Kodierleitfaden Gynäkologie und Geburtshilfe - Kodieren mit ...

12
1 Allgemeine Regeln
1.1 Dokumentation und Kodierung
Die Dokumentation der Diagnosen und Therapien geschieht in
der Patientenakte und den Arztbriefen. Für Abrechnungszwecke
müssen diese Begriffe in Kodes übersetzt werden. Kodierung
ist also die Übersetzung der medizinischen Fachsprache in abrechnungsrelevante
Kodes, die mittels einer Gruppierungssoftware
in Abrechnungsfallpauschalen, die DRGs, eingruppiert
werden. Klassifikationen für die Kodierung sind der ICD-10-GM
für die Diagnosen und der OPS für die therapeutischen, diagnostischen,
operativen und anderen Maßnahmen.
Verbindliches Regelwerk zur Dokumentation im allgemeinen
und speziellen Fragestellungen sind die Deutschen Kodierrichtlinien
(DKR) in der jeweils gültigen Version, die durch die
Deutsche Krankenhausgesellschaft, den GKV-Spitzenverband
und den Verband der privaten Krankenversicherung sowie das
InEK jährlich überarbeitet werden. Das Kapitel „Schwangerschaft,
Geburt und Wochenbett“ enthält 18 Kodierregeln. Damit
ist es das umfangreichste Kapitel.
Seit 2010 gibt es ergänzend die Deutschen Kodierrichtlinien für
die Psychiatrie/Psychosomatik.
Aus mehreren Diagnosekodes eines Behandlungsfalls muss
nach den deutschen Kodierrichtlinien eine Hauptdiagnose festgelegt
werden. Für den aktuellen Aufenthalt relevante Begleiterkrankungen
oder Komplikationen werden als Nebendiagnosen
angegeben.
1.2 Diagnosen
Diagnosen werden nach der International Classification of
Diseases (ICD-10-GM) kodiert, wobei GM für „German Modifikation“
steht. Die Klassifikation wird vom DIMDI (Deutsches
Institut für Medizinische Dokumentation und Information, www.
dimdi.de) herausgegeben.
ICD-10-Kodes sind alphanumerische Schlüssel mit drei bis
fünf Stellen. Es müssen immer alle Stellen angegeben werden
(Nutzung der endständigen Kodes).
Kodierleitfaden Geburtshilfe und Gynäkologie 2013