hämotherapie 13/2009 (Gesamtausgabe)

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8 tein S-Aktivität von 45% noch als normal eingestuft werden kann, ist drom liegt keine weitere Autoimmunerkrankung vor, bei einem se- Individuen mit transient erhöhten Antiphospholipid-Antikörpern, z.B. ein solcher Befund bei postmeno- kundären Antiphospholipidsyndrom postinfektiös, zeigen ein niedriges Ausgabe 13 2009 pausalen Frauen oder Männern als eindeutig pathologisch anzusehen. Ein durch einen heterozygoten Gen- ist die Erkrankung Ausdruck eines Lupus erythematodes oder eines anderen Autoimmunprozesses. Thromboserisiko (22). Aufgrund der geringen Spezifi tät und fraglichen Relevanz niedrigtitriger Antikörper defekt bedingten Protein S-Mangel werden eindeutig erhöhte Cardioli- führt dementsprechend bei jungen Diagnostisch relevante Antiphos- pin/b 2 -Glykoprotein I-Antikörper Frauen zu Protein S-Werten von ca. pholipid-Antikörper sind Antikardio- vom IgG oder IgM-Typ (>99% Per- 20% und bei Frauen nach der Me- lipin-Antikörper, Anti-b 2 -Glykopro- zentile bzw. >40GPL / MPL) zur Di- nopause zu Werten von 40-50%. tein I-Antikörper und das Lupusan- agnose eines Antiphospholipidsyn- Ohne Berücksichtigung dieser Zu- tikoagulans. Antiphospholipid-Anti- droms gefordert. Die klinischen sammenhänge resultiert eine Unter- körper sind heterogen und können Manifestationen und das immuno- schätzung des Thromboserisikos für gegen zahlreiche verschiedene An- logische Muster des Antiphospholi- Träger eines Protein S-Mangels. Da- tigene gerichtet sein (19). Das Lu- pidsyndroms wurde in einer Kohor- neben sind auch beim Protein S- pusantikoagulans ist ein Antikörper, te von 1.000 Patienten der Euro- Mangel unterschiedliche Phäno- der Phospholipidoberfl ächen blo- Phospholipid Project Group typen mit schweren bzw. milden ckiert und eine Verlängerung von prospektiv erfasst (23). Ein pri- Mangelzuständen zu differenzieren. Phospholipid-abhängigen Gerin- märes Antiphospholipid-Syndrom Hierzu liegen keine publizierten Da- nungszeiten, insbesondere der ak- war bei 53% der Patienten nach- ten vor. Eigene Auswertungen erge- tivierten partiellen Thromboplastin- weisbar, eine Assoziation mit einem ben in Abhängigkeit vom Grad des zeit (aPTT) bewirkt. Trotz der ver- Lupus erythematodes in 36%, eine Protein S-Mangels ein 3 bis 20-faches längerten aPTT zeigen Patienten Assoziation mit einer „lupus-like-di- Thromboserisiko (Tabelle 1). mit Antiphospholipid-Antikörpern sease“ in 6% und eine Assoziation ein erhöhtes Thromboserisiko und mit anderen Erkrankungen in 6%. Antiphospholipid-Antikörper weisen keine Blutungsneigung auf. Die tiefe Venenthrombose war mit Der Nachweis von Antiphospholi- 32% die häufi gste thrombotische Antiphospholipid-Antikörper sind pid-Antikörpern ist ein Risikofaktor Manifestation, gefolgt vom Hirnin- Autoantikörper gegen phospholi- sowohl für venöse als auch arteriel- farkt (13%) und Myokardinfarkt pidbindende Proteine. Der Nach- le Thrombosen (20). (3%). Weitere zerebrovaskuläre is- weis persistierend positiver Anti- chämische Ereignisse wie transito- phospholipid-Antikörper zusammen In einer Metaanalyse konnte ein risch-ischämische Attacke (7%) mit venösen oder arteriellen throm- 11-fach erhöhtes Thromboserisiko oder Amaurosis fugax (3%) traten boembolischen Ereignissen oder für Patienten mit positivem Lupu- auf. Thromboembolische Ereignisse Schwangerschaftskomplikationen santikoagulans und ein 1,6-fach er- gehören zu den häufi gsten Todesur- defi niert das Antiphospholipid-Anti- höhtes Risiko für Patienten mit Anti- sachen bei Patienten mit Lupus ery- körper-Syndrom (18). Bei einem kardiolipin-Antikörper nachgewie- thematodes (24). primären Antiphospholipid-Syn- sen werden (21). Asymptomatische
9Ausgabe 13 Rezidivrisiko für spontane Zweitthrombosen in Abhängigkeit von der Art der Erstthrombose (idiopathisch vs. sekundär ausgelöst) (28) Anteil Patienten ohne Rezidivthrombose 1.0 0.8 0.6 0.4 Rezidivrisiko nach sekundärer Erstthrombose: Erstes Jahr: 3% Danach 1-2% /Jahr Rezidivrisiko nach spontaner Erstthrombose: Erstes Jahr: 10% Danach 4-5% /Jahr Abbildung 2 Patienten mit idiopathisch (spontan) auftretender Erstthrombose haben ein jährliches langfristiges Rezidivrisiko von ca. 4-5%, Patienten mit Erstthrombose unter einem transienten Risikofaktor (z.B. Operation) zeigen ein langfristiges Rezidivrisiko von ca. 2% pro Jahr. Dieses Rezidivrisiko muss im Rahmen einer Nutzen-Risiko- Abwägung einem jährlichen spontanen Blutungsrisiko unter oraler Antikoagulation von 1-3% und letalen Blutungen in 0,1-0,3% gegenübergestellt werden. 2009 0.2 0.0 sekundäre Erstthrombose spontane Erstthrombose 0 24 48 72 96 120 Monat 144 168 192 216 240 Prädiktoren eines thromboembolischen Rezidivereignisses nach Beendigung der antikoagulatorischen Therapie Die Abschätzung des individuellen Thromboserisikos für Patienten mit Nachweis von Antiphospholipid-Antikörpern ist bei dem heterogenen Antikörperprofi l und der wechselnden klinischen Relevanz des Antikörpernachweises im Einzelfall problematisch. Aufgrund der hohen Prävalenz der Antikörper von 1 bis 5% bei gesunden Individuen (25) ist deren Wertigkeit ohne vorausgegangenes thromboembolisches Ereignis fraglich. Erst mit Auftreten eines thrombotischen Ereignisses ergibt sich aus dem Antikörpernachweis eine klinische Relevanz mit therapeutischer Konsequenz. Für die venöse Thromboembolie ist bei Patienten mit Antiphospholipid-Syndrom ein hohes Rezidivrisiko von bekannten thrombophilen Risikofaktor indiziert und leiten sich auch nicht aus den absoluten Thromboserisiken ab (Tabelle 1). Für schwere oder kombinierte Risikofaktoren mit einem absoluten Thromboserisiko >1% im Alter von ≥60 Jahren wäre allerdings eine vorübergehende Heparinprophylaxe in zusätzlichen Risikosituationen (z.B. fieberhafter Infekt, Langstreckenflug) zu diskutieren. Für diese Risikofaktoren ist in der Regel auch eine Heparinprophylaxe über die gesamte Schwangerschaft bis 6 Wochen postpartal (z.B. LMW-Heparin 4000-5000IE/die s.c.) empfehlenswert (26,27). Eine wesentliche Bedeutung in der Beurteilung des individuellen Rezidivrisikos nach Beendigung der antikoagulatorischen Therapie kommt der zugrunde liegenden Risikosituation (idiopathisch vs. reversible Risikokonstellation) bei Erstereignis der Thrombose zu (Abbildung 2) (28). Patienten mit idiopathischer Erstthrombose haben ein jährliches Rezidivrisiko von ca. 4-5% (28-43). Hingegen weisen Patienten mit einer Erstthrombose unter einer reversiblen Risikoexposition wie oraler Kontrazeption oder Operation ein jährliches Rezidivrisiko für eine Spontanthrombose von ca. 1-2% auf. Je schwerwiegender der zur Thrombose führende expositionelle Auslöser, umso geringer ist das spontane Thromboserezidivrisiko. 10% bis 30% pro Jahr in verschiedenen Studien belegt. Merke: Therapeutische Konsequenzen im Sinne einer Primärprophylaxe (ohne anamnestische Thrombose) mit oralen Antikoagulantien sind für keinen heute Bedeutung thrombophiler Risikofaktoren für das thromboembolische Rezidivereignis Beispielsweise zeigt sich bei Patienten mit Erstereignis unter einer großen Operation ein Rezidivrisiko von 0-1% pro Jahr (29-40) und bei Patienten mit mildem temporärem Risikofaktor wie hormoneller Kontrazeption oder Langstreckenfl ug ein
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