Präanalytik Klinische Mikrobiologie
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<strong>Präanalytik</strong> klinische <strong>Mikrobiologie</strong>:<br />
Entnahme-/Versandmaterial, Lagerung und Transport<br />
1. Einleitung<br />
Korrekte Probengewinnung, adäquate Transportbedingungen und vollständige<br />
Begleitinformationen sind Voraussetzung für aussagekräftige mikrobiologische Resultate.<br />
Fehler, die hier begangen werden, lassen sich häufig auch durch die besten Labormethoden<br />
nicht mehr korrigieren.<br />
Die 10 wichtigsten allgemeinen Regeln<br />
1. Material, aus dem Erreger isoliert werden sollen, vor Beginn bzw. vor Wechsel<br />
einer antimikrobiellen Therapie entnehmen.<br />
2. Probe möglichst vom Ort der Infektion gewinnen.<br />
3. Kontamination der Probe vermeiden.<br />
4. Ausreichende Menge gewinnen.<br />
5. Sterile, hermetisch verschliessbare Gefässe und, wo verlangt, spezielle<br />
Transportmedien verwenden.<br />
6. Jede Probe mit dem Namen des Patienten und wo nötig mit dem Entnahmeort<br />
beschriften, um Verwechslungen zu vermeiden.<br />
7. <strong>Klinische</strong> (Verdachts-)Diagnose bzw. Fragestellung dem Labor mitteilen.<br />
8. Untersuchungsmaterial bzw. Ort der Probeentnahme genau bezeichnen.<br />
9. Erreger, die vom Labor nicht routinemässig gesucht werden, speziell verlangen.<br />
10. Rascher Transport ins Labor.<br />
Generelle Empfehlungen für Lagertemperaturen bis zur Einsendung ins Labor<br />
Kühlschranktemperatur:<br />
Abstrichtupfer, Sputum, Bronchialsekret, Punktate, Urin, Katheterspitzen, Stuhlproben<br />
Raumtemperatur:<br />
Proben in Blutkulturflaschen, Liquor, Abstriche im COPAN schwarz<br />
Brutschranktemperatur:<br />
Urin-Eintauchnährboden.
2. Transportbehälter und Transportmedien<br />
1. Abstrichset COPAN M40, rot<br />
Bei trockenen Oberflächen Wattetupfer vor Materialentnahmen<br />
anfeuchten.<br />
Bei oberflächlichen Wunden Sekret bzw. Eiter vom Wundrand<br />
entnehmen, möglichst nicht von nekrotischen Anteilen.<br />
Bei tiefen Wunden und aspirierbaren Flüssigkeiten (z.B. Eiter)<br />
Material, wenn immer möglich, mit der Spritze entnehmen und im<br />
Transportmedium A.C.T. einsenden. Bei kleinen Volumina kann<br />
die Nadel nach der Aspiration mit physiologischer NaCl-Lösung<br />
gespült und die Spülflüssigkeit eingesandt werden.<br />
Bakterien allgemein<br />
β-hämol. Streptokokken<br />
MRSA Screening<br />
Sprosspilze<br />
Für Untersuchungen auf Gonokokken und Chlamydia<br />
trachomatis stehen spezielle Entnahme- und Transportmedien zur<br />
Verfügung.<br />
Rektalabstriche sind für die Diarrhoe-Diagnostik oft unergiebig, in<br />
der Regel nur bei Säuglingen und Akuterkrankten akzeptierbar.<br />
Rachenabstrich: Entnahmetechnik<br />
1. Zunge mit Spatel hinunterdrücken.<br />
2. Mit Wattetupfer entzündete bzw. mit Sekret, Membran oder<br />
Eiter bedeckte Tonsille oder Rachenhinterwand kräftig<br />
abstreichen.<br />
3. Mundschleimhaut oder Zunge nicht berühren.<br />
2. Abstrichset COPAN, schwarz<br />
Neisseria gonorrhoeae (Gonokokken) neigt zur Autolyse und ist<br />
empfindlich gegen Austrocknung und toxische Substanzen aus<br />
Abstrichtupfern und einigen Gleitmitteln. Aktivkohle aus dem<br />
Abstrichset COPAN schwarz adsorbiert potenziell schädliche<br />
Stoffe. Auf keinen Fall sollte erregerhaltiges Material länger als 4<br />
Stunden transportiert oder gelagert werden.<br />
Genital- und<br />
Rektalabstriche auf<br />
Neisseria gonorrhoeae<br />
(Gonokokken)<br />
Für Urethralabstriche sollte die letzte Miktion mindestens 60<br />
Minuten zurück liegen.<br />
Bei der Entnahme von Zervikalabstrichen ist auf vorherige<br />
Schleimentfernung zu achten.<br />
Rektalabstriche sind idealerweise mit einem Rektoskop zu<br />
gewinnen. Dabei sollte auf die Verwendung von Gleitmitteln<br />
verzichtet werden (teilweise toxisch für Gonokokken). Tupfer ca. 5<br />
cm einführen und anschliessend zum Auspressen von Krypten<br />
seitlich kippen. Eine fäkale Kontamination sollte so weit möglich<br />
vermieden werden.
3. PCR-Set multi-Collect<br />
Urethralabstrich: Entnahmetechnik<br />
1. Patient/in sollte während mindestens einer Stunde vor<br />
Probenentnahme nicht uriniert haben.<br />
2. Abstrichtupfer aus dem multi-Collect PCR-Set 2-4 cm in<br />
die Harnröhre einführen.<br />
Für PCR auf<br />
Chlamydia trachomatis<br />
Neisseria gonorrhoeae<br />
(Gonokokken)<br />
Mycoplasma genitalium<br />
Cervix- oder Vaginalabstrich:<br />
3. Den Tupfer 2-3 Sekunden lang leicht drehen und<br />
vorsichtig herausziehen.<br />
4. Tupfer in das multi-Collect-Röhrchen geben und an der<br />
Sollbruchstelle abbrechen.<br />
5. Tupfer im Röhrchen belassen.<br />
6. Probe bis zum Versand bei Raum- oder<br />
Kühlschranktemperatur aufbewahren.<br />
Cervix- oder Vaginalabstrich: Entnahmetechnik<br />
1. Abstrichtupfer aus dem multi-Collect PCR-Set in den<br />
Cervixanal bzw. 5 cm in die Vagina einführen.<br />
2. Tupfer 15-30 Sekunden vorsichtig drehen, um ein<br />
Brechen an der Sollbruchstelle zu verhindern.<br />
3. Tupfer herausziehen, in das multi-Collect-Röhrchen<br />
geben und an der Sollbruchstelle abbrechen.<br />
4. Tupfer im Röhrchen belassen.<br />
5. Probe bis zum Versand bei Raum- oder<br />
Kühlschranktemperatur aufbewahren.<br />
Urin: Entnahmetechnik<br />
1. Patient/in sollte mindestens 1 Stunde vor<br />
Probenentnahme nicht uriniert haben.<br />
2. Patient/in soll die ersten 20-30 mL des Urins<br />
(Erststrahlurin) in einem Urinbecher auffangen.<br />
3. Diesen Urin mit der im Set enthaltenen Transferpipette in<br />
das multi-Collect-Röhrchen geben bis er im<br />
Füllstandsfenster des Röhrchens sichtbar wird. Nicht zu<br />
viel Urin einfüllen („MAX“-Markierung beachten).<br />
4. Probe bis zum Versand bei Raum- oder<br />
Kühlschranktemperatur aufbewahren.
4. Abstrichset Nasopharynx, blau und transparent<br />
Abstrich oder Aspirat aus Nasopharynx: Entnahmetechnik<br />
120120<br />
Für PCR auf:<br />
Bordetella pertussis<br />
Chlamydophila pneumoniae<br />
Legionella spp.<br />
Mycoplasma pneumoniae<br />
1. Mit flexiblem Nasopharynx-Tupfer tiefen<br />
Nasopharyngealabstrich entnehmen, mindestens 4 cm<br />
tief.<br />
2. Tupfer mit Druck auf die Schleimhaut einige Male drehen,<br />
um Epithelzellen der Nasenrachenwand zu gewinnen.<br />
Aspirat mit Tupfer aufnehmen.<br />
3. Tupfer in Transportlösung kräftig auswaschen und an<br />
Gefässwand ausdrücken.<br />
4. Tupfer verwerfen und Röhrchen gut verschliessen.<br />
Alternative Proben: Bronchialsekret, BAL, für Legionellen auch<br />
Sputum, Abstich oder Aspirat aus Nasopharynx.<br />
5. Transportmedium A.C.T.<br />
Kultur auf aerobe und<br />
anaerobe Bakterien für Eiter<br />
und Punktate<br />
Zum Transport von flüssigen bzw. aspirierten<br />
Untersuchungsmaterialien und intraoperativ gewonnenen Proben<br />
(auch Abstrichen) geeignet. Gewährleistet das Überleben der<br />
meisten aeroben und anaeroben Keime über 24 Stunden bei<br />
Raumtemperatur. Die Transporttemperatur sollte bei etwa 18-<br />
23°C liegen. Kühlen ist daher höchstens im Sommer erforderlich,<br />
da bei tieferen Temperaturen eine unerwünschte höhere<br />
Sauerstoffsättigung des Transportmediums und des Materials<br />
erfolgt. Grundsätzlich sind flüssige Materialien wie Eiter und<br />
Punktate wegen der grösseren Materialmenge besser geeignet<br />
als Materialien in Tupfern.<br />
Anwendung<br />
1. Flüssiges Untersuchungsmaterial in sterile Spritze<br />
aufnehmen.<br />
2. Gummistopfen des Transportgefässes desinfizieren.<br />
3. Untersuchungsmaterial in das Transportgefäss spritzen.<br />
Nicht in den Agar stechen. Luftinjektion vermeiden.
6. Spitzröhrchen steril, weisser Schraubdeckel, 10 mL<br />
Zum Versand von folgenden Materialien:<br />
Liquor: schneller Transport bei Raumtemperatur, da Neisseria<br />
meningitidis kälteempfindlich ist. Für Pilze oder Mykobakterien<br />
sollten mindestens 3 ml Liquor eingeschickt werden.<br />
Abszesse und Punktate: Je grösser Probenvolumen, desto<br />
grössere Ausbeute.<br />
Bakterielle Kultur (aerob<br />
und gegebenenfalls<br />
anaerob) sowie<br />
eubakterielle PCR<br />
Biopsien: Grössere Biopsien soll man nativ schicken, kleinere<br />
Proben, wie Feinnadel- oder Hautstanzbiopsie, in wenig<br />
physiologische NaCl-Lösung geben.<br />
Sperma sollte bis zum Versand im Kühlschrank gelagert werden.<br />
Intravaskuläre Katheterspitzen: Die Einstichstelle sollte vor<br />
dem Herausziehen des Katheters desinfiziert werden. Ca. 8-10<br />
cm langes Stück einsenden. Schneller Transport wegen<br />
Austrocknungsgefahr.<br />
Dialysat: Neben einer Dialysatprobe in einer aeroben und<br />
anaeroben Blutkulturflasche sollte noch wenig Material im<br />
Spitzröhrchen für das Gram-Direktpräparat eingesandt werden.<br />
Bürste (protected specimen brush, PSB) sollte mit 1 ml<br />
physiologischer NaCl-Lösung eingeschickt werden.<br />
BAL-Flüssigkeit, Bronchialsekret, Trachealsekret oder Sputum<br />
bitte im Sputumröhrchen einschicken.
7. Blutkultur-Flaschenpaar BacT/ALERT grün und orange<br />
Blutkulturflasche BacT/ALERT PF Pädiatrie<br />
Zeitpunkt der Probenentnahme<br />
Wenn immer möglich vor Einleitung der antimikrobiellen Therapie<br />
oder vor nächster Dosis. Schnellstmöglich bei Verdacht auf<br />
Sepsis (SIRS).<br />
Falls möglich zu Beginn des Fieberanstiegs bzw. bei<br />
Schüttelfrost.<br />
Anzahl der Blutkulturen<br />
Mindestens 2, optimal 3(-4) Blutkulturen (z. B. 3 x 2 Flaschen)<br />
pro 24 Std. abnehmen. Der zeitliche Abstand zwischen den<br />
Entnahmen wird von der klinischen Situation bzw. der<br />
Dringlichkeit der antimikrobiellen Therapie bestimmt (Minuten bis<br />
mehrere Stunden).<br />
Entnahmetechnik<br />
1. Gründliche Desinfektion der Haut und des<br />
Gummistopfens der Flaschen mit alkoholischem<br />
Desinfektionsmittel. Desinfektionsmittel eintrocknen<br />
lassen.<br />
2. Aseptische Venenpunktion und Abnahme von 2 x 10 mL<br />
Nativblut. Bei Neugeborenen 1-2 mL, bei Kleinkindern 3-5<br />
mL und bei Kindern gewichtsabhängig bis 15 mL Blut<br />
entnehmen. Die Sensitivität der Blutkultur ist stark<br />
abhängig vom abgenommenen Blutvolumen!<br />
Bakterielle Kultur (aerob<br />
und anaerob) aus Blut,<br />
Punktaten oder Dialysat<br />
3. Blut auf eine Blutkulturflasche aerobic und anaerobic<br />
verteilen bzw. in eine Blutkulturflasche PF Pediatric<br />
geben. Es sind verschiedene Transferbestecke erhältlich,<br />
um das Blut ohne Kontamination, Koagulation und<br />
Luftzufuhr in die Kulturflaschen zu überführen.<br />
4. Flaschen unverzüglich ins Labor transportieren oder bei<br />
Raumtemperatur aufbewahren (wichtig: nicht<br />
vorbebrüten!).<br />
Spezielles<br />
Verdacht auf Endokarditis, Brucellose und Entnahme aus<br />
Kathetern auf dem Auftrag vermerken.<br />
Für Blutkulturen auf Mykobakterien siehe unter Mykobakterien-<br />
Blutkultur.<br />
Knochenmark, verschiedene Punktate oder Dialysat können<br />
auch in Blutkulturflaschen gegeben werden. Zusätzlich sollte<br />
dann noch wenig Material im Spitzröhrchen für das Gram-<br />
Direktpräparat eingesandt werden.<br />
Vor Untersuchungen auf spezielle Keime, wie Finegoldia magna,<br />
Legionellen, Mykoplasmen, Schimmelpilze etc. bitte<br />
Rücksprache mit dem Labor nehmen.
8. Monovette, Blut, Li-Heparin LH, grün, 7.5 mL<br />
Für Blutkulturen auf Mykobakterien 6-10 ml Blut in eine BD<br />
BACTEC 9000 MYCO/F Lytic-Flasche (in der <strong>Klinische</strong>n<br />
<strong>Mikrobiologie</strong> erhältlich) geben. Als Ersatz Blut in Monovette mit<br />
Heparinzusatz abnehmen und rasch ins Labor senden.<br />
Mykobakterien-Blutkultur<br />
9. Sputum-/Stuhlröhrchen (ohne Zusatz), blau<br />
Sputum<br />
Am besten eignet sich morgendliches Sputum aus tiefer<br />
Expektoration nach vorherigem Mundspülen mit frischem<br />
Wasser.<br />
Bakteriologie allgemein<br />
Mykobakterien<br />
Pilze<br />
Stuhl: Clostridium difficile<br />
Bei ungenügender spontaner Expektoration kann oft Sekret<br />
nach Physiotherapie und/oder Inhalation mit einigen Tropfen 5-<br />
10%iger Kochsalzlösung gewonnen werden.<br />
Kein Sammelsputum einsenden.<br />
Material vor dem Transport kühl lagern.<br />
Sekrete mit starker oropharyngealer Kontamination (>25<br />
Plattenepithelzellen pro Gesichtsfeld bei 100-facher<br />
Vergrösserung) werden vom Labor nicht weiter verarbeitet. Der<br />
Einsender wird darüber mittels Befund informiert.<br />
Stuhl<br />
Circa kirschgrosse bzw. ca. 3-mL-Portion einsenden.<br />
Bei geformtem Stuhl muköse oder oberflächliche Anteile<br />
entnehmen.<br />
Dieser Behälter ist für die Untersuchung auf Clostridium difficile<br />
geeignet (für Antigen-, PCR-Toxinnachweis und Kultur). Für die<br />
Untersuchung auf Salmonellen, Shigellen, Campylobacter und<br />
Vibrionen als auch PCR auf darmpathogene E. coli bitte Probe<br />
im Stuhlröhrchen Cary-Blair, grün einsenden. Für die<br />
Untersuchung auf C. difficile ist ungeformter Stuhl erforderlich.
10. Monovette, Urin Boric Acid, grün, 10 mL<br />
Für die Urinkultur muss ungekühlter Nativ-Urin innert 2 Stunden<br />
nach Entnahme verarbeitet werden. Da dies häufig nicht<br />
gewährleistet werden kann, sollten in der Regel ein<br />
Urintransportmedium (Monovette, Urin, grün) mit Keimzahlstabilisierendem<br />
Zusatz (Borsäure) oder ein Tauchnährboden<br />
verwendet werden.<br />
Mittelstrahlurin: Entnahmetechnik<br />
Bakteriologie allgemein<br />
Pilze<br />
1. Intimbereich mit Wasser und milder Seife waschen.<br />
2. Zunächst kleine Urinmenge in Toilette lösen.<br />
3. Anschliessend Urinsammelbehälter füllen und restlichen<br />
Urin in die Toilette geben.<br />
4. Durch Zug am Kolben Urin in die Monovette aufnehmen<br />
und bis zur 10 mL Marke füllen (damit der enthaltene<br />
Stabilisator in der optimalen Konzentration vorliegt).<br />
5. Kolbenende abbrechen.<br />
6. Bis zum Versand im Kühlschrank aufbewahren.<br />
Dauerkatheterurin: Entnahmetechnik<br />
Punktion des Katheters nach Desinfektion.<br />
11. Monovette, Urin Z, gelb, 8.5 mL<br />
Entnahmetechnik<br />
Mittelstrahlurin und Dauerkatheterurin: siehe oben<br />
Nachweis von Legionella-<br />
Antigen<br />
Nachweis von<br />
Pneumokokken-Antigen<br />
Mycoplasma<br />
hominis/Ureaplasma Kultur
12. Gefäss FALCON, blau, 50 mL<br />
Für die Untersuchung von Mykobakterien im Urin sind<br />
mindestens 50 ml Morgenurin an 3 Tagen abzunehmen und<br />
einzusenden (kein Sammelurin).<br />
Untersuchung von Urin auf<br />
Mykobakterien<br />
Untersuchung von<br />
Punktaten auf<br />
Mykobakterien<br />
Das Gefäss FALCON, blau kann auch benutzt werden, um<br />
grössere Volumina verschiedener Punktate (z. B. Pleurapunktat)<br />
für die Untersuchung auf Mykobakterien einzusenden.<br />
Das Gefäss ist in der <strong>Klinische</strong>n <strong>Mikrobiologie</strong> erhältlich.<br />
13. Stuhlröhrchen Cary-Blair , grün<br />
Für die Diarrhoe-Diagnostik sollte mindestens eine circa<br />
kirschgrosse Portion bzw. ca. 3 mL ungeformter Stuhl eingesandt<br />
werden.<br />
Cave: Die Untersuchung von festem, geformtem Stuhl trägt nicht<br />
zu einer zuverlässigen Diarrhoe-Abklärung bei.<br />
Untersuchung auf<br />
Salmonellen, Shigellen und<br />
Campylobacter jejuni/coli<br />
sowie andere<br />
darmpathogene Erreger<br />
wie Vibrionen<br />
PCR auf darmpathogene<br />
E. coli<br />
Da Enteritis-Erreger (insbesondere Campylobacter, Shigellen<br />
und Vibrionen) relativ umweltempfindlich sind, sollten sie in<br />
Stuhlröhrchen Cary-Blair eingeschickt werden. Dieses<br />
Transportgefäss ist jedoch für die Clostridium difficile-Diagnostik<br />
ungeeignet.<br />
Stuhl: PCR auf<br />
darmpathogene E. coli<br />
Stuhl: PCR auf<br />
darmpathogene E. coli
14. ESwab, COPAN<br />
Abstrich mit ESwab: Entnahmetechnik<br />
1. Probe mit dem Applikator entnehmen.<br />
2. Den Applikator in das Röhrchen einführen und den<br />
Applikatorstiel an der farbig markierten Stelle abbrechen.<br />
3. Den abgebrochenen Stiehl entsorgen und den Deckel auf<br />
das Röhrchen schrauben.<br />
Schnell-PCR für Gruppe-B-<br />
Streptokokken<br />
4. Probe bis zum Versand bei Raum- oder<br />
Kühlschranktemperatur aufbewahren.