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Medtropole | Ausgabe 20 | Januar 2010 tinnen im Standardarm ein Rezidiv oder Tumorprogress. Die Vorteile der dosisdichten Therapie beschränkten sich nur auf die Gruppe mit serösen Tumoren. Patientinnen mit muzinösen oder Klarzelltumoren profitierten nicht von dem neuen Regime. In - wieweit die dosisdichte Therapie aufgrund dieser Daten zur neuen Standardtherapie erklärt wird, entscheidet für Deutschland die AGO-Ovar. Diese empfielt zurzeit le - diglich die Teilnahme an weiteren Studien. Aus meiner Sicht sollte dieses Therapieregime mit jeder Patientin mit serösem Ovarialkarzinom diskutiert werden. Operation bei frühem Ovarialkarzinom In 20 bis 25 Prozent der Fälle ist der Tumor auf die Ovarien beschränkt. Bei diesen Patientinnen finden sich jedoch in etwa 30 Prozent der Fälle bereits pelvine und insbesondere paraaortale Lymphknotenmetastasen. Lymphknotenmetastasen erhöhen das Stadium von I auf III, sodass immer eine adjuvante Chemotherapie indiziert ist. Daher muss auch bei allen Patientinnen mit einem auf die Ovarien beschränkten Tumor ein Staging mit pelviner und paraaortaler Lymphonodektomie, Exploration des gesamten Abdomen, zytologischen Abstrichen von den Zwerchfellen und Peritonealbiopsien im Bereich beider Kolonrinnen sowie bei muzinösen Tumoren einer Appendektomie erfolgen. Da gerade 746 Tumoren im Bereich des Mesenteriums und hinter der Leber der Laparoskopie schlecht zugänglich sind, sollte die Operation immer offen über einen medianen Längsschnitt durchgeführt werden. Operation bei fortgeschrittenem Ovarialkarzinom Die radikale Operation bei fortgeschrittenem Ovarialkarzinom hat zum Ziel, sämtliche sichtbaren Tumoren im Abdomen und ggf. auch in Leber, Bauchdecke und inguinalen Lymphknoten (Stadium IV) zu entfernen (Tumordebulking). Die vollständige Entfernung allen makroskopischen Tumorgewebes schafft die Voraussetzung für einen optimalen Wirkungsgrad der dann folgenden Polychemotherapie. Folgende Hypothesen liegen dieser Beobachtung zugrunde: 1. Mit zunehmender Größe verbleibender Resttumoren sinkt der Anteil der sich teilenden Zellen im Verhältnis zur Gesamtzellzahl, die Tumorverdopplungszeiten verlängern sich. Es kommt zur Abflachung der Wachstumskurve und damit zu einer verminderten Sensitivität gegenüber einer Chemotherapie. 2. Größere Tumoren zeigen eine geringere Vaskularisation und eine Hypoxie insbe- Abb. 2: Überlebenskurven von 99 Patientinnen mit fortgeschrittenem Ovarialkarzinom (Stadium III/IV), die in den Jahren 1996 bis 2001 in der Klinik für Gynäkologie des UKE operiert wurden. Die Grafik zeigt das Überleben in Abhängigkeit vom postoperativen Tumorrest. Der Unterschied bezüglich der Überlebenszeit zwischen tumorfrei operierten Patientinnen und Patientinnen mit einem Tumorrest bis 9 mm ist statistisch hochsignifikant (p < 0,001) im Vergleich mit Patientinnen mit einem Resttumor größer 9 mm. [2] sondere in zentralen Tumorarealen und sind somit für die Chemotherapie schlechter zugänglich. 3. Vor allem bei großen Tumoren treten Resistenz bereits nach zwei bis drei Chemotherapiezyklen und erneutes Tumorwachstum trotz Chemotherapie ein. Voraussetzung für eine radikale Operation ist neben dem abdominalen Längsschnitt von der Symphyse bis zum Xyphoid der retroperitoneale Zugangsweg insbesondere im kleinen Becken. Da die Tumoren nicht durch das Peritoneum wachsen, lassen sie sich mit dem Peritoneum komplett entfernen (Abb. 1a und b). Im Bereich des kleinen Beckens ist meist eine En-bloc-Resektion von Uterus, Adnexe, Rectosigmoid und Peritoneum mit anschließender Descendorectostomie erforderlich. Weitere obligatorische Schritte sind die infragastrische Omentektomie, Appendektomie, Deperitonealisierung der Kolonrinnen und zumeist nur des rechten Zwerchfells sowie des Morrison Pouch, die paraaortale und pelvine Lymphonodektomie und die Resektion der ovariellen Gefäßbündel. Zum Teil notwendig sind Splenektomie und Resektion weiterer Darmanteile, atypische Leberteilresektionen, Cholecystektomie, Resektion von Omentum minus und Lymphknoten im Ligamentum hepatoduo-
denale. Am Anfang der Operation muss entschieden werden, ob eine Tumorresektion mit Resttumoren von weniger als einem Zentimeter Größe möglich ist. Kritisch sind dabei ein Tumorbefall der gesamten Dünndarm- oder Dickdarmserosa oder Tumor im Bereich des Truncus coeliacus oder Pankreas. Eine Operation, bei der Tumorreste über einem Zentimeter zurückbleiben, verbessert die Prognose der Patientin nicht und entspricht den Ergebnissen einer Explorativlaparotomie. Eigene Operationsergebnisse In einer Analyse [2,3] von 99 Patientinnen, die an einem fortgeschrittenem Ovarialkarzinom im Stadium FIGO III/IV in der Klinik für Gynäkologie des UKE in den Jahren 1996 bis 2001 operiert wurden, fanden sich folgende Ergebnisse: Wichtigster Prognosefaktor war der postoperativ verbliebene Tumorrest, wobei ein maximaler Durchmesser von ≤ 9 mm als optimaler Schwellenwert ermittelt wurde. Bei 57 von 99 Patientinnen (56 %) wurde durch die Operation makroskopische Tumorfreiheit, bei 77 von 99 Patientinnen (77 %) ein postoperativer Tumorrest mit einem Durchmesser ≤ 9mm und bei 85 von 99 Patientinnen (85 %) ein postoperativer Tumorrest mit einem Durchmesser ≤ 1 cm erreicht. Nach fünf Jahren lebten noch 52 Prozent der Patientinnen mit einem postoperativen Tumorrest von ≤ 9 mm, während alle anderen Patientinnen verstorben waren (Abb. 2). Die operative Komplikationsrate betrug 31 Prozent, die perioperative Mortalität drei Prozent. Eine Umfrage der Organkommission Ovar der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO) an 245 deutschen Kliniken bezüglich der Versorgungsrealität zeigte erhebliche Qualitätsunterschiede insbesondere in Abhängigkeit davon, wie viele Patientinnen pro Jahr in einer Klinik behandelt wurden. [5] Optimale Operation und Chemotherapie hatten einen statistisch hochsignifikanten Einfluss auf die Prognose der Patientinnen (Abb. 3). Fazit Die Therapie hat einen signifikanten Einfluss auf das Überleben von Patientinnen mit Ovarialkarzinom. Gerade die operative Therapie bei Patientinnen mit fortgeschrittenem Ovarialkarzinom erfordert spezielle operative Fähigkeiten und Erfahrung. Bei Patientinnen in den Stadien III und IV lässt sich in Zentren mit entsprechender Erfahrung in über 80 Prozent der Fälle ein optimales Operationsergebnis erreichen. Gynäkologie Abb. 3: Ergebnisse einer Umfrage der AGO-Ovar bei 245 Kliniken in Deutschland bezüglich der Versorgungsqualität von Patientinnen mit fortgeschrittenem Ovarial - karzinom (Stadium IIB – IV). Lediglich bei 46,5 % der Patientinnen wurde eine optimale Operation und Chemotherapie durchgeführt, bei 17,1 % war weder die Operation noch die Chemotherapie optimal. Der statistische Unterschied zwischen den drei Gruppen ist hochsignifikant. Die Grafik demonstriert eindrucksvoll den Einfluss der Qualität der Therapie auf das Überleben der Patientinnen. [4] Literatur [1] Bristow RS, Tomacruz DK, Armstrong DK, Trimble EL, Montz FJ. Survival effect of maximal cytoreductive surgery for advanced ovarian carcinoma during the platinum-era: a metaanalysis. J Clin Oncol 2002; 20: 1248-59. [2] Schwarz J, Utler C, Yekebas E, Jänicke F. Operative Therapie des fortgeschrittenen Ovarialkarzinom. Hamburger Ärzteblatt 2006; 1: 6-10. [3] Utler C, Osterholz T, Schwarz J, Thomssen C, Jänicke F. Die Bedeutung der radikalen zytoreduktiven Chirurgie für die Überlebenszeit von Patientinnen mit fortgeschrittenem Ovarialkarzinom. GebFra 2005; 65: 1168-77. [4] du Bois A, Rochon J, Lamparter C, Pfisterer J. Die Qualität der Therapie des Ovarialkarzinoms in Deutschland. Frauenarzt 2009; 50: 742-51. [5] Katsumata N, Yasuda M, Takahashi F et al. Dose-dense paclitaxel once a week in combination with carboplatin every 3 weeks for advanced ovarian cancer: a phase 3, open-label, randomised controlled trial. Lancet 2009; 374: 1331-8. Kontakt Priv.-Doz. Dr. Jörg Schwarz Abteilung für Gynäkologie und Brustzentrum Asklepios Klinik Nord – Heidberg Tangstedter Landstraße 400 22417 Hamburg Tel. (0 40) 18 18-87 31 26 Fax (0 40) 18 18-87 31 27 E-Mail: joe.schwarz@asklepios.com 747
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