DARSTELLUNG VON DIAGNOSEN - HL7 Deutschland eV

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Implementierungsleitfaden Darstellung von Diagnosen mittels <strong>HL7</strong> Version 3 Seite 38 7.3.2.1 Certainty Faktor Zusätzlich zu dem jeweiligen T, N oder M Wert wird in der Regel noch der sog. Sicherheitsfaktor C (Certainty Factor) registriert. Der C Faktor beschreibt die Sicherheit, die der jeweilige T, N oder M Befund auf Grund der zur Anwendung gekommenen diagnostischen Verfahren besitzt. Er hat die Ausprägungen C1 – C5, die nachfolgend definiert sind. Der T,N oder M Befund beruht auf der Anwendung von C1 - C2 - C3 - C4 - C5 - diagnostischen Standardmethoden (Inspektion, Palpation, einfache Röntgenaufnahmen) speziellen klinischen diagnostischen Methoden einschließlich Computertomogramm, Magnet-Resonanz-Tomographie speziellen chirurgischen Methoden (Biopsie, Zytologie etc.) Operativer Behandlung mit pathologischer Untersuchung der entnommenen Gewebeteile einer autoptischen Untersuchung. Ein vollständiger TNM Befund sieht deshalb folgendermaßen aus c T2 C3 N1 C3 M0 C1 (Klinischer Befund, Primärtumor Stadium 2 mit differenzierteren Untersuchungsverfahren festgestellt, Lymphknotenausbreitung Stadium 1, ebenfalls durch differenziertere diagnostische Verfahren festgestellt, keine Metastasen, mit einfacheren klinischen Verfahren untersucht). Der cTNM entspricht den Certainty Faktoren C1 – C3, der pTNM dem Faktor C4. Leider hat sich diese sehr viel sinnvollere Bezeichnungsweise noch nicht durchgesetzt, obwohl T, N und M durchaus unterschiedliche C Faktoren haben können. So kann der T Befund durchaus C4 sein wohingegen die Beurteilung der Metastasen nur über einfache klinische Methoden erfolgt und daher nur C1 ist. 7.3.2.2 Residualtumor Der pathologische TNM (pTNM) kann durch die Klassifikation des bei einem Eingriff hinterlassenen restlichen Tumorgewebes, des Residualtumors ergänzt werden. Unterschieden werden R0 R1 R2 RX kein Residualtumor, nur mikroskopischer nachweisbarer Residualtumor, makroskopischer Residualtumor und bei ungenügenden Angaben. 7.3.2.3 Grading - Differenzierungsgrad Das Grading gibt den Grad der Tumordifferenzierung an. Das Grading gibt den Umfang der Veränderung des Tumorgewebes im Vergleich zu normalen Gewebe an und gibt Hinweise auf die biologischen Eigenschaften und die Aggressivität des Tumors. Angeben wird das Grading mit den Kürzeln G1 (gut differenzierbar) bis G3 und G4 (wenig oder undifferenziert). GX bedeutet, das s der Differenzierungsgrad nicht bestimmt werden kann.
Implementierungsleitfaden Darstellung von Diagnosen mittels <strong>HL7</strong> Version 3 Seite 39 7.3.2.4 Lymphgefäßinvasion Die Lymphgefäßinvasion gibt zusätzlich zur Angabe für die Lymphknoten an, ob sich auch in Lymphbahnen der Tumorregion Tumorzellen haben (L1) oder nicht (L0). Der Wert LX wird angeben, wenn die Lymphgefäßinvasion nicht beurteilbar ist. 7.3.2.5 Veneninvasion Die Veneninvasion gibt an, ob und in welcher Stärke der Tumor in eine Vene eingebrochen ist. • V0=nicht nachweisbar • V1=mikroskopisch • V2=makroskopisch erkennbar • VX=nicht beurteilbar 7.3.3 Stadiengruppierung Die TNM Klassifikation erlaubt eine sehr fein granulierte Beschreibung der Ausbreitung eines Tumors. Für viele Anwendungen reicht eine gröbere Einteilung, die Stadiengruppierung aus. In der Regel werden fünf Stadien, Stadium 0 und die Stadien I-IV unterschieden, wobei bei verschiedenen Tumoren einzelne Stadium durch A,B und teilweise auch C noch weiter unterteilt werden. Bei jedem Tumor gibt es Tabellen, in denen die TNM Klassen den jeweils gültigen Stadien zugeordnet werden. Die Stadiengruppierung muss bei jedem Tumor mit erfassbar sein. 7.3.4 Ann-Arbor Klassifikation Bei Lymphomen ist die TNM Klassifikation nicht sinnvoll, hier wird die Ann-Arbor Klassifikation angewendet. Bei der Ann-Arbor Klassifikation werden die Stadien I-IV unterschieden, denen ohne Allgemeinsymptome jeweils A, mit Allgemeinsymptomen B, bei Befall eines extralymphatischen Organs E und bei Befall der Milz S zugeordnet werden z.B. IIIB E+S. Auch bei der Ann-Arbor Klassifikation wird heute zwischen einer klinischen (cS) und einer pathologischen (pS) Stadieneinteilung unterschieden. Weitere Stadieneinteilung sind die nach Durie & Salmon mit den Stadien I-III und die SWOG Stadieneinteilung mit den Stadien 1-4 beim Multiplen Myelom. 7.3.5 Zusammenfassung Bei malignen Tumoren ist die Darstellung folgender Daten vorzusehen Tumorlokalisation ICD-O Morphologie + Dignität ICD-O Differenzierungsgrad ICD-O / TNM Typ des Stadien Codes (c,p,r,y) TNM /Ann-Arbor T Code + C Faktor, Multiplizität TNM N Code + C Faktor TNM M Code + C Faktor TNM Residualtumor TNM
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