personaleblad for Regionshospitalet Viborg, Skive, Kjellerup

More documents

Recommendations

Info

Nyhedsbrev om opfølgning på medicineringsfejl - side 3 af 3 Problematik Iværksatte tiltag Status En lang række medicineringsfejl opstår i forbindelse med dispensering i medicinrummene grundet forskellige former for forstyrrelser Forveksling af patienter (10 sager i 2007 og 2008) • Linda Jeffery (hospitalsapoteket) og Christina Riis (kvalitetsafdelingen) starter kampagne i 2009 • Besøg på alle afdelinger hos afdelingssygeplejersker med henblik på dataindsamling • Observation af medicinrum • Analyse samt diverse tiltag - Hvordan kan vi optimere medicinrummene, arbejdsgangene og kulturen, så der bliver flere barrierer mod medicineringsfejl? • Der er udarbejdet og implementeret en retningslinje for lægemiddeladministration for hele hospitalet i 2006, hvori følgende er præciseret: • En patient er først korrekt identificeret, når denne selv har oplyst navn og personnummer. Hvis patienten ikke kan identificere sig, skal sygeplejersken sikre, at det er den rette patient ved at tjekke identifikationsarmbåndet • Der skal foregå en identifikation forud for enhver handling rettet direkte mod patienten, herunder udlevering og indgift af medicin • Lægemidlet skal udleveres direkte til patienten samtidig med, at patienten identificerer sig. Er patienten ikke til stede eller sover, når lægemidlet uddeles, er det ikke tilladt at stille medicinæsken på sengebordet. I stedet lægger man et kort, hvorpå patienten kan se, hvordan han får fat i sin medicin • Da fejlen stadig forekommer, skal denne fejltype ligeledes tages op på vores ’afdelingsrunde’ i foråret 2009. Retningslinjer for lægemiddeladministration og lægemiddelordination På baggrund af de utilsigtede hændelser, der blev indrapporteret i 2004 og 2005, blev der nedsat to arbejdsgrupper, som udarbejdede retningslinjer for både lægemiddeladministration og lægemiddelordination på Regionshospitalet Viborg, Skive, Kjellerup. Retningslinjerne for lægemiddeladministration blev implementeret i august 2006. Afdelingerne er stadig i gang med at implementere retningslinjerne lokalt, men de fleste afdelinger er ’godt med’. Retningslinjerne findes i dokumenthåndbogen på fællesdelen. Retningslinjerne for lægemiddelordination blev godkendt i august 2007. Implementeringen af disse retningslinjer er endnu ikke færdig. Ved en nøje gennemgang af de utilsigtede hændelser, der er indrapporteret i 2007 og 2008, kan det konstateres, at retningslinjerne tager højde for samtlige af de fejl, der forekommer. Hændelserne er derfor sket, fordi retningslinjerne ikke er blevet fulgt. Medicinadministrationsplakat Med inspiration hentet fra Australien, har oversygeplejerske Marianne Jensen, medicinsk afdeling, og hospitalsapoteker Peter Mielche designet en plakat med titlen Go`latin om medicin. Plakaten illustrerer, at fem ting skal huskes i forbindelse med medicingivning: Nemlig rette patient, rette præparat, rette dosis, rette administrationsvej og rette tidspunkt. Plakaten bliver udsendt til alle afdelinger i december, og hensigten er, at plakaten skal være synlig for personalet i alle medicinrum - som en reminder med en håndfuld gode råd ved medicingivning. Plakaten kan rekvireres hos Linda Jeffery, 2487 8134. 16 Regionshospitalet Viborg, Skive, Kjellerup • Uge 51-52, 2008 P P
Månedens medicinafstemmer Månedens medicinafstemmer på medicinsk modtageafsnit MMA Af udviklingsmedarbejder Marianne Toppenberg, medicinsk afdeling Operation Life: Medicinafstemningspakkens tre elementer: • Medicinstatus ved indlæggelsen • Medicinafstemning ved indlæggelsen • Medicinafstemning ved udskrivelsen På medicinsk modtageafsnit har vi siden oktober 2007 deltaget i kampagnen Operation Life og har arbejdet med at implementere medicinafstemningspakken. Hvad er medicinafstemning? Lægen foretager medicinafstemning ved at sammenholde medicinlisten i medicinmodulet med medicinanamnesen med evt. efterfølgende foretagne ændringer (seponeringer, pausering og ordination af nye præparater). Når afstemningen er foretaget, skal det dokumenteres i journalen. Indsatsområde lige nu på MMA Lige nu er teamets indsats at få lægerne til - ikke blot at foretage medicinafstemningen - men også at dokumentere det. Indførelse af nye vaner og rutiner er som bekendt noget, der kan tage rigtig lang tid, så vi gør lidt forskelligt for at øge opmærksomheden og bryde ind i dagligdagens rutiner. Lige nu vælger vi hver måned “Månedens medicinafstemmer”. Det er den læge, der har foretaget OG dokumenteret medicinafstemning hos flest patienter. Regionshospitalet Viborg, Skive, Kjellerup • Uge 51-52, 2008 Månedens medicinafstemmer i november: Reservelæge i klinisk basisuddannelse Agnes H. Bendtsen, medicinsk afdeling. Målet er, at det foregår hos alle patienter senest ved gennemgang og igen ved udskrivelsen. Andre aktuelle opgaver Vi er ved at udarbejde en fælles retningslinje for medicinsk afdeling om medicinafstemning. Det gør vi på baggrund af det arbejde, vi har foretaget, ved at være med i Operation Life. Én ting er at udarbejde en retningslinje – det rigtig store arbejde er jo efterfølgende at sikre, at alle kender retningslinjen, kan finde den - og anvender den. Dette arbejde hænger meget sammen med den standard, som er én af de 104 i Den Danske Kvalitetsmodel og som netop handler om medicinafstemning. Så det er procedurer, alle afdelinger skal indføre. Derudover er medicinafstemning også en del af hospitalets overordnede retningslinje for lægemiddelordination (findes i dokumenthåndbogen under fællesdelen). 17
Page 1 and 2: Regionshospitalet Viborg, Skive, Kj
Page 3 and 4: Julegudstjenester • Julesang •
Page 5 and 6: EPJørnet Regionshospitalet Viborg,
Page 7 and 8: Genindvielse • Fremlysning ... Hj
Page 9 and 10: ArbejdsKlimaUndersøgelse (AKU) i M
Page 11 and 12: Recto-skopet Recto- - fortsat fra s
Page 13 and 14: Til kamp mod medicineringsfejl ...
Page 15: Nyhedsbrev om opfølgning på medic
Page 19 and 20: GOP - elektronisk genoptræningspla
Page 21 and 22: Ny ansættelsesprocedure for kommen
Page 23 and 24: Dialyseafsnittet julehygger • Per
Page 25 and 26: Ledige job på Regionshospitalet Vi
Page 27 and 28: Kantinemenu i ugerne 1 og 2 - kanti

personaleblad for Regionshospitalet Viborg, Skive, Kjellerup

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?