Acne and its treatment

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Schweiz Med Wochenschr 1999;129: Nr 41 Fortbildung chung von Androgenen, Glukokortikoiden, Lithium und einer Reihe weiterer Medikamente kann die Talgdrüsenproduktion anregen und monomorphe, akneiforme Exantheme (Tab. 1) auslösen (Androgene: Doping-Akne, Body- Building-Akne; Glukokortikoide: Steroid- Akne). Aber auch androgenisierende Syndrome, wie das Syndrom polyzystischer Ovarien (Stein-Leventhal) und das Androluteom der Schwangerschaft, können eine Akne induzieren. Wer leidet an Akne? Die Neigung zur Akne ist vererbbar. In einer Studie identischer (eineiiger) Zwillinge zeigte sich, dass zu 97,7% beide Zwillingspaare an Akne litten [3]. Es gibt zusätzliche Hinweise dafür, dass bei speziellen Formen der Akne, wie beispielsweise der Acne fulminans, genetische Faktoren eine Rolle spielen [4]. Generell wird ein autosomal-dominanter Erbgang mit unterschiedlicher Penetranz vermutet. Haben beide Elternteile eine Akne durchgemacht, so liegt die Wahrscheinlichkeit, dass auch das Kind an Pubertätsakne erkankt, bei über 50%. Akne ist nicht nur eine Erkrankung der Pubertät, sondern tritt im Alter von 40–49 Jahren bei 3% der Männer und bei 5% der Frauen auf [5]. Einige Studien weisen darauf hin, dass das Durchschnittsalter von Aknepatienten in den letzten Jahrzehnten angestiegen ist [6]. Es wird vermutet, dass Akne bei Frauen dieser Altersgruppe durch chronische Stresssituationen zustande kommt, die zur Sekretion adrenaler Androgene und Talgdrüsenhyperplasie mit Entwicklung von Mikrokomedonen führt. Dafür spricht auch, dass in dieser Gruppe erhöhte Serumkortisolwerte nachgewiesen werden konnten [7]. Möglicherweise kommt der zahlenmässige Anstieg der postpubertären Akne aber teilweise auch durch eine erhöhte Bereitschaft zustande, den Arzt aufzusuchen. Diese Hypothese müsste noch in einer grösseren Studie bestätigt werden. Welchen Einfluss hat die Ernährung auf die Akne? Eine verstärkte Aufnahme von Multivitaminsäften (Vitamine B 1 , B 6 , B 12 , D 2 ), halogenierten Sedativa oder jod- und bromhaltigen Nahrungsmitteln sollte vermieden werden, da sie bekanntermassen eine Akne induzieren können. Nahrungsmittel wie Schokolade, Eis, Nüsse oder Fleisch haben keinen Einfluss auf die Menge oder Zusammensetzung des Talgs oder auf die Verhornungstörung der Follikel. Beobachtungen des Patienten sollten aber in jedem Fall ernst genommen werden. Dioxin, eine toxische und karzinogen wirkende Substanz, die bei der Herstellung chlorhaltiger Pestizide und bei der Papierproduktion entsteht, induziert eine schwere Akne [8]. In jüngster Zeit wurde einmal mehr über Dioxin-Aufnahme in der industriellen Tierhaltung berichtet. Dioxin wird, von Tieren über die Nahrungskette einmal aufgenommen, vorwiegend im Fett gelagert und kann so, nach Verzehr kontaminierten, vorwiegend fetthaltigen Fleisches, auch in den Menschen gelangen. Die Bedeutung dieser über die Nahrung aufgenommene Dioxin-Menge ist zum jetzigen Zeitpunkt jedoch nicht abschätzbar. Therapeutische Ansätze der Akne Basistherapie Basistherapie der Acne comedonica bilden keratolytische und antiseptische Lotionen, wobei dem Wirkstoff Benzoylperoxid eine wichtige Rolle zukommt. Zusätzlich können topische Retinoide verwendet werden. Beim Auftreten von Papeln und Pusteln (Acne papulopustulosa) kann ein topisches oder systemisches Antibiotikum angewandt werden. Auf die Problematik der Antibiotikaresistenz von Propionibakterium acnes wird untenstehend näher eingegangen. Von Kosmetikerinnen durchgeführte begleitende Massnahmen beeinhalten Komedonenquetschung, Fruchtsäurepeelings (z.B. mit 25–70% Glykolsäure unter ärztlicher Kontrolle) sowie Ichthyolmasken. Die Acne conglobata bedarf neben der lokalen Basistherapie zur Verhinderung der Narbenbildung einer systemischen sebumsuppressiven Therapie mit Isotretinoin oder einem Antiandrogen (s. unten). 1499
Fortbildung Schweiz Med Wochenschr 1999;129: Nr 41 Therapie abszedierender Knoten und Fistelgänge Systemische Antibiotika sind bei der Acne inversa (Hidradenitis suppurativa, Acne sclerotisans nuchae, Pilonidalsinus, Akne- Triade, Akne-Tetrade) nur dann sinnvoll, wenn es zur relativ seltenen, sekundären bakteriellen Infektion gekommen ist. Abszedierende Knoten und Fistelgänge sprechen am besten auf oral verabreichtes Isotretinoin an – vermutlich wegen des anti-inflammatorischen Effekts desselben. Dabei soll initial niedrig dosiert werden (0,5 mg/kg), um die mögliche Entwicklung zur Acne fulminans zu verhindern [9], bis schliesslich die kumulative Gesamtdosis von 120–150 mg/kg erreicht wird. Die orale Therapie wird idealerweise kombiniert mit intraläsionalen Kortikosteroidinjektionen und topischer antibiotischer Therapie beim Auftreten von Sekundärinfektionen [9]. Persistierende Läsionen müssen exzidiert werden. Die fistulierenden Hautveränderungen der Acne inversa sprechen aber nur bedingt auf Isotretinoin an, indem sie nach einigen Wochen etwas weniger sezernieren. Eine vollständige Abheilung der Hidradenitis suppurativa oder einer Acne sclerotisans nuchae unter Isotretinoin bleibt die Ausnahme. Vor allem bei ausgedehnten Fällen von Acne inversa ist zum Schluss meistens die chirurgische Therapie mit totaler Resektion des befallenen Hautareals und plastisch-chirurgischer Deckung oder anschliessender Per-secundam-Heilung das einzige Behandlungsverfahren, das langfristig zu einer kompletten Abheilung führt. Die Acne sclerotisans nuchae, die bei Schwarzafrikanern gehäuft vorkommt, kann sehr gut mit dem CO 2 -Laser behandelt werden. Wie bereits erwähnt kann eine langjährig unbehandelte Acne inversa zu einer sekundären Amyloidose führen. Behandlung von Aknenarben Die Acne conglobata mit ihrer nodulozystischen Manifestation im Gesicht heilt oft narbig ab. Je länger eine Acne conglobata unbehandelt bleibt, desto mehr ist mit der Entwicklung von Aknenarben zu rechnen. Die psychologische Auswirkung von Aknenarben auf die betroffenen jungen Patienten ist nicht zu unterschätzen. Deshalb muss es ein primäres Ziel jeder Aknetherapie sein, die Entstehung von Aknenarben soweit wie möglich zu verhindern. Seit der Einführung von Isotretinoin sind die Aknenarben auch tatsächlich stark zurückgegangen. In einigen Fällen wird die narbige Abheilung der Akne jedoch nicht ganz zu verhindern sein. Aknenarben sind nur bedingt einer ästhetisch-chirurgischen Therapie zugänglich. Insbesondere durch abrasive Behandlungsmethoden, wie die chemischen Peelings, die klassische Dermabrasio und das moderne Skin-Resurfacing mit dem CO 2 -Laser, kann dennoch in vielen Fällen eine recht befriedigende Verbesserung des Erscheinungsbilds erreicht werden. Diese Methoden können untereinander kombiniert und gewinnbringend auch im Anschluss an eine Exzision oder Stanz- Elevation vereinzelter besonders auffälliger Narben durchgeführt werden. Oft sind aber mehrere Sitzungen notwendig, um die gewünschte Verbesserung herbeizuführen. Es ist sehr wichtig, dass die Patienten während dieser Behandlung eine gute ärztliche Betreuung und Begleitung erfahren und die Erwartungen an das ästhetische Resultat anfangs nicht zu hoch angesetzt werden. Untenstehend werden die einzelnen Substanzgruppen, deren Einsatz und Nebenwirkungsprofile detailliert besprochen. Antibiotika in der Aknetherapie Die Hauptindikationen für den Einsatz von Antibiotika sind die papulopustulöse Akne und allenfalls die superinfizierte Acne conglobata. Ab dem 12. Altersjahr – sobald permanente Zähne vorhanden sind – können Tetrazykline auch über eine längere Zeitperiode (8–12 Wochen) problemlos verabreicht werden [10]. Aus dieser Gruppe wird das lipophile Minocyclin in peroraler Form (Aknin N ® , Aknoral ® , Minac 50 ® , Minocin ® ) am häufigsten verwendet. Eine gute Alternative bilden topisch angewandte Makrolide wie Erythromycin (Aknemycin ® , Aknilox-Gel ® , Eryaknen ® , Eryderm ® , Erythrocin ® , Inderm ® , Staticin ® , Stiemycine ® , Roxythromycin). Das Lincosamid-Antibiotikum Clindamycin (Dalacin T ® ) kann ebenfalls topisch angewandt werden. Hierzulande als Aknetherapeutikum sehr selten verwendet wird Ofloxacin (Tarivid ® ), ein Gyrase-Hemmer [11]. Resistenz auf Antibiotika. Was nun? Die zunehmende Resistenzentwicklung von Propioni-Bakterien auf Antibiotika ist alarmierend. Die Resistenz von Propionibacterium acnes gegenüber verschiedenen Antibiotika wurde seit 1976 in systematischen Studien un- 1500
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