medtropoleAktuelles aus der Klinik für einweisende Ärzte - Asklepios

medtropole Aktuelles 

Nr. 20 Januar 2010 

PSYCHIATRIE: 

Persönlichkeitsstörungen und „Sucht“ 

KARDIOLOGIE: 

Drug-Eluting Stents (DES) – ein Update 

NEUROCHIRURGIE/ORTHOPÄDIE: 

Die „alte“ Wirbelsäule 

aus der Klinik 

für einweisende Ärzte

Impressum 

Redaktion 

Jens Oliver Bonnet 

(verantw.) 

Prof. Dr. Dr. Stephan Ahrens 

Prof. Dr. Christian Arning 

PD Dr. Oliver Detsch 

Dr. Birger Dulz 

PD Dr. Siegbert Faiss 

Dr. Christian Frerker 

Dr. Annette Hager 

Dr. Susanne Huggett 

Prof. Dr. Uwe Kehler 

Dr. Jürgen Madert 

PD Dr. Jörg Schwarz 

PD Dr. Gunther Harald Wiest 

Prof. Dr. Gerd Witte 

Cornelia Wolf 

Herausgeber 

Asklepios Kliniken 

Hamburg GmbH 

Unternehmenskommunikation 

Rudi Schmidt V. i. S. d. P. 

Rübenkamp 226 

22307 Hamburg 

Tel. (0 40) 18 18-82 66 36 

Fax (0 40) 18 18-82 66 39 

E-Mail: 

medtropole@asklepios.com 

Auflage: 15.000 

Erscheinungsweise: 

4 x jährlich 

ISSN 1863-8341 

Editorial 

Liebe Leserinnen und Leser, 

die Beiträge der vor Ihnen liegenden neuen Ausgabe der medtropole zeigen das 

breite medizinische Spektrum unserer Asklepios Kliniken. Zum einen werden 

bewährte Therapiekonzepte in ihrer modernsten Form angewandt, zum anderen 

neue Diagnose- und Therapiekonzepte kritisch hinterfragt und bei entsprechender 

Indikation zum Nutzen unserer Patienten eingesetzt. 

In seiner Arbeit über Drug Eluting Stents (DES) gibt Prof. Meyer einen Überblick 

über die aktuellen Daten, Wirksamkeit und Sicherheit der auf dem Markt 

angebotenen DES und diskutiert den aktuellen Stand der Indikationen. Die Therapie des Ovarialkarzinoms 

ist ein Beispiel dafür, dass sich durch kontinuierliche Optimierung einer Therapie eine 

erhebliche Verbesserung des Therapieerfolges erreichen lässt. So liegt die Fünf-Jahres-Überlebensrate 

heute nach Einführung der adjuvanten Chemotherapie und radikaler Operation bei 48,4 Prozent! 

PD Dr. Schwarz stellt die einzelnen Therapieformen und seine eigenen Ergebnisse vor. 

Obwohl moderne, jodhaltige Kontrastmittel in ihrer Anwendung sicher und gut verträglich sind, 

gibt es Kontraindikationen, die eine solche Anwendung verbieten. Hier bietet die von Dr. Malzfeldt 

vorgestellte CO2-Angiographie unter bestimmten Bedingungen eine mögliche Alternative. 

Technische Entwicklungen sind Voraussetzung moderner Therapieformen: So erlauben laparoskopische 

Techniken in der Urologie sogar eine minimal invasive Nierenteilresektion. Die Vorteile 

dieser bislang weltweit erst an 15 Zentren etablierten Therapiealternative stellen Dr. Böhme und 

Prof. Gross vor. Zentrenbildung ermöglicht eine optimierte Diagnostik und Therapie für definierte 

Krankheitsbilder. So hilft in der Asklepios Klinik Altona die Kooperation der Fachdisziplinen Un - 

fallchirurgie/Orthopädie und Neurochirurgie, die Therapieform auszuwählen und anzuwenden, 

die der jeweiligen individuellen Situation der Patienten adäquat ist. Prof. Kehler, Prof. Wening 

und ihre Mitarbeiter berichten über ihre Erfahrungen bei der Behandlung der „alten“ Wirbelsäule. 

Die aktuellen Leitlinien zur Prophylaxe venöser Thromboembolien fasst Dr. El Abd-Müller für Sie 

zusammen. Dr. Ringelhahn macht auf den Zusammenhang zwischen Persönlichkeitsstörungen 

und Sucht aufmerksam. Die Brisanz dieses Themas wird deutlich, wenn man berücksichtigt, dass 

etwa drei bis fünf Prozent der gesamten Bevölkerung alkoholabhängig sind, der Anteil Alkoholkranker 

in der Bevölkerungsgruppe „Patienten“ mit etwa 10 bis 15 Prozent noch einmal deutlich 

höher liegt und bei Patienten mit einer Persönlichkeitsstörung sogar jeder zweite betroffen ist – 

für uns Ärzte eine enorme Herausforderung! 

Beim Lesen der Artikel wünsche ich Ihnen interessante Anregungen und neue Ideen zum Wohle 

unserer gemeinsamen Patienten und verbleibe mit besten Wünschen 

Ihr 

Prof. Dr. Gerd Witte 

Ärztlicher Direktor der Asklepios Klinik Wandsbek

Inhalt 

740 | KARDIOLOGIE 

Drug Eluting Stents (DES) – ein Update 

744 | GYNÄKOLOGIE 

Epitheliales Ovarialkarzinom: 

Optimale Therapie verbessert das Überleben signifikant 

748 | RADIOLOGIE 

CO 2-Angiographie: 

Ein Gas als alternatives intravasales Kontrastmittel 

751 | PSYCHIATRIE 


755 | UROLOGIE 

Lokal begrenzter Nierentumor: 

Laparoskopische Nierenteilresektion als moderne Therapie der Wahl 

758 | NEUROCHIRURGIE/ORTHOPÄDIE 


762 | PERSONALIA 

764 | AUGENHEILKUNDE 

Vitreoretinale Traktion bei feuchter altersabhängiger Makuladegeneration (AMD) 

765 | LABORMEDIZIN 

S3-Leitlinie Prophylaxe venöser Thromboembolien 

768 | GESCHICHTE DER MEDIZIN 

„Spanische“ Grippe – die Mutter aller Pandemien 

S. 740 

S. 755 

S. 768

Medtropole | Ausgabe 20 | Januar 2010 

Drug Eluting Stents (DES) – ein Update 

Prof. Dr. Gerd Peter Meyer 

Dr. Frank Hennersdorf 

Die Rate der Stentimplantationen bei Koronarinterventionen ist in den vergangenen Jahren deutlich gestiegen. 

Sie liegt in Deutschland derzeit bei 80 bis 90 Prozent der Koronareingriffe. Im Jahr 2008 wurden mehr als 250.000 

Stents in Deutschland eingesetzt. Ein nach wie vor ungelöstes Problem stellt die In-Stent-Rezidivstenose dar, die 

vor allem bei herkömmlichen, unbeschichteten Metallstents in etwa 15 bis 25 Prozent der Fälle auftritt. [1] 

Die Entwicklung sogenannter Drug Eluting 

Stents (DES), also Medikamente freisetzender 

Stents, trug dazu bei, die Re - 

stenoserate nach Koronarinterventionen 

signifikant zu senken. Allerdings war in 

einer Reihe von Studien kein statistisch 

signifikanter Unterschied hinsichtlich der 

Mortalität zwischen DES und herkömmlichen 

Bare Metal Stents (BMS) nachweisbar. 

Erklärt wird der fehlende Einfluss auf 

die Mortalität durch die mögliche Entstehung 

später Stentthrombosen bei DES im 

Vergleich zu BMS. Diese Beobachtung 

betrifft insbesondere den sogenannten Off- 

Label-Use: Stentimplantation bei Bifurkationsstenosen, 

langen Läsionen (über 30 

mm), venösen Bypässen, Hauptstammstenosen 

und chronischen Totalverschlüssen, 

sogenannten CTOs. Pathologiestudien an 

Patienten, die an einer Stentthrombose verstorben 

waren, zeigten einen verzögerten 

Einheilungsprozess, charakterisiert durch 

Fibrinablagerungen und eine geringere 

Endothelialisierung im Vergleich zu BMS. 

Zusätzlich spielen lokale Hypersensitivitätsreaktionen 

auf DES-Materialien und die 

Stent-Malapposition wichtige Rollen in der 

740 

Entstehung der späten Stentthrombose, 

während die frühe Stentthrombose wahrscheinlich 

primär mechanisch durch eine 

Dissektion oder eine ungenügende Stententfaltung 

begünstigt wird. Die Weiterentwicklung 

der im Folgenden genannten drei 

Hauptkomponenten verbesserte die Langzeitresultate 

der DES der zweiten Generation 

im Vergleich zu den Vorreitern der 

ersten Generation (Taxus ® und Cypher ® ). 

Insbesondere dünnere Stentstruts und 

Veränderungen der Dosis und Freisetzungskinetik 

des Medikaments scheinen 

sich günstig auf die Einheilung und Endothelialisierung 

auszuwirken. [2] 

Künftige Entwicklungen zielen folgerichtig 

nicht nur auf die Verbesserung der neointimalen 

Suppression, sondern auch auf die 

Begünstigung des arteriellen Einheilungsprozesses: 

Biologisch abbaubare Polymerbeschichtung, 

polymerfreie Stenttechnologien, 

anti-CD34-Antikörper-Beschichtung 

zur Induktion des Endothelialisierungsprozesses 

sowie komplett biologisch abbaubare 

Stents stehen im Vordergrund der wissenschaftlichen 

Bemühungen. [2] 

Im Folgenden geben wir einen kurzen 

Überblick über die aktuellen Daten zur 

Wirksamkeit und Sicherheit der verfügbaren 

DES der ersten und zweiten Generation 

sowie zum aktuellen Stand der Indikationen. 

Wirksamkeit 

Nicht alle DES sind gleichermaßen effektiv 

und sicher, es gibt keinen Klasseneffekt. 

Eine CE-Zulassung ist nicht gleichbedeutend 

mit Wirksamkeit und Sicherheit. 

Hohe Evidenz, das heißt Wirksamkeit in 

randomisierten Studien mit primärem Endpunkt 

dokumentiert, besteht lediglich für 

vier CE-zertifizierte DES (Cypher ® , Taxus ® , 

Endeavor ® und XienceV/Promus ® ), mittlere 

Evidenz (Wirksamkeit in klinischen Studien 

mit primärem Surrogatendpunkt 

dokumentiert) für drei CE-zertifizierte DES 

(BioMatrix ® , Nobori ® und Yukon ® ). [3] Als 

wichtigster klinischer Parameter der Wirksamkeit 

wird die „Target Vessel Revascularisation“ 

TVR angesehen. Sie gibt die tatsächliche 

klinisch indizierte Notwendigkeit 

einer erneuten Revaskularisation wieder.

a 

Abb. 1: (a) Koronarangiographie eines 52-jährigen Patienten mit instabiler Angina pectoris: langstreckige In-Stent- 

Rezidivstenose dreier Bare Metal Stents fünf Monate nach Implantation in die rechte Kranzarterie 

(b) Ergebnis nach Behandlung der Restenosen mit DES: klinisches Follow-up nach zwölf Monaten ohne erneute 

Beschwerden 

Unter diesem Aspekt zeigen sich DES 

gegenüber BMS bei stabiler KHK und De- 

Novo-Stenosen deutlich überlegen, ebenso 

bei der Behandlung von In-Stent-Rezidivstenosen 

in Nativgefäßen in vier randomisierten 

Studien im Vergleich zur intrakoronaren 

Brachytherapie oder alleinigen 

Ballonangioplastie. In drei randomisierten 

Studien (239 Patienten) wurde ein Paclitaxel 

freisetzender Ballonkatheter eingesetzt 

mit Vorteilen im Vergleich zur einfachen 

Ballonangioplastie. [3] Die kürzlich publizierte 

randomisierte PEPCAD II-Studie 

ergab – allerdings bei sehr niedriger 

Patientenzahl – deutliche Vorteile eines 

Paclitaxel-eluting Ballonkatheters im Vergleich 

zum Taxus ® -Stent hinsichtlich des 

angiographischen Endpunktes und der 

klinischen Ereignisrate. [4] 

DES bei akutem Myokardinfarkt 

Die Wirksamkeit von DES bei akutem 

Myokardinfarkt untersuchte die ebenfalls 

kürzlich publizierte HORIZONS-AMI-Studie. 

Hierbei wurden rund 3.000 Patienten 

randomisiert entweder mit einem Paclit- 

b 

axel eluting Stent oder einem BMS behandelt. 

Untersucht wurden zwei primäre 

Endpunkte: Die Zwölf-Monate-TLR (Target 

Lesion Revascularisation for ischemia) und 

ein kombinierter Endpunkt aus Tod, Re - 

infarkt, Schlaganfall und Stentthrombose. 

Die mit einem Paclitaxel-eluting Stent 

behandelten Patienten hatten eine signifikant 

niedrigere Rate an TLR nach zwölf 

Monaten bei vergleichbarem Ergebnis hinsichtlich 

des kombinierten Endpunktes. 

Diese Studie bestätigt somit die Wirksamkeit 

von DES beim akuten Myokardinfarkt 

mit ST-Streckenhebung ohne Einschränkungen 

hinsichtlich der Sicherheit. [5] Erste 

Hinweise zur Prognoseverbesserung durch 

DES versus BMS aus Registerdaten haben 

sich nicht bestätigt. Randomisierte kontrollierte 

Studien wie die HORIZONS-AMI- 

Studie zeigen den Nutzen der DES: 

Verringerung der Notwendigkeit erneuter 

Kathetereingriffe bei identischer Mortalität. 

Spezielle Gefäßinterventionen 

Kardiologie 

Zum Einsatz von DES bei venösen Bypässen 

ist die Datenlage weiter uneinheitlich, 

bei Bifurkationsstenosen werden DES weiter 

kontrovers diskutiert. Die Zusammenfassung 

der sechs bislang erschienenen 

Studien zum Bifurkationsstenting ergibt 

weiterhin die Empfehlung zum „provisional 

stenting“. Das bedeutet, der Hauptast 

wird gestentet, der Seitenast nur bei 

Bedarf, z. B. bei drohendem Verschluss. [3] 

Hinsichtlich des Einsatzes verschiedener 

DES ergaben sich keine Unterschiede. 

DES bei koronarer 

Drei-Gefäß-Erkrankung 

Den Einsatz von DES bei koronarer Drei- 

Gefäß-Erkrankung, ungeschützter Hauptstammstenose 

oder beidem, untersuchte 

die Syntax-Studie im Vergleich zur Bypass- 

OP. Das Ergebnis war aus chirurgischer 

Sicht klar: Es zeigte eine Überlegenheit der 

Bypass-OP gegenüber der DES-Strategie. 

Bei näherem Hinsehen erkennt man aber, 

dass der Vorteil der Bypass-OP vorwie- 

741


gend durch Verhinderung erneuter Eingriffe, 

aber nicht durch Verbesserung der Mortalität 

bedingt war. In der Bypass-Gruppe 

kam es zudem zu vermehrten Schlaganfällen. 

Die koronare Bypass-OP bleibt somit das 

Standardverfahren vor allem bei interventionell 

schlecht angehbaren Gefäßen. Eine 

Subgruppenanalyse zeigt aber ein identisches 

Auskommen beider Gruppen bei 

einem niedrigen Syntax-Score. In diesen 

Score gehen verschiedene Parameter wie 

Verkalkungsgrad, Ausprägung der Gefäßwindungen, 

Einbeziehung von Bifurkationen 

etc. ein. Ein niedriger Syntax-Score 

steht für interventionell gut angehbare Stenosen/Verschlüsse. 

[6] Das Vorgehen in 

unserer Klinik ist daher wie folgt: Patienten 

mit koronarer Drei-Gefäß-Erkrankung 

wird die Bypassoperation angeboten. Bei 

niedrigem Syntax-Score und Vorbehalten 

des Patienten gegenüber einer Operation 

würden wir interventionell vorgehen. 

Diese Entscheidung wird nicht im Kathe - 

terlabor, sondern in einer gesonderten Aufklärung 

mit dem Patienten besprochen. 

Diabetes mellitus 

Studien zur Wirksamkeit von DES beim 

Diabetiker mit klinischem Endpunkt liegen 

vor, sind aber limitiert. Die publizierten 

Studien mit einem primären Surrogatend- 

742 

Cypher ® Taxus ® Endeavor ® Xience ® 

Abb. 2: Elektronenmikroskopische Aufnahmen am Tiermodell 14 Tage nach Implantation von DES der 1. Generation (Cypher ® /Taxus ® ) 

und 2. Generation (Endeavor ® /Xience ® ). Die Endothelialisierung war an den Stentstruts der Stents der 2. Generation (Pfeile) deutlich 

stärker ausgeprägt. Dies ist sehr wahrscheinlich vorteilhaft in der Verhinderung später Stentthrombosen (Nakazawa et al., expert 

reviews 2009). 

punkt zeigen aber die Überlegenheit 

gegenüber BMS bei dieser Zielgruppe, 

Unterschiede zwischen Taxus ® und Cypher ® 

ergaben sich in einer großen Metaanalyse 

mit mehr als 10.000 Patienten nicht. [7] Auch 

die randomisierte Endeavor IV-Studie 

ergab an 477 Patienten mit Diabetes mellitus 

vergleichbare Ergebnisse für Sicherheit 

und Wirksamkeit im Vergleich zwischen 

Taxus ® und Endeavor ® (angiographischer 

und klinischer Endpunkt). [8] 

Sicherheit 

Eine große Metaanalyse von Mortalität, 

Myokardinfarkt und Zielgefäßrevaskularisierung 

für die kombinierten Daten der 

Cypher- und Taxus-Studien, immer im 

Vergleich zu einem unbeschichteten Stent, 

zeigt einen positiven Trend für die DES in 

Bezug auf Mortalität und Myokardinfarkt 

sowie den erwarteten signifikanten Vorteil 

in Bezug auf die Zielgefäßrevaskularisierung. 

Die eingangs erwähnte Stentthrombose als 

wesentliche Komplikation einer Behandlung 

mit einem DES wird heute allgemein 

nach den sogenannten ARC-Kriterien standardisiert, 

das heißt nach zeitlichem Auftreten 

und Wahrscheinlichkeit der Diagnose. 

Legt man danach eine als definitiv oder 

wahrscheinlich klassifizierte Stentthrombose 

zugrunde, zeigte bislang keine randomi- 

sierte Studie eine erhöhte Thromboserate 

im Vergleich zum BMS. [3] In diesem Zu - 

sammenhang ist aber auch auf die weiterhin 

erforderliche verlängerte Einnahme 

von Clopidogrelhydrogensulfat zusammen 

mit ASS hinzuweisen. Hier gilt unverändert: 

zwölf Monate oder länger für Patienten 

mit geringem Blutungsrisiko. 

Die Dauer der dualen Plättchenhemmung 

muss aber individuell in Abwägung des 

Stentthrombose- und des Blutungsrisikos 

festgelegt werden (zum Beispiel nach 

Wiedereröffnung einer CTO, Bifurkationsstenting, 

Diabetes mellitus etc.). 

Indikationen 

1. Einsatz von DES bei erhöhtem Risiko 

einer Restenose: 

a. stabile KHK mit einer zu einer Symptomatik/Myokardischämie 

führenden 

De-Novo-Stenose mit einem Gefäßdurchmesser 

≤ 3 mm und/oder einer 

Stenoselänge ≥ 15 mm 

b. nach erfolgreicher Wiedereröffnung 

eines chronisch verschlossenen Koronargefäßes 

c. In-Stent-Rezidivstenose eines unbeschichteten 

Koronarstents 

– hier ergeben sich zukünftig möglicherweise 

alternative Indikationen für 

den medikamentenbeschichteten Ballon

Abb. 3: TLR (Target Lesion Revascularisation) (A) und kombinierter Endpunkt 

(Safety MACE [Major Adverse Cardiac Event]) nach zwölf Monaten in der 

HORIZONS-AMI-Studie (NEJM 2009) [5] 

2. Keine DES sollten eingesetzt werden, 

wenn die Compliance zur verlängerten 

Clopidogreleinnahme nicht gegeben ist, 

Blutungsrisiken bestehen oder nicht aufschiebbare 

Operationen geplant sind. Deshalb 

sind vor Stentimplantation folgende 

Fragen/Situationen zu klären: 

a. Anamnese hinsichtlich zu erwartender 

Compliance 

b. multimorbide Patienten mit hoher 

Tablettenzahl 

c. geplante Operationen 

d. erhöhtes, nicht zu beseitigendes 

Blutungsrisiko 

e. ASS- oder Clopidogrelunverträglichkeit 

f. bei strikter Indikation zur Dauerantikoagulation 

(in Abhängigkeit vom Einzelfall) 

Fazit und Ausblick 

DES sind eine medizinische Innovation 

und haben zur Verbesserung der Langzeit - 

resultate nach Koronarintervention beigetragen. 

Ein statistisch signifikanter Einfluss 

auf die Mortalität war bislang nicht schlüssig 

nachzuweisen. Da die geringe Wahrscheinlichkeit 

einer frühen oder späten 

Stentthrombose aufgrund der verzögerten 

Einheilung und Endothelialisierung zur 

verlängerten Einnahme von Thienopyridinderivaten 

verpflichtet (dies gilt auch für 

die DES der zweiten Generation), ist die 

Indikation weiterhin individuell zu stellen. 

Neue technische Innovationen wie verändertes 

Stentdesign, Verbesserungen der 

Polymerbeschichtung und Veränderungen 

in der Freisetzungskinetik der Medikamente 

könnten dieses Problem künftig lösen 

und die interventionelle Behandlung der 

KHK weiter verbessern. Für das nach wie 

vor unzureichend gelöste Problem der In- 

Stent-Rezidivstenose zeichnet sich durch 

die ermutigenden Ergebnisse der DEB eine 

ernst zu nehmende Alternative ab. Dies ist 

insbesondere von Interesse, da die Einnahmedauer 

der dualen Plättchenhemmung 

deutlich verkürzt werden kann. 

Literatur 

[1] Klein B, Zahn R, Heer T, Hochadel M, Tebbe U, Darius 

H et al. Trends im Einsatz von Drug-eluting Stents im klinischen 

Einsatz in Deutschland, Herz 2008; 33: 450-4. 

[2] Nakazawa G, Finn AV, Kolodgie FD, Virmani R. 

A review of current devices and a look at new technology: 

drug eluting stents. expert reviews 2009; Vol. 6, No.1, 33-42. 

[3] Silber S, Borggrefe M, Böhm M, Hoffmeister HM, Dietz 

R, Ertl G, Heusch G. Medikamente freisetzende Koronarstents 

(DES) und Medikamente freisetzende Ballonkatheter 

(DEB): Aktualisierung des Positionspapiers der DGK, 

Clin Res Cardiol. 2008; 97(8): 548-63. 

[4] Unverdorben M, Vallbracht C, Cremers B, Heuer H, 

Hengstenberg C, Maikowski C et al. Paclitaxel-coated balloon 

catheter versus paclitaxel-coated stent for the treatment 

of coronary in-stent restenosis. Circulation 2009; 

119(23): 2986-94. 

Kontakt 

Prof. Dr. Gerd Peter Meyer 

Kardiologie 

Abb. 4: Syntax-Studie zum Vergleich DES versus Bypass-OP bei koronarer Drei-Gefäß-Erkrankung 

mit/ohne Hauptstammbeteiligung. Die Ergebnisse nach zwölf Monaten zeigen keinen 

Unterschied für Tod oder kombinierten klinischen Endpunkt zwischen den Gruppen bei Vorteilen 

für die Bypass-OP hinsichtlich notwendiger Re-Eingriffe (NEJM 2009). [6] 

III. Med. Klinik – 

Kardiologie, Angiologie und Pneumologie, 

Internistische Intensivmedizin 

Asklepios Klinik Altona 

Paul-Ehrlich-Straße 1 

22763 Hamburg 

Tel. (0 40) 18 18-81 12 20/21 

Fax (0 40) 18 18-81 49 05 

E-Mail: gp.meyer@asklepios.com 

[5] Stone GW, Lansky AJ, Pocock SJ, Gersh BJ, Dangas G, 

Wong SC et al. Paclitaxel-eluting stents versus bare-metal 

stents in acute myocardial infarction, N Engl J Med. 2009; 

360(19): 1946-59. 

[6] Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, Colombo A, 

Holmes DR, Mack MJ et al. Percutaneous Coronary Intervention 

versus Coronary-Artery Bypass Grafting for Severe 

Coronary Artery Disease, N Engl J Med. 2009; 360(10): 

961-72. 

[7] Mahmud E, Bromberg-Marin G, Palakodeti V, Ang L, 

Creanga D, Demaria AN. Clinical efficacy of drug eluting 

stents in diabetic patients: a meta analysis. J Am Coll Cardiol. 

2008; 51(25): 2385-95. 

[8] Kirtane AJ, Gupta A, Iyengar S, Moses JW, Leon MB, 

Applegate R et al. Safety and efficacy of drug-eluting and 

bare metal stents: comprehensive meta-analysis of randomized 

trials and observational studies. Circulation 2009; 

119(25): 3198-206. 

743


Epitheliales Ovarialkarzinom: 

Optimale Therapie verbessert das 

Überleben signifikant 

Priv.-Doz. Dr. Jörg Schwarz 

Pro Jahr erkranken in Deutschland etwa 8.000 Frauen an einem epithelialen Ovarialkarzinom, rund 6.000 

versterben an den Folgen der Erkrankung. Wesentliche Ursachen für die hohe Mortalität sind der lange „stumme“ 

klinische Verlauf und die fehlenden Frühsymptome, sodass 75 bis 80 Prozent der Tumoren erst in einem fortgeschrittenen 

Stadium mit Tumorbefall außerhalb des kleinen Beckens oder Organmetastasen (Stadium FIGO 

III/IV) diagnostiziert werden. Zur Erkennung des Ovarialkarzinoms im Frühstadium steht kein effektives 

Screening zur Verfügung. Dennoch verbesserte sich das Gesamtüberleben von Patientinnen mit Ovarialkarzinom 

in den vergangenen 30 Jahren kontinuierlich, sodass heute weltweit eine Fünf-Jahres-Überlebensrate von 

48,4 Prozent über alle Tumorstadien erreicht wird. Dies ist einerseits der Einführung von Platin und Taxanen 

in die adjuvante Chemotherapie und andererseits den großen Fortschritten in der radikalen Operation, dem 

sogenannten Tumordebulking, zu verdanken. 

Es gilt heute als unbestritten, dass der 

postoperativ verbleibende Resttumor den 

wichtigsten Prognosefaktor bei der Be - 

handlung des fortgeschrittenen Ovarialkarzinoms 

darstellt. Patientinnen, bei denen 

makroskopisch kein Resttumor verbleibt, 

haben eine statistisch signifikant bessere 

Prognose als Patientinnen mit Resttumoren, 

insbesondere wenn der größte Durchmesser 

des verbliebenen Tumorgewebes 

größer als ein Zentimeter ist. Lediglich in 

der Gruppe der Patientinnen im Stadium 

III/IV, die einen postoperativen Tumorrest 

unter einem Zentimeter haben oder tumorfrei 

operiert wurden, überleben 30 Prozent 

länger als zehn Jahre und können somit als 

geheilt betrachtet werden. [1] 

Inzidenz, Epidemiologie, Ätiologie und 

Prävention 

Die Inzidenz des Ovarialkarzinoms beträgt 

in den industrialisierten Ländern 14/100.000 

und das Lebenszeitrisiko, an einem Ovarialkarzinom 

zu erkranken, ein bis zwei Prozent. 

Die Ätiologie des Ovarialkarzinoms 

ist bisher weitgehend ungeklärt. 95 Prozent 

der Ovarialkarzinome treten sporadisch 

auf. Mögliche Risikofaktoren sind das 

744 

Lebensalter, Umwelt- und Ernährungsfaktoren 

(fleisch- und fetthaltig), Infertilität 

und die medikamentöse Ovulationsauslösung. 

Einen protektiven Effekt haben hingegen 

die Zahl der Schwangerschaften und 

die Einnahme von Ovulationshemmern. 

So kann die langzeitige Einnahme oraler 

Kontrazeptiva das Risiko auf etwa 60 Prozent 

senken. Bei etwa fünf bis zehn Prozent 

der Ovarialkarzinome liegt eine genetische 

Ursache vor. Mutationen der Tumorsuppressorgene 

BRCA 1 (Chromosom 17) und 

BRCA 2 (Chromosom 13) sind mit einem 

deutlich erhöhten Risiko für ein Mammaoder 

Ovarialkarzinom verbunden (bis zu 

45 Prozent). 

Histologie 

Ovarialtumore werden anhand ihres histologischen 

Ursprungs in epitheliale, Stromaund 

Keimzelltumoren unterteilt. Weiter 

unterscheidet man gut- und bösartige 

sowie Tumoren mit niedrigem malignen 

Potenzial (LMP) oder Borderline-Tumoren. 

Die epithelialen Ovarialtumoren machen 

fast zwei Drittel aller primären Ovarialneoplasien 

und circa 90 Prozent der malignen 

Ovarialtumoren aus. Nach dem vorwie- 

genden Zelltyp werden die epithelialen 

Ovarialtumoren in seröse, muzinöse, endo - 

metroide, hellzellige und kleinzellige sowie 

nach ihrem Wachstumsmuster in papilläre, 

zystische und solide Tumoren differenziert. 

Prognosefaktoren 

Der wichtigste Prognosefaktor ist die 

Tumorausbreitung zum Zeitpunkt der 

Diagnose. In Abhängigkeit vom Tumor - 

stadium beträgt die Fünf-Jahres-Überlebensrate 

des Ovarialkarzinoms im Stadium 

I 80 bis 90 Prozent, im Stadium II 40 bis 60 

Prozent, im Stadium III 10 bis 25 Prozent 

und im Stadium IV unter fünf Prozent. In 

frühen Tumorstadien ist der histologische 

Differenzierungsgrad (Grading) von besonderer 

prognostischer Bedeutung, bei fortgeschrittenen 

Erkrankungen mit einer 

Tumorausdehnung über das kleine Becken 

hinaus (Stadium III/IV) ist der postoperative 

Tumorrest der wichtigste Prognosefaktor.

Abb. 1a: Tumorbefallenes rechtes Zwerchfell – die Tumoren wachsen auf dem 

Peritoneum und respektieren die Organgrenze, sodass sie mit dem Peritoneum 

komplett entfernt werden können 

Tumorausbreitung 

■ Die häufigste und früheste Form der 

Ausbreitung von Ovarialkarzinomzellen 

erfolgt über die Ablösung von Tumorzellen 

aus der Ovarialoberfläche, die mit der Zirkulation 

der Peritonealflüssigkeit in der 

Bauchhöhle verteilt werden und sich auf 

dem Peritoneum implantieren. Das Ovarialkarzinom 

„respektiert die Organgrenzen“, 

sodass es zu keiner Infiltration des Peritoneums 

kommt. Dies bildet die Grundlage 

für die Möglichkeit des radikalen operativen 

Vorgehens. 

■ Die lymphatische Ausbreitung in die 

pelvinen und paraaortalen Lymphknoten 

ist der zweite typische Metastasierungsweg. 

Auch bei auf das kleine Becken 

begrenzten Tumoren findet sich bereits in 

20 Prozent der Fälle eine lymphatische 

Metastasierung. 

■ Eine hämatogene Dissemination mit 

Metastasenbildung in parenchymatösen 

Organen (Leber, Lunge) findet sich nur bei 

zwei bis drei Prozent der Patientinnen und 

ist ähnlich wie die organüberschreitende 

Infiltration äußerst selten. 

Primäre Therapie 

■ In frühen Stadien (I und II): Entfernung 

von beiden Adnexen und Uterus sowie 

von Omentum majus, paraaortale und pelvine 

Lymphonodektomie und Peritonealbiopsien 

sowie Zwerchfellabstriche zum 

Staging. 

■ In fortgeschrittenen Stadien (III und IV): 

Radikale Operation mit Entfernung sämtlicher 

makroskopisch fassbarer Tumor - 

manifestationen im Abdomen. 

■ In Abhängigkeit vom Tumorstadium 

und Grading anschließend Chemotherapie. 

Adjuvante Chemotherapie 

Gynäkologie 

Abb. 1b: Selbe Patientin – rechtes Zwerchfell nach kompletter Deperitonealisierung – 

unter dem Peritoneum befindet sich kein Tumor mehr 

Die Indikation zur adjuvanten Chemotherapie 

richtet sich nach Tumorstadium und 

Differenzierungsgrad. Lediglich Patientinnen 

mit einem Tumorstadium pT1a und 

G1 benötigen keine weitere Therapie. Alle 

anderen erhalten eine adjuvante Chemotherapie 

mit Carboplatin und Taxol über 

sechs Zyklen. Bei Patientinnen im Stadium 

pT1a > G2 oder > pT1a bis IIA kann die 

Chemotherapie auf 4 bis 6 Zyklen mit Carboplatin 

alleine reduziert werden. 

In einer aktuellen Studie zeigte eine japanische 

Arbeitsgruppe [5] bei 631 Patientinnen 

mit Ovarialkarzinom im Stadium II – IV, 

dass die dosisdichte Gabe von Paclitaxel 

80mg/m2 wöchentlich in Kombination mit 

Carboplatin AUC 6 alle drei Wochen eine 

statistisch signifikante Verbesserung der 

medianen Überlebenszeit von 17,2 Monaten 

im Standardarm (Paclitaxel 180 mg/m2 und Carboplatin AUC 6 alle drei Wochen) 

verglichen mit 28 Monaten im Studienarm 

erbrachte. Nach einer Nachbeobachtungszeit 

von 29 Monaten entwickelten 160 von 

312 (51,3 %) Patientinnen im Studienarm 

verglichen mit 200 von 319 (62,7 %) Patien- 

745


tinnen im Standardarm ein Rezidiv oder 

Tumorprogress. Die Vorteile der dosisdichten 

Therapie beschränkten sich nur auf die 

Gruppe mit serösen Tumoren. Patientinnen 

mit muzinösen oder Klarzelltumoren profitierten 

nicht von dem neuen Regime. In - 

wieweit die dosisdichte Therapie aufgrund 

dieser Daten zur neuen Standardtherapie 

erklärt wird, entscheidet für Deutschland 

die AGO-Ovar. Diese empfielt zurzeit le - 

diglich die Teilnahme an weiteren Studien. 

Aus meiner Sicht sollte dieses Therapieregime 

mit jeder Patientin mit serösem Ovarialkarzinom 

diskutiert werden. 

Operation bei frühem Ovarialkarzinom 

In 20 bis 25 Prozent der Fälle ist der Tumor 

auf die Ovarien beschränkt. Bei diesen 

Patientinnen finden sich jedoch in etwa 30 

Prozent der Fälle bereits pelvine und insbesondere 

paraaortale Lymphknotenmetastasen. 

Lymphknotenmetastasen erhöhen das 

Stadium von I auf III, sodass immer eine 

adjuvante Chemotherapie indiziert ist. 

Daher muss auch bei allen Patientinnen 

mit einem auf die Ovarien beschränkten 

Tumor ein Staging mit pelviner und paraaortaler 

Lymphonodektomie, Exploration 

des gesamten Abdomen, zytologischen 

Abstrichen von den Zwerchfellen und Peritonealbiopsien 

im Bereich beider Kolonrinnen 

sowie bei muzinösen Tumoren einer 

Appendektomie erfolgen. Da gerade 

746 

Tumoren im Bereich des Mesenteriums 

und hinter der Leber der Laparoskopie 

schlecht zugänglich sind, sollte die Operation 

immer offen über einen medianen 

Längsschnitt durchgeführt werden. 

Operation bei fortgeschrittenem 

Ovarialkarzinom 

Die radikale Operation bei fortgeschrittenem 

Ovarialkarzinom hat zum Ziel, sämtliche 

sichtbaren Tumoren im Abdomen und 

ggf. auch in Leber, Bauchdecke und inguinalen 

Lymphknoten (Stadium IV) zu entfernen 

(Tumordebulking). Die vollständige 

Entfernung allen makroskopischen Tumorgewebes 

schafft die Voraussetzung für 

einen optimalen Wirkungsgrad der dann 

folgenden Polychemotherapie. 

Folgende Hypothesen liegen dieser Beobachtung 

zugrunde: 

1. Mit zunehmender Größe verbleibender 

Resttumoren sinkt der Anteil der sich teilenden 

Zellen im Verhältnis zur Gesamtzellzahl, 

die Tumorverdopplungszeiten 

verlängern sich. Es kommt zur Abflachung 

der Wachstumskurve und damit zu einer 

verminderten Sensitivität gegenüber einer 

Chemotherapie. 

2. Größere Tumoren zeigen eine geringere 

Vaskularisation und eine Hypoxie insbe- 

Abb. 2: Überlebenskurven von 99 Patientinnen mit 

fortgeschrittenem Ovarialkarzinom (Stadium III/IV), 

die in den Jahren 1996 bis 2001 in der Klinik für 

Gynäkologie des UKE operiert wurden. Die Grafik 

zeigt das Überleben in Abhängigkeit vom postoperativen 

Tumorrest. Der Unterschied bezüglich der 

Überlebenszeit zwischen tumorfrei operierten Patientinnen 

und Patientinnen mit einem Tumorrest bis 

9 mm ist statistisch hochsignifikant (p < 0,001) im 

Vergleich mit Patientinnen mit einem Resttumor 

größer 9 mm. [2] 

sondere in zentralen Tumorarealen und 

sind somit für die Chemotherapie schlechter 

zugänglich. 

3. Vor allem bei großen Tumoren treten 

Resistenz bereits nach zwei bis drei Chemotherapiezyklen 

und erneutes Tumorwachstum 

trotz Chemotherapie ein. 

Voraussetzung für eine radikale Operation 

ist neben dem abdominalen Längsschnitt 

von der Symphyse bis zum Xyphoid der 

retroperitoneale Zugangsweg insbesondere 

im kleinen Becken. Da die Tumoren nicht 

durch das Peritoneum wachsen, lassen sie 

sich mit dem Peritoneum komplett entfernen 

(Abb. 1a und b). Im Bereich des kleinen 

Beckens ist meist eine En-bloc-Resektion 

von Uterus, Adnexe, Rectosigmoid und 

Peritoneum mit anschließender Descendorectostomie 

erforderlich. Weitere obligatorische 

Schritte sind die infragastrische 

Omentektomie, Appendektomie, Deperitonealisierung 

der Kolonrinnen und zumeist 

nur des rechten Zwerchfells sowie des 

Morrison Pouch, die paraaortale und pelvine 

Lymphonodektomie und die Resektion 

der ovariellen Gefäßbündel. 

Zum Teil notwendig sind Splenektomie 

und Resektion weiterer Darmanteile, atypische 

Leberteilresektionen, Cholecystektomie, 

Resektion von Omentum minus und 

Lymphknoten im Ligamentum hepatoduo-

denale. Am Anfang der Operation muss 

entschieden werden, ob eine Tumorresektion 

mit Resttumoren von weniger als 

einem Zentimeter Größe möglich ist. 

Kritisch sind dabei ein Tumorbefall der 

gesamten Dünndarm- oder Dickdarmserosa 

oder Tumor im Bereich des Truncus coeliacus 

oder Pankreas. Eine Operation, bei 

der Tumorreste über einem Zentimeter 

zurückbleiben, verbessert die Prognose der 

Patientin nicht und entspricht den Ergebnissen 

einer Explorativlaparotomie. 

Eigene Operationsergebnisse 

In einer Analyse [2,3] von 99 Patientinnen, 

die an einem fortgeschrittenem Ovarialkarzinom 

im Stadium FIGO III/IV in der Klinik 

für Gynäkologie des UKE in den Jahren 

1996 bis 2001 operiert wurden, fanden 

sich folgende Ergebnisse: Wichtigster Prognosefaktor 

war der postoperativ verbliebene 

Tumorrest, wobei ein maximaler 

Durchmesser von ≤ 9 mm als optimaler 

Schwellenwert ermittelt wurde. Bei 57 von 

99 Patientinnen (56 %) wurde durch die 

Operation makroskopische Tumorfreiheit, 

bei 77 von 99 Patientinnen (77 %) ein postoperativer 

Tumorrest mit einem Durchmesser 

≤ 9mm und bei 85 von 99 Patientinnen 

(85 %) ein postoperativer Tumorrest mit 

einem Durchmesser ≤ 1 cm erreicht. Nach 

fünf Jahren lebten noch 52 Prozent der 

Patientinnen mit einem postoperativen 

Tumorrest von ≤ 9 mm, während alle anderen 

Patientinnen verstorben waren (Abb. 2). 

Die operative Komplikationsrate betrug 

31 Prozent, die perioperative Mortalität 

drei Prozent. 

Eine Umfrage der Organkommission Ovar 

der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische 

Onkologie (AGO) an 245 deutschen Kliniken 

bezüglich der Versorgungsrealität zeigte 

erhebliche Qualitätsunterschiede insbesondere 

in Abhängigkeit davon, wie viele 

Patientinnen pro Jahr in einer Klinik 

behandelt wurden. [5] Optimale Operation 

und Chemotherapie hatten einen statistisch 

hochsignifikanten Einfluss auf die Prognose 

der Patientinnen (Abb. 3). 

Fazit 

Die Therapie hat einen signifikanten Einfluss 

auf das Überleben von Patientinnen 

mit Ovarialkarzinom. Gerade die operative 

Therapie bei Patientinnen mit fortgeschrittenem 

Ovarialkarzinom erfordert spezielle 

operative Fähigkeiten und Erfahrung. Bei 

Patientinnen in den Stadien III und IV lässt 

sich in Zentren mit entsprechender Erfahrung 

in über 80 Prozent der Fälle ein optimales 

Operationsergebnis erreichen. 

Gynäkologie 

Abb. 3: Ergebnisse einer Umfrage der AGO-Ovar bei 245 Kliniken in Deutschland 

bezüglich der Versorgungsqualität von Patientinnen mit fortgeschrittenem Ovarial - 

karzinom (Stadium IIB – IV). Lediglich bei 46,5 % der Patientinnen wurde eine 

optimale Operation und Chemotherapie durchgeführt, bei 17,1 % war weder die 

Operation noch die Chemotherapie optimal. Der statistische Unterschied zwischen 

den drei Gruppen ist hochsignifikant. Die Grafik demonstriert eindrucksvoll den 

Einfluss der Qualität der Therapie auf das Überleben der Patientinnen. [4] 

Literatur 

[1] Bristow RS, Tomacruz DK, Armstrong DK, Trimble EL, 

Montz FJ. Survival effect of maximal cytoreductive surgery 

for advanced ovarian carcinoma during the platinum-era: 

a metaanalysis. J Clin Oncol 2002; 20: 1248-59. 

[2] Schwarz J, Utler C, Yekebas E, Jänicke F. Operative Therapie 

des fortgeschrittenen Ovarialkarzinom. Hamburger 

Ärzteblatt 2006; 1: 6-10. 

[3] Utler C, Osterholz T, Schwarz J, Thomssen C, Jänicke F. 

Die Bedeutung der radikalen zytoreduktiven Chirurgie für 

die Überlebenszeit von Patientinnen mit fortgeschrittenem 

Ovarialkarzinom. GebFra 2005; 65: 1168-77. 

[4] du Bois A, Rochon J, Lamparter C, Pfisterer J. Die Qualität 

der Therapie des Ovarialkarzinoms in Deutschland. 

Frauenarzt 2009; 50: 742-51. 

[5] Katsumata N, Yasuda M, Takahashi F et al. Dose-dense 

paclitaxel once a week in combination with carboplatin 

every 3 weeks for advanced ovarian cancer: a phase 3, 

open-label, randomised controlled trial. Lancet 2009; 374: 

1331-8. 

Kontakt 

Priv.-Doz. Dr. Jörg Schwarz 

Abteilung für Gynäkologie 

und Brustzentrum 

Asklepios Klinik Nord – Heidberg 

Tangstedter Landstraße 400 

22417 Hamburg 

Tel. (0 40) 18 18-87 31 26 

Fax (0 40) 18 18-87 31 27 

E-Mail: joe.schwarz@asklepios.com 

747


CO 2-Angiographie: 

Ein Gas als alternatives intravasales 

Kontrastmittel 

Dr. Ernst-Joachim Malzfeldt 

Moderne jodhaltige Kontrastmittel (KM) sind in ihrer Anwendung sicher und in der Regel sehr gut verträglich. 

Sie stellen den Goldstandard in der diagnostischen und interventionellen Radiologie dar und sind aus der 

täglichen Praxis nicht mehr wegzudenken. Trotz kontinuierlicher Weiterentwicklungen und Verbesserungen in den 

vergangenen Jahren bleiben für ihre Anwendung aber weiterhin Risiken, Beschränkungen und Kontraindikationen 

bestehen. In erster Linie sind diese durch Einschränkungen der Nierenfunktion bedingt, aber auch die Überfunktion 

der Schilddrüse und schwere Allergien können den Einsatz dieser KM risikoreich gestalten. 

Mit der Magnetresonanztomographie 

(MRT) und dem Einsatz nicht jodhaltiger 

KM lassen sich zwar aussagekräftige 

Angiographien erzeugen, doch bei Nierenfunktionsstörungen 

bietet auch dieses Verfahren 

keinen Ausweg. Gadoliniumhaltige 

KM werden für die nephrogene systemische 

Fibrose verantwortlich gemacht, eine 

seltene, aber sehr ernste Komplikation. 

Zudem lässt sich die MRT nur unter experimentellen 

Bedingungen, nicht jedoch in 

der Praxis für Gefäßinterventionen einsetzen. 

Alternativen zum jodhaltigen KM sind 

also gefordert. 

Bildgebung mittels Röntgenverfahren 

beruht auf den unterschiedlichen Schwächungseigenschaften 

der Stoffe: Das darzustellende 

Objekt kann nur sicht- und ab - 

grenzbar sein, wenn es sich in Bezug auf 

die Absorption der Strahlen ausreichend 

von seiner Umgebung abhebt. Ist der Un - 

terschied – also der Kontrast – zu gering, 

muss er mithilfe von Kontrastmitteln verstärkt 

werden. Die Kontrastverstärkung 

748 

erfolgt im Normalfall röntgenpositiv durch 

Erhöhung der Absorption des darzustellenden 

Objekts, wie es bei jodhaltigen 

Kontrastmitteln der Fall ist. Mit einem 

Stoff, der mehr Röntgenstrahlen als das 

umliegende Gewebe durchlässt, lässt sich 

aber auch ein röntgennegativer Kontrast 

erzeugen, wie er zum Beispiel natürlich bei 

der Röntgenübersicht des Abdomens durch 

Darmgas hervorgerufen wird (Abb. 1). 

Ersetzt man in einer Vene oder Arterie das 

Blut temporär durch ein Gas, kann auf 

diese Weise eine Angiographie erzeugt 

werden (Abb. 2). Allerdings ist dieser 

Kontrast schwächer als bei jodhaltigem 

Kontrastmittel. Er lässt sich auch nicht verstärken, 

wie es bei Jod durch Erhöhung der 

Konzentration möglich ist. Dennoch reicht 

er aus, um mithilfe der digitalen Subtraktionstechnik 

(DSA) brauchbare Bilder für 

die Diagnostik und die Kontrolle von Ge - 

fäßinterventionen zu generieren (Abb. 3). 

Luft eignet sich nicht zur intravasalen An - 

wendung, da ihre wesentlichen Bestandteile 

Stickstoff und Sauerstoff beide im Blut 

relativ schlecht löslich und dadurch komplikationsträchtig 

sind. Schon kleine Luftblasen 

können zu folgeschweren Embolien 

und zum Tod führen. Anders liegen die 

Bedingungen bei der Kohlensäure, die in 

der Luft zu einem Anteil von 0,038 Volumenprozent 

vorkommt. Der Körper produziert 

selbst CO2, es ist ihm also gut vertraut. 

Allergien gegen das Gas kommen 

nicht vor und die Löslichkeit im Blut ist 

mehr als 20 Mal höher als die von Sauerstoff 

oder Stickstoff. Das ins Blut eingebrachte 

und gelöste CO2 wird mit dem 

Kreislauf in die Lunge transportiert und 

während der dortigen Passage umgehend 

wieder abgeatmet, sodass im Patienten 

weder eine klinisch relevante Erhöhung 

der CO2-Konzentration noch eine messbare 

Verschiebung des pH-Wertes entstehen.

a 

Abb. 1: (Aufnahmen im Abstand von einer Sekunde) PTA einer Beckenstenose links in cross-over-Technik: 

An der Stenose (Pfeil) zerreißt die CO2-Blase zunächst, das anschließende Gefäß füllt sich sekundär 

Artefakte durch bewegte Darmluft (Stern) 

Technik und Einsatz 

der CO 2-Angiographie 

Grundsätzlich lassen sich sowohl Venen als 

auch Arterien mit der CO2-Angiographie darstellen. Der Zugang zum zu untersuchenden 

Gefäß und die Kathetertechnik 

gleichen weitgehend denen, die bei einer 

konventionellen röntgenologischen Methode 

Anwendung finden. Die zusätzlichen 

technischen Voraussetzungen sind gering, 

ebenso die notwendigen Investitionen. 

Neben der CO2-Quelle muss einmalig ein 

Reduktionsventil angeschafft werden, 

zusätzlich für jede Untersuchung steriles 

Verbrauchsmaterial. Da das Gas sehr billig 

ist, ist auch die gesamte Methode im Vergleich 

zu konventionellen Angiographien 

kostengünstig. 

Man verwendet medizinisch reines CO2 aus 

einer Druckflasche. Die Injektion erfolgt 

aus einer 100 ml-Spritze mit dosierbarer 

Voreinstellung, die über das Reduktionsventil 

mit einem Druck von bis zu 1,3 bar 

b 

befüllt wird. Angepasst an die zu untersuchende 

Gefäßregion variieren die verabreichten 

Dosen zwischen 20 und maximal 

100 ml pro Injektion. [3] Zunächst kostet es 

den Untersucher allerdings meist etwas 

Überwindung, genau das zu tun, was er 

bisher strengstens vermieden hat – Gas mit 

der Injektion in ein Blutgefäß gelangen zu 

lassen. Im Gefäß bildet das eingeblasene 

CO2 zum Zeitpunkt der Röntgenaufnahme 

eine zusammenhängende, aber nur kurzlebige 

Blase, die die Blutsäule verdrängt. [1] In 

Richtung des Blutflusses kommt es im weiteren 

Verlauf zum Zerreißen dieser Blase, 

dann spätestens während der kapillaren 

Passage zu ihrer vollständigen Resorption. 

Insbesondere an Stenosen oder Gefäßgabelungen 

können diese Blasen aber auch 

schon frühzeitig zerreißen (Abb.1). Da CO2 leichter ist als Blut, steigt es auf. Durch entsprechende 

Lagerung des Patienten lassen 

sich der Abtransport beschleunigen und 

damit die Überlebenszeit und Kohärenz 

der Blase verbessern. Auch die Ausbildung 

von Gasansammlungen in Gefäßnischen 

Radiologie 

Abb. 2: Das Rohbild der Angiographie über den antegrad 

in den rechten Oberschenkelarterien liegenden 

Katheter, es wurden 20 ml CO2 injiziert: Das Blut in 

der rechten A. femoralis und A. profunda femoris ist 

temporär vollständig vom Gas verdrängt. 

kann so vermieden werden. Für eine 

Becken- und Beinangiographie werden 

Beine und Füße hoch gelagert, zur Darstellung 

der rechten Nierenarterie wird der 

Patient in Linksseitenlage gebracht. Zwischen 

einzelnen Aufnahmeserien werden 

ihm immer zwei Minuten Zeit gegeben, 

damit er das CO2 wieder vollständig abatmen 

kann. Das Gesamtvolumen an CO2 ist 

somit nahezu unbeschränkt. Die Handhabung 

des Systems ist einfach und sicher, 

diagnostische Angiographien verlaufen 

ohne zeitlichen Mehraufwand. Muss bei 

interventionellen Eingriffen mehrfach zwischen 

Behandlung und Darstellung ge - 

wechselt werden, wird der Aufwand größer, 

bleibt aber zumutbar. [4] 

Untersucht werden können alle arteriellen 

Gefäße unterhalb des Zwerchfells, auch 

Viszeralarterien, Venen an allen Extremitäten 

sowie Dialyseshunts. CO2 als Bolus ist 

allerdings potenziell neurotoxisch. [2] Arterielle 

Darstellungen oberhalb des Zwerchfells 

sind deshalb tabu, da hier die Gefahr 

749


Abb. 3: Im Subtraktionsbild (DSA) der rechten A. femoralis 

nach CO2-Injektion. Die Stenose und auch kleine Kolla 

teralgefäße kommen in guter Qualität zur Darstellung 

(Aufnahme im Rahmen einer Ballondilatation bei einem 

83-jährigen Patienten mit grenzkompensierter diabetischer 

Nephropathie). 

besteht, dass das Gas in Gefäße gelangt, 

die das Hirn oder Rückenmark versorgen, 

und hier zu Schäden führt. Aus dem gleichen 

Grund dürfen keine intravenösen 

Injektionen durchgeführt werden, wenn 

beim Patienten Kurzschlussverbindungen 

zum arteriellen System, wie AV-Fisteln der 

Lungengefäße, Vorhof- oder Ventrikelseptumdefekte, 

vorliegen. 

In Abhängigkeit vom Einsatzort berichten 

die Patienten von Wärmegefühl, geringen 

passageren Schmerzen und Kribbelparästhesien, 

selten auch über Schwindel, Übelkeit 

und Defäkationsdrang. Insgesamt ist 

das Risiko eines Zwischenfalls bei der CO2- Angiographie aber gegenüber konventionellen 

Techniken nicht erhöht. 

750 

Indikationen 

Akute / chronische Niereninsuffizienz / Transplantat-Nieren 

Kontrastmittel-Unverträglichkeit 

Latente/manifeste Hyperthyreose 

Paraproteinämie 

Einsatzgebiete 

Diagnostische Angiographien Aorta-Becken-Bein 

Interventionen bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK) 

AV-Dialyseshunts 

Nierenarterienstenosen / Nierentumoren 

Quellensuche bei gastrointestinalen Blutungen 

In Kombination mit jodhaltigem KM zu dessen Reduzierung 

Venendarstellung 

Kontraindikationen 

Schwere COPD mit erhöhtem pCO 2 

Speziell für arterielle Applikation: 

Angiographie oberhalb des Zwerchfells (außer Hämodialyse-Shunts) 

Speziell für venöse Applikation: 

AV-Shunt der Lungengefäße 

Vorhof- oder Ventrikelseptumdefekt 

Spezielle Nebenwirkungen 

Schmerzen bei Extremitätenangiographien 

Kopfschmerzen und Schwindel 

Tachykardien, Wärmegefühl, Kribbelparästhesien 

Übelkeit, Erbrechen, Defäkationsdrang 

Fazit 

Die CO2-Angiographie hat überall dort 

ihren Platz, wo im Rahmen diagnostischer 

oder interventioneller Gefäßdarstellungen 

der Einsatz jodhaltiger Kontrastmittel risikoreich 

oder kontraindiziert ist oder deren 

eingesetztes Volumen beschränkt bleiben 

muss. Aufgrund des geringeren Kontrastes 

gegenüber den jodhaltigen Kontrastmitteln 

ist die Qualität der resultierenden Bilder 

etwas eingeschränkt. Dennoch lassen sich 

mit entsprechender Technik Gefäßdarstellungen 

ausreichender diagnostischer Qualität 

erzeugen. Der technische Mehraufwand 

ist gering, die Methode kann als 

sicher, gut verträglich und kostengünstig 

empfohlen werden. 

Kontakt 

Dr. Ernst-Joachim Malzfeldt 

Radiologie / Neuroradiologie 

Asklepios Klinik Nord 


22417 Hamburg 

Tel. (0 40) 18 18-87 93 24 

E-Mail: e.malzfeldt@asklepios.com 

Literatur 

[1] Albrich H, Gmeinwieser J, Manke C, Strotzer M. Transfemorale 

Becken-Bein-Angiographie mit CO2: Erfahrungen 

mit druck- und volumenkontrollierter Injektion. RöFo. 

1999; 177: 384-90. 

[2] Caridi JG, Hawkins IF Jr. CO2 digital subtraction angiography: 

Potential complication and their prevention. J Vasc 

Intervent Radiol. 1997; 8: 383-91. 

[3] Cronin P, Patel JV, Kessel DO. Carbon dioxide angiography: 

a simple and safe system of delivery. Clinical 

Radiology 2005; 60: 123-5. 

[4] Kummer-Kloess D, Koess W, Marienhoff N. Angiography 

during interventional procedures with carbon dioxide 

(CO2) (carbon-angiography) in patients with increased 

contrast media risk. Zentralbl Chir. 1997; 122: 725-9.


Dr. Sven Ringelhahn 

Psychiatrie 

Rund 9,4 Prozent der deutschen Bevölkerung leiden an einer Persönlichkeitsstörung. [1] Behandlungsbedürftig 

werden Persönlichkeitsstörungen allerdings weitaus seltener. Die Altersverteilung lässt eine Tendenz zur Abnahme 

im Alter erkennen, Stadtbevölkerung und sozial schwächere Schichten sind stärker betroffen. [2] 30 bis 40 Prozent 

der Poliklinikpatienten und 40 bis 50 Prozent der stationären Patienten erfüllen unter anderem die Kriterien einer 

Persönlichkeitsstörung. [3] Starke spezifische Zusammenhänge bestehen zwischen Cluster-B-Persönlichkeitsstörungen 

(Antisoziale, Borderline-, Histrionische oder Narzisstische Persönlichkeitsstörung) und Alkohol-/Drogenmissbrauch 

bzw. -abhängigkeit. [4] 

Das Wort „Sucht“ (germ. suhti-, ahd. suht, 

suft, mhd. suht) ist nicht verwandt mit 

„suchen“. Es geht auf „siechen“ (ahd. siechen, 

mhd. siuchan) zurück, also das Leiden 

an einer Krankheit. Im offiziellen Sprachgebrauch 

der Weltgesundheitsorganisation 

(WHO) existierte der Begriff Sucht von 

1957 bis 1963, bevor er durch Missbrauch 

und Abhängigkeit ersetzt wurde. [5] Sucht 

ist nach der WHO ein Zustand periodischer 

oder chronischer Intoxikation, verursacht 

durch wiederholten Gebrauch einer natürlichen 

oder synthetischen Substanz, der für 

das Individuum oder die Gemeinschaft 

schädlich ist. [6] Dem umgangssprachlichen 

Begriff der Sucht bzw. Suchterkrankung 

am nächsten kommt der Begriff der stoffgebundenen 

(legale und illegale Drogen) 

und nicht-stoffgebundenen Abhängigkeit. 

Die Diagnose Abhängigkeit soll nach ICD- 

10 gestellt werden, wenn bei einem Patienten 

irgendwann während der vergangenen 

Jahre mindestens drei von sechs der folgenden 

Kriterien vorhanden waren: 

■ starker Wunsch oder Zwang, Substanzen 

oder Alkohol zu konsumieren 

■ verminderte Kontrollfähigkeit bezüglich 

des Beginns, der Beendigung und 

der Menge des Substanz- oder Alkoholkonsums 

■ körperliches Entzugssyndrom 

■ Nachweis einer Toleranz. Um die 

ursprünglich durch niedrigere Dosen 

erreichten Wirkungen der Substanz 

hervorzurufen, sind zunehmend höhere 

Dosen erforderlich. 

■ fortschreitende Vernachlässigung anderer 

Vergnügungen oder Interessen 

zugunsten des Substanzkonsums 

■ anhaltender Substanz- oder Alkoholkonsum 

trotz Nachweises eindeutiger 

schädlicher Folgen (körperlicher, sozialer 

oder psychischer Art) 

Der Anteil der Abhängigen in der deutschen 

Bevölkerung beträgt fünf bis sieben 

Prozent. Die größte Bedeutung hat mit drei 

bis fünf Prozent der Bevölkerung, also 

rund 2,5 Millionen Betroffenen, die Alkoholabhängigkeit. 

Die Zahl der Drogenab- 

hängigen beträgt etwa 150.000, die Zahl 

der Medikamentenabhängigen etwa eine 

Million. In Kliniken ist mit etwa 15 Prozent 

ein nicht unerheblicher Teil der Patienten 

alkoholkrank. Mehr als zehn Prozent aller 

Patienten in Allgemeinarztpraxen haben 

ein Alkoholproblem. 

Persönlichkeitsstörungen und Sucht 

Menschen mit z. B. einer Borderline-Persönlichkeitsstörung 

zeigen typische Symptome 

wie frei flottierende Ängste, Zwangssymptome 

im Sinne überwertiger Ideen, 

Depressionen, Psychosomatosen, psychotische 

Symptome, geminderte Impulskontrolle, 

dissoziatives Verhalten, riskantes 

Sexualverhalten, Selbstverletzungen, Substanzkonsum 

und Delinquenz. Diese Merkmale 

sind eng assoziiert mit (polyvalentem) 

Substanzkonsum und gehen mit einer 

erhöhten Suizidrate (fast zehn Prozent) einher. 

Jeder zweite Patient mit Borderline- 

Persönlichkeitsstörung hat ein Alkoholproblem 

und nahezu 40 Prozent weisen ein 

Drogenproblem auf. Umgekehrt findet sich 

751


bei fast 15 Prozent der alkoholabhängigen 

Patienten eine Borderline-Persönlichkeitsstörung, 

diese Quote beträgt bei Patienten 

mit Drogenproblemen 18 Prozent. 

Historisch nutzten schon die Menschen vor 

etwa 8.000 Jahren die berauschende Wirkung 

des Alkohols durch die Zubereitung 

von Bier oder Wein. Auch die Verwendung 

von Rauschdrogen existierte im arabischasiatischen 

Kulturkreis und im mittel- und 

südamerikanischen Raum (z. B. Opium). 

Heute gehören Drogen zum Alltag unserer 

Gesellschaft. So gibt es bei den 15-Jährigen 

in Hinblick auf Cannabis eine international 

vorhandene Baseline der Prävalenz von 

etwa 30 Prozent mit Probierkonsum. [7] In 

dieser Hinsicht bietet die aktuelle Musikszene 

mit Amy Winehouse ein instruktives 

klinisches Beispiel mit mutmaßlichem Borderline-Verhalten 

und Drogen- und Alkoholexzessen, 

kombiniert mit einer Magersucht 

oder Bulimie. [8] 

Drogen als Mittel der Selbstbehandlung 

Drogenkonsum hat also grundlegend mit 

der erlebten Diskrepanz von realem und 

idealem Lebensgefühl zu tun, die vor 

allem in der Adoleszenz weit verbreitet ist. 

Erwünschte Effekte des Drogenkonsums 

sind unter anderen Entspannung, Euphorisierung, 

soziale Zuwendung, Stressminderung, 

allgemeine Anregung oder Minde- 

752 

rung von Ängsten, das Gefühl, produktiver 

oder kreativer zu sein, ein gehobenes 

Selbstwertgefühl. Daher ist es verständlich, 

dass Drogen bei Persönlichkeitsstörungshintergrund 

zur Befindens- bzw. Affektregulation 

genutzt werden. Dabei steht der 

Schutz vor inneren und äußeren Reizen im 

Vordergrund. Vor allem die hohe Impulsivität 

wird durch Substanzkonsum als Form 

der Selbstbehandlung gedämpft, was ein 

exzessives Konsumverhalten, sowohl 

Hochdosis-Konsum als auch riskanten 

Konsum, begünstigt. 

Im Verlauf der Suchtentwicklung bekommen 

mit dem Suchtmittel assoziierte Reize 

gemäß der klassischen Konditionierung 

eine Auslöserqualität für das süchtige 

Konsumverhalten. Zusätzlich kommen 

allmählich Entzugssymptome auf, die den 

Drogenkonsum steigern. Die zwei Lernprinzipien 

– das Lernen am Erfolg (operantes 

Konditionieren) und das klassische 

Konditionieren – sind daher auch Leitkonzepte 

der klassischen verhaltenstherapeutisch 

orientierten Suchttherapie. Psychodynamisch 

betrachtet, beruht die Borderline- 

Symptomatik im Wesentlichen auf unreifen 

Abwehrmechanismen in Form einer Ich- 

Schwäche mit primitiver Idealisierung und 

Spaltung (Es gibt nur Gut oder Böse). Periodische 

Omnipotenzgefühle wechseln sich 

rasch mit Ohnmachtsgefühlen ab. Diese 

bizarre Erlebnis- und Verhaltensweise 

beruht auf desintegrierten Selbst- und 

Objektrepräsentanzen. Das „harmonische“ 

Selbst-Erleben im Intoxikationszustand ist 

deshalb der wesentliche Treiber in die 

Sucht. Der Drogenkonsum kann also als 

eine spannungsreduzierende, aber auch 

aktivierende Selbstmedikation verstanden 

werden. 

Bei ängstlich akzentuierten Syndromen 

wird häufiger Cannabis konsumiert, in seltenen 

Fällen auch Opioide, bei Selbstwertkrisen 

häufiger Kokain und Amphetamine. 

Ecstasy, wenngleich an Bedeutung verlierend, 

wird gelegentlich eingenommen, um 

das Gefühl der Nähe zu anderen Menschen 

zu bekommen. LSD wird selten eingenommen 

und hat dann häufig die Funktion, die 

Dissoziation des Erlebens zu steigern, d. h. 

einfach in eine andere, bunte Welt einzutreten. 

Benzodiazepine und Alkohol werden 

am häufigsten eingenommen und zum 

Großteil episodisch konsumiert.

Die Drogeneffekte lassen sich in Wirkungsbereiche 

unterteilen: 

■ Sedierung (wie sie z. B. Opiate und 

Opioide, insbesondere aber GABA-erge 

Substanzen wie Benzodiazepine vermitteln) 

mit dem Ziel der Stressvermeidung 

■ Stimulation (z. B. Amphetamine, 

Kokain) als Steigerung des Selbstkompetenzerlebens 

■ „Psycholyse“ im Sinne der psychotischen 

Dissoziation des Erlebens auf der 

Suche nach einer anderen Welt (Effekte, 

die vor allem Halluzinogene wie LSD 

oder Meskalin bewirken können) 

In therapeutischer Hinsicht erfordert die 

komplexe Erlebens- und Verhaltensdynamik 

von Menschen mit Suchtproblemen 

vor dem Hintergrund der Borderline-Persönlichkeitsstörung 

ein besonders umsichtiges 

therapeutisches Vorgehen. Die Komplexität 

und Dynamik des komorbiden 

Störungsbildes erfordern es, die Beziehung 

zu den Patienten flexibler zu gestalten, als 

es beim Umgang mit Suchtpatienten ohne 

diese Störung üblich ist. 

Spezifisches Therapieangebot 

Die Therapie einer Störung soll an den 

Ursachen ausgerichtet sein. Für Persönlichkeitsstörung 

und Sucht gibt es ein solch 

spezifisches Behandlungsangebot in 

Deutschland sehr selten. Deshalb hat die II. 

psychiatrische Fachabteilung Persönlichkeitsstörungen/Trauma 

der Asklepios Klinik 

Nord – Ochsenzoll im Dezember 2009 

eine weitere spezifische Station für Patienten 

mit den Diagnosen „Persönlichkeitsstörung 

und Sucht“ (PSY 45) eröffnet. Hier 

kommen in einem multiprofessionellen 

Team tiefenpsychologische sowie verhaltens 

therapeutische Elemente zum Einsatz, 

um individuell dem Patienten, seinen Problemen 

und Krisen gerecht zu werden. 

Ein spezifisches Behandlungskonzept dieser 

Klientel beinhaltet neben einer Entzugstherapie 

auch spezifische Therapieverfahren 

wie Übertragungsfokussierte Psychotherapie 

(TFP), Mentalisierungsbasierte Therapie 

(MBT) oder Dialektisch-Behaviorale 

Therapie (DBT). 

Der motivationale Aspekt der DBT er scheint 

vor dem Hintergrund häufiger Therapie - 

abbrüche unter spezifischen Therapie - 

bedingungen von besonderer Bedeutung. 

Übereinstimmend zeigen alle bislang 

publizierten Studien zur Wirksamkeit der 

DBT im Vergleich mit anderen Behandlun- 

Psychiatrie 

gen eine hochsignifikant bessere Therapie- 

Compliance. [10] Neben strukturellen Aspekten 

(Einbindung in Gruppen- und Einzeltherapie) 

spielt sicherlich die therapeutische 

Haltung auch bei diesem Aspekt eine we - 

sentliche Rolle. 

In der TFP werden die Wahrnehmungsverzerrungen 

im Hier und Jetzt der therapeutischen 

Übertragungsbeziehung in Form 

typischer internalisierter dominanter 

Objektdyaden identifiziert und bearbeitet. 

Durch intensives Klären, wiederholtes Aufzeigen 

von Widersprüchen und metaphorische 

Deutungen gewinnt der Patient in der 

Interaktion mit dem Therapeuten an Re - 

flektionsvermögen und Fähigkeiten zur 

Integration des Selbstkonzepts und des 

Konzepts von Anderen sowie zur Integration 

abgespaltener Affekte. 

Clarkin et al. verglichen in einer randomisierten 

und kontrollierten Studie an 90 Borderline-Patienten 

TFP mit der DBT und 

supportiven Therapie nach Rockland 

(STP). [11] Alle drei Therapien zeigten Verbesserungen 

in vielen Bereichen (Depression, 

Angst, allgemeines Funktionieren, 

soziale Anpassung). TFP und DBT bewirkten 

signifikante Verbesserungen der Suizidalität, 

TFP und STP erreichten Verbesserungen 

in Teilbereichen von Wut und 

Impulsivität und nur durch TFP kam es zu 

einer Verminderung von Reizbarkeit sowie 

753


von verbalen und indirekten Angriffen. 

Nur unter TFP ließen sich signifikante 

positive Veränderungen im Bereich des 

„reflective functioning“ und des Bindungsstils 

von einer unsicheren zur sicheren Bindung 

erreichen. [12] Ein direkter statistischer 

Vergleich der Therapiearme erfolgte nicht. 

Die Behandlung von Persönlichkeitsstörungen 

und Sucht sollte folgende Aspekte 

berücksichtigen: 

■ Aufklärung über das Störungsbild 

■ Klärung der gemeinsamen Behandlungsziele 

■ Individueller Behandlungsvertrag 

■ Klärung der Behandlungsfoki und 

Methodik (DBT, TFP etc.) 

■ Klärung der Aufgaben und Verantwortlichkeiten 

von Therapeut und 

Patient für die Therapie 

■ Hierarchisierung von Problemen 

■ Verbesserung der Überlebensstrategien 

(Umgang mit Krisen) 

■ Verbesserung der Therapiecompliance 

■ Verbesserung der Lebensqualität 

(Sucht, Depressionen, Ängste usw.) 

■ Verbesserung der Verhaltensfertigkeiten 

(Skills) 

■ Verbesserung von Erlebens- und Verhaltensweisen, 

die mit dysfunktionalen 

Schemata und emotionaler Aktivierung 

zusammenhängen 

754 

In den vergangenen Jahren hat sich die 

Auffassung stabilisiert, dass es zunächst 

um die Sicherung des Überlebens geht. 

Wenngleich das oberste Ziel der Suchtbehandlung 

in der zufriedenen Abstinenz 

besteht, ist doch je nach Struktur des 

Patienten und Chronifizierung der Erkrankung 

eine Modifikation des Therapieziels 

angezeigt. Dabei sollten psychiatrische/ 

psychotherapeutische Einzelgespräche und 

gegebenenfalls Paar- oder Angehörigenge - 

spräche erfolgen. Durch enge Zusammenarbeit 

mit Abteilungen für Abhängigkeitserkrankungen 

und dem Suchthilfesystem 

lässt sich die Häufung kontraproduktiver 

Querüberweisungen verhindern. [12] 

Literatur 

[1] Maier W, Lichtermann D, Klingler T, Heun R. Prevalences 

of personality disorders (DSM-III-R) in the community. 

J. Person. Disord. 1992; 6: 187-96. 

[2] Bohus M, Stieglitz RD, Fiedler P, Hecht H, Berger M. 

Persönlichkeitsstörungen, Psychische Erkrankungen: Klinik 

und Therapie. München, Jena: Urban & Fischer. 

[3] Casey PR. The epidemiology of personality disorder. In: 

Tyrer P. (ed.). Personality disorders: diagnosis, management 

and course. Wright, London, Boston, Singapore, Sydney, 

Toronto, Wellington 1989: 74-81. 

[4] Tyrer P, Gunderson J, Lyons M, Tohen M. Extent of 

comorbidity between mental state und personality disorders. 

J. Person. Disord. 1997; 11: 242-59. 

[5] Stieglitz RD, Freyberger HJ, Schneider W. Kompendium. 

Psychiatrie, Psychotherapie, Psychosomatische 

Medizin. Basel: Karger 2002. 

Kontakt 

Dr. Sven Ringelhahn 

II. Fachabteilung Psychiatrie 

Persönlichkeitsstörungen/Trauma 

Asklepios Klinik Nord – Ochsenzoll 

Langenhorner Chaussee 560 

22419 Hamburg 

Tel. (0 40) 18 18-87 19 55 

Fax (0 40) 18 18-87 15 36 

E-Mail: s.ringelhahn@asklepios.com 

[6] Möller HJ, Laux G, Deister A. Duale Reihe: Psychiatrie 

und Psychotherapie. Stuttgart: Thieme 

[7] EBDD 2008: Jahresbericht 2008. 

http://ar2005.emcdda.europa.eu/de/ 

[8] Bandelow B. Celebrities: Vom schwierigen Glück, 

berühmt zu sein. Reinbek Rowohlt 2007. 

[9] Koerner K, Dimeff LA. Further data on dialectical behavioral 

therapy. Clin. Psychol. 2000; 7: 104-13. 

[10] Clarkin JF, Levy KN, Lenzenweger MF, Kernberg OF. 

Evaluating three treatments for borderline personality 

disorder: A multiwave study. Am J Psychiatry. 2007; 164: 

922-8. 

[11] Levy KN, Clarkin JF, Kernberg OF. Change in attachment 

and reflective function in the treatment of borderline 

personality disorder with transference focused psychotherapy. 

J Cons Clin Psychol. 2006; 74(6): 1027-40. 

[12] Tretter F. Drogenkonsum und -abhängigkeit bei Borderline-Störungen. 

In: Handbuch der Borderline-Störungen. 

Dulz B, Herpertz SC, Kernberg OF, Sachsse U (Hrsg). 

Stuttgart, New York: Schattauer (im Druck).

Lokal begrenzter Nierentumor: 

Laparoskopische Nierenteilresektion 

als moderne Therapie der Wahl 

Dr. Holger Böhme, Prof. Dr. Andreas Gross 

Ein Großteil der Nierentumoren wird 

heute jedoch im sehr frühen Stadium 

durch Ultraschalluntersuchungen bei der 

Vorsorge oder der Abklärung einer anderen 

Symptomatik diagnostiziert. Diese 

Tumoren sind oft sehr klein und lokal 

begrenzt. Histologische Studien zeigten 

einen relativ hohen Anteil benigner Raumforderungen 

(bis zu 15 Prozent). In der 

Bildgebung ist jedoch, abgesehen vom eindeutigen 

Bild des Angiomyolipoms, keine 

exakte Dignitätseinschätzung möglich. Ein 

auf die Niere begrenzter Tumor kann also 

sowohl benigner als auch maligner Natur 

sein. Eine histologische Sicherung präoperativ 

durch eine CT-gestützte Punktion ist 

umstritten. Daher ist eine primäre Nephrektomie, 

so komplikationsarm sie auch sei, 

immer mit dem Risiko verbunden, eine 

Niere mit einer gutartigen Entität zu ent- 

fernen. [1] 

Nierenteilresektion 

Multicenterstudien zeigten bei einer primären 

Nierenteilresektion bei Tumoren bis 

vier Zentimetern [2] keine signifikanten 

Unterschiede bezüglich des Gesamtüberlebens. 

Neuere Publikationen zeigen sogar 

bis zu einer Tumorgröße von sieben Zentimetern 

[3] gleiche Überlebenszeiten wie bei 

der radikalen Tumornephrektomie. Bei 

einer Nierenteilresektion profitiert der 

Patient also bei gleichem tumorspezifischem 

Therapieerfolg vom Nierenerhalt. 

Daher ist bei den meisten heute diagnostizierten 

Nierentumoren zumindest der Versuch 

einer Nierenteilresektion zu erwägen. 

Primär sollte unser Vorgehen also bei lokal 

begrenztem Tumorgeschehen bis vier Zentimetern, 

in speziellen Fällen sogar bis sieben 

Zentimetern, eine Tumorenukleation 

Urologie 

Historisch gesehen ist die Standardtherapie eines malignen Nierentumors bei kontralateral intakter Niere die 

radikale Tumornephrektomie. Sie kann laparoskopisch oder offen chirurgisch erfolgen. Lokal begrenzte Nierentumoren 

werden so mit hoher Effizienz und ausgezeichneter Langzeitprognose behandelt. Daher war es weit 

verbreitet, bei einem lokal begrenzten Nierentumor initial die Indikation zur Nephrektomie zu stellen. Die geringe 

Morbidität und Mortalität bei relativ kurzem Krankenhausaufenthalt führt zu einer ausgeprägten Akzeptanz, 

auch laparoskopisch ist der Eingriff nach entsprechender Lernkurve gut durchführbar, die Langzeitergebnisse 

bezüglich des Tumorüberlebens sind dem offen-chirurgischen Vorgehen vergleichbar. 

mit intraoperativer Schnellschnittuntersuchung 

der Absetzungsränder sein. Bei 

einem Großteil der Eingriffe ist so ein Nierenerhalt 

möglich. Somit geht der Trend 

weg von der primären Tumornephrektomie 

hin zur Nierenteilresektion. Ob dies 

laparoskopisch oder offen chirurgisch 

erfolgt, hängt von den Fähigkeiten des 

Operationsteams ab, wobei die laparoskopische 

Vorgehensweise wesentlich schwieriger 

zu etablieren ist. 

In unserer Klinik erfolgte der Zugang bei 

malignen Raumforderungen der Niere 

initial transperitoneal offen chirurgisch 

beziehungsweise per lumbalem Zugang. 

Seit 13 Jahren ist so ein nierenerhaltendes 

Vorgehen in bis zu 90 Prozent der Operationen 

möglich, mehr als 300 Nierenteilresektionen 

wurden offen chirurgisch durchgeführt. 

755


Abb. 1: CT-Bild eines linksseitigen Nierentumors im 

Mittelgeschoss 

Abb. 4: Die Niere wird freipräpariert, am unteren 

Bildrand ist das Colon descendens, links die Milz und 

in der Bildmitte die linke Niere sichtbar 

Seit November 2007 ist die laparoskopische 

Nierenteilresektion etabliert, die seitdem 

bei entsprechender Indikation die offenchirurgische 

Vorgehensweise ersetzt hat. 

Im November 2009 führten wir die 52. 

laparoskopische Teilresektion erfolgreich 

durch. 

Im Vergleich zur offenen Vorgehensweise 

ist beim laparoskopischen Verfahren die 

Operationswunde wesentlich kleiner. Während 

beim konventionellen Vorgehen eine 

Schnittlänge von 15 bis 20 cm erforderlich 

ist, genügen bei der laparoskopischen Operation 

drei Zehn-Millimeter-Inzisionen und 

ein etwa 3 bis 4 cm großen Bergeschnitt. 

Daraus resultiert ein wesentlich geringerer 

postoperativer Schmerz mit verkürzter 

Rekonvaleszenz. Der Blutverlust ist ebenfalls 

deutlich niedriger. In der Literatur ist 

zudem eine verminderte Immunsuppression 

infolge des niedrigeren operativen 

756 

Abb. 2: Die Lagerung erfolgt in Seitenlagerung auf der 

kontralateralen Seite zur zu operierenden Niere 

Abb. 5: Der Nierenhilus ist dargestellt, mit einer 

Gefäßklemme wird die Nierenvene freipräpariert, 

daneben ist die Nierenarterie sichtbar, am oberen 

Bildrand zur Orientierung ist die Niere 

Traumas beschrieben. [4,5] Der onkologische 

Therapieerfolg ist vergleichbar. Die Operationstechnik 

entspricht an der Niere dem 

offen-chirurgischen Standard. Ein Nachteil 

ist die etwas verlängerte Ischämiezeit. Sie 

ist bei der laparoskopischen Vorgehensweise 

etwa zehn Minuten länger als bei 

offener Teilresektion und beträgt im Mittel 

25 Minuten. [4,5] Aufgrund der technisch sehr 

anspruchsvollen Operationstechnik ist die 

laparoskopische Nierenteilresektion derzeit 

nur an 15 Zentren weltweit fest etabliert. 

Operationstechnik 

Bei offen-chirurgischer und laparoskopischer 

Nierenteilresektion ist die Vorgehensweise 

bis auf den Zugangsweg identisch. 

Die Niere wird dargestellt und mobilisiert, 

Arterie und Vene werden an Gefäßzügel 

angeschlungen und der Tumorbefund freipräpariert. 

Nach Unterbrechen der Blutzu- 

Abb. 3: Der Zugang erfolgt durch vier 10-mm-Trokare, 

über den Trokar im linken Unterbauch wird das 

Enukleat im Bergebeutel geborgen 

Abb. 6: Nierenarterie (orange) und Vene (blau) sind 

dargestellt und mit Gefäßzügeln angeschlungen 

fuhr erfolgt die Tumorenukleation und das 

Teilresektat wird in einen Bergebeutel verbracht. 

Der Defekt im Nierenparenchym 

wird mithilfe einer speziellen Nahttechnik 

und hämostyptischen Materials (z. B. Tabotamp) 

verschlossen, das Tumorenukleat 

zur Schnellschnittuntersuchung eingesandt. 

Der Pathologe trifft eine Aussage zu 

Dignität und Tumorfreiheit der chirurgischen 

Resektionsränder. Bei Tumornachweis 

im Absetzungsrand muss eine Nachresektion 

erfolgen oder, ist diese unmöglich, 

eine Nephrektomie. 

Indikationsstellung 

Das nierenerhaltende Vorgehen konventionell 

offen chirurgisch oder laparoskopisch 

ist prinzipiell bei Nierentumoren bis sieben 

Zentimetern indiziert. Ein Tumorzapfen in 

der Vena renalis oder cava stellt dagegen 

eine Kontraindikation zum Nierenerhalt

Abb. 7: Der Tumorbefund (vergleiche auch CT) 

ist dargestellt 

Abb. 10: Fortlaufende Naht des Parenchyms mit 

Clipsicherung (resorbierbare Clips) unter Blutleere 

dar. Pulmonale Vorerkrankungen mit 

erheblicher Einschränkung der Atemfunktion 

und Voroperationen im Oberbauch 

sind oft Kontraindikationen zur Laparoskopie. 

Zentrale Nierentumoren, die die 

Nierenkontur nicht überschreiten, sind aufgrund 

der mangelhaften Darstellbarkeit 

laparoskopisch schwer operabel. Hier ist 

die konventionelle Vorgehensweise mit 

intraoperativer sonographischer Tumorortung 

vorzuziehen. 

Im Zeitalter des „fast track“ in der postoperativen 

Phase erfolgen auch nach Nierenteilresektionen 

eine unmittelbare Mobilisierung 

der Patienten und ein sofortiger 

Kostaufbau. Laparoskopisch operierte 

Patienten zeigen dabei einen deutlich niedrigeren 

Schmerzmittelbedarf und sind 

schneller mobilisierbar. Der stationäre 

Krankenhausaufenthalt ist bei diesen 

Patienten im Durchschnitt um zwei Tage 

Abb. 8: In Ischämie (sichtbar am blutleeren 

Nierenparenchym) wird der Nierentumor (in Bildmitte) 

enukleiert 

Abb. 11: Die Blutzufuhr ist freigegeben, die Parenchymnaht 

suffizient; die Niere ist wieder sehr gut durchblutet 

(vergleiche Parenchym mit vorangegangenen Bildern) 

kürzer. Damit ist die laparoskopische Vorgehensweise 

für den Patienten bei entsprechender 

Indikationsstellung der konventionellen 

Vorgehensweise vorzuziehen. Eine 

primäre Nephrektomie ist heute nur noch 

bei lokal fortgeschrittenen Tumoren indiziert. 

Literatur 

[1] Clark PE, Schover LR, Uzzo RG, Hafez KS, Rybicki LA, 

Novick AC. Quality of life and psychological adaption after 

surgical treatment for localized renal cell carcinoma: 

impact of the amount of remaining renal tissue. Urology. 

2001; 57: 252. 

[2] Lee CT, Katz J, Shi W, Thaler HT, Reuter VE, Russo P. 

Surgical management of renal tumors 4 cm or less in a 

contemporary cohort. J Urol. 2000; 163: 730. 

[3] Leibovich BC, Blute ML, Cheville JC, Lohse CM, Weaver 

AL, Zincke H. Nephron sparing surgery for appropriately 

selected renal cell carcinoma between 3 and 7 cm results in 

outcome similar to radical nephrectomy, J Urol. 2004; 171: 

1066-70. 

Kontakt 

Dr. Holger Böhme 

Urologische Abteilung 

Asklepios Klinikum Barmbek 

Rübenkamp 220, 22291 Hamburg 

Tel. (0 40) 18 18-82 98 21 

Fax (0 40) 18 18-82 98 29 

E-Mail: h.boehme@asklepios.com 

Urologie 

Abb. 9: Verschluss des Defekts im Nierenparenchym: 

Hier wird das „Tumorbett“ mit fortlaufender Naht 

versorgt 

Abb. 12: Statt eines großen Oberbauchquerschnittes 

oder eines Flankenzugangs bestehen am Ende nur drei 

10-mm-Inzisionen und ein 3 cm langer Bergeschnitt 

[4] Gill IS, Kavoussi LR, Lane BR, Blute ML, Babineau D, 

Colombo JR Jr, et al. Comparison of 1.800 laparoscopic and 

open partial nephrectomies for single renal tumors. J Urol. 

2007; 178(1): 41-6. 

[5] Janetschek, G. Pro and contra. Renal partial resection: 

laparoscopy versus percutaneous-ablative kidney tumor 

therapy. Pro laparoscopy, Aktuelle Urol. 2007; 38(2): 101-3. 

757



Marcus Lücke, 

Andrzej Zylinski, 

Prof. Dr. Jürgen-Volker Wening, 


Die Wirbelsäule des alternden Menschen entwickelt häufig degenerative Veränderungen, die verschiedene 

Schmerzsyndrome und teilweise ausgeprägte neurologische Ausfälle verursachen können. Die moderne Wirbelsäulenchirurgie 

bietet in zunehmendem Maße Optionen, die Beschwerden effektiv zu verbessern. Sie kann damit 

helfen, eine gute Lebensqualität und Selbstständigkeit bis ins hohe Alter zu erhalten. 

Der demografischen Entwicklung entsprechend 

wird die Wirbelsäulenchirurgie ein 

überproportional wachsender Sektor der 

Medizin sein. Vor allem die Verbesserung 

der Situation des Individuums, aber auch 

eine Verringerung der Krankheitsfolgekosten, 

zum Beispiel durch Verlängerung der 

Pflegeunabhängigkeit und Minderung der 

konservativen Behandlungskosten, werden 

ihre zunehmende sozialpolitische Bedeutung 

ausmachen. Die verschiedenen Krankheitsbilder 

der Wirbelsäule des alternden 

Menschen erfordern gering invasive, den 

Körper wenig belastende mikrochirurgische 

Therapieansätze, in anderen Situationen 

aber auch die effektive Instrumentation 

der Wirbelsäule. Dies erfordert eine enge 

Kooperation der Fachdisziplinen Unfall - 

chirurgie/Orthopädie und der Neurochirurgie, 

um in der jeweiligen individuellen 

Situation die Stärken der jeweiligen Disziplin 

einsetzen zu können. Hier sollen mit 

der osteoporotischen Fraktur und der de - 

generativ bedingten zervikalen Myelopathie 

zwei Probleme mit wirbelsäulenchirurgischer 

Relevanz dargestellt werden. 

758 

Degenerative Veränderungen der HWS (Osteochondrose 

mit Retrospondylose, Bandscheibenprotusionen 

oder -vorfälle, Spondylarthrose, Pseudospondylolisthesis, 

segmentale Instabilität) 

Konstitutionell enger Spinalkanal und Anomalien 

Ligamentäre Veränderungen: Ossifikation des hinteren 

Längsbandes (OPLL) 

Raumforderungen: 

Intraspinale Tumoren, Abszesse, Blutungen 

Trauma 

Spaltbildungen im Rückenmark (Syringomyelie) bei 

Fehlbildungen, Traumen u. a. 

Tab. 1: Ursachen der zervikalen Myelopathie 

■ lumbale und zervikale Bandscheibenvorfälle 

■ osteoporotische Fraktur mit lokalem Schmerzsyndrom 

■ degenerativ bedingte Skoliose 

■ lumbale Spinalkanalstenose mit der Symptomatik 

der Claudicatio spinalis 

■ Pseudospondylolisthesis 

■ zervikale Spinalkanalstenose mit Myelo- und 

Radikulopathie 

Häufige Erkrankungen der alternden Wirbelsäule 

1. Zervikale Myelopathie 

Die zervikale Myelopathie ist mit etwa 50 

operativen Behandlungen auf 100.000 Einwohner 

angesichts der demographischen 

Entwicklung eine zunehmend häufig auftretende 

Erkrankung, die aufgrund ihres 

meist schleichend einsetzenden Charakters 

sowohl vom Patienten als auch von den 

behandelnden Ärzten anfangs oft verkannt 

wird. Damit sinken die Chancen auf eine 

effektive Behandlung. [1] Die weitaus häufigsten 

Ursachen sind degenerativ bedingt 

(Tab. 1). Frühzeitige Diagnose und konsequente, 

meist operative Behandlungen sind 

entscheidend für einen langfristig guten 

Verlauf. Letztlich kann jegliche Art der 

dauerhaften oder bewegungsabhängigen 

(bei Instabilität) mechanischen Bedrängung 

des zervikalen Rückenmarks eine zervikale 

Myelopathie verursachen. Weitere, nichtmechanische 

Ursachen (Tab. 1) können 

vaskulär, metabolisch, degenerativ oder 

entzündlich sein.

Kribbelparästhesien und Taubheitsgefühl, vorzugsweise 

distal in den oberen Extremitäten 

Progredientes Schwächegefühl in den oberen 

Extremitäten, meist handbetont mit Feinmotorikstörungen 

(„Gegenstände fallen aus der Hand“) 

Progrediente Gangstörung im Sinne einer Ataxie 

Progrediente spastische Para- oder Tetraparese mit 

Pyramidenbahnzeichen und Reflexsteigerung 

Vegetative Symptomatik 

(Blasen-/Mastdarm-/Potenzstörungen) 

Lokale und/oder radikuläre Schmerzsyndrome 

Klinische Manifestation 

Charakteristisch ist der meist langsam progrediente 

Verlauf der Rückenmarkssymptomatik 

im Wechsel mit stabilen Phasen. 

Häufig assoziiert sind ein unspezifischer 

chronischer Nackenschmerz als Ausdruck 

einer degenerativen Wirbelsäulenveränderung, 

zudem radikuläre Symptome wie 

Zervikobrachialgien, radikulär bedingte 

Paresen oder Sensibilitätsstörungen, da 

Nervenwurzeln gleichermaßen komprimiert 

werden können (Tab. 2). Die Myelopathie 

kann aber auch vollständig schmerzfrei 

verlaufen! Bei großen zervikalen Bandscheibenvorfällen, 

Traumen, Tumoren oder 

Abszessen kann die Symptomatik akut 

oder subakut bis hin zum ausgeprägten 

Querschnittsyndrom imponieren. 

Diagnostik 

Die Diagnose ist vor allem aufgrund der 

klinischen Symptomatik in Kombination 

mit dem Nachweis einer Myelonkompression 

im bildgebenden Verfahren zu stellen 

(Abb. 1a, 2a). Das MRT ist bei Verdacht auf 

eine Myelopathie die entscheidende Untersuchung, 

oft kann es direkt die Myelonschädigung 

nachweisen. Das CT spielt nur 

noch eine untergeordnete Rolle, kann aber 

in der präoperativen Planung zur Darstellung 

knöcherner Strukturen dienen (Tab. 3). 

Primäre Diagnostik 

Anamnese und neurologische Untersuchung 

MRT der HWS, insbesondere sagittal und axial in 

T2-Wichtung 

Eventuell ergänzende Diagnostik 

Elektrophysiologie: SEP, MEP (Nachweis einer 

Myelonschädigung), EMG, NLG (Abgrenzung peripherer 

Nervenschäden, u. a. Karpaltunnelsyndrom, 

Polyneuropathie) 

Röntgenaufnahmen der HWS in den Funktions - 

stellungen (Nachweis einer Instabilität) 

CT der HWS mit Myelographie 

Therapie 

Bei manifester Myelopathie und nachgewiesener 

mechanischer Ursache ist meist 

die Operation indiziert. Bei der am häu - 

figs ten degenerativ bedingten Stenose wird 

in Abhängigkeit von der Lokalisation und 

Ausdehnung der Stenosierungsursache, 

Stabilität und Harmonik der HWS-Gliederung 

über das operative Verfahren entschieden 

(Tab. 4). Meist liegt eine Stenosierung 

auf Bandscheibenebene vor, sodass 

die ventrale Dekompression mit Cage- 

Implantation das häufigste Verfahren ist 

(Abb. 1). Die Implantation einer Band - 

scheibenprothese als potenziell bewegungserhaltendes 

Verfahren spielt bei der 

Myelopathie keine Rolle. Bei langstreckiger 

ventraler Kompression ist gegebenenfalls 

der aufwendigere Wirbelkörpersatz indiziert. 

Neuere Hybridimplantate vereinigen 

Platten und Cages (Abb. 2). 

Dorsale Operationsverfahren werden insbesondere 

bei Stenosierungen von überwiegend 

dorsal und bei längerstreckigen 

Stenosen über zwei bis drei Wirbelkörper 

angewendet. Ein Vorteil ist das geringere 

Organverletzungsrisiko. Bei der einfachen 

Laminektomie besteht die Gefahr einer 

Restenosierung durch eine sekundäre 

kyphotische Fehlstellung. Daher kommt 

zunehmend die zusätzliche Stabilisierung 

mittels Fixateur interne zum Einsatz. 

Ergebnisse 

Neurochirurgie/Orthopädie 

Operative Verfahren von ventral 

Ventrale Spondylodese (Discektomie und Cage- 

Implantation), ggf. Verplattung 

Wirbelkörperersatz mit Beckenkammspan oder 

Cage, ventrale Verplattung 

Bewegungserhaltendes Verfahren 

(Bandscheibenprothese) 

Operative Verfahren von dorsal 

Laminektomie 

Laminektomie mit Stabilisierung (Fixateur interne) 

Laminoplastie 

Tab. 2: Symptome der zervikalen Myelopathie Tab. 3: Diagnostik der zervikalen Myelopathie Tab. 4: Operative Verfahren der zervikalen Myelopathie 

Eine zumindest partielle Verbesserung der 

Symptomatik wird postoperativ bei etwa 

60 bis 90 Prozent, eine Verschlechterung in 

4 bis 15 Prozent der operierten Fälle angegeben. 

[2,3] Insbesondere Patienten mit relativ 

frisch aufgetretener, noch milder Symptomatik 

profitieren, sodass die frühzeitige 

operative Behandlung angestrebt werden 

sollte. Der Langzeiterfolg ist allerdings 

noch nicht durch aussagekräftige Studien 

belegt. Bei einer fortgeschrittenen Myelopathie 

ist keine entscheidende Besserung 

zu erwarten, die Verhinderung der Progredienz 

ist schon als Erfolg der Dekompression 

zu werten. 

2. Osteoporotische Wirbelkörperfraktur 

In Deutschland wird die Zahl der Osteoporosekranken 

auf rund sechs Millionen 

geschätzt. 2005 war ein Viertel der Bürger 

in Deutschland über 60 Jahre alt, die mittlere 

Lebenserwartung lag bei 82,4 Jahren. 

Schwerwiegendste Folge der Osteoporose 

und Endpunkt der Erkrankung ist häufig 

eine Fraktur. Wirbelsäulenfrakturen auf der 

Basis einer Osteoporose sind Folgen inadäquater 

Traumen. Unabhängig von der Therapie 

stellt die Wirbelfraktur einen substanziellen 

Risikofaktor für weitere Brüche 

dar. Die Wahrscheinlichkeit, weitere Frakturen 

an der Wirbelsäule zu erleiden, steigt 

auf das Fünffache im Vergleich zu gesunden 

Kontrollpersonen. Analysedaten lassen 

759


Abb. 1a: sagittales MRT in T2 mit Spinalkanalstenose 

HW 4/5 und 5/6 und Myelonkompression 

erkennen, dass etwa die Hälfte dieser 

Patienten in den ersten drei Jahren nach 

der erstmalig diagnostizierten Wirbelfraktur 

eine weitere erlebt. 

Richtungsweisend sind die Anamnese und 

der klinische Befund. Das Nativröntgenbild 

mit Darstellung des betroffenen Wirbelsäulenabschnitts 

in zwei Ebenen erhärtet 

den Verdacht, die Aktualität der Fraktur 

wird aber erst durch das MRT sicher nachvollzogen. 

Ein erheblicher Anteil von Wirbelkörperfrakturen 

ist auf Nativbildern 

ohne Vergleichsaufnahmen nicht als „frisch“ 

zu erkennen! 

Therapeutische Optionen 

Grundsätzlich besteht das konzeptionelle 

Regime der Frakturbehandlung im fortgeschrittenen 

Lebensalter unverändert: Die 

deutliche Mehrheit der osteoporotischen 

Frakturen sind Sinterungsfrakturen ohne 

Beteiligung der Hinterkante und ohne Instabilitätsmerkmale. 

Therapeutisch ist eine 

angemessene Analgesie mit Bettruhe möglich. 

Korsettbehandlungen sind nicht hilfreich 

und scheitern oft an der Kooperation 

des Verletzten und den Betreuungsmöglichkeiten 

des Umfeldes. Lange Bettruhe 

birgt die Problematik der Verschlechterung 

des Allgemeinzustandes und der Dekubitusentwicklung 

trotz intensiver prophylaktischer 

Pflegemaßnahmen. 

760 

Abb. 1b: postoperative Röntgenkontrolle mit den PEEK- 

Cages in beiden Segmenten 

Der Wunsch nach schneller Schmerzfreiheit 

und Mobilität ohne Einschränkung des 

Bewegungsradius führte zu operativen 

Behandlungskonzepten mit minimalinva - 

siven Ansätzen. An der Wirbelsäule sind 

zwei Verfahren etabliert, die auf dem 

Effekt der Stabilisierung durch Knochenzement 

mit Schmerzreduktion beruhen: die 

Vertebroplastie und die Kyphoplastie. 

Vertebroplastie/Kyphoplastie 

Beide Verfahren lassen sich prinzipiell in 

Lokalanästhesie durchführen. Über Stichinzisionen 

werden dünne Kanülen transpedikulär 

oder extrapedikulär in den Wirbelkörper 

eingeführt, die korrekte Lage und 

auch die Verteilung des Kontrastmittels 

werden unter Bildwandler oder CT unmittelbar 

kontrolliert. Im Allgemeinen sind 

2 bis 6 ml Knochenzement erforderlich, 

um die im Wirbelkörper vorhandenen 

Hohlräume aufzufüllen. Während bei der 

Ver tebroplastie eine Formwiederherstellung 

nicht möglich ist, wird dies bei der 

Ky pho plastie durch einen beidseitigen 

transpedikulären Zugang (Abb. 3 bis 5) 

mit aufblasbarem Ballon vor der Knochenzementinjektion 

erreicht. Als Verband 

genügt ein Pflaster, eine unmittelbare Vollbelastung 

ist möglich. 

Die Komplikationsquote hängt vom Frakturtyp 

ab, wobei der Austritt von Knochenzement 

in die Weichteile nicht a priori zu 

einer klinisch relevanten Symptomatik 

Abb. 2a: MRT einer langstreckigen schweren Stenosierung 

HW 3/4, 4/5 und 5/6 mit Kyphosierung 

Abb 3: Kyphoplastie – intraoperative Darstellung der 

beiden Hohlkanülen. Die Menge des Kontrastmittels 

und der Druck in den Ballons können dabei kontrolliert 

werden. 

führt. Bei komplexen Frakturen kann das 

Kontrastmittel in den Spinalkanal auslaufen. 

Dringt Zement in den spinalen Venenplexus 

ein, ist dies bei kleinen Mengen nicht 

mit Beschwerden verbunden. Beschrieben 

sind in Einzelfällen Ablagerungen in der 

Vena cava, der Lunge sowie im Herzen, 

Lungenembolien, paradoxe zerebrale 

Embolisationen, Querschnittslähmungen, 

Wurzel- und Rückenmarkkompressionen 

sowie Spondylitiden. 

Folgefrakturen 

Osteoporose bringt als systemische Erkrankung 

mit sich, dass Wirbelkörperfrakturen 

in mehreren Segmenten entstehen. Dieses 

Phänomen tritt auch bei konservativ behandelten 

Einsegmentfrakturen auf. Wird 

ein Wirbelkörper durch Zement von innen 

versteift, brechen durch Osteoporose geschwächte, 

darüber und darunter liegende

Abb 2b: Z.n. Wirbelkörpersatz HW 5 mit Cage von 

ventral und Laminektomie HW 3 und 4 

Abb 4: Zementverteilung im Wirbelkörper nach 

Kyphoplastie 

Wirbel bei axialer Belastung. Dies hat dazu 

geführt, dass Wirbelkörper teilweise multisegmental 

(prophylaktisch) mit Zement 

aufgefüllt werden, um nicht nur die Fraktur 

selbst, sondern die insgesamt geschwächten 

Wirbel in anschließenden Segmenten 

zu stabilisieren. 

Die inzwischen vorliegenden, langjährigen 

Erfahrungen belegen, dass beide Verfahren 

Schmerzen reduzieren und eine rasche Mobilisation 

ermöglichen. Bei angemessener 

Compliance ist eine ambulante Behandlung 

möglich. Komplikationen sind gemessen 

an der Häufigkeit des Eingriffs gering, bei 

komplexen Frakturen mit Hinterkantenfraktur 

wird Zurückhaltung empfohlen. 

Grundsätzlich sollte die Grunderkrankung 

Osteoporose diagnostiziert und mitbehandelt 

werden. 

a 

Abb 5: Kyphoplastie – [a] prä- und [b] postoperative Dokumentation nach Aufrichtung und Stabilisierung einer 

BWK 10 Fraktur 

Ausblick 

Die Kooperation der Fachrichtungen Unfallchirurgie/Orthopädie 

und Neurochirurgie 

mit ihren jeweiligen Kompetenzen 

und Schwerpunkten wird wichtiger, um 

der steigenden Diversität und Entwicklung 

der technischen Aspekte der Wirbelsäulenchirurgie 

einerseits und dem zunehmend 

wissenschaftlich begründeten ergebnisorientierten 

Anspruch andererseits gerecht 

zu werden. Durch eine Zentrumsbildung, 

wie etwa im Wirbelsäulenzentrum der 

Asklepios Klinik Altona, kann die gesamte 

Expertise zum Nutzen der Patienten 

zusammengeführt werden. 

Literatur 

[1] Patil PG, Turner DA, Pietrobon R. National trends in 

surgical procedures for degenerative cervical spine disease: 

1990-2000. Neurosurgery. 2005; 57(4): 753-8. 

[2] Edwards CC 2nd, Riew KD, Anderson PA, Hilibrand 

AS, Vaccaro AF. Cervical myelopathy. Current diagnostic 

and treatment strategies. Spine J 2003; 3: 68-81. 

[3] Wada E, Suzuki S, Kanazawa A, Matsuoka T, Miyamoto 

S, Yonenobu K. Subtotal corpectomy versus laminoplasty 

for multilevel cervical spondyloticmyelopathy: a long-term 

follow-up study over 10 years. Spine. 2001; 26: 1443-7. 

[4] Gangi A, Kastler BA, Dietemann JL. Percutaneous vertebroplasty 

guided by a combination of CT and fluoroscopy. 

AJNR Am J Neuroradiol. 1994; 15(1): 83-6. 

[5] Harrop JS, Prpa B, Reinhardt MK, Lieberman IH. Primary 

and secondary osteoporosis incidence of subsequent 

vertebral compression fracture after kyphoplasty. Spine. 

2004; 29(19): 2120-5. 

b 

Kontakt 


Marcus Lücke 

Abteilung für Neurochirurgie 

Tel. (0 40) 18 18-81 16 70 

Fax (0 40) 18 18-81 49 11 

E-Mail: u.kehler@asklepios.com 

Prof. Dr. Jürgen-Volker Wening 

Andrzej Zylinski 

Abteilung für Orthopädie/Unfallchirurgie 

Tel. (0 40) 18 18-81 16 21 

Fax (0 40) 18 18-81 49 09 

E-Mail: j.wening@asklepios.com 

Wirbelsäulenzentrum 

Asklepios Klinik Altona 


22763 Hamburg 

Neurochirurgie/Orthopädie 

[6] Minne H, Pfeifer M, Begerow B, Pollähne W. Osteoporose. 

Orthopäde. 2002; 31: 681-99. 

[7] Armsen N, Boszczyk B. Vertebro-/kyphoplasty: History, 

development, results. Eur J Trauma. 2005; 31(5): 433-41. 

761


KONTAKT 

Prof. Dr. Ulrich Budde 

Hämostaseologie 

MEDILYS Laborgesellschaft mbH 


22763 Hamburg 

Tel. (0 40) 18 18-81 59 75 

Fax (0 40) 18 18-81 49 48 

E-Mail: u.budde@asklepios.com 

Prof. Dr. Ulrich Budde Dr. Erik Fritzsche 

MEDILYS: 

Neuer Leiter für Hämostaseologie 

Prof. Dr. Ulrich Budde leitet seit Januar 

den Bereich Hämostaseologie bei MEDI- 

LYS. Budde wurde 1944 in Olsberg geboren, 

wuchs in Dortmund auf und studierte 

Humanmedizin in Bonn. Nach zwei Jahren 

Weiterbildung in der Anästhesie des Krankenhauses 

Düren nahm er 1975 die Weiterbildung 

zum Arzt für Transfusionsmedizin 

im Institut für Experimentelle Hämatologie 

und Transfusionsmedizin der Universität 

Bonn unter Prof. Egli auf. 1984 erhielt er 

den Johann-Lukas-Schoenlein-Preis und 

begann eine langjährige Zusammenarbeit 

mit Ted Zimmerman und Zaverio Ruggeri 

in der Scripps Research Foundation im 

kalifornischen La Jolla. 1985 habilitierte 

sich Budde mit der Arbeit „Das von-Wille - 

brand-Syndrom: Diagnose, Klassifikation 

und Therapie“. Im gleichen Jahr wechselte 

er in das Gerinnungslabor des UK Eppendorf, 

1986 wurde er dann Leiter der Transfusionsmedizin 

und Hämostaseologie des 

AK Harburg. 1997 wurde Budde zum Professor 

der Universität Hamburg berufen. 

1997 bis 2009 arbeitete er im niedergelas - 

senen Bereich, zuletzt im AescuLabor 

Hamburg. Bei MEDILYS wird Budde das 

diag nostische Angebot im Bereich der Spezialgerinnung 

für die Kliniken wie auch 

für die ambulanten Kunden erweitern. 

Dafür steht am Standort Altona rund um 

die Uhr ein hochspezialisiertes Labor zur 

Verfügung. Ein weiterer wichtiger Aspekt 

seiner Arbeit ist die Teilnahme an großen 

Zulassungsstudien. 

762 

Asklepios Klinik Wandsbek: 

Neuer Bereich Wirbelsäulenchirurgie 

Am 1. Februar 2010 übernahm Dr. Erik 

Fritzsche die Leitung des neuen Bereiches 

Wirbelsäulenchirurgie unter dem Dach der 

Abteilung für Orthopädie und Unfallchirurgie 

in der Asklepios Klinik Wandsbek. 

Der bisherige leitende Oberarzt der Neurochirurgie 

in der ENDO-Klinik Hamburg 

wird hier einen neuen Schwerpunkt für 

Wirbelsäulenchirurgie etablieren. Nach 

dem Studium der Medizin in Hamburg 

begann Fritzsche seine ärztliche Weiterbildung 

in der Abteilung für Neurochirurgie 

des AK Altona unter Prof. Halves. 

Im Jahr 2000 wechselte er als Assistenzarzt 

an die Klinik für Neurochirurgie des Universitätskrankenhauses 

Eppendorf (UKE). 

2004 erhielt er die Facharztanerkennung 

für Neurochirurgie. 2005 wurde er Funktionsoberarzt 

für Wirbelsäulenchirurgie am 

UKE, 2006 erhielt Fritzsche ein Stipendium 

der AO-Spine/EANS im Orthocenter München/Harlaching 

unter der Leitung von 

Prof. H. M. Mayer. Ende 2006 wechselte er 

als Leitender Oberarzt nach Dortmund, wo 

er ein interdisziplinäres Wirbelsäulenzentrum 

am Klinikum Dortmund aufbaute 

und etablierte. Private Gründe zogen ihn 

Anfang 2009 zurück nach Hamburg, wo er 

in der ENDO-Klinik tätig war. 

In der Asklepios Klinik Wandsbek möchte 

Dr. Fritzsche einen neuen Schwerpunkt mit 

der Wirbelsäulenchirurgie aufbauen und 

gemeinsam mit der Unfallchirurgie und 

Orthopädie den Standort Wandsbek für 

den Bereich Wirbelsäulenerkrankungen 

etablieren. 

K O N T A K T 

Dr. Erik Fritzsche 

Leitender Arzt Bereich Wirbelsäulenchirurgie 

Abteilung für Orthopädie und Unfallchirurgie 

Asklepios Klinik Wandsbek 

Alphonsstraße 14 

22043 Hamburg 

Tel. (0 40) 18 18-83 12 74 

Fax (0 40) 18 18-83 16 20 

E-Mail: e.fritzsche@asklepios.com 

Asklepios Klinik Harburg: 

Neuer Sektionsleiter Angiologie 

im Gefäßzentrum 

Am 1. Januar 2010 übernahm Dr. Reimund 

Prokein als Nachfolger von Dr. Schulenburg 

die Leitung der Sektion Angiologie 

im Gefäßzentrum Hamburg Harburg. Bisher 

war er Ärztlicher Leiter des Kerckhoff- 

Rehabilitations-Zentrums in Bad Nauheim 

und versorgte als KV-ermächtigter Arzt die 

gefäßchirurgische Ambulanz der HELIOS 

William Harvey Klinik in Bad Nauheim. 

Prokein wurde 1958 in Darmstadt geboren, 

studierte von 1976 bis 1982 Humanmedizin 

an der Justus-Liebig-Universität Gießen 

und promovierte dort über das Thema 

„Zur Pharmakokinetik des Prednisolon: 

Einfluss unterschiedlicher Kostformen auf 

die enterale Resorption“ mit der Gesamtnote 

„sehr gut“. Nach Ableistung seines 

Wehrdienstes als Stabsarzt begann Prokein 

1984 seine Facharztausbildung zum Internisten 

in den Kliniken des Hochtaunuskreises 

Bad Homburg, Lehrkrankenhaus 

der Universitäten Frankfurt und Gießen. 

1990 erhielt er die Anerkennung als Facharzt 

für Innere Medizin und war von 1992 

bis 1995 als Oberarzt und Vertreter des 

Chefarztes in einer kardiologischen 

Schwerpunkt-Rehaklinik in Bad Nauheim 

tätig. 1995 trat er in die William Harvey 

Klinik ein, wo er zunächst als Oberarzt, ab 

2000 als Leitender Arzt auf dem Gebiet der 

Gefäßmedizin arbeitete. 

2007 wurde ihm als Ärztlichem Leiter des 

Kerckhoff-Rehabilitations-Zentrums die 

Aufgabe übertragen, Angiologie und Kardiologie 

integrativ in der Klinik zusam -

Dr. Reimund Prokein 

menzuführen. Die Verbindung zur Akutmedizin 

war durch seine Tätigkeit in der 

HELIOS William Harvey Klinik weiterhin 

gegeben; gleichzeitig war damit auch die 

persönliche Anbindung von Gefäßchirurgie 

und Rehabilitation für die Patienten 

gesichert. 1996 hatte Prokein die Schwerpunktbezeichnung 

„Angiologie“ sowie die 

Zusatzbezeichnung „Rehabilitationswesen“ 

erworben. Sein besonderes Interesse 

gilt der Notfallmedizin. 1988 hatte er die 

Qualifikation für den Fachkundenachweis 

„Rettungsmedizin“ und 1991 als „Leitender 

Notarzt“ erworben, 1996 wurde er als 

Ehrenbeamter des Wetteraukreises berufen, 

1997 gründete er den Verein „Leitende 

Notärzte Wetterau e.V.“. Mit seinem Wechsel 

in die Asklepios Klinik Harburg ist Prokein 

wieder vollständig in die Akutmedizin 

zurückgekehrt und möchte durch seine 

Tätigkeit als Angiologe die Interdisziplinarität 

des Gefäßzentrums unterstützen und 

das Angebot der Diagnostik und Therapie 

von Arterien- und Venenerkrankungen 

auch auf die Lymphgefäße ausweiten. 

KONTAKT 

Dr. Reimund Prokein 

Sektion Angiologie, Abt. für Gefäßchirurgie 

Gefäßcentrum Harburg 

Asklepios Klinik Harburg 

Eißendorfer Pferdeweg 52 

21075 Hamburg 

Tel. (0 40) 18 18-86 33 91 

Fax (0 40) 18 18-86 21 48 

E-Mail: r.prokein@asklepios.com 

Dr. Susanne Tiede 

Asklepios Klinik Harburg: 

Neue Sektion für Onkologie 

Seit dem 1. November 2009 leitet Dr. Su - 

sanne Tiede die Sektion Onkologie in der 

Asklepios Klinik Harburg. Bis dahin arbeitete 

sie in der Abteilung für Onkologie und 

Palliativmedizin der Asklepios Klinik 

Barmbek. Frau Tiede wurde in Hamburg 

geboren und studierte Humanmedizin an 

der Universität Hamburg. Den chirurgischen 

Teil des Praktischen Jahres absolvierte 

sie an der Charing Cross and Westminster 

Medical School, University of London. 

Ihr AiP absolvierte sie in der 2. Medizinischen 

Ab teilung und der Pathologie des 

AK Wandsbek sowie im Kreiskrankenhaus 

Brunsbüttel (Abteilung für Innere Medizin 

und Lungenerkrankungen). 

1993 kam Dr. Tiede nach Hamburg zurück 

und setzte ihre Ausbildung in der 2. Medizinischen 

Abteilung des AK Barmbek bei 

Prof. Schwedes fort (Schwerpunkt Diabetes 

und Endokrinologie). 1995 wechselte sie in 

die Abteilung für Onkologie und Palliativmedizin 

zu Dr. Müllerleile, 1998 erhielt sie 

die Facharztanerkennung für Innere Medizin. 

Von 1998 bis 2001 vertiefte sie ihre 

hämatologischen und onkologischen 

Kenntnisse in Freiburg/Breisgau bei Prof. 

Unger. Dort war sie schwerpunktmäßig in 

der Clinical Trial Unit tätig und zudem 

maßgeblich am Aufbau einer ambulanten 

Beratungseinrichtung für Tumorpatienten 

zum Einholen systematisch erarbeiteter 

Zweitmeinungen beteiligt („Second Opinion“). 

Im Juni 2000 schloss Susanne Tiede 

in Freiburg ihre Weiterbildung mit der 

KONTAKT 

Dr. Susanne Tiede 

Sektionsleitung Onkologie 

2. Medizinische Abteilung 

Asklepios Klinik Harburg 

Eißendorfer Pferdeweg 52 

21075 Hamburg 

Tel. (0 40) 18 18-86 33 25 

Fax (0 40) 18 18-86 30 78 

E-Mail: s.tiede@asklepios.com 

Personalia 

Schwerpunktbezeichnung Hämatologie 

und Internistische Onkologie ab. 2001 

kehrte sie nach Barmbek zurück und arbeitete 

hier im Bereich der onkologischen 

Ambulanz, im Konsildienst sowie in den 

Organzentren und war auch prägend an 

der Weiterentwicklung der Palliativstation 

beteiligt. In der Asklepios Klinik Harburg 

möchte Frau Dr. Tiede nun den Sektionsbereich 

Onkologie aufbauen. Ihr eindeutiger 

Schwerpunkt liegt dabei in der interdisziplinären 

Zusammenarbeit mit allen anderen 

Abteilungen der Klinik, um die Versorgung 

von Patienten mit hämatologischen 

Erkrankungen und soliden Tumoren qualitativ 

und quantitativ weiter zu verbessern 

und zu intensivieren. In diesem Rahmen 

ist sie unter anderem im Brustzentrum 

Süderelbe aktiv und an der Gründung 

eines interdisziplinären onkologischen 

Darmzentrums beteiligt. Ein weiterer 

Schwerpunkt ihrer Arbeit liegt in der palliativmedizinischen 

Versorgung von Tumorpatienten. 

Die Gründung einer interdisziplinären 

Palliativstation in der Asklepios 

Klinik Harburg gehört ebenfalls zu ihren 

geplanten Projekten. 

763


Neuere Untersuchungen legen einen 

Zusammenhang zwischen vitreoretinalen 

Traktionen im Bereich der Makula und der 

Entstehung einer feuchten AMD nahe. [1,2,3] 

Es wird vermutet, dass diese Traktion einen 

chronischen Reiz auf den Pigmentepithel- 

Bruchsche Membran-Photorezeptorkomplex 

ausübt. Hierdurch könnten Durchtrittstellen 

für choroidale Neovaskularisationsmembranen 

(CNV) entstehen. Ebenso 

können dadurch bedingte chronische Entzündungsprozesse 

in diesem Bereich für 

die Entstehung oder Förderung der feuchten 

AMD verantwortlich sein. Zu dieser 

Fragestellung hat die Augenklinik der 

Asklepios Klinik Nord eine von der Ethikkommission 

Hamburg genehmigte Studie 

begonnen. 

Bei einer großen Zahl von Patienten nach 

pars plana Vitrektomie (PPV) bei macular 

pucker oder Makulaforamen soll die Inzidenz 

der feuchten AMD untersucht werden. 

Da im Rahmen der PPV sämtliche vitreo - 

retinalen Traktionen operativ entfernt worden 

sind, ist eine geringere Inzidenz der 

feuchten AMD in der operierten Gruppe 

zu erwarten als bei den Partneraugen der 

Patienten oder nicht operierten Patienten. 

764 

Da es sich bei der AMD um eine chronische 

Erkrankung handelt, wird ein minimaler 

Zeitabstand der PPV zur Nachuntersuchung 

von fünf Jahren festgelegt. Es 

handelt sich nicht um eine Interventionsstudie. 

Ausschlusskriterien sind nach der 

Vitrektomie aufgetretene visusrelevante 

retinale Gefäßverschlüsse, Netzhautab - 

lösungen oder Trübungen der optischen 

Medien (Katarakt, Hornhaut), die eine 

Beurteilung der Makula nicht zulassen. 

Es entstehen keine Kosten für die Krankenkassen 

oder Patienten. Die Patienten erhalten 

eine Fahrkostenpauschale je nach Entfernung 

zum Wohnort. Um statistisch 

aussagekräftige Ergebnisse zu erzielen, sollen 

320 Patienten nachuntersucht werden. 

Nach schriftlicher Einladung der Patienten 

und Benachrichtigung der behandelnden 

Augenärzte vereinbaren wir mit den 

Augenheilkunde 

Vitreoretinale Traktion bei feuchter 

altersabhängiger Makuladegeneration 

(AMD) 

Dr. Annette Hager, Bettina Otte, Prof. Dr. Dr. Wolfgang Wiegand 

OCT-Bild eines Patienten mit vitreoretinaler Traktion 

(Pfeil) und feuchter AMD (subretinale Flüssigkeit und 

intraretinales Ödem) 

Amsler-Gitter mit Angabe von Metamorphopsien 

(wellige Linien), die typischerweise bei Patienten mit 

feuchter AMD, aber auch macular pucker (retinale 

Faltenbildung durch epiretinale Gliose) auftreten 

Pa tienten einen Termin zur Nachunter - 

suchung. Nach der Anamnese, insbesondere 

in Bezug auf die Risikofaktoren der 

feuchten AMD (Nikotinabusus, Familienanamnese 

etc.), folgt eine klinische Unter - 

suchung. Neben Visus, Amsler-Gitter und 

Fundusuntersuchung wird im OCT die 

vitreoretinale Grenzfläche dargestellt. Bei 

klinischem Verdacht auf eine feuchte AMD 

wird zusätzlich eine Fluoreszenzangio - 

graphie durchgeführt. 

Wir danken allen mitbehandelnden Ärztinnen 

und Ärzten für die Unterstützung bei 

dieser Untersuchung. 

Literatur 

[1] Krebs I, Brannath W, Glittenberg C, Zeiler F, Sebag J, 

Binder S. Posterior vitreomacular adhesion: a potential risk 

factor for exudative age-related macular degeneration? 

Am J Ophthalmol. 2007; 144: 741-6. 

[2] Mojana F, Cheng L, Bartsch DG, Silva GA, Kozak I, 

Nigam N, Freeman WR. The role of abnormal vitreomacular 

adhesion in age-related macular degeneration: spectral 

optical coherence tomography and surgical results. Am J 

Ophthalmol 2008; 146: 218-27. 

[3] Lee SJ, Lee CS, Koh HJ. Posterior vitreomacular adhesion 

and risk of exudative age-related macular degeneration: 

paired eye study. Am J Ophthalmol. 2009; 147(4): 

621-6. 

Kontakt 

Dr. Annette Hager, Bettina Otte 

Augenabteilung 

Asklepios Klinik Nord – Heidberg 


22417 Hamburg 

Telefonische Terminabsprache für 

Untersuchungstermine im Rahmen der Studie: 

Silke Wichmann 

Tel. (0 40) 18 18-87 90 24 

E-Mail: s.wichmann@asklepios.com

S3-Leitlinie Prophylaxe venöser 

Thromboembolien 

Dr. H. El Abd-Müller 

Die Leitlinie umfasst alle Fachgebiete, in 

denen VTE-Prophylaxe eine Rolle spielt, 

aber nicht die Akuttherapie von Krankheitsbildern, 

bei denen eine Thrombosierung 

oder Embolisierung bereits eingetreten 

ist, Fragen des therapeutischen Einsatzes 

von Antikoagulanzien oder Bereiche, in 

denen andere Formen der Antikoagulation 

oder Lyse im Vordergrund stehen, die 

Bridging-Antikoagulation und die neuen 

oralen Antikoagulanzien. 

Bei den Empfehlungen wird zwischen drei 

Empfehlungsgraden (Tab. 1) unterschieden. 

Sie berücksichtigen neben der Güte 

der zugrunde liegenden Evidenz auch die 

Direktheit/externe Validität und Homo - 

genität der Gesamtevidenz, die Nutzen- 

Risiko-Abwägung, die klinische Relevanz 

der Effektivitätsmaße der Studien, die 

Umsetzbarkeit in der Versorgungsrealität 

sowie ethische Verpflichtungen. 

Warum ist eine generelle VTE-Prophylaxe 

notwendig? 

■ Häufigkeit tiefer Venenthrombosen in 

früheren placebo-kontrollierten Studien 

■ Kein Test für die individuelle Risikobestimmung 

verfügbar 

■ 80 Prozent der tödlichen Lungenembolien 

ohne klinische Thrombosezeichen 

■ Aber: individuelle Indikationsstellung 

unter Abwägung von Wirksamkeit und 

Blutungsgefahr (Nutzen-Risiko-Abwägung) 

(Tab. 2) 

Risikofaktoren 

Labormedizin 

Medizinische Fachgesellschaften und Organisationen haben gemeinsam die frühere S3-Leitlinie zur Prophylaxe 

venöser Thromboembolien (VTE) bearbeitet und aktualisiert. Im Folgenden finden Sie eine Zusammenstellung der 

wichtigsten Abschnitte und Empfehlungen, die für verschiedene Bereiche von Bedeutung sind. Die Leitlinie basiert 

auf Literaturrecherchen, Prüfungen, Bewertungen und dem Abgleich mit internationalen Leitlinien. 

Studienqualität Evidenzstärke Empfehlung Beschreibung Symbol 

Systematische Übersichtsarbeit (Metaanalyse) oder 

RCT (Therapie) oder Kohortenstudie (Risikofaktoren, 

Diagnostik) von hoher Qualität 

RCT oder Kohortenstudie von eingeschränkter 

Qualität 

RCT oder Kohortenstudie von schlechter Qualität, 

alle anderen Studiendesigns, Expertenmeinung 

Tab. 1: Graduierung der Evidenz- und Empfehlungsstärke 

hoch „soll“ 

Starke Empfehlung 

mäßig „sollte“ Empfehlung � 

schwach „kann“ 

Empfehlung 

offen 

�� 

→ 

Das individuelle Risiko für die Entwicklung 

einer venösen Thromboembolie setzt 

sich aus expositionellen und dispositionellen 

Risikofaktoren zusammen: 

■ Das expositionelle Risiko ist durch Art 

und Umfang eines operativen Eingriffs 

oder Traumas bzw. einer akuten 

Erkrankung bzw. mit Immobilisation 

charakterisiert. 

■ Das dispositionelle Risiko umfasst 

angeborene und erworbene personenbezogene 

Faktoren. 

Beide Aspekte sollen bei der Einschätzung 

des individuellen VTE-Risikos berücksichtigt 

werden. ↑↑ 

765


Major-Kriterien 

Apoplex 

Akuter Herzinfarkt 

Akutes Versagen des Atemtrakts 

Akute Herzinsuffizienz 

Akute Erkrankung + Thrombose in der Anamnese 

Akute Erkrankung + Hyperkoagulopathie 

Minor-Kriterien 

Sepsis 

Tumorleiden / Myeloproliferative Erkrankung 

Entzündliche Erkrankung 

Nephrotisches Syndrom 

Hormonbehandlung (Kontrazeption, Substitution) 

Dehydratation 

Zusatzkriterien 

Alter über 60 Jahre 

Bettruhe 

Adipositas 

Chronisch venöse Insuffizienz 

Chopard et al. J IM 2005 

Prophylaxe indiziert bei: 

1 Major-Kriterium 

2 Minor-Kriterien 

1 Minor-Kriterium + 1 Zusatzkriterium 

Tab. 2: Indikationen für eine Thromboseprophylaxe in 

der Inneren Medizin 

Einteilung in Risikogruppen 

■ Zur Einschätzung des VTE-Risikos auf 

der Basis von expositionellen und dispositionellen 

Risikofaktoren sollte eine 

Einteilung in drei Risikogruppen 

(gering, mittel, hoch) erfolgen. ↑ 

■ Art und Umfang der VTE-Prophylaxe 

sollen sich nach der Einteilung 

■ in diese Risikogruppen 

■ und nach Kontraindikationen richten 

(Tab. 3). 

Vor Beginn einer medikamentösen VTE- 

Prophylaxe ist die Aufklärung der Patienten 

über Nutzen und Risiken von Anti - 

koagulanzien eine klare rechtliche Vorgabe. 

766 

Geringes VTE-Risiko 

Mittleres VTE-Risiko 

Hohes VTE-Risiko 

Aufklärung des Patienten über die 

VTE-Prophylaxe 

Operative Medizin Nicht-operative Medizin 

kleine operative Eingriffe 

Tab. 3: Beispielhafte Risikokategorien 

Verletzung ohne oder mit geringem 

Weichteilschaden 

kein zusätzliches bzw. nur geringes dispositionelles 

Risiko, sonst Einstufung in 

höhere Risikokategorie 

■ Die getroffene Risikoabschätzung einer 

VTE und die sich daraus ergebenden 

Maßnahmen der VTE-Prophylaxe müssen 

bezüglich Nutzen, Risiko und 

Alternativen mit dem Patienten im 

Rahmen eines Aufklärungsgespräches 

besprochen werden. ��↑ 

■ Das Aufklärungsgespräch kann formlos 

geführt werden. Es sollte in seinen 

wesentlichen Inhalten aber ebenso wie 

die etwaige Verweigerung des Patienteneinverständnisses 

und/oder der 

ärztliche Verzicht auf eine VTE-Prophylaxe 

schriftlich dokumentiert werden. 

Infektion oder akut-entzündliche 

Erkrankung ohne Bettlägerigkeit 

zentralvenöse Katheter/Portkatheter 

kein zusätzliches bzw. nur geringes 

dispositionelles Risiko, sonst Einstufung 

in höhere Risikokategorie 

länger dauernde Operationen akute Herzinsuffizienz (NYHA III/IV) 

gelenkübergreifende Immobilisation der 

unteren Extremität im Hartverband 

arthroskopisch assistierte Gelenkchirurgie 

an der unteren Extremität 




größere Eingriffe in Bauch- und Beckenregion 

bei malignen Tumoren oder entzündlichen 

Erkrankungen 

Polytrauma, schwerere Verletzungen 

Wirbelsäule, Becken und/oder untere 

Extremität 

größere Eingriffe an Wirbelsäule, Becken, 

Hüft- oder Kniegelenk 

größere operative Eingriffe in Körperhöhlen 

der Brust-, Bauch- und/oder Beckenregion 

akut dekomp., schwere COPD ohne 

Beatmung 

stationär behandlungsbedürftige maligne 

Erkrankung 




Schlaganfall mit Beinparese 

akut dekompensierte, schwere COPD mit 

Beatmung 

Sepsis 

schwer erkrankte Patienten mit intensivmedizinischer 

Behandlung 

Aus forensischen Gründen ist es ferner 

wichtig, das Aufklärungsgespräch schriftlich 

zu dokumentieren. Eine praktische 

Erleichterung bieten schriftliche Aufklärungsbögen, 

auch wenn sie das Arzt-Patient- 

Gespräch nicht ersetzen können. [1,2,3,4] 

Beispiel-Entwürfe für solche Aufklärungsbögen 

stellt die Autorin auf Anforderung gern zur 

Verfügung. 

Ein separates rechtliches Problem ist der 

Einsatz nicht zugelassener Medikamente in 

der VTE-Prophylaxe. Nach dem Arzneimittelgesetz 

sind Medikamente nur für be - 

stimmte Indikationen zugelassen. Fehlt 

diese Zulassung, darf der Arzt im Rahmen 

seiner ärztlichen Therapiefreiheit das 

Medikament dennoch auf eigene Verantwortung 

einsetzen, sofern er dies medizinisch 

rechtfertigen kann. Außerdem muss 

er den Patienten über den Off-Label-Use 

informieren (Abb. 1 und 2).

■ Zur medikamentösen VTE-Prophylaxe stehen 

Heparine, Fondaparinux und andere Antikoagulanzien 

zur Verfügung. 

■ Unter Abwägung von Effektivität, Blutungs- und 

HIT II-Risiko soll NMH gegenüber UFH bevorzugt 

eingesetzt werden. �� 

■ In einer Reihe von Indikationen kann ebenso 

Fondaparinux eingesetzt werden. 

■ Kontraindikationen und fachspezifische 

Besonderheiten sollen berücksichtigt werden. �� 

■ Andere Antikoagulanzien sind wirksam, aber nur 

bei bestimmten Indikationen sinnvoll bzw. zugelassen. 

■ ASS sollte zur VTE-Prophylaxe nicht eingesetzt 

werden. � 

■ Die Dauer der Prophylaxe soll sich am Fortbestehen 

relevanter Risikofaktoren für venöse 

Thromboembolien orientieren. �� 

■ Ist die Fortführung der Prophylaxe notwendig, 

soll der weiterbehandelnde Arzt darüber informiert 

werden. �� 

Abb. 1: Arzneimittel zur medikamentösen 

VTE-Prophylaxe 

Wo finde ich welche Leitlinie? 

Alle Leitlinien der AWMF-Mitgliedsgesellschaften: 

http://www.leitlinien.net 

Langfassung der Leitlinie 

„Prophylaxe der venösen Thromboembolie 

(VTE)“: www.leitlinien.net/003-001.pdf 

Kontakt 

Dr. med. Hala El Abd-Müller 

Labormedizin 

■ Die VTE-Prophylaxe soll in der ambulanten Medizin nach den gleichen Kriterien erfolgen wie die 

Prophylaxe im Krankenhaus. �� 

■ Wird ein Patient aus dem Krankenhaus in die ambulante Versorgung entlassen, ist zu entscheiden, 

ob eine im Krankenhaus begonnene Prophylaxe fortgesetzt werden muss. Dabei sollte auf den 

Empfehlungen des Krankenhauses basierend gehandelt werden. � 

■ Die Zeitdauer der Prophylaxe soll sich am Fortbestehen relevanter Risikofaktoren für venöse 

Thromboembolien orientieren. �� 

■ Bei einem weiter deutlich erhöhten VTE-Risiko und insbesondere in folgenden Situationen soll 

eine medikamentöse Prophylaxe länger fortgeführt werden: �� 

− orthopädische/unfallchirurgische Eingriffe am Hüftgelenk (28 – 35 Tage postoperativ) 

− orthopädische/unfallchirurgische Eingriffe am Kniegelenk (11 – 14 Tage postoperativ) 

− tumorbedingte Operationen im Bauch- oder Beckenbereich (4 – 5 Wochen postoperativ) 

■ Immobilität ohne akute Erkrankung ist keine Indikation für eine über allgemeine Basismaßnahmen 

(Bewegungsübungen, adäquate Hydrierung) hinausgehende Thromboembolieprophylaxe. 

■ Auch Langstreckenreisen sind per se keine Indikation. 

■ Bei Vorliegen zusätzlicher, dispositioneller Risikofaktoren kann eine der Risikoeinschätzung 

entsprechende VTE-Prophylaxe erfolgen. → 

■ Beim Einsatz von Heparinen, insbesondere UFH – deutlich weniger bei NMH, ist zu bedenken, 

dass das Risiko von HIT II ab dem 5. Tag der Therapie bis zum 14. Tag am größten ist. �� 

Abb. 2: Besonderheiten der VTE-Prophylaxe in der ambulanten Medizin 

Literatur 

[1] Hinz P, Lubenow N, Ekkernkamp A, Greinacher A. 

Aufklärung über die Heparin-induzierte Thrombozytopenie 

im Rahmen der Thromboseprophylaxe mit Heparin. 

Pilot-Studie bei 460 unfallchirurgischen Patienten. Dtsch 

Med Wochenschr 2003; 128: 2184-8. 

[2] Andreas M, Debong B. Thromboseprophylaxe bei 

Gehgips: Aufklärung über Risiken und Behandlungs - 

alternativen. Urteil des Bundesgerichtshofs vom 21.11.1995 

- VI ZR 329/94. Chirurg BDC 1997; 36: 53-4. 

[3] Lubenow N, Hinz P, Ekkernkamp A, Greinacher A. 

Should patients be informed about the risk of 

Heparin-induced thrombocytopenia before prolonged lowmolecular-weight 

heparin thromboprophylaxis post-trauma/orthopedic 

surgery? Eur J Haematol 2007; 79: 187-90. 

[4] Ulsenheimer K. Arztstrafrecht in der Praxis (3. Auflage). 

Heidelberg: C. F. Müller Verlag; 2003. 

Kompetenzfeldsprecherin Spezialgerinnung 

MEDILYS Laborgesellschaft mbH 

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767

ISSN 1863-8341 

Geschichte der Medizin 

„Spanische“ Grippe – 

die Mutter aller Pandemien 

Jens Oliver Bonnet 

Ihren Namen „Spanische“ Grippe erhielt 

sie nur, weil vor allem die spanische Presse 

über die Pandemie berichtete, während 

die Zeitungen der meisten anderen Länder 

während des Krieges unter Zensur standen: 

Mit 500 Millionen Infizierten und 20 

bis 40 Millionen Todesopfern kos tete die 

Grippepandemie von 1918 bis 1920 

wesentlich mehr Menschenleben als der 

Erste Weltkrieg. [1] 

Erstmals schilderte Hippokrates 412 v. Chr. 

den Ausbruch einer Epidemie mit den 

Symptomen einer Influenza. Der Name 

„Influenza“ entstammt der bis ins Mittelalter 

herrschenden Theorie, alle Krankheiten 

seien durch die Planeten beeinflusst (coeli 

influencia = Einfluss der Gestirne). Im 

18. Jahrhundert erkannte man, dass Grippe 

vor allem im Winter auftritt, und sprach 

fortan vom Einfluss der Kälte (influenza 

di freddo). Grippeepidemien traten in den 

meisten Ländern und Jahren auf, wenn die 

Viren durch Mutation der Oberflächenantigene 

eine neue Chance zur Verbreitung er - 

hielten. In Intervallen von 10 bis 50 Jahren 

kam es zu globalen, durch neue Influenza- 

Subtypen verursachten Pandemien. So verbreitete 

sich 1580 eine Pandemie innerhalb 

von sechs Monaten von Asien über Afrika 

nach Europa und schließlich nach Amerika. 

Allein in Rom forderte sie mehr als 

8.000 Todesopfer. 1729 brach in Russland 

eine Pandemie aus, die weltweit drei Jahre 

lang in mehreren Wellen zahlreiche Menschenleben 

kostete. Weitere Pandemien traten 

1781/82, 1830 bis 1833 und 1898 bis 

1900 auf. [1] 

Doch keine Pandemie verlief jemals so verheerend 

wie die Spanische Grippe 1918 bis 

1920. Ihr Ursprung wird zwar in China 

vermutet, doch nahezu zeitgleich mit den 

ersten chinesischen Meldungen kam es im 

März 1918 in Detroit, South Carolina und 

im Gefängnis von San Quentin zu Krank- 

www.medtropole.de 

Dezember 1918: Polizisten in Seattle, ausgestattet mit 

Masken des American Red Cross 

heitsausbrüchen. Soldaten der American 

Expeditionary Force (AEF) brachten die 

Grippe im April 1918 über den Hafen von 

Bordeaux nach Europa. Von hier aus verbreitete 

sie sich nach Italien, Spanien und 

Deutschland, begann, den Kriegsverlauf zu 

beeinflussen. Mit britischen Soldaten gelangte 

sie nach Russland, wo sie sehr schnell 

um sich griff. Die Infektion erreichte Afrika, 

die indischen Metropolen Bombay und 

Kalkutta, schließlich erneut China, Neuseeland 

und die Philippinen. Zunächst schien 

die Erkrankung trotz vieler Infektionen 

eher mild zu verlaufen und nicht gefährlicher 

zu sein als frühere Grippewellen. 

Nach einigen Wochen nahmen die Infektionen 

überall stark ab, die Bedrohung schien 

vorüber. Doch dann, im August 1918, brach 

die Influenza auf einem Boot aus, das von 

England nach Freetown in Sierra Leone 

unterwegs war. Nach der Landung wurde 

die erkrankte Crew in ein Krankenhaus 

gebracht. In rascher Folge erkrankten 

Hafenarbeiter und schließlich zahlreiche 

Einwohner von Freetown. Schnell wurde 

klar, dass die Krankheit nun ungleich heftiger 

und tödlicher verlief. Im französischen 

Brest, einem der wichtigsten Versorgungshäfen 

während des Krieges, nahm eine 

zweite, gefährlichere Epidemie ihren Ausgang, 

die sich per Schiff über Boston in die 

USA verbreitete. [2] Im Januar 1919 schließlich 

erreichte die Pandemie Australien. 

Experten schätzen, dass etwa die Hälfte 

der damaligen Weltbevölkerung infiziert 

Notfalllazarett während der Pandemie 1918 im 

US-Army-Ausbildungslager Camp Funston, Kansas 

war, rund ein Viertel litt an klinischen 

Symptomen. Einzigartig war auch, dass 

die Todesopfer dieser Pandemie vor allem 

unter 20- bis 40-Jährigen auftraten. Doch 

die Auswirkungen der weltweiten Infektion 

blieben nicht auf die Jahre 1918 bis 

1920 begrenzt. Denn alle seither aufgetretenen 

Pandemien (1957/58, 1968/69) und – 

mit Ausnahme der Vogelgrippeviren H5N1 

und H7N7 – alle Grippefälle weltweit wurden 

von Abkömmlingen des damaligen 

Virenstammes verursacht. Neben mutierten 

H1N1-Viren entstanden in der Folge 

auch H2N2- und H3N2-Viren, die neben 

Schlüsselgenen des 1918-Virus auch Vogelgrippegene 

enthalten. Bevorzugt mutieren 

verschiedene Virustypen im Schwein zu 

einem neuen Erreger. So ist die 2009 aufgetretene 

Neue Influenza eine Reassortante, 

die neben Bestandteilen des 1918-Virus 

Grippegensegmente eurasischer Schweine 

enthält. [3] Wie sich dieses Virus weiter verändert 

und ob – wie bei der Spanischen 

Grippe – eine zweite, eventuell gefährlichere 

Welle auftreten wird, wird die 

Zukunft zeigen. 

Literatur 

[1] Potter CW. A history of Influenza. J Appl Microbiol. 

2001; 91(4): 572-9. 

[2] Glezen WP. Emerging infections: pandemic influenza. 

Epidemiology Year Reviews. 1996; 18: 65-76. 

[3] Morens DM, Taubenberger JK, Fauci AS. The persistent 

legacy of the 1918 influenza virus. N Engl J Med. 2009; 

361(3): 225-9.

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