Kressig Reto Schmerzmanagement bei Demenz

Schmerzmanagement
bei Demenz
Prof. Dr. med. Reto W. Kressig
rkressig@uhbs.ch
Akutgeriatrie
Akutgeriatrische Universitätsklinik / Memory Clinic / Basel Mobility Center

Prävalenz der Demenz
Prävalenz (%)
40
30
20
10
0
14. / 15. März 2012
0.4
61-64
Demenz (Jorm et al., 1987)
36
Alzheimer (Bachmann et al., 1992)
0.9
3
65-69
5
1.8
70-74
3.6
75-79
Alter (Jahre)
Jorm et al. Acta Psychiatr Scand 1987;76(5):465-79.
Bachman et al. Neurology 1992;42(1):115-9.
9
18
10.5
80-84
23.8
85-93

Schmerz im Alter: Häufigkeit
60 – 80%
der 60 – 90-jährigen
als chronische Schmerzpatienten identifiziert!
Gagliese L, Melzack R. Cronic pain in elderly people. Pain 1997;70:3-14.
14. / 15. März 2012

Keine adäquate Schmerztherapie
47 – 80% (zuhause lebend)
16 – 27% (institutionalisiert)
Gagliese L, Melzack R. Cronic pain in elderly people. Pain 1997;70:3-14.
14. / 15. März 2012

Schmerzprävalenz im Pflegeheim
14. / 15. März 2012
Boerlage AA et al. Eur J Pain. 2008 Oct;12(7):910-6.

Patientenkommentare zum Schmerz
14. / 15. März 2012
Boerlage AA et al. Eur J Pain 2008 Oct;12(7):910-6.

Cave:
Multiple Konsequenzen
bei fehlender oder ungenügender
Schmerztherapie im Alter!
z.B.:
-Skeleto-muskuläre Dekonditionierung
-Malnutrition
-Verschlechterung eines Diabetes mellitus
-Depression, Isolation
-Institutionalisierung
Abraham JL. Clinics Geriat Med 2000;16:269-290,
Morrisson. J Pain Symptom Manage 2000

Schmerzeinfluss auf Funktion u. Stimmung
Pflegeheimbewohner, n = 157
Boerlage AA et al. Eur J Pain 2008 Oct;12(7):910-6.

Schmerzerkennung
bei Demenzkranken:
… eine besondere Herausforderung!

Demenz: Schweizer Daten
2/3 der Demenzpatienten sind nicht
diagnostiziert
75% erhalten keine medikamentöse
Therapie
80% erhalten keine nicht-medikamentöse
Therapien
Schweizerische Alzheimervereinigung, 2004

Demenz u.
Morphinverabreichung
mg morphine /J
10
8
6
4
2
0
p

Pflegeheim:
Erhaltene Schmerzmedikation nach kognitivem Status
kognitiv
gesund
schwer
dement
Reynolds KS et al. J Pain Symptom Manage. 2008 Apr;35(4):388-96.

Schmerzsymptom bei Demenz
DELIR
Akut auftretende, im Verlauf fluktuierende
Aufmerksamkeits- und Kognitionsstörung.
14. / 15. März 2012

Delir: Auslösende Ursachen
Medikamente
• Sedativa, Narcotica, Anticholinergica,
Alkoholentzug
Neurologische Erkrankungen
• Insult, Blutung, Infekt
Akute Krankheitszustände
• Infekt, Schock, Hypoxie, Anämie, Fieber,
Dehydratation, Elektrolytstörungen
Operationen
Schmerz, Stress
Blasenkatheter
Schlafentzug
Sharon K. Inouye, M.D., NEJM 2006, p 1157ff

Klinischer Verlauf bei fortgeschrittener Demenz
Mitchell et al. N Engl J Med. 2009 Oct 15;361(16):1529-38.

M E D I A L
L A T E R A L
Regionen der
zentralen Schmerzverarbeitung
Price (1999) Science

Frontotemporal dementia
Vascular dementia
Parkinson’s disease
Multiple sclerosis
Alzheimer’s disease
Price (1999) Science

Phasic pain
40
30
Stimulus
intensity
(mA)
20
10
Stimulus Pain
detection threshold
Pain
tolerance
Benedetti et al. (1999) Pain 80: 377-382
Controls
Alzheimer (MMSE=13.7+4.1)

Tonic pain
20
Time from
ischemia
(minutes)
15
10
5
Pain
threshold
Pain
tolerance
Benedetti et al. (1999) Pain 80: 377-382
Controls
Alzheimer (MMSE=13.7+4.1)

HEART RATE
Heart rate (beats/min)
90
85
80
75
70
65
W
A
R
N
I
N
G
P
A
I
N
T
2T
T
Controls
Alzheimer
(MMSE=13+2.8)
60
0 10 20 30 40 50 60 70
Seconds
Rainero et al. (2000) Eur. J. Pain 4: 267-274

BLOOD PRESSURE
Systolic blood pressure (mmHg)
160
155
150
145
140
135
130
W
A
R
N
I
N
G
P
A
I
N
T
2T
T
0 10 20 30 40 50 60 70
Seconds
Controls
Alzheimer
(MMSE=13+2.8)
Rainero et al. (2000) Eur. J. Pain 4: 267-274

VAS: Standard in Schmerzevaluation
VAS: Visuell Analoge Skala

Schmerzerfassung bei
nicht kommunikativen Menschen
DOLOPLUS 2 (Echelle comportementale de la douleur
chez la personne âgée présentant des troubles de la
communication verbal)
• 3 Dimensionen, 10 Kriterien total, 3 Stufen (Score 0-30)
• Erfasst Verhaltensänderungen (nicht Schmerzen)
• Wird von 2 Personen unabhängig von einander ausgefüllt
• Nach mindestens 2-tägiger Betreuung
Wary, 1993

Schmerzerfassung bei
nicht kommunikativen Menschen
DOLOPLUS 2
Dimension 1: Somatische Schmerz-Reaktionen
• Verbale Äusserungen, Schonhaltung, Schutz/Abwehrhaltung,
Mimik, Schlaf
Dimension 2: Psychomotorische Reaktionen
• Waschen/Ankleiden, Mobilität
Dimension 3: Psychosoziale Reaktionen
• Kommunikation, soziale Aktivität, Verhaltensstörungen
Wary et al, 1993

Schmerz:
Diskrepanzen in der Evaluation
VAS
JOUR 2
5.00
4.50
4.00
3.50
3.00
PATIENT
EVA
2.50
2.00
INFIRMIERE
MEDECIN
1.50
1.00
0.50
0.00
DOULEUR
14. / 15. März 2012
FATIGUE
NAUSEES
DEPRESSION
ANXIETE
SOMNOLENCE
APPETIT
BIEN-ÊTRE
DYSPNEE
Courtesy of Dr. S. Pautex, HUG Geneva

Pain: Self-Assessment
versus Observational Scale
in severe demented patients
- Observational rating tends to understimate pain in
demented patients
- Nearly two thirds of severely demented hospitalized
patients were able to use a self-assessment pain scale
reliably.
Pautex S et al. Pain in severe dementia: self assessment or observational scales?
J Am Geriatr Soc 2006;54:1040-5.

Wichtig für die Therapie:
Identifizierung des Schmerztyps
Nozizeptiver Schmerz (somatoformer Schmerz):
Weichteilschmerz (dumpf, bohrend, krampfartig)
versus
Neuropathischer Schmerz (brennend,
einschiessend, heiss)

Analgetika im Alter: was ist anders?
Veränderte Pharmakokinetik
· Schnelle Konzentration hydrophiler Substanzen (Morphin)
· Erhöhte Konzentration lipophiler Substanzen (Fentanyl)
· Langsamere Verstoffwechselung in der Leber
· Langsamere Ausscheidung über die Nieren
Veränderte Pharmakodynamik
· Gesteigerte Empfindlichkeit gegenüber anticholinergen
Substanzen
· Gesteigerte Empfindlichkeit gegenüber zentral wirksamen
Substanzen
Go low, go slow!

WHO - Geneva
Stufe 4
Interventionelle Therapie
ASS
Paracetamol
NSAR
Codein
Tramadol
Morphin
Hydromorphon
Oxycodon, Fentanyl etc.

Stufe 1
-Paracetamol (lebertoxisch > 4g/Tag; cave Leberfunktion!)
-(NSAR) (Bevorzugung kurzer HWZ; cave:
NW
-gastrisch
- renal
- kardial)

Stufe 3
Morphium HCl oral (Lösung)
Eintitrierung bei chronisch somatischem Schmerz:
Verabreichung alle 4 Stunden: 2.5mg – 5 mg – 7.5mg – 10mg – 15mg …+30%
(bis schmerzfrei)
Reserve: 10% der Tagesdosis in 3 Dosen
Prävention von Nausea (z.B. Metoclopramid, Domperidone)
u. Konstipation (z.B. Bisacodyl + Lactitol od. Macrogol)
Umstellung auf Retardform:
Tagesdosis (mg) Morphinlösung (ev. +20%) = Tagesdosis MST (in 2 Dosen/Tag)
Ev. Alternative: Patch (Wechsel alle 3 Tage)
Pautex S, Zulian G. Mémo de soins palliatifs; CESCO, HUG, Janvier 2006

FENTANYL PATCH
• Halbwertszeit 13-25h
• Wirkdauer 72 h
• Beginnt zu wirken nach 12h-18h
• Kleinste Dosierung: 12 microgr/h = ca. 50mg Morphin
p.o./Tag
• Wichtig: Verordnung von Reserven p.o.
14. / 15. März 2012

Buprenorphine: Alternative bei schwerer
Niereninsuffizienz (Cl < 30 ml/min)
Sublingual: langsame Absorption (Verabreichung z.B.
1.5 Stunden vor Verbandwechsel)
Begrenzte Maximaldosis von 4mg/Tag (ceiling effect)
Verabreichung alle 6-8 Stunden
Kleinste Dosis (4 x 0.1mg/Tag = 30mg Morphin/Tag)
Applikation auch als Patch (Wechsel alle 4 Tage)
CAPP-INFO 2001; 17:1-13.

Opiate u. neuropathischer Schmerz
Opiate sind im Prinzip nicht
wirksam bei neuropathischem
Schmerzen
14. / 15. März 2012

Behandlung eines (zusätzlichen)
neuropathischen Schmerzes
-Pregabalin: 25mg/8h (Titration alle drei Tage gemäss
Nierenfunktion)
-Gabapentin: 100mg/8h (Titration alle drei Tage gemäss
Nierenfuntion)
-Antidepressivum, wenn möglich SSRI od. SNRI (Venlafaxin),
bei fehlender kardialer Kontraindikation auch trizyklisch
- Verzögerter Wirkungseintritt (8-10 Tage)
Pautex S, Zulian G. Mémo de soins palliatifs; CESCO, HUG, Janvier 2006

Nebenwirkungen von Opioiden
u. Opiaten
Konstipation, Nausea, Erbrechen, Müdigkeit,
Verwirrung, Halluzinationen, trockener Mund,
Harnverhalt, Pruritus, Myoklonien,
14. / 15. März 2012

Bei Auftritt von Opiat Nebenwirkungen:
– Andere mögliche Ursachen suchen
– Reduktion oder Opiat stop
– Hydratation
– Opiat Rotation:
• Morphin
• Hydromorphon
• Buprenorphin
• Fentanyl
• Methadone
• Oxycontin
14. / 15. März 2012

Opioid Rotation
Pereira J, Chair of Palliative Care, Universities of Lausanne and Geneva
SGIM Newsletter September 2007 (http://www.sgim.ch)

Take Home Messages
- Ältere u. demenzkranke Patienten sind bzgl. Schmerzen unterbehandelt
- Nicht oder ungenügend behandelte Schmerzen haben wesentliche
Auswirkungen auf die Prognose bzgl. Funktionalität u. Komorbiditäten
wie Osteoporose, Hypertonie, Diabetes etc.
- Delir: häufiges « Schmerz-Symptom » beim Demenzkranken
- Schmerzen müssen aktiv erfragt, standardisiert gemessen und während
der Therapie (auch bei Dementen) systematisch reevaluiert werden.
- Bei ungenügender Wirkung von Paracetamol nicht zögern,
Morphin einzusetzen.
- Bei unerträglichen Opioid-Nebenwirkungen Opioidrotation vornehmen