DARSTELLUNG VON DIAGNOSEN - HL7 Deutschland eV

Implementierungsleitfaden
Darstellung von Diagnosen mittels HL7 Version 3 Seite 17
4.6 Dokumentationsdatum der Diagnose
Das Datum ist der Zeitpunkt, an dem eine Krankheit z. B. durch einen Arzt dokumentiert
wurde.
Hinweis: Wenn zwischen Feststellung der Diagnose und Dokumentationsdatum nicht unterschieden
werden muss, ist das Datum der Feststellung der Diagnose (Diagnosedatum)
anzugeben.
4.7 Angaben zur klinisch relevanten Zeitraum von Diagnosen
Der Zeitraum wird durch zwei Datumsangaben angegeben, von wann bis wann ein Patient
an der diagnostizierten Krankheit litt. Über den Zeitraum kann auch ausgedrückt
werden, seit wann ein Patient an einer Krankheit leidet, indem nur das Startdatum des
Zeitraums angegeben wird. Das Startdatum des Zeitraums kann abweichen von dem
Diagnosedatum. Datumsangaben zu Diagnosen können in unterschiedlicher Präzision
vorhanden sein.
Beispiel: Diabetes seit 2006 oder Oberschenkelfraktur am 12. März 2007
4.8 Diagnosesicherheit
Die Diagnosesicherheit, d.h. wie sicher die Diagnose im Einzelfall zu werten ist, kann unterschiedlich
angegeben werden.
Für Abrechnungszwecke in der ambulanten Versorgung muss obligatorisch ein Zusatzkennzeichen
für die Diagnosesicherheit (A, G, V oder Z) angegeben werden, d. h. die
Angabe ist obligatorisch. In der stationären Versorgung sind diese Zusatzkennzeichen für
die Angabe der Diagnosesicherheit für Abrechnungszwecke dagegen nicht zulässig.
4.9 Lokalisation
Über die Lokalisation kann angegeben werden, in welchem Bereich des Körpers eine
Krankheit diagnostiziert wurde (Topographische Information). Die Beschreibung der Lokalisation
kann sowohl im Klartext erfolgen, als auch über einen Codierungsschlüssel
(Seitenlokalisation).
Ein Sonderfall der Lokalisation ist die Angabe der Körperseite (Seitenlokalisation).
4.10 Diagnoseerläuterung
Damit soll dem Arzt die Möglichkeit gegeben werden evt. nähere Angaben zu einer Diagnose
in Form von Freitext zu machen.
4.11 Begründung von Ausnahmen
Unter bestimmten Umständen ist es erforderlich, das Auftreten einer Diagnose zu begründen,
z.B. für geschlechtsspezifische Plausibilitätsprüfungen.
Eine Codierung für Ausnahmebegründungen gibt es zurzeit nicht, d.h. diese erfolgt in
Freitext.