(Wie) kann man mit Kennzahlen im OP steuern? - Schaffler Verlag

OP-KENNZAHLEN
(Wie) kann man mit Kennzahlen im OP steuern?
Erfahrungen aus der Oberösterreichischen Gesundheits- und Spitals-AG (gespag)
Die Erfahrungen der gespag zeigen, dass das Kennzahlensystem
für den OP nicht nur ein wirksames Instrument der Steuerung
darstellt, es erleichtert zudem die Kommunikation im
Rahmen des Kapazitätsmanagements und ermöglicht Vergleiche
zwischen operativen Einheiten auch mit unterschiedlichen
Leistungsspektren. Insgesamt konnten innerhalb der zweieinhalb
Jahre seit dem Start des Benchmarkings eine Steigerung
des Auslastungsniveaus und eine Verbesserung der Planung,
OP-Freigabe sowie des gesamten perioperativen Prozesses
erreicht werden.
Ulrike Sandner
MAG. DR. ULRIKE SANDNER, MBA
OÖ Gesundheits- und
Spitals-AG (gespag)
Direktion Qualitätsmanagement
ulrike.sandner@gespag.at
I
m OP-Bereich fällt ein erheblicher
Anteil der Behandlungskosten
an. Zur Erhöhung der Effizienz
in diesen Bereichen wurde innerhalb
der gespag ein Benchmarking-System
aufgebaut: Ein good practice-Modell wurde
entwickelt, das neben einem OP-Statut
und der Einsetzung eines OP-Managementteams
außerhalb der Hierarchie den
Betrieb einer perioperativen Ambulanz
fordert und die Steuerung über standardisierte
Kennzahlen im gespag-Vergleich ermöglicht.
Wesentlich für das Gelingen des
Benchmarkings waren die Festlegung einheitlicher
Rahmenbedingungen und die Sicherstellung
der Datenvalidität, die vollautomatische
Erhebung der Kennzahlen und
somit kein zusätzlicher zeitlicher Aufwand
und das Schaffen einer gemeinsamen
Plattform zum Austausch und Lernen.
Ausgangssituation
Die Situation in den operativen Einheiten
der Oö. Gesundheits- und Spitals-AG
(gespag) im Jahr 2004 zeigte dasselbe
Optimierungspotenzial, das auch in der
Literatur zu finden ist 1, 2, 3 : Überstunden
im OP und Aufwachraum, Wartezeiten auf
Operationen, Wartezeiten und Leerzeiten
am OP-Tag, optimierbare OP-Programmplanung,
Absetzen von Patient/innen,
keine Parallelprozesse. Verbesserungspotenziale
im Bereich der interprofessionellen
Kommunikation und im Bereich
der OP-Kapazitätszuteilung sind ebenfalls
festgestellt worden. Diese Punkte erklären
auch die in Mitarbeitergesprächen festgestellte
Unzufriedenheit. Als Lösungsansatz
wurde vom Vorstand der gespag an die
Direktion Qualitätsmanagement das Projekt
„Perioperative Prozessoptimierung“
beauftragt, das in einem Schwerpunkt-
Krankenhaus mit einem externen Partner
als Pilot durchgeführt wurde. Inhalt war die
literaturgestützte Entwicklung eines good
practice-Modells zur Steuerung im OP.
Der erste Fokus beim Aufbau des good
practice-Modells lag auf dem Nutzen für
die PatientInnen, nämlich sicher und zügig
einen Gesundungsprozess einzuleiten.
Der zweite Fokus war auf den Nutzen für
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die MitarbeiterInnen ausgerichtet: Es soll
einen Plan geben, der hält sowie rationale,
transparente Entscheidungen und Anreize.
Das good practice-Modell enthält als wesentliche
Eckpunkte:
Die Erstellung eines OP-Statuts 4, 5 .
Die Benennung eines OP-Managementteams,
das die Verantwortlichkeit
für den Gesamtprozess hat 1, 2, 5 .
Das Einrichten einer perioperativen
Ambulanz.
Die Steuerung über Kennzahlen und
Kapazitätsmanagement 6, 7, 8, 9, 14 .
Die Steuerung erfolgt durch die OP-Managementteams
anhand der gespag-weit
einheitlichen Kennzahlen, die auch in ein
übergreifendes Benchmarking einfließen.
Wesentliche Voraussetzung, damit die
Steuerung effizient funktionieren kann, ist
die interdisziplinäre Nutzung der OP-Säle.
Dadurch können Kapazitäten flexibel, dem
PatientInnenaufkommen bzw. der MitarbeiterInnenverfügbarkeit
angepasst und
somit insgesamt optimal genutzt werden.
OP-Kennzahlenkatalog
und Steuerung
Die Kennzahlen werden seit 01.01.2008 in
jedem gespag-Haus verpflichtend erhoben.
Im Vorfeld wurde in den Jahren 2006
bis 2007 das good practice-Modell in Projektform,
begleitet von der Direktion Qualitätsmanagement,
in jedem gespag-Haus
implementiert.
Am Benchmarking beteiligt sind die Standard-
und Schwerpunkt-Krankenhäuser.
Die Landes-Frauen- und Kinderklinik und
die Landes-Nervenklinik Wagner-Jauregg
sind vom Benchmarking ausgenommen,
die Kennzahlen werden jedoch auch in diesen
Häusern zur Steuerung eingesetzt. In
der Landes-Frauen- und Kinderklinik sind
die Eingriffsdauern im gespag-Vergleich
sehr kurz. Da die Wechselzeiten nicht im
selben Ausmaß reduziert werden können,
führt dies zu einer Benachteiligung in der
Kennzahl Schnitt-Naht-Auslastung. Generell
birgt die Schnitt-Naht-Auslastung als
Funktion der Eingriffsdauer 10 die Gefahr
des falschen Anreizes: Erfahrene OperateurInnen
verkürzen jede Operation 11 und
haben somit eine ungünstigere Schnitt-
Naht-Auslastung. Um diese Unschärfe
zu beseitigen, wird derzeit die zusätzliche
Kennzahl Nutzungsgrad Schnitt-Naht-Zeit
eingeführt, die in der Berechnung angemessene
Wechselzeiten je Fachbereich
berücksichtigt 10, 12 . Die Kennzahlen werden
entlang des gesamten perioperativen
Prozesses erhoben (siehe Tabelle unten).
Damit das Benchmarking funktioniert und
v.a. der Vergleich der Krankenhäuser untereinander
anerkannt wird, wurden die
Zeitmarken standardisiert und der Erhebungszeitraum
als Kernarbeitszeit von
07:00 bis 15:30 Uhr festgelegt. Für die definierten
Kennzahlen werden fünf Zeitmarken
verwendet. Der Zeitpunkt, wann diese
zu setzen sind, ist schriftlich definiert:
Einschleusen
Patient/in im OP
Schnitt
Naht
Ausschleusen
Die Praktikabilität der Kennzahlen als
Steuerungsinstrument wird über die Plattform
„Steuerung mittels Kennzahlen im
OP“ evaluiert. Eine gezielte telefonische
Umfrage Ende 2008 und ergänzende Interviews
im Frühjahr 2009 brachten folgendes
Ergebnis: Durch den verbesserten
präoperativen Prozess, die Einführung der
perioperativen Ambulanz ist die OP-Freigabe
fix. Das hat zu einem pünktlichen OP-
Beginn und einer geringeren Absetzungsrate
geführt. Die Kennzahlen als objektive
Steuerungsbasis und das Anreizsystem
sowie die organisatorische Einsetzung des
OP-Managementteams (OP-ManagerIn =
1, 2,
AnästhesistIn) außerhalb der Hierarchie
13
durch die kollegiale Führung führte zu einer
verbesserten Handlungsfähigkeit und
Anerkennung der Entscheidungen. Die
Kommunikation läuft nun auf objektiver
Basis, die Kapazitätsvergabe ist transparent
und akzeptiert. Insgesamt hat sich,
nach Aussagen der OP-Managementteams
die Zusammenarbeit zwischen den
Input
Status
Steuerung von
Output
Kennzahl
Indikationsstellung
Langfristige Planung
Terminplanung, Fach-Ambulanz,
perioperative Ambulanz,
Bettenverfügbarkeit
Warteliste
Personalverfügbarkeit
pazitätsplanung,
Wochenplanung,
Tagesplanung
Saalauslastung
Präoperative Liegedauer
PatientInnenanwesenheit
Notfälle, Akutmeldungen
Saalmanagement, Ablaufsteuerung,
Dokumentation,
Qualitätssicherung
Schnitt-Naht-Auslastung
Patientenzeit-Auslastung
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Disziplinen und Berufsgruppen dadurch
verbessert. Dies ermöglicht auch rasche
Reaktionen auf geänderte Rahmenbedingungen.
Durch die interdisziplinäre Nutzung
der OP-Säle und das Einführen von
Akutkontingenten wird ein pünktliches
OP-Ende erreicht. In einem Krankenhaus
wurden Ressourcen in verlängerte Betriebszeiten
zum Abarbeiten des Akutaufkommens
umgeschichtet. Dadurch kann
die Kernarbeitszeit optimal verplant werden,
alle Verschiebungen durch Akutfälle
können am selben Tag in den verlängerten
Betriebszeiten operiert werden und
das pünktliche Ende des Planprogramms
bleibt aufrecht, was auch zu einer Verringerung
von Überstunden führt.
Erfolgsfaktoren und Ergebnisse
Wesentlicher Erfolgsfaktor bei der Umsetzung
des Benchmarkings war die Beauftragung
durch den Vorstand der gespag
an das Qualitätsmanagement (QM). Da
das QM innerhalb der gespag eine Direktion
ist, liegt es auf Augenhöhe mit der
Wirtschaftlichkeit und hat Umsetzungskompetenz.
Die Intention des Vorstands
beinhaltete auch die Nutzung der Kennzahlen
bei Budgetgesprächen, wodurch
die Krankenhäuser ein Interesse an der
Umsetzung des good practice-Modells
hatten. Ein weiterer Erfolgsfaktor war der
lange Zeitraum (3 Jahre) zur Entwicklung,
Evaluierung und Anpassung des Modells,
bevor das Benchmarking verpflichtend
begann. Ein dritter Faktor war, dass die
Erhebung der Kennzahlen keinen zusätzlichen
Aufwand für die OP-Managementteams
bedeutet, weil die Kennzahlen auf
Zeitmarken beruhen, die ohnehin erfasst
werden, und die Auswertung vollautomatisch
im OP-Programm erfolgt. Ein Stolperstein
war die Frage nach der Datenvalidität.
Diese wurde organisatorisch mit
EDV-Unterstützung gelöst: Am Ende eines
Quartals wird automatisch eine Liste der
nicht abgeschlossenen Operationen den
FachabteilungsleiterInnen zugestellt. Diese
haben einen Monat Zeit die Datensätze
zu vervollständigen.
Zur folgenden Datenanalyse wurde PASW
Statistics 18 verwendet. Im Benchmarking
können nicht nur aus dem Vergleich
mit den anderen Krankenhäusern bzw.
Fachabteilungen, sondern auch aus den
zeitlichen Veränderungen Aussagen getroffen
werden. Die typischen Probleme im
OP-Management wie eingangs beschrieben
sind nach zweieinhalb Jahren good
practice-Modell weitgehend verbessert
worden: Es wurde eine gleichmäßige Auslastung
über das Jahr sowie die effiziente
Nutzung der OP-Säle durch die Einführung
der perioperativen Ambulanz, die
transparente, auf eine objektive Zahlenbasis
gestützte Vergabe der Kapazitäten,
die interdisziplinäre Nutzung der OP-Säle
und das Einführen von Akutkontingenten
(innerhalb oder außerhalb der Kernarbeitszeit)
erreicht. Zur Steuerung wurde ein
kennzahlengestütztes Anreizsystem etabliert,
das im OP-Statut verankert ist.
Die Streubreite hat sich deutlich verringert
und das Niveau der Auslastung erhöht
(vgl. Abb. 1 und 2). An der Schnitt-Naht-
Auslastung (SN_Auslastung) lässt sich die
Güte des Kapazitätsmanagements, insbesondere
die Flexibilität in der Steuerung,
ablesen. Die Patientenzeit-Auslastung
(PAT_Auslastung) zeigt, wie gut die OP-
Säle innerhalb der Kernarbeitszeit ausgenutzt
sind.
Durch das Einführen der perioperativen
Ambulanz kam es zu einer Verbesserung
des präoperativen Prozesses insofern,
dass die OP-Freigabe und Aufklärung
bereits im Vorfeld dokumentiert vorliegt 3 .
Damit wurde eine Reduktion der präoperativen
Liegedauer erreicht. Die präoperative
Liegedauer liegt derzeit im – nach oben hin
verzerrten – Mittelwert vor und so geän-
Abb. 1: Schnitt-Naht-Auslastung und Patientenzeit-Auslastung gespag 2008 – 2010
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dert, dass der Anteil der tagesklinischen
PatientInnen ausgegeben wird. Eine Forderung
aus der Spitalsreform ist es, den
Anteil der tagesklinischen PatientInnen zu
erhöhen, weil damit eine Dämpfung der
Kostensteigerung verbunden scheint. Die
Absetzungsrate hat sich bisher nur leicht
verändert und schwankt um die 5-6 %.
Eine Analyse hierzu zeigte, dass ca. 5 %
der Absetzungen durch die PatientInnen
selbst verursacht sind, sei es dass Infektionen
auftraten oder Termine nicht eingehalten
wurden. Möglichkeiten zur Erhöhung
der Terminverbindlichkeit seitens der
PatientInnen sollen im nächsten Jahr im
Zuge einer Gesamt-Evaluierung des good
practice-Modells erarbeitet werden.
Fazit
Ein durchdachtes und gelebtes OP-Statut
mit einer gemeinsamen auf die PatientInnen
fokussierten Zielsetzung, der Betrieb
einer perioperativen Ambulanz sowie
ein auf objektive Kennzahlen gestütztes
Steuerungssystem hat sich als good
practice-Modell für einen funktionierenden
OP-Betrieb und effizienterer Nutzung der
teuersten Ressource im Krankenhaus erwiesen.
Das Benchmarking innerhalb der
gespag hat in nur zweieinhalb Jahren seit
der Einführung zu einer Erhöhung der Effizienz
im OP bei gleichbleibend hoher Ergebnisqualität
geführt. Dabei haben sich
auch neue Modelle der OP-Organisation
wie verlängerte Betriebszeiten, um Kapazität
für Akuteingriffe zu schaffen, bewährt.
Über eine gemeinsame Plattform der OP-
Managementteams als Diskussionsforum
werden Erfahrungen offen ausgetauscht
und so ein wertvoller Betrag zur kontinuierlichen
Verbesserung im OP geleistet.
Literatur
1
Management. Anaesthesist, 1999, 48, 689-697.
2
interdisziplinäre Herausforderung. Anaesthesist, 52,
1062-1067
3
-
4
Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Berlin
5
-
ment:
praktisch und effizient. Springer Medizin
Verlag Heidelberg
6
Anaesthesist, 56, 259-271.
7
Medizin Verlag Heidelberg
8
Bundesministerium für Gesundheit und Soziales:
9
Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Berlin
10
-
Intensivmedizin, 49, 76-83
11
impact of teaching surgical residents in the opera-
12
Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Berlin
13
ting
room management: why, how and by whom?
Acta Anaesthesiol Scand, 52, 596-600.
14
Abb. 2: Abgesetzte Operationen und Präoperative Liegedauer (Mittelwert) gespag 2008 – 2010
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