Dyspepsie
Dyspepsie
Dyspepsie
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2 State of the art lectures<br />
1025<br />
Lernziele<br />
Funktionelle <strong>Dyspepsie</strong><br />
• Definitionen und klinisches Bild der <strong>Dyspepsie</strong><br />
• <strong>Dyspepsie</strong> verstehen, Differenzialdiagnosen<br />
• Praktisches Vorgehen<br />
• Therapeutische Möglichkeiten<br />
Christoph Beglinger<br />
Klinik für Gastronterologie & Hepatologie<br />
Universitätsspital Basel<br />
Funktionelle GI Erkrankungen<br />
Oberer GI Trakt<br />
<strong>Dyspepsie</strong> - Definition<br />
Unterer GI Trakt<br />
Blähungen/Schmerzen<br />
IBS<br />
Funktionelle<br />
Verstopfung/Durchfall<br />
Dysphagie<br />
Noncardiac chest pain<br />
Sodbrennen<br />
Nonulcerative<br />
dyspepsia (NUD)<br />
Funktionelle<br />
Gallestörungen<br />
• Eine Gruppe von Symptomen, welche den Arzt<br />
veranlassen, an eine Krankheit im oberen<br />
Magendarmtrakt zu denken<br />
(British Society of Gastroenterology, 1996)<br />
Begriff <strong>Dyspepsie</strong><br />
• Symptomenkomplex mit<br />
- epigastrischen Schmerzen<br />
- Appetitlosigkeit<br />
- Völlegefühl<br />
- Aufstossen<br />
- Übelkeit oder Erberechen<br />
- ....<br />
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2 State of the art lectures<br />
1025<br />
Funktionelle<br />
<strong>Dyspepsie</strong><br />
<strong>Dyspepsie</strong>:<br />
Strukturelle <strong>Dyspepsie</strong><br />
(GERD, Ulkus,<br />
Gallensteine, etc.)<br />
Non-GI<br />
Ursachen der Symptome<br />
Wichtigste<br />
Unterscheidung:<br />
Organisch oder<br />
funktionell?<br />
Diagnostische Probleme für den<br />
HA<br />
Abklären<br />
oder behandeln?<br />
• Was für Untersuchungen?<br />
• Endoskopie?<br />
Alarmsymptome<br />
• Hinweise für eine gastrointestinale Blutung<br />
• Schluckbeschwerden<br />
• Gewichtsverlust<br />
• Systemerkrankung<br />
• Frühzeitiges Sättigungsgefühl/<br />
Nahrungsmittelaversion<br />
Symptome erfassen<br />
• Abdominelle Schmerzen/ Unwohlsein (discomfort)<br />
• Völlegefühl, vorzeitiges Sättigungsgefühl<br />
• Blähungen uns sichtbar gebläht, Gewichtsverlust<br />
Beschränktes Labor<br />
• Hb, CRP<br />
• Thyroid function tests<br />
• Calprotectin im Stuhl (?)<br />
Mögliches Vorgehen<br />
Check for red flags<br />
Manz, Burri. 2012;Hammer, Talley. 2005; Schmulson, Chang. 1999<br />
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2 State of the art lectures<br />
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Calprotectin Likelyhood Ratio<br />
Oberer Magendarmtrakt<br />
Manz, Burri et al. 2012<br />
Funktionelle <strong>Dyspepsie</strong> -<br />
Definition<br />
• Eines oder mehrere der fogenden Symptome:<br />
- ungenehmes postprandiales Völlegefühl<br />
- vorzeitiges Sättigungsgefühl<br />
- epigastrischer Schmerz<br />
- epigastrisches Brennen<br />
Ausschluss einer strukturellen Erkrankung,<br />
welche Beschwerden erklären können<br />
(obere Endoskopie obligat)<br />
Kommentar FD (Reizmagen)<br />
• Der Begriff FD bezeichnet eine GI Erkrankung<br />
als deren Ursprungsort eine GI Erkrankung<br />
angenommen wird, deren Ursachen trotz<br />
adequater Diagnostik nicht gefunden werden.<br />
• Symptome entsprechen Rom-III-Kriterien.<br />
(Rom-III Kriterien)<br />
(Rom-III Kriterien)<br />
Symptome der funktionellen <strong>Dyspepsie</strong><br />
Ulkus-ähnlich (Dominant)<br />
Dysmotilitäts-Dominant<br />
Nächtliche<br />
Schmerzen<br />
Nausea<br />
Sodbrennen<br />
Lokalisiertes<br />
Blähungen<br />
epigastrisches<br />
Frühe Sättigung<br />
Brennen<br />
Retrosternales schlechter<br />
Verbesserung Brennen nach Nahrung<br />
durch essen<br />
% of Patients with Functional<br />
Dyspepsia who also have IBS<br />
Funktionelle <strong>Dyspepsie</strong><br />
(Reizmagen) und Reizdarm<br />
29%<br />
Ulcer-like<br />
Dyspepsia<br />
44%<br />
Dysmotility-like<br />
Dyspepsia<br />
(Jones R. Gut 1990;31:401)<br />
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in gut<br />
2 State of the art lectures<br />
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Was sind die möglichen Ursachen<br />
der funktionellen <strong>Dyspepsie</strong>?<br />
Pathophysiologie der<br />
funktionellen <strong>Dyspepsie</strong><br />
• Veränderte Perzeption (Hyperalgesia)<br />
• Veränderte Motilität (Magen)<br />
• Veränderte ZNS Funktion<br />
• Helicobacter pylori<br />
Pathogenese & Pathophysiologie<br />
der <strong>Dyspepsie</strong><br />
Veränderte<br />
Perzeption<br />
Veränderte<br />
Motilität<br />
• Verhaltensfaktoren<br />
• Gastritis<br />
• H. pylori<br />
Veränderte viszerale<br />
Perzeption<br />
(Hyperalgesie)<br />
Mechanismen der Hyperalgesia<br />
Rolle der Entzündung<br />
Mechanismen der Hyperalgesie<br />
Normal Pathways<br />
Mucosa<br />
Lamina propria<br />
Neuromuscular<br />
layer<br />
Irritation or<br />
Infection<br />
Acute Inflammation<br />
Cortex<br />
Schmerz Perzeption<br />
Resolution<br />
Immune Activation<br />
Altered<br />
Neuromuscular<br />
Function<br />
RM - ANS. Input<br />
Neuronen 2. Ord.<br />
Ganglion<br />
Dorsales Ganglion<br />
Absteigende<br />
hemmende Fasern<br />
In some<br />
(Genetic)<br />
Persistent Altered<br />
Neuromuscular<br />
Function<br />
“Normal”<br />
Sensorische<br />
Nervenenden<br />
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Meal<br />
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Mechanismen der Hyperalgesie<br />
Peripheral Hyperalgesia<br />
Traffic<br />
Amplification<br />
Amplification<br />
Veränderte Motilität bei<br />
<strong>Dyspepsie</strong><br />
Recruitment of “silent”<br />
sensory fibres<br />
- Amplification<br />
Irritation or<br />
Low Grade<br />
Inflammation<br />
GI Motilität im oberen GI Trakt bei <strong>Dyspepsie</strong><br />
Normal<br />
Fundusakkommodation<br />
oder Relaxation<br />
Abklären<br />
oder behandeln?<br />
Funktionelle<br />
<strong>Dyspepsie</strong><br />
Gestörte<br />
Akkommodation<br />
Mit Neuverteilung<br />
der Nahrung ins<br />
Antrum<br />
(Gilja O. Dig Dis Sci 1996;41:689)<br />
Vorteile der empirischen<br />
Behandlung<br />
• Keine teure Abklärung<br />
aber<br />
• Keine klare Diagnose<br />
Helicobacter pylori<br />
bei funktioneller<br />
<strong>Dyspepsie</strong><br />
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1025<br />
H. Pylori, eine Ursache für<br />
funktionelle <strong>Dyspepsie</strong>?<br />
Helicobacter Therapie<br />
• Kontrovers<br />
• Evidenz<br />
- biologisch plausibel<br />
- Prävalenz erhöht (45% - 70% in FD vs<br />
8% - 35% in Kontrollen)<br />
- Eradikations Studien<br />
• Helicobacterbehandlung nur mässig<br />
wirksam (Cochrane Meta-Analyse)<br />
RRR 10%, NNT 14<br />
Moayyedi et al. Cochrane Database Syst Rev 2006;2:CD002096<br />
Antisekretorische Therapie<br />
• Säuresekretionshemmung nur mässig<br />
wirksam (Meta-Analyse)<br />
RRR 10%, NNT 14<br />
Kommentar zur PPI Therapie<br />
• Prinzipiell muss bei Patienten mit Symptomen<br />
einer FD und Sodbrennen, die gut auf PPI<br />
ansprechen, an eine NERD gedacht werden.<br />
• Eine Impedanzmessung kann Klarheit<br />
schaffen, erfolgt in der Praxis allerdings fast<br />
nie.<br />
Talley et al. APT 1998;12:1055-65<br />
Motilitätswirksame Therapie<br />
• Grundlage: ein Drittel der Patienten mit FD haben<br />
eine gestörte Magenentleerung<br />
• Meta-Analyse von > 3400 Patienten mit folgenden<br />
Substanzen: Cisaprid, Metoclopramid, Domperidon,<br />
Mosaprid, Itoprid, Trimbutin<br />
• Domperidon: 10/11 Studien dokumentieren eine<br />
höhere Wirksamkeit als Plazebo<br />
• Domperidon ist Metoclopramid vorzuziehen, da<br />
weniger extrapyramidale NW<br />
Kommentar zur<br />
motilitätswirksamen Therapie<br />
• Patienten mit Symptomen wie postprandiales<br />
Unwohlsein oder vorzeitiges Sättigungsgefühl<br />
profitieren von einer motilitätswirksamen<br />
Therapie.<br />
• Die Datenlage ist unterschiedlich, da viele<br />
Studien älter sind.<br />
• Cisaprid ist nicht mehr verfügbar.<br />
Hiyama et al. J Gastroenterol Hepatol 2007;22:304-310<br />
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Pathogenese Meteorismus<br />
Gas im oberen Gastrointestinaltrakt<br />
Abnorme Sensibilität<br />
• Normaler Gasgehalt<br />
Erhöhter gastrointestinaler Gasgehalt<br />
• Erhöhte Gasproduktion<br />
• Motilitätsstörung<br />
• Aerophagie<br />
• Kohlesäurehaltige Getränke<br />
• Künstliche Süssstoffe<br />
• Aerophagie<br />
Gas im unteren<br />
Gastrointestinaltrakt<br />
Blähende Speisen<br />
• Früchte, Gemüse, Getreide, Nahrungsmittelzusätze<br />
Malabsorption<br />
• Sprue<br />
• Exokrine Pankreasinsuffizienz<br />
Kopf und Bauch bei<br />
funktioneller <strong>Dyspepsie</strong><br />
ZNS Faktoren<br />
• Angst<br />
• Depression<br />
• Sexueller Missbrauch<br />
• Schlafentzug<br />
• Stress<br />
Die Bedeutung der psychologischen Faktoren in FD<br />
ist weniger etabliert im Vergleich zum Reizdarm<br />
Antidepressiva und Anxiolytika<br />
• Grundlage: antinozizeptive Wirkung mit<br />
Reduktion der gastralen Sensitivität<br />
• Meta-Analyse identifiziert 4 Studien für<br />
Antidepresiva (Amitriptylin, SSRI),<br />
RR 0.55; 95% [CI], 0.36-0.85<br />
• Anxiolytika nicht wirksam<br />
Hojo et al. J Gastroenterol 2005;40:1036-1042<br />
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1025<br />
Kommentar zur<br />
antidepressiven Therapie<br />
• Auf Grund ihrer antinozizeptiven Wirkung<br />
können Antidepressiva bei FD mit<br />
chronisch epigastralen Schmerzen im<br />
Einzelfall indiziert sein.<br />
• Die klinische Wirkung ist aber nur<br />
mässiggradig.<br />
Phytopharmaka<br />
• Nur STW5 (Iberogast) mittels randomisierter,<br />
plazebo-kontrollierter Studien evaluiert.<br />
• STW5 besteht aus Extrakten von 5<br />
verschiedenen Pflanzen.<br />
• Experimentell verändert STW5 die motorische<br />
Aktivität im Magendarmtrakt<br />
• Eine Meta-Analyse dokumentiert Wirksamkeit<br />
gegenüber Plazebo<br />
Melzer et al. APT 2004;20:1279-1287<br />
Kommentar zur Phytotherapie<br />
Reizmagen (= funktionelle <strong>Dyspepsie</strong>)<br />
Häufigste Symptome:<br />
• Postprandiales Völlegefühl<br />
• Epigastrische Schmerzen/Brennen<br />
Symptom(e) jeweils seit 3 Monaten, mit<br />
Erstmanifestation vor 6 Monaten (Rom III)<br />
• Die Wirksamkeit von andern Phytopharmaka ist<br />
nicht genügend dokumentiert.<br />
• Pfefferminzöl, Kümmelöl oder Artischockenblätter<br />
wurden verwendet, die Daten sind aber<br />
ungenügend, um evidenz-basierte Empfehlungen<br />
zu geben.<br />
Alarmsymptome:<br />
• Gewichtsverlust<br />
• Bluterbrechen, Teerstuhl<br />
• Zunehmende Dysphagie<br />
• Rezidivierendes Erbrechen<br />
• Hinweise für Ulkus, Karzinom Anamnese<br />
• Positive Familienanamnese für GI Karzinome<br />
• Anämie<br />
• Alter > 45 Jahre<br />
nein<br />
C13 Atemtest für H. pylori positiv<br />
ja<br />
Abklärung beim Gastroenterologen:<br />
• Gastroskopie<br />
• Sonographie<br />
• Leberwerte<br />
• Pankreasenzyme<br />
ja<br />
nein<br />
Empirische Therapie<br />
Eradikation<br />
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