DARSTELLUNG VON DIAGNOSEN - HL7 Deutschland eV

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Implementierungsleitfaden Darstellung von Diagnosen mittels <strong>HL7</strong> Version 3 Seite 36 7.3 Darstellung von Tumordiagnosen Die verschiedenen Aspekte von Tumorerkrankungen werden durch die ICD-O (Onkologie) und das TNM Klassifikationssystem sowie einige spezielle Systeme zur Definition der Krankheitsstadien (z.B. Ann-Arbor Klassifikation) beschrieben, die praktisch bei allen Tumorerkrankungen zur Anwendung kommen und für deren Codes Darstellungsmöglichkeiten vorgesehen werden müssen. Mit der ICD-O werden • Lokalisation, • biologisches Verhalten (Dignität) • Gewebestruktur (Histologie) und • Gewebe Differenzierungsgrad (1-2 bzw. 1-4) des Tumors klassifiziert. Gültig ist derzeit die Version 3 der ICD-O. Das TNM System beschreibt • das Krankheitsstadium des Tumors, • die Größe, • die Ausbreitung in andere Organe, • den Befall von Lymphknoten und • das Vorhandensein von Metastasen. Spezielle Klassifikationen für die Stadieneinteilung sind für Lymphom Erkrankungen definiert, bei denen die Kategorien des TNM Systems nicht anwendbar sind, wie z.B. die Ann- Arbor Klassifikation für das Krankheitsstadium maligner Lymphome oder die Stadieneinteilung nach Durie & Salmon bei Multiplen Myelomen. 7.3.1 ICD-O 7.3.1.1 Lokalisation des Tumors Bei der Codierung von Tumorerkrankungen steht zunächst die Lokalisation des Tumors im Vordergrund, die nach der Lokalisationsachse der ICD10-O klassifiziert wird. Die Lokalisationscodes der ICD10-O entstammen dem Kapitel II (Neubildungen – C 00 – C 97) der ICD10. Allerdings werden in der ICD10-O eine Reihe von ICD10 Codes nicht verwendet, da deren Inhalte in der ICD-O über Histologie und Dignitätscodes (s.u.) dargestellt werden. 7.3.1.2 Histologie und Dignität des Tumors In der ICD-O werden darüber hinaus die Morphologie des Tumors, d.h. die Gewebestruktur (Histologie) und das biologische Verhalten, die Dignität des Tumors in gesonderten Code erfasst. Die Histologie des Tumors wird über eine vierstellige Zahl codiert, die aus der Morphologie Achse der Standardized Nomenclatur of Pathology (SNOP) übernommen wurde. Mit dem Morphologiecode ist verbunden – getrennt durch / der Dignitätscode, d.h. die Klassifikation des Tumors als • gutartig (0), • nicht sicher bösartig (1), • in-situ (2),
Implementierungsleitfaden Darstellung von Diagnosen mittels <strong>HL7</strong> Version 3 Seite 37 • Primärtumor(3) oder • Metastase(6). Beispiele: 8070/0 Plattenepithel Papillomatose (gutartig) 8070/2 Plattenepithelkarzinom in situ 8070/3 Plattenepithelkarzinom 8070/6 Plattenepithelkarzinom Metastase 7.3.1.3 Differenzierungsgrad Der Differenzierungsgrad beschreibt inwieweit die ursprüngliche Gewebsstruktur im Tumorgewebe noch zu erkennen ist. Differenziert werden 2 oder auch vier (1-4) Stufen. Die Erfassung des Differenzierungsgrads ist auch in TNM vorgesehen. 7.3.2 TNM Klassifikation (Tumor, Noduli, Metastasen) Die TNM Klassifikation beschreibt die Ausbreitung des Tumors, d.h. Stadium und Prognose der Erkrankung. Die TNM Klassifikation hat als Besonderheit, dass die Bezeichnungsweise (Notation) bei allen Tumoren gleich ist, die Inhalte aber unabhängig bei jedem Tumor definiert werden, d.h. z.B. T3N1M0 bedeutet für das Mammakarzinom etwas anderes als für das Magenkarzinom. T wird zur Klassifikation der Primärtumoren verwendet, wobei es die Stufen T0, T1-T4, Tis und TX gibt. Je höher die Zahl, desto fortgeschrittener ist die Erkrankung und desto ungünstiger die Prognose. T0 besagt, dass kein Primärtumor nachweisbar ist, Tis dass der Tumor sich noch in einem sehr frühen, nicht infiltrativem Stadium (Tumor in situ) befindet und TX kommt zur Anwendung, wenn auf Grund fehlender Daten das Stadium des Tumors nicht verlässlich beurteilt werden kann. Bei einigen Tumoren werden Subkategorien wie T2a, T2b definiert. Mit N wird der Befall von Lymphknoten mit N0, N1-N3, NX bezeichnet, wobei N0 zugeordnet wird, wenn kein Lymphknotenbefall nachweisbar ist. Bei einigen Tumoren wird für den Ausschluss des Befalls von Lymphknoten die Untersuchung einer Mindestzahl von Knoten vorgeschrieben. Die Zahl der untersuchten Knoten wird an einigen Stellen erfasst. Je höher die N Kategorie, desto ausgedehnter ist der Lymphknotenbefall. Wenn die Daten nicht ausreichend sind, wird NX vergeben. M beschreibt das Vorhandensein von Metastasen, wobei nur zwischen M0 (keine Metastasen nachweisbar), M1 (Metastasen nachweisbar) und MX (für die Beurteilung nicht ausreichende Daten) unterschieden werden. Bei der TNM Klassifikation wird zwischen der Beurteilung nach klinischen Kriterien (präoperativ - cTNM) und nach dem postoperativen Befund (pTNM) unterschieden. Bei der ü- berwiegenden Mehrheit der Patienten wird nur ein TNM Befund erhoben, d.h. entweder cTNM oder pTNM. Die Art des TNM Befundes muss erfassbar sein. Mit dem Präfix r wird die TNM Klassifikation eines Rezidivtumors (nach krankheitsfreiem Intervall) gekennzeichnet, mit y wenn die Klassifikation nach initialer multimodaler Therapie erfolgt (ycTNM, ypTNM etc.). Bei multiplen Primärtumoren wird nach der T Klassifikation als Suffix in Klammern m bzw. die Zahl der Primärtumoren eingefügt (T2(m), T2(5)).
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