Ärztliche Leichenschau

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MEDIZIN TABELLE 2 Todesursachen – Beispiele und wichtige Aspekte* 1 Pneumonie Infektion Harnwegsinfekt Nierenversagen Hepatitis Infarkt Thrombose Lungenembolie Leukämie Alkohol/Arzneimittel/Betäubungsmittel Komplikation eines operativen Eingriffs Demenz Unfalltod Tumor beziehungsweise einem äußeren Ereignis nicht erkannt und fälschlicherweise natürlicher Tod bescheinigt wird. Bei unerwarteten Todesfällen im Zusammenhang mit ärztlichen Maßnahmen sollte die Todesart immer als nicht geklärt qualifiziert werden, um durch ein behördliches Todesursachenermittlungsverfahren Grundleiden und Todesursache objektiv abzuklären. Erst auf dieser Basis kann zur Frage eines Behandlungsfehlers Stellung genommen werden. Die Qualifizierung der Interessenskollision Der behandelnde Arzt, der auch die Angehörigen des Verstorbenen behandelt, kann bei Attestierung eines nichtgeklärten Todes Ermittlungen auslösen mit der Gefahr, die Angehörigen als Patienten zu verlieren. ― primär, hypostatisch, Aspiration, zugrundeliegende Ursache ― Erreger ― sofern Folge von Immobilität oder Debilität, die Ursache für die Immobilität oder Debilität ― primär oder sekundär, Erreger ― sofern primär: bakteriell oder viral ― sofern sekundär: nähere Angaben zum primären Infekt ― Lokalisation im Harntrakt, Erreger, zugrundeliegende Ursache ― sofern Folge von Immobilität oder Debilität: die Ursache für die Immobilität oder Debilität ― akut, chronisch oder terminal, zugrundeliegende Ursache, z. B. Hypertonie, Arteriosklerose, Herzerkrankung ― sofern Folge von Immobilität oder Debilität: die Ursache für die Immobilität oder Debilität ― akut oder chronisch, alkoholbedingt ― sofern viral: Typ (A, B, C, D oder E) ― arteriosklerotisch, durch Thrombose oder Embolie ― arteriell oder venös – mit Gefäßbezeichnung ― intrakranieller Sinus – eitrig, nicht eitrig, venös (welche Vene) ― postoperativ oder bei Immobilisierung – Krankheit, die Anlass für die OP oder die Immobilisierung war ― sofern jünger als 75 Jahre: Ursache ― postoperativ: Krankheit, die Anlass für die OP oder die Immobilisierung war ― akut/subakut/chronisch, ― lymphatisch/myeloisch/monozytär ― längerer Abusus oder einfach Gebrauch ― Abhängigkeit ― Krankheit, die Anlass für die Operation war ― Ursache (z. B. senil, Alzheimer, Multiinfarkt) ― nähere Umstände (z. B. Radfahrer von Auto erfasst) ― Unfall, suizidal, tätlicher Angriff oder Umstände unbestimmt ― Unfallort (z. B. Straße, Wohnhaus …) und ggf. Tätigkeit zum Zeitpunkt des Todes (Golf, Kinobesuch, Berufsausübung …) ― benigne, maligne, Lokalisation, Metastasen * 1 modifiziert nach (25); Empfehlungen des Statistischen Bundesamtes zur Angabe der Todesursache Todesart als nicht geklärt beziehungsweise nichtnatürlich bedeutet nicht das Eingeständnis eines Behandlungsfehlers. Für niedergelassene Ärzte ergeben sich Probleme vor allen Dingen bei Totauffindung, Wohnungsleichen, Patienten, die unerwartet sterben, sowie bei Todesfällen alter Menschen. Wenn sich die Todesursache weder aus Leichenschau noch Befragung vorbehandelnder Ärzte ergibt, ist dies entsprechend zu dokumentieren mit Qualifika- Auftretende Problemfelder in der Klinik Todesfälle im Zusammenhang mit ärztlichen Maßnahmen sowie Todesfälle nach Sturzverletzungen oder sonstigen Gewalteinwirkungen 584 Deutsches Ärzteblatt | Jg. 107 | Heft 33 | 20. August 2010
tion der Todesart als nicht geklärt. Bei alten Menschen ist immer zu fragen, ob Anamnese, Schweregrad der diagnostizierten Erkrankung, das Hier und Jetzt des Todeseintritts erklären. Fehler und Gefahren bei der ärztlichen Leichenschau sind in Kasten 5 zusammengefasst. Kann die Todesursache durch die Leichenschau nicht geklärt werden, sollte sich eine Obduktion anschließen, wie es heute noch in vielen europäischen Nachbarländern üblich ist. Die Obduktionsquote liegt jedoch heute in Deutschland bei unter 5 Prozent aller Toten, wobei insbesondere die klinischen Obduktionen in den letzten Jahren stark rückläufig sind, während die gerichtlichen Obduktionen mit 2 Prozent der Toten relativ stabil bleiben (im Vergleich Obduktionsquoten von 20 bis 30 Prozent in England und Wales, Schweden und Finnland) (25, e5). Diese im Interesse einer validen Todesursachenstatistik und eines geplanten Nationalen Mortalitätsregisters notwendigen Obduktionen müssten allerdings adäquat und kostendeckend vergütet werden, dies ist derzeit leider nicht der Fall. Eine umfangreiche Checkliste zur Durchführung der Leichenschau findet sich unter: www.aerzteblatt.de/v4/ archiv/artikel.asp?src=suche&p=%C4rztliche+Leichen schau&id=39572 sowie (e6) Interessenkonflikt Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht. Manuskriptdaten eingereicht: 25. 3. 2010, revidierte Fassung angenommen: 1. 6. 2010 LITERATUR 1. Madea B: Die ärztliche Leichenschau. Rechtsgrundlagen – Praktische Durchführung – Problemlösungen. 2 nd edition. Berlin Heidelberg New York: Springer 2006. 2. Madea B, Dettmeyer R: Ärztliche Leichenschau und Todesbescheinigung. Dtsch Arztebl 2003; 100(48): A 3161–79. 3. Gross R, Löffler M: Prinzipien der Medizin. Eine Übersicht ihrer Grundlagen und Methoden. Berlin Heidelberg New York: Springer 1998. 4. Madea B: Strukturelle Probleme bei der Leichenschau. Rechtsmedizin 2009; 19: 399–406. 5. Madea B, Dammeyer Wiehe de Gomez B, Dettmeyer R: Zur Reliabilität von Leichenschaudiagnosen bei fraglich iatrogenen Todesfällen. Kriminalistik 2007; 12: 767–73. 6. Berzlanovic A, Keil W, Waldhoer T, Sim E, Fasching P, Fazeny-Dörner B: Do centenarians die healthy? An autopsy study. J Gerontol 2005; 60: 862–5. 7. Schelhase T, Weber S: Die Todesursachenstatistik in Deutschland. Probleme und Perspektiven. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 2007; 50: 969–76. Tod in Zusammenhang mit ärztlichen Maßnahmen Bei diesen Todesfällen sollte die Todesart immer als nicht geklärt qualifiziert werden, um durch ein behördliches Todesursachenermittlungsverfahren Grundleiden und Todesursache objektiv abzuklären. KASTEN 5 Fehler und Gefahren bei der ärztlichen Leichenschau* 1 8. Modelmog D, Goertchen R: Der Stellenwert von Obduktionsergebnissen. Dtsch Arztebl 1992; 89(42): A 3434. 9. Bundesärztekammer: Stellungnahme zur Autopsie. Langfassung 2005. 10. Shojania KG, Burton EC, McDonald KM, Goldman L: Changes in rates of autopsy. Detected diagnostic errors over time. A systematic review. JAMA 2003; 289: 2849–56. 11. Shojania K, Burton E, McDonald K, et al.: The autopsy as an outcome and performance measure. Evidence report/technology assessment number 58 (prepared by the University of California at San Francisco- Standford, Evidence-based practice centre under contract no. 290–97–0013) AHRQ Publication for health care research and quality, October 2002. 12. Kirch W: Fehldiagnosen und Diagnosefehler in der Inneren Medizin. In: Madea B, Schwonzen M, Winter UJ, Radermacher D (eds.): Innere Medizin und Recht. Konfrontation – Kommunikation – Kooperation. Berlin, Wien: Blackwell 1996; 65–71. Totenschein bei alten Menschen Bei alten Menschen ist immer zu fragen, ob Anamnese und der Schweregrad der diagnostizierten Erkrankung das Hier und Jetzt des Todeseintritts erklären. MEDIZIN Cave ● keine Todesfeststellung ohne sichere Todeszeichen ● sorgfältige Untersuchung des unbekleideten Leichnams ● Krankheitsgeschichte des Patienten rekapitulieren – welche Diagnose lag vor? – wie war die Abfolge der zum Tode führenden Ereignisse? – lassen sich Art und Umstände des Todeseintritts mit den gesicherten Diagnosen erklären? – wie sicher sind Diagnosen zu Grundleiden und Todesursache? ● Stand am Anfang der zum Tode führenden Kausalkette ein äußeres Ereignis? Dann nichtnatürlicher Tod! ● bei Todesfällen im Zusammenhang mit ärztlichen Maßnahmen – Todesart ungeklärt beziehungsweise nichtnatürlich ● ist die Todesursache auch durch Befragung vorbehandelnder Ärzte nicht zu ermitteln, bleibt sie unklar; gleichzeitig Todesart ungeklärt ● keinen Beeinflussungsversuchen nachgeben Fehler ● funktionelle Endzustände als Todesursache angegeben, ohne sie auf ein Grundleiden zurückzuführen ● falsche Sequenz von der letztendlichen Todesursache zum Grundleiden ● Zeitintervalle fehlen ● Kausalzusammenhang zu einem am Anfang der zum Tode führenden Kausalkette stehenden äußeren Ereignis (zum Beispiel Trauma) übersehen * 1 modifiziert nach (1) Deutsches Ärzteblatt | Jg. 107 | Heft 33 | 20. August 2010 585
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