Demenz / Delir- Erfassung und Behandlung: Neue Erkenntnisse
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<strong>Demenz</strong> / <strong>Delir</strong>-<br />
<strong>Erfassung</strong> <strong>und</strong><br />
<strong>Behandlung</strong>: <strong>Neue</strong><br />
<strong>Erkenntnisse</strong><br />
www.delir.info<br />
whasemann@uhbs.ch<br />
Wolfgang Hasemann, MNS<br />
Leiter Basler <strong>Demenz</strong>-<strong>Delir</strong> Programm<br />
Board Member<br />
European <strong>Delir</strong>ium Association (EDA)<br />
März 2012<br />
(Schuurmans, 2001)
<strong>Delir</strong><br />
• häufig vorkommendes neuropsychiatrisches Syndrom mit<br />
Beeinträchtigung der Kognition, welches sich als<br />
„Verwirrtheitszustand“ darstellt (Trzepacz & Meagher, 2008)<br />
• Inzidenz Gefässchirurgie: 29-39% (Balas<strong>und</strong>aram 2007)<br />
• Inzidenz Herzchirurgie: 3%-72% (Sockalingam 2005)<br />
• Kernsymptome: Akuter Beginn, fluktuierender Verlauf,<br />
Aufmerksamkeitsstörung <strong>und</strong> entweder Denkstörung<br />
<strong>und</strong>/oder Bewusstseinsstörung. Confusion Assessment<br />
Method (CAM) (Inouye, van Dyck, Alessi, Balkin, Siegal, & Horwitz, 1990<br />
• Vollremission zwischen 4-40%<br />
(American Psychiatric Association, 2000)<br />
2
Akute kognitive Beeinträchtigung<br />
24<br />
St<strong>und</strong>en<br />
später<br />
- 3 -
<strong>Delir</strong>symptome aus Patientensicht<br />
Bsp. herzchirurgischer Patient auf Intensivstation 2010<br />
Patientenschilderung<br />
„Nach der Operation bin ich auf<br />
Intensiv aufgewacht – alle sind<br />
fre<strong>und</strong>lich“<br />
„Von der Decke tröpfelt es“<br />
„Der Wasserpegel steigt, Decke<br />
<strong>und</strong> Wände verbiegen sich“<br />
„Hinter den Vorhängen haben<br />
Pflegende <strong>und</strong> Ärzte Sex“<br />
Chefvisite:„Morgen sind Sie tot“<br />
Interpretation<br />
Patient ist örtlich <strong>und</strong> situativ<br />
orientiert<br />
Beginnende Halluzinationen<br />
Ausgeprägte Halluzinationen<br />
Denkstörungen/Illusionen<br />
Wahnvorstellungen<br />
- 4 -
<strong>Delir</strong>symptome aus Patientensicht<br />
Bsp. herzchirurgischer Patient auf Intensivstation<br />
Patientenschilderung<br />
„Ich muss hier aus“<br />
„Ich werde verfolgt“<br />
„Ich werde gefangen<br />
genommen <strong>und</strong> wehre mich<br />
mit allen Kräften“<br />
„Meine Frau war täglich da,<br />
doch ich habe nichts davon<br />
mitbekommen“<br />
Interpretation<br />
Angst<br />
Wahn<br />
Panik mit Todesangst<br />
Ausgeprägte<br />
Aufmerksamkeitsstörung<br />
einschliesslich Illusionen<br />
- 5 -
Symptome, welche häufig eine 1:1 – Betreuung<br />
erfordern<br />
• Psychotische Symptome<br />
• Wahn, Halluzination, Denkstörung<br />
⇒ Für Patient <strong>und</strong> Pflege belastend<br />
• Gedächtnisstörungen<br />
• Kommen sehr häufig vor<br />
• Patienten vergessen Bettruhe<br />
• => Stürze, Ziehen von Leitungen<br />
- 6 -<br />
Mehr zu den Symptomen im<br />
Workshop
Hippokrates v. Kos<br />
(ca. 460-377 v. Chr.)<br />
Bei akutem Fieber, Lungenentzündung, Meningitis, „Phrenitis“ <strong>und</strong><br />
akuten Kopfschmerzen beobachte ich, dass die Patienten…mit den<br />
Händen in der Luft umher fuchteln, auf der Bettdecke Flusen<br />
Zupfen <strong>und</strong> Spreu von der Wand pflücken. Alle diese Zeichen sind<br />
ungünstig, im Gr<strong>und</strong>e tödlich.<br />
- 7 -
Was hat sich in den letzten 2400 Jahren seit<br />
der Erkenntnis von Hippokrates beim Thema<br />
<strong>Delir</strong> getan?<br />
Erschreckend wenig!<br />
- 8 -
- 9 -<br />
<strong>Delir</strong>
Aktueller Erkenntnisstand<br />
• 1/3 der <strong>Delir</strong>ien können verhindert werden<br />
(Inouye et al. N Engl J Med. 1999;340:669-676)<br />
(Marcantonio et al. J Am Geriatr Soc. 2001;49:516-522)<br />
• 2/3 der <strong>Delir</strong>ien müssen gemanagt werden: Ziel<br />
• Dauer verkürzen<br />
• Schweregrad reduzieren<br />
• Komplikationen <strong>und</strong> Folgeschäden vermeiden<br />
• <strong>Delir</strong>ien erträglich gestalten: -> Würdevoller<br />
Umgang mit deliranten Patienten<br />
• Leid der Angehörigen minimieren<br />
- 10 -
Für ein State-of-the-Art Management fehlen häufig<br />
die Voraussetzungen<br />
• <strong>Delir</strong>-Erkennungsrate in nichtspezialisierten<br />
medizinischen <strong>und</strong> chirurgischen Disziplinen: 20% ohne<br />
systematisches Screening<br />
(Perez and Silverman, 1984), (Cameron et al., 1987), (Francis et al., 1990), (Johnson et al.,<br />
1992), (Bowler et al., 1994), (Harwood et al., 1997), (Inouye et al., 2001)<br />
• Nicht ausreichender Wissenserwerb zum Thema <strong>Delir</strong><br />
während Berufsausbildung/Studium bei<br />
• Ärzten (Davis et al. Age Ageing. 2009;38:559-563)<br />
• Pflegefachpersonen (Fick et al. J Gerontol Nurs. 2007;33:40-47)<br />
- 11 -
<strong>Delir</strong> <strong>und</strong> Pathomechanismen<br />
DSM-IV:<br />
<strong>Delir</strong><br />
Medizinische Ursache Substanzinduziert Mischformen Sonstige<br />
Azetylcholin<br />
-<br />
Hypothese<br />
Übersteigerte<br />
Stressreaktionen<br />
Alkoholentzug<br />
- 12 -
<strong>Delir</strong> <strong>und</strong> Pathomechanismen<br />
DSM-IV:<br />
<strong>Delir</strong><br />
Medizinische Ursache Substanzinduziert Mischformen Sonstige<br />
Azetylcholin<br />
-<br />
Hypothese<br />
Übersteigerte<br />
Stressreaktionen<br />
Alkoholentzug<br />
- 13 -
Benzodiazepine:<br />
Fluch UND Segen<br />
Medizinische Ursache<br />
Azetylcholin<br />
-<br />
Hypothese<br />
Übersteigerte<br />
Stressreaktionen<br />
Benzos delirauslösend<br />
Substanzinduziert<br />
Alkoholentzug<br />
Benzos bestens geeignet<br />
für<br />
Alkoholentzugsbehandlung<br />
(Pandharipande et al. 2006. Anesthesiology 1; 21-26)<br />
-<br />
14
Praxisbeispiel herzchirurgischer Patient<br />
März 2012<br />
• Patient tritt mit Herzinfarkt ein<br />
• Wenige Tage später notfallmässige Bypass-OP<br />
• Tag 10 Entwicklung eines schweren hyperaktiven <strong>Delir</strong>s<br />
• Dokumentation: <strong>Delir</strong> Ursache unklar<br />
• Eintrittsgespräch: Patient nimmt seit mehreren Jahren ½ Rohypnol<br />
abends<br />
• Rohypnol nicht weitergegeben. Unklar, wieviel Benzos sonst erhalten<br />
• ½ Rohypnol entspricht 5mg Diazepam<br />
• Halbwertszeit Rohypnol: 36 – 200 St<strong>und</strong>en<br />
• Bei langjährigem Benzo-Gebrauch: Umstellung auf Diazepam <strong>und</strong><br />
Dosisreduktion von 1mg Diazepam pro 1-2 Wochen (Ashton. 2002)<br />
• Fazit:<br />
Ein korrektes Absetzen hätte mindestens 4 – 8 Wochen benötigt<br />
- 15 -
Benzo-Entzug<br />
• Viele ältere Menschen nehmen regelmässig Benzos<br />
(Seresta, Rohypnol) zum Schlafen<br />
• Ab einen Gebrauch von länger als 3 Monaten am Stück<br />
sollten Benzos ausgeschlichen werden (Wolf et al.<br />
Pharmacopsychiatry. 1989;22:54-60)<br />
• Dauer des Ausschleichens bei Benzos: Monate der<br />
Einnahme entsprechen Wochen des Ausschleichens (Kopf,<br />
2010)<br />
- 16 -
<strong>Delir</strong> <strong>und</strong> Pathomechanismen<br />
DSM-IV:<br />
<strong>Delir</strong><br />
Medizinische Ursache Substanzinduziert Mischformen Sonstige<br />
Azetylcholin<br />
Hypothese<br />
Übersteigerte<br />
Stressreaktionen<br />
Alkoholentzug<br />
- 17 -
Azetylcholinhypothese<br />
Gedächtnisstörungen<br />
• Psychotische Symptome:<br />
− Wahn<br />
− Halluzination<br />
− Denkstörungen,<br />
• Unruhe, Nesteln<br />
Azethylcholin<br />
Dopamin<br />
anticholinerg<br />
Senken<br />
Azetylcholinspiegel<br />
• Atropin<br />
• Anticholinerge<br />
Medikamente<br />
• Anticholinerge<br />
Mechanismen<br />
- 18 -
<strong>Delir</strong>ien aufgr<strong>und</strong> eines akuten<br />
Azetylcholinverlusts<br />
Prozess<br />
Energiemangel<br />
Stoffwechselstörung<br />
ZNS Trauma<br />
Infektionen<br />
Neoplasmen<br />
Medikamentöse Intoxikation<br />
Beispiele<br />
Hypoxie (systemisch)<br />
Hypoglykämie<br />
Hypotension<br />
Zerebrale Thrombose/Infarkt<br />
Hyper-/Hyponatriämie<br />
Hyperkalziämie<br />
Hyperammonämie<br />
Hyperglykämie<br />
Diffuse Axonschädigung<br />
Blutung<br />
Offene Verletzung<br />
Primäre ZNS Infektion<br />
Hämatogene Streuung ins ZNS<br />
Primäre ZNS Tumore<br />
Metastasen<br />
Anticholinergika<br />
Dopamin Agonisten<br />
GABA Agonisten<br />
Opioide<br />
Pethidin<br />
Benzos<br />
- 19 -<br />
(Maclullich et al. J Psychosom Res. 2008;65:229-238)
Praxisbeispiel Notfallstation<br />
August 2011<br />
• Patientin mit frischer Schenkelhalsfraktur<br />
• Patientin hat Schmerzen<br />
• Patientin ist exsikkiert<br />
• Bef<strong>und</strong>e: Mehrere Fehler im Aufmerksamkeitstest (Monate Rückwärts)<br />
<strong>und</strong> mehrere Fehler im MSQ (10 Fragen)<br />
=> V.a. subsyndromales <strong>Delir</strong><br />
• 2 St<strong>und</strong>en später:<br />
• Patientin ist schmerzfrei nach Schmerzmittelgabe<br />
• Infusion zum Offenhalten läuft<br />
• Fehlerfreier Aufmerksamkeitstest<br />
=> <strong>Delir</strong>gefahr vorerst gebannt<br />
- 20 -
- 21 -<br />
<strong>Delir</strong>-Prävention bei Patienten mit Hüftfraktur<br />
(Marcantonio et al. J Am Geriatr Soc. 2001;49:516-522)<br />
• Marcantonio et al.<br />
• reduzierten präoperativ bzw. eliminierte die<br />
anticholinerg wirkenden Substanzen<br />
• korrigierten erniedrigte Sauerstoffsättigung<br />
• korrigierten Elektrolyt- <strong>und</strong> Wasserhaushalt<br />
• behandelten schwere Schmerzzustände suffizient<br />
• regulierten Blasen- <strong>und</strong> Darmfunktion<br />
• sorgten für postoperativ ausreichende Ernährung<br />
• förderten Frühmobilisation<br />
• vermieden postoperative Komplikationen<br />
Die <strong>Delir</strong>rate wurde um 36% gesenkt,<br />
schwere <strong>Delir</strong>ien sogar um 59%
<strong>Delir</strong> <strong>und</strong> Pathomechanismen<br />
DSM-IV:<br />
<strong>Delir</strong><br />
Medizinische Ursache Substanzinduziert Mischformen Sonstige<br />
Azetylcholin<br />
-<br />
Hypothese<br />
Übersteigerte<br />
Stressreaktionen<br />
Alkoholentzug<br />
- 22 -
<strong>Delir</strong>ien aufgr<strong>und</strong> überschiessender<br />
Stressreaktionen<br />
Peripheres<br />
Ereignis<br />
Infektion<br />
Verletzung<br />
Operation<br />
Gewebemakrophage<br />
Vulnerables Gehirn: Altern / <strong>Demenz</strong><br />
Aktivierte<br />
Mikroglia<br />
IL-1β<br />
TNF-α<br />
IL-6<br />
IFNαβ<br />
PGE2<br />
IL-1β<br />
TNF-α<br />
PGE2<br />
Aktivierung der limbisch-<br />
hypothalamisch-<br />
Nebennierenrinden-<br />
Achse, z.B. über CRH im<br />
Hypothalamus<br />
Stress Reduktion<br />
Schädigung<br />
Neurone<br />
Akut<br />
beeinträchtige<br />
neuronale<br />
Funktion<br />
<strong>Delir</strong><br />
23<br />
Nebennierenrinde<br />
(Maclullich et al. J Psychosom Res. 2008;65:229-238)
Praxisbeispiel Februar 2012<br />
• Unruhige Patienten mit Blasendauerkatheter<br />
• Bereichsfachverantwortliche wird hinzugezogen zur<br />
Abklärung, wohin delirante Patientin verlegt werden kann<br />
• Patientin gibt an, Urin lösen zu müssen<br />
• Pflegefachperson gibt zur Antwort, dass Patienten BDK<br />
hat<br />
• Patientin kommt auf Nachtstuhl<br />
• Erfolgreicher Stuhlgang<br />
• Unruhezustand beendet -> Patientin schläft<br />
- 24 -
<strong>Delir</strong>-Prävention durch Stress reduzierende<br />
Massnahmen (Inouye et al. N Engl J Med. 1999;340:669-676)<br />
• Inouye adressierte die Risikofaktoren<br />
Kognitive Einschränkung, Schlafmangel, Immobilität, Seh- <strong>und</strong><br />
Hörschwäche sowie Dehydratation.<br />
• Interventionen<br />
regelmässig orientierende Massnahmen, Verbesserung der<br />
Kommunikation durch die Versorgung mit Hör- <strong>und</strong> Sehhilfen, die<br />
nichtpharmakologische Schlafförderung mittels rhythmischen<br />
Einreibungen, die Frühmobilisation der Patienten <strong>und</strong> ein<br />
Trinkprotokoll.<br />
• Die <strong>Delir</strong>inzidenz konnte somit um 34%, die Dauer um 35% <strong>und</strong> die<br />
Anzahl der <strong>Delir</strong>episoden um 31% gesenkt werden.<br />
- 25 -
Faktoren, welche ein bestehendes <strong>Delir</strong><br />
verschlechtern<br />
(McCusker et al. J Am Geriatr Soc. 2001;49:1327)<br />
• Intensivstation<br />
• Anzahl der Zimmerwechsel<br />
• Fehlen einer Uhr oder Armbanduhr<br />
• Fehlen der Brille<br />
• Verwendung von chemischen <strong>und</strong> physischen<br />
Fixierungsmassnahmen<br />
- 26 -
<strong>Delir</strong>auslösende überschiessende<br />
Stressreaktionen beim alten Menschen<br />
• Können in Abwesenheit eines geeigneten<br />
• Medikaments nur gemildert werden durch:<br />
• Niedrighalten der anticholinergen Belastung<br />
• Massnahmen der Stressreduktion<br />
• Pflegerische Massnahmen<br />
• Umgebungsgestaltung<br />
• Adäquates Schmerzmanagement<br />
• Adäquates Management von Ausscheidungen<br />
• Vermeiden <strong>und</strong> <strong>Behandlung</strong> von Infektionen<br />
- 27 -
Evidenz der Reduktion der <strong>Delir</strong>dauer<br />
Verzicht auf Benzos bei<br />
Nichtentzugsdelirien<br />
Die Begleittherapie mit<br />
Neuroleptika <strong>und</strong> atyp.<br />
Neuroleptika<br />
Hu et al. Chongging Medical Journal. 2004 (8), 1234-1237<br />
- 28 -<br />
(Breitbart et al. Am J Psychiatry. 1996;153:231-237)
Evidenz der Reduktion der Schweregrades von<br />
<strong>Delir</strong>ien<br />
Die Begleittherapie mit<br />
Neuroleptika oder atypische<br />
Neuroleptika reduziert<br />
<strong>Delir</strong>schweregrad signifikant<br />
im Gegensatz zu Placebo<br />
Systematisches Screening <strong>und</strong><br />
frühzeitige Interventionen<br />
reduzieren Schweregrad von<br />
<strong>Delir</strong>ien<br />
Hu et al. Chongging Medical<br />
Journal. 2004 (8), 1234-1237<br />
Hasemann, Godwin, Spirig, Kressig, Ermini-<br />
Fünfschilling, Frei, Tolson (2012). Effects of the<br />
Interdisciplinary Basel <strong>Delir</strong>ium and Dementia<br />
Prevention and Management Program DEMDEL<br />
- 29 -
Rückmeldungen zur Einführung eines<br />
systematischen <strong>Delir</strong>managements (1)<br />
- 30 -<br />
• Bewussterer Umgang<br />
„dann ist noch bewusster: wir müssen den jetzt<br />
aufnehmen! auch wenn er nur am Bettrand sitzen.<br />
Auch wenn man sagt, der kann ja nicht alleine sitzen,<br />
muss man sagen: du musst dabei bleiben, sonst kippt<br />
er um, steht auf <strong>und</strong> lauft uns davon. Ähm, musst ihn<br />
trotzdem aufnehmen, bleibst halt dabei, hilfst ihm dann<br />
wieder ins Bett, vorher aufs WC, dann ins Bett, sonst<br />
wird er unruhig, weil er eigentlich auf das WC muss.<br />
Ähm ja, so Sachen, man geht schon viel bewusster<br />
damit um, finde ich“<br />
Hasemann, Godwin, Spirig, Kressig, Ermini-<br />
Fünfschilling, Frei, Tolson (2012).
Rückmeldungen zur Einführung eines<br />
systematischen <strong>Delir</strong>managements (2)<br />
• Alternativen zur herkömmlichen Schlafmedikation werden<br />
eingesetzt:<br />
„Also im Moment haben wir auch Bilder auf die Tür<br />
gemacht, damit der Patient weiss: ah, da muss ich rein,<br />
wenn ich im Gang bin. Ähm, ich arbeite auch mit<br />
Orangenblütentee oder mit warmer Milch mit Honig, äh so<br />
Sachen versuchen müde zu werden..“<br />
- 31 -<br />
Hasemann, Godwin, Spirig, Kressig, Ermini-<br />
Fünfschilling, Frei, Tolson (2012).
Rückmeldungen zur Einführung eines<br />
systematischen <strong>Delir</strong>managements (3)<br />
• Angehörige werden mehr involviert<br />
PDF unter www.delir.info<br />
oder als Broschüre in Deutsch,<br />
Französich, Italienisch über die<br />
Alzheimervereinigung<br />
www.alz.ch<br />
- 32 -<br />
Hasemann, Godwin, Spirig, Kressig, Ermini-<br />
Fünfschilling, Frei, Tolson (2012).
Take Home Messages<br />
• Auf der Gr<strong>und</strong>lage der bisherigen Evidenz lassen sich<br />
ca. 1/3 der <strong>Delir</strong>ien verhindern<br />
• Verlauf von <strong>Delir</strong>ien lässt sich positiv beeinflussen<br />
durch ein systematisches <strong>Delir</strong>management<br />
• Adäquate Schmerzreduktion <strong>und</strong> Erkennen von<br />
Ausscheidungsbedürfnissen sind wichtige Pfeiler in<br />
der nichtpharmakologischen <strong>Delir</strong>prävention<br />
• Das Erkennen eines langjährigen<br />
Benzodiazepingebrauchs <strong>und</strong> der adäquate Umgang<br />
damit können Entzugsdelirien vorbeugen.<br />
- 33 -
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit<br />
- 34 -<br />
www.delir.info
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