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14 7. Der Morbus haemolyticus neonatorum Der Morbus haemolyticus neonatorum (Mhn) lässt sich medizinhistorisch bis in das Jahr 1614 zurückverfolgen. Aus dieser Zeit stammt die erste Beschreibung eines Hydrops universalis fetus durch Plattner. Die Entdeckung des Rhesus-Faktors durch Landsteiner und Wiener und die Klärung der Pathogenese dieser hämolytischen Neugeborenenerkrankung durch Levine (1941) standen am Beginn einer Entwicklung, in deren Verlauf Diagnostik und Prophylaxe der Erkrankung innerhalb weniger Jahrzehnte ausgebaut und in die Klinik eingeführt werden konnten. Transfusion kindlicher Erythrozyten ist die Ursache Bei etwa 10 % der Spontangeburten und bei 40 % der operativen Entbindungen gelangen messbare Mengen kindlicher Zellen in den mütterlichen Kreislauf. Die Einschwemmung erfolgt vorwiegend während der Austreibungsperiode und der Plazentalösung. Dieser Vorgang wird als fetomaternale Transfusion bezeichnet. Man unterscheidet Mikrotransfusionen: mit 0,05 – 10 ml fetalem Blut und Makrotransfusionen mit über 20 ml. Die Mehrzahl der beobachteten Einschwemmungen liegt zwischen 0,05 und 1 ml, Mengen von mehr als 20 ml sind selten. Zur Sensibilisierung der Mutter genügen bereits 0,05 ml fetalen Blutes; wahrscheinlich reichen noch geringere Mengen aus. Da Rhesus-Antigene an fetalen Erythozyten bereits sehr früh in der Schwangerschaft sicher nachweisbar sind und nach Aborten feto-maternale Transfusionen in dieser Größenordnung beobachtet werden, besteht auch nach Aborten von der 6. Schwangerschaftswoche an ein Sensibilisierungsrisiko. Das gleiche Risiko besteht bei Amniozentesen. Hohe Inzidenz des Mhn In der Bundesrepublik erkrankten vor Einführung der Anti-D-Prophylaxe jährlich zwischen 3.000 – 5.000 Kinder an Morbus haemolyticus neonatorum; 15 – 20 % davon verstarben, in vielen Fällen blieben trotz Austauschtransfusionen zerebrale Schäden. Prophylaxe des Mhn durch Neutralisierung der D-positiven Erythrozyten Nur selten wurde für eine Krankheit so kurz nach der Entdeckung ihrer Ursache eine so wirksame Prophylaxe gefunden wie für den Morbus haemolyticus neonatorum. Sie besteht in der Eliminierung kindlicher Zellen aus dem mütterlichen Kreislauf, so dass die Sensibilisierung der Mutter gegen das D- Merkmal unterbunden wird. Diese Eliminierung wird durch die Gabe von Anti-D- Immunglobulin erreicht.
8. Die Anwendung von Rhophylac ® 3.1. Im Rahmen der Mutterschaftsvorsorge Eine sicher wirksame kausale Therapie bei bereits Rhesus-sensibilisierten Schwangeren ist bisher nicht bekannt. Da eine Desensibilisierung ebenfalls nicht möglich ist, kommt bei Rh-negativen Frauen im gebärfähigen Alter der Prophylaxe der Rhesus- Sensibilisierung mit Anti-D-Immunglobulin entscheidende Bedeutung zu. Risiko durch Diagnose- und Behandlungsmethoden Alle in den letzten 30 Jahren entwickelten Diagnose- und Behandlungsmethoden des Morbus haemolyticus neonatorum (Fruchtwasseruntersuchung während der Schwangerschaft, intrauterine Bluttransfusionen des Feten, vorzeitige Entbindung, Austauschtransfusion usw.) beinhalten ein großes Risiko für Mutter und Kind und können trotz aller Erfolge zerebrale Defekte des Kindes oft nicht verhindern. Entwicklung der Prophylaxe in den 60er Jahren Die Entwicklung einer Prophylaxe war daher ein dringendes Anliegen. Ihr Grundgedanke geht auf Beobachtungen von Th. Smith (1909) zurück, der als erster feststellte, dass die aktive Impfung mit Diphtherie-Toxin wenig oder gar nicht wirksam war, wenn gleichzeitig Diphtherie-Antitoxin in 20-fachem Überschuss verabfolgt wurde. Die Feststellung bildete den Ausgangspunkt der amerikanischen Untersuchungsreihe (Freda, Gorman, Pollack 1960), der bald andere Arbeitskreise (Finn und Clark, England; Schneider, Preissler u.a., Deutschland) folgten. 1960 trug Finn vor der Medizinischen Gesell schaft in Liverpool/England erstmalig die in dem dortigen Arbeitskreis gewonnenen Erfahrungen über die Verhinderung der Rh- Sensibilisierung durch Immunglobuline vor. Er zeigte auf, dass durch die postpartale Injektion von Anti-D-Serum bei der Mutter ein rasches Eliminieren der eingedrungenen kindlichen Zellen erreicht und damit eine Sensibilisierung der Mutter verhindert wird. Weitere überzeugende Ergebnisse lagen aus dem Arbeitskreis New York/USA vor. In Deutschland wurde 1963 erstmals eine Mutter nach der Geburt mit Anti- D-Serum behandelt (Arbeitskreis Freiburg). Sensibilisierung bereits während der Schwangerschaft möglich Üblicherweise erfolgt eine Sensibilisierung der Rh-negativen Mutter in einer vorausgegangenen Entbindung. Doch erkannte man, gerade aufgrund der Versagerquote, dass sich auch während der bestehenden Schwangerschaft – vor allem im 3. Trimenon – feto-maternale Transfusionen ereignen, die unmittelbar zu einer Sensibilisierung der Mutter führen. Diese fetomaternalen Transfusionen können spontan oder infolge von Traumata auftreten. Es ließen sich feto-maternale Transfusionen bis zu mehreren Millilitern fetalen Blutes nachweisen. Als Konsequenz leitet sich hiervon die präpartale Gabe von Anti-D ab, eine Vorverlegung der Anti-D-Verabreichung in das letzte Schwangerschaftsdrittel, der sich die postpartale (klassische) Prophylaxe nach der Entbindung anschließt. Nach einer Anti-D-Immunglobulin-Gabe in ausreichender Höhe werden die eingeschwemmten HbF-Zellen 1 innerhalb von 48 Stunden aus dem mütterlichen Kreislauf eliminiert, während sie ohne Behandlung ca. 80 Tage überleben und die Bildung von Anti-Rh-Antikörpern hervorrufen. 3.1.1. Indikationen im Rahmen der Mutterschaftsvorsorge Die Rhesus-Prophylaxe mit Rhophylac ® (Anti-D-Immunglobulin) soll in folgenden Fällen durchgeführt werden: Routinemäßig in der 28. – 30. SSW bei allen Rh-negativen Schwangeren. Routinemäßig innerhalb von 72 Stunden nach der Entbindung eines Rh-positiven Kindes bei Rh-negativen Müttern. Bei Abort oder Interruptio bei Rh-negativen Frauen. Falls die Blutgruppe des Fetus feststellbar ist, muss die Prophylaxe nur bei Rh-positivem Fetus durchgeführt werden. Bei allen Vorkommnissen und Eingriffen in der Schwangerschaft, die zu einem Übertritt fetaler Erythrozyten in den mütterlichen Kreislauf führen können. Dazu gehören: Bauchtrauma Amniozentese Abortus imminens Chorionzottenbiopsie Chordozentese Fetoskopie Extraktion Extrauteringravidität Blasenmole 15
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