Ärzteblatt November 2005 - Ärztekammer Mecklenburg-Vorpommern

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Organisationsreform der Deutschen Rentenversicherung Zum 1. Oktober 2005 ist die vom Gesetzgeber verordnete Organisationsreform der Deutschen Rentenversicherung in Kraft getreten. Die Vereinheitlichung des Versichertenbegriffs – d. h. es gibt keine Unterscheidung zwischen Arbeitern und Angestellten – ist nun auch organisatorisch umgesetzt. Die Rentenversicherungsträger führen einheitlich eine Bezeichnung, z. B. Deutsche Rentenversicherung Bund (bisher BfA). Weiterhin sollen mit der Organisationsreform innerhalb der nächsten fünf Jahre Einsparungen in Höhe von 10 Prozent der Kosten erreicht werden. U. a. soll dieses durch Ausnutzung von Synergieeffekten im Rahmen von Fusionen einzelner Rentenversicherungsträger geschehen. Die Landesversicherungsanstalten Freie und Hansestadt Hamburg, Mecklenburg-Vorpommern und Schleswig-Holstein haben zur Deutschen Rentenversicherung Nord mit dem SitzLübeckfusioniert.DiewesentlichenVerwaltungsaufgaben für die Versicherten werden auch weiterhin an den bisherigen drei Hauptstandorten erfolgen. Im Rahmen der Fusion haben sich auch wichtige strukturelle und personelle Änderungen für die Ärzteschaft ergeben, deren Kenntnis ggf. von Bedeutung ist. Die drei bisherigen ärztlichen Bereiche wurden zu einem gemeinsamen Sozial AUSGABE 11/2005 15. JAHRGANG medizinischen Dienst (SMD) zusammengeführt. Acht Sozialmedizinische Dienststellen mit Sitz in Hamburg, Neubrandenburg, Stralsund, Rostock, Schwerin, Lübeck, Flensburg und Itzehoe werden die operativen Aufgaben mit regionaler Ausrichtung erledigen. Prüfärztliche Tätigkeit und Begutachtungen mit Untersuchung sind zusammengeführt. Die Abteilungsleitung befindet sich am Sitz Lübeck. Abteilungsleiter ist Michael Martschenko, bisher Leiter des Sozialärztlichen Dienstes der LVA Freie und Hansestadt Hamburg. Am Hauptsitz wurde eine Stabsstelle Sozialmedizin neu geschaffen, deren Leitung der bisherige Leiter des Ärztlichen Dienstes der Landesversicherungsanstalt Schleswig-Holstein, Dr. med. Jürgen Cellarius, übernommen hat. Schwerpunkt der Stelle sind ärztliche und sozialmedizinische Beratung von Selbstverwaltung und Geschäftsführung, Rehabilitationskliniken und Qualitätssicherung der medizinischen Rehabilitation. Der bisherige Leiter des Ärztlichen Dienstes der Landesversicherungsanstalt Mecklenburg-Vorpommern, Dr. med. Michael Rudolph, ist zum 1. Oktober 2005 altersbedingt ausgeschieden. (Nach einer Information der Landesversicherungsanstalt M-V) Behandlungsfehler aus der Praxis der Norddeutschen Schlichtungsstelle Erster Fall: Unterlassene rektale Untersuchung bei rektaler Blutung Die Inzidenz kolorektaler Karzinome ist stetig im Ansteigen. Diese Tumorerkrankung stellt heute die zweithäufigste Todesursache der organbezogenen Malignome dar. Als Früherkennungsmaßnahme sind seit über 30 Jahren die prophylaktische rektale Untersuchung und die Untersuchung auf occultes Blut im Stuhl etabliert. Wenngleich die altersbezogene Erkrankungsrate erst oberhalb des 50. Lebensjahres stärker ansteigt, so sind kolorektale Karzinome unterhalb dieses Alters keineswegs selten und bei richtungsweisender Symptomatik in jedem Falle in die diagnostischen Überlegungen einzubeziehen. Wichtigstes Leitsymptom ist der rektale Blutabgang. Dieser Befund bzw. diese anamnestische AKTUELLES / RECHT Angabe muß in jedem Falle die rektale Untersuchung sowie weiterführend die Rektoskopie bzw. die Koloskopie zur Folge haben. Hämorrhoiden dürfen niemals von vornherein als gesicherte Ursache einer rektalen Blutung angesehen werden und den Verzicht auf die genannten Untersuchungsmaßnahmen begründen. Kasuistik: Eine 47jährige Frau begab sich wegen Blutabganges aus dem Anus in Behandlung einer Ärztin für Allgemeinmedizin. Diese stellte Hämorrhoiden fest und verordnete Salben und SEITE 387
RECHT Zäpfchen. Eine Befunddokumentation erfolgte nicht, die Behandlungsdokumentation weist lediglich Abrechnungsziffern aus. Eine rektale Untersuchung unterblieb. Aus den Abrechnungsunterlagen ist auf die Eröffnung eines Hämorrhoidalknotens zu schließen. Sieben Wochen später stellte sich die Patientin erneut bei der Ärztin wegen der Hämorrhoidalblutungen vor. Wiederum erfolgte keine Befunddokumentation, es wurden erneut Hämorrhoidalzäpfchen und -salbe verschrieben. Die weitere Behandlung mit acht Konsultationen erfolgte unter der Diagnose Proktitis und Hämorrhoidalknoten. In dieser Zeit entwickelte sich eine von der Patientin zunächst nicht bemerkte Anämie mit einem Hb-Abfall auf schließlich 4,9 g/dl und entsprechender klinischer Symptomatik. Wegen der schlechten Laborwerte erfolgte fast vier Monate nach Behandlungsbeginn die Überweisung an einen Urologen. Dieser stellte durch rektale Untersuchung sofort einen ein Zentimeter oberhalb des Analringes beginnenden stenosierenden Rektumtumor fest und veranlaßte die unverzügliche stationäre Aufnahme in einer Chirurgischen Klinik. Hier wurde ein tiefes Rektumkarzinom festgestellt mit einer Längsausdehnung von sieben bis acht Zentimeter, der Tumor war nur mit einem kleinkalibrigen Koloskop zu passieren. Die Tumorlokalisation erforderte die abdomino-perineale Rektumextirpation mit Anlage einer definitiven Sigmakolostomie. Der behandelnden Ärztin wird vorgeworfen, auf die Beschwerden nicht angemessen diagnostisch reagiert zu haben. Die Ärztin führte in ihrer Stellungnahme aus, daß im Rahmen der Behandlung ein thrombosierter Hämorrhoidalknoten eröffnet worden sei. Über Schmerzen sowie über Blut- und Schleimabgang habe die Patientin nicht geklagt. Zu einer Krebsvorsorgeuntersuchung habe sich die Patientin nicht entschließen können. Wegen der durchgehend unterlassenen Dokumentation von Anamnese und Untersuchungsbefunden waren diese Angaben nicht überprüfbar. Der von der Schlichtungsstelle beauftragte allgemeinmedizinische Gutachter verweist zunächst auf die unzureichende Dokumentation, die einen Rückschluß auf die tatsächlich durchgeführten diagnostischen Maßnahmen nicht zuläßt. Von einer Unterlassung der digitalen rektalen Untersuchung während des gesamten Behandlungszeitraumes sei auszugehen. Der vier Monate nach Behandlungsbeginn festgestellte Befund eines ein Zentimeter oberhalb des Analringes beginnenden, stenosierenden Rektumkarzinoms hätte bereits bei der Erstuntersuchung getastet werden müssen. Aus der Wachstumsgeschwindigkeit derartiger Tumoren könne geschlossen werden, daß der Befund vier Monate früher schon in ausgeprägter Form vorgelegen hatte. Da dieser Befund seinerzeit nicht festgestellt wurde, müsse auf die Unterlassung rektaler Untersuchungen, auch im weiteren Behandlungsverlauf geschlossen werden. Der Gutachter sieht die Unterlassung der rektalen Untersuchung als Sorgfaltspflichtverletzung an. Der Krankheitsverlauf sei typisch gewesen. Die Symptome seien nicht durch andere Begleitkrankheiten verdeckt worden. Die Diagnose und mithin die Behandlung seien durch die fehlerhafte Unterlassung der rektalen Untersuchung um ca. vier Monate verzögert worden. Die Schlichtungsstelle schloß sich der Auffassung des Gutachters an. Als Folge der fehlerbedingten Verzögerung der Diagnose des Rektumkarzinoms waren anzusehen: • Beschwerden durch den fälschlich als Hämorrhoidalleiden behandelten Rektumprozeß; • zusätzliche psychische Belastung der Patientin durch das Bewußtsein eines um vier Monate verzögert diagnostizierten Tumorleidens. Auf die Prognose des Tumorleidens hatte die Verzögerung der Diagnose keinen nachweisbaren negativen Einfluß. Aufgrund der Tumorbiologie (Wachstumsgeschwindigkeit, Metastasierungszeitpunkt) läßt sich medizinisch-wissenschaftlich nicht beweisen, daß sich der spätere Verlauf der Tumorkrankheit bei Vorvorlegung der Operation um vier Monate in meßbarer Weise günstiger gestaltet hätte. Auch bei frühzeitiger Operation wäre die Rektumextirpation mit definitiver Kolostomie unvermeidbar gewesen. Die Schlichtungsstelle hielt Schadenersatzansprüche in dem dargestellten Rahmen für begründet und empfahl eine außergerichtliche Regulierung. Verfasserin: Prof. Dr. med. Gisela Fischer, Ärztliches Mitglied der Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen, Hans-Böckler-Allee 3, 30173 Hannover SEITE 388 ÄRZTEBLATT MECKLENBURG-VORPOMMERN
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