Dienstleistungskoffer Ganztag Stufe 7_2013_2014 - Geschwister ...

Antrag auf Beurlaubung für die Dauer der Mittagspause
Wichtiger Hinweis:
Mit Einverständnis der Erziehungsberechtigten dürfen die Schüler/innen ab der Stufe 7 das Schulgelände in
der Mittagspause verlassen. Ansonsten verbleiben alle Schüler/innen des Gebundenen Ganztags im Schulgebäude.
Mit der Unterschrift bestätigen Sie die Kenntnis darüber, dass das Verlassen des Schulgeländes auf eigenes
Risiko erfolgt. Eine Aufsicht und Versicherungsschutz sind hier nicht gegeben.
Name der Schülerin/des Schülers: _________________________________
Klasse: _____
Schulhalbjahr: □ 1. Halbjahr / □ 2. Halbjahr 20 ___ / ___
Ich bitte darum, meine Tochter / meinen Sohn für die Dauer der Mittagspause von 13.25 Uhr bis
14.25 Uhr an folgenden Tagen zu beurlauben:
Er / Sie verbringt die Mittagspause
□
□
zu Hause
Wochentage: Mo Di Mi Do Fr
(bitte Nichtzutreffendes streichen)
bei der Mitschülerin / dem Mitschüler __________________________________
□ bei einer weiteren Person _________________________________________
Aufenthaltsadresse: __________________________________________________________
Erreichbar unter der Telefonnummer: ____________________________________________
Um das Verlassen des Schulgeländes (bei einem entsprechenden Schulkonferenzbeschluss) zu ermöglichen,
wird meine Tochter / mein Sohn den von mir ausgefüllten und unterschriebenen Ausweis
(s. rechte Seite) immer mit sich führen. Ohne den Ausweis darf mein Kind das Schulgelände
während der Mittagspause nicht verlassen. Diese Regelung werde ich mit meinem Kind besprechen.
Unterschrift eines Sorgeberechtigten: ______________________________________
Unterschrift der »Gasteltern«: __________________________________________________
Unterschrift der Klassenlehrerin / des Klassenlehrers: _____________________________
Geschwister-Scholl-Gymnasium Pulheim
Gebundener Ganztag Schuljahr 2012/2013 34