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Medtropole | Ausgabe 20 | Januar 2010 bei fast 15 Prozent der alkoholabhängigen Patienten eine Borderline-Persönlichkeitsstörung, diese Quote beträgt bei Patienten mit Drogenproblemen 18 Prozent. Historisch nutzten schon die Menschen vor etwa 8.000 Jahren die berauschende Wirkung des Alkohols durch die Zubereitung von Bier oder Wein. Auch die Verwendung von Rauschdrogen existierte im arabischasiatischen Kulturkreis und im mittel- und südamerikanischen Raum (z. B. Opium). Heute gehören Drogen zum Alltag unserer Gesellschaft. So gibt es bei den 15-Jährigen in Hinblick auf Cannabis eine international vorhandene Baseline der Prävalenz von etwa 30 Prozent mit Probierkonsum. [7] In dieser Hinsicht bietet die aktuelle Musikszene mit Amy Winehouse ein instruktives klinisches Beispiel mit mutmaßlichem Borderline-Verhalten und Drogen- und Alkoholexzessen, kombiniert mit einer Magersucht oder Bulimie. [8] Drogen als Mittel der Selbstbehandlung Drogenkonsum hat also grundlegend mit der erlebten Diskrepanz von realem und idealem Lebensgefühl zu tun, die vor allem in der Adoleszenz weit verbreitet ist. Erwünschte Effekte des Drogenkonsums sind unter anderen Entspannung, Euphorisierung, soziale Zuwendung, Stressminderung, allgemeine Anregung oder Minde- 752 rung von Ängsten, das Gefühl, produktiver oder kreativer zu sein, ein gehobenes Selbstwertgefühl. Daher ist es verständlich, dass Drogen bei Persönlichkeitsstörungshintergrund zur Befindens- bzw. Affektregulation genutzt werden. Dabei steht der Schutz vor inneren und äußeren Reizen im Vordergrund. Vor allem die hohe Impulsivität wird durch Substanzkonsum als Form der Selbstbehandlung gedämpft, was ein exzessives Konsumverhalten, sowohl Hochdosis-Konsum als auch riskanten Konsum, begünstigt. Im Verlauf der Suchtentwicklung bekommen mit dem Suchtmittel assoziierte Reize gemäß der klassischen Konditionierung eine Auslöserqualität für das süchtige Konsumverhalten. Zusätzlich kommen allmählich Entzugssymptome auf, die den Drogenkonsum steigern. Die zwei Lernprinzipien – das Lernen am Erfolg (operantes Konditionieren) und das klassische Konditionieren – sind daher auch Leitkonzepte der klassischen verhaltenstherapeutisch orientierten Suchttherapie. Psychodynamisch betrachtet, beruht die Borderline- Symptomatik im Wesentlichen auf unreifen Abwehrmechanismen in Form einer Ich- Schwäche mit primitiver Idealisierung und Spaltung (Es gibt nur Gut oder Böse). Periodische Omnipotenzgefühle wechseln sich rasch mit Ohnmachtsgefühlen ab. Diese bizarre Erlebnis- und Verhaltensweise beruht auf desintegrierten Selbst- und Objektrepräsentanzen. Das „harmonische“ Selbst-Erleben im Intoxikationszustand ist deshalb der wesentliche Treiber in die Sucht. Der Drogenkonsum kann also als eine spannungsreduzierende, aber auch aktivierende Selbstmedikation verstanden werden. Bei ängstlich akzentuierten Syndromen wird häufiger Cannabis konsumiert, in seltenen Fällen auch Opioide, bei Selbstwertkrisen häufiger Kokain und Amphetamine. Ecstasy, wenngleich an Bedeutung verlierend, wird gelegentlich eingenommen, um das Gefühl der Nähe zu anderen Menschen zu bekommen. LSD wird selten eingenommen und hat dann häufig die Funktion, die Dissoziation des Erlebens zu steigern, d. h. einfach in eine andere, bunte Welt einzutreten. Benzodiazepine und Alkohol werden am häufigsten eingenommen und zum Großteil episodisch konsumiert.
Die Drogeneffekte lassen sich in Wirkungsbereiche unterteilen: ■ Sedierung (wie sie z. B. Opiate und Opioide, insbesondere aber GABA-erge Substanzen wie Benzodiazepine vermitteln) mit dem Ziel der Stressvermeidung ■ Stimulation (z. B. Amphetamine, Kokain) als Steigerung des Selbstkompetenzerlebens ■ „Psycholyse“ im Sinne der psychotischen Dissoziation des Erlebens auf der Suche nach einer anderen Welt (Effekte, die vor allem Halluzinogene wie LSD oder Meskalin bewirken können) In therapeutischer Hinsicht erfordert die komplexe Erlebens- und Verhaltensdynamik von Menschen mit Suchtproblemen vor dem Hintergrund der Borderline-Persönlichkeitsstörung ein besonders umsichtiges therapeutisches Vorgehen. Die Komplexität und Dynamik des komorbiden Störungsbildes erfordern es, die Beziehung zu den Patienten flexibler zu gestalten, als es beim Umgang mit Suchtpatienten ohne diese Störung üblich ist. Spezifisches Therapieangebot Die Therapie einer Störung soll an den Ursachen ausgerichtet sein. Für Persönlichkeitsstörung und Sucht gibt es ein solch spezifisches Behandlungsangebot in Deutschland sehr selten. Deshalb hat die II. psychiatrische Fachabteilung Persönlichkeitsstörungen/Trauma der Asklepios Klinik Nord – Ochsenzoll im Dezember 2009 eine weitere spezifische Station für Patienten mit den Diagnosen „Persönlichkeitsstörung und Sucht“ (PSY 45) eröffnet. Hier kommen in einem multiprofessionellen Team tiefenpsychologische sowie verhaltens therapeutische Elemente zum Einsatz, um individuell dem Patienten, seinen Problemen und Krisen gerecht zu werden. Ein spezifisches Behandlungskonzept dieser Klientel beinhaltet neben einer Entzugstherapie auch spezifische Therapieverfahren wie Übertragungsfokussierte Psychotherapie (TFP), Mentalisierungsbasierte Therapie (MBT) oder Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT). Der motivationale Aspekt der DBT er scheint vor dem Hintergrund häufiger Therapie - abbrüche unter spezifischen Therapie - bedingungen von besonderer Bedeutung. Übereinstimmend zeigen alle bislang publizierten Studien zur Wirksamkeit der DBT im Vergleich mit anderen Behandlun- Psychiatrie gen eine hochsignifikant bessere Therapie- Compliance. [10] Neben strukturellen Aspekten (Einbindung in Gruppen- und Einzeltherapie) spielt sicherlich die therapeutische Haltung auch bei diesem Aspekt eine we - sentliche Rolle. In der TFP werden die Wahrnehmungsverzerrungen im Hier und Jetzt der therapeutischen Übertragungsbeziehung in Form typischer internalisierter dominanter Objektdyaden identifiziert und bearbeitet. Durch intensives Klären, wiederholtes Aufzeigen von Widersprüchen und metaphorische Deutungen gewinnt der Patient in der Interaktion mit dem Therapeuten an Re - flektionsvermögen und Fähigkeiten zur Integration des Selbstkonzepts und des Konzepts von Anderen sowie zur Integration abgespaltener Affekte. Clarkin et al. verglichen in einer randomisierten und kontrollierten Studie an 90 Borderline-Patienten TFP mit der DBT und supportiven Therapie nach Rockland (STP). [11] Alle drei Therapien zeigten Verbesserungen in vielen Bereichen (Depression, Angst, allgemeines Funktionieren, soziale Anpassung). TFP und DBT bewirkten signifikante Verbesserungen der Suizidalität, TFP und STP erreichten Verbesserungen in Teilbereichen von Wut und Impulsivität und nur durch TFP kam es zu einer Verminderung von Reizbarkeit sowie 753
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