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medtropoleAktuelles aus der Klinik für einweisende Ärzte - Asklepios

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medtropole Aktuelles

Nr. 20 Januar 2010

PSYCHIATRIE:

Persönlichkeitsstörungen und „Sucht“

KARDIOLOGIE:

Drug-Eluting Stents (DES) – ein Update

NEUROCHIRURGIE/ORTHOPÄDIE:

Die „alte“ Wirbelsäule

aus der Klinik

für einweisende Ärzte


Impressum

Redaktion

Jens Oliver Bonnet

(verantw.)

Prof. Dr. Dr. Stephan Ahrens

Prof. Dr. Christian Arning

PD Dr. Oliver Detsch

Dr. Birger Dulz

PD Dr. Siegbert Faiss

Dr. Christian Frerker

Dr. Annette Hager

Dr. Susanne Huggett

Prof. Dr. Uwe Kehler

Dr. Jürgen Madert

PD Dr. Jörg Schwarz

PD Dr. Gunther Harald Wiest

Prof. Dr. Gerd Witte

Cornelia Wolf

Herausgeber

Asklepios Kliniken

Hamburg GmbH

Unternehmenskommunikation

Rudi Schmidt V. i. S. d. P.

Rübenkamp 226

22307 Hamburg

Tel. (0 40) 18 18-82 66 36

Fax (0 40) 18 18-82 66 39

E-Mail:

medtropole@asklepios.com

Auflage: 15.000

Erscheinungsweise:

4 x jährlich

ISSN 1863-8341

Editorial

Liebe Leserinnen und Leser,

die Beiträge der vor Ihnen liegenden neuen Ausgabe der medtropole zeigen das

breite medizinische Spektrum unserer Asklepios Kliniken. Zum einen werden

bewährte Therapiekonzepte in ihrer modernsten Form angewandt, zum anderen

neue Diagnose- und Therapiekonzepte kritisch hinterfragt und bei entsprechender

Indikation zum Nutzen unserer Patienten eingesetzt.

In seiner Arbeit über Drug Eluting Stents (DES) gibt Prof. Meyer einen Überblick

über die aktuellen Daten, Wirksamkeit und Sicherheit der auf dem Markt

angebotenen DES und diskutiert den aktuellen Stand der Indikationen. Die Therapie des Ovarialkarzinoms

ist ein Beispiel dafür, dass sich durch kontinuierliche Optimierung einer Therapie eine

erhebliche Verbesserung des Therapieerfolges erreichen lässt. So liegt die Fünf-Jahres-Überlebensrate

heute nach Einführung der adjuvanten Chemotherapie und radikaler Operation bei 48,4 Prozent!

PD Dr. Schwarz stellt die einzelnen Therapieformen und seine eigenen Ergebnisse vor.

Obwohl moderne, jodhaltige Kontrastmittel in ihrer Anwendung sicher und gut verträglich sind,

gibt es Kontraindikationen, die eine solche Anwendung verbieten. Hier bietet die von Dr. Malzfeldt

vorgestellte CO2-Angiographie unter bestimmten Bedingungen eine mögliche Alternative.

Technische Entwicklungen sind Voraussetzung moderner Therapieformen: So erlauben laparoskopische

Techniken in der Urologie sogar eine minimal invasive Nierenteilresektion. Die Vorteile

dieser bislang weltweit erst an 15 Zentren etablierten Therapiealternative stellen Dr. Böhme und

Prof. Gross vor. Zentrenbildung ermöglicht eine optimierte Diagnostik und Therapie für definierte

Krankheitsbilder. So hilft in der Asklepios Klinik Altona die Kooperation der Fachdisziplinen Un -

fallchirurgie/Orthopädie und Neurochirurgie, die Therapieform auszuwählen und anzuwenden,

die der jeweiligen individuellen Situation der Patienten adäquat ist. Prof. Kehler, Prof. Wening

und ihre Mitarbeiter berichten über ihre Erfahrungen bei der Behandlung der „alten“ Wirbelsäule.

Die aktuellen Leitlinien zur Prophylaxe venöser Thromboembolien fasst Dr. El Abd-Müller für Sie

zusammen. Dr. Ringelhahn macht auf den Zusammenhang zwischen Persönlichkeitsstörungen

und Sucht aufmerksam. Die Brisanz dieses Themas wird deutlich, wenn man berücksichtigt, dass

etwa drei bis fünf Prozent der gesamten Bevölkerung alkoholabhängig sind, der Anteil Alkoholkranker

in der Bevölkerungsgruppe „Patienten“ mit etwa 10 bis 15 Prozent noch einmal deutlich

höher liegt und bei Patienten mit einer Persönlichkeitsstörung sogar jeder zweite betroffen ist –

für uns Ärzte eine enorme Herausforderung!

Beim Lesen der Artikel wünsche ich Ihnen interessante Anregungen und neue Ideen zum Wohle

unserer gemeinsamen Patienten und verbleibe mit besten Wünschen

Ihr

Prof. Dr. Gerd Witte

Ärztlicher Direktor der Asklepios Klinik Wandsbek


Inhalt

740 | KARDIOLOGIE

Drug Eluting Stents (DES) – ein Update

744 | GYNÄKOLOGIE

Epitheliales Ovarialkarzinom:

Optimale Therapie verbessert das Überleben signifikant

748 | RADIOLOGIE

CO 2-Angiographie:

Ein Gas als alternatives intravasales Kontrastmittel

751 | PSYCHIATRIE

Persönlichkeitsstörungen und „Sucht“

755 | UROLOGIE

Lokal begrenzter Nierentumor:

Laparoskopische Nierenteilresektion als moderne Therapie der Wahl

758 | NEUROCHIRURGIE/ORTHOPÄDIE

Die „alte“ Wirbelsäule

762 | PERSONALIA

764 | AUGENHEILKUNDE

Vitreoretinale Traktion bei feuchter altersabhängiger Makuladegeneration (AMD)

765 | LABORMEDIZIN

S3-Leitlinie Prophylaxe venöser Thromboembolien

768 | GESCHICHTE DER MEDIZIN

„Spanische“ Grippe – die Mutter aller Pandemien

S. 740

S. 755

S. 768


Medtropole | Ausgabe 20 | Januar 2010

Drug Eluting Stents (DES) – ein Update

Prof. Dr. Gerd Peter Meyer

Dr. Frank Hennersdorf

Die Rate der Stentimplantationen bei Koronarinterventionen ist in den vergangenen Jahren deutlich gestiegen.

Sie liegt in Deutschland derzeit bei 80 bis 90 Prozent der Koronareingriffe. Im Jahr 2008 wurden mehr als 250.000

Stents in Deutschland eingesetzt. Ein nach wie vor ungelöstes Problem stellt die In-Stent-Rezidivstenose dar, die

vor allem bei herkömmlichen, unbeschichteten Metallstents in etwa 15 bis 25 Prozent der Fälle auftritt. [1]

Die Entwicklung sogenannter Drug Eluting

Stents (DES), also Medikamente freisetzender

Stents, trug dazu bei, die Re -

stenoserate nach Koronarinterventionen

signifikant zu senken. Allerdings war in

einer Reihe von Studien kein statistisch

signifikanter Unterschied hinsichtlich der

Mortalität zwischen DES und herkömmlichen

Bare Metal Stents (BMS) nachweisbar.

Erklärt wird der fehlende Einfluss auf

die Mortalität durch die mögliche Entstehung

später Stentthrombosen bei DES im

Vergleich zu BMS. Diese Beobachtung

betrifft insbesondere den sogenannten Off-

Label-Use: Stentimplantation bei Bifurkationsstenosen,

langen Läsionen (über 30

mm), venösen Bypässen, Hauptstammstenosen

und chronischen Totalverschlüssen,

sogenannten CTOs. Pathologiestudien an

Patienten, die an einer Stentthrombose verstorben

waren, zeigten einen verzögerten

Einheilungsprozess, charakterisiert durch

Fibrinablagerungen und eine geringere

Endothelialisierung im Vergleich zu BMS.

Zusätzlich spielen lokale Hypersensitivitätsreaktionen

auf DES-Materialien und die

Stent-Malapposition wichtige Rollen in der

740

Entstehung der späten Stentthrombose,

während die frühe Stentthrombose wahrscheinlich

primär mechanisch durch eine

Dissektion oder eine ungenügende Stententfaltung

begünstigt wird. Die Weiterentwicklung

der im Folgenden genannten drei

Hauptkomponenten verbesserte die Langzeitresultate

der DES der zweiten Generation

im Vergleich zu den Vorreitern der

ersten Generation (Taxus ® und Cypher ® ).

Insbesondere dünnere Stentstruts und

Veränderungen der Dosis und Freisetzungskinetik

des Medikaments scheinen

sich günstig auf die Einheilung und Endothelialisierung

auszuwirken. [2]

Künftige Entwicklungen zielen folgerichtig

nicht nur auf die Verbesserung der neointimalen

Suppression, sondern auch auf die

Begünstigung des arteriellen Einheilungsprozesses:

Biologisch abbaubare Polymerbeschichtung,

polymerfreie Stenttechnologien,

anti-CD34-Antikörper-Beschichtung

zur Induktion des Endothelialisierungsprozesses

sowie komplett biologisch abbaubare

Stents stehen im Vordergrund der wissenschaftlichen

Bemühungen. [2]

Im Folgenden geben wir einen kurzen

Überblick über die aktuellen Daten zur

Wirksamkeit und Sicherheit der verfügbaren

DES der ersten und zweiten Generation

sowie zum aktuellen Stand der Indikationen.

Wirksamkeit

Nicht alle DES sind gleichermaßen effektiv

und sicher, es gibt keinen Klasseneffekt.

Eine CE-Zulassung ist nicht gleichbedeutend

mit Wirksamkeit und Sicherheit.

Hohe Evidenz, das heißt Wirksamkeit in

randomisierten Studien mit primärem Endpunkt

dokumentiert, besteht lediglich für

vier CE-zertifizierte DES (Cypher ® , Taxus ® ,

Endeavor ® und XienceV/Promus ® ), mittlere

Evidenz (Wirksamkeit in klinischen Studien

mit primärem Surrogatendpunkt

dokumentiert) für drei CE-zertifizierte DES

(BioMatrix ® , Nobori ® und Yukon ® ). [3] Als

wichtigster klinischer Parameter der Wirksamkeit

wird die „Target Vessel Revascularisation“

TVR angesehen. Sie gibt die tatsächliche

klinisch indizierte Notwendigkeit

einer erneuten Revaskularisation wieder.


a

Abb. 1: (a) Koronarangiographie eines 52-jährigen Patienten mit instabiler Angina pectoris: langstreckige In-Stent-

Rezidivstenose dreier Bare Metal Stents fünf Monate nach Implantation in die rechte Kranzarterie

(b) Ergebnis nach Behandlung der Restenosen mit DES: klinisches Follow-up nach zwölf Monaten ohne erneute

Beschwerden

Unter diesem Aspekt zeigen sich DES

gegenüber BMS bei stabiler KHK und De-

Novo-Stenosen deutlich überlegen, ebenso

bei der Behandlung von In-Stent-Rezidivstenosen

in Nativgefäßen in vier randomisierten

Studien im Vergleich zur intrakoronaren

Brachytherapie oder alleinigen

Ballonangioplastie. In drei randomisierten

Studien (239 Patienten) wurde ein Paclitaxel

freisetzender Ballonkatheter eingesetzt

mit Vorteilen im Vergleich zur einfachen

Ballonangioplastie. [3] Die kürzlich publizierte

randomisierte PEPCAD II-Studie

ergab – allerdings bei sehr niedriger

Patientenzahl – deutliche Vorteile eines

Paclitaxel-eluting Ballonkatheters im Vergleich

zum Taxus ® -Stent hinsichtlich des

angiographischen Endpunktes und der

klinischen Ereignisrate. [4]

DES bei akutem Myokardinfarkt

Die Wirksamkeit von DES bei akutem

Myokardinfarkt untersuchte die ebenfalls

kürzlich publizierte HORIZONS-AMI-Studie.

Hierbei wurden rund 3.000 Patienten

randomisiert entweder mit einem Paclit-

b

axel eluting Stent oder einem BMS behandelt.

Untersucht wurden zwei primäre

Endpunkte: Die Zwölf-Monate-TLR (Target

Lesion Revascularisation for ischemia) und

ein kombinierter Endpunkt aus Tod, Re -

infarkt, Schlaganfall und Stentthrombose.

Die mit einem Paclitaxel-eluting Stent

behandelten Patienten hatten eine signifikant

niedrigere Rate an TLR nach zwölf

Monaten bei vergleichbarem Ergebnis hinsichtlich

des kombinierten Endpunktes.

Diese Studie bestätigt somit die Wirksamkeit

von DES beim akuten Myokardinfarkt

mit ST-Streckenhebung ohne Einschränkungen

hinsichtlich der Sicherheit. [5] Erste

Hinweise zur Prognoseverbesserung durch

DES versus BMS aus Registerdaten haben

sich nicht bestätigt. Randomisierte kontrollierte

Studien wie die HORIZONS-AMI-

Studie zeigen den Nutzen der DES:

Verringerung der Notwendigkeit erneuter

Kathetereingriffe bei identischer Mortalität.

Spezielle Gefäßinterventionen

Kardiologie

Zum Einsatz von DES bei venösen Bypässen

ist die Datenlage weiter uneinheitlich,

bei Bifurkationsstenosen werden DES weiter

kontrovers diskutiert. Die Zusammenfassung

der sechs bislang erschienenen

Studien zum Bifurkationsstenting ergibt

weiterhin die Empfehlung zum „provisional

stenting“. Das bedeutet, der Hauptast

wird gestentet, der Seitenast nur bei

Bedarf, z. B. bei drohendem Verschluss. [3]

Hinsichtlich des Einsatzes verschiedener

DES ergaben sich keine Unterschiede.

DES bei koronarer

Drei-Gefäß-Erkrankung

Den Einsatz von DES bei koronarer Drei-

Gefäß-Erkrankung, ungeschützter Hauptstammstenose

oder beidem, untersuchte

die Syntax-Studie im Vergleich zur Bypass-

OP. Das Ergebnis war aus chirurgischer

Sicht klar: Es zeigte eine Überlegenheit der

Bypass-OP gegenüber der DES-Strategie.

Bei näherem Hinsehen erkennt man aber,

dass der Vorteil der Bypass-OP vorwie-

741


Medtropole | Ausgabe 20 | Januar 2010

gend durch Verhinderung erneuter Eingriffe,

aber nicht durch Verbesserung der Mortalität

bedingt war. In der Bypass-Gruppe

kam es zudem zu vermehrten Schlaganfällen.

Die koronare Bypass-OP bleibt somit das

Standardverfahren vor allem bei interventionell

schlecht angehbaren Gefäßen. Eine

Subgruppenanalyse zeigt aber ein identisches

Auskommen beider Gruppen bei

einem niedrigen Syntax-Score. In diesen

Score gehen verschiedene Parameter wie

Verkalkungsgrad, Ausprägung der Gefäßwindungen,

Einbeziehung von Bifurkationen

etc. ein. Ein niedriger Syntax-Score

steht für interventionell gut angehbare Stenosen/Verschlüsse.

[6] Das Vorgehen in

unserer Klinik ist daher wie folgt: Patienten

mit koronarer Drei-Gefäß-Erkrankung

wird die Bypassoperation angeboten. Bei

niedrigem Syntax-Score und Vorbehalten

des Patienten gegenüber einer Operation

würden wir interventionell vorgehen.

Diese Entscheidung wird nicht im Kathe -

terlabor, sondern in einer gesonderten Aufklärung

mit dem Patienten besprochen.

Diabetes mellitus

Studien zur Wirksamkeit von DES beim

Diabetiker mit klinischem Endpunkt liegen

vor, sind aber limitiert. Die publizierten

Studien mit einem primären Surrogatend-

742

Cypher ® Taxus ® Endeavor ® Xience ®

Abb. 2: Elektronenmikroskopische Aufnahmen am Tiermodell 14 Tage nach Implantation von DES der 1. Generation (Cypher ® /Taxus ® )

und 2. Generation (Endeavor ® /Xience ® ). Die Endothelialisierung war an den Stentstruts der Stents der 2. Generation (Pfeile) deutlich

stärker ausgeprägt. Dies ist sehr wahrscheinlich vorteilhaft in der Verhinderung später Stentthrombosen (Nakazawa et al., expert

reviews 2009).

punkt zeigen aber die Überlegenheit

gegenüber BMS bei dieser Zielgruppe,

Unterschiede zwischen Taxus ® und Cypher ®

ergaben sich in einer großen Metaanalyse

mit mehr als 10.000 Patienten nicht. [7] Auch

die randomisierte Endeavor IV-Studie

ergab an 477 Patienten mit Diabetes mellitus

vergleichbare Ergebnisse für Sicherheit

und Wirksamkeit im Vergleich zwischen

Taxus ® und Endeavor ® (angiographischer

und klinischer Endpunkt). [8]

Sicherheit

Eine große Metaanalyse von Mortalität,

Myokardinfarkt und Zielgefäßrevaskularisierung

für die kombinierten Daten der

Cypher- und Taxus-Studien, immer im

Vergleich zu einem unbeschichteten Stent,

zeigt einen positiven Trend für die DES in

Bezug auf Mortalität und Myokardinfarkt

sowie den erwarteten signifikanten Vorteil

in Bezug auf die Zielgefäßrevaskularisierung.

Die eingangs erwähnte Stentthrombose als

wesentliche Komplikation einer Behandlung

mit einem DES wird heute allgemein

nach den sogenannten ARC-Kriterien standardisiert,

das heißt nach zeitlichem Auftreten

und Wahrscheinlichkeit der Diagnose.

Legt man danach eine als definitiv oder

wahrscheinlich klassifizierte Stentthrombose

zugrunde, zeigte bislang keine randomi-

sierte Studie eine erhöhte Thromboserate

im Vergleich zum BMS. [3] In diesem Zu -

sammenhang ist aber auch auf die weiterhin

erforderliche verlängerte Einnahme

von Clopidogrelhydrogensulfat zusammen

mit ASS hinzuweisen. Hier gilt unverändert:

zwölf Monate oder länger für Patienten

mit geringem Blutungsrisiko.

Die Dauer der dualen Plättchenhemmung

muss aber individuell in Abwägung des

Stentthrombose- und des Blutungsrisikos

festgelegt werden (zum Beispiel nach

Wiedereröffnung einer CTO, Bifurkationsstenting,

Diabetes mellitus etc.).

Indikationen

1. Einsatz von DES bei erhöhtem Risiko

einer Restenose:

a. stabile KHK mit einer zu einer Symptomatik/Myokardischämie

führenden

De-Novo-Stenose mit einem Gefäßdurchmesser

≤ 3 mm und/oder einer

Stenoselänge ≥ 15 mm

b. nach erfolgreicher Wiedereröffnung

eines chronisch verschlossenen Koronargefäßes

c. In-Stent-Rezidivstenose eines unbeschichteten

Koronarstents

– hier ergeben sich zukünftig möglicherweise

alternative Indikationen für

den medikamentenbeschichteten Ballon


Abb. 3: TLR (Target Lesion Revascularisation) (A) und kombinierter Endpunkt

(Safety MACE [Major Adverse Cardiac Event]) nach zwölf Monaten in der

HORIZONS-AMI-Studie (NEJM 2009) [5]

2. Keine DES sollten eingesetzt werden,

wenn die Compliance zur verlängerten

Clopidogreleinnahme nicht gegeben ist,

Blutungsrisiken bestehen oder nicht aufschiebbare

Operationen geplant sind. Deshalb

sind vor Stentimplantation folgende

Fragen/Situationen zu klären:

a. Anamnese hinsichtlich zu erwartender

Compliance

b. multimorbide Patienten mit hoher

Tablettenzahl

c. geplante Operationen

d. erhöhtes, nicht zu beseitigendes

Blutungsrisiko

e. ASS- oder Clopidogrelunverträglichkeit

f. bei strikter Indikation zur Dauerantikoagulation

(in Abhängigkeit vom Einzelfall)

Fazit und Ausblick

DES sind eine medizinische Innovation

und haben zur Verbesserung der Langzeit -

resultate nach Koronarintervention beigetragen.

Ein statistisch signifikanter Einfluss

auf die Mortalität war bislang nicht schlüssig

nachzuweisen. Da die geringe Wahrscheinlichkeit

einer frühen oder späten

Stentthrombose aufgrund der verzögerten

Einheilung und Endothelialisierung zur

verlängerten Einnahme von Thienopyridinderivaten

verpflichtet (dies gilt auch für

die DES der zweiten Generation), ist die

Indikation weiterhin individuell zu stellen.

Neue technische Innovationen wie verändertes

Stentdesign, Verbesserungen der

Polymerbeschichtung und Veränderungen

in der Freisetzungskinetik der Medikamente

könnten dieses Problem künftig lösen

und die interventionelle Behandlung der

KHK weiter verbessern. Für das nach wie

vor unzureichend gelöste Problem der In-

Stent-Rezidivstenose zeichnet sich durch

die ermutigenden Ergebnisse der DEB eine

ernst zu nehmende Alternative ab. Dies ist

insbesondere von Interesse, da die Einnahmedauer

der dualen Plättchenhemmung

deutlich verkürzt werden kann.

Literatur

[1] Klein B, Zahn R, Heer T, Hochadel M, Tebbe U, Darius

H et al. Trends im Einsatz von Drug-eluting Stents im klinischen

Einsatz in Deutschland, Herz 2008; 33: 450-4.

[2] Nakazawa G, Finn AV, Kolodgie FD, Virmani R.

A review of current devices and a look at new technology:

drug eluting stents. expert reviews 2009; Vol. 6, No.1, 33-42.

[3] Silber S, Borggrefe M, Böhm M, Hoffmeister HM, Dietz

R, Ertl G, Heusch G. Medikamente freisetzende Koronarstents

(DES) und Medikamente freisetzende Ballonkatheter

(DEB): Aktualisierung des Positionspapiers der DGK,

Clin Res Cardiol. 2008; 97(8): 548-63.

[4] Unverdorben M, Vallbracht C, Cremers B, Heuer H,

Hengstenberg C, Maikowski C et al. Paclitaxel-coated balloon

catheter versus paclitaxel-coated stent for the treatment

of coronary in-stent restenosis. Circulation 2009;

119(23): 2986-94.

Kontakt

Prof. Dr. Gerd Peter Meyer

Kardiologie

Abb. 4: Syntax-Studie zum Vergleich DES versus Bypass-OP bei koronarer Drei-Gefäß-Erkrankung

mit/ohne Hauptstammbeteiligung. Die Ergebnisse nach zwölf Monaten zeigen keinen

Unterschied für Tod oder kombinierten klinischen Endpunkt zwischen den Gruppen bei Vorteilen

für die Bypass-OP hinsichtlich notwendiger Re-Eingriffe (NEJM 2009). [6]

III. Med. Klinik

Kardiologie, Angiologie und Pneumologie,

Internistische Intensivmedizin

Asklepios Klinik Altona

Paul-Ehrlich-Straße 1

22763 Hamburg

Tel. (0 40) 18 18-81 12 20/21

Fax (0 40) 18 18-81 49 05

E-Mail: gp.meyer@asklepios.com

[5] Stone GW, Lansky AJ, Pocock SJ, Gersh BJ, Dangas G,

Wong SC et al. Paclitaxel-eluting stents versus bare-metal

stents in acute myocardial infarction, N Engl J Med. 2009;

360(19): 1946-59.

[6] Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, Colombo A,

Holmes DR, Mack MJ et al. Percutaneous Coronary Intervention

versus Coronary-Artery Bypass Grafting for Severe

Coronary Artery Disease, N Engl J Med. 2009; 360(10):

961-72.

[7] Mahmud E, Bromberg-Marin G, Palakodeti V, Ang L,

Creanga D, Demaria AN. Clinical efficacy of drug eluting

stents in diabetic patients: a meta analysis. J Am Coll Cardiol.

2008; 51(25): 2385-95.

[8] Kirtane AJ, Gupta A, Iyengar S, Moses JW, Leon MB,

Applegate R et al. Safety and efficacy of drug-eluting and

bare metal stents: comprehensive meta-analysis of randomized

trials and observational studies. Circulation 2009;

119(25): 3198-206.

743


Medtropole | Ausgabe 20 | Januar 2010

Epitheliales Ovarialkarzinom:

Optimale Therapie verbessert das

Überleben signifikant

Priv.-Doz. Dr. Jörg Schwarz

Pro Jahr erkranken in Deutschland etwa 8.000 Frauen an einem epithelialen Ovarialkarzinom, rund 6.000

versterben an den Folgen der Erkrankung. Wesentliche Ursachen für die hohe Mortalität sind der lange „stumme“

klinische Verlauf und die fehlenden Frühsymptome, sodass 75 bis 80 Prozent der Tumoren erst in einem fortgeschrittenen

Stadium mit Tumorbefall außerhalb des kleinen Beckens oder Organmetastasen (Stadium FIGO

III/IV) diagnostiziert werden. Zur Erkennung des Ovarialkarzinoms im Frühstadium steht kein effektives

Screening zur Verfügung. Dennoch verbesserte sich das Gesamtüberleben von Patientinnen mit Ovarialkarzinom

in den vergangenen 30 Jahren kontinuierlich, sodass heute weltweit eine Fünf-Jahres-Überlebensrate von

48,4 Prozent über alle Tumorstadien erreicht wird. Dies ist einerseits der Einführung von Platin und Taxanen

in die adjuvante Chemotherapie und andererseits den großen Fortschritten in der radikalen Operation, dem

sogenannten Tumordebulking, zu verdanken.

Es gilt heute als unbestritten, dass der

postoperativ verbleibende Resttumor den

wichtigsten Prognosefaktor bei der Be -

handlung des fortgeschrittenen Ovarialkarzinoms

darstellt. Patientinnen, bei denen

makroskopisch kein Resttumor verbleibt,

haben eine statistisch signifikant bessere

Prognose als Patientinnen mit Resttumoren,

insbesondere wenn der größte Durchmesser

des verbliebenen Tumorgewebes

größer als ein Zentimeter ist. Lediglich in

der Gruppe der Patientinnen im Stadium

III/IV, die einen postoperativen Tumorrest

unter einem Zentimeter haben oder tumorfrei

operiert wurden, überleben 30 Prozent

länger als zehn Jahre und können somit als

geheilt betrachtet werden. [1]

Inzidenz, Epidemiologie, Ätiologie und

Prävention

Die Inzidenz des Ovarialkarzinoms beträgt

in den industrialisierten Ländern 14/100.000

und das Lebenszeitrisiko, an einem Ovarialkarzinom

zu erkranken, ein bis zwei Prozent.

Die Ätiologie des Ovarialkarzinoms

ist bisher weitgehend ungeklärt. 95 Prozent

der Ovarialkarzinome treten sporadisch

auf. Mögliche Risikofaktoren sind das

744

Lebensalter, Umwelt- und Ernährungsfaktoren

(fleisch- und fetthaltig), Infertilität

und die medikamentöse Ovulationsauslösung.

Einen protektiven Effekt haben hingegen

die Zahl der Schwangerschaften und

die Einnahme von Ovulationshemmern.

So kann die langzeitige Einnahme oraler

Kontrazeptiva das Risiko auf etwa 60 Prozent

senken. Bei etwa fünf bis zehn Prozent

der Ovarialkarzinome liegt eine genetische

Ursache vor. Mutationen der Tumorsuppressorgene

BRCA 1 (Chromosom 17) und

BRCA 2 (Chromosom 13) sind mit einem

deutlich erhöhten Risiko für ein Mammaoder

Ovarialkarzinom verbunden (bis zu

45 Prozent).

Histologie

Ovarialtumore werden anhand ihres histologischen

Ursprungs in epitheliale, Stromaund

Keimzelltumoren unterteilt. Weiter

unterscheidet man gut- und bösartige

sowie Tumoren mit niedrigem malignen

Potenzial (LMP) oder Borderline-Tumoren.

Die epithelialen Ovarialtumoren machen

fast zwei Drittel aller primären Ovarialneoplasien

und circa 90 Prozent der malignen

Ovarialtumoren aus. Nach dem vorwie-

genden Zelltyp werden die epithelialen

Ovarialtumoren in seröse, muzinöse, endo -

metroide, hellzellige und kleinzellige sowie

nach ihrem Wachstumsmuster in papilläre,

zystische und solide Tumoren differenziert.

Prognosefaktoren

Der wichtigste Prognosefaktor ist die

Tumorausbreitung zum Zeitpunkt der

Diagnose. In Abhängigkeit vom Tumor -

stadium beträgt die Fünf-Jahres-Überlebensrate

des Ovarialkarzinoms im Stadium

I 80 bis 90 Prozent, im Stadium II 40 bis 60

Prozent, im Stadium III 10 bis 25 Prozent

und im Stadium IV unter fünf Prozent. In

frühen Tumorstadien ist der histologische

Differenzierungsgrad (Grading) von besonderer

prognostischer Bedeutung, bei fortgeschrittenen

Erkrankungen mit einer

Tumorausdehnung über das kleine Becken

hinaus (Stadium III/IV) ist der postoperative

Tumorrest der wichtigste Prognosefaktor.


Abb. 1a: Tumorbefallenes rechtes Zwerchfell – die Tumoren wachsen auf dem

Peritoneum und respektieren die Organgrenze, sodass sie mit dem Peritoneum

komplett entfernt werden können

Tumorausbreitung

■ Die häufigste und früheste Form der

Ausbreitung von Ovarialkarzinomzellen

erfolgt über die Ablösung von Tumorzellen

aus der Ovarialoberfläche, die mit der Zirkulation

der Peritonealflüssigkeit in der

Bauchhöhle verteilt werden und sich auf

dem Peritoneum implantieren. Das Ovarialkarzinom

„respektiert die Organgrenzen“,

sodass es zu keiner Infiltration des Peritoneums

kommt. Dies bildet die Grundlage

für die Möglichkeit des radikalen operativen

Vorgehens.

■ Die lymphatische Ausbreitung in die

pelvinen und paraaortalen Lymphknoten

ist der zweite typische Metastasierungsweg.

Auch bei auf das kleine Becken

begrenzten Tumoren findet sich bereits in

20 Prozent der Fälle eine lymphatische

Metastasierung.

■ Eine hämatogene Dissemination mit

Metastasenbildung in parenchymatösen

Organen (Leber, Lunge) findet sich nur bei

zwei bis drei Prozent der Patientinnen und

ist ähnlich wie die organüberschreitende

Infiltration äußerst selten.

Primäre Therapie

■ In frühen Stadien (I und II): Entfernung

von beiden Adnexen und Uterus sowie

von Omentum majus, paraaortale und pelvine

Lymphonodektomie und Peritonealbiopsien

sowie Zwerchfellabstriche zum

Staging.

■ In fortgeschrittenen Stadien (III und IV):

Radikale Operation mit Entfernung sämtlicher

makroskopisch fassbarer Tumor -

manifestationen im Abdomen.

■ In Abhängigkeit vom Tumorstadium

und Grading anschließend Chemotherapie.

Adjuvante Chemotherapie

Gynäkologie

Abb. 1b: Selbe Patientin – rechtes Zwerchfell nach kompletter Deperitonealisierung –

unter dem Peritoneum befindet sich kein Tumor mehr

Die Indikation zur adjuvanten Chemotherapie

richtet sich nach Tumorstadium und

Differenzierungsgrad. Lediglich Patientinnen

mit einem Tumorstadium pT1a und

G1 benötigen keine weitere Therapie. Alle

anderen erhalten eine adjuvante Chemotherapie

mit Carboplatin und Taxol über

sechs Zyklen. Bei Patientinnen im Stadium

pT1a > G2 oder > pT1a bis IIA kann die

Chemotherapie auf 4 bis 6 Zyklen mit Carboplatin

alleine reduziert werden.

In einer aktuellen Studie zeigte eine japanische

Arbeitsgruppe [5] bei 631 Patientinnen

mit Ovarialkarzinom im Stadium II – IV,

dass die dosisdichte Gabe von Paclitaxel

80mg/m2 wöchentlich in Kombination mit

Carboplatin AUC 6 alle drei Wochen eine

statistisch signifikante Verbesserung der

medianen Überlebenszeit von 17,2 Monaten

im Standardarm (Paclitaxel 180 mg/m2 und Carboplatin AUC 6 alle drei Wochen)

verglichen mit 28 Monaten im Studienarm

erbrachte. Nach einer Nachbeobachtungszeit

von 29 Monaten entwickelten 160 von

312 (51,3 %) Patientinnen im Studienarm

verglichen mit 200 von 319 (62,7 %) Patien-

745


Medtropole | Ausgabe 20 | Januar 2010

tinnen im Standardarm ein Rezidiv oder

Tumorprogress. Die Vorteile der dosisdichten

Therapie beschränkten sich nur auf die

Gruppe mit serösen Tumoren. Patientinnen

mit muzinösen oder Klarzelltumoren profitierten

nicht von dem neuen Regime. In -

wieweit die dosisdichte Therapie aufgrund

dieser Daten zur neuen Standardtherapie

erklärt wird, entscheidet für Deutschland

die AGO-Ovar. Diese empfielt zurzeit le -

diglich die Teilnahme an weiteren Studien.

Aus meiner Sicht sollte dieses Therapieregime

mit jeder Patientin mit serösem Ovarialkarzinom

diskutiert werden.

Operation bei frühem Ovarialkarzinom

In 20 bis 25 Prozent der Fälle ist der Tumor

auf die Ovarien beschränkt. Bei diesen

Patientinnen finden sich jedoch in etwa 30

Prozent der Fälle bereits pelvine und insbesondere

paraaortale Lymphknotenmetastasen.

Lymphknotenmetastasen erhöhen das

Stadium von I auf III, sodass immer eine

adjuvante Chemotherapie indiziert ist.

Daher muss auch bei allen Patientinnen

mit einem auf die Ovarien beschränkten

Tumor ein Staging mit pelviner und paraaortaler

Lymphonodektomie, Exploration

des gesamten Abdomen, zytologischen

Abstrichen von den Zwerchfellen und Peritonealbiopsien

im Bereich beider Kolonrinnen

sowie bei muzinösen Tumoren einer

Appendektomie erfolgen. Da gerade

746

Tumoren im Bereich des Mesenteriums

und hinter der Leber der Laparoskopie

schlecht zugänglich sind, sollte die Operation

immer offen über einen medianen

Längsschnitt durchgeführt werden.

Operation bei fortgeschrittenem

Ovarialkarzinom

Die radikale Operation bei fortgeschrittenem

Ovarialkarzinom hat zum Ziel, sämtliche

sichtbaren Tumoren im Abdomen und

ggf. auch in Leber, Bauchdecke und inguinalen

Lymphknoten (Stadium IV) zu entfernen

(Tumordebulking). Die vollständige

Entfernung allen makroskopischen Tumorgewebes

schafft die Voraussetzung für

einen optimalen Wirkungsgrad der dann

folgenden Polychemotherapie.

Folgende Hypothesen liegen dieser Beobachtung

zugrunde:

1. Mit zunehmender Größe verbleibender

Resttumoren sinkt der Anteil der sich teilenden

Zellen im Verhältnis zur Gesamtzellzahl,

die Tumorverdopplungszeiten

verlängern sich. Es kommt zur Abflachung

der Wachstumskurve und damit zu einer

verminderten Sensitivität gegenüber einer

Chemotherapie.

2. Größere Tumoren zeigen eine geringere

Vaskularisation und eine Hypoxie insbe-

Abb. 2: Überlebenskurven von 99 Patientinnen mit

fortgeschrittenem Ovarialkarzinom (Stadium III/IV),

die in den Jahren 1996 bis 2001 in der Klinik für

Gynäkologie des UKE operiert wurden. Die Grafik

zeigt das Überleben in Abhängigkeit vom postoperativen

Tumorrest. Der Unterschied bezüglich der

Überlebenszeit zwischen tumorfrei operierten Patientinnen

und Patientinnen mit einem Tumorrest bis

9 mm ist statistisch hochsignifikant (p < 0,001) im

Vergleich mit Patientinnen mit einem Resttumor

größer 9 mm. [2]

sondere in zentralen Tumorarealen und

sind somit für die Chemotherapie schlechter

zugänglich.

3. Vor allem bei großen Tumoren treten

Resistenz bereits nach zwei bis drei Chemotherapiezyklen

und erneutes Tumorwachstum

trotz Chemotherapie ein.

Voraussetzung für eine radikale Operation

ist neben dem abdominalen Längsschnitt

von der Symphyse bis zum Xyphoid der

retroperitoneale Zugangsweg insbesondere

im kleinen Becken. Da die Tumoren nicht

durch das Peritoneum wachsen, lassen sie

sich mit dem Peritoneum komplett entfernen

(Abb. 1a und b). Im Bereich des kleinen

Beckens ist meist eine En-bloc-Resektion

von Uterus, Adnexe, Rectosigmoid und

Peritoneum mit anschließender Descendorectostomie

erforderlich. Weitere obligatorische

Schritte sind die infragastrische

Omentektomie, Appendektomie, Deperitonealisierung

der Kolonrinnen und zumeist

nur des rechten Zwerchfells sowie des

Morrison Pouch, die paraaortale und pelvine

Lymphonodektomie und die Resektion

der ovariellen Gefäßbündel.

Zum Teil notwendig sind Splenektomie

und Resektion weiterer Darmanteile, atypische

Leberteilresektionen, Cholecystektomie,

Resektion von Omentum minus und

Lymphknoten im Ligamentum hepatoduo-


denale. Am Anfang der Operation muss

entschieden werden, ob eine Tumorresektion

mit Resttumoren von weniger als

einem Zentimeter Größe möglich ist.

Kritisch sind dabei ein Tumorbefall der

gesamten Dünndarm- oder Dickdarmserosa

oder Tumor im Bereich des Truncus coeliacus

oder Pankreas. Eine Operation, bei

der Tumorreste über einem Zentimeter

zurückbleiben, verbessert die Prognose der

Patientin nicht und entspricht den Ergebnissen

einer Explorativlaparotomie.

Eigene Operationsergebnisse

In einer Analyse [2,3] von 99 Patientinnen,

die an einem fortgeschrittenem Ovarialkarzinom

im Stadium FIGO III/IV in der Klinik

für Gynäkologie des UKE in den Jahren

1996 bis 2001 operiert wurden, fanden

sich folgende Ergebnisse: Wichtigster Prognosefaktor

war der postoperativ verbliebene

Tumorrest, wobei ein maximaler

Durchmesser von ≤ 9 mm als optimaler

Schwellenwert ermittelt wurde. Bei 57 von

99 Patientinnen (56 %) wurde durch die

Operation makroskopische Tumorfreiheit,

bei 77 von 99 Patientinnen (77 %) ein postoperativer

Tumorrest mit einem Durchmesser

≤ 9mm und bei 85 von 99 Patientinnen

(85 %) ein postoperativer Tumorrest mit

einem Durchmesser ≤ 1 cm erreicht. Nach

fünf Jahren lebten noch 52 Prozent der

Patientinnen mit einem postoperativen

Tumorrest von ≤ 9 mm, während alle anderen

Patientinnen verstorben waren (Abb. 2).

Die operative Komplikationsrate betrug

31 Prozent, die perioperative Mortalität

drei Prozent.

Eine Umfrage der Organkommission Ovar

der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische

Onkologie (AGO) an 245 deutschen Kliniken

bezüglich der Versorgungsrealität zeigte

erhebliche Qualitätsunterschiede insbesondere

in Abhängigkeit davon, wie viele

Patientinnen pro Jahr in einer Klinik

behandelt wurden. [5] Optimale Operation

und Chemotherapie hatten einen statistisch

hochsignifikanten Einfluss auf die Prognose

der Patientinnen (Abb. 3).

Fazit

Die Therapie hat einen signifikanten Einfluss

auf das Überleben von Patientinnen

mit Ovarialkarzinom. Gerade die operative

Therapie bei Patientinnen mit fortgeschrittenem

Ovarialkarzinom erfordert spezielle

operative Fähigkeiten und Erfahrung. Bei

Patientinnen in den Stadien III und IV lässt

sich in Zentren mit entsprechender Erfahrung

in über 80 Prozent der Fälle ein optimales

Operationsergebnis erreichen.

Gynäkologie

Abb. 3: Ergebnisse einer Umfrage der AGO-Ovar bei 245 Kliniken in Deutschland

bezüglich der Versorgungsqualität von Patientinnen mit fortgeschrittenem Ovarial -

karzinom (Stadium IIB – IV). Lediglich bei 46,5 % der Patientinnen wurde eine

optimale Operation und Chemotherapie durchgeführt, bei 17,1 % war weder die

Operation noch die Chemotherapie optimal. Der statistische Unterschied zwischen

den drei Gruppen ist hochsignifikant. Die Grafik demonstriert eindrucksvoll den

Einfluss der Qualität der Therapie auf das Überleben der Patientinnen. [4]

Literatur

[1] Bristow RS, Tomacruz DK, Armstrong DK, Trimble EL,

Montz FJ. Survival effect of maximal cytoreductive surgery

for advanced ovarian carcinoma during the platinum-era:

a metaanalysis. J Clin Oncol 2002; 20: 1248-59.

[2] Schwarz J, Utler C, Yekebas E, Jänicke F. Operative Therapie

des fortgeschrittenen Ovarialkarzinom. Hamburger

Ärzteblatt 2006; 1: 6-10.

[3] Utler C, Osterholz T, Schwarz J, Thomssen C, Jänicke F.

Die Bedeutung der radikalen zytoreduktiven Chirurgie für

die Überlebenszeit von Patientinnen mit fortgeschrittenem

Ovarialkarzinom. GebFra 2005; 65: 1168-77.

[4] du Bois A, Rochon J, Lamparter C, Pfisterer J. Die Qualität

der Therapie des Ovarialkarzinoms in Deutschland.

Frauenarzt 2009; 50: 742-51.

[5] Katsumata N, Yasuda M, Takahashi F et al. Dose-dense

paclitaxel once a week in combination with carboplatin

every 3 weeks for advanced ovarian cancer: a phase 3,

open-label, randomised controlled trial. Lancet 2009; 374:

1331-8.

Kontakt

Priv.-Doz. Dr. Jörg Schwarz

Abteilung für Gynäkologie

und Brustzentrum

Asklepios Klinik Nord – Heidberg

Tangstedter Landstraße 400

22417 Hamburg

Tel. (0 40) 18 18-87 31 26

Fax (0 40) 18 18-87 31 27

E-Mail: joe.schwarz@asklepios.com

747


Medtropole | Ausgabe 20 | Januar 2010

CO 2-Angiographie:

Ein Gas als alternatives intravasales

Kontrastmittel

Dr. Ernst-Joachim Malzfeldt

Moderne jodhaltige Kontrastmittel (KM) sind in ihrer Anwendung sicher und in der Regel sehr gut verträglich.

Sie stellen den Goldstandard in der diagnostischen und interventionellen Radiologie dar und sind aus der

täglichen Praxis nicht mehr wegzudenken. Trotz kontinuierlicher Weiterentwicklungen und Verbesserungen in den

vergangenen Jahren bleiben für ihre Anwendung aber weiterhin Risiken, Beschränkungen und Kontraindikationen

bestehen. In erster Linie sind diese durch Einschränkungen der Nierenfunktion bedingt, aber auch die Überfunktion

der Schilddrüse und schwere Allergien können den Einsatz dieser KM risikoreich gestalten.

Mit der Magnetresonanztomographie

(MRT) und dem Einsatz nicht jodhaltiger

KM lassen sich zwar aussagekräftige

Angiographien erzeugen, doch bei Nierenfunktionsstörungen

bietet auch dieses Verfahren

keinen Ausweg. Gadoliniumhaltige

KM werden für die nephrogene systemische

Fibrose verantwortlich gemacht, eine

seltene, aber sehr ernste Komplikation.

Zudem lässt sich die MRT nur unter experimentellen

Bedingungen, nicht jedoch in

der Praxis für Gefäßinterventionen einsetzen.

Alternativen zum jodhaltigen KM sind

also gefordert.

Bildgebung mittels Röntgenverfahren

beruht auf den unterschiedlichen Schwächungseigenschaften

der Stoffe: Das darzustellende

Objekt kann nur sicht- und ab -

grenzbar sein, wenn es sich in Bezug auf

die Absorption der Strahlen ausreichend

von seiner Umgebung abhebt. Ist der Un -

terschied – also der Kontrast – zu gering,

muss er mithilfe von Kontrastmitteln verstärkt

werden. Die Kontrastverstärkung

748

erfolgt im Normalfall röntgenpositiv durch

Erhöhung der Absorption des darzustellenden

Objekts, wie es bei jodhaltigen

Kontrastmitteln der Fall ist. Mit einem

Stoff, der mehr Röntgenstrahlen als das

umliegende Gewebe durchlässt, lässt sich

aber auch ein röntgennegativer Kontrast

erzeugen, wie er zum Beispiel natürlich bei

der Röntgenübersicht des Abdomens durch

Darmgas hervorgerufen wird (Abb. 1).

Ersetzt man in einer Vene oder Arterie das

Blut temporär durch ein Gas, kann auf

diese Weise eine Angiographie erzeugt

werden (Abb. 2). Allerdings ist dieser

Kontrast schwächer als bei jodhaltigem

Kontrastmittel. Er lässt sich auch nicht verstärken,

wie es bei Jod durch Erhöhung der

Konzentration möglich ist. Dennoch reicht

er aus, um mithilfe der digitalen Subtraktionstechnik

(DSA) brauchbare Bilder für

die Diagnostik und die Kontrolle von Ge -

fäßinterventionen zu generieren (Abb. 3).

Luft eignet sich nicht zur intravasalen An -

wendung, da ihre wesentlichen Bestandteile

Stickstoff und Sauerstoff beide im Blut

relativ schlecht löslich und dadurch komplikationsträchtig

sind. Schon kleine Luftblasen

können zu folgeschweren Embolien

und zum Tod führen. Anders liegen die

Bedingungen bei der Kohlensäure, die in

der Luft zu einem Anteil von 0,038 Volumenprozent

vorkommt. Der Körper produziert

selbst CO2, es ist ihm also gut vertraut.

Allergien gegen das Gas kommen

nicht vor und die Löslichkeit im Blut ist

mehr als 20 Mal höher als die von Sauerstoff

oder Stickstoff. Das ins Blut eingebrachte

und gelöste CO2 wird mit dem

Kreislauf in die Lunge transportiert und

während der dortigen Passage umgehend

wieder abgeatmet, sodass im Patienten

weder eine klinisch relevante Erhöhung

der CO2-Konzentration noch eine messbare

Verschiebung des pH-Wertes entstehen.


a

Abb. 1: (Aufnahmen im Abstand von einer Sekunde) PTA einer Beckenstenose links in cross-over-Technik:

An der Stenose (Pfeil) zerreißt die CO2-Blase zunächst, das anschließende Gefäß füllt sich sekundär

Artefakte durch bewegte Darmluft (Stern)

Technik und Einsatz

der CO 2-Angiographie

Grundsätzlich lassen sich sowohl Venen als

auch Arterien mit der CO2-Angiographie darstellen. Der Zugang zum zu untersuchenden

Gefäß und die Kathetertechnik

gleichen weitgehend denen, die bei einer

konventionellen röntgenologischen Methode

Anwendung finden. Die zusätzlichen

technischen Voraussetzungen sind gering,

ebenso die notwendigen Investitionen.

Neben der CO2-Quelle muss einmalig ein

Reduktionsventil angeschafft werden,

zusätzlich für jede Untersuchung steriles

Verbrauchsmaterial. Da das Gas sehr billig

ist, ist auch die gesamte Methode im Vergleich

zu konventionellen Angiographien

kostengünstig.

Man verwendet medizinisch reines CO2 aus

einer Druckflasche. Die Injektion erfolgt

aus einer 100 ml-Spritze mit dosierbarer

Voreinstellung, die über das Reduktionsventil

mit einem Druck von bis zu 1,3 bar

b

befüllt wird. Angepasst an die zu untersuchende

Gefäßregion variieren die verabreichten

Dosen zwischen 20 und maximal

100 ml pro Injektion. [3] Zunächst kostet es

den Untersucher allerdings meist etwas

Überwindung, genau das zu tun, was er

bisher strengstens vermieden hat – Gas mit

der Injektion in ein Blutgefäß gelangen zu

lassen. Im Gefäß bildet das eingeblasene

CO2 zum Zeitpunkt der Röntgenaufnahme

eine zusammenhängende, aber nur kurzlebige

Blase, die die Blutsäule verdrängt. [1] In

Richtung des Blutflusses kommt es im weiteren

Verlauf zum Zerreißen dieser Blase,

dann spätestens während der kapillaren

Passage zu ihrer vollständigen Resorption.

Insbesondere an Stenosen oder Gefäßgabelungen

können diese Blasen aber auch

schon frühzeitig zerreißen (Abb.1). Da CO2 leichter ist als Blut, steigt es auf. Durch entsprechende

Lagerung des Patienten lassen

sich der Abtransport beschleunigen und

damit die Überlebenszeit und Kohärenz

der Blase verbessern. Auch die Ausbildung

von Gasansammlungen in Gefäßnischen

Radiologie

Abb. 2: Das Rohbild der Angiographie über den antegrad

in den rechten Oberschenkelarterien liegenden

Katheter, es wurden 20 ml CO2 injiziert: Das Blut in

der rechten A. femoralis und A. profunda femoris ist

temporär vollständig vom Gas verdrängt.

kann so vermieden werden. Für eine

Becken- und Beinangiographie werden

Beine und Füße hoch gelagert, zur Darstellung

der rechten Nierenarterie wird der

Patient in Linksseitenlage gebracht. Zwischen

einzelnen Aufnahmeserien werden

ihm immer zwei Minuten Zeit gegeben,

damit er das CO2 wieder vollständig abatmen

kann. Das Gesamtvolumen an CO2 ist

somit nahezu unbeschränkt. Die Handhabung

des Systems ist einfach und sicher,

diagnostische Angiographien verlaufen

ohne zeitlichen Mehraufwand. Muss bei

interventionellen Eingriffen mehrfach zwischen

Behandlung und Darstellung ge -

wechselt werden, wird der Aufwand größer,

bleibt aber zumutbar. [4]

Untersucht werden können alle arteriellen

Gefäße unterhalb des Zwerchfells, auch

Viszeralarterien, Venen an allen Extremitäten

sowie Dialyseshunts. CO2 als Bolus ist

allerdings potenziell neurotoxisch. [2] Arterielle

Darstellungen oberhalb des Zwerchfells

sind deshalb tabu, da hier die Gefahr

749


Medtropole | Ausgabe 20 | Januar 2010

Abb. 3: Im Subtraktionsbild (DSA) der rechten A. femoralis

nach CO2-Injektion. Die Stenose und auch kleine Kolla

teralgefäße kommen in guter Qualität zur Darstellung

(Aufnahme im Rahmen einer Ballondilatation bei einem

83-jährigen Patienten mit grenzkompensierter diabetischer

Nephropathie).

besteht, dass das Gas in Gefäße gelangt,

die das Hirn oder Rückenmark versorgen,

und hier zu Schäden führt. Aus dem gleichen

Grund dürfen keine intravenösen

Injektionen durchgeführt werden, wenn

beim Patienten Kurzschlussverbindungen

zum arteriellen System, wie AV-Fisteln der

Lungengefäße, Vorhof- oder Ventrikelseptumdefekte,

vorliegen.

In Abhängigkeit vom Einsatzort berichten

die Patienten von Wärmegefühl, geringen

passageren Schmerzen und Kribbelparästhesien,

selten auch über Schwindel, Übelkeit

und Defäkationsdrang. Insgesamt ist

das Risiko eines Zwischenfalls bei der CO2- Angiographie aber gegenüber konventionellen

Techniken nicht erhöht.

750

Indikationen

Akute / chronische Niereninsuffizienz / Transplantat-Nieren

Kontrastmittel-Unverträglichkeit

Latente/manifeste Hyperthyreose

Paraproteinämie

Einsatzgebiete

Diagnostische Angiographien Aorta-Becken-Bein

Interventionen bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK)

AV-Dialyseshunts

Nierenarterienstenosen / Nierentumoren

Quellensuche bei gastrointestinalen Blutungen

In Kombination mit jodhaltigem KM zu dessen Reduzierung

Venendarstellung

Kontraindikationen

Schwere COPD mit erhöhtem pCO 2

Speziell für arterielle Applikation:

Angiographie oberhalb des Zwerchfells (außer Hämodialyse-Shunts)

Speziell für venöse Applikation:

AV-Shunt der Lungengefäße

Vorhof- oder Ventrikelseptumdefekt

Spezielle Nebenwirkungen

Schmerzen bei Extremitätenangiographien

Kopfschmerzen und Schwindel

Tachykardien, Wärmegefühl, Kribbelparästhesien

Übelkeit, Erbrechen, Defäkationsdrang

Fazit

Die CO2-Angiographie hat überall dort

ihren Platz, wo im Rahmen diagnostischer

oder interventioneller Gefäßdarstellungen

der Einsatz jodhaltiger Kontrastmittel risikoreich

oder kontraindiziert ist oder deren

eingesetztes Volumen beschränkt bleiben

muss. Aufgrund des geringeren Kontrastes

gegenüber den jodhaltigen Kontrastmitteln

ist die Qualität der resultierenden Bilder

etwas eingeschränkt. Dennoch lassen sich

mit entsprechender Technik Gefäßdarstellungen

ausreichender diagnostischer Qualität

erzeugen. Der technische Mehraufwand

ist gering, die Methode kann als

sicher, gut verträglich und kostengünstig

empfohlen werden.

Kontakt

Dr. Ernst-Joachim Malzfeldt

Radiologie / Neuroradiologie

Asklepios Klinik Nord

Tangstedter Landstraße 400

22417 Hamburg

Tel. (0 40) 18 18-87 93 24

E-Mail: e.malzfeldt@asklepios.com

Literatur

[1] Albrich H, Gmeinwieser J, Manke C, Strotzer M. Transfemorale

Becken-Bein-Angiographie mit CO2: Erfahrungen

mit druck- und volumenkontrollierter Injektion. RöFo.

1999; 177: 384-90.

[2] Caridi JG, Hawkins IF Jr. CO2 digital subtraction angiography:

Potential complication and their prevention. J Vasc

Intervent Radiol. 1997; 8: 383-91.

[3] Cronin P, Patel JV, Kessel DO. Carbon dioxide angiography:

a simple and safe system of delivery. Clinical

Radiology 2005; 60: 123-5.

[4] Kummer-Kloess D, Koess W, Marienhoff N. Angiography

during interventional procedures with carbon dioxide

(CO2) (carbon-angiography) in patients with increased

contrast media risk. Zentralbl Chir. 1997; 122: 725-9.


Persönlichkeitsstörungen und „Sucht“

Dr. Sven Ringelhahn

Psychiatrie

Rund 9,4 Prozent der deutschen Bevölkerung leiden an einer Persönlichkeitsstörung. [1] Behandlungsbedürftig

werden Persönlichkeitsstörungen allerdings weitaus seltener. Die Altersverteilung lässt eine Tendenz zur Abnahme

im Alter erkennen, Stadtbevölkerung und sozial schwächere Schichten sind stärker betroffen. [2] 30 bis 40 Prozent

der Poliklinikpatienten und 40 bis 50 Prozent der stationären Patienten erfüllen unter anderem die Kriterien einer

Persönlichkeitsstörung. [3] Starke spezifische Zusammenhänge bestehen zwischen Cluster-B-Persönlichkeitsstörungen

(Antisoziale, Borderline-, Histrionische oder Narzisstische Persönlichkeitsstörung) und Alkohol-/Drogenmissbrauch

bzw. -abhängigkeit. [4]

Das Wort „Sucht“ (germ. suhti-, ahd. suht,

suft, mhd. suht) ist nicht verwandt mit

„suchen“. Es geht auf „siechen“ (ahd. siechen,

mhd. siuchan) zurück, also das Leiden

an einer Krankheit. Im offiziellen Sprachgebrauch

der Weltgesundheitsorganisation

(WHO) existierte der Begriff Sucht von

1957 bis 1963, bevor er durch Missbrauch

und Abhängigkeit ersetzt wurde. [5] Sucht

ist nach der WHO ein Zustand periodischer

oder chronischer Intoxikation, verursacht

durch wiederholten Gebrauch einer natürlichen

oder synthetischen Substanz, der für

das Individuum oder die Gemeinschaft

schädlich ist. [6] Dem umgangssprachlichen

Begriff der Sucht bzw. Suchterkrankung

am nächsten kommt der Begriff der stoffgebundenen

(legale und illegale Drogen)

und nicht-stoffgebundenen Abhängigkeit.

Die Diagnose Abhängigkeit soll nach ICD-

10 gestellt werden, wenn bei einem Patienten

irgendwann während der vergangenen

Jahre mindestens drei von sechs der folgenden

Kriterien vorhanden waren:

■ starker Wunsch oder Zwang, Substanzen

oder Alkohol zu konsumieren

■ verminderte Kontrollfähigkeit bezüglich

des Beginns, der Beendigung und

der Menge des Substanz- oder Alkoholkonsums

■ körperliches Entzugssyndrom

■ Nachweis einer Toleranz. Um die

ursprünglich durch niedrigere Dosen

erreichten Wirkungen der Substanz

hervorzurufen, sind zunehmend höhere

Dosen erforderlich.

■ fortschreitende Vernachlässigung anderer

Vergnügungen oder Interessen

zugunsten des Substanzkonsums

■ anhaltender Substanz- oder Alkoholkonsum

trotz Nachweises eindeutiger

schädlicher Folgen (körperlicher, sozialer

oder psychischer Art)

Der Anteil der Abhängigen in der deutschen

Bevölkerung beträgt fünf bis sieben

Prozent. Die größte Bedeutung hat mit drei

bis fünf Prozent der Bevölkerung, also

rund 2,5 Millionen Betroffenen, die Alkoholabhängigkeit.

Die Zahl der Drogenab-

hängigen beträgt etwa 150.000, die Zahl

der Medikamentenabhängigen etwa eine

Million. In Kliniken ist mit etwa 15 Prozent

ein nicht unerheblicher Teil der Patienten

alkoholkrank. Mehr als zehn Prozent aller

Patienten in Allgemeinarztpraxen haben

ein Alkoholproblem.

Persönlichkeitsstörungen und Sucht

Menschen mit z. B. einer Borderline-Persönlichkeitsstörung

zeigen typische Symptome

wie frei flottierende Ängste, Zwangssymptome

im Sinne überwertiger Ideen,

Depressionen, Psychosomatosen, psychotische

Symptome, geminderte Impulskontrolle,

dissoziatives Verhalten, riskantes

Sexualverhalten, Selbstverletzungen, Substanzkonsum

und Delinquenz. Diese Merkmale

sind eng assoziiert mit (polyvalentem)

Substanzkonsum und gehen mit einer

erhöhten Suizidrate (fast zehn Prozent) einher.

Jeder zweite Patient mit Borderline-

Persönlichkeitsstörung hat ein Alkoholproblem

und nahezu 40 Prozent weisen ein

Drogenproblem auf. Umgekehrt findet sich

751


Medtropole | Ausgabe 20 | Januar 2010

bei fast 15 Prozent der alkoholabhängigen

Patienten eine Borderline-Persönlichkeitsstörung,

diese Quote beträgt bei Patienten

mit Drogenproblemen 18 Prozent.

Historisch nutzten schon die Menschen vor

etwa 8.000 Jahren die berauschende Wirkung

des Alkohols durch die Zubereitung

von Bier oder Wein. Auch die Verwendung

von Rauschdrogen existierte im arabischasiatischen

Kulturkreis und im mittel- und

südamerikanischen Raum (z. B. Opium).

Heute gehören Drogen zum Alltag unserer

Gesellschaft. So gibt es bei den 15-Jährigen

in Hinblick auf Cannabis eine international

vorhandene Baseline der Prävalenz von

etwa 30 Prozent mit Probierkonsum. [7] In

dieser Hinsicht bietet die aktuelle Musikszene

mit Amy Winehouse ein instruktives

klinisches Beispiel mit mutmaßlichem Borderline-Verhalten

und Drogen- und Alkoholexzessen,

kombiniert mit einer Magersucht

oder Bulimie. [8]

Drogen als Mittel der Selbstbehandlung

Drogenkonsum hat also grundlegend mit

der erlebten Diskrepanz von realem und

idealem Lebensgefühl zu tun, die vor

allem in der Adoleszenz weit verbreitet ist.

Erwünschte Effekte des Drogenkonsums

sind unter anderen Entspannung, Euphorisierung,

soziale Zuwendung, Stressminderung,

allgemeine Anregung oder Minde-

752

rung von Ängsten, das Gefühl, produktiver

oder kreativer zu sein, ein gehobenes

Selbstwertgefühl. Daher ist es verständlich,

dass Drogen bei Persönlichkeitsstörungshintergrund

zur Befindens- bzw. Affektregulation

genutzt werden. Dabei steht der

Schutz vor inneren und äußeren Reizen im

Vordergrund. Vor allem die hohe Impulsivität

wird durch Substanzkonsum als Form

der Selbstbehandlung gedämpft, was ein

exzessives Konsumverhalten, sowohl

Hochdosis-Konsum als auch riskanten

Konsum, begünstigt.

Im Verlauf der Suchtentwicklung bekommen

mit dem Suchtmittel assoziierte Reize

gemäß der klassischen Konditionierung

eine Auslöserqualität für das süchtige

Konsumverhalten. Zusätzlich kommen

allmählich Entzugssymptome auf, die den

Drogenkonsum steigern. Die zwei Lernprinzipien

– das Lernen am Erfolg (operantes

Konditionieren) und das klassische

Konditionieren – sind daher auch Leitkonzepte

der klassischen verhaltenstherapeutisch

orientierten Suchttherapie. Psychodynamisch

betrachtet, beruht die Borderline-

Symptomatik im Wesentlichen auf unreifen

Abwehrmechanismen in Form einer Ich-

Schwäche mit primitiver Idealisierung und

Spaltung (Es gibt nur Gut oder Böse). Periodische

Omnipotenzgefühle wechseln sich

rasch mit Ohnmachtsgefühlen ab. Diese

bizarre Erlebnis- und Verhaltensweise

beruht auf desintegrierten Selbst- und

Objektrepräsentanzen. Das „harmonische“

Selbst-Erleben im Intoxikationszustand ist

deshalb der wesentliche Treiber in die

Sucht. Der Drogenkonsum kann also als

eine spannungsreduzierende, aber auch

aktivierende Selbstmedikation verstanden

werden.

Bei ängstlich akzentuierten Syndromen

wird häufiger Cannabis konsumiert, in seltenen

Fällen auch Opioide, bei Selbstwertkrisen

häufiger Kokain und Amphetamine.

Ecstasy, wenngleich an Bedeutung verlierend,

wird gelegentlich eingenommen, um

das Gefühl der Nähe zu anderen Menschen

zu bekommen. LSD wird selten eingenommen

und hat dann häufig die Funktion, die

Dissoziation des Erlebens zu steigern, d. h.

einfach in eine andere, bunte Welt einzutreten.

Benzodiazepine und Alkohol werden

am häufigsten eingenommen und zum

Großteil episodisch konsumiert.


Die Drogeneffekte lassen sich in Wirkungsbereiche

unterteilen:

■ Sedierung (wie sie z. B. Opiate und

Opioide, insbesondere aber GABA-erge

Substanzen wie Benzodiazepine vermitteln)

mit dem Ziel der Stressvermeidung

■ Stimulation (z. B. Amphetamine,

Kokain) als Steigerung des Selbstkompetenzerlebens

■ „Psycholyse“ im Sinne der psychotischen

Dissoziation des Erlebens auf der

Suche nach einer anderen Welt (Effekte,

die vor allem Halluzinogene wie LSD

oder Meskalin bewirken können)

In therapeutischer Hinsicht erfordert die

komplexe Erlebens- und Verhaltensdynamik

von Menschen mit Suchtproblemen

vor dem Hintergrund der Borderline-Persönlichkeitsstörung

ein besonders umsichtiges

therapeutisches Vorgehen. Die Komplexität

und Dynamik des komorbiden

Störungsbildes erfordern es, die Beziehung

zu den Patienten flexibler zu gestalten, als

es beim Umgang mit Suchtpatienten ohne

diese Störung üblich ist.

Spezifisches Therapieangebot

Die Therapie einer Störung soll an den

Ursachen ausgerichtet sein. Für Persönlichkeitsstörung

und Sucht gibt es ein solch

spezifisches Behandlungsangebot in

Deutschland sehr selten. Deshalb hat die II.

psychiatrische Fachabteilung Persönlichkeitsstörungen/Trauma

der Asklepios Klinik

Nord – Ochsenzoll im Dezember 2009

eine weitere spezifische Station für Patienten

mit den Diagnosen „Persönlichkeitsstörung

und Sucht“ (PSY 45) eröffnet. Hier

kommen in einem multiprofessionellen

Team tiefenpsychologische sowie verhaltens

therapeutische Elemente zum Einsatz,

um individuell dem Patienten, seinen Problemen

und Krisen gerecht zu werden.

Ein spezifisches Behandlungskonzept dieser

Klientel beinhaltet neben einer Entzugstherapie

auch spezifische Therapieverfahren

wie Übertragungsfokussierte Psychotherapie

(TFP), Mentalisierungsbasierte Therapie

(MBT) oder Dialektisch-Behaviorale

Therapie (DBT).

Der motivationale Aspekt der DBT er scheint

vor dem Hintergrund häufiger Therapie -

abbrüche unter spezifischen Therapie -

bedingungen von besonderer Bedeutung.

Übereinstimmend zeigen alle bislang

publizierten Studien zur Wirksamkeit der

DBT im Vergleich mit anderen Behandlun-

Psychiatrie

gen eine hochsignifikant bessere Therapie-

Compliance. [10] Neben strukturellen Aspekten

(Einbindung in Gruppen- und Einzeltherapie)

spielt sicherlich die therapeutische

Haltung auch bei diesem Aspekt eine we -

sentliche Rolle.

In der TFP werden die Wahrnehmungsverzerrungen

im Hier und Jetzt der therapeutischen

Übertragungsbeziehung in Form

typischer internalisierter dominanter

Objektdyaden identifiziert und bearbeitet.

Durch intensives Klären, wiederholtes Aufzeigen

von Widersprüchen und metaphorische

Deutungen gewinnt der Patient in der

Interaktion mit dem Therapeuten an Re -

flektionsvermögen und Fähigkeiten zur

Integration des Selbstkonzepts und des

Konzepts von Anderen sowie zur Integration

abgespaltener Affekte.

Clarkin et al. verglichen in einer randomisierten

und kontrollierten Studie an 90 Borderline-Patienten

TFP mit der DBT und

supportiven Therapie nach Rockland

(STP). [11] Alle drei Therapien zeigten Verbesserungen

in vielen Bereichen (Depression,

Angst, allgemeines Funktionieren,

soziale Anpassung). TFP und DBT bewirkten

signifikante Verbesserungen der Suizidalität,

TFP und STP erreichten Verbesserungen

in Teilbereichen von Wut und

Impulsivität und nur durch TFP kam es zu

einer Verminderung von Reizbarkeit sowie

753


Medtropole | Ausgabe 20 | Januar 2010

von verbalen und indirekten Angriffen.

Nur unter TFP ließen sich signifikante

positive Veränderungen im Bereich des

„reflective functioning“ und des Bindungsstils

von einer unsicheren zur sicheren Bindung

erreichen. [12] Ein direkter statistischer

Vergleich der Therapiearme erfolgte nicht.

Die Behandlung von Persönlichkeitsstörungen

und Sucht sollte folgende Aspekte

berücksichtigen:

■ Aufklärung über das Störungsbild

■ Klärung der gemeinsamen Behandlungsziele

■ Individueller Behandlungsvertrag

■ Klärung der Behandlungsfoki und

Methodik (DBT, TFP etc.)

■ Klärung der Aufgaben und Verantwortlichkeiten

von Therapeut und

Patient für die Therapie

■ Hierarchisierung von Problemen

■ Verbesserung der Überlebensstrategien

(Umgang mit Krisen)

■ Verbesserung der Therapiecompliance

■ Verbesserung der Lebensqualität

(Sucht, Depressionen, Ängste usw.)

■ Verbesserung der Verhaltensfertigkeiten

(Skills)

■ Verbesserung von Erlebens- und Verhaltensweisen,

die mit dysfunktionalen

Schemata und emotionaler Aktivierung

zusammenhängen

754

In den vergangenen Jahren hat sich die

Auffassung stabilisiert, dass es zunächst

um die Sicherung des Überlebens geht.

Wenngleich das oberste Ziel der Suchtbehandlung

in der zufriedenen Abstinenz

besteht, ist doch je nach Struktur des

Patienten und Chronifizierung der Erkrankung

eine Modifikation des Therapieziels

angezeigt. Dabei sollten psychiatrische/

psychotherapeutische Einzelgespräche und

gegebenenfalls Paar- oder Angehörigenge -

spräche erfolgen. Durch enge Zusammenarbeit

mit Abteilungen für Abhängigkeitserkrankungen

und dem Suchthilfesystem

lässt sich die Häufung kontraproduktiver

Querüberweisungen verhindern. [12]

Literatur

[1] Maier W, Lichtermann D, Klingler T, Heun R. Prevalences

of personality disorders (DSM-III-R) in the community.

J. Person. Disord. 1992; 6: 187-96.

[2] Bohus M, Stieglitz RD, Fiedler P, Hecht H, Berger M.

Persönlichkeitsstörungen, Psychische Erkrankungen: Klinik

und Therapie. München, Jena: Urban & Fischer.

[3] Casey PR. The epidemiology of personality disorder. In:

Tyrer P. (ed.). Personality disorders: diagnosis, management

and course. Wright, London, Boston, Singapore, Sydney,

Toronto, Wellington 1989: 74-81.

[4] Tyrer P, Gunderson J, Lyons M, Tohen M. Extent of

comorbidity between mental state und personality disorders.

J. Person. Disord. 1997; 11: 242-59.

[5] Stieglitz RD, Freyberger HJ, Schneider W. Kompendium.

Psychiatrie, Psychotherapie, Psychosomatische

Medizin. Basel: Karger 2002.

Kontakt

Dr. Sven Ringelhahn

II. Fachabteilung Psychiatrie

Persönlichkeitsstörungen/Trauma

Asklepios Klinik Nord – Ochsenzoll

Langenhorner Chaussee 560

22419 Hamburg

Tel. (0 40) 18 18-87 19 55

Fax (0 40) 18 18-87 15 36

E-Mail: s.ringelhahn@asklepios.com

[6] Möller HJ, Laux G, Deister A. Duale Reihe: Psychiatrie

und Psychotherapie. Stuttgart: Thieme

[7] EBDD 2008: Jahresbericht 2008.

http://ar2005.emcdda.europa.eu/de/

[8] Bandelow B. Celebrities: Vom schwierigen Glück,

berühmt zu sein. Reinbek Rowohlt 2007.

[9] Koerner K, Dimeff LA. Further data on dialectical behavioral

therapy. Clin. Psychol. 2000; 7: 104-13.

[10] Clarkin JF, Levy KN, Lenzenweger MF, Kernberg OF.

Evaluating three treatments for borderline personality

disorder: A multiwave study. Am J Psychiatry. 2007; 164:

922-8.

[11] Levy KN, Clarkin JF, Kernberg OF. Change in attachment

and reflective function in the treatment of borderline

personality disorder with transference focused psychotherapy.

J Cons Clin Psychol. 2006; 74(6): 1027-40.

[12] Tretter F. Drogenkonsum und -abhängigkeit bei Borderline-Störungen.

In: Handbuch der Borderline-Störungen.

Dulz B, Herpertz SC, Kernberg OF, Sachsse U (Hrsg).

Stuttgart, New York: Schattauer (im Druck).


Lokal begrenzter Nierentumor:

Laparoskopische Nierenteilresektion

als moderne Therapie der Wahl

Dr. Holger Böhme, Prof. Dr. Andreas Gross

Ein Großteil der Nierentumoren wird

heute jedoch im sehr frühen Stadium

durch Ultraschalluntersuchungen bei der

Vorsorge oder der Abklärung einer anderen

Symptomatik diagnostiziert. Diese

Tumoren sind oft sehr klein und lokal

begrenzt. Histologische Studien zeigten

einen relativ hohen Anteil benigner Raumforderungen

(bis zu 15 Prozent). In der

Bildgebung ist jedoch, abgesehen vom eindeutigen

Bild des Angiomyolipoms, keine

exakte Dignitätseinschätzung möglich. Ein

auf die Niere begrenzter Tumor kann also

sowohl benigner als auch maligner Natur

sein. Eine histologische Sicherung präoperativ

durch eine CT-gestützte Punktion ist

umstritten. Daher ist eine primäre Nephrektomie,

so komplikationsarm sie auch sei,

immer mit dem Risiko verbunden, eine

Niere mit einer gutartigen Entität zu ent-

fernen. [1]

Nierenteilresektion

Multicenterstudien zeigten bei einer primären

Nierenteilresektion bei Tumoren bis

vier Zentimetern [2] keine signifikanten

Unterschiede bezüglich des Gesamtüberlebens.

Neuere Publikationen zeigen sogar

bis zu einer Tumorgröße von sieben Zentimetern

[3] gleiche Überlebenszeiten wie bei

der radikalen Tumornephrektomie. Bei

einer Nierenteilresektion profitiert der

Patient also bei gleichem tumorspezifischem

Therapieerfolg vom Nierenerhalt.

Daher ist bei den meisten heute diagnostizierten

Nierentumoren zumindest der Versuch

einer Nierenteilresektion zu erwägen.

Primär sollte unser Vorgehen also bei lokal

begrenztem Tumorgeschehen bis vier Zentimetern,

in speziellen Fällen sogar bis sieben

Zentimetern, eine Tumorenukleation

Urologie

Historisch gesehen ist die Standardtherapie eines malignen Nierentumors bei kontralateral intakter Niere die

radikale Tumornephrektomie. Sie kann laparoskopisch oder offen chirurgisch erfolgen. Lokal begrenzte Nierentumoren

werden so mit hoher Effizienz und ausgezeichneter Langzeitprognose behandelt. Daher war es weit

verbreitet, bei einem lokal begrenzten Nierentumor initial die Indikation zur Nephrektomie zu stellen. Die geringe

Morbidität und Mortalität bei relativ kurzem Krankenhausaufenthalt führt zu einer ausgeprägten Akzeptanz,

auch laparoskopisch ist der Eingriff nach entsprechender Lernkurve gut durchführbar, die Langzeitergebnisse

bezüglich des Tumorüberlebens sind dem offen-chirurgischen Vorgehen vergleichbar.

mit intraoperativer Schnellschnittuntersuchung

der Absetzungsränder sein. Bei

einem Großteil der Eingriffe ist so ein Nierenerhalt

möglich. Somit geht der Trend

weg von der primären Tumornephrektomie

hin zur Nierenteilresektion. Ob dies

laparoskopisch oder offen chirurgisch

erfolgt, hängt von den Fähigkeiten des

Operationsteams ab, wobei die laparoskopische

Vorgehensweise wesentlich schwieriger

zu etablieren ist.

In unserer Klinik erfolgte der Zugang bei

malignen Raumforderungen der Niere

initial transperitoneal offen chirurgisch

beziehungsweise per lumbalem Zugang.

Seit 13 Jahren ist so ein nierenerhaltendes

Vorgehen in bis zu 90 Prozent der Operationen

möglich, mehr als 300 Nierenteilresektionen

wurden offen chirurgisch durchgeführt.

755


Medtropole | Ausgabe 20 | Januar 2010

Abb. 1: CT-Bild eines linksseitigen Nierentumors im

Mittelgeschoss

Abb. 4: Die Niere wird freipräpariert, am unteren

Bildrand ist das Colon descendens, links die Milz und

in der Bildmitte die linke Niere sichtbar

Seit November 2007 ist die laparoskopische

Nierenteilresektion etabliert, die seitdem

bei entsprechender Indikation die offenchirurgische

Vorgehensweise ersetzt hat.

Im November 2009 führten wir die 52.

laparoskopische Teilresektion erfolgreich

durch.

Im Vergleich zur offenen Vorgehensweise

ist beim laparoskopischen Verfahren die

Operationswunde wesentlich kleiner. Während

beim konventionellen Vorgehen eine

Schnittlänge von 15 bis 20 cm erforderlich

ist, genügen bei der laparoskopischen Operation

drei Zehn-Millimeter-Inzisionen und

ein etwa 3 bis 4 cm großen Bergeschnitt.

Daraus resultiert ein wesentlich geringerer

postoperativer Schmerz mit verkürzter

Rekonvaleszenz. Der Blutverlust ist ebenfalls

deutlich niedriger. In der Literatur ist

zudem eine verminderte Immunsuppression

infolge des niedrigeren operativen

756

Abb. 2: Die Lagerung erfolgt in Seitenlagerung auf der

kontralateralen Seite zur zu operierenden Niere

Abb. 5: Der Nierenhilus ist dargestellt, mit einer

Gefäßklemme wird die Nierenvene freipräpariert,

daneben ist die Nierenarterie sichtbar, am oberen

Bildrand zur Orientierung ist die Niere

Traumas beschrieben. [4,5] Der onkologische

Therapieerfolg ist vergleichbar. Die Operationstechnik

entspricht an der Niere dem

offen-chirurgischen Standard. Ein Nachteil

ist die etwas verlängerte Ischämiezeit. Sie

ist bei der laparoskopischen Vorgehensweise

etwa zehn Minuten länger als bei

offener Teilresektion und beträgt im Mittel

25 Minuten. [4,5] Aufgrund der technisch sehr

anspruchsvollen Operationstechnik ist die

laparoskopische Nierenteilresektion derzeit

nur an 15 Zentren weltweit fest etabliert.

Operationstechnik

Bei offen-chirurgischer und laparoskopischer

Nierenteilresektion ist die Vorgehensweise

bis auf den Zugangsweg identisch.

Die Niere wird dargestellt und mobilisiert,

Arterie und Vene werden an Gefäßzügel

angeschlungen und der Tumorbefund freipräpariert.

Nach Unterbrechen der Blutzu-

Abb. 3: Der Zugang erfolgt durch vier 10-mm-Trokare,

über den Trokar im linken Unterbauch wird das

Enukleat im Bergebeutel geborgen

Abb. 6: Nierenarterie (orange) und Vene (blau) sind

dargestellt und mit Gefäßzügeln angeschlungen

fuhr erfolgt die Tumorenukleation und das

Teilresektat wird in einen Bergebeutel verbracht.

Der Defekt im Nierenparenchym

wird mithilfe einer speziellen Nahttechnik

und hämostyptischen Materials (z. B. Tabotamp)

verschlossen, das Tumorenukleat

zur Schnellschnittuntersuchung eingesandt.

Der Pathologe trifft eine Aussage zu

Dignität und Tumorfreiheit der chirurgischen

Resektionsränder. Bei Tumornachweis

im Absetzungsrand muss eine Nachresektion

erfolgen oder, ist diese unmöglich,

eine Nephrektomie.

Indikationsstellung

Das nierenerhaltende Vorgehen konventionell

offen chirurgisch oder laparoskopisch

ist prinzipiell bei Nierentumoren bis sieben

Zentimetern indiziert. Ein Tumorzapfen in

der Vena renalis oder cava stellt dagegen

eine Kontraindikation zum Nierenerhalt


Abb. 7: Der Tumorbefund (vergleiche auch CT)

ist dargestellt

Abb. 10: Fortlaufende Naht des Parenchyms mit

Clipsicherung (resorbierbare Clips) unter Blutleere

dar. Pulmonale Vorerkrankungen mit

erheblicher Einschränkung der Atemfunktion

und Voroperationen im Oberbauch

sind oft Kontraindikationen zur Laparoskopie.

Zentrale Nierentumoren, die die

Nierenkontur nicht überschreiten, sind aufgrund

der mangelhaften Darstellbarkeit

laparoskopisch schwer operabel. Hier ist

die konventionelle Vorgehensweise mit

intraoperativer sonographischer Tumorortung

vorzuziehen.

Im Zeitalter des „fast track“ in der postoperativen

Phase erfolgen auch nach Nierenteilresektionen

eine unmittelbare Mobilisierung

der Patienten und ein sofortiger

Kostaufbau. Laparoskopisch operierte

Patienten zeigen dabei einen deutlich niedrigeren

Schmerzmittelbedarf und sind

schneller mobilisierbar. Der stationäre

Krankenhausaufenthalt ist bei diesen

Patienten im Durchschnitt um zwei Tage

Abb. 8: In Ischämie (sichtbar am blutleeren

Nierenparenchym) wird der Nierentumor (in Bildmitte)

enukleiert

Abb. 11: Die Blutzufuhr ist freigegeben, die Parenchymnaht

suffizient; die Niere ist wieder sehr gut durchblutet

(vergleiche Parenchym mit vorangegangenen Bildern)

kürzer. Damit ist die laparoskopische Vorgehensweise

für den Patienten bei entsprechender

Indikationsstellung der konventionellen

Vorgehensweise vorzuziehen. Eine

primäre Nephrektomie ist heute nur noch

bei lokal fortgeschrittenen Tumoren indiziert.

Literatur

[1] Clark PE, Schover LR, Uzzo RG, Hafez KS, Rybicki LA,

Novick AC. Quality of life and psychological adaption after

surgical treatment for localized renal cell carcinoma:

impact of the amount of remaining renal tissue. Urology.

2001; 57: 252.

[2] Lee CT, Katz J, Shi W, Thaler HT, Reuter VE, Russo P.

Surgical management of renal tumors 4 cm or less in a

contemporary cohort. J Urol. 2000; 163: 730.

[3] Leibovich BC, Blute ML, Cheville JC, Lohse CM, Weaver

AL, Zincke H. Nephron sparing surgery for appropriately

selected renal cell carcinoma between 3 and 7 cm results in

outcome similar to radical nephrectomy, J Urol. 2004; 171:

1066-70.

Kontakt

Dr. Holger Böhme

Urologische Abteilung

Asklepios Klinikum Barmbek

Rübenkamp 220, 22291 Hamburg

Tel. (0 40) 18 18-82 98 21

Fax (0 40) 18 18-82 98 29

E-Mail: h.boehme@asklepios.com

Urologie

Abb. 9: Verschluss des Defekts im Nierenparenchym:

Hier wird das „Tumorbett“ mit fortlaufender Naht

versorgt

Abb. 12: Statt eines großen Oberbauchquerschnittes

oder eines Flankenzugangs bestehen am Ende nur drei

10-mm-Inzisionen und ein 3 cm langer Bergeschnitt

[4] Gill IS, Kavoussi LR, Lane BR, Blute ML, Babineau D,

Colombo JR Jr, et al. Comparison of 1.800 laparoscopic and

open partial nephrectomies for single renal tumors. J Urol.

2007; 178(1): 41-6.

[5] Janetschek, G. Pro and contra. Renal partial resection:

laparoscopy versus percutaneous-ablative kidney tumor

therapy. Pro laparoscopy, Aktuelle Urol. 2007; 38(2): 101-3.

757


Medtropole | Ausgabe 20 | Januar 2010

Die „alte“ Wirbelsäule

Marcus Lücke,

Andrzej Zylinski,

Prof. Dr. Jürgen-Volker Wening,

Prof. Dr. Uwe Kehler

Die Wirbelsäule des alternden Menschen entwickelt häufig degenerative Veränderungen, die verschiedene

Schmerzsyndrome und teilweise ausgeprägte neurologische Ausfälle verursachen können. Die moderne Wirbelsäulenchirurgie

bietet in zunehmendem Maße Optionen, die Beschwerden effektiv zu verbessern. Sie kann damit

helfen, eine gute Lebensqualität und Selbstständigkeit bis ins hohe Alter zu erhalten.

Der demografischen Entwicklung entsprechend

wird die Wirbelsäulenchirurgie ein

überproportional wachsender Sektor der

Medizin sein. Vor allem die Verbesserung

der Situation des Individuums, aber auch

eine Verringerung der Krankheitsfolgekosten,

zum Beispiel durch Verlängerung der

Pflegeunabhängigkeit und Minderung der

konservativen Behandlungskosten, werden

ihre zunehmende sozialpolitische Bedeutung

ausmachen. Die verschiedenen Krankheitsbilder

der Wirbelsäule des alternden

Menschen erfordern gering invasive, den

Körper wenig belastende mikrochirurgische

Therapieansätze, in anderen Situationen

aber auch die effektive Instrumentation

der Wirbelsäule. Dies erfordert eine enge

Kooperation der Fachdisziplinen Unfall -

chirurgie/Orthopädie und der Neurochirurgie,

um in der jeweiligen individuellen

Situation die Stärken der jeweiligen Disziplin

einsetzen zu können. Hier sollen mit

der osteoporotischen Fraktur und der de -

generativ bedingten zervikalen Myelopathie

zwei Probleme mit wirbelsäulenchirurgischer

Relevanz dargestellt werden.

758

Degenerative Veränderungen der HWS (Osteochondrose

mit Retrospondylose, Bandscheibenprotusionen

oder -vorfälle, Spondylarthrose, Pseudospondylolisthesis,

segmentale Instabilität)

Konstitutionell enger Spinalkanal und Anomalien

Ligamentäre Veränderungen: Ossifikation des hinteren

Längsbandes (OPLL)

Raumforderungen:

Intraspinale Tumoren, Abszesse, Blutungen

Trauma

Spaltbildungen im Rückenmark (Syringomyelie) bei

Fehlbildungen, Traumen u. a.

Tab. 1: Ursachen der zervikalen Myelopathie

■ lumbale und zervikale Bandscheibenvorfälle

■ osteoporotische Fraktur mit lokalem Schmerzsyndrom

■ degenerativ bedingte Skoliose

■ lumbale Spinalkanalstenose mit der Symptomatik

der Claudicatio spinalis

■ Pseudospondylolisthesis

■ zervikale Spinalkanalstenose mit Myelo- und

Radikulopathie

Häufige Erkrankungen der alternden Wirbelsäule

1. Zervikale Myelopathie

Die zervikale Myelopathie ist mit etwa 50

operativen Behandlungen auf 100.000 Einwohner

angesichts der demographischen

Entwicklung eine zunehmend häufig auftretende

Erkrankung, die aufgrund ihres

meist schleichend einsetzenden Charakters

sowohl vom Patienten als auch von den

behandelnden Ärzten anfangs oft verkannt

wird. Damit sinken die Chancen auf eine

effektive Behandlung. [1] Die weitaus häufigsten

Ursachen sind degenerativ bedingt

(Tab. 1). Frühzeitige Diagnose und konsequente,

meist operative Behandlungen sind

entscheidend für einen langfristig guten

Verlauf. Letztlich kann jegliche Art der

dauerhaften oder bewegungsabhängigen

(bei Instabilität) mechanischen Bedrängung

des zervikalen Rückenmarks eine zervikale

Myelopathie verursachen. Weitere, nichtmechanische

Ursachen (Tab. 1) können

vaskulär, metabolisch, degenerativ oder

entzündlich sein.


Kribbelparästhesien und Taubheitsgefühl, vorzugsweise

distal in den oberen Extremitäten

Progredientes Schwächegefühl in den oberen

Extremitäten, meist handbetont mit Feinmotorikstörungen

(„Gegenstände fallen aus der Hand“)

Progrediente Gangstörung im Sinne einer Ataxie

Progrediente spastische Para- oder Tetraparese mit

Pyramidenbahnzeichen und Reflexsteigerung

Vegetative Symptomatik

(Blasen-/Mastdarm-/Potenzstörungen)

Lokale und/oder radikuläre Schmerzsyndrome

Klinische Manifestation

Charakteristisch ist der meist langsam progrediente

Verlauf der Rückenmarkssymptomatik

im Wechsel mit stabilen Phasen.

Häufig assoziiert sind ein unspezifischer

chronischer Nackenschmerz als Ausdruck

einer degenerativen Wirbelsäulenveränderung,

zudem radikuläre Symptome wie

Zervikobrachialgien, radikulär bedingte

Paresen oder Sensibilitätsstörungen, da

Nervenwurzeln gleichermaßen komprimiert

werden können (Tab. 2). Die Myelopathie

kann aber auch vollständig schmerzfrei

verlaufen! Bei großen zervikalen Bandscheibenvorfällen,

Traumen, Tumoren oder

Abszessen kann die Symptomatik akut

oder subakut bis hin zum ausgeprägten

Querschnittsyndrom imponieren.

Diagnostik

Die Diagnose ist vor allem aufgrund der

klinischen Symptomatik in Kombination

mit dem Nachweis einer Myelonkompression

im bildgebenden Verfahren zu stellen

(Abb. 1a, 2a). Das MRT ist bei Verdacht auf

eine Myelopathie die entscheidende Untersuchung,

oft kann es direkt die Myelonschädigung

nachweisen. Das CT spielt nur

noch eine untergeordnete Rolle, kann aber

in der präoperativen Planung zur Darstellung

knöcherner Strukturen dienen (Tab. 3).

Primäre Diagnostik

Anamnese und neurologische Untersuchung

MRT der HWS, insbesondere sagittal und axial in

T2-Wichtung

Eventuell ergänzende Diagnostik

Elektrophysiologie: SEP, MEP (Nachweis einer

Myelonschädigung), EMG, NLG (Abgrenzung peripherer

Nervenschäden, u. a. Karpaltunnelsyndrom,

Polyneuropathie)

Röntgenaufnahmen der HWS in den Funktions -

stellungen (Nachweis einer Instabilität)

CT der HWS mit Myelographie

Therapie

Bei manifester Myelopathie und nachgewiesener

mechanischer Ursache ist meist

die Operation indiziert. Bei der am häu -

figs ten degenerativ bedingten Stenose wird

in Abhängigkeit von der Lokalisation und

Ausdehnung der Stenosierungsursache,

Stabilität und Harmonik der HWS-Gliederung

über das operative Verfahren entschieden

(Tab. 4). Meist liegt eine Stenosierung

auf Bandscheibenebene vor, sodass

die ventrale Dekompression mit Cage-

Implantation das häufigste Verfahren ist

(Abb. 1). Die Implantation einer Band -

scheibenprothese als potenziell bewegungserhaltendes

Verfahren spielt bei der

Myelopathie keine Rolle. Bei langstreckiger

ventraler Kompression ist gegebenenfalls

der aufwendigere Wirbelkörpersatz indiziert.

Neuere Hybridimplantate vereinigen

Platten und Cages (Abb. 2).

Dorsale Operationsverfahren werden insbesondere

bei Stenosierungen von überwiegend

dorsal und bei längerstreckigen

Stenosen über zwei bis drei Wirbelkörper

angewendet. Ein Vorteil ist das geringere

Organverletzungsrisiko. Bei der einfachen

Laminektomie besteht die Gefahr einer

Restenosierung durch eine sekundäre

kyphotische Fehlstellung. Daher kommt

zunehmend die zusätzliche Stabilisierung

mittels Fixateur interne zum Einsatz.

Ergebnisse

Neurochirurgie/Orthopädie

Operative Verfahren von ventral

Ventrale Spondylodese (Discektomie und Cage-

Implantation), ggf. Verplattung

Wirbelkörperersatz mit Beckenkammspan oder

Cage, ventrale Verplattung

Bewegungserhaltendes Verfahren

(Bandscheibenprothese)

Operative Verfahren von dorsal

Laminektomie

Laminektomie mit Stabilisierung (Fixateur interne)

Laminoplastie

Tab. 2: Symptome der zervikalen Myelopathie Tab. 3: Diagnostik der zervikalen Myelopathie Tab. 4: Operative Verfahren der zervikalen Myelopathie

Eine zumindest partielle Verbesserung der

Symptomatik wird postoperativ bei etwa

60 bis 90 Prozent, eine Verschlechterung in

4 bis 15 Prozent der operierten Fälle angegeben.

[2,3] Insbesondere Patienten mit relativ

frisch aufgetretener, noch milder Symptomatik

profitieren, sodass die frühzeitige

operative Behandlung angestrebt werden

sollte. Der Langzeiterfolg ist allerdings

noch nicht durch aussagekräftige Studien

belegt. Bei einer fortgeschrittenen Myelopathie

ist keine entscheidende Besserung

zu erwarten, die Verhinderung der Progredienz

ist schon als Erfolg der Dekompression

zu werten.

2. Osteoporotische Wirbelkörperfraktur

In Deutschland wird die Zahl der Osteoporosekranken

auf rund sechs Millionen

geschätzt. 2005 war ein Viertel der Bürger

in Deutschland über 60 Jahre alt, die mittlere

Lebenserwartung lag bei 82,4 Jahren.

Schwerwiegendste Folge der Osteoporose

und Endpunkt der Erkrankung ist häufig

eine Fraktur. Wirbelsäulenfrakturen auf der

Basis einer Osteoporose sind Folgen inadäquater

Traumen. Unabhängig von der Therapie

stellt die Wirbelfraktur einen substanziellen

Risikofaktor für weitere Brüche

dar. Die Wahrscheinlichkeit, weitere Frakturen

an der Wirbelsäule zu erleiden, steigt

auf das Fünffache im Vergleich zu gesunden

Kontrollpersonen. Analysedaten lassen

759


Medtropole | Ausgabe 20 | Januar 2010

Abb. 1a: sagittales MRT in T2 mit Spinalkanalstenose

HW 4/5 und 5/6 und Myelonkompression

erkennen, dass etwa die Hälfte dieser

Patienten in den ersten drei Jahren nach

der erstmalig diagnostizierten Wirbelfraktur

eine weitere erlebt.

Richtungsweisend sind die Anamnese und

der klinische Befund. Das Nativröntgenbild

mit Darstellung des betroffenen Wirbelsäulenabschnitts

in zwei Ebenen erhärtet

den Verdacht, die Aktualität der Fraktur

wird aber erst durch das MRT sicher nachvollzogen.

Ein erheblicher Anteil von Wirbelkörperfrakturen

ist auf Nativbildern

ohne Vergleichsaufnahmen nicht als „frisch“

zu erkennen!

Therapeutische Optionen

Grundsätzlich besteht das konzeptionelle

Regime der Frakturbehandlung im fortgeschrittenen

Lebensalter unverändert: Die

deutliche Mehrheit der osteoporotischen

Frakturen sind Sinterungsfrakturen ohne

Beteiligung der Hinterkante und ohne Instabilitätsmerkmale.

Therapeutisch ist eine

angemessene Analgesie mit Bettruhe möglich.

Korsettbehandlungen sind nicht hilfreich

und scheitern oft an der Kooperation

des Verletzten und den Betreuungsmöglichkeiten

des Umfeldes. Lange Bettruhe

birgt die Problematik der Verschlechterung

des Allgemeinzustandes und der Dekubitusentwicklung

trotz intensiver prophylaktischer

Pflegemaßnahmen.

760

Abb. 1b: postoperative Röntgenkontrolle mit den PEEK-

Cages in beiden Segmenten

Der Wunsch nach schneller Schmerzfreiheit

und Mobilität ohne Einschränkung des

Bewegungsradius führte zu operativen

Behandlungskonzepten mit minimalinva -

siven Ansätzen. An der Wirbelsäule sind

zwei Verfahren etabliert, die auf dem

Effekt der Stabilisierung durch Knochenzement

mit Schmerzreduktion beruhen: die

Vertebroplastie und die Kyphoplastie.

Vertebroplastie/Kyphoplastie

Beide Verfahren lassen sich prinzipiell in

Lokalanästhesie durchführen. Über Stichinzisionen

werden dünne Kanülen transpedikulär

oder extrapedikulär in den Wirbelkörper

eingeführt, die korrekte Lage und

auch die Verteilung des Kontrastmittels

werden unter Bildwandler oder CT unmittelbar

kontrolliert. Im Allgemeinen sind

2 bis 6 ml Knochenzement erforderlich,

um die im Wirbelkörper vorhandenen

Hohlräume aufzufüllen. Während bei der

Ver tebroplastie eine Formwiederherstellung

nicht möglich ist, wird dies bei der

Ky pho plastie durch einen beidseitigen

transpedikulären Zugang (Abb. 3 bis 5)

mit aufblasbarem Ballon vor der Knochenzementinjektion

erreicht. Als Verband

genügt ein Pflaster, eine unmittelbare Vollbelastung

ist möglich.

Die Komplikationsquote hängt vom Frakturtyp

ab, wobei der Austritt von Knochenzement

in die Weichteile nicht a priori zu

einer klinisch relevanten Symptomatik

Abb. 2a: MRT einer langstreckigen schweren Stenosierung

HW 3/4, 4/5 und 5/6 mit Kyphosierung

Abb 3: Kyphoplastie – intraoperative Darstellung der

beiden Hohlkanülen. Die Menge des Kontrastmittels

und der Druck in den Ballons können dabei kontrolliert

werden.

führt. Bei komplexen Frakturen kann das

Kontrastmittel in den Spinalkanal auslaufen.

Dringt Zement in den spinalen Venenplexus

ein, ist dies bei kleinen Mengen nicht

mit Beschwerden verbunden. Beschrieben

sind in Einzelfällen Ablagerungen in der

Vena cava, der Lunge sowie im Herzen,

Lungenembolien, paradoxe zerebrale

Embolisationen, Querschnittslähmungen,

Wurzel- und Rückenmarkkompressionen

sowie Spondylitiden.

Folgefrakturen

Osteoporose bringt als systemische Erkrankung

mit sich, dass Wirbelkörperfrakturen

in mehreren Segmenten entstehen. Dieses

Phänomen tritt auch bei konservativ behandelten

Einsegmentfrakturen auf. Wird

ein Wirbelkörper durch Zement von innen

versteift, brechen durch Osteoporose geschwächte,

darüber und darunter liegende


Abb 2b: Z.n. Wirbelkörpersatz HW 5 mit Cage von

ventral und Laminektomie HW 3 und 4

Abb 4: Zementverteilung im Wirbelkörper nach

Kyphoplastie

Wirbel bei axialer Belastung. Dies hat dazu

geführt, dass Wirbelkörper teilweise multisegmental

(prophylaktisch) mit Zement

aufgefüllt werden, um nicht nur die Fraktur

selbst, sondern die insgesamt geschwächten

Wirbel in anschließenden Segmenten

zu stabilisieren.

Die inzwischen vorliegenden, langjährigen

Erfahrungen belegen, dass beide Verfahren

Schmerzen reduzieren und eine rasche Mobilisation

ermöglichen. Bei angemessener

Compliance ist eine ambulante Behandlung

möglich. Komplikationen sind gemessen

an der Häufigkeit des Eingriffs gering, bei

komplexen Frakturen mit Hinterkantenfraktur

wird Zurückhaltung empfohlen.

Grundsätzlich sollte die Grunderkrankung

Osteoporose diagnostiziert und mitbehandelt

werden.

a

Abb 5: Kyphoplastie – [a] prä- und [b] postoperative Dokumentation nach Aufrichtung und Stabilisierung einer

BWK 10 Fraktur

Ausblick

Die Kooperation der Fachrichtungen Unfallchirurgie/Orthopädie

und Neurochirurgie

mit ihren jeweiligen Kompetenzen

und Schwerpunkten wird wichtiger, um

der steigenden Diversität und Entwicklung

der technischen Aspekte der Wirbelsäulenchirurgie

einerseits und dem zunehmend

wissenschaftlich begründeten ergebnisorientierten

Anspruch andererseits gerecht

zu werden. Durch eine Zentrumsbildung,

wie etwa im Wirbelsäulenzentrum der

Asklepios Klinik Altona, kann die gesamte

Expertise zum Nutzen der Patienten

zusammengeführt werden.

Literatur

[1] Patil PG, Turner DA, Pietrobon R. National trends in

surgical procedures for degenerative cervical spine disease:

1990-2000. Neurosurgery. 2005; 57(4): 753-8.

[2] Edwards CC 2nd, Riew KD, Anderson PA, Hilibrand

AS, Vaccaro AF. Cervical myelopathy. Current diagnostic

and treatment strategies. Spine J 2003; 3: 68-81.

[3] Wada E, Suzuki S, Kanazawa A, Matsuoka T, Miyamoto

S, Yonenobu K. Subtotal corpectomy versus laminoplasty

for multilevel cervical spondyloticmyelopathy: a long-term

follow-up study over 10 years. Spine. 2001; 26: 1443-7.

[4] Gangi A, Kastler BA, Dietemann JL. Percutaneous vertebroplasty

guided by a combination of CT and fluoroscopy.

AJNR Am J Neuroradiol. 1994; 15(1): 83-6.

[5] Harrop JS, Prpa B, Reinhardt MK, Lieberman IH. Primary

and secondary osteoporosis incidence of subsequent

vertebral compression fracture after kyphoplasty. Spine.

2004; 29(19): 2120-5.

b

Kontakt

Prof. Dr. Uwe Kehler

Marcus Lücke

Abteilung für Neurochirurgie

Tel. (0 40) 18 18-81 16 70

Fax (0 40) 18 18-81 49 11

E-Mail: u.kehler@asklepios.com

Prof. Dr. Jürgen-Volker Wening

Andrzej Zylinski

Abteilung für Orthopädie/Unfallchirurgie

Tel. (0 40) 18 18-81 16 21

Fax (0 40) 18 18-81 49 09

E-Mail: j.wening@asklepios.com

Wirbelsäulenzentrum

Asklepios Klinik Altona

Paul-Ehrlich-Straße 1

22763 Hamburg

Neurochirurgie/Orthopädie

[6] Minne H, Pfeifer M, Begerow B, Pollähne W. Osteoporose.

Orthopäde. 2002; 31: 681-99.

[7] Armsen N, Boszczyk B. Vertebro-/kyphoplasty: History,

development, results. Eur J Trauma. 2005; 31(5): 433-41.

761


Medtropole | Ausgabe 20 | Januar 2010

KONTAKT

Prof. Dr. Ulrich Budde

Hämostaseologie

MEDILYS Laborgesellschaft mbH

Paul-Ehrlich-Straße 1

22763 Hamburg

Tel. (0 40) 18 18-81 59 75

Fax (0 40) 18 18-81 49 48

E-Mail: u.budde@asklepios.com

Prof. Dr. Ulrich Budde Dr. Erik Fritzsche

MEDILYS:

Neuer Leiter für Hämostaseologie

Prof. Dr. Ulrich Budde leitet seit Januar

den Bereich Hämostaseologie bei MEDI-

LYS. Budde wurde 1944 in Olsberg geboren,

wuchs in Dortmund auf und studierte

Humanmedizin in Bonn. Nach zwei Jahren

Weiterbildung in der Anästhesie des Krankenhauses

Düren nahm er 1975 die Weiterbildung

zum Arzt für Transfusionsmedizin

im Institut für Experimentelle Hämatologie

und Transfusionsmedizin der Universität

Bonn unter Prof. Egli auf. 1984 erhielt er

den Johann-Lukas-Schoenlein-Preis und

begann eine langjährige Zusammenarbeit

mit Ted Zimmerman und Zaverio Ruggeri

in der Scripps Research Foundation im

kalifornischen La Jolla. 1985 habilitierte

sich Budde mit der Arbeit „Das von-Wille -

brand-Syndrom: Diagnose, Klassifikation

und Therapie“. Im gleichen Jahr wechselte

er in das Gerinnungslabor des UK Eppendorf,

1986 wurde er dann Leiter der Transfusionsmedizin

und Hämostaseologie des

AK Harburg. 1997 wurde Budde zum Professor

der Universität Hamburg berufen.

1997 bis 2009 arbeitete er im niedergelas -

senen Bereich, zuletzt im AescuLabor

Hamburg. Bei MEDILYS wird Budde das

diag nostische Angebot im Bereich der Spezialgerinnung

für die Kliniken wie auch

für die ambulanten Kunden erweitern.

Dafür steht am Standort Altona rund um

die Uhr ein hochspezialisiertes Labor zur

Verfügung. Ein weiterer wichtiger Aspekt

seiner Arbeit ist die Teilnahme an großen

Zulassungsstudien.

762

Asklepios Klinik Wandsbek:

Neuer Bereich Wirbelsäulenchirurgie

Am 1. Februar 2010 übernahm Dr. Erik

Fritzsche die Leitung des neuen Bereiches

Wirbelsäulenchirurgie unter dem Dach der

Abteilung für Orthopädie und Unfallchirurgie

in der Asklepios Klinik Wandsbek.

Der bisherige leitende Oberarzt der Neurochirurgie

in der ENDO-Klinik Hamburg

wird hier einen neuen Schwerpunkt für

Wirbelsäulenchirurgie etablieren. Nach

dem Studium der Medizin in Hamburg

begann Fritzsche seine ärztliche Weiterbildung

in der Abteilung für Neurochirurgie

des AK Altona unter Prof. Halves.

Im Jahr 2000 wechselte er als Assistenzarzt

an die Klinik für Neurochirurgie des Universitätskrankenhauses

Eppendorf (UKE).

2004 erhielt er die Facharztanerkennung

für Neurochirurgie. 2005 wurde er Funktionsoberarzt

für Wirbelsäulenchirurgie am

UKE, 2006 erhielt Fritzsche ein Stipendium

der AO-Spine/EANS im Orthocenter München/Harlaching

unter der Leitung von

Prof. H. M. Mayer. Ende 2006 wechselte er

als Leitender Oberarzt nach Dortmund, wo

er ein interdisziplinäres Wirbelsäulenzentrum

am Klinikum Dortmund aufbaute

und etablierte. Private Gründe zogen ihn

Anfang 2009 zurück nach Hamburg, wo er

in der ENDO-Klinik tätig war.

In der Asklepios Klinik Wandsbek möchte

Dr. Fritzsche einen neuen Schwerpunkt mit

der Wirbelsäulenchirurgie aufbauen und

gemeinsam mit der Unfallchirurgie und

Orthopädie den Standort Wandsbek für

den Bereich Wirbelsäulenerkrankungen

etablieren.

K O N T A K T

Dr. Erik Fritzsche

Leitender Arzt Bereich Wirbelsäulenchirurgie

Abteilung für Orthopädie und Unfallchirurgie

Asklepios Klinik Wandsbek

Alphonsstraße 14

22043 Hamburg

Tel. (0 40) 18 18-83 12 74

Fax (0 40) 18 18-83 16 20

E-Mail: e.fritzsche@asklepios.com

Asklepios Klinik Harburg:

Neuer Sektionsleiter Angiologie

im Gefäßzentrum

Am 1. Januar 2010 übernahm Dr. Reimund

Prokein als Nachfolger von Dr. Schulenburg

die Leitung der Sektion Angiologie

im Gefäßzentrum Hamburg Harburg. Bisher

war er Ärztlicher Leiter des Kerckhoff-

Rehabilitations-Zentrums in Bad Nauheim

und versorgte als KV-ermächtigter Arzt die

gefäßchirurgische Ambulanz der HELIOS

William Harvey Klinik in Bad Nauheim.

Prokein wurde 1958 in Darmstadt geboren,

studierte von 1976 bis 1982 Humanmedizin

an der Justus-Liebig-Universität Gießen

und promovierte dort über das Thema

„Zur Pharmakokinetik des Prednisolon:

Einfluss unterschiedlicher Kostformen auf

die enterale Resorption“ mit der Gesamtnote

„sehr gut“. Nach Ableistung seines

Wehrdienstes als Stabsarzt begann Prokein

1984 seine Facharztausbildung zum Internisten

in den Kliniken des Hochtaunuskreises

Bad Homburg, Lehrkrankenhaus

der Universitäten Frankfurt und Gießen.

1990 erhielt er die Anerkennung als Facharzt

für Innere Medizin und war von 1992

bis 1995 als Oberarzt und Vertreter des

Chefarztes in einer kardiologischen

Schwerpunkt-Rehaklinik in Bad Nauheim

tätig. 1995 trat er in die William Harvey

Klinik ein, wo er zunächst als Oberarzt, ab

2000 als Leitender Arzt auf dem Gebiet der

Gefäßmedizin arbeitete.

2007 wurde ihm als Ärztlichem Leiter des

Kerckhoff-Rehabilitations-Zentrums die

Aufgabe übertragen, Angiologie und Kardiologie

integrativ in der Klinik zusam -


Dr. Reimund Prokein

menzuführen. Die Verbindung zur Akutmedizin

war durch seine Tätigkeit in der

HELIOS William Harvey Klinik weiterhin

gegeben; gleichzeitig war damit auch die

persönliche Anbindung von Gefäßchirurgie

und Rehabilitation für die Patienten

gesichert. 1996 hatte Prokein die Schwerpunktbezeichnung

„Angiologie“ sowie die

Zusatzbezeichnung „Rehabilitationswesen“

erworben. Sein besonderes Interesse

gilt der Notfallmedizin. 1988 hatte er die

Qualifikation für den Fachkundenachweis

„Rettungsmedizin“ und 1991 als „Leitender

Notarzt“ erworben, 1996 wurde er als

Ehrenbeamter des Wetteraukreises berufen,

1997 gründete er den Verein „Leitende

Notärzte Wetterau e.V.“. Mit seinem Wechsel

in die Asklepios Klinik Harburg ist Prokein

wieder vollständig in die Akutmedizin

zurückgekehrt und möchte durch seine

Tätigkeit als Angiologe die Interdisziplinarität

des Gefäßzentrums unterstützen und

das Angebot der Diagnostik und Therapie

von Arterien- und Venenerkrankungen

auch auf die Lymphgefäße ausweiten.

KONTAKT

Dr. Reimund Prokein

Sektion Angiologie, Abt. für Gefäßchirurgie

Gefäßcentrum Harburg

Asklepios Klinik Harburg

Eißendorfer Pferdeweg 52

21075 Hamburg

Tel. (0 40) 18 18-86 33 91

Fax (0 40) 18 18-86 21 48

E-Mail: r.prokein@asklepios.com

Dr. Susanne Tiede

Asklepios Klinik Harburg:

Neue Sektion für Onkologie

Seit dem 1. November 2009 leitet Dr. Su -

sanne Tiede die Sektion Onkologie in der

Asklepios Klinik Harburg. Bis dahin arbeitete

sie in der Abteilung für Onkologie und

Palliativmedizin der Asklepios Klinik

Barmbek. Frau Tiede wurde in Hamburg

geboren und studierte Humanmedizin an

der Universität Hamburg. Den chirurgischen

Teil des Praktischen Jahres absolvierte

sie an der Charing Cross and Westminster

Medical School, University of London.

Ihr AiP absolvierte sie in der 2. Medizinischen

Ab teilung und der Pathologie des

AK Wandsbek sowie im Kreiskrankenhaus

Brunsbüttel (Abteilung für Innere Medizin

und Lungenerkrankungen).

1993 kam Dr. Tiede nach Hamburg zurück

und setzte ihre Ausbildung in der 2. Medizinischen

Abteilung des AK Barmbek bei

Prof. Schwedes fort (Schwerpunkt Diabetes

und Endokrinologie). 1995 wechselte sie in

die Abteilung für Onkologie und Palliativmedizin

zu Dr. Müllerleile, 1998 erhielt sie

die Facharztanerkennung für Innere Medizin.

Von 1998 bis 2001 vertiefte sie ihre

hämatologischen und onkologischen

Kenntnisse in Freiburg/Breisgau bei Prof.

Unger. Dort war sie schwerpunktmäßig in

der Clinical Trial Unit tätig und zudem

maßgeblich am Aufbau einer ambulanten

Beratungseinrichtung für Tumorpatienten

zum Einholen systematisch erarbeiteter

Zweitmeinungen beteiligt („Second Opinion“).

Im Juni 2000 schloss Susanne Tiede

in Freiburg ihre Weiterbildung mit der

KONTAKT

Dr. Susanne Tiede

Sektionsleitung Onkologie

2. Medizinische Abteilung

Asklepios Klinik Harburg

Eißendorfer Pferdeweg 52

21075 Hamburg

Tel. (0 40) 18 18-86 33 25

Fax (0 40) 18 18-86 30 78

E-Mail: s.tiede@asklepios.com

Personalia

Schwerpunktbezeichnung Hämatologie

und Internistische Onkologie ab. 2001

kehrte sie nach Barmbek zurück und arbeitete

hier im Bereich der onkologischen

Ambulanz, im Konsildienst sowie in den

Organzentren und war auch prägend an

der Weiterentwicklung der Palliativstation

beteiligt. In der Asklepios Klinik Harburg

möchte Frau Dr. Tiede nun den Sektionsbereich

Onkologie aufbauen. Ihr eindeutiger

Schwerpunkt liegt dabei in der interdisziplinären

Zusammenarbeit mit allen anderen

Abteilungen der Klinik, um die Versorgung

von Patienten mit hämatologischen

Erkrankungen und soliden Tumoren qualitativ

und quantitativ weiter zu verbessern

und zu intensivieren. In diesem Rahmen

ist sie unter anderem im Brustzentrum

derelbe aktiv und an der Gründung

eines interdisziplinären onkologischen

Darmzentrums beteiligt. Ein weiterer

Schwerpunkt ihrer Arbeit liegt in der palliativmedizinischen

Versorgung von Tumorpatienten.

Die Gründung einer interdisziplinären

Palliativstation in der Asklepios

Klinik Harburg gehört ebenfalls zu ihren

geplanten Projekten.

763


Medtropole | Ausgabe 20 | Januar 2010

Neuere Untersuchungen legen einen

Zusammenhang zwischen vitreoretinalen

Traktionen im Bereich der Makula und der

Entstehung einer feuchten AMD nahe. [1,2,3]

Es wird vermutet, dass diese Traktion einen

chronischen Reiz auf den Pigmentepithel-

Bruchsche Membran-Photorezeptorkomplex

ausübt. Hierdurch könnten Durchtrittstellen

für choroidale Neovaskularisationsmembranen

(CNV) entstehen. Ebenso

können dadurch bedingte chronische Entzündungsprozesse

in diesem Bereich für

die Entstehung oder Förderung der feuchten

AMD verantwortlich sein. Zu dieser

Fragestellung hat die Augenklinik der

Asklepios Klinik Nord eine von der Ethikkommission

Hamburg genehmigte Studie

begonnen.

Bei einer großen Zahl von Patienten nach

pars plana Vitrektomie (PPV) bei macular

pucker oder Makulaforamen soll die Inzidenz

der feuchten AMD untersucht werden.

Da im Rahmen der PPV sämtliche vitreo -

retinalen Traktionen operativ entfernt worden

sind, ist eine geringere Inzidenz der

feuchten AMD in der operierten Gruppe

zu erwarten als bei den Partneraugen der

Patienten oder nicht operierten Patienten.

764

Da es sich bei der AMD um eine chronische

Erkrankung handelt, wird ein minimaler

Zeitabstand der PPV zur Nachuntersuchung

von fünf Jahren festgelegt. Es

handelt sich nicht um eine Interventionsstudie.

Ausschlusskriterien sind nach der

Vitrektomie aufgetretene visusrelevante

retinale Gefäßverschlüsse, Netzhautab -

lösungen oder Trübungen der optischen

Medien (Katarakt, Hornhaut), die eine

Beurteilung der Makula nicht zulassen.

Es entstehen keine Kosten für die Krankenkassen

oder Patienten. Die Patienten erhalten

eine Fahrkostenpauschale je nach Entfernung

zum Wohnort. Um statistisch

aussagekräftige Ergebnisse zu erzielen, sollen

320 Patienten nachuntersucht werden.

Nach schriftlicher Einladung der Patienten

und Benachrichtigung der behandelnden

Augenärzte vereinbaren wir mit den

Augenheilkunde

Vitreoretinale Traktion bei feuchter

altersabhängiger Makuladegeneration

(AMD)

Dr. Annette Hager, Bettina Otte, Prof. Dr. Dr. Wolfgang Wiegand

OCT-Bild eines Patienten mit vitreoretinaler Traktion

(Pfeil) und feuchter AMD (subretinale Flüssigkeit und

intraretinales Ödem)

Amsler-Gitter mit Angabe von Metamorphopsien

(wellige Linien), die typischerweise bei Patienten mit

feuchter AMD, aber auch macular pucker (retinale

Faltenbildung durch epiretinale Gliose) auftreten

Pa tienten einen Termin zur Nachunter -

suchung. Nach der Anamnese, insbesondere

in Bezug auf die Risikofaktoren der

feuchten AMD (Nikotinabusus, Familienanamnese

etc.), folgt eine klinische Unter -

suchung. Neben Visus, Amsler-Gitter und

Fundusuntersuchung wird im OCT die

vitreoretinale Grenzfläche dargestellt. Bei

klinischem Verdacht auf eine feuchte AMD

wird zusätzlich eine Fluoreszenzangio -

graphie durchgeführt.

Wir danken allen mitbehandelnden Ärztinnen

und Ärzten für die Unterstützung bei

dieser Untersuchung.

Literatur

[1] Krebs I, Brannath W, Glittenberg C, Zeiler F, Sebag J,

Binder S. Posterior vitreomacular adhesion: a potential risk

factor for exudative age-related macular degeneration?

Am J Ophthalmol. 2007; 144: 741-6.

[2] Mojana F, Cheng L, Bartsch DG, Silva GA, Kozak I,

Nigam N, Freeman WR. The role of abnormal vitreomacular

adhesion in age-related macular degeneration: spectral

optical coherence tomography and surgical results. Am J

Ophthalmol 2008; 146: 218-27.

[3] Lee SJ, Lee CS, Koh HJ. Posterior vitreomacular adhesion

and risk of exudative age-related macular degeneration:

paired eye study. Am J Ophthalmol. 2009; 147(4):

621-6.

Kontakt

Dr. Annette Hager, Bettina Otte

Augenabteilung

Asklepios Klinik Nord – Heidberg

Tangstedter Landstraße 400

22417 Hamburg

Telefonische Terminabsprache für

Untersuchungstermine im Rahmen der Studie:

Silke Wichmann

Tel. (0 40) 18 18-87 90 24

E-Mail: s.wichmann@asklepios.com


S3-Leitlinie Prophylaxe venöser

Thromboembolien

Dr. H. El Abd-Müller

Die Leitlinie umfasst alle Fachgebiete, in

denen VTE-Prophylaxe eine Rolle spielt,

aber nicht die Akuttherapie von Krankheitsbildern,

bei denen eine Thrombosierung

oder Embolisierung bereits eingetreten

ist, Fragen des therapeutischen Einsatzes

von Antikoagulanzien oder Bereiche, in

denen andere Formen der Antikoagulation

oder Lyse im Vordergrund stehen, die

Bridging-Antikoagulation und die neuen

oralen Antikoagulanzien.

Bei den Empfehlungen wird zwischen drei

Empfehlungsgraden (Tab. 1) unterschieden.

Sie berücksichtigen neben der Güte

der zugrunde liegenden Evidenz auch die

Direktheit/externe Validität und Homo -

genität der Gesamtevidenz, die Nutzen-

Risiko-Abwägung, die klinische Relevanz

der Effektivitätsmaße der Studien, die

Umsetzbarkeit in der Versorgungsrealität

sowie ethische Verpflichtungen.

Warum ist eine generelle VTE-Prophylaxe

notwendig?

■ Häufigkeit tiefer Venenthrombosen in

früheren placebo-kontrollierten Studien

■ Kein Test für die individuelle Risikobestimmung

verfügbar

■ 80 Prozent der tödlichen Lungenembolien

ohne klinische Thrombosezeichen

■ Aber: individuelle Indikationsstellung

unter Abwägung von Wirksamkeit und

Blutungsgefahr (Nutzen-Risiko-Abwägung)

(Tab. 2)

Risikofaktoren

Labormedizin

Medizinische Fachgesellschaften und Organisationen haben gemeinsam die frühere S3-Leitlinie zur Prophylaxe

venöser Thromboembolien (VTE) bearbeitet und aktualisiert. Im Folgenden finden Sie eine Zusammenstellung der

wichtigsten Abschnitte und Empfehlungen, die für verschiedene Bereiche von Bedeutung sind. Die Leitlinie basiert

auf Literaturrecherchen, Prüfungen, Bewertungen und dem Abgleich mit internationalen Leitlinien.

Studienqualität Evidenzstärke Empfehlung Beschreibung Symbol

Systematische Übersichtsarbeit (Metaanalyse) oder

RCT (Therapie) oder Kohortenstudie (Risikofaktoren,

Diagnostik) von hoher Qualität

RCT oder Kohortenstudie von eingeschränkter

Qualität

RCT oder Kohortenstudie von schlechter Qualität,

alle anderen Studiendesigns, Expertenmeinung

Tab. 1: Graduierung der Evidenz- und Empfehlungsstärke

hoch „soll“

Starke Empfehlung

mäßig „sollte“ Empfehlung �

schwach „kann“

Empfehlung

offen

��


Das individuelle Risiko für die Entwicklung

einer venösen Thromboembolie setzt

sich aus expositionellen und dispositionellen

Risikofaktoren zusammen:

■ Das expositionelle Risiko ist durch Art

und Umfang eines operativen Eingriffs

oder Traumas bzw. einer akuten

Erkrankung bzw. mit Immobilisation

charakterisiert.

■ Das dispositionelle Risiko umfasst

angeborene und erworbene personenbezogene

Faktoren.

Beide Aspekte sollen bei der Einschätzung

des individuellen VTE-Risikos berücksichtigt

werden. ↑↑

765


Medtropole | Ausgabe 20 | Januar 2010

Major-Kriterien

Apoplex

Akuter Herzinfarkt

Akutes Versagen des Atemtrakts

Akute Herzinsuffizienz

Akute Erkrankung + Thrombose in der Anamnese

Akute Erkrankung + Hyperkoagulopathie

Minor-Kriterien

Sepsis

Tumorleiden / Myeloproliferative Erkrankung

Entzündliche Erkrankung

Nephrotisches Syndrom

Hormonbehandlung (Kontrazeption, Substitution)

Dehydratation

Zusatzkriterien

Alter über 60 Jahre

Bettruhe

Adipositas

Chronisch venöse Insuffizienz

Chopard et al. J IM 2005

Prophylaxe indiziert bei:

1 Major-Kriterium

2 Minor-Kriterien

1 Minor-Kriterium + 1 Zusatzkriterium

Tab. 2: Indikationen für eine Thromboseprophylaxe in

der Inneren Medizin

Einteilung in Risikogruppen

■ Zur Einschätzung des VTE-Risikos auf

der Basis von expositionellen und dispositionellen

Risikofaktoren sollte eine

Einteilung in drei Risikogruppen

(gering, mittel, hoch) erfolgen. ↑

■ Art und Umfang der VTE-Prophylaxe

sollen sich nach der Einteilung

■ in diese Risikogruppen

■ und nach Kontraindikationen richten

(Tab. 3).

Vor Beginn einer medikamentösen VTE-

Prophylaxe ist die Aufklärung der Patienten

über Nutzen und Risiken von Anti -

koagulanzien eine klare rechtliche Vorgabe.

766

Geringes VTE-Risiko

Mittleres VTE-Risiko

Hohes VTE-Risiko

Aufklärung des Patienten über die

VTE-Prophylaxe

Operative Medizin Nicht-operative Medizin

kleine operative Eingriffe

Tab. 3: Beispielhafte Risikokategorien

Verletzung ohne oder mit geringem

Weichteilschaden

kein zusätzliches bzw. nur geringes dispositionelles

Risiko, sonst Einstufung in

höhere Risikokategorie

■ Die getroffene Risikoabschätzung einer

VTE und die sich daraus ergebenden

Maßnahmen der VTE-Prophylaxe müssen

bezüglich Nutzen, Risiko und

Alternativen mit dem Patienten im

Rahmen eines Aufklärungsgespräches

besprochen werden. ��↑

■ Das Aufklärungsgespräch kann formlos

geführt werden. Es sollte in seinen

wesentlichen Inhalten aber ebenso wie

die etwaige Verweigerung des Patienteneinverständnisses

und/oder der

ärztliche Verzicht auf eine VTE-Prophylaxe

schriftlich dokumentiert werden.

Infektion oder akut-entzündliche

Erkrankung ohne Bettlägerigkeit

zentralvenöse Katheter/Portkatheter

kein zusätzliches bzw. nur geringes

dispositionelles Risiko, sonst Einstufung

in höhere Risikokategorie

länger dauernde Operationen akute Herzinsuffizienz (NYHA III/IV)

gelenkübergreifende Immobilisation der

unteren Extremität im Hartverband

arthroskopisch assistierte Gelenkchirurgie

an der unteren Extremität

kein zusätzliches bzw. nur geringes dispositionelles

Risiko, sonst Einstufung in

höhere Risikokategorie

größere Eingriffe in Bauch- und Beckenregion

bei malignen Tumoren oder entzündlichen

Erkrankungen

Polytrauma, schwerere Verletzungen

Wirbelsäule, Becken und/oder untere

Extremität

größere Eingriffe an Wirbelsäule, Becken,

Hüft- oder Kniegelenk

größere operative Eingriffe in Körperhöhlen

der Brust-, Bauch- und/oder Beckenregion

akut dekomp., schwere COPD ohne

Beatmung

stationär behandlungsbedürftige maligne

Erkrankung

kein zusätzliches bzw. nur geringes dispositionelles

Risiko, sonst Einstufung in

höhere Risikokategorie

Schlaganfall mit Beinparese

akut dekompensierte, schwere COPD mit

Beatmung

Sepsis

schwer erkrankte Patienten mit intensivmedizinischer

Behandlung

Aus forensischen Gründen ist es ferner

wichtig, das Aufklärungsgespräch schriftlich

zu dokumentieren. Eine praktische

Erleichterung bieten schriftliche Aufklärungsbögen,

auch wenn sie das Arzt-Patient-

Gespräch nicht ersetzen können. [1,2,3,4]

Beispiel-Entwürfe für solche Aufklärungsbögen

stellt die Autorin auf Anforderung gern zur

Verfügung.

Ein separates rechtliches Problem ist der

Einsatz nicht zugelassener Medikamente in

der VTE-Prophylaxe. Nach dem Arzneimittelgesetz

sind Medikamente nur für be -

stimmte Indikationen zugelassen. Fehlt

diese Zulassung, darf der Arzt im Rahmen

seiner ärztlichen Therapiefreiheit das

Medikament dennoch auf eigene Verantwortung

einsetzen, sofern er dies medizinisch

rechtfertigen kann. Außerdem muss

er den Patienten über den Off-Label-Use

informieren (Abb. 1 und 2).


■ Zur medikamentösen VTE-Prophylaxe stehen

Heparine, Fondaparinux und andere Antikoagulanzien

zur Verfügung.

■ Unter Abwägung von Effektivität, Blutungs- und

HIT II-Risiko soll NMH gegenüber UFH bevorzugt

eingesetzt werden. ��

■ In einer Reihe von Indikationen kann ebenso

Fondaparinux eingesetzt werden.

■ Kontraindikationen und fachspezifische

Besonderheiten sollen berücksichtigt werden. ��

■ Andere Antikoagulanzien sind wirksam, aber nur

bei bestimmten Indikationen sinnvoll bzw. zugelassen.

■ ASS sollte zur VTE-Prophylaxe nicht eingesetzt

werden. �

■ Die Dauer der Prophylaxe soll sich am Fortbestehen

relevanter Risikofaktoren für venöse

Thromboembolien orientieren. ��

■ Ist die Fortführung der Prophylaxe notwendig,

soll der weiterbehandelnde Arzt darüber informiert

werden. ��

Abb. 1: Arzneimittel zur medikamentösen

VTE-Prophylaxe

Wo finde ich welche Leitlinie?

Alle Leitlinien der AWMF-Mitgliedsgesellschaften:

http://www.leitlinien.net

Langfassung der Leitlinie

„Prophylaxe der venösen Thromboembolie

(VTE)“: www.leitlinien.net/003-001.pdf

Kontakt

Dr. med. Hala El Abd-Müller

Labormedizin

■ Die VTE-Prophylaxe soll in der ambulanten Medizin nach den gleichen Kriterien erfolgen wie die

Prophylaxe im Krankenhaus. ��

■ Wird ein Patient aus dem Krankenhaus in die ambulante Versorgung entlassen, ist zu entscheiden,

ob eine im Krankenhaus begonnene Prophylaxe fortgesetzt werden muss. Dabei sollte auf den

Empfehlungen des Krankenhauses basierend gehandelt werden. �

■ Die Zeitdauer der Prophylaxe soll sich am Fortbestehen relevanter Risikofaktoren für venöse

Thromboembolien orientieren. ��

■ Bei einem weiter deutlich erhöhten VTE-Risiko und insbesondere in folgenden Situationen soll

eine medikamentöse Prophylaxe länger fortgeführt werden: ��

− orthopädische/unfallchirurgische Eingriffe am Hüftgelenk (28 – 35 Tage postoperativ)

− orthopädische/unfallchirurgische Eingriffe am Kniegelenk (11 – 14 Tage postoperativ)

− tumorbedingte Operationen im Bauch- oder Beckenbereich (4 – 5 Wochen postoperativ)

■ Immobilität ohne akute Erkrankung ist keine Indikation für eine über allgemeine Basismaßnahmen

(Bewegungsübungen, adäquate Hydrierung) hinausgehende Thromboembolieprophylaxe.

■ Auch Langstreckenreisen sind per se keine Indikation.

■ Bei Vorliegen zusätzlicher, dispositioneller Risikofaktoren kann eine der Risikoeinschätzung

entsprechende VTE-Prophylaxe erfolgen. →

■ Beim Einsatz von Heparinen, insbesondere UFH – deutlich weniger bei NMH, ist zu bedenken,

dass das Risiko von HIT II ab dem 5. Tag der Therapie bis zum 14. Tag am größten ist. ��

Abb. 2: Besonderheiten der VTE-Prophylaxe in der ambulanten Medizin

Literatur

[1] Hinz P, Lubenow N, Ekkernkamp A, Greinacher A.

Aufklärung über die Heparin-induzierte Thrombozytopenie

im Rahmen der Thromboseprophylaxe mit Heparin.

Pilot-Studie bei 460 unfallchirurgischen Patienten. Dtsch

Med Wochenschr 2003; 128: 2184-8.

[2] Andreas M, Debong B. Thromboseprophylaxe bei

Gehgips: Aufklärung über Risiken und Behandlungs -

alternativen. Urteil des Bundesgerichtshofs vom 21.11.1995

- VI ZR 329/94. Chirurg BDC 1997; 36: 53-4.

[3] Lubenow N, Hinz P, Ekkernkamp A, Greinacher A.

Should patients be informed about the risk of

Heparin-induced thrombocytopenia before prolonged lowmolecular-weight

heparin thromboprophylaxis post-trauma/orthopedic

surgery? Eur J Haematol 2007; 79: 187-90.

[4] Ulsenheimer K. Arztstrafrecht in der Praxis (3. Auflage).

Heidelberg: C. F. Müller Verlag; 2003.

Kompetenzfeldsprecherin Spezialgerinnung

MEDILYS Laborgesellschaft mbH

c/o Asklepios Klinik Altona

Paul-Ehrlich-Straße 1

22763 Hamburg

Tel. (0 40) 18 18-81 86 72

Fax (0 40) 18 18-81 49 37

E-Mail: h.elabd@asklepios.com

www.medilys.de

767


ISSN 1863-8341

Geschichte der Medizin

„Spanische“ Grippe –

die Mutter aller Pandemien

Jens Oliver Bonnet

Ihren Namen „Spanische“ Grippe erhielt

sie nur, weil vor allem die spanische Presse

über die Pandemie berichtete, während

die Zeitungen der meisten anderen Länder

während des Krieges unter Zensur standen:

Mit 500 Millionen Infizierten und 20

bis 40 Millionen Todesopfern kos tete die

Grippepandemie von 1918 bis 1920

wesentlich mehr Menschenleben als der

Erste Weltkrieg. [1]

Erstmals schilderte Hippokrates 412 v. Chr.

den Ausbruch einer Epidemie mit den

Symptomen einer Influenza. Der Name

„Influenza“ entstammt der bis ins Mittelalter

herrschenden Theorie, alle Krankheiten

seien durch die Planeten beeinflusst (coeli

influencia = Einfluss der Gestirne). Im

18. Jahrhundert erkannte man, dass Grippe

vor allem im Winter auftritt, und sprach

fortan vom Einfluss der Kälte (influenza

di freddo). Grippeepidemien traten in den

meisten Ländern und Jahren auf, wenn die

Viren durch Mutation der Oberflächenantigene

eine neue Chance zur Verbreitung er -

hielten. In Intervallen von 10 bis 50 Jahren

kam es zu globalen, durch neue Influenza-

Subtypen verursachten Pandemien. So verbreitete

sich 1580 eine Pandemie innerhalb

von sechs Monaten von Asien über Afrika

nach Europa und schließlich nach Amerika.

Allein in Rom forderte sie mehr als

8.000 Todesopfer. 1729 brach in Russland

eine Pandemie aus, die weltweit drei Jahre

lang in mehreren Wellen zahlreiche Menschenleben

kostete. Weitere Pandemien traten

1781/82, 1830 bis 1833 und 1898 bis

1900 auf. [1]

Doch keine Pandemie verlief jemals so verheerend

wie die Spanische Grippe 1918 bis

1920. Ihr Ursprung wird zwar in China

vermutet, doch nahezu zeitgleich mit den

ersten chinesischen Meldungen kam es im

März 1918 in Detroit, South Carolina und

im Gefängnis von San Quentin zu Krank-

www.medtropole.de

Dezember 1918: Polizisten in Seattle, ausgestattet mit

Masken des American Red Cross

heitsausbrüchen. Soldaten der American

Expeditionary Force (AEF) brachten die

Grippe im April 1918 über den Hafen von

Bordeaux nach Europa. Von hier aus verbreitete

sie sich nach Italien, Spanien und

Deutschland, begann, den Kriegsverlauf zu

beeinflussen. Mit britischen Soldaten gelangte

sie nach Russland, wo sie sehr schnell

um sich griff. Die Infektion erreichte Afrika,

die indischen Metropolen Bombay und

Kalkutta, schließlich erneut China, Neuseeland

und die Philippinen. Zunächst schien

die Erkrankung trotz vieler Infektionen

eher mild zu verlaufen und nicht gefährlicher

zu sein als frühere Grippewellen.

Nach einigen Wochen nahmen die Infektionen

überall stark ab, die Bedrohung schien

vorüber. Doch dann, im August 1918, brach

die Influenza auf einem Boot aus, das von

England nach Freetown in Sierra Leone

unterwegs war. Nach der Landung wurde

die erkrankte Crew in ein Krankenhaus

gebracht. In rascher Folge erkrankten

Hafenarbeiter und schließlich zahlreiche

Einwohner von Freetown. Schnell wurde

klar, dass die Krankheit nun ungleich heftiger

und tödlicher verlief. Im französischen

Brest, einem der wichtigsten Versorgungshäfen

während des Krieges, nahm eine

zweite, gefährlichere Epidemie ihren Ausgang,

die sich per Schiff über Boston in die

USA verbreitete. [2] Im Januar 1919 schließlich

erreichte die Pandemie Australien.

Experten schätzen, dass etwa die Hälfte

der damaligen Weltbevölkerung infiziert

Notfalllazarett während der Pandemie 1918 im

US-Army-Ausbildungslager Camp Funston, Kansas

war, rund ein Viertel litt an klinischen

Symptomen. Einzigartig war auch, dass

die Todesopfer dieser Pandemie vor allem

unter 20- bis 40-Jährigen auftraten. Doch

die Auswirkungen der weltweiten Infektion

blieben nicht auf die Jahre 1918 bis

1920 begrenzt. Denn alle seither aufgetretenen

Pandemien (1957/58, 1968/69) und –

mit Ausnahme der Vogelgrippeviren H5N1

und H7N7 – alle Grippefälle weltweit wurden

von Abkömmlingen des damaligen

Virenstammes verursacht. Neben mutierten

H1N1-Viren entstanden in der Folge

auch H2N2- und H3N2-Viren, die neben

Schlüsselgenen des 1918-Virus auch Vogelgrippegene

enthalten. Bevorzugt mutieren

verschiedene Virustypen im Schwein zu

einem neuen Erreger. So ist die 2009 aufgetretene

Neue Influenza eine Reassortante,

die neben Bestandteilen des 1918-Virus

Grippegensegmente eurasischer Schweine

enthält. [3] Wie sich dieses Virus weiter verändert

und ob – wie bei der Spanischen

Grippe – eine zweite, eventuell gefährlichere

Welle auftreten wird, wird die

Zukunft zeigen.

Literatur

[1] Potter CW. A history of Influenza. J Appl Microbiol.

2001; 91(4): 572-9.

[2] Glezen WP. Emerging infections: pandemic influenza.

Epidemiology Year Reviews. 1996; 18: 65-76.

[3] Morens DM, Taubenberger JK, Fauci AS. The persistent

legacy of the 1918 influenza virus. N Engl J Med. 2009;

361(3): 225-9.

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