňují význam a bezpečnost očkování, jsou s největšípravděpodobností hnacím motorem vývoje a výzkumu nových vakcín a inovací "starých"očkovacích látek.Někdy v druhé polovině 20. století vedly právě tyto kritické připomínky (zaměřené naúčinnost a bezpečnost očkování) všechny výrobce očkovacích látek k jejich zlepšení,zkvalitnění a k zavedení velmi přísných norem a kontrol kvality vakcín (a nejen vakcín).Výsledkem tohoto úsilí jsou dnešní vysoce bezpečné a účinné očkovací látky ve srovnánís těmi, které se vyráběly zejména v první polovině 20. století.Na počátku (přelom 19. a 20 století) byl cíl vyvinout účinnou očkovací látku, kteráochrání více než 70% populace před danou infekční chorobou. Tento cíl se postupnězpřesňoval až dosáhl dnešního cíle, tj. vyrobit a aplikovat jen takovou očkovací látku,která je pro většinu populace bezpečná (tj. celou zdravou populaci) a účinná tak, abyspolehnutí na takové očkování bylo více než 90%. Navíc se vyžaduje vždy vymezit tyskupiny osob, pro které dané očkování není vhodné, aby se předešlo případnýmnežádoucím účinkům (např. těhotné ženy, zdravotně stigmatizované osoby s např.onemocněním imunitního systému apod.).Proto odpůrci očkování mají ve společnosti svůj nepostradatelný význam. Jediné riziko,které z jejich veřejných proklamací pramení, je vytváření tzv. rezervoáru pro běžnédětské infekční nemoci. Ten vzniká u dětí, které nejsou očkovány. Každý takový rodič simusí uvědomit jednu věc, nerozhoduje jen sám za sebe, ale za své dítě, které vystavujemnohonásobně většímu ohrožení z nákazy běžnou dětskou infekcí (dětská obrna,spalničky, příušnice, zarděnky, záškrt, černý kašel apod.) než by bylo takové, kdyby secelá společnost proti těmto infekcím neočkovala. A nejde jen o samotné prožití si infekčníchoroby. Některé z nich mají bohužel i fatální důsledek - smrt.I kdyby tyto argumenty byly nevýznamné, je zde jako poslední, velmi silný argument: vhistorii bylo zaznamenáno mnoho případů úmrtí jako důsledku infekčního onemocnění,zatímco žádný případ úmrtí jako důsledku samotného očkování.Cholera - očkování před cestouM.Petráš08/04/2002Cholera je akutní střevní infekční onemocnění. Vyskytuje se především v rozvojovýchzemích Afriky a Ázie, kde nejsou hygienické podmínky optimální. V poslední době secholera objevila i v zemích Latinské Ameriky.Většina nakažených osob obvykle nemá žádné příznaky nebo jen mírný průjem. Avšakosoby, u nichž se rozvine velmi těžké onemocnění, mohou umřít už během několika málohodin díky vysoké ztrátě tekutin a solí.21

Vakcíny a OčkováníČlánky ze serveru www.vakciny.net Ročník 2002Celosvětový výskyt cholery se vyznačuje příležitostnými epidemiemi v rozvojovýchzemích.Během epidemií se šíří potravinami nebo tekutinami kontaminovanými přímo nebonepřímo stolicí či zvratkami infikovaných osob.Nejlepší ochranou je vyvarovat se konzumaci takového jídla nebo pití, které by mohlo býtkontaminováno stolicí infikovaných osob. Bakterie cholery mohou velmi dobře růst vněkterých potravinách, jako např. rýže, ale nemohou růst ani přežít ve velmi kyselémjídle, včetně nápojů sycených oxidem uhličitým. Bakterie cholery se obvykle inaktivují(čili usmrtí) teplem.Léčba cholery spočívá v rehydrataci organizmu a to perorálním podáváním roztoků nebove většině případů nitrožilním podáváním roztoků. I když léčba antibiotiky (obvykletetracyklin nebo doxycyklin) zkracuje délku doby onemocnění stejně jako další vylučovánítěchto bakterií stolicí nakažených pacientů, jejich podávání není nezbytně nutné proúspěšné vyléčení cholery.Očkování proti choleřeV současné době není očkování proti choleře povinné do žádné země díky relativněkrátké době ochrany po očkování a ne příliš vysoké účinnosti tohoto očkování. Přestostále existují oblasti i státy, které mohou toto očkování vyžadovat při vstupu na jejichúzemí.U nás je k dispozici vakcína pouze na výjimku a není standardně zaregistrována, proto semůže stát, že Vám na hygienické stanici sdělí, že tato vakcína byla např. stažena nebo sejiž nedováží. Obraťte se na významného distributora JK Trading, kde se dovíte, kam bylatato vakcína distribuována (kontakt na tohoto distributora najdete zde).Zde uvádíme přehled států, kde se Vám může stát, že budou od Vás vyžadovat totoočkování:Gabon, Kamerun, Kongo, Libye, Nigérie, Somálsko, Súdán, Tanzanie, Zambie, Belize,Guatemala, Honduras, Kostarika, Nikaragua, Panama, Salvador, Bolívie, Ekvádor,Guyana, Chile, Kolumbie, Peru a VenezuelaProfylaxe malárie - všeobecná pravidlaM. Petráš15/04/2002Malárie je dodnes často se vyskytující tropické onemocnění. Riziko přenosu je pouzelokální a často velmi odlišné. To vyplývá jak z gegraficko-epidemiologických údajů tak i zchování cestovatele. Dosud ani v blízké budoucnosti bohužel nebudeme mít k dispozicižádnou očkovací látku a všechny ostatní léčiva mají vždy vedlejší nežádoucí účinky, protoby každý, kdo se chystá k pobytu v lokalitách s rizikem této nákazy, měl navštívit lékaře,který rozhodne a zváží riziko a prospěch antimalarické profylaxe.Pro správné zvážení prospěchu a rizika je třeba následující:a) Zjistit příslušné údaje o zemi, kde cestovatel plánuje pobyt:Je v cílové zemi původce malárie? Pokud je, působí zde celoročně nebo jensezónně? A vyskytuje v celé zemi nebo jen ve vybraných lokalitách? Původcemalárie je parazitární? Rezistentní?b) Od cestovatele je třeba zjistit:Plánovou dobu pobytu, a v jakém období cestovatel chce do oblasti odjet?Cestovní styl:22

Vakcíny a OčkováníČlánky ze serveru www.vakciny.net Ročník 2002- pobyt ve městech, rekreační turistická centra, venkovské oblasti?- ubytování v hotelu nebo lacinější ubytování?- pobyt na jednom místě nebo turistika po celé zemi?Zvláštní aktivity (např. pracovní pobyt, odpočinek)?Je cestovatel zdravý nebo trpí chronickým onemocněním? Užívá pravidelně léky?Trpí např. alergií?Zvláštní skupinou jsou děti, těhotné ženy, starší lidé a osoby s postižením imunitníhosystému.Antimalarická profylaxe spočívá na dvou principech:1) Expoziční profylaxeOchrana před přenašeči - komáry je téměř bez rizika. I dnes má tento způsob velkývýznam. Jedná se jednu z typických ochran před infekcí. Navíc vede k ochraně nejenpřed malárií, ale také před dalšími infekcemi přenášenými tímto hmyzem.2) ChemoprofylaxeZda je chemoprofylaxe podáváním léčiv prospěšná, musí zvážit lékař na základě jejíprospěšnosti a rizika s ohledem na okolnosti místa pobytu cestovatele. A jaké léčivo jepoužito pro danou profylaxi souvisí mimo jiné i s místní rezistencí původce malárie. Totoplatí i pro případné naléhavé užívání léčiv v místě výskytu malárie (tzv. "stand-by").Od dubna pro Vás rozšíříme informace v rubrice "Očkování do jednotlivých států" o dalšíúdaje týkající se konkrétní profylaxe pro danou zemí či oblast v zemi. Tyto údaje prameníz informací WHO (SZO) a CRM.Cestovatel musí být poučen před cestou, že antimalarická profylaxe neposkytujeabsolutní jistotu ochrany před touto nákazou. I když jen snižují riziko nákazy, je rizikonákazy po této profylaxi se snižuje na minimum. Pokud se navíc malárie rozpozná napočátku, je téměř vždy vyléčitelná. Dojde-li u cestovatele v tropech ke vznikuhorečnatého stavu, existuje vždy určitá možnost nákazy malárie, a a proto se doporučujeza všech okolností vyhledat lékaře. Stejné pravidlo platí i po návratu domů a to zejménaběhem prvních tří měsíců. Pozdější manifestace malárie se objeví zřídka kdy. Recidivaterciární malárie se může náhodně objevit: její léčba je téměř nemožná ale nenísmrtelná.Kdy se poradit s lékařem - podle WHOa) Objasnění problematiky malárie - obecněb) Informace o příznacích (speciálně o M.tropica) o nutnosti, o potřebnostipřípadného zahájení profylaxe v místě pobytu, o způsobu užívání léčiv apod.c) Vysvětlení jak provést profylaxi léčivy u alergických osob, těhotných žen a dětímladší 5 let (těhotným ženám a dětem mladším 5 let se nedoporučujenavštěvovat oblasti s malárií)d) Dotazy týkající se plánované aktivity během cesty, např. potápění, horolezectvíe) Informace o přípravcích k ochraně před napadením komárů nebo jiného bodavéhohmyzuf) Ustanovení pro profylaxi léčivy:Upozornění o- regulérní profylaxi před cestou do oblastí s malárií nebo naléhavém užíváníléčiv/profylaktik v místě s malárií;- profylaxe se provádí do 4 týdnů po odjezdu z malarických oblastí;- možnosti nákazy malárií i přes provedenou profylaxi léčivy;- vysvětlení možných nežádoucích účinků;g) Písemné informace o maláriih) Příznaky malárie (nebo jakékoli podezření) po návratu z cesty, kde se malárievyskytuje.23

Vakcíny a OčkováníČlánky ze serveru www.vakciny.net Ročník 2002Koho očkovat proti virovým hepatitidám typu A a BM. Petráš15/04/2002Očkování bohužel dnes ještě jen proti virovým hepatitidám typu A a typu B může býtvhodné pro kohokoli, kdo chce být preventivně ochráněn vůči oběma virovým infekcím.Ale je nutné se nechat očkovat proti oběma těmto infekcím? Odpověď není jednoznačná.Logické je se nechat očkovat v takových případech, kdy v době budoucí existuje skutečnériziko.Kdy se doporučuje očkování proti virové hepatitidě typu A?Doporučuje se tehdy, je-li osoba vystavená zvýšenému riziku nákazy virovou hepatitidoutypu A:1) Osoby, které cestují do oblastí se zvýšeným výskytem virové hepatitidy typu A.Mezi tyto oblasti patří Afrika, Asie, Středomoří, Střední východ, Střední a JižníAmerika. Riziko nákazy se v těchto lokalitách zvyšuje s délkou pobytu v běžnýchživotních podmínkách, odhaduje se, že zhruba 20 ze 1000 cestovatelů býváinfikováno HAV.2) Vojáci cestující do vysoce endemických oblastí nebo do oblastí se sníženýmstupněm hygieny, kde riziko nákazy HAV se zvyšuje3) Osoby, pro které může být hepatitida typu A nemocí z povolání nebo osoby sezvýšeným rizikem přenosu této nákazy. Jde zejména o zdravotnický personál vnemocnicích nebo o osoby přicházející do styku s potravinami či odpadnímivodami apod.4) Rizikové skupiny: homosexuálové, hemofilici, narkomané, sexuálně promiskuitníosoby, osoby, které jsou nebo byly v kontaktu s infikovaným jedincem apod.5) Pacienti s pravidelnou léčbou krevními deriváty a pacienti s chronickýmonemocněním jater.6) Postexpoziční profylaxe, která se aplikuje v době inkubace onemocnění spolu spasivní imunizací, prováděnou podáním obvykle intramuskulárníhoimunoglobulínu. Samotné očkování je v tomto případě nedostatečné, neboťimunitní odpověď se vytváří se dvou až čtyřtýdenním zpožděním, během kteréhonení očkovaná osoba vůči možné nákaze chráněna. Toto období se překlenujepasivním příjmem protilátek v podobě imunoglobulínu, které působí praktickyokamžitě a zabrání vzniku případného onemocnění.Z tohoto přehledu vyplývá, že ne všichni se musí nechat očkovat proti virové hepatitidětypu A. I když tento virus nepatří k vysoce infekčním virům, jeho přenos orofekálnímzpůsobem je natolik snadný, že zejména při snížených hygienických podmínkách jepravděpodobnost vzniku tohoto onemocnění velmi vysoká.Kdy se doporučuje očkování proti virové hepatitidě typu B?Toto očkování se provádí jako pravidelné (neboli povinné) v těchto případech:1) pravidelné očkování dětí starších 2 měsíců nebo dětí ve věku 12 let2) novorozenci matek, které jsou HBsAg pozitivní, nebo které byly běhemtěhotenství infikovány virovou hepatitidou typu B (zejména v poslednímtrimestru)3) pacienti s pravidelnou hemodialyzační léčbou, s chronickou jaterní insuficiencí, sčastým příjmem krevních derivátů, se srpkovitou anémií, s koagulopatií nebopacienti čekající na transplantaci orgánů4) osoby s rizikovým sexuálním chováním nebo drogově závislé osoby5) osoby, které žijí ve společné domácnosti s nemocným virovou hepatitidou typu Bnebo s HBsAg pozitivní osobou6) osoby, které přicházejí do styku s lidským biologickým materiálem vezdravotnických zařízeních24

Vakcíny a OčkováníČlánky ze serveru www.vakciny.net Ročník 20027) osoby, které při svém pracovním výkonu jsou vystaveny zvýšenému nebezpečíinfekce virovou hepatitidou typu B8) osoby, které se neprofesionálně poranily injekční jehlou podezřelou z kontaminacevirovou hepatitidou typu B a u nichž je hladina protilátek vůči HBV nižší než 10IU/l.Tyto skupiny obyvatelstva má očkování hrazeno státem (čili neplatí jej).Navíc se toto očkování doporučuje:1) Osobám, které cestují do oblastí se zvýšeným výskytem virové hepatitidy typu B,a které plánují pobyt ve společné domácnosti místního obyvatelstva.2) Osoby ve věku 13 - 25 let, které nemají toto očkování jako povinné, a mohou býtv budoucnu vystaveny zvýšenému riziku této nákazy svým promiskuitnímsexuálním chováním nebo injekční aplikací narkotik.3) Očkovací látka proti virové hepatitidě typu B je vhodná také pro postexpozičníprofylaxi, přestože je někdy správné toto očkování podpořit pasivní imunizací,podáním specifického HBIG imunoglobulínu.Očkování proti virové hepatitidě typu B má význam, kromě shora uvedených případů,téměř výlučně jen tehdy, nemůže-li se osoba vyvarovat přímému kontaktu krveinfikované virovou hepatitidou typu B, tzn. používání hygienických předmětů jiné osoby(např. holení, zubní kartáček apod.), pohlavní styk s osobou nakaženou HBV a závislostna drogách podávaných injekčně. V ostatních případech přenos této nákazy nebylprokázán.I když je infekčnost HBV viru velmi vysoká, jeho přenos je limitován pouze a výhradněna přenos krví. Proto na rozdíl od virové hepatitidy typu A se může osoba rizikovémuchování velmi snadno vyvarovat.Pokud se zváží míra rizika obou infekčních onemocnění, která vede k rozhodnutí nechatse očkovat, je dalším hlediskem volba vhodného očkování.Dnes máme možnost se nechat očkovat tzv. monovakcínami proti jednotlivýmhepatitidám nebo kombinovanou vakcínou proti oběma hepatitidám.Výhody monovakcín- volba pouze jednoho očkování- cenově výhodnější- očkování proti vir. hepatitidě typu A stojí zhruba 2200,- Kč (2 dávky AVAXIM)pro dospělé nebo 1800,- Kč (2 dávky HAVRIX, VAQTA) pro děti- očkování proti vir. hepatitidě typu B stojí zhruba 2100,- Kč (3 dávky ENGERIX)pro dospělé nebo 1400,- Kč (3 x Engerix) pro děti- kompletní očkování HAV a HBV pro dospělé: 4300,- KčNevýhody monovakcín- v případě kompletního očkování se podává celkem 5 dávek- v součtu všech podaných dávek se může objevit více kumulovaných lokálníchnežádoucích účinků (jedna vakcína se podá do jednoho ramene a druhávakcína do druhého ramene, pokud dojde ke vzniku lokálních nežádoucíchúčinků, např. zarudnutí, otok apod. jejich výskyt se sčítá)- vyšší cena kompletního očkování HAV a HBV pro děti: 3200,- KčVýhody kombinované vakcíny- nižší počet dávek (pouze 3 dávky)- nižší cena pro děti: 3000,- Kč (3 dávky TWINRIX) pro děti- nižší psychická zátěž dětí (a možná i dospělých)- méně nežádoucích kumulovaných účinkůNevýhody kombinované vakcíny- nadbytečná dávka HAV (nemá význam pro imunizaci)25

Vakcíny a OčkováníČlánky ze serveru www.vakciny.net Ročník 2002- relativně vyšší cena pro dospělé: 4.800,- Kč (3 dávky TWINRIX) pro dospěléÚčinnost kombinovaného očkování i očkování monovakcínami je shodná, tj. poskytujevíce než 90% sérokonverzi. I když kombinovaná vakcína vyvolává vyšší hladinyprotilátek než očkování monovakcínami, pro vlastní ochranu očkované osoby je tonepodstatné.Nyní společnost Glaxo-SmithKline nabízí Twinrix se slevou pod názvem: PROGRAM TŘETÍDÁVKA ZDARMA - DAR PRO DĚTI NA CELÝ ŽIVOT. Pokud dojdete k tomu, že je pro Vás(či Vaše dítě starší 13 let) očkování proti oběma virovým hepatitidám nezbytně nutné,pak je skutečně vhodné se rozhodnout rychle a v období od 1.4 do 31.5 zakoupit jednudávku této vakcíny a nechat se očkovat. Po jednom měsíci si necháte aplikovat 2.zakoupenou dávku vakcíny. A třetí dávku, kterou si necháte aplikovat po 6 měsících odzahájení očkování už nekupujete a dostanete ji zdarma. takže jediná podmínka je koupitprvní 2 dávky vakcíny, přičemž musíte zahájit toto očkování v období od 1.4 do 31.5.Místo 4.300,- Kč zaplatíte jen 3.200,- Kč (pro dospělé) nebo místo 3.000,- Kč zaplatítejen 2.000,- Kč (pro děti).Navíc jste-li pojištěncem zdravotní pojišťovny OZP, a je-li Vám méně než 26 let, můžetevyužít prevenční program této pojišťovny a ta za Vás uhradí jednu ze 2 dávek. Celéočkování Vás stojí buď 1600,- Kč (pro dospělé mladší 26 let) nebo 1.000,- Kč (pro děti).Taková nabídka je skutečně velmi výhodná, a pokud splníte obě podmínky, tj. zahájeníočkování v termínu od 1.4 do 31.5 a jste pojištěncem OZP, lze jen doporučit se nechatočkovat kombinovanou vakcínou TWINRIX.Malárie - expoziční profylaxeM. Petráš22/04/2002Ochrana před komáry - Pro všechny cestovatelePobytod večera až do rána pobývat v uzavřených místnostech, jako ochrana před komáry.Necestovat do oblastí s vysokým rizikem nákazy během období dešťů.Oblečenív případě pobytu v přírodě večer a v noci používat oblečení, které pokryje prakticky celétělo (dlouhé rukávy a dlouhé kalhoty), doporučuje se světlý oděv, z prodyšnéhomateriálu (např. ze lněné látky).RepelentyInsekticidní prostředkyse doporučuje používat na kůži (lýtka, zápěstí, krk), předpokládá-li se doba pobytu vpřírodě zhruba 2-4 hodiny. Při delším pobytu v přírodě se doporučuje impregnovat oděv.Chemické přípravky:např. N,N-diethyl-m-toluamid (DEET), 2-(2-hydroxyethyl-piperidin nebo dimethylftalát,se běžně prodávají jako roztoky nebo ve spreji; DEET je možné zakoupit i v oblastech svýskytem malárie. Nesmí se používat k rozsáhlému pokrytí (především u dětí), je třebase vyvarovat kontaktu se sliznicí nebo s umělou hmotou (např. náramky).Rostlinné přípravky:např. éterické oleje v různých směsích. Jsou snášeny obvykle velmi dobře, ale majírůznou účinnost, a proto ne vždy jsou dostatečně účinné.26

Vakcíny a OčkováníČlánky ze serveru www.vakciny.net Ročník 2002Insekticidyinsekticidní prostředky jsou např. pyrethrin a pyrethroid, které mají i další účinky.Používají se např. ve formě aerosolu, par, svíčky, kuřidel ("mosquito-coils" atd.) vmalarických oblastech stejně jako v podobě tekutého prostředku k impregnaci oděvunebo sítě proti komárům či moskytům. Není vhodné je používat přímo na kůži, protožemohou dráždit nejen kůži, ale i sliznici, což vede ke vzniku alergických projevů. Navícmohou způsobit zdravotní problémy, a to především neurologické. Kombinace repelentů(používané na kůži) a insekticidů (používanými na oděv) se zvyšuje ochranný účinekpřed komáry a moskyty.Místnosti ke spaní (ložnice)by měly být zajištěny tak, aby byly bez moskytů a komárů!!! Uzavřené místnosti semechanicky zbaví komárů: např. vychlazením za použití klimatizace, pokud je to možné.Používání insekticidních osvěžujících prostředků může být zdraví škodlivé.Síť proti moskytůmse stále doporučuje, jako optimální ochrana před komáry zejména v době spánku, pokudnení jiný možný způsob. Je vhodný zejména pro ochranu kojenců. Jako dodatečnámožnost je impregnovat takovou síť insekticidem.Pro dlouhodobé pobyty je třeba navíc:Screeningokna a dveře zatěsnit (např. gázou) před možným vniknutím komárů, prudké větrání("cross-ventilace")Místa komářích líhnímožné odstranění zdroje ze stojících vod v rybníkách, snížením hladiny apod., odkrytímcisterny, vylitím dešťové vody z okapů, apod.Malárie – chemoprofylaxeM. Petráš29/04/2002Jedním z nejčastějších opatřeních proti malárii je chemoprofylaxe prováděna zpravidlapřed cestou do malarických oblastí. Nepodstoupil-li cestovatel tuto preexpozičníchemoprofylaxi a vysknete se v situaci ohrožení nebo je již nakažen, může se vevýjimečných případech provést tzv. STAND-BY léčba ("samoléčba"). Ve většině takovýchpřípadů se doporučuje vyhledat okamžitě lékařskou pomoc.PRAVIDELNÁ MEDIKACEAtovaquon / Proguanil (AtoPro)Chloroquin (Chl) Chloroquin + Proguanil (Chl+Pro)Doxycyklin (Dox)Mefloquin (Mef)Chemoprofylaxe s Atovaquon / Proguanil nebo Mefloquin patří mezi spolehlivé a nenízpravidla zapotřebí STAND-BY medikace. V případěm, že se objeví jakékoli příznakyonemocnění, zejména objeví-li se horečka, a i když osoba užívá nebo užívalachemoprofylaktické přípravky, je vždy nutné zvážit riziko vzniku malarickéhoonemocnění, a podle diagnostiky případně zahájit antimalarickou terapii. Pravidelnáantimalarická chemoprofylaxe nevyluřuje možnost nákazy malárií!!!STAND-BY medikace (nouzová potřeba "samoléčby")27

Vakcíny a OčkováníČlánky ze serveru www.vakciny.net Ročník 2002Artemether / Lumefantrin (ArtLum)Dávkovánívždy 4 tablety v intervalech 0, 8, 24, 36, 48 a 60 hodin (= 6 dávek po 4 tabletách během60 hodin)Atovaquon / Proguanil (AtoPro)Dávkovánívždy 4 tablety jako jednotlivé dávky po 3 postupně jdoucích dnechChloroquin (Chl)Dávkovánízahájení: 600 mg bázepo 6 hodinách: dalších 300 mg báze2. a 3. den: vždy 300 mg bázeMefloquin (Mef)Dávkovánízahájení: 750 mg (3 tablety)po 6-8 hodinách: 500 mg (2 tablety)při tělesné hmotnsoti vyšší než 60 kgpo dalších 6-8 hodinách: 250 mg (1 tableta)Naléhavá samoléčba malárie by měla být prováděna jen ve výjimečných případech, kdyžse objeví horečka nebo jiné malarické příznaky a to v místech, kde je lékařská pomocnedostupná. Zejména děti, těhotné ženy, starší lidé a osoby s postiženým imunitnímsystémem by měli vyhledat okamžitě lékařskou pomoc.I po úspěšné stand-by léčbě při zlepšení zdravotního stavu by měl pacient vyhledatlékařskou pomoc hned, jak je to možné, nejpozději však po návratu.Artemether/Lumefantrin je určen k užívání dospělých s akutní, nekomplikovanoutropickou malárií především v oblastech se známou rezistencí vůči ostatním léčivům.Dětem mladším 12 let a/nebo s tělesnou hmotností nížší než 35 kg se tento přípraveknedoporučuje; starší děti mohou užívat dospělou dávku. Dosud není mnoho zkušeností sestand-by užíváním tohoto přípravku.Atovaquon / Proguanil je určen k užívání dospělých s akutní tropickou malárií při známérezistenci vůči dalším léčivům. Děti s tělesnou hmotností

Vakcíny a OčkováníČlánky ze serveru www.vakciny.net Ročník 2002Co je to malárie?M. Petráš13/05/2002Malárie je závažné a někdy až fatální onemocnění způsobené parazity. Rozlišují se 4druhy malárie, které mohou postihnout člověka: Plasmodium falciparum, Plasmodiumvivax, Plasmodium ovale, Plasmodium malariae.Kde se malárie vyskytuje?Malárie se vyskytuje ve více než 100 zemích světa. Více než 40% obyvatel celého světaje vystaveno riziku malárie. Velké oblasti střední a Jižní Ameriky, Afriky a Jižní Asie aStředního východu, Oceánie jsou považovány za oblasti s rizikem malárie.Jak běžně se malárie vyskytuje?Podle odhadů SZO se ročně vyskytuje 300-500 miliónů případů malárie a více než 1milión obyvatel každý rok umírá na malárii. Jen asi 1200 případů malárie je každoročnězaznamenáván ve Spojených státech. Nejvíce případů ve Spojených případů a Evropěbývá importováno přistěhovalci nebo cestovateli z malarických oblastí, většinou zesubsaharní Afriky a Indického subkontinentu.Jak se člověk malárií nakazí?Člověk se malárií nakazí po pokousání moskytů nebo komárů infikovaných tímtoparazitem. Pokud komár pokousá (poštípá) infikovanou osobu, sáním krve přijmemikroskopické částice parazita malárie od infikované osoby, a tím se komár infikuje astává se potenciálním přenašečem. Parazit malárie se v těle komára musí nejprverozmnožit (obvykle k tomu potřebuje 1 týden), než se stává rizikem pro dalšíneinfikovanou osobu. Jestliže takto infikovaný komár po zhruba jednom týdnu poštípedalší osobu, parazit se z komára přenese krví do nového hostitele (člověka). Parazit pakputuje do lidských jater, kde napadá jaterní buňky, roste a množí se. Během tohotoobdobí infikovaná osoba nepociťuje žádné klinické příznaky. Následně parazit opouštíjaterní buňky a napadá červené krvinky. K tomu dochází v průběhu 8 dní až několikaměsíců. Jakmile se parazit nachází v červených krvinkách, opět roste a množí se.Zvětšené červené krvinky prasknou, uvolní se parazit, který může snadno napadat dalšíčervené krvinky, Přitom se do krve uvolňuje parazitární toxin, který způsobuje klinicképrojevy malarického onemocnění. Pokud komár poštípe již infikovanou osobu, dostává separazit do komára a infikuje ho. Takový komár opět po týdnu může znovu infikovat dalšízdravou osobu.Jaké jsou příznaky a symptomy malárie?Mezi symptomy malárie patří horečka a chřipce podobné projevy, včetně zimnice, bolestihlavy, bolesti svalů a únavy. Dále se mohou objevit nausea, zvracení a průjmy. Maláriemůže zapříčinit chudokrevnost a žloutenku (žluté zabarvení kůže a očí) díky ztrátěčervených krvinek. není-li okamžitě zahájena léčba malárie s typem P.falciparum, můžedojít k vážnému selhání ledvin, k záchvatu, k neurologickému postižení, bezvědomí až kúmrtí.Kdy nejdřív člověk pocítí, že byl pokousán infikovaným komárem (nebomoskytem)?U většiny lidí se první symptomy objeví po 10 dnech až 4 týdnech po nákaze, i když jsouznámy případy, kdy pacient první příznaky pozoroval již 8. den a nebo po 1 roce. Dvadruhy malárie: P.vivax a P.ovale, mohou recidivovat: takový parazit se může ukrýt dojaterních buněk po dobu několika měsíců (až 4 let) po pokousání infikovaným komárem,aniž by došlo k jeho aktivní fázi.29

Vakcíny a OčkováníČlánky ze serveru www.vakciny.net Ročník 2002Jak je malárie diagnostikována?Malárie se diagnostikuje v krvi infikované osoby, pod mikroskopem, s předchozímbarvením parazita (pro snadnější odlišení).Ten, kdo cestoval do rizikových oblastí s malárií, a objeví-li se u něj horečka do 1 roku,by měl vyhledat lékařskou pomoc a vždy upozornit na to, že navštívil takovou oblast.Jak se malárie léčí?Malárii lze léčit přípravky na předpis. Volba léku a způsobu léčby je závislá na druhumalárie a oblasti, kde se pacient mohl nakazit, dále na věku pacienta a na závažnostionemocnění.Jak se lze bránit před nákazou malárie?Cestovatel by měl 4-6 týdnů před cestou navštívit svého lékaře, kde mu lékař předepíšeodpovídající antimalarické přípravky. Je důležité dodržet užívání antimalarik. Dalšímochranným prostředkem jsou přípravky zabraňující pokousání komárem - repelenty,postřiky proti komárům, sítě apod., vhodné oblečení (dlouhé kalhoty, triky s dlouhýmrukávem apod.).Cestování ženM.Petráš20/05/2002Všechny změny podnebí, nadmořské výšky nebo cestovatelské aktivity mohou ovlivnitmenstruační cyklus ženy a mohou tak být hlavní příčinou amenorei (vynechánímenstruačního krvácení). Nevyžaduje se však žádná speciální léčba a cyklus se obnovíběhem několika týdnů nebo měsíců po příjezdu domů. Je však důležité si uvědomit, žeamenorea může být také důvodem těhotenství. Menstruační perioda může býtproblematická, pokud bývá cestování pro ženu dlouhé až namáhavé, zejména tehdycestuje-li žena častěji. V takových případech je třeba někdy užívat i antiprostaglandiny(přípravky zmírňují bolest) nebo hemostatické přípravky (omezující krvácivost).Jednorázové užití tzv. monofázní tabletky (obsahující progestogen) máantiprostaglandinový účinek zhruba v 90% případů: takovou léčbu (profylaxi) lzepokládat za vhodnou pro překonání jednoho cyklu v případě, že žena očekává bolestivéobdobí menstruačního cyklu.Začátek menstruačního cyklu může být posunut u žen, které užívají hormonálníantikoncepci. Proto v takových případech stačí užívat hormonální antikoncepci a přerušitji v případě potřeby vyvolat menstruační cyklus. Maximální ověřené zpožděnímenstruačního cyklu bývá 10 dní. Tento způsob oddálení menstruačního cyklu jenejsnadnější s jednorázovým užitím monofázních tablet.AntikoncepceHormonální antikoncepce se musí užívat v daném čase a to se může komplikovat přicestách do zemí s časovým posunem větším než 8 hodin.Užívání dvou časů, kdy jednu tabletu žena užívá v čase země, ze které odjíždí, a další vmístním čase (v čase cílové země), je nejvyšší záruka spolehlivé účinnosti. V případěznačného asynchronismu (je-li časový posun větší než 8 hodin), může žena užíváníantikoncepce upravit s postupnou změnou intervalu užití o 1 hodinu denně (tj. užívattabletu každých 23 hodin). Možnému průjmu lze předejít tlumením vhodnými přípravky, ikdyž zkušenosti nejsou velké. V případě zvracení v době kratší než 4 hodin po užitíhormonální antikoncepce je třeba podat další antikoncepci. Doporučuje se mít s seboudostatečné množství hormonální antikoncepce, neboť v každé zemi se může užívat jinýpřípravek, nebo jiná síla dávky apod.30

Vakcíny a OčkováníČlánky ze serveru www.vakciny.net Ročník 2002Antikoncepční přípravky (jako je nitroděložní tělísko) obvykle nepřinášejí žádnéproblémy. Snad jen upozornění na některé detektory na letištích ... U takovétoantikoncepce je třeba mít na paměti, že účinnost se může zmenšit, jestliže se užívajíněkteré protizánětlivé přípravky.Vaginální pesar může být citlivý na vysoké vnější teploty, ale stejné přípravky jsoudostupné i ve formě krému nebo gelu s vhodným aplikátorem.TěhotenstvíTěhotenství není kontraindikací pro cestování, ačkoli některé cestování může být protěhotnou ženu více nebezpečné. Cestování letadlem je rizikové zejména z důvodumožného vzniku tromboembolického onemocnění, které představuje pro gravidní ženyvětší riziko než pro běžné pasažéry. Cestování do velmi teplých krajin nese s sebou vyššíriziko infekčního onemocnění močového ústrojí. Obtížná profylaxe vůči malárii můženastav tam, kde je zaznamenán vyšší výskyt původce malárie Plasmodium falciparumrezistentního vůči chloroquinu, neboť užívání mefloquinu je pro těhotné ženykontraindikováno a malárie mívá závažnější průběh u těhotných žen. Mefloquin nenípovolen během těhotenství, neboť má teratogenní účinky (vliv na plod). Pouzechloroquin, proguanil a chinin jsou povolená léčiva pro užívání během těhotenství.Někteří specialisté nedoporučují těhotným ženám cesty do zemí s vysokým výskytemmalárie. Rovněž nákaza virovou hepatitidou typu E u těhotných žen a to zejména běhemposledního trimestru, je velmi závažné onemocnění. Obecně je toto onemocněnípovažované za mírné. Výjimku tvoří těhotné ženy v období od 6. měsíce těhotenství.Úmrtnost se u této skupiny zvyšuje až na 15-25% během 3. trimestru těhotenství.Letecké společnosti odmítají přepravovat ženy těhotné déle než 8 měsíců. Podobně iněkteré zdravotní pojišťovny mají podmínku pojištění cestovatele vylučující možnosttěhotenství ženy.Živé oslabené očkovací látky (jako je perorální vakcína proti břišnímu tyfu, dětsképřenosné obrně a nebo parenterální vakcína proti žluté zimnici) jsou teoretickykontraindikovány pro těhotné ženy. Přesto se vakcína proti žluté zimnici může podat po3. měsíci těhotenství, a někdy i během prvních tří měsíců těhotenství v případě, žeexistuje vysoké riziko expozice těhotné ženy tomuto infekčnímu onemocnění. Injekčnípodávání vakcíny proti břišnímu tyfu a proti virové hepatitidě typu A jsou také teoretickykontraindikovány, neboť nebyla prokázána jejich bezpečnost u těhotných žen.Očkování - další náklady na CESTOVÁNÍM.Petráš03/06/2002Dost často se říká, že ten, kdo se vydá na cestu do exotických kraji (ať už služebně nebona dovolenou), má takové příjmy, že pro něj není problém se postarat o své zdraví předplánovanou cestou. Tento názor pramení převážně z cen nabízených různými cestovímikancelářemi nebo agenturami, neboť ceny těchto zájezdů jsou skutečně vysoké. Aleprotože i tyto ceny klesají, některé "cestovky" chtěji přivábit víc klientů už tím, že munesdělí všechny zdravotní rizika a zdravotní náklady s tím spojené. Jindy se stává, žecestovatelé podstupují prevenci (některé očkování), které je nadbytečné nebo jenokrajové (svým významem).A jaké jsou vlastně náklady na prevenci před cestováním do exotických krajin?V tabulce Vám přinášíme kategorizaci očkování podle jeho důležitosti. Na našichstránkách najdete všechna doporučená očkování do dané země a pomocí této tabulky simůže sestavit priority pro vhodnou prevenci před Vaší cestou. Ceny považujte pouze ze31

Vakcíny a OčkováníČlánky ze serveru www.vakciny.net Ročník 2002orientační (obvykle nejsou zahrnuty ceny za jejich aplikaci, protože toto závisí na Vašemošetřujícím lékaři nebo hygienické stanici či očkovacím středisku, kde si necháte očkovacílátku podat).V první kategorii jsou uvedena ta očkování, která jsou prevencí smrtelných onemocněnínebo prevencí možných komplikací (zejména v době cestování).Druhá kategorie jsou očkování, která jsou důležitá prakticky všude na světě, ale u nás seprovádí pravidelně v dětství. Zde je důležitější si ověřit z očkovacího průkazu stavočkování.Třetí kategorií jsou očkování významná - jako prevence onemocnění, která zpravidlanekončí úmrtím. Avšak tyto infekční onemocnění jsou snadno získatelná bez ohledu nadodržování správných hygienických zásad.Čtvrtá kategorie očkování jsou infekční onemocnění, která jsou lokálně významná (pouzedo určitých cílových zemí), nebo částečně ochranná.Pátou kategorií jsou očkování proti virové hepatitidě typu B a očkování proti vzteklině. Vposledních letech vždy před prázdninami výrobce této vakcíny provádí masivní kampaňpro prodej této vakcíny (zejména v kombinaci s očkováním proti virové hepatitidě typuA). Avšak pravděpodobnost získání tohoto onemocnění z cest je velmi nízká (téměřnulová), pokud cestovatel nejede za sexuální turistikou. Preventivní očkování protivzteklině je ve většině zemí světa nadbytečné, neboť při podezřelém kontaktu sezvířetem může cestovatel vyhledat standardní lékařskou pomoc. Je však několik států nasvětě, kam se doporučuje toto očkování jako preventivní, neboť místní zdravotní péčeneodpovídá světovému standardu (tj. zejména malá dostupnost imunoglobulínů avakcíny proti vzteklině).Celkové náklady, tj. v případě, že cestovatel by musel podstoupit všechna preventivníočkování a antimalarickou profylaxi, jsou 11.320,- Kč. Pokud by cestovala za stejnýchpodmínek 3 člená rodina, pak tyto náklady na cetování činí cca. 28.000,- Kč. Doporučeníje před zahájením očkování je vhodné zvážit míru rizika, které by Vás mohlo na cestěpotkat a nechat se očkovat jen proti tomu, co je skutečným rizikem.OčkováníI. KATEGORIEOrientačnícena (Kč) PoznámkaŽlutá zimnice (1 dávka) 350 bývá zdarma tam, kde je toto očkování povinnéCholera (1 dávka) 580 pokud je tzv. povinnáJaponská encefalitida (3 dávky) 2770Malárie (profylaxe) 1000Vzteklina (3 dávky) 1170II. KATEGORIETetanus (3 dávky) 180 zdarmaZáškrt (3 dávky) 270Dětské přenosná obrna (3 dávky) 300III. KATEGORIEVirová hepatitida typu A (1 dávka) 1070Břišní tyfus (4 dávky/1 dávka) 450IV. KATEGORIEMeningokokové infekce (1 dávka) 120Cholera (1 dávka) 580Klíšťová encefalitida (3 dávky) 960V. KATEGORIEve vybraných státech, kde je obtížná dostupnostvakcíny a imunoglobulínů32

Vakcíny a OčkováníČlánky ze serveru www.vakciny.net Ročník 2002Virová hepatitida typu B 2100Vzteklina 1170SUMA 11320Cestování malých dětíM.Petráš10/06/2002V případě, že se chystáte na cestu do exotických zemích s dítětem starším 6 měsíců (amladším 1 roku) je vhodné v každém případě, aby se u něj provedlo očkování protizáškrtu, tetanu a dávivému kašli (minimálně 3 dávky), proti tuberkulóze (s ověřenímpomocí tuberkulínového testu), očkování proti virové hepatitidě typu B (dnes již v rámcipovinného očkování) a proti Haemophilus influenzae typu b. Další očkování jako jeočkování proti dětské přenosné obrně a proti příušnicím, spalničkám a zarděnkám jevhodné řešit následovně: očkování proti dětské přenosné obrně provést podáním alespoň2 základních dávek (optimálně 3 dávek) aplikovaných v intervalu 1-2 měsíců (mimorámec kampaně). Očkování proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám zredukovat naočkování proti spalničkám (monovakcína), kterou lze podat nejdříve v 9. měsíci. Nutné jevšak v takovém případě provést po 6 měsících podání další dávky, aby účinnost tohotoočkování byla dlouhodobé, tzn. s očkování proti zbývajícím dvěma nemocím (příušnicím azarděnkám). Význam tohoto předčasného očkování spočívá v důležitosti ochrany vůčispalničkám - vysoké riziko pro malé děti. Další očkování závisí na cílové zemi, typu cestya druhu pobytu.Očkování proti žluté zimnici lze nejdříve podat v 6. měsíci života dítěte. Očkování proticholeře je u dětí do 1 roku zbytečné. Očkování proti meningokokovým infekcím u dětí do1 roku je významné jen při cestách do rizikových oblastí. Dnes se toto očkování zpravidlaprovádí konjugovanou vakcínou (u nás zatím tato vakcína není k dispozici, ale je možnépodat i tradiční vakcínu, která ochrání dítě krátkodobě, zejména vůči skupiny A). Bohuželočkování proti břišnímu tyfu je u dětí mladších 2 let naprosto neúčinné, a proto seneprovádí. Očkování proti virové hepatitidě typu A je nadbytečné, neboť mateřsképrotilátky do 1 roku eliminují vakcinační antigeny, a tím se toto očkování stává neúčinné.Někdy je možné provést profylaktické podávání specifického imunoglobulínu proti virovéhepatitidě typu A.Očkování proti vzteklině závisí na cílové zemi, stylu pobytu a především na místnídostupnosti vhodné vakcíny a protivzteklinových imunoglobulínů. Před cestou je důležitéprověřit podle dostupných informací zdravotnické možnosti v cílovém místě a navíc siuvědomit, že děti jsou velmi snadno zranitelné.HygienaI když dodržování správných hygienických zásad musí dítě dodržovat ne cestách stejnějako doma, je možná vhodné dítě správně poučit o významu této péče v exotickýchkrajinách. Jde především o mytí si rukou před jídlem, po toaletě a před spaním. Děti byměly přijímat jídlo a nápoje jen od lidí, které znají. Navíc rodiče by měly být mnohempozornější ke svým dětem.Nejvhodnějším je mateřské mléko pro cestování dětí do 6 měsíců. Avšak při extrémněteplém počasí může dojít k provokaci vylučování mateřského mléka a překrveníbradavek. Proto se kojící matky musí připravit na zvládnutí tohoto problému. Někdy sedoporučuje si nashromáždit mateřské mléko do lahví a ukončit laktaci. Připravené lahvese musí správně skladovat. Doporučuje se uchovávat v chladu nebo v pramenité vodě(je-li pobyt v přírodě). Láhve i dudlíky je nutné minimálně 30 minut nechat ve vroucí33

Vakcíny a OčkováníČlánky ze serveru www.vakciny.net Ročník 2002vodě, aby došlo k jejich sterilizaci nebo použít sterilizační tabletky (není-li možnostprovést sterilizaci varem). Někdy stačí použít i horkou vodu z termosky. Před odjezdemje vhodné si zjistit, zda je v cílové zemi dostupné např. sušené mléko, plenky apod.Prevence malárie u dětí spočívá především v používání vhodného ochranného oblečení(chrání před bodnutím komára) a na používání repelentů. O profylaxi proti malárii u dětípřipravíme během června.Otázky a odpovědi: Očkování proti meningokokovýmnákazámM.Petráš17/06/2002Když jsou meningokoková onemocnění tak nebezpečná, proč se proti nimneočkují všechny děti?Bohužel dodnes se nepodařilo vyvinout bezpečnou a protektivně účinnou vakcínu. Jetřeba vyřešit následující 2 problémy.První se týká způsobu, jak spojit dnes 4 bakteriální cukry (antigeny), tzv. polysacharidy,dosud známých 4 vakcín proti meningokokovým nákazám skupin A, C, Y a W135. Tentoproblém je vlastně vyřešen, neboť už dnes je k dispozici konjugovaná vakcína, která jeschopna splnit tento úkol. I když se dnes používá zejména konjugovaná vakcína protimeningokokovým nákazám skupiny C pro očkování malých dětí (mladších 2 let), u nichžnarozdíl od původní "cukerné" (neboli polysacharidové) vakcíny je schopna zajistitdostatečně vysokou a kvalitní (tj. i dlouhodobou) ochranu vůči těmto nákazám (tj.nákazám vyvolané meningokokami skupiny C). U nás je taková vakcína zatím vregistračním řízení a není běžně k dispozici. Přípravy jedné vakcíny, obsahující všechny 4meningokokové antigeny, se vyvíjí.Druhý problém je mnohem obtížnější, neboť se týká vývoje a přípravy nové vakcíny vůčimeningokokový nákazám skupiny B. Význam této vakcíny spočívá nejen v tom, že bydoplnila prevenci vůči hlavním meningokokům, ale také v tom, že právě meningokokyskupiny B tvoří skoro polovinu všech celosvětově se vyskytujících případůmeningokokových nákaz. I když existuje ve světě jedna komerční vakcína, která se súspěchem používá v Jižní Americe, bohužel její účinnost je omezena geograficky. Je totižpřipravena na odpovídající divoké kmeny právě jen na tomto světadílu a např. v Evropěse neosvědčila.Co je příčinou dosavadních neúspěchů v přípravě vhodné (a možná obecné) vakcíny protimeningokokovým nákazám skupiny B? Bakterie této skupiny obsahuje určitou látku,označovanou jako kyselina neuraminová, která je bohužel identická s látkami na povrchunervových buněk plodu. Proto existuje určitý předpoklad, že podáním jednoduché vakcínytvořené s tímto antigenem by mohlo u dívek a žen dojít k vyvolání předevšímprotilátkové odpovědi, která by ve svém důsledku mohla být nasměrována protibudoucímu nenarozenému dítěti. Znamená to, že protilátky vytvořené takovýmtoočkováním by neutralizovaly nejen případné bakterie meningokoka z venku, ale takésoučasně by mohly neutralizovat buňky nervového systému plodu těhotné matky (vbudoucnu), což by mělo za následek katastrofální vývoj plodu.Nedávno jsem zjistila, že dva spolužáci mého syna měli meningokokovéonemocnění. Co mám dělat?Bylo-li Vaše dítě skutečně exponováno (vystaveno) riziku této nákazy, lze podávatpreventivně (nebo také profylakticky) vhodná antibiotika (např. rifampin nebociprofloxacin). Tento postup se doporučuje jen tenkrát, pokud je postižená osoby (tj. vtomto případě Vaše dítě) vystaveno opakovanému kontaktu s infikovanou osobou. Pokud34

Vakcíny a OčkováníČlánky ze serveru www.vakciny.net Ročník 2002jde o základní školu nebo střední školu, je tímto kontaktem míněno např. líbání, společnásvačina nebo nápoje apod. V opačném případě užívaní antibiotik je považováno spíše zanadbytečné zatěžování zdravého jedince.Dojde-li k vypuknutí meningokokové nákazy v komunitě, jako je např. škola, způsobenéskupinou A, C, Y nebo W-135 (tzn. takovým meningokokem vůči, kterému existujeočkování), je možné nechat dítě očkovat, protože v takovém případě mu může býtprospěšné. Důležité je upozornit na nutnou dobu po očkování pro vytvoření dostatečnéochrany (zhruba 14 dní). Tento způsob u nás není obecně podporován a je vyloučen ztzv. mimořádného očkování. Přesto je ve světě běžný, a proto v případě potřeby simůžete vakcínu zakoupit a nechat podat.Otázky a odpovědi: Očkování proti virové hepatitidě typu BM.Petráš24/06/2002Můj syn byl očkován proti hepatitidě B hned po narození. Není to brzy?Novorozenci, jejichž matky jsou nakaženy virovou hepatitidou typu B, jsou vystavenivysokému riziku přenosu této nákazy z matky prostřednictvím mateřské krve ponarození. U mnoho takovýchto dětí nedojde ihned ke klinickým projevům této nákazy, aleobvykle se virová hepatitida typu B rozvine v chronické onemocnění jater.Významnou ochranou novorozenců je včasné očkování proti virové hepatitidě typu B (tj.očkování provedené do 12-24 hodin po narození). I když bezprostředně po narozenínovorozenec může přijít do styku s infikovanou mateřskou krví, očkování ho můžeochránit a to z důvodu relativně dlouhé inkubační doby virové hepatitidy typu B (tj.zhruba minimálně 6 týdnů, průměrně 70 dní).Avšak toto očkování se provádí jen u těch novorozenců, jejichž matky měli prokázanoupozitivitu na virovou hepatitidu typu B (tj. HBsAg antigen) před těhotenstvím nebo vprůběhu těhotenství. U ostatních novorozenců je včasné očkování zbytečné.Je očkování proti hepatitidě B u mé dcery dostatečné, když byla očkována vprvním roce života?Očkování proti virové hepatitidě typu B se provádí od roku 1986. Optimální běžnéschéma pro očkování dětí i dospělých představuje podávání 3 dávek v intervalu: 0., 1. a6. měsíc. I když dominantní výrobce této vakcíny doporučuje toto základní očkování jakospolehlivě ochranné pro celý život, je mnoho států (i evropských), kde se provádí tzv.posilující očkování (přeočkování) každých 5 -10 let.Z hlediska znalostí a zkušeností s obvyklými vakcínami, nelze nikdy tvrdit, že základníočkování je ochranné pro celý zbytek života. Podle dosavadních zkušeností s očkovánímproti hepatitidě typu B a s očkováním podobných vakcín (inaktivovaných vakcín nebosubjednotkových vakcín) lze předpokládat, že další posilující očkování je vhodné provéstv období 5-15 let.Byla-li Vaše dcera očkována v prvním roce života, bude určitě vhodné další "přeočkování"provést zhruba po 10 letech a to i z důvodu věku, kdy se přiblíží k riziku expozice tohotoonemocnění (první sexuální zkušenosti, hygiena bez dohledu rodičů, drogové nástrahyapod.). Navíc určitě by bylo pro Vás nemilé zjištění, že přes očkování v dětství je Vašedcera nakažena touto infekcí. Obvykle se onemocnění zjistí třeba až po 20-30 letech (vjeho chronické podobě).35

Vakcíny a OčkováníČlánky ze serveru www.vakciny.net Ročník 2002Proč jsou všechny děti očkovány proti virové hepatitidě typu B, když jen některéjsou vystaveny riziku?Doporučení WHO (Světové zdravotnické organizace) vedlo mnoho vyspělých států kzavedení celoplošného očkování proti virové hepatitidě typu B. Některé státy přistoupily kočkování jen rizikových skupin. V České republice se do roku 2000 očkovaly jen vybranérizikové skupiny. To mělo za následek rychlý pokles počtu nově nakažených osob. Odroku 2000 se podařilo dominantnímu výrobci této vakcíny prosadit toto očkování doočkovacího kalendáře jako tzv. povinné očkování.Rozumné celoplošné očkování je zejména to, které minimalizuje rizika infekce přizachování "pohodlného" očkování. Proto mnoho evropských států zavedlo celoplošnéočkování pouze nových "teenagerů", tj. dětí ve věku zhruba 11-12 let. V tomto věku majíděti obvykle splněno základní očkování proti tzv. dětským infekcím a je vhodný čas proočkování proti virové hepatitidě typu B z těchto důvodů:1) vytvoření vysoké ochrany bezprostředně před dosažením věkového období nejvyššíhorizika2) komfortní očkování (nedochází ke křížení s jiným očkováním, nižší nemocnostočkovance apod.)3) ekonomické pro stát (pouze základní očkování - 3 dávky bez nutnosti úhrady posilujícídávky)Bohužel (pro firmu bohudík) Česká republika se zařadila mezi ty státy, které celoplošnéočkování proti hepatitidě typu B provádí již v prvním roce života. Po zavedení tohotoceloplošného očkování se po dobu 12 let bude provádět celoplošné doočkování dětí vevěku 12 let. Možná, že se i u nás toto očkování přehodnotí a budou se očkovat děti jen ve12 letech.Alergické reakce - kontraindikace pro očkováníM.Petráš01/07/2002Jednou z nejčastějších kontraindikací očkování jsou alergie na účinnou látku vakcíny nebona její pomocnou látku. Před zahájením očkování nelze vyloučit možnou alergickou reakcina účinnou látku (jde zejména o anafylaktickou reakci). Co však lze vyloučit je možnáreakce na pomocnou látku ze znalosti zdravotního stavu očkované osoby. K tomu lékařmusí dobře znát zdravotní stav očkované osoby, nejlépe z dlouhodobého sledování. Protose také doporučuje očkování u svého praktického lékaře (ať už pro děti či dospělé).Není vždy jednoduché zvážit, zda je osoba před očkováním alergická vůči některé zesložek podávané vakcíny, neboť složení typově stejné vakcíny není vždy shodné u všechvýrobců: různá volba antibiotik, stabilizátorů, kultivačních médií apod.V tomto článku Vám přinášíme nejčastější (a možná i nereprezentativnější) pomocnésložky, vůči kterým by mohla být očkovaná osoba alergická. Pokud očkovaná osoba nemáve své anamnéze alergii uvedenou, ale existuje obava z možné alergie (zejménaanafylaktické reakce), doporučuje se před očkováním provést nejčastěji rychlý kožní test("skin prick test") nebo průkaznější sérologické vyšetření (stanovení specifických IgEnebo i IgG či IgG4).Alergie naDroždí(pekařské),konkrétně vůčiSaccharomycescerevisiaeKontraindikaceočkování protiSpecifikacevirové hepatitidě typu B Kontraindikace se týká pouze očkovací látkyvyráběné rekombinantně (tj. vakcína u náspoužívaná); jako alternativní způsob očkováníse podává vakcína připravená z obohacenéplazmy (bohužel tento typ u nás není k36

Vakcíny a OčkováníČlánky ze serveru www.vakciny.net Ročník 2002Kuřecí vaječnéproteinyKachní vaječnéproteinyŽelatinu(gelatinu)chřipceklíšťové encefalitidyspalničkám (tento typvakcín u nás není)příušnicím (tento typvakcín u nás není)vzteklině (PCECV - u násse neprodává)žluté zimnicivzteklině (PDEV - u násse již neprodává)planým neštovicím (unás se zatím neprodává)spalničkámpříušnicímzarděnkám(i v kombinacích)Neomycin, spalničkámgentamycin příušnicímstreptomycin, a zarděnkámdalšíplaným neštovicímantibiotika dětské přenosné obrněPsí srst, kachnínebo kuřecípeří apod.dispozici)Pouze je-li známá anafylaktická reakce, vpřípadě ostatních alergických reakcí neníočkování kontraindikováno.Nové chřipkové vakcíny se začínají vyrábětbez přítomnosti kuřecích proteinů (viz. novávýstavba firmy Baxter u Prahy).Vakcíny proti spalničkám a příušnicímvyráběné Sevapharmou nejsou vyráběné nakuřecích fibroblastech, a proto u nich tatokontraindikace neplatí.Vakcína proti vzteklině typu PCECV se dnes unás již neprodává, týká se zahraničí.Dnes tento typ vakcíny postupně mizí zcelého světa (význam jen pro cestovatele,kteří by mohli být takovouto vakcínouočkováni mimo naši republiku, zejména vrozvojových státech při podezřelém kontaktuse zvířetem)Pouze je-li známá anafylaktická reakce, vpřípadě ostatních alergických reakcí neníočkování kontraindikováno.Pouze je-li známá anafylaktická reakce, vpřípadě ostatních alergických reakcí neníočkování kontraindikováno.Alergie, která není kontraindikací pro žádné očkování; mylně se někdyuvádí alergie na psí srst, že je kontraindikací pro podávání TRIVIVACu(u nás vyráběná vakcína proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám)Epidemie spalniček se v Itálií šíříM.Petráš15/07/2002Výskyt spalniček v Evropě je důkazem nedostatečného očkování. Je to aktuální příkladtoho, co by se stalo, kdyby očkování nebylo prováděno celoplošně a provádělo by sepodle zvážení a rozhodnutí rodičů.Vzpomínáte, před nedávnem se objevily v médiích útoky některých rodičů proti očkovánía zejména proti jeho riziku. A riziko smrtelného nebezpečí v podobě skutečné infekce jeméně významné?Letošní epidemie spalniček si již vyžádala 3 úmrtí malých dětí a postihla 17000 osobpřevážně na jihu Itálie - Campania. Navíc se ukazuje, že se šíří i do okolních regionů.V regionu Campania se epidemie mírně zastavila, a to nyní v období prázdnin, kdy jepravděpodobnost přenosu této nákazy snížena. Avšak květnová data naznačovalarozšíření incidence i do dalších oblastí, především tam, kde očkování nebylo prováděnořádně a celoplošně.37

Vakcíny a OčkováníČlánky ze serveru www.vakciny.net Ročník 2002Nejvíce spalničky postihly děti ve věku od 5 do 9 let. V letošním lednu zde bylozaznamenáno 139 případů na 100.000 osob, avšak v květnu už to bylo až 969 případů na100.000 osob.V témže měsíci ostatní regiony jako jsou např. Val d'Aosta, Trento, Umbria, Lazio, Molise,Basilicata a Calabria zaznamenaly incidenci mezi 100 až 300 případů na 100.000 osob.Lze mluvit o největší epidemii spalniček v Evropě za posledních 15 let. Hlavní příčinoutéto epidemie je nedostatečné provádění očkování.Očkování proti spalničkám není v Itálie povinné, ačkoli je od roku 1979 doporučené. Ikdyž v 90. letech minulého století došlo ke zvýšení proočkovanosti vůči spalničkám,odhaduje se, že v roce 2000 dosáhla maximálně necelých 80% u dětí do 2 let a vněkterých regionech nepřekročila dokonce ani 60% (jde především o regiony v jižníchoblastech).Otázky a odpovědi: Očkování proti spalničkámM.Petráš15/07/2002Proč se u nás musí děti očkovat proti spalničkám podáním 2 dávek, když v některýchzemích se očkuje jen jednou dávkou?Je pravda, že ještě dnes je několik států na světě, kde se proti spalničkám očkuje pouzejedinou dávku.U nás byla situace odlišná. V bývalém Československu se zavedlo očkování protispalničkám (ať už monovakcínou nebo kombinovanou vakcínou - tj. v kombinaci sočkováním proti příušnicím) v době, kdy se ve světě běžně očkovalo pouze jedinoudávkou. První roky po zavedení se sledovala situace tzv. proočkovanosti dětské populacea dokonce se původní termín očkování v předškolním věku posunul na časnější dětství, tj.v 15. měsíci života. Protože děti očkovány v ranném dětství vykazovaly nižšísérokonverzi v předškolním věku, vedlo toto zjištění k zavedení i druhé dávky po zhruba6 až 10 měsících po podání první dávky. U nás se tato druhá dávka považuje za základníočkování, i když imunologicky má spíše význam posilující dávky vytvořené imunity. Totoschéma se ukázalo vhodné i pro očkování proti příušnicím, neboť u nás se používá velmioslabený vakcinační kmen (Jeryl Lynn), který vyžaduje obě vakcinační dávky podané vrelativně krátké době pro navození dostatečné ochrany proti příušnicím.Teprve nedávno, tj. v polovině 90. let, průmyslově vyspělé státy začaly zavádět doočkovacího kalendáře 2 dávky vakcíny proti spalničkám. Přičemž první se podává zhrubamezi 14. až 15. měsícem a druhá mezi 4-6. rokem (i když existují i schémata, kdy sedruhá dávka aplikuje ještě později až do 13. roku). A co bylo důvodem? Po 30 letech seukázalo, že ne všechny děti starší 10 let byly dostatečně chráněny. Docházelo klokálnímu výskytu menších epidemií u školních dětí, které byly v dětství očkovány.Je naše schéma očkování spolehlivé? Za předpokladu, že se bude používat vakcínaTrivivac ověřená v našich podmínkách, pak ano. Dojde-li ke změně vakcíny, bude třebaověřovat, zda je naše schéma očkování (při aplikaci jiné vakcíny) proti spalničkámdostatečné pro vytvoření dlouhodobé ochrany.38

Vakcíny a OčkováníČlánky ze serveru www.vakciny.net Ročník 2002Mýty o očkování: I. částM.Petráš29/07/2002Témeř každý měsíc se objeví článek v novinách nebo v časopisu, který popisuje hrůznédůsledky očkování. Zaměřují se převážně na děti, které byly tzv. "zbytečným" očkovánímpoškozeny.Snad nejnebezpečnější na těchto příbězích (mimo jiné i to, že nebudou děti očkovány) jeto, že věda a medicína těmto mýtům někdy napomáhá. Pokusíme se na několikavybraných příkladech alespoň oddělit od sebe skutečnost od mýtu.Mýtus: Vakcína nefunguje.Pravděpodobně nejlepším příkladem je používání nové vakcíny proti nákazámzpůsobeným Haemophilus influenzae typu b, jejíž očkování vede k ochraně dětí předvážnými meningitidami nebo epiglotitidami.Poprvé se ve světě začala celoplošně tato vakcína používat v roce 1990. V té době bylynákazy Hib nejčastější příčinou (celosvětově) bakteriálního zápalu mozkových blan, tj.zhruba 10.000 případů a 400-600 úmrtí ročně. Tento výskyt i počet úmrtí přetrvával podesetiletí. Po zavedení tohoto očkování došlo ke snížení incidence v zemích, kde seočkuje, zhruba do 150 případů ročně. U nás budeme moci pozorovat tento jev až vprůběhu tohoto a příštího roku, neboť celoplošné očkování se zavedlo teprve v poloviněminulého roku (už nyní výskyt klesl na polovinu).Mýtus: Vakcíny nejsou bezpečné.Navzdory tomu, co si lze přečíst v článcích osvícených autorů některých novin nebočasopisů, všechny schválené a doporučné očkovací látky jsou bezpečné. Nejčastějšívedlejší reakcí (nežádoucím účinkem) po očkování je lokální reakce v místě vpichu, jakonapř. bolest, zarudnutí apod. Někdy se může objevit i zvýšená teplota.Nicméně v současnosti se stále více klade důraz při výrobě a přípravě nových vakcín nazvýšení jejich bezpečnosti, tj. minimalizace nežádoucích účinků. Příkladem je tradičnívakcína proti dávivému kašli, která, i když ojediněle, vyvolávala u očkovaných dětíneutišitelný pláč, záchvaty nebo vysokou teplotu. I když nedošlo k žádnému trvalémupoškození takové dítěte, bylo pro rodiče nemilé vidět své dítě, jak pláče nebo se jinaktrápí. Naštěstí se podařilo vyvinout novou účinnou vakcínu proti dávivému kašli (tzv.acelulární vakcínu, o které se brzy budete moci dovědět na našich stránkách více), kterátéměř úplně eliminuje tyto nežádoucí účinky.Mýtus: Děti jsou příliš malé k očkování.Děti se začínají očkovat již v prvních měsících života (přesněji od 3. měsíce) a to proto,že jsou to malé děti, které jsou vystaveny největšímu riziku té či oné infekční choroby.Například:- dávivým kašlem se nakazí ve Spojených státech amerických zhruba 3.000 dětía téměř 6 dětí každoročně na dávivý kašel zemře. Většina zaznamenanýchpřípadů dávivého kašle se objeví u dětí mladších 1 roku.- děti mladší 2 let jsou asi 500 krát více rizikovější skupinou pro Hib infekce nežstarší děti či dospělí- Zhruba 90% novorozenců, jejichž matky jsou HBsAg pozitivní (tj. pozitivní navirovou hepatitidu typu B) bývá postiženo virovou hepatitidou typu BZ těchto důvodů je víc než vhodné očkovat děti do 6 měsíců proti těmto infekcím. Navícděti v tomto věku očkování snáší mnohem příznivěji než starší děti, či dospělí.39

Vakcíny a OčkováníČlánky ze serveru www.vakciny.net Ročník 2002Mýty o očkování: II. částM.Petráš12/08/2002Témeř každý měsíc se objeví článek v novinách nebo v časopisu, který popisuje hrůznédůsledky očkování. Zaměřují se převážně na děti, které byly tzv. "zbytečným" očkovánímpoškozeny.Snad nejnebezpečnější na těchto příbězích (mimo jiné i to, že nebudou děti očkovány) jeto, že věda a medicína těmto mýtům někdy napomáhá. Pokusíme se na několikavybraných příkladech alespoň oddělit od sebe skutečnost od mýtu.Mýtus: Je lepší být přirozeně infikovaný nežli očkovaný.Je pravda, že přirozené prožití infekce téměř vždy vyvolá vyšší obranyschopnost nežsamotné očkování (některá očkování, jak např. očkování proti Hib nákazám a protitetanu, dokonce vyvolají vyšší imunitní odpověď než přirozená infekce). I když přirozenéprožití infekce vyvolá ochranu u člověka již napoprvé, očkováním se stejný nebo podobnývýsledek docílí až po několika dávkovém podávání. Například očkování proti záškrtu,tetanu a dávivému kašli (DTP), proti virové hepatitidě typu B a proti dětské přenosnéobrně musí být prováděno s minimálně 3 dávkami (tzv. zákaldní očkování).Nicméně rozdíl mezi počtem dávek očkování a jedním prožitím infekční choroby je cenapro dosažení vysoké obranyschopnosti člověka. Další cenou jako daň za očkování jemožnost vzniku obvykle lokálního nežádoucího účinku. Avšak daň přirozeného prožitíinfekce je k očkování nepoměrně vysoká. Ochrnutí po prožití dětské přenosné obrny,meningitidy po prodělání Hib nákazy, jaterní selhání po získání chronické virovéhepatitidy typu B, hluchota po prodělání příušnic nebo zápal plic po planých neštovicích.Tyto a další následky si s sebou nese jedno prožití infekčního onemocnění, které na druhéstraně vyvolá dlouhodobou tzv. přirozenou imunitu vůči prodělané infekci.Mýtus: Očkovací látky, resp. očkování oslabuje imunitní systém.Určité viry mohou skutečně oslabit imunitní systém. Znamená to, že jsou-li děti nakaženytakovým virem, nejsou schopny, resp. jejich imunitní systém není schopen se snadnovypořádat s jinými viry nebo bakteriemi. Taková situace nastává např. při onemocněníplanými neštovicemi nebo spalničkami.Ovšem očkovací látky jsou něco jiného. Viry obsažené ve vakcínách proti planýmneštovicím nebo spalničkám (tzv. vakcinační viry) se významně liší od těch původních(neboli divokých virů). Jde o tzv. adaptované nebo oslabené viry, které nemohouimunitní systém oslabit stejně jako nemohou rozvinout odpovídající infekční onemocnění.Mýtus: Očkovací látky, očkování, vyčerpává imunitní systém.Je vůbec možné, aby očkování malých dětí, novorozenců, vyčerpávalo jejich imunitnísystém? Určitě si děti vytvářejí imunitu jen na omezené množství bacilů (viry, bakterie,plísně nebo parazity). Otázkou je jak vysokou imunity si vytvářejí?Pravděpodobně nejsrozumitelnější vysvětlení na tyto otázky formuloval Dr. Mel Cohn aDr. Rodney Langman (San Diego). Jejich předpoklad je, že počet bacilů, na který můžetělo reagovat, závisí na počtu buněk v krvi, ve které se mohou vytvářet protilátky vdostatečném množství pro zabránění rozvoje takového infekčního onemocnění.Použitím této teorie (označované také jako "Protecton Teorie"), lze snadno říci, že početbacilů, na který bude tělo reagovat, závisí na velikosti těla (nebo-li na věku člověka).Navíc Cohn a Langman odhadli, že např. sloni si mohou vytvořit imunitní odpověď až 100násobně větší než člověk a u člověka dojde k vytvoření až 100 násobně větší imunity nežu kolibříka. Ačkoli si dospělý jedinec může vytvořit protilátky vůči většímu počtu bacilůnež dítě, odhaduje se, že člověk může odpovídat až na zhuba 100.000 různýchmikroorganizmů.Z těchto předpokladů vyplývá, že 10 povinných (nebo požadovaných) očkování u dětíspotřebovává jen necelých 0,01% veškeré své schopnosti tvorby imunity.40

Vakcíny a OčkováníČlánky ze serveru www.vakciny.net Ročník 2002Povodně a ochrana očkovánímM.Petráš19/08/2002Při povodních vzniká největší riziko z následků především kontaminované vody a bahna,které s sebou velká voda přinese. K přenosu rizikových infekčních onemocnění dochází vtěchto případech převážně orofekální nebo kožní cestou. Jiné způsoby přenosu (např.komáry) nejsou u nás tak pravděpodobné.Infekční onemocnění přenášená orofekální cestouAmébóza- onemocnění způsobené střevním prvokem měňavkou úplavičnou Entamoebahistolytica- u nás je riziko relativně nízké- projevuje se průjmovitým onemocněním s horečkami- přenos kontaminovanou vodouGiardióza- průjmovité parazitární onemocnění způsobené střevním bičíkovcem lamblia- u nás je riziko střední- projevuje se vodnatým průjmem doprovázeným nevolností, bolestmi břicha- přenos kontaminovanou vodouToxoplazmóza- parazitární onemocnění prvokem Toxoplasma gondii, jehož definitivnímhostitelem je kočka a může dlouhodobě přežívat v kočičím trusu- u nás je riziko střední- projevuje se podobně jako chřipka, zduřením lymfatických uzlin, zápalem plic,zánětem osrdečníku apod.- přenos kontaminovanou vodou nebo bahnem a hlínouKryptosporidióza- parazitární onemocnění střevní kokcidií Cryptosporidium přežívající ve střevechdomácích zvířat; inkubační doba 5-21 dní- u nás je riziko relativně nízké- projevuje se průjmovitým onemocněním s mírnou příměsí hlenu- přenos kontaminovanou vodouAskarióza- střevní parazitóza jejíž původcem je škrkavka dětská Ascaris lumbricoides- u nás je riziko střední- projevuje se bolestmi břicha a někdy průjmem; plicní fáze je závažnější- přenos kontaminovanou vodou (splašky a odpadovou vodou)Oxyurióza (Enterobióza)- parazitární průjmovité onemocnění. jehož původcem je roup dětský Enterobiusvermicularis- u nás je riziko střední- projevuje se svěděním v konečníku, nechutenstvím, pobolíváním břicha apod.- přenos kontaminovanou vodou (splašky a odpadovou vodou)Břišní tyfus41

Vakcíny a OčkováníČlánky ze serveru www.vakciny.net Ročník 2002- bakteriální nákaza vyvolaná Salmonella typhi- u nás je riziko relativně nízké- projevuje se bolestmi hlavy, zvyšující se teplotou, nechutenství, kašel, suchoukůží apod.- přenos kontaminovanou vodouShigellóza- nejnakažlivější střevní infekce, u nás nejčastěji se vyskytující je Shigellasonnei; vysoce infekční, někdy se označuje rovněž jako nemoc špinavýchrukou; inkubační doba do 3 dní- u nás je riziko vysoké- projevuje se neodolatelným nutkáním na stolici, vodnatou stolicí s příměsí krvea/nebo hlenu- přenos potravinami kontaminovanými např. mouchami, kontaminovanouvodouVirová hepatitida typu A- virové onemocnění, inkubační doba 15-56 dní- u nás je riziko vysoké- projevuje se pocitem nevůle, nechutenstvím, únavou, pobolívání pod pravýmžeberním obloukem, nucením na zvracení, zvracením a navíc malé děti častomívají i horečku; kůže většiny pacientů zežloutne, jejich moč ztmavne,zatímco stolice je světlá.- přenos kontaminovanou vodou a potravinamiVirová hepatitida typu E- virové onemocnění- u nás je riziko nízké- projevuje se obdobně jako virová hepatitida typu A- přenos kontaminovanou vodou a potravinamiChránit se lze očkováním. Avšak nelze počítat s tím, že podání jedné dávky okamžitěochrání před příslušnou infekcí.Očkování proti virové hepatitidě typu AV případě potřeby okamžité ochrany je třeba se nejen nechat očkovat (z důvodudlouhodobé ochrany), ale také tzv. pasivně imunizovat - tj. nechat si podatimunoglobulín normální nebo specifický se zvýšenou hladinou ochranných protilátek,někdy též hyperimunní imunoglobulín (pro získání okamžité ochrany).Pouhé očkování nestačí pro okamžité získání ochrany. Navíc očkování v době inkubacevirové hepatitidy typu A je téměř neúčinné a infikovanou osobu už neochrání.Stačí-li pouze krátkodobá ochrana po dobu 3-5 měsíců, podává se imunoglobulín (někdy ihyperimunní globulín, který u nás bohužel není k dispozici) v dávce 0,02-0,06 ml/kg. Je-liimunoglobulín podáván během prvních 2 týdnů po expozici virové hepatitidy typu A jeúspěšnost této ochrany více než 85%. Účinnost se zvyšuje s časnější aplikacíimunoglobulínu. Tuto pasivní imunizaci je možné provádět i u dětí mladších 24 měsíců.V této době - tj. po záplavách - je vhodnější místo očkování pasivní imunizace - podáváníimunoglobulínu, kterého je k dispozici v České republice více než očkovací látky.Osoby, které mají kompletní očkování proti virové hepatitidě typu A - tj. základní dávku aposilující dávku po 12 měsících, nebo které byly očkovány před méně než 12 měsíci, jsous téměř 100% pravděpodobností chráněny.Proti ostatním onemocněním očkování není a je třeba maximálně dodržovat hygienickádoporučení a ochranné pomůcky.Ještě jedno očkování je vhodné zde zmínit a to je očkování proti tetanu. Toto očkování jevelmi důležité zejména při kontaktu s bahnem a naplavenou hlínou, kde tato bakterie42

Vakcíny a OčkováníČlánky ze serveru www.vakciny.net Ročník 2002přežívá i po mnoha desetiletí. Důležité je proto nezapomenout na přeočkování po 10-15letech.Pokud osoby pracující v záplavových oblastech pozorují jakékoli zdravotní obtíže,zejména časté střevní problémy, je vhodné okamžitě vyhledat lékařskou pomoc. Všechnatato onemocnění jsou léčitelná, ale opožděné léčení může přinést mnoho komplikací.Mýty o očkování: III. částM.Petráš02/09/2002Témeř každý měsíc se objeví článek v novinách nebo v časopisu, který popisuje hrůznédůsledky očkování. Zaměřují se převážně na děti, které byly tzv. "zbytečným" očkovánímpoškozeny.Snad nejnebezpečnější na těchto příbězích (mimo jiné i to, že nebudou děti očkovány) jeto, že věda a medicína těmto mýtům někdy napomáhá. Pokusíme se na několikavybraných příkladech alespoň oddělit od sebe skutečnost od mýtu.Mýtus: Některé vakcíny obsahují i další choroboplodné zárodky, které mohoupoškodit mé dítě.Všechny dostupné očkovací látky jsou kontrolovány farmaceutickými společnostmi zapřísného dohledu kontrolních úřadů (FDA, PIC, SÚKL apod.). Vakcíny se testují napřítomnost známých virů, bakterií, plícní nebo parazitů, které nesmí být ve vakcíněobsaženy. Bezpečnost vakcín je ověřována více než 50-ti letou zkušeností a vysokýmpočtem očkovaných osob.Mýtus: Vakcína proti dětské přenosné obrně způsobuje AIDs.V jednom článku zahraničního časopisu autor psal, že původ AIDs lze vystopovat až kvakcinačnímu viru proti dětské přenosné obrně, který byl podáván v Belgickém Kongu vletech 1957 až 1960. Logikou tohoto tvrzení bylo: 1) všechny vakcinační viry sepřipravují na buňkách, 2) vakcinační virus dětské přenosné obrny se pomnožuje nabuňkách opičích ledvin, 3) buňky opičích ledvin, které se tenkrát používaly obsahovalySIV virus, tj. analogický opičí virus HIV, 4) osoby byly nedopatřením očkovány i SIVvirem, který pak následně zmutoval na HIV a způsobil AIDs epidemie.V této úvaze bylo, ale mnoho nedostatečné argumentace a vysvětlení. Za prvé, ačkoliopice mohou být infikované SIV virem, tj. onemocnění podobné HIV, SIV viry se nikdy vbuňkách opičích ledvin nevyskytují. Za druhé, SIV a HIV, i když je jejich označenískutečně podobné, jako viry si nejsou geneticky podobné; mutace jedné formy ve druhouby vyžadovala staletí a ne jen několik málo let. Za třetí, SIV a HIV, i když jsou obasmrtelnými viry, jsou velmi citlivé k okolí. Oba viry, jsou-li podány ústy (v určitémsmyslu perorální aplikace vakcíny proti dětské přenosné obrně), jsou velmi snadno arychle zničeny enzymy a kyselinami v ústech a následně v žaludku. Proto se také přenosHIV nákazy prokázal výhradně krví a ne jiným způsobem. Za poslední, původní šarževakcíny proti dětské přenosné obrně byla v 90. letech testována na přítomnost HIV virůza použití vysoce citlivé metody, která ještě v 50. letech nebyla dostupná. Tyto testy(PCR, jako polymerázová řetězová reakce) se dnes více méně běžně používají vdiagnostice u dětí, dospívajících i dospělých. Ani v jedné šarži tento virus nebyl prokázán.Mýtus: Virová vakcína proti dětské přenosné obrně obsahuje virus, kterýzpůsobuje rakovinu.Je pravda, že na konci 50. a začátkem 60. let obsahovaly některé vakcíny opičí virus,označovaný jako opičí virus 40 (simian virus) nebo SV40. Na konci minulého století seskutečně prokázaly stopy genu SV40 v neobvyklých tumorech u dospělých. Jednoznačnásouvislost s očkováním ve zmíněných letech nebyla prokázána, přesto se nadále sledujevztah mezi tímto očkováním a vznikem tumorů.43

Vakcíny a OčkováníČlánky ze serveru www.vakciny.net Ročník 2002V současnosti žádná z vyráběných a běžně dostupných vakcín (ať už perorální neboinaktivovaná vakcína) nemůže obsahovat tento virus (SV40), neboť jsou tyto očkovacílátky testovány na jeho přítomnost. Neexistuje tedy žádné riziko.EPIDEMIOLOGIE virové hepatitidy typu AM.Petráš09/09/2002Výskyt infekčního onemocnění ve světě a v ČROčkování proti HAV infekcím významně ovlivnilo prevalenci tohoto virového onemocnění.V 90. letech, kdy očkování bylo zavedeno pro imunizaci zejména cílových rizikovýchskupin, došlo k významnému poklesu výskytu HAV infekce v průmyslově vyspělýchstátech. Naopak v rozvojových zemích dochází neustále ke zvyšujícímu trendu výskytuHAV.Faktory, které ovlivňují výskyt HAV infekce jsou následující:A) Sezónní vlivV zemích s mírným klimatem lze pozorovat mírně zvýšenou prevalenci HAV infekce napodzim nebo v časném období zimy. Obecně vliv sezóny se celosvětově na výskytu HAVvýznamně nepodílí.B) Epidemie ve vlnáchCyklické opakování prevalence tohoto onemocnění s vrcholy každých 5 až 10 let bylyzaznamenány v zemích s mírným klimatem. Například v Severní Americe se takové cyklyobjevovali v roce 1954, 1961 a na počátku 70. let, v Austrálii to bylo v letech 1956 a1961, v Dánsku se tato situace objevila v poválečném období a znovu pak v 50. letech, vHolandsku v roce 1954 a 1960. Posledních dvou dekádách se toto cyklické opakováníHAV prevalence neukazuje, díky změněným hygienickým podmínkám a zavedeníočkování.C) Socioekonomické a další vlivyV rozvojových státech s nižším stupněm životních podmínek bývá zaznamenávána vyššíprevalence HAV infekce, zatímco v městských oblastech vyspělých průmyslových států seHAV infekce objevují mnohonásobně méně. Dodržování hygienických podmínek jezákladním předpokladem pro udržení výskytu HAV infekce na nízké úrovni. Tentopředpoklad se projevuje také ve výskytu této infekce u různých věkových skupin, kdyrelativně nejvyšší výskyt je prezentován ve skupině malých dětí (od 1 roku do 9 let), unichž může docházet k opomíjení správných hygienických návyků.Výsledky sérologického přehledu anti-HAV, provedeného v roce 1996 ukazují, že u česképopulace dochází k postupně klesajícímu trendu výskytu virové hepatitidy typu A.Přestože tyto výsledky jsou velmi příznivé, je nutné pro zachování tohotoepidemiologického stavu neustále důsledně vyhledávat a izolovat případné zdroje nákazya cíleně používat aktivní imunizaci.Způsob přenosuK hlavnímu přenosu virové hepatitidy typu A dochází v 95% případů fekálně orálnícestou, při které se do těla člověka dostávají pozřením potravin nebo pitím tekutinkontaminovaných stolicí nemocných lidí. Virová hepatitida typu A je označována jakotypická nemoc špinavých rukou. Zdrojem nákazy je nemocný člověk, který žloutenkovývirus vylučuje stolicí již 1 až 2 týdny před objevením prvních příznaků této choroby. Knejnebezpečnějšímu šíření infekce dochází tehdy, kdy lidé, kteří nemají žádné nebotéměř žádné příznaky virové žloutenky, lékaře nenavštíví a zdroj šíření nákazy neníodhalen. Pokud dojde ke znečištění zdroje pitné vody, obvykle situace končí epidemiíinfekční žloutenky, která se dále může šířit přímým kontaktem mezi lidmi. Takénedostatečné hygienické podmínky napomáhají šíření žloutenky. Vzhledem k vysoké44

Vakcíny a OčkováníČlánky ze serveru www.vakciny.net Ročník 2002odolnosti viru hepatitidy typu A, zdrojem této infekce mohou být i mořské ryby nebokorýši v kontaminované mořské vodě.Méně než 5% případů přenosu HAV infekce bylo zaznamenáno při parenterálním podáníinfikovaných krevních derivátů (např. faktor VIII, faktor IX apod.). Důvodemkontaminovaným krevních derivátů byla technologie výroby a frakcionační zpracovánílidské plazmy, které metodou solvent/detergent nebyly dostatečně inaktivány vůči HAVvirům. Protože je velmi obtížné identifikovat HAV viremické dárce krve, stále se vyvíjejídokonalejší způsoby inaktivace a zpacování plazmy. Z těchto důvodů se v některýchzemích doporučuje pacienta před zahájením léčby krevními deriváty nejprve aktivněimunizovat očkováním proti HAV.Jiný možný způso přenosu je sexuální, který bývá zaznamenán do 5% všech případů.Dochází k němu v případě orálně análním sexu, kdy jeden z partnerů bývá infikovánHAV.Další úspěch očkování - Světová zdravotnická organizacevyhlásila Evropský Region bez dětské přenosné obrnyM.Petráš16/09/2002V Kodani proběhlo ve dnech 20.-21. června 2002 zasedání Evropské RegionálníCertifikační Komise pro eradikaci (vymýcení) dětské přenosné obrny.Celosvětový postup k vymýcení dětské přenosné obrny (tzv. poliomyelitidy) se započal vroce 1988. Díky tomuto programu došlo k významnému úspěchu. počet onemocnění kleslo více než 99% z původních odhadovaných zhruba 350.000 případů v roce 1988 nasoučasných 480 potvrzených případů v roce 2001. Současně poklesl počet států, kde sepoliomyelitida vyskytuje z původních 125 na dnešních 10 států (Afganistán, Angola,Egypt, Etiopie, Indie, Niger, Nigérie, Pakistán, Somálsko a Súdán).Od roku 1994 je Evropský Region tvořen 51 státy s 870 milióny obyvatel. Na počátkutohoto programu bylo v tomto regionu hlášeno zhurba 200 případů ročně. Díkydoplňkovému celoplošnému očkování v nejrizikovějších zemích, byl poslední případdětské přenosné obrny zaznamenán v jihovýchodním Turecku u téměř tříleteho chlapcena konci roku 1998, který bohužel nebyl očkován.V roce 2001 byly hlášeny menší epidemie mezi romskými dětmi v Bulharsku a jedenpřípad neparalytické poliomyelitidy (bez ochrnutí) v Gruzii. V obou případech šlo oimportovanou infekci z Indie a neočkované děti. Tyto případy potrvdily požadavek vysoképroočkovanosti dětí, aby mohlo dojít k úplné celosvětové eradikaci tohoto onemocnění.Proto i nadále zůstává riziko importace polioviru do Evropy až do doby kompletníhoglobálního vymýcení dětské přenosné obrny.Tento program se týká všech 6 regionů (do kterých je svět rozdělen). Před certifikacídaného regionu je nutné splnit tyto podmínky:1) minimálně 3-leté období bez dětské přenosné obrny2) standardní sledování výskytu tzv. akutních slabých paréz (ochrnutí)3) průkaznost zachycení, hlášení a provedení případných opatření, dojde-li kimportaci4) zajištění divokých kmenů polioviru v laboratořích (zničení a/nebo bezpečnéuchovávání)V České republice byla v roce 1996 vytvořena Národní komise pro přípravu certifikacepolioeradikace. V současnosti Česká republika patří mezi velmi úspěšné země z hlediska45

Vakcíny a OčkováníČlánky ze serveru www.vakciny.net Ročník 2002struktury a úrovně zdravotního systému, vysoké proočkovanosti vůči poliomyelitidě,provádění sledování výskytu onemocnění a polioviru.Přesto pro udržení "čistého" regionu je zapotřebí dodržovat národní programy:- zachování vysoké proočkovanosti- zachování vysoké kvality laboratorního vyšetřování- zabezpečení před nebo při importaci divokých poliovirů.Dosud byly certifikovány pouze 2 regiony: Americký (1994) a Západní Pacifik (2000).Dne 21.6.2002 se třetím certifikovaným regionem stala Evropa.Konečným cílem globální eradikace je, podobně jako u pravých neštovic, ukončeníceloplošného očkování proti dětské přenosné obrně.Podzim - čas pro očkování proti chřipceM.Petráš23/09/2002Tak jako každý rok se během září až listopadu provádí očkování proti chřipce. Stačí jednadávka vakcíny a chřipka je zažehnána. Je tomu tak vždy?Odpůrci očkování argumentují tím, že po očkování proti chřipce stejně chřipkouonemocní. Pravda je odlišná, během podzimních měsíců se vedle chřipky objevují dalšírespirační onemocnění jako jsou respirační syncytiální virové, adenovirové,parainfluenzární a rhinovirové infekce stejně jako bakteriální infekce způsobenépředevším Mycoplasma pneumonie. Četnost výskytu chřipkových nákaz se vyskytujezhruba ve 30-40% ze všech akutních respiračních onemocnění.46

Vakcíny a OčkováníČlánky ze serveru www.vakciny.net Ročník 2002Očkování proti chřipce zákonitě nemůže chránit proti všem zmíněným respiračnímonemocněním. To je hlavní důvod, proč očkovaná osoba může onemocnět respiračnímonemocněním. Z tohoto důvodu by se zdálo, že očkování proti chřipce nemá smysl,hrozí-li další respirační nákazy. Přesto význam tohoto očkování je nedocenitelný, neboťchřipka se objevuje vždy ve dvou či třech různě intenzivních vlnách, snadno se šíří(častěji než ostatní akutní respirační onemocnění) a vytváří někdy až dramatickéepidemie. Navíc onemocnění chřipkou může mnohonásobně zesílit jiné chronickéonemocnění, zejména starších osob, které v některých případech tomuto onemocněnímohou podlehnout (ročně se jen u nás přisuzuje chřipce i více než 2000 případů úmrtístarších lidí).A jaká je účinnost očkování a použité chřipkové vakcíny?Vzhledem k tomu, že se každoročně připravuje chřipková vakcína s novými kmenychřipkových vakcinačních virů (podle předpovědi Světové zdravotnické organizace),nemusí být účinnost té či oné očkovací látky stejná. Tomu přispívá i skutečnost, žeexistují principielně 3 typy vakcín.První, dnes už téměř zastaralý typ (u nás již není k dispozici), se označoval jakocelovirionová vakcína, která se připravovala usmrcením vakcinačních chřipkových virů.Vzhledem k tomu, že tento typ obsahoval kompletní antigenovou výbavu, očkovánívyvolalo relativně vysokou imunitní odpověď a očkovaná osoba byla spolehlivě chráněna.Účinnost tohoto typu vakcíny se odhaduje na více než 90%. Nevýhodou této očkovacílátky byla její nižší snášenlivost. V některých případech dokonce došlo k tak silné odezvě,že očkovaná osoba vnímala toto očkování jako vlastní chřipkové onemocnění. Navícčetnost nežádoucích účinků byla větší než je u dnešního očkování přípustné. Tyto důvodyvedly výrobce k přípravě a vývoji dnešních vakcín. I když se dnes tento typ vakcíny vEvropě i v Severní Americe nepoužívá, je ještě několik světových regionů, kde secelovirionovou vakcínou očkuje.Dnešní nejčastěji používané vakcíny jsou tzv. subjednotkové a splitové. Subjednotkovévakcíny jsou tvořeny výhradně 2 typy antigenů (hemaglutinin a neuraminidázu), kteréjsou vysoce čištěné (odtud označení subjednotkové). I když jejich účinnost není nejvyšší(dosahuje 60-80%), jsou velmi dobře snášeny a nejčastěji se používají k očkovánímalých dětí. Vyšší účinnost poskytují očkovací látky splitové, které vznikaji rozštěpením ačištěním chřipkových virionů. Antigeny těchto vakcín jsou bohatší, a proto mohou vyvolati širokospektrou imunitní odpověď, která poskytuje vyšší ochranu očkované osoby vůčichřipkové nákaze, než je tomu po očkování subjednotkovou vakcínou. Odhadovanáúčinnost tohoto typu vakcín je zhruba 70-90%. Navíc podobně jako u očkovánísubjednotkovými vakcínami je očkování splitovými vakcínami bezpečné a dobře snášené.Vývoj nových vakcín směřuje k vysoce čištěným subjednotkovým vakcínám, které seobohacují speciálními nosiči a dalšími proteinami, které zvyšují jejich účinnost. U násbohužel tento typ moderních vakcín není zatím k dispozici, ale na druhou stranudosahovaná účinnost je zhruba shodná se splitovými vakcínami a jejich snášenlivost jejen o něco vyšší než u splitových vakcín. Tento rozdíl je však draze vykoupen cenou tétovakcíny.V přehledu uvádíme u nás běžně dostupné vakcíny proti chřipce v pořadí podle účinnostia tolerance.Vaxigrip splitová vakcína Vysoká účinnost Vysoká snášenlivostBegrivac splitová vakcína Vysoká účinnost Velmi dobrá snášenlivostFluarix splitová vakcína Dobrá účinnost Dostatečná snášenlivostInfluvac subjednotková vakcína Vyhovující účinnost Vysoká snášenlivostInfluvac subjednotková vakcína Vyhovující účinnost Vysoká snášenlivostSrovnání je pouze orientační (na základě literární rešerše), neboť závisí na každoročnímvýběru vakcinačních chřipkových virů.47

Vakcíny a OčkováníČlánky ze serveru www.vakciny.net Ročník 2002Podzimní očkováníM.Petráš30/09/2002Podzimní měsíce jsou vhodné nejen pro očkování proti chřipce, o které jsme psali minule,ale také pro další očkování, zejména pro očkování proti klíšťové encefalitidě a protipneumokokům.Očkování proti chřipce je vhodné stihnout před vznikem epidemií chřipky, protože zhruba2-4 týdny po tomto očkování jsou potřeba pro vytvoření dostatečné ochrany u očkovanéosoby. Optimálním obdobím je září, říjen a listopad. Obvykle se totiž chřipkové epidemieobjevují ke konci roku nebo začátkem nového roku. Nestihnete-li toto očkování včas,můžete se nechat očkovat i později, ale musíte mít na paměti, že po dobu vytvářeníimunitní odpovědi po očkování nejste dostatečně dobře chráněni proti chřipce. Očkovánídětí (podle typu vakcíny do 5-12 let) se provádí 2 polovičními dávkami podávanými vměsíčním intervalu. Vzhledem k tomuto schématu je vhodné očkovat děti co nejdříve,aby byly včas a dostatečně dobře chráněny.Pro očkování starších dětí a dospělých doporučujeme vakcínu VAXIGRIP případněBEGRIVAC. Pro očkování malých dětí výhradně INFLUVAC.Očkování proti pneumokokům, tj. proti bakteriálnímu onemocnění, které se zpravidlanejčastěji objevuje rovněž v období pozdního podzimu a zimy. Někdy se také mluví oinfekčním onemocnění zápalu plic. Je vhodné očkovat malé děti (starší 2 let) a osobystarší 50 let stejně jako osoby s nedostatečně kvalitním imunitním systémem. Očkováníse provádí podáním jedné dávky vakcíny a ochrana se vytvoří po 2-4 týdnech(individuálně). Očkování lze provést v jeden den spolu s očkováním proti chřipce.Očkování proti klíšťové encefalitidě je vhodné zahájit v měsících na přelomu podzim/zima(optimálními jsou listopad a prosinec), neboť základní očkování představují 3 dávkyvyžadující relativně dlouhodobé intervaly podání (až 12 měsíců). Ale zde třeba uvést, žejiž první 2 dávky jsou dostatečné pro vytvoření krátkodobé ochrany (zhruba po dobu 6-12 měsíců), a tak můžete být připraveni na další sezónu (duben-říjen).Epstein-Barr virová onemocněníM.Petráš07/10/2002Klinický popisInfekční mononukleóza (IM), ke které může dojít po primární EBV infekci epiteliálníchbuněk v orofaryngeální oblasti a B buněk v tonzilách, krčních mízních uzlinách a mukóze.Předpokládá se, že doba inkubace IM je ve většině případů 30 až 50 dní. Symptomy semohou objevit dva až sedm týdnů po virové expozici a mohou přetrvávat několik málodní až několik měsíců. Ve většině případů však vymizí od 1 do 3 týdnů. Ve skutečnostipříznaky IM bývají v mnoha případech nezjevné nebo natolik mírné, že je pacientinezaznamenají. Pokud se IM manifestuje příznaky, jedná se zejména o bolest hlavy,únavu, pocit chladu, oteklá oční víčka, ztrátu chuti apod. Později se přidává triáda těchtosymptomů: horečka, bolest v krku, oteklé lymfatické žlázy. U více než 50% pacientůdochází ke splenomegalii a u 20% k hepatomegalii. V některých případech může být tatovirová infekce doprovázena dalšími infekcemi (např. streptokoková infekce tonzil apod.).Přestože většina případů se upraví, komplikace mohou být dramatické. Mezi komplikacepatří postižení centrálního nervového systému, hematologické, plicní a jaterníkomplikace. U některých jedinců se může po akutní onemocnění rozvinout syndrom48

Vakcíny a OčkováníČlánky ze serveru www.vakciny.net Ročník 2002chronické infekční mononukleózy, který souvisí s rekurentní aktivací latentní EBV infekce.Jako sekundární infekce mohou vzniknout zhoubná nádorová onemocnění, jejichžetiologie byla přiřazena EBV infekci. Jedná se o Burkittův lymfom (BL), Nasofaryngeálníkarcinom (NPC) a Hodgkinova nemoc (HD), u kterých byly průkazné protilátky specifickévůči EBV.VirologieEpstein-Barr viry patří do čeledi Herpesviridae a podčeledi gama. EBV se chová vůčilidským buňkám duálním buněčným tropismem pro B buňky neproduktivní infekcí a proepiteliální buňky produktivní infekcí. Nedávné výzkumy ukázaly, že EBV se můževyskytovat ve dvou typech, jako EBV-1 a EBV-2, které se liší různou sekvencí nukleotidůněkterých genů a schopností transformovat B buňky. Přesto se oba dva typy biologicky aantigenně významně neliší.PatogenezePřenos EBV viru slinami a deskvamovanými buňkami vede k infekci epitelu sliznicenosohltanu a vývodu slinných žláz, jejichž buňky jsou pro virovou replikaci permisivní.Mechanismus průniku není dosud známý, protože nebyly zjištěny žádné specifickéreceptory pro tyto viry. In vitro bylo prokázáno, že v buňkách plně diferencovanéhoepitelia orofaryngu dochází k produktivní replikaci EBV viru, a tím se stávajípravděpodobně hlavním zdrojem infekce klidových B buněk. EBV viry jsoulymfocytotropní. B buňky, které migrují orofaryngeální oblastí jsou latentně infikovány.Molekula na povrchu B buňky (CD21), která se uplatňuje pro složku C3d komplementu,se stává receptorem pro EBV viry. Specifický virový povrchový glykoprotein gp350/220se spojí s CD21 receptorem hostitelské buňky. Následně obal viru fúzuje s buněčnoumembránou. B buňky nejsou obvykle k EBV permisivní, ale jsou touto virovou infekcítransformovány. To se projevuje jejich "nesmrtelností", tj. schopností neustálého růstu snedefinovatelnou proliferací.V počáteční fázi infekce se EBV viry chovají jako polyklonální aktivátor B buněk, při kterédochází k tvorbě různých autoprotilátek, jejichž produkce je za normálních podmínekinhibována. Změněné povrchy transformovaných lymfocytů jsou cílem cytotoxických NKbuněk, CTL buněk a některých produktů komplementu, které v případě plně funkčníhoimunitního systému daného jedince jsou dostatečné pro likvidaci této infekce. EBV viry vB buňkách přecházejí do latentního stavu tak, že jejich celý virový genom je v nichuchován v podobě episomu (zhruba 10-20 kopií/buňka).Po primární infekci perzistuje virová DNA v B buňkách a nediferencovaných epiteliálníchbuňkách nosohltanu. K sekundární infekci dochází při oslabení imunitního systému a EBVvirus se aktivuje. Latentně infikované B buňky se stávají dalším zdrojem pomaléhorozšiřování EBV viru díky jeho spontánní replikaci v B buňkách, která vede k zpětnéreinfekci epiteliálních buněk.EpidemiologieV průmyslově vyspělých státech je téměř 90% populace nositeli EBV viru, zatímco vrozvojových státech se tato infekce vyskytuje téměř u 100% obyvatel starších 2 let.Zhruba 20% EBV pozitivních osob vylučují tento virus ve slinách, které jsou považoványza zdroj primárního způsobu přenosu této infekce. K přirozené primární infekci docházínejčastěji v dětství a obvykle probíhá inaparentně. Podobně jako ostatní herpesviryzůstávají EBV viry v těle infikované osoby po mnoho let, aniž by se manifestovaly vpodobě infekční choroby.V průmyslově vyspělých zemích se často EBV infekce opozdí o několik let a dochází k nívíce u dospívající mládeže, u které se projeví v téměř 50% případů jako infekčnímononukleóza (IM). Výskyt infekční mononukleózy je prakticky výhradně způsoben EBVnákazou. Pouze v několika málo případech (do 1%) může být toto onemocnění vyvoláno idalšími herpesviry (zejména cytomegaloviry). Sedmdesát až osmdesát procent všechdokumentovaných případů IM představují osoby ve věku od 15 do 30 let. Některé studienaznačují, že častěji dochází k IM u mužů než u žen, ačkoli rozdíl není veliký.49

Vakcíny a OčkováníČlánky ze serveru www.vakciny.net Ročník 2002Burkittův lymfom (BL), který je řazen mezi klasická zhoubná nádorová onemocněnízpůsobená viry, se převážně vyskytuje u dětí v oblastech s endemickým výskytemmalárie, tj. v Africe a Nové Guinei. EBV infekce může způsobit vznik nekeratinozujícíhonediferencovaného nasofaryngeálního karcinomu (NPC), který se geograficky vyskytujenejvíce v Hong Kongu a jižních provinciích Číny (až 30 případů na 100.000 obyvatel).Vzhledem k vysoké hustotě obyvatelstva v tomto zeměpisném regionu je NPC řazen mezivýznamná nádorová onemocnění v absolutním počtu celosvětového výskytu. Zvýšenývýskyt oproti bývající části světa byl zaznamenán také u eskymáků a v populaci Střední aSeverní Afriky.Zatímco BL a NPC jsou geograficky ohraničená onemocnění Hodgkinova nemoc (HD) jerozšířena všude stejně bez ohledu na zeměpisné místo. V západní Evropě a v USApředstavuje 2-4 případy na 100.000 obyvatel. Současné údaje ukazují, že zhoubnánádorová onemocnění, způsobená EBV infekcí, dosahují až 50% všech nádorovýchonemocnění.Způsob přenosuEBV viry primárně infikují epitel orofaryngeální oblasti, kde se rovněž reprodukují. Přímýkontakt se slinami infikovanými EBV virem, jako např. polibkem, dopíjení nápoje poinfikované osobě apod., může vést k přenosu viru. Jiný způsob přenosu nebylzaznamenán.OčkováníImunogenicita a bezpečnost očkování subjednotkovou vakcínouPůvodní preklinické studie prováděné na opicích a kosmanech, tj. na zvířatech vnímavýchk EBV infekci, potvrdily, že očkování subjednotkovou vakcínou, která obsahovalapurifikovaný gp340/220, potvrdilo preventivní charakter vůči masivní infekci, fatálnímulymphomu po reinfekci tumorogenickou dávkou EBV. Podobné výsledky prokázalo takéočkování vakcínou obsahující pouze gp 340.Glykoprotein gp340, získaný rekombinantní technikou několika pasáží bovinníhopapillomaviru (vektoru genu kódujícího tento glykoprotein) na myší buněčné linii C127,poskytl dostatečnou protekci u imunizovaných kosmanů, kterou potvrdila jejich následnáreinfekce divokým kmenem.Imunogenicita a bezpečnost očkování živou rekombinantní vakcínouRemkobinantní živé vakcíny byly konstruovány s viry vakcínie a adenoviry, které téměřve všech preklinických studiích prokázali schopnost indukovat protekci u imunizovanýchzvířat. Sérologické testy ukázaly, že protektivní účinnost není u zvířat vyvolána tvorbouneutralizačních protilátek, které v řadě studií nebyly ani průkazné, ale naopak tvorboubuněčné imunity. Některé studie zkoušely také perorální aplikaci, která se však ne vždyukázala jako dostatečná pro vytvoření protekce. Výroba perorální vakcíny je zajímavánejen z pohledu snadnosti aplikace, ale také tím, že k primární infekci dochází vorofaryngeální oblasti, takže vznik sekrečních neutralizačních protilátek by byl výhodoupři překonávání EBV infekce. Avšak ze současných výsledků vyplývá, že sekreční IgAprotilátky specifické vůči EBV mohou naopak zesílit infekční schopnost EBV virů.Jediná uveřejněná klinická studie, provedená u malého souboru 9 dětí (ve věku od 1 do 3let), byla zkoušena s rekombinantně připravenou živou vakcínou viru vakcínie čínskéhovakcinačního kmene, Tian Tan nesoucího geny kódující EBV glykoproteiny gp340 agp220. Děti byly imunizovány jednou dávkou vakcíny o 107 PFU/ml, jednoduchouskarifikací. Vakcína vyvolala jen mírné lokální nežádoucí reakce: zarudnutí a svědění vmístě vpichu. U nikoho nebyla zaznamenána zvýšená teplota. Vakcína indukovala zvýšeníhladiny neutralizačních protilátek vůči EBV a zvýšení hladiny anti-MA protilátek (kromějednoho očkovaného dítěte). Po 16 měsících po očkování pouze u tří z devíti očkovanýchdětí došlo ke změně séropozitivity. Tato klinická studie vzbuzuje naděje na přípravuúčinné a bezpečné vakcíny pro celoplošné očkování proti infekční mononukleóze.50

Vakcíny a OčkováníČlánky ze serveru www.vakciny.net Ročník 2002Otázky odpovědi: Očkování proti chřipceM.Petráš14/10/2002Je-li chřipka tak nebezpečná, jak se často uvádí, proč není očkování protichřipce určeno všem?I když se chřipka objevuje každoročně, své velké epidemie vytváří jednou za 1-3 roky.Navíc povrchové antigeny chřipkových virů, které jsou hlavní účinnou složkou vakcínproti chřipce, se každoročně mění. Získaná protekce po očkování má svou platnostobvykle jeden rok (nebo raději jenu chřipkovou sezónu). Proto se musí proti chřipceočkovat každý rok. Pro provádění celoplošného každoročního očkování by bylo potřebavynaložit tolik finančních prostředků, že ani ten nejbohatší stát si toto nemůže dovolit.Aby si stát mohl dovolit uhradit všem občanům očkování proti chřipce každoročně, byloby nutné, aby náklady na výrobu a zisk výrobců nepřekročil částku zhruba 5-10,- Kč /1dávka vakcíny. Tato částka se výrobcům nedaří dosáhnout, neboť náklady nabiotechnologickou výrobu s náročným zkoušením kvality a bezpečnosti vakcíny jsouněkolikanásobně vyšší.Vzhledem k významu tohoto onemocnění a potřebnosti očkování vůči chřipce se provádíočkování jen nejrizikovějších skupin (hrazeno státem) a dále se doporučuje všemobčanům se nechat očkovat dobrovolně s vlastní úhradou.Existuje už nová vakcína proti chřipce, která by se podávala jako nosní kapky?Tento typ vakcíny se skutečně v 90. letech vyvíjel a zkoušel. Jedná se o vakcínu ve forměnosného spreje. Tím by se zjednodušil dnešní způsob podávání (tj. injekční podávání),který vyžaduje lékařské provádění, a každý by mohl snadno si vakcínu zakoupit aaplikovat. I když se tento typ ukázal jako nadějný, tj. vyvolal zvýšenou hladinuprotilátek, ukázalo se, že tento účinek není dostatečně protektivní, neboť typ vyvolanýchprotilátek je slizniční. Slizniční protilátky obvykle ne zcela dostatečně dobře chráníočkovanou osobu systémově (tj. celkově).Herpesvirová onemocnění (Herpes simplex 1 a 2) - část I.M.Petráš21/10/2002Oba dva typy HSV infekce mívají dobu inkubace průměrně 6 až 8 dní. Byly alezaznamenány i kratší doby inkubace (pouze 1 den) a delší (až 2 týdny).Infekce vyvolané typem 1 jsou většinou lokalizované v orofaciální oblasti (na rtech, vústech, očích), zatímco infekce typu 2 se vyskytují nejčastěji v perigenitálních oblastech.Rozlišují se primární a rekurentní HSV infekce. Primární infekce HSV-1 se objevujenejčastěji v dětském věku a zpravidla probíhá inaparentně (nezjevně). Pokud dojde k jejímanifestaci, probíhá jako akutní herpetická gingivostomatitida nebo lokálnílymfadenopatie u dětí do 3 let a jako nediferencovaný katar cest dýchacích u starších dětía dospělých.K primoinfekci HSV-2, která patří k nejčastějším pohlavním nákazám, dochází obvykle ažv době sexuální zralosti. U mužů se projevuje jako herpetický výsev na glans penisu,zatímco u žen se lokalizuje perigenitálně i perianálně. Dojde-li k primární infekci vtěhotenství, může být transplacentárně nakažen také plod. Častěji však bývá dítěinfikováno cervikálním sekretem při porodu. Není-li včas léčena perinatální infekcenovorozenců, obvykle tato infekce končí těžkým onemocněním s příznaky sepse aencefalitidy, které jsou zpravidla smrtelná. Také HSV-1 viry mohou zapříčinit genitálníherpes infekci až ve 20% případů. Její trend se neustále zvyšuje.Vzhledem k tomu, že virová DNA HSV obou typů může perzistovat v buňkách neuronůregionálních senzorických ganglií, bývá HSV infekce označována jako rekurentní infekce a51

Vakcíny a OčkováníČlánky ze serveru www.vakciny.net Ročník 2002řadí se mezi perzistentní a chronické infekce s proměnlivým, nepředvídatelným stupněmkožní exprese. K reaktivaci infekce dochází různými podněty (UV záření, horečka, stres,hormonální porucha, oslabení imunitního systému, apod.). Generalizaci rekurentníinfekce obvykle brání již vytvořená imunita, a proto se nejčastěji projevuje v oblastech,která byla postižena primární infekcí. Sekundární infekce se objevuje pouze u 50%pacientů zpravidla 3 až 4 krát do roka, ale jsou známy případy, kdy se může objevit takékaždý měsíc. Rekurentní infekce mívají mírnější průběh vzhledem k primoinfekci. Někdymůže být také asymptomatická, což zvyšuje riziko přenosu HSV nákazy.PatogenezeViry Herpes simplex se primárně množí na sliznicích oka, úst, nosu nebo genitálií nebo naporušené kůži, kde způsobují vznik mnohojaderných syncycií a degeneraci buněk.Poškození napadených buněk vede až k jejich nekróze. Infikovaná místa mohou býtdoprovázena zánětem a vznikem puchýřků nebo aft. HSV je neurotropní virus, který sedostává do periferních senzorických nervů v infikované oblasti. Virové kapsidy se šíříaxony do některých regionálních senzorických ganglií, kde virová DNA latentněperzistuje, což umožňuje virové infekci zůstat bez imunitní odpovědi. Během latentníinfekce nervových buněk, virová DNA je uchovávána jako episom (není do buňkyintegrována) s limitovanou expresí specifických virových genů, které jsou nutné prozachování latence. Při náhodné reaktivaci DNA postupuje axonem a z nervovéhozakončení zpětně napadá buňky sliznice nebo kůže, kde se virus rekonstruuje a replikuje.Herpesvirová onemocnění (Herpes simplex 1 a 2) - část II.M.Petráš29/10/2002Výskyt infekčního onemocnění ve světěHSV infekce typu 1 a typu 2 jsou celosvětový problém, stávají se nejčastější příčinouulcerózních genitálních onemocnění. Epidemiologické studie ukazují, že nejvyšší výskytHSV-2 infekcí se objevuje v Africe (zhruba 30-40%) a v USA (13-40%), zatímco v Evropěje tento výskyt mnohem nižší (7-16%). Naopak studie seroprevalence těhotných ženukazují geografickou rozdílnost: v USA je tato infekce rozšířena zejména u černýchmatek (více než 50%), zatímco nejnižší seroprevalence byla zjištěna u asijských žen vJaponsku (pouze 7%).HSV infekce typu 1 postihuje více než 90% dospělé populace starší 30 let. HSV-2 sevyskytuje zhruba u 30% populace a četnost bývá vyšší u osob starších 15 let. Přenosbývá ovlivněn těmito faktory:a) sociálně ekonomické podmínkyb) sexuální promiskuitac) věkd) HSV-1 protilátkyJe zajímavé, že osoby, které prodělaly HSV-1 infekci a vytvořili si vůči ní specificképrotilátky, bývají HSV-2 infekcí postiženy méně často. Dokonce osoby chráněnyprotilátkami specifickými vůči HSV-1 mívají klinický průběh HSV-2 mírnější bezkomplikací.Způsob přenosuHSV infekce se podle typu liší svým přenosem. HSV-1 se obvykle přenáší z osoby naosobu sliny nebo přímým kontaktem. V posledních letech byl zaznamenány trend stále sezvyšující nárůst počtu případů genitální HSV-1, ke kterému dochází orálně pohlavnímzpůsobem.52

Vakcíny a OčkováníČlánky ze serveru www.vakciny.net Ročník 2002HSV-2 je infekce, která se šíří sexuálním, nebo vertikálním přenosem (tj. z matky nadítě). K vertikálnímu přenosu může dojít buď transplacentárním přenosem infikovanématky na plod v době těhotenství, nebo cervikálně při porodu.Herpesvirová onemocnění (Herpes simplex 1 a 2) - část III.M.Petráš04/11/2002Očkovací látkyŽivé vakcínyŽivé atenuované vakcíny byly nadějí pro překonání HSV infekcí již ve 20. letech 20.století. Tehdy se aplikovaly živé neoslabené viry získané přímo z herpetické lézepacienta. V 90. letech 20. století anglická farmaceutická společnost CantabPharmaceuticals připravila tzv. geneticky inaktivovanou živou vakcínu, která je odvozenaz původního divokého kmene HSV-2, který se liší od původního tím, že je zbaven genu,kódujícího glykoprotein H (gH), který je nezbytný pro virovou replikaci v hostitelskébuňce. Aby se kompenzovala tato deficience HSV viru pro první infekční cyklus, oslabenývirus je pomnožen na buňkách opičích ledvin transfektovaných tímto vynechanýmgenem. Takto modifikovaný virus si pamatuje pouze proteinové produkty, alenepamatuje si, jak je vytvářet. Geneticky inaktivovaná vakcína s DISC ("DisabledInfectious Single Cycle") virem, může dokončit pouze jeden replikační cyklus vnormálních buňkách, a tak stimulovat humorální a buněčnou antivirovou imunitníodpověď, aniž by došlo virémii.Subjednotkové vakcínyNejdéle zkoušeny jsou subjednotkové vakcíny, připravené na bázi rekombinantníchobalových proteinů HSV-2 virionů, které se adsorbují na adjuvantní nosiče. SpolečnostiChiron Vaccines a SmithKline Beecham připravily rekombinantní vakcíny ze specifickýchpovrchových glykoproteinů HSV-2 virionu, označovaných jako gD2 a gB2 (vakcína SKBobsahuje pouze gD2), které jsou nezbytné pro vstup viru do buňky. Rozdíl těchto vakcínje dán použitím adjuvantního nosiče, jako imunostimulačního prostředku. ChironVaccines použil MF59 (emulze oleje ve vodě) zatímco SmithKline Beecham monofosforyllipid A (MPL). Preklinické zkoušky potvrdily významnou funkci zvoleného nosiče, kterýmůže spolu s glykoproteinem stimulovat i buněčnou imunitní odpověď, která jevýznamná zejména pro eliminaci latentní infekce. Společnost Cel-Sci vyvinula jinou tzv.heterokonjugovanou vakcínu, kterou připravila konjugací peptidů přiřazených HSVnemoci na T-buněčné ligandy.DNA vakcínyZatím byla klinicky zkoušena pouze jediná vakcína (GENEVAX), obsahující plasmid DNA,který koduje glykoprotein gD2. Jako facilitátor obsahuje bupivicain, který zvyšujepřilnavost DNA na svalové buňky očkované osoby. Jiné prototypy DNA vakcín se teprvezkoušejí na zvířatech a jsou založeny na plasmidu, který také kóduje gD2, ale mají narozdíl od vakcíny GENEVAX jiné nosiče (1,25-dihydroxyvitamin D, myoD - protein vpodobě myotrubiček, apod.). Obecně plasmid DNA je v buňce schopen produkovatprotein, který DNA kóduje, což umožňuje jeho intracelulární expresi hostitelských buněkpři antigenní prezentaci CTL buňkám prostřednictvím MHC-I komplexu. Tento typ vakcínje vhodný pro dosažení nejen humorální imunitní odpovědi, ale i buněčné. Dosavadnípreklinické studie ukazují, že předpoklady se vyplňují. U imunizovaných zvířat dochází ažk trojnásobně nižší četnosti výskytu rekurentních infekcí.OčkováníImunogenicita a bezpečnost očkování živou vakcínouImunogenicita geneticky inaktivované živé vakcíny s DISC virem byla ověřena namorčatech. Zvířata očkována DISC HSV-2 virem prokázala úplnou ochranu vůči primární53

Vakcíny a OčkováníČlánky ze serveru www.vakciny.net Ročník 2002HSV-2 infekci i po 6 měsíční reinfekci divokým kmenem HSV-2. Ve skupině zvířat, kterábyla před očkováním primárně infikována divokým HSV-2 virem, se rekurentní infekceneobjevila, což potvrzuje také terapeutickou účinnost této vakcíny. Vysoká účinnostočkování je zajištěna již při nízkých koncentracích vakcinační dávky. Další preklinickéstudie vyvrátily teoretické riziko možné reaktivace modifikovaného DISC viru vhostitelské buňce.Klinická studie, ověřující imunogenicitu a bezpečnost očkování s DISC vakcínou, bylaprovedena u 72 osob, rozdělěných do dvou skupin podle séronegativity a séropozitivityvůči HSV-1 nebo HSV-2. Očkovaní dobrovolníci byli imunizováni 2 vakcinačními dávkami(10 na 3, 10 na 4 a 10 na 5 PFU/dávka a placebo), podávanými v časovém intervalu 8týdnů. Buněčná imunita, zahrnující lymfoproliferaci, tvorbu interferonu gama a aktivaciCTL buněk, byla dosažena již při nízkých vakcinačních dávkách. Významně vyšší imunitníodpověď byla zjištěna u séronegativních osob imunizovaných vakcínou s největšíkoncentrací, která přetrvával ještě dalších 16 týdnů po podání druhé dávky. U žádnéočkované osoby nebyla zjištěna přítomnost protilátek specifických vůči HSV, což je závěr,který potvrzuje zjištění z preklinických studií, že absence protilátkové odpovědi zajistívysokou protekci očkovaného zvířete. Naopak u séropozitivních osob (s HSV-1 a/neboHSV-2) očkování nevedlo k tvorbě významné imunitní odpovědi. Pouze u některých znich došlo k mírnému zvýšení lymfoproliferace. Tento nedostatek se přičítápravděpodobně nižším koncentračním dávkám pro imunizaci již infikovaných osob.Během 48 hodin po očkování a dále během celé studie, trvající 6 měsíců, se neobjevilyžádné závažné nežádoucí účinky, a proto bylo toto očkování hodnoceno jako velmibezpečné.Imunogenicita a bezpečnost očkování subjednotkovou vakcínouSubjednotková vakcína s rekombinantními gB2 a gD2 glykoproteiny nebo pouze s gD2,vázanými na imunostimulační nosič MF59 nebo MPL byly ověřovány v řadě klinickýchstudií u osob séronegativních i séropozitivních na HSV-2 infekci. V průběhu těchto studiíse hodnotila jak koncentrace vakcinační dávky (30 mcg, 50 mcg, 100 mcg), tak očkovacíschéma (0.,1.,6. měsíc, 0.,4.,22.den nebo 0.,1.,2.,12.měsíc). Imunogenicita se testovalapřítomností vytvořených neutralizačních protilátek specifických vůči HSV-2 a proliferacístimulovanou anti-HSV-2 imunizací.Všechny očkované osoby, bez ohledu na jejich séropozitivitu či séronegativitu vůči oběmatypům HSV, si vytvořily zvýšené hladiny specifických protilátek. Navíc u nich bylaprokázána také zvýšená buněčná odověď v podobě proliferace T buněk specifických koběma glykoproteinům. Předpokládá se, že neutralizační protilátky mohou působit takéADCC mechanismem, který umožňuje další cytotoxické zneškodňování infikovanýchbuněk prostřednictvím aktivovaných NK buněk. V klinických studií prováděných u maléhosouboru osob (zhruba 100 pacientů, obvykle s rekurentí infekcí) byly zaznamenányúspěšné výsledky, které potvrdily účinnost očkování, neboť došlo ke snížení četnostiročních rekurentních infekcí, zhruzba o 30%, tj. z průměrných 6 na 4 rekurentní infekce.Ve velké klinické studii fáze III (s více než 2000 osobami) se ovšem tyto výsledkynepotrvdily. Přestože očkování subkednotkovou vakcínou (2 x 30 mcg obou gB2 a gD2;intramuskulárně podaná vakcína v 0., 1., 6. měsíci) stimulovalo vysoké hladinyspecifických neutralizačních protilátek, nedošlo k významnému snížení četnostirekurentních infekcí ve skupině očkovaných osob ve srovnání s placebo skupinou. Pouzev prvních 5 měsících od zahájení imunizace došlo k 50% snížení výskytu rekurentníchinfekcích u očkovaných osob.Imunogenicita a bezpečnost očkování DNA vakcínouDosud byla klinicky zkoušena pouze jediná DNA vakcína (GENEVAX HSV) u 40 zdravýchdobrovolníků, z nichž 20 bylo séropozitivních na HSV-1 infekci.54

Vakcíny a OčkováníČlánky ze serveru www.vakciny.net Ročník 2002Pavivac - nejen bezpečná vakcína proti příušnicím, ale iúčinnáM.Petráš18/11/2002Česká vakcína PAVIVAC se dnes jako monovakcína již v Česku používá jen omezeně, alejako jedna ze složek kombinované vakcíny TRIVIVAC se u nás hojně používá pro povinnéočkování proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám. Pavivac je velmi dobrá vakcína,určená k očkování proti příušnicím. Je vyráběna z živého oslabeného kmene Jeryl Lynn,který je ve světě hodnocen jako nejbezpečnější a tedy i nejvhodnější virový kmen proočkování proti příušnicím.I když tato vakcína vznikla dalším oslabením původního kmene (zvýšení jejíbezpečnosti), nedošlo k jejímu znehodnocení, tj. uchovala si svojí účinnost.V grafech je ukázán vývoj síly hladin neutralizačních protilátek vytvořených po očkování vprůběhu od podání 1. dávky až do 3 let po podání posilující dávky (tj. 2. dávky vakcíny).Vzhledem k tomu, že monovakcína PAVIVAC se v praxi používá jen ojediněle, výsledkyjsou reprezentovány vakcínou MOPAVAC, která obsahuje 2 složky, tj. očkovací látku protispalničkám a proti příušnicím. Rozdíl v účinnosti obou vakcín je minimální, i kdyžkombinací obou virových antigenů, dochází k posílení jejich individuální účinnosti (tj.zvyšuje se ochrana po tomto očkování).Díky podání 2 dávek dochází k téměř 100% sérokonverzi, tj. téměř všechny očkovanéděti jsou chráněny neutralizačními protilátkami. Stanovení účinnosti se provádí tzv.titrací, kdy odebrané sérum se ředí v poměru 1:1, 1:2, 1:4, 1:8, 1:16, 1:32, 1:64 a1:128 a následně se nechá vyvazovat standardním antigenem. Pokud dané ředěnízneutralizuje standardní virus příušnic, jsou tyto neutralizační protilátky 2x, 4x až 128xsilné. Minimální protektivní mez těchto protilátek se stanovila na ředění 1:2, i když vesvětě se uznává i ředění 1:1.Z grafů vyplývá, že ještě po 3 letech dosahuje titr neutralizačních protilátek víc než 8násobné ředění u více než 94% očkovaných dětí. Kromě této měřitelné ochrany dochází ktvorbě tzv. imunitní paměti, která při náhodném setkání s divokým příušnicovým viremspouští novou tvorbu dalších neutralizačních protilátek, a tím dokáže čelit této infekci vpozdějším věku.A proč Velká Británie pozastavila dodávku této velmi kvalitní očkovací látky? Kromějiného jde zejména o konkurenční boj, vždyť i v tomto oboru jde o prodej vakcíny. U násmůžeme být rádi, že se používá právě tato vakcína, protože splňuje ty nejpřísnějšípožadavky na bezpečnou a účinnou vakcínu.(Zdroj: nepublikované údaje společnosti Sevapharma, zpracoval M.Petráš)55

Vakcíny a OčkováníČlánky ze serveru www.vakciny.net Ročník 200256

Vakcíny a OčkováníČlánky ze serveru www.vakciny.net Ročník 2002Pasivní imunizace vůči virové hepatitidě typu BM.Petráš25/11/2002Hlavním obranným činitelem získané imunity vůči virové hepatitidy typu B jsou specificképrotilátky. Toto zjištění vedlo k přípravě specifického lidského imunoglobulínu HBIG,který se vyrábí frakcionační metodou z lidské plazmy obohacené vysokými titry těchtospecifických anti-HBs protilátek.V praxi se používají dva typy imunoglobulínů: intravenózní a intramuskulární.Intravenózní imunoglobulín HBIG by měl obsahovat minimálně 50 U/ml specifickýchprotilátek anti-HBs, zatímco intramuskulární minimálně 100 U/ml.Nevýhody používání HBIG jsou nižší účinnost, krátkodobé působení (pouze několikměsíců), cena a původ materiálu, přestože dosud nebyl zaznamenán žádný přenos jinýchvirových infekcí (HCV, HIV apod.) díky podávání tohoto specifického imunoglobulínu.Dávka a způsob podáníObvykle se dětem starším 10 let a dospělým osobám aplikuje intramuskulární dávka s500 -1250 IU globulínu nebo 12-20 IU/kg tělesné hmotnosti. Dětem ve věku 5 až 9 let sepodává dávka o velikosti 300 IU nebo 12-20 IU/kg a dětem mladším 5 let se dávka snížíaž na zhruba 200 IU nebo 12-20 IU/kg. Stejná dávka 200 IU nebo minimálně 40 IU/kg semůže podávat také novorozencům především v rizikových situacích. Intramuskulárnídávka se podává pomalu, a je-li dávka větší než 5 ml je vhodné ji rozdělit na menšídávky, které se aplikují do různých míst vpichu.Ve Spojených státech amerických se pro intramuskulární použití podává dávka o 0,06ml/kg specifického imunoglobulínu, který obsahuje 10-18% proteinu. Zdá se, že tatodávka odpovídá zhruba poloviční dávce používané v Evropě. Síla HBIG používaného vUSA obsahuje ekvivalent s minimálně 200 IU/ml.V Evropě se používá také intravenózní imunoglobulínu o minimální koncentraci 50 IU/ml.Imunoprofylaxe intravenózním imunoglobulínem je prováděna dávkou o velikosti 6 až 10IU/kg tělesné hmotnosti, přičemž v případě zvýšeného rizika expozice HBV infekce sedoporučují dávky s vyšší koncentrací. Rizikovým novorozencům se podává 20 IU/kgbezprostředně po narození. Při velkých dávkách se doporučuje nepřekročit rychlost infúze20 kapek/min (tj. 1 ml/min).Relativní protektivní účinnost pasivní imunizace HBIG či kombinované imunizace sočkováním proti HBV byla ověřována v řadě klinických studií. U dětí, které bylyvystaveny perinatálnímu přenosu, již jedna dávka HBIG podaná spolu s HBV vakcínou ponarození, poskytuje až 85-95% účinnost, zatímco je-li podáváno pouze více dávek HBIGnebo pouze vakcína, účinnost je zhruba 70-90%.Při nenadálé perkutánní expozici podávání dvou dávek HBIG poskytuje zhruba 75%účinnou prevenci vůči HBV infekci. První dávka se podává ihned bezprostředně poexpozici a druhá zhruba po jednom měsíci.Po přímé sexuální expozici osobou s akutní HBV infekcí stačí jedna dávka HBIG, kterázajistí až 75% účinnou ochranu před touto infekcí. Tato dávka se podává během 2 týdnůpo expozici.Hladinu specifických protilátek vůči HBV infekci, které se získají pasivní imunizací HBIGimunoglobulínem, lze detekovat již po 20 minutách po intramuskulární aplikaci a téměřokamžitě po intravenózní. Ovšem maximální hladina těchto protilátek se ustaví až zhrubapo 3 až 5 dnech. Biologický poločas protilátek přítomných v krevím oběhu bývá zhruba 3až 4 týdny.IndikacePasivní imunizace má největší význam při postexpoziční imunoprofylaxi v těchto situací:perinatální expozice u novorozenců HBsAg pozitivních matek, nepředvídaná expozice57

Vakcíny a OčkováníČlánky ze serveru www.vakciny.net Ročník 2002HBsAg pozitivní krve poraněnou kůží nebo sliznicí, sexuální expozice infikované neboHBsAg pozitivní osoby, domácí kontakt dětí mladších 12 měsíců s primárním nosičemakutní HBV infekce.Obecně platí, že při expozici kombinovaná imunizace HBIG a HBV vakcínou zajistíkrátkodobou i dlouhodobou ochranu.Podávání HBIG imunoglobulínu osobám, které byly vystaveny HBV infekci sexuálnímkontaktem s HBsAg pozitivní osobou, do 7 dní po expozici poskytuje až 75% účinnouochranu před touto nákazou. Vzhledem k tomu, že údaje o účinnosti pasivní imunizaceprovedené s časovým odstupem po expozici, jsou omezené, odhaduje se, že tato doba byneměla překročit 14 dní. Doporučuje se rovněž po rizikové expozici testovat vnímavost kHBV infekci u sexuálních partnerů za předpokladu, že výsledky těchto zkoušky budouznámé nejpozději do 14 dní po expozici.Vnímavým osobám, jejichž sexuální partner má akutní HBV infekci, by měl být podávánprofylakticky HBIG globulín (0,06 ml/kg) a mělo by být zahájeno očkování HBV vakcínoudo 14 dní po expozici sexuálním kontaktem. Tato kombinovaná imunizace zvyšujecelkovou účinnost profylaxe. Navíc očkování zajistí dlouhodobou ochranu imunizovanéosoby.Dětem mladším 12 měsíců se doporučuje provést pasivní imunizaci HBIG (0,5 ml), pokudu nich existuje reálné riziko stát se nosičem HBV infekce. Navíc má-li jejich matka akutníHBV infekci, doplňuje se profylaxe také očkováním proti HBV. Bylo zjištěno, že téměř u70-90% neočkovaných nebo pasivně neimunizovaných novorozenců HBeAg pozitivníchmatek se během prvního roku života vyvine chronická forma HBV infekce. Jsou-li těmtodětem podávány 3 dávky HBIG, přičemž první dávka se aplikuje do 48 hodin po narození,účinnost takové profylaxe je až 75% v prevenci chronické formy. Bohužel se ukázalo, žepo jednom roce se takové dítě přesto infikuje od své matky, protože účinnost pasivníimunoprofylaxe je krátkodobá. Proto kombinovaná imunizace očkováním a podávánímHBIG vede nejen ke zvýšené ochraně novorozence 85 až 95% účinnost, ale současnězajišťuje i dlouhodobou protekci u dítěte s kontinuální expozicí HBV infekce od matky.Jiným osobám, které sdílí společnou domácnost s osobou s akutní HBV infekcí, seimunoprofylaxe HBIG či očkováním neprovádí, není-li prokázáno rizikové chování (např.používá společného zubního kartáčku nebo holicího strojku). V opačném případě seimunoprofylaxe doporučuje podobně jako v případě sexuálního kontaktu. Pokud seněkterá z osob ve společné domácnosti stane HBV nosičem, doporučuje se u všechostatních členů domácnosti provést preventivní očkování vůči HBV.V případě náhlé perkutánní (píchnutí o injekční jehlu, tržná rána nebo pokousání) neboslizniční expozice (oční, ústní a nosní sliznice nebo sliznice pohlavních orgánů) s krví nebotělními tekutinami se provádí postexpoziční imunoprofylaxe HBIG po zvážení těchtokritérií:a) zda zdroj krve je dostupný pro vyšetření na séropozitivitu HBV,b) jaká je HBsAg pozitivita zdroje nákazy,c) zda exponovaná osoba byla v minulosti očkována vůči HBV nebo je vybavenaspecifickými protilátkami vůči HBV.V případě, že osoba exponovaná HBV infekci nebyla v minulosti očkována, obvykle seočkuje. Je-li zapotřebí provést také pasivní imunizaci pro větší účinnost ochrany, pak seHBIG podává bezprostředně po expozici nejpozději do 7 dní.Pasivní imunizace vůči virové hepatitidě typu B(pokračování)M.Petráš02/12/2002Zdroje expozice jsou známé jako HBsAg pozitivnía) Exponovaná osoba nebyla očkována nebo její očkování není zatím kompletní. Vtakovém případě se zahájí očkování proti HBV a navíc by se měla podat jediná58

Vakcíny a OčkováníČlánky ze serveru www.vakciny.net Ročník 2002dávka HBIG bezprostředně po zjištění expozice, nejpozději do 24 hodin. Není-liočkování kompletní, exponovaná osoba se pasivně imunizuje HBIG bezprostředněpo zjištění a v očkování se pokračuje podle již zahájeného schématu.b) Exponovaná osoba byla již očkována vůči HBV a její imunitní stav vůči HBV infekcije známý. Je-li hladina specifických protilátek, dosažena po předešlém očkování,dostatečná, pak další profylaxe není nutná. Naopak je-li nedostatečná během 24hodin se podává booster dávka HBV vakcíny. Jedná-li se však o osobu, u níž jeznámá nedostatečná imunitní odpověď po očkování , aplikují se buď 2 dávky HBIGv měsíčním intervalu nebo 1 dávka HBIG a 1 dávka HBV vakcíny bezprostředně pojištění expoziceZdroje expozice jsou známé jako HBsAg negativnía) Exponovaná osoba nebyla v minulosti očkována nebo její očkování nebylodokončeno. Během 7 dní expozici se preventivně může zahájit očkování nebo sedokončí podle již zahájeného schématu.b) Byla-li exponovaná osoba již očkována, žádná profylaxe není nutná.Zdroje expozice nejsou známé a jsou nedostupné pro testovánía) Exponovaná osoba nebyla v minulosti očkována nebo její očkování nebylokompletní. Do 7 dní po expozici se zahájí očkování vůči HBV nebo se dokončíočkování podle již započatého schématu.b) Byla-li exponovaná osoba již kompletně imunizována a její imunitní stav vůči HBVje dostatečný, pak se žádná imunoprofylaxe neprovádí. Naopak v opačném seprovádí profylaxe HBIG nebo HBV vakcínou podobně jako předešlých bodech přiznámém zdroji expozice.Další použití HBIGSpecifický HBIG imunoglobulin se experimentálně podával také pacientům potransplantaci jater při chronické hepatitidě typu B. Obvykle se postransplantačníprofylaktická léčba u HBV DNA negativních pacientů prováděla dlouhodobě a někdy vkombinaci s podáváním antivirotik (lamivudin). Výsledkem HBIG profylaxe je eliminacerizika rekurentních HBV infekcí u těchto pacientů a zamezení reziduální virové replikace upříjemce jaterního transplantátu.Podobně se HBIG aplikoval u pacient po transplantaci jater z důvodu cirhózy. Vysokédávky HBIG imunoglobulínu zabránilo HBV infekci aloštěpu u 29 ze 32 pacientů stransplantací jater po cirhóze. Přestože byl imunoglobulín podáván intravenózně, rizikapřenosu HCV infekce a toxicity ze rtuti byly minimální a během profylaktické léčby nebylzaznamenán zvýšený počet nežádoucích účinků. Terapie HBIG globulínem úspěšně snížilapostransplantační rekurentní HBV infekce.Nežádoucí účinkyPo aplikaci intramuskulárního HBIG globulínu se mohou objevit lokální nežádoucí účinky,kterým lze předcházet nebo snížit jejich intenzitu rozdělením aplikované dávky a aplikacído různých míst. Velmi ojediněle byly zaznamenány také celkové nežádoucí účinky jakojsou horečka, kožní reakce, zimnice, nevolnost a zvracení, hypotenze, bolesti kloubů azad, tachykardie, alergická reakce nebo anafylaktický šok. Ve vzácných případech byly pointravenózním podání velkých dávek HBIG pozorovány také příznaky aseptickémeningitidy s projevy těžké bolesti hlavy, zvracení, horečky, strnutí šíje, fotosenzitivity azastření vědomí. Tento stav byl reverzibilní po přerušení profylaxe imunoglobulínem.Podobně také pacienti s renální insuficiencí by měli být pod přísnějším lékařskýmdohledem při aplikaci intravenózního BIG imunoglobulínu, neboť může dojít ke sníženírenálních funkcí se zvýšením sérového kreatininu, což může vést až k renálnímu selhání.Po přerušení aplikace HBIG se stav pacienta upraví.Upozornění a kontraindikace59

Vakcíny a OčkováníČlánky ze serveru www.vakciny.net Ročník 2002Specifický HBIG imunoglobulín se nedoporučuje podávat pacientům s těžkoutrombocytopenií nebo jinou poruchou hemostázy, která by znemožnila intramuskulárníaplikaci.Vznikne-li u imunizované osoby anafylaktická reakce, další aplikace intramuskulárního čiintravenózního HBIG imunoglobulínu je kontraindikována. Kontraindikací může býtrovněž známá přecitlivělost na jakoukoli složku imunoglobulínu. V případě, že je upacienta známá IgA imunodeficience, profylaxe imunoglobulínem se raději neprovádí.Intramuskulární i intravenózní imunoglobulín by se neměly aplikovat po imunizaci živýmiočkovacími látkami minimálně po dobu 3 až 5 měsíců. Je-li však nutné provést pasivníimunizaci ve stanoveném období po očkování z důvodů okolností (např. riziková expoziceHBV infekce), doporučuje se sérologicky ověřit účinnost předešlého očkování nebopřípadně toto očkování zopakovat.Pasivní imunizace vůči HBV v době těhotenství a laktace nebyla klinicky zkoušena, aproto se obecně nedoporučuje, ačkoli dlouhodobé zkušenosti neprokázaly žádný škodlivýúčinek na průběh těhotenství nebo na plod a novorozence. Přesto dojde-li k výjimečnýmsituacím, které si vyžádají pasivní imunizaci HBIG globulínem, provádí se s velkouopatrností. Protilátky vůči HBV infekci získané pasivní imunizací v době laktace seobjevují v mateřském mléce a poskytují stejnou účinnou ochranu i kojeným dětem.Doporučení pro profylaxi HBV po perkutánní expoziciExponovanáosobaV minulostineočkovanáV minulostiočkovanáZnámá jakonedostatečněimunizovanáHBsAg/HBeAgpozitivníPodává se 1 x HBIG(12-20 IU/kgintramuskulárně nebo6-10 IU/kgintravenózně) a prvnídávka HBV vakcínyTest exponované osobyna anti-HBs:1) pokud jsoudostatečné, bez dalšíprofylaxe2) pokud jsounedostatečné, podá sebooster dávka HBVvakcínyPodává se 2 x HBIG(12-20 IU/kgintramuskulárně nebo6-10 IU/kgintravenózně) nebo 1 xHBIG a 1 dávka HBVvakcínyProfylaxe, pokud zdroj jeHBsAgnegativníPrvní dávka HBVvakcínyŽádnáŽádnáNeznámýPrvní dávka HBV vakcínyŽádnáPředpokládá-li se vysocerizikový zdroj nákazy,může být exponovanáosoba imunizována jako vpřípadě známé HBsAgpozitivity infekčního zdroje.60