Arbejdsulykke PETER FABER den 16. december ... - Søfartsstyrelsen

SØULYKKESRAPPORT
Dato 22. marts 2004
Sag 199942555
Arkivkode 01.40.50
Opklaringsenheden
Arbejdsulykke
PETER FABER
den 16. december 2003
SØFARTSSTYRELSEN
Vermundsgade 38 C
2100 København Ø
Tlf. 39 17 44 00
Fax 39 17 44 16
CVR-nr. 29 83 16 10
oke@dma.dk
www.sofartsstyrelsen.dk
ØKONOMI- OG
ERHVERVSMINISTERIET
Formålet med undersøgelsen er at tilvejebringe oplysninger om de faktiske omstændigheder ved ulykken og at klarlægge de
årsager og det begivenhedsforløb, som har ført til ulykken, med henblik på at der af Søfartsstyrelsen eller andre kan
træffes foranstaltninger for at reducere risikoen for gentagelser. Undersøgelsen sigter ikke mod at tage stilling til
strafferetlige eller erstatningsretlige aspekter ved ulykkerne.

Indhold
1. Ulykken …………………………………………………………………………. 3
2. Resumé ……………………………………………………………………….…. 3
3. Skibet ……………………………………………………………………………. 4
4. Besætningen …………………………………………………………………….. 4
5. Hændelsesforløb ………………………………………………………………... 5
6. Supplerende oplysninger ……………………………………………………….
Kædestopperne …………………………………………………………………...
Tensionsmetre ……………………………………………………………………
ISM ……………………………………………………………………………….
Arbejdspladsvurderinger (APV) …………………………………………………
Hviletid …………………………………………………………………………...
Vejrforholdene ………………………………………………………………..….
Sikkerhedsudvalgsmøde ……………………………………………………….…
8
8
9
9
10
10
10
11
7. Supplerende undersøgelser …………………………………………………….
Force Technology’s undersøgelser af kædestopperen …………………………...
11
11
8 Opklaringsenhedens bemærkninger …………………………………………..
ISM ……………………………………………………………………………….
APV ………………………………………………………………………………
Arbejdsmetoden ………………………………………………………………….
Kædestopperne og FORCE Technology’s undersøgelser ………………………..
Tensionmetre ……………………………………………………………………..
Vejret og skibets bevægelser ……………………………………………………..
9. Konklusion ……………………………………………………………………… 14
10. Anbefalinger ………………………………………………………………….… 15
11. Bilag ……………………………………………………………………………... 15
11
11
12
12
13
13
14
2

1. Ulykken
Ulykkens art:
Ulykkessted:
Arbejdsulykke – skibsassistent ramt af kædestopper
Nordsøen – 52°52’6 N 002°58’6 Ø
Ulykkestidspunkt: Den 16. december 2003, kl. 18.25
Omkommet:
Tilskadekomne:
Skibsassistenten døde på stedet
En styrmand og to skibsassistenter har efterfølgende anmeldt mulige
psykiske lidelser
2. Resumé
Under kabelreparationsarbejde i Nordsøen ud for Holland blev en skibsassistent ramt i
hovedet af en kædestopper, som brast. Skibsassistenten døde på stedet.
Under det pågældende arbejde, som blev ledet af skibsføreren fra fordækket, var man nået
dertil, hvor man havde haft kablet helt oppe i stævnen og havde fæstnet to kædestoppere til
kablet. Kædestopperne var sat på hver sin tyfonwire, som gik til hvert sit kabelspil. På
instruktion fra skibsføreren havde de to spiloperatører firet ud på spillene, således at kablet
hang ca. 2½ m under stævnen. På dette tidspunkt stod skibsføreren og 2. styrmand i styrbord
side af stævnen og skibsassistenten og bådsmanden i bagbord side af stævnen.
Skibsassistenten og bådsmanden skulle herefter skære kablet over med en vinkelsliber, som
var monteret på en ca. 3 m lang stang. For at styre stangen og skære kablet lænede
skibsassistenten sig ud over stævnen, og han var netop begyndt at skære i kablet, da den
styrbords kædestopper sprang, svirpede op i luften og ramte ham.
Ingen af de to spiloperatører havde på tensionsmetrene, som var indstillet på skala 0 – 5
tons, observeret træk på over 1200 kg. 2. styrmanden havde umiddelbart før ulykken
observeret, at det styrbords tensionsmeter gik i bund.
På ulykkestidspunktet var der en vestlig vind, ca. 12 m/sek, og nordvestlig dønning på 1,5 –
1,8 m, foran for tværs om styrbord. Et enkelt besætningsmedlem mener imidlertid, at skibet
fra bølgedal til bølgetop blev løftet mindst 5 m, samt at vindstyrken var større end 12 m/sek.
FORCE Technology har undersøgt den pågældende kædestopper, og ved en
belastningsprøve sprang kæden ved 179,4 kN. FORCE Technology konkluderer i sin
rapport, at det ikke er muligt at angive det nøjagtige træk i kædestopperen på
ulykkestidspunktet, men at det er rimeligt at antage, at det har været tæt på men over 160 kN
(~ 16 tons).
3

3. Skibet
Skibets navn /Havnekendingsnr.:
Hjemsted:
Kontrolnummer/Kendingsbogstaver:
PETER FABER
Korsør
D 2741 / OZPK2
IMO nummer: 8027781
Skibstype:
Kabelskib
Byggeår: 1982
Tonnage:
Længde / bredde / dybde:
Maskineffekt:
2854 BT
71 m / 13,6 m / 6,8 m
2317 kW
Besætning: 33
Rederi/ejer:
Klasse:
Alcatel Submarine Networks Marine A/S,
København
Det Norske Veritas
PETER FABER havde fast base i Korsør, hvor det lå på kort varsel med henblik på
kabelreparationer i danske farvande og i Nordsøen.
Skibet er udstyret med to store kabelspil, et i hver side. Spillene er tensionsspil, og opereres
fra hvert sit operatørpanel på kabeldækket. Der er tensionsmåler på operatørpanelerne og på
et stort display for hvert spil, som kan ses både fra kabeldækket og fra fordækket.
Spiloperatøren har også en PC skærm, hvorpå han kan se skibets position og bevægelser i
forhold til kablet – en slavebillede af survey skærmen på broen. Der er radioforbindelse
mellem lederen på fordækket, spiloperatørerne og den vagthavende styrmand på broen. Bro
udstyret omfatter bl.a. DP udstyr (Dynamic Positioning), som ved computerstyring af skruer
og maskine holder skibet i position.
4. Besætningen
Besætningen på 33 mand bestod af skibsfører, overstyrmand, tre styrmænd, bådsmand, fem
skibsassistenter, maskinchef, to maskinmestre, en elektriker, to skibsassistenter/mekanikere,
en hovmester, en kok, en stewardesse samt tekniske medarbejdere.
Under en kabeloperation som den pågældende arbejder besætningen i 2 skift á 6 timer.
4

Det skifte, som på ulykkestidspunktet var i gang med kabeloperationen, bestod af
skibsføreren, som på dækket ledede arbejdet, en styrmand på dækket, overstyrmanden på
broen, bådsmanden og to skibsassistenter på dækket samt maskinchefen og en mekaniker
som spiloperatører. Alle de pågældende, undtagen styrmanden, havde været i PETER
FABER i flere / mange år og var rutinerede i arbejdet med kabeloperationer. Det var første
gang styrmanden var med til en kabelreparation, og det var derfor, at skibsføreren ledede
operationen fra dækket, medens styrmanden var under oplæring.
5. Hændelsesforløbet
Nedenstående beskrivelse af hændelsesforløbet i forbindelse med ulykken er baseret på
Opklaringsenhedens undersøgelser om bord i Ijmuiden den 17. december samt interview af
de involverede besætningsmedlemmer.
PETER FABER afsejlede fra Korsør den 10. december for en kabelreparation i forbindelse
med en elektrisk fejl på et kabel i Nordsøen, ejet af konsortiet UK/Germany 5. Skibet var
fremme i området den 12. december men arbejdede kun et par timer, fordi vejret var for
dårligt. En kabeloperation kræver et rimeligt godt vejr. Der er normalt en øvre grænse for
søens højde på 3 m. PETER FABER forlagde derfor til en ankerplads i læ af Englands
østkyst ud for Lowestoft.
Den 15. december kl. 13.00 sejlede PETER FABER igen ud til fejlstedet, 52°52’6 N
002°58’6 Ø, og var fremme kl. ca. 21.00. Vejret var imidlertid fortsat for dårligt, og skibet
forholdt sig afventende indtil den 16. december kl. 04.00, hvor fejlsøgningen blev
påbegyndt.
Ved en kabelreparation som den pågældende sejler man langs med kablet, indtil man med
skibets måleudstyr registrerer det mulige fejlsted på kablet. Herefter sænker man via
portalkranen i stævnen et stort dræg, på hjul, ned på bunden. Med skibet trækker man
herefter dræget over bunden, indtil tensionsmetret for det anvendte spil viser et øget træk
som indikation af, at dræget har fat i kablet. Dræget med kablet hives op til overfladen og op
til boven, hvor drægets hold erstattes med en krog (den blå krog) for enden af en tyfonwire.
Dræget frigøres herefter og tages ind på dækket. Herefter sættes to kædestoppere på kablet,
hver stopper kobles til en tyfonwire til hver sit kabelspil, og den blå krog frigøres. Herefter
påbegyndes arbejdet på kablet.
Under den pågældende operation den 16. december tørnede et nyt skifte til kl. 18.00.
Skibsføreren havde før kl. 18.00 ledet operationen fra fordækket og fortsatte også hermed
efter kl. 18.00. Skibsføreren gav også ordrer til broen om skibets positionering i forhold til
kablet. Udover skibsføreren var der en styrmand, bådsmanden og to skibsassistenter på
fordækket. Det styrbords spil blev opereret af maskinchefen og det bagbords spil af en
mekaniker. Overstyrmanden var på broen. Der var radiokommunikation imellem alle de
involverede.
Der var en vestlig vind, ca. 12 m/sek., og ca. 1,5 m høje dønninger fra nord-nordvest. Skibet
lå stille på en vestlig kurs. Vanddybden var ca. 30 m.
5

Kl. 18.00 var situationen således, at dræget var koblet fri af kablet og anbragt på dækket.
Kablet hang udenbords i krogen, og krogwiren gik til det styrbords spil. To kædestoppere
med WLL (Working Load Limit) 5,3 tons og en vinkelsliber, monteret for enden af en ca. 3
m lang stang, var lagt klar på dækket.
WLL
Vinkelsliber på stang
De to kædestoppere efter ulykken
Herefter monterede bådsmanden og den ene skibsassistent, fra bagbord side i stævnen, den
ene kædestopper på kablet og sjæklede tyfonwiren fra det bagbords spil til kældestopperen.
Efter instruktion fra skibsføreren blev kædestopperen sat så langt ude på kablet, som de
kunne nå. Herefter gik de over på styrbords side i stævnen og satte den anden kædestopper
på kablet og isjæklede wiren, som blev trukket tot ved kapstanen, som blev kørt af den
anden skibsassistent. Herefter blev trækket taget af krogen og overført til kædestopperne,
som begge holdt. Tyfonwiren fra krogen blev herefter sjæklet ud af krogen og sjæklet til den
styrbords kædestopper, således at man endte med den situation, at den bagbords
kædestopper med wire gik til det bagbords spil og den styrbords kædestopper med wire til
det styrbords spil.
Herefter gik skibsassistenten og bådsmanden over til platformen på bagbord side i stævnen.
Skibsføreren og styrmanden placerede sig på den styrbords platform, skibsføreren forrest.
6

Her stod skibsassistenten og bådsmanden,
skibsassistenten forrest
Her stod skibsføreren og styrmanden,
skibsføreren forrest
Alt virkede roligt og stabilt, og begge kædestoppere holdt. De to tensionsmetre, som på dette
tidspunkt var blevet omstillet fra 20 tons skalaen til 5 tons skalaen, blev hele tiden
overvåget af de to spiloperatører. Maskinchefen, som opererede det styrbords spil, har
forklaret, at tensionsmetret for dette spil viste max 1200 kg. Mekanikeren, som opererede
det bagbords spil, har forklaret, at tensionsmetret for dette spil viste max 400 kg.
Skibsføreren beordrede flere gange de to spiloperatører til at fire, og kablet med
kædestopperne endte med at hænge slæk ca. 2½ m neden for platformene. Skibsføreren gav
herefter besked om, at de kunne begynde at kappe kablet.
Skibsassistenten og bådsmanden tog fat i stangen med vinkelsliberen og baksede den ud
over stævnen. Skibsassistenten stod forrest, lænede sig ud over rækværket og styrede
stangen, således at vinkelsliberen kom inde mod kablet. Bådsmanden hjalp til med at
stabilisere stangen, idet han holdt fast i tværhåndtaget på stangens øverste ende. Da de var
klar til at begynde at skære i kablet, satte den anden skibsassistent stikket fra elkablet i
stikket til vinkelsliberen.
Kl. ca. 18.25 begyndte skibsassistenten at skære i kablet. Ca. 30 sekunder senere hørtes et
knald, og skibsassistenten faldt om. Han var blevet ramt i hovedet af den styrbords
kædestopper, som sprang. Ingen på dækket så, at kædestopperen sprang. Maskinchefen ved
det styrbords spilpanel så den styrbords wire svirpe ca. 10 m op i luften.
Styrmanden, som stod agten for skibsføreren på den styrbords platform, har forklaret, at
skibet gik ned i en dønning, umiddelbart før kædestopperen sprang. Han havde trukket sig
lidt tilbage og havde vendt sig om og havde set, at der var fuldt udslag på det styrbords
tensionsmeter. Da skibets stævn igen løftede sig, sprang kædestopperen. Ingen andre havde
observeret fuldt udslag på tensionsmetret.
Det blev umiddelbart efter konstateret, at skibsassistenten var død på stedet.
7

Skibsføreren stoppede straks operationen og beordrede kablet slækket ud. Han underrettede
overstyrmanden på broen om, at skibsassistenten var død.
Skibsassistenten blev lagt på skibets båre og bragt til skibets hospital. Rederiet blev
underrettet. Der blev taget kontakt med Radio Medical med henblik på råd om, hvorledes
situationen skulle håndteres.
Efter at have taget kædestopperne af kablet og sænket det til bunden, afsejlede PETER
FABER kl. 19.20 mod Ijmuiden i Holland, hvortil det ankom den 17. december kl. 01.30, og
hvor den afdøde skibsassistent blev bragt i land.
6. Supplerende oplysninger
Kædestopperne
De to anvendte kædestoppere (kædesling) er af en dimension på 13 mm, 3½ m lange og med
en WLL (Working Load Limit) på 5300 kg. De blev leveret om bord fra firmaet Carl Stahl
Danrope A/S og er produceret af det svenske firma Gunnebo. Kædestopperne er
certificerede, og de bliver checket en gang om året. Seneste check – et visuelt check – blev
gennemført den 8/9. april 2003 af Carl Stahl Danrope A/S, jf. bilag 1.
Normalt er hver kædestopper markeret med et vedhæftet metalskilt (Certnr.). Imidlertid
falder disse skilte ofte af i forbindelse med brug, og på de to omhandlede stoppere manglede
skiltet.
Bådsmanden har oplyst, at det er normal procedure om bord, at kædestopperne renses efter
brug ved at lægge dem i et bad af dieselolie. I forbindelse med rensningen bliver de
undersøgt for eventuelle mærker / deformeringer, og det var sket, at en stopper var blevet
kasseret.
Skibsføreren har efterfølgende om fastgørelsen af den pågældende kædestopper til kablet
oplyst, at den yderste ende at stopperen blev lagt rundt om kablet ved at føre den ene ende
gennem ringen i den anden ende. Løkken blev herefter bragt til at glide så langt ned ad
kablet, som de kunne nå, hvorefter de ved hjælp af en rebstump og en bådshage lagde et
enkelt halvstik omkring kablet. Den inderste ende af stopperen blev herefter koblet til
tyfonwiren.
Skibsføreren har endvidere efterfølgende oplyst, at de i nogle tilfælde påsætter metalbånd
(bandibånd) omkring halvstikkene, for at forhindre kablet i at glide i stopperne. Når de efter
brug skal tage kædestopperne af, benytter de en nedstryger eller en vinkelsliber til at fjerne
metalbåndene. I forbindelse hermed kan det ske, at værktøjet smutter og laver en grat i et
kædeled.
På et kædeled i den ubrudte kædestopper blev efterfølgende konstatere to sådanne, mindre
grater.
Efter ulykken blev de to kædestopper sendt til FORCE Technology for tests. Det brudte led
på den styrbords kædestopper forsvandt i søen sammen med den manglende kædestump.
8

Tensionsmetre
Ifølge maskinchefen bliver tensionsmetrene kalibreret hvert halve år. Seneste kalibrering er
udført den 11. september 2003.
Tensionsmetrene om bord i PETER FABER kan stilles på forskellige skalaer. På
ulykkestidspunktet var de indstillet på skalaen 0 – 5 tons.
ISM
PETER FABER’s Safety Management Certificate er udstedt af Det Norske Veritas den 17.
januar 2002 og er gældende indtil den 3. november 2006.
I skibets kvalitetsmappe (sikkerhedsstyringssystem) findes en procedure om Sikkerhed på
arbejdspladsen – Generelt. Ifølge denne procedure skal der forinden udførelse af et bestemt
arbejde foregå en orientering/instruktion af mandskabet om de forskellige
sikkerhedsmæssige aspekter i forbindelse med arbejdet.
Skibsføreren har forklaret, at der ved afgangen fra Korsør blev givet en generel orientering
til besætningen om det pågældende arbejde. Den mere specifikke instruktion blev givet
løbende under arbejdets udførelse på fordækket af skibsføreren eller den vagthavende
styrmand.
Overstyrmanden har forklaret, at det er normalt, at der gives en yderligere orientering ved
påbegyndelse af hver operation i forbindelse med hele kabelreparationen. Denne orientering
gives af skibsføreren, overstyrmanden eller den vagthavende styrmand, afhængig af hvem af
de pågældende, der er på vagt, og som skal lede operationen.
Det var skibsføreren, som fra dækket ledede arbejdet, da ulykken skete. Han gav fra sin
plads i stævnen på den styrbords platform løbende instruktioner / ordrer til de involverede
9

esætningsmedlemmer under de forskellige faser i arbejdet. Han gav også ordre til den
vagthavende på broen om skibets positionering.
I denne generelle procedure er endvidere under Arbejdets Udførelse bl.a. anført:
At der træffes effektive foranstaltninger til beskyttelse af mandskabet, hvor
arbejdsprocesserne eller –forholdene udgør en risiko eller smittefare.
PETER FABER’s kvalitetsmappe indeholder endvidere Cable Repair Procedures.
I denne procedure er i forbindelse med bjærgning af kablets fejlsektion i shallow water
anført:
In shallow water operations a de-trenching grapnel can be deployed and the cable lifted to
the surface.
Once the cable has been relieved of a tension over 10 tones the cable can be secured with
chain stoppers to remove the grapnel.
Once secured the cable can be cut and handled as described for the final stages of
“Offshore Final Splice Operation Heimdal” in the procedure for AM102_180: Shore End
Installation, and forwards.
Disse final stages omhandler positionering og afmærkning af kabelenderne, når de igen
sænkes ned på havbunden.
Arbejdspladsvurderinger (APV)
Der er udarbejdet APVer for flere af arbejdsprocesserne om bord, men ikke en APV som
specifikt retter sig mod det pågældende arbejde – kabelreparation.
Der er udarbejdet en APV for en lignende arbejdsproces – udlægning af kabelbugt,
jf. bilag 2.
Hviletid
I PETER FABER registreres hvert enkelt besætningsmedlems hviletid på ”Standardskema
til registrering af søfarendes daglige hviletid i danske skibe”.
Ifølge skemaerne havde alle de involverede besætningsmedlemmer det pågældende døgn,
inden kl. 18.00, en hviletid på 12 timer. Dette er også en naturlig følge af det om bord
anvendte skiftesystem, ifølge hvilket det pågældende skifte havde været tørnet til i perioden
06 – 12.
Vejrforholdene
En skibsassistent har supplerende oplyst, at ved vagtskiftet kl. 18.00 var forholdene således,
at skibet, når det bevægede sig fra bølgedal til bølgetop, løftedes minimum 5 m og
undertiden mere, samt at vindstyrken syntes at være større en 12 m/sek.
10

Ifølge data fra en observationsbøje (ODAS), som ligger ca. 15 sømil nord for
ulykkespositionen, var der på ulykkestidspunktet, en vindstyrke på ca. 8 m/sek. og en
bølgehøjde på ca. 1,8 m.
Sikkerhedsudvalgsmøde
Kort efter PETER FABER’s ankomst til Ijmuiden blev under skibsførerens formandskab
afholdt et ekstraordinært sikkerhedsudvalgsmøde, hvor sikkerhedsgruppen og øjenvidner til
ulykken var til stede.
Hændelsesforløbet blev gennemgået, men der blev ikke på dette tidspunkt draget nogen
konklusion eller iværksat forebyggende tiltag.
Rederiet iværksatte, at der senere samme formiddag ankom en konsulent fra Søfartens
Arbejdsmiljøråd til skibet for at yde krisehjælp til besætningen.
7. Supplerende undersøgelser
FORCE Technology’s undersøgelser af kædestopperen
FORCE Technology har gennemført en undersøgelse af den brudte kædestopper samt
sammenlignelige undersøgelser på den anden kædestopper samt af en ny kæde og af den nye
kæde fastgjort til et kabelstykke.
I rapporten over undersøgelsen konkluderes, at den yderste del af den brudte kædestopper,
enten ved en tidligere lejlighed eller i forbindelse med ulykken, har været belastet med et
træk på over 160 kN (~ 16 tons).
Endvidere konkluderes, at undersøgelserne ikke kan fastsætte det nøjagtige træk på
kædestopperen på ulykkestidspunktet, men at det er rimeligt at antage, at trækket har været
tæt ved men større end 160 kN (~ 16 tons).
FORCE Technology’s rapport vedlægges som bilag 3.
ISM
8. Opklaringsenhedens bemærkninger
I procedurerne i PETER FABER’s kvalitetsmappe er en klar beskrivelse af ansvar,
planlægning og organisation af arbejdet og af arbejdets udførelse.
Opklaringsenheden mener, at PETER FABER’s ISM system er veldokumenteret.
Ved afgangen fra Korsør blev givet en generel orientering til besætningen om det
pågældende arbejde.
11

Det er uklart, om denne instruktion senere på turen blev fulgt op med en yderligere samlet
instruktion om de forskellige faser i arbejdet. Det fremgår, at skibsføreren var på dækket
under det pågældende arbejde, og at han ledede arbejdet i den fase, hvor kablet blev bjærget
og gjort klar til overskæring, og at han herunder gav specifikke ordrer om de enkelte
arbejdsfaser.
Det pågældende arbejde blev om bord anset som rutinearbejde, besætningen var erfaren med
arbejdet, og der var intet i den pågældende situationen (vejrforhold, kabel m.m.), som blev
anset som værende anderledes eller mere risikobetonet end ved tidligere udførte
kabeloperationer.
Opklaringsenheden mener, at de enkelte besætningsmedlemmer var fuldt bekendt med de
forskellige faser i kabelarbejdet, samt at arbejdet blev styret på en kompetent måde.
Uanset at det pågældende arbejde blev anset for rutinearbejde, er det Opklaringsenhedens
opfattelse, at arbejdet med overskæring af kablet har udgjort en risiko for de hermed
involverede besætningsmedlemmer, fordi de skulle bøje sig ud over stævnen og kablet.
Opklaringsenheden mener, at der i denne fase ikke har været truffet effektive
beskyttelsesforanstaltninger, som foreskrevet i proceduren Sikkerhed på arbejdspladsen –
Generelt.
APV
Der var i PETER FABER udarbejdet APVer for forskellige specifikke kabelarbejder. Der
var dog ikke udarbejdet en APV for kabelreparation, selv om det er et ofte forekommende
arbejde i PETER FABER.
Opklaringsenheden mener, at der burde have været udarbejdet en APV for det pågældende
arbejde, samt at flere af de punkter, som er nævnt i APVen for Udlægning af kabelbugt, også
er relevante i forbindelse med en kabelreparation.
Arbejdsmetoden
Den anvendte arbejdsmetode var rutine om bord i PETER FABER, også selve
overskæringen af kablet.
Det var vanskeligt at styre stangen med vinkelsliberen, og det var nødvendigt at læne sig ud
over stævnen, og over kablet ca. 2½ m nede, for at bringe vinkelsliberen i kontakt med
kablet.
Opklaringsenheden mener, at denne metode for overskæring af kablet virker ukontrollabel
og risikofyldt, specielt når stævnen bevæger sig op og ned i dønning. I dette tilfælde sprang
en kædestopper og forårsagede ulykken, men også på det tidspunkt, hvor kablet ellers ville
have været skåret igennem, er det vanskeligt at forudse, hvor kabelenderne vil svirpe hen.
Opklaringsenheden mener, at det må være muligt at gennemføre denne fase af operationen
på en mere sikker måde med et andet skæreudstyr.
12

Kædestopperne og FORCE Technology’s undersøgelser
De to kædestoppere var valgt, således at deres dimension passede til kablets tykkelse – de
skulle kunne klemme fast om kablet. De var lagt klar på dækket, inden de skulle bruges.
Skiltet med ”Certnr.” var faldet af, og der er derfor ikke muligt at fastslå, hvilke af de i
certifikatet fra Carl Stahl Dan Rope A/S nævnte kædestoppere, der blev anvendt.
FORCE Technology har ved sine undersøgelser konstateret, at kædeleddene på den brudte
kæde, tættest ved bruddet, var trukket lidt længere end de øvrige led. Ved trækprøver har de
endvidere konstateret, at en sådan forlængelse (deformering) vil ske ved et træk på mellem
160 og 170 kN. FORCE Technology konkluderer herefter, at den brudte kædestopper, enten
ved en tidligere lejlighed eller i forbindelse med ulykken, har været udsat for et træk på over
160 kN.
Ved trækprøven sprang den pågældende kædestopper ved 179,4 kN. FORCE Technology
konkluderer herved, at det er rimeligt at antage, at trækket i kædestopperen på
ulykkestidspunktet har været tæt på men over 160 kN.
Da det brudte kædeled forsvandt i søen, har det ikke været muligt at konstatere, om der
eventuelt har være svejsefejl eller anden fejl på leddet.
Opklaringsenheden har ikke bemærkninger til den anvendte dimension kædestoppere. Der
fandtes om bord kædestoppere af kraftigere dimension, som efter det af besætningen oplyste
ville have været for kraftige til at klemme fast om det pågældende kabel. Opklaringsenheden
mener, at den valgte kædestopper vedligeholdelsesmæssigt har været i orden, samt at det har
været vanskeligt umiddelbart – uden måleudstyr – at kunne konstatere, om der var sket en
mindre forstrækning af nogle af kædeleddene.
Tensionsmetre
Såvel de to spiloperatører som besætningen på fordækket havde et godt udsyn til
tensionsmetrene. Det var spiloperatørerne ansvar at holde øje med trækket og at varsko
skibsføreren på dækket, hvis trækket øgedes.
Tensionsmetrene var, af maskinchefen, senest kalibreret den 11. september 2003.
Kort efter at skiftet tørnede til kl. 18.00, omstillede spiloperatørerne tensionsmetrene fra
skalaen 0 – 20 tons til skalaen 0 – 5 tons. Herved kunne spiloperatørerne hurtigere observere
en ændring af trækket. Omstillingen medførte imidlertid også, at træk på mere end 5 tons
ikke kunne aflæses.
De to spiloperatører havde under denne arbejdsfase observeret visninger på max henholdsvis
0,4 tons og 1,2 tons, størst på det styrbords. Styrmanden på dækket observerede umiddelbart
før ulykken, at det styrbords tensionsmeter gik i bund – mere end 5 tons.
Det er Opklaringsenhedens opfattelse, at besætningen på fordækket på ulykkestidspunktet
var fuldt optaget af at få vinkelsliberen bragt i stilling. De har således vendt ryggen til
tensionsmetrene. Det var tilfældigt, at styrmanden så på tensionsmetret umiddelbart før
kædestopperen sprang. Ifølge hans egen forklaring trådte han lidt tilbage og vendte sig, da
skibet gik ned i en bølgedal, og kæden sprang, da skibet igen løftedes.
13

På grundlag af ovenstående er det ikke muligt for Opklaringsenheden med sikkerhed at
kunne konstatere, om skibets bevægelser i søen har medført et momentvis forøget træk, som
ikke er blevet observeret af spiloperatørerne, før kædestopperen sprang, og trækket igen blev
formindsket.
Vejret og skibets bevægelser
Vejr, sø og strøm er af stor betydning for kabeloperationer. Dette fremgår også flere steder i
PETER FABER’s kvalitetsmappe. Vejret i døgnene før ulykkesdagen, og også ved det
pågældende døgns begyndelse, havde været for dårligt til kabeloperation. Ifølge skibsføreren
kræver en kabeloperation et rimeligt vejr, og grænsen er sø ca. 6 (3 m).
Ifølge forklaringerne fra de interviewede besætningsmedlemmer var der på
ulykkestidspunktet en vestlig vind, ca. 12 m/sek. og ca. 1,5 m høje dønninger fra nordnordvest.
Skibet lå stille på en vestlig kurs, og dønningerne er således kommet ind foran for
tværs om styrbord.
Skibsføreren har efterfølgende til Opklaringsenheden indsendt data fra en observationsbøje
ca. 15 sømil nord for ulykkespositionen. På bøjens position viser dataene på
ulykkestidspunktet en vindstyrke på ca. 8 m/sek. og en bølgehøjde på ca. 1,8 m, faldende fra
ca. 2,5 m kl. 12.00.
En skibsassistent på skiftet før kl. 18.00 har efterfølgende til Opklaringsenheden oplyst, at
efter hans opfattelse blev skibet løftet minimum 5 m fra bølgedal til bølgetop, samt at han
skønnede vindstyrken til at være større end 12 m/sek.
På grundlag af ovenstående er det ikke muligt for Opklaringsenheden med sikkerhed at
kunne konstatere søens højde på ulykkestidspunktet. Et løft af skibets stævn, fra bølgedal til
bølgetop, vil øge trækket på kædestopperne. Den omstændighed, at søen kom ind foran for
tværs om styrbord, har naturligt medført størst træk på den styrbords kædestopper.
9. Konklusion
Skibsassistenten i PETER FABER omkom, fordi den styrbords kædestopper brast, svippede
op og ramte ham i hovedet.
Det kan ikke med sikkerhed afgøres, hvorfor kædestopperen brast, men det skønnes rimeligt
at antage, at det skyldes et momentvis træk på tæt ved og over 160 kN forårsaget af skibets
bevægelser i søen.
Det har været en medvirkende årsag til ulykken, at den anvendte arbejdsmetode i forbindelse
med overskæring af kablet var ukontrollabel og risikofyldt, fordi den nødvendiggjorde, at
skibsassistenten skulle læne sig ud over stævnen og kablet.
14

10. Anbefalinger
Opklaringsenheden anbefaler rederiet,
at ændre den anvendte metode og det anvendte værkstøj i forbindelse med overskæring af et
kabel, således at risikoen for det involverede mandskab elimineres, samt
at der udarbejdes en APV med en risikovurdering for arbejdet i forbindelse med en
kabelreparation.
11. Bilag
Bilag 1 : Certifikat for kædesling
Bilag 2 : APV / Risikovurdering for udlægning af kabelbugt
Bilag 3 : FORCE Technology’s rapport
Niels Mogensen
Specialkonsulent
15

Bilag 1

Bilag 2