Brandenburgisches Ärzteblatt 07/2003 - Landesärztekammer ...

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Fortbildung Operationsindikation Histologischer Typ des Lungenkarzinoms, klinisches Stadium (TNM) sowie Allgemeinzustand des Patienten (z.B. Karnofsky-Index) bestimmen das therapeutische Vorgehen und die Prognose. Operationen können sowohl mit kurativer Zielsetzung als auch in palliativer Absicht vorgenommen werden. Bei den nicht-kleinzelligen Lungenkarzinomen (NSCLC) ist für die Stadien I und II eine Operationsindikation unbestritten und wird mit kurativer Absicht durchgeführt. Jedoch auch Patienten mit einer N2-Situation (Stadium III A), also mit Befall der ipsilateralen mediastinalen Lymphknoten, werden operiert, wobei sich in der Regel eine adjuvante Bestrahlung des Mediastinums anschließt. Eine systematische Lymphknotendissektion ist für alle Stadien obligat. Für Tumoren des Stadiums III B besteht in der Regel keine Operationsindikation. In Einzelfällen sieht sich der Chirurg aber am offenen Thorax vor die Entscheidung gestellt, einen Tumor als lokal technisch inoperabel zu erklären oder unter Mitnahme zentraler Strukturen (Herzbeutel, Vorhof, Ösophagusanteile) eine erweiterte Pneumonektomie durchzuführen. Auch eine Ausdehnung der Operation auf die untere Trachea (Bifurkationsresektion) sowie auf die Vena cava superior und Aorta ist technisch möglich, sollte aber nur unter sonst optimal günstigen Voraussetzungen in Betracht gezogen werden. Für die N3-Situation (kontralateraler mediastinaler oder supraklavikulärer LK-Befall) wird zur Zeit im Rahmen kontrollierter Studien geprüft, ob Patienten nach neoadjuvanter Chemotherapie und „down-staging“ von einer Tumorresektion profitieren. Fernmetastasierung (Stadium IV) stellt im allgemeinen eine Kontraindikation für ein chirurgisches Vorgehen dar. Von diesem Prinzip kann in günstiger Konstellation (junge Patienten mit guter Funktionsreserve und hoher Motivation) abgewichen werden, wenn der Primärtumor resektabel erscheint und lediglich eine Solitärmetastase vorliegt. Günstige Ergebnisse wurden bei pulmonalen Metastasen erzielt, die in derselben Sitzung gemeinsam mit dem Primärtumor entfernt werden können. In dieser Untergruppe sind die Überlebensraten sogar höher als in dem niedrigeren Stadium III B. Aber auch durch Resektion von Solitärmetastasen in Gehirn, Leber und Nebenniere kombiniert mit Operation des Primärtumors kann eine Lebensverlängerung erreicht werden. In manchen Fällen besteht eine Indikation zur palliativen Tumorresektion, auch wenn damit keine Heilung erreicht werden kann. Dies gilt für bestehende oder in kurzer Zeit zu erwartende Komplikationen, z. B. schwere Lungenblutungen, nekrotisch-verjauchende Karzinome, Tracheal- oder Bronchusstenosen sowie sonst nicht zu beeinflussende Schmerzen bei Einbruch des Tumors in die Brustwand. Lokalrezidive oder metachrone Zweittumoren können und sollen unter denselben Voraussetzungen wie der Primärtumor nachreseziert werden, jedoch ist beim Resektionsausmaß der bereits bei der Erstoperation entstandene Parenchymverlust zu berücksichtigen. Beim kleinzelligen Bronchialkarzinom (SCLC) ist der Nutzen chirurgischer Therapie lange Zeit umstritten gewesen. Die Indikation zur Operation wurde wegen der speziellen biologischen Eigenschaften dieses Tumors, wie aggressives Wachstum, rasche Tumorverdoppelungszeit sowie frühe hämatogene Metastasierung sehr zurückhaltend gestellt. In den letzen Jahren hat sich jedoch die Resektionsbehandlung in Ergänzung zur Chemotherapie im Stadium I und II (limited disease) wieder etabliert und wird durchgehend akzeptiert. Ob im Stadium III A eine multimodale Therapie unter Einschluss von chirurgischen Maßnahmen zu akzeptablen Ergebnissen führt, ist Gegenstand aktueller Studien. Kontraindikation zur Operation Bronchialkarzinome können aus anatomischtechnischen, prognostischen oder funktionellen Gründen inoperabel sein. Mit Ausnahme der oben erwähnten Konstellation sind folgende Befunde für operative Therapiemaßnahmen in der Regel nicht mehr geeignet: bei nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinomen (NSCLC) • lokal technische Inoperabilität bei Infiltration zentraler mediastinaler Strukturen (Herz, große Gefäße, Trachea, Ösophagus, Wirbelkörper, Karina) sowie maligner Pleuraerguss (T4-Stituation) nach thorakoskopischer Sicherung • kontralaterale oder supraklavikuläre Lymphknotenmetastasierung (N3-Situation) • Fernmetastasierung (M1-Situation) bei kleinzelligen Lungenkarzinomen (SCLC) • höhere Stadien als I und II (entspricht in etwa der Klassifizierung extensive disease) Auch funktionelle Gründe können Patienten von einer Resektionsbehandlung ausschließen. Wenn nach entsprechender präoperativer Konditionierung die prospektive postoperative FEV1 niedriger als 0,8 l berechnet wurde, ist eine Operation nicht mehr vertretbar. Operationsverfahren Operative Standardverfahren zur Behandlung des Bronchialkarzinoms sind – je nach lokaler Ausdehnung des malignen Prozesses – die Lobektomie, die Bilobektomie oder die Pneumonektomie. Wegen der grundsätzlichen prognostischen Bedeutung der Lymphknotenbeteiligung muss ergänzend die komplette ipsilaterale mediastinale Lymphadenektomie durchgeführt werden. Es existieren Schemata (z. B. nach Naruke) zur Nomenklatur und Systematik der mediastinalen Lymphknoten, die eine genaue Dokumentation der entnommenen Stationen und nach histologischer Untersuchung des Befallmusters gestatten. Die Palette der operativen Möglichkeiten ist mit den genannten Standardoperationen keineswegs erschöpft. Um möglichst viele Patienten einer Resektionsbehandlung des Tumors zuzuführen, kommt bei funktionell beeinträchtigten Patienten als Alternative zur Lobektomie eine Segmentresektion oder eine Keilresektion der Lunge in Frage. Nachteilig ist bei diesen „minor resections“ allerdings, dass hierbei potenziell infiltrierte intralobäre Lymphbahnen nicht mit entfernt werden. Inwieweit dadurch die Langzeitresultate tatsächlich relevant beeinflusst werden, ist bisher nicht eindeutig geklärt. Zur Vermeidung eines zu großen Parenchymverlustes lassen sich auch gewebesparende Manschettenresektionen, also broncho- oder angioplastische Verfahren, einsetzen. Hierbei werden zentrale Bronchus- oder Gefäßabschnitte reseziert und die Kontinuität der Strukturen durch Reanastomosierung wiederhergestellt. Die Manschettenlobektomie ersetzt dabei die Pneumonektomie, die (rechtsseitige) Manschettenpneumonektomie gestattet eine Resektion von Tumoren, die auf die Karina übergegriffen haben. Ergebnisse Die langfristige Prognose nach Operation eines Bronchialkarzinoms ist von zahlreichen Einzelfaktoren abhängig. Die Darstellung der Therapieergebnisse stößt u. a. deshalb auf erhebliche Schwierigkeiten, weil Tumoren unterschiedlicher Histogenese oder Ausbreitungsstadien in heterogenen Gruppen zusammengefasst werden. Einen Eindruck über die Prognose vermittelt die Tabelle 3, welche die Überlebensraten nach chirurgischer The- Brandenburgisches Ärzteblatt 7/2003 • 13. Jahrgang 221
Fortbildung rapie des nichtkleinzelligen Bronchialkarzinoms bei 1.065 Patienten mit R0-Resektion zusammenfasst. Die Daten sind einem Konsensuspapier einer interdiszipliären deutschen Arbeitsgruppe aus dem Jahr 1993 entnommen. p Stadium n 1 Jahr 3 Jahre 5 Jahre I A 120 94 % 81 % 73 % II A 295 83 % 65 % 63 % II B 226 77 % 46 % 36 % III A 259 66 % 37% 20 % III B 103 51 % 20 % 12 % IV 45 56 % 38 % 20 % (pulm. Metast.) IV 17 53 % 16 % 8 % (andere Metast.) Tab.3: Überlebensraten nach R0-Resektion des NSCLC Die Daten zeigen, dass trotz generell schlechter Prognose nach Resektion eines Bronchialkarzinoms Überlebensraten erreicht werden, Chamäleon Lungenkarzinom die mit anderen Therapiemodalitäten nicht zu erzielen sind. Bemerkenswert sind die besseren Ergebnisse im Stadium IV mit pulmonalen Metastasen im Vergleich zum Stadium III B. Neben der Überlebenszeit sind zur Beurteilung von Therapieergebnissen auch die palliativen Effekte bei Lungenblutung, Infektion und Schmerzsymptomatik zu berücksichtigen. Für kleinzellige Bronchialkarzinome sind die Überlebensraten generell signifikant schlechter. Auch bei Ausschöpfung aller Behandlungsmodalitäten überleben nur 5 bis 10 % mehr als zwei Jahre. Jedoch ergaben sich für die allerdings sehr kleine Gruppe (ca. 5 %) von Patienten, die im Stadium T1-2N0-1 operiert wurden, 3-Jahres-Überlebensraten von 40 bis 60 %. Interventionelle endoskopische Therapie Ergänzend zu offenen operativen Verfahren stehen zur Behandlung tumorspezifischer Komplikationen eine Reihe interventioneller endoskopischer Verfahren zur Verfügung, welche die Möglichkeit zur starren Bronchoskopie voraussetzen. Tumorstenosen zentraler Tracheal- oder Bronchialabschnitte können mit Laservaporisation oder durch Stents palliiert werden. Stents werden auch bei tracheobronchialen Fisteln eingesetzt. Bei Blutungskomplikationen kommt die Laserkoagulation, die Applikation von vasokonstriktiven Medikamenten sowie die Blockade mittels spezieller Tuben oder Bronchusblockern in Frage. Zusammenfassung Das Lungenkarzinom ist ein häufig vorkommendes Malignom mit ungünstiger Prognose. Nach Diagnosestellung dieses Tumors ist ein „therapeutischer Nihilismus“ jedoch keineswegs angebracht, sondern es ist in besonderem Maße erforderlich, die Patienten in ein interdisziplinäres Konzept einzubinden, um alle modernen Behandlungsmöglichkeiten auszuschöpfen. Die individuell zu erarbeitende optimale Behandlung der Patienten wird am besten im Rahmen eines interdisziplinären Kolloquiums mit Thoraxchirurgen, Pneumologen, Strahlentherapeuten und Onkologen sowie Anästhesisten gestellt. Solche onkologischen Kolloquien finden an unserer Klinik wöchentlich statt, auch um postoperativ eine optimale Nachbehandlung und Nachsorge zu gewährleisten. Wesentlich ist, potenziell operablen Patienten nicht von vornherein diese Therapieoption vorzuenthalten. Literatur beim Verfasser: Privatdozent Dr.med. Roland H. Wagner Klinikum Ernst von Bergmann Klinik für Gefäß- und Thoraxchirurgie Charlottenstraße 72 14467 Potsdam Ein in diesem Falle zerfallendes großzelliges Lungenkarzinoms im linken Oberlappen (pT4N2M0). Auf dem abgebildeten CT Thorax links ist radiologisch zunächst nicht von einem (hier) unspezifischen Lungenabszeß rechts zu differenzieren. Nach Diagnosesicherung Lobektomie bzw. Lasersegmentresektion. Ein zunächst als Entzündung verkanntes Alveolarzellkarzinom des Mittellappens mit einer nach 2 Jahren radiologisch sichtbaren intrapulmonalen Metastasierung. 222 Brandenburgisches Ärzteblatt 7/2003 • 13. Jahrgang
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