Beisetzung - Rheindorf

An die
Evangelische Kirchengemeinde
Leverkusen-Rheindorf
Solinger Straße 101
51371 Leverkusen
Gemeindebüro
Solinger Str. 101
51371 Leverkusen
Telefon 0214 - 8 20 00 13
Telefax 0214 - 8 20 00 14
leverkusen-rheindorf@ekir.de
Beisetzungsantrag für das Kolumbarium der Hoffnungskirche
1. Angaben zum Todesfall
Name, Vorname der/des Verstorbenen
PLZ, Wohnort
Straße, Haus-Nr.
Konfession
2. Beisetzung
o
Eine Trauerfeier in der Hoffnungskirche mit Orgelspiel wird gewünscht.
Bei neuer Grabstätte:
o Beantragt wird das Nutzungsrecht am Urnenfach ________
Bei bereits vorhandener Grabstätte:
o Die Beisetzung soll erfolgen im Urnenfach ________
Erklärung des / der Nutzungsberechtigten:
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(Name, Anschrift)
o
o
Ich, die/der Nutzungsberechtigte bin mit der Beisetzung der/des Verstorbenen in
o.g. Grabstätte einverstanden.
Ich, die/der Nutzungsberechtigte erkläre, dass ich das Nutzungsrecht an der o.g.
Grabstätte auf den/die Antragsteller/in des Beisetzungsantrages übertrage.
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(Ort, Datum)
(Unterschrift Nutzungsberechtigte/r)

o
o
Nutzungsberechtigte/r an der o. g. Grabstätte war die/der Verstorbene. Für den Fall,
dass keine andere Person über vorrangige Nutzungsrechte verfügt, stimmt der/die
Antragsteller/in zu, dass das Nutzungsrecht auf ihn/sie übergeht.
Zur Wahrung der Ruhefrist wird beantragt, das Nutzungsrecht an der Grabstätte
um die erforderliche Anzahl von Jahren zu verlängern.
3. Bestattervollmacht
Ich bevollmächtige das Bestattungshaus ________________________________________________
in meinem Namen alle Angelegenheiten im Zusammenhang mit dem Todesfall bei der Ev. Kirchengemeinde
Leverkusen-Rheindorf zu erledigen. Zu zahlende Gebühren sind hiervon ausgenommen.
4. Angaben zum/zur Antragsteller/in
Name, Vorname
PLZ, Wohnort
Straße, Haus-Nr.
Telefon
Verwandtschafts- bzw. persönliches Verhältnis zum/zur Verstorbenen
Die derzeit gültige Friedhofssatzung mit den Grabplatten- und Gestaltungsgrundsätzen wurde mir
zur Einsichtnahme vorgelegt. Ich habe von den Bestimmungen Kenntnis genommen und erkenne
diese hiermit an.
Mir ist bekannt, dass ich als Antragsteller/in Gebührenpflichtige/r im Sinne der Gebührenordnung
der Evangelischen Kirchengemeinde Leverkusen-Rheindorf in der zur Zeit gültigen Fassung bin und
ich die entstehenden Gebühren in einer Summe zu begleichen habe.
Mir ist bewusst, dass ich mit meiner Unterschrift unter diesen Beisetzungsantrag das Nutzungsrecht
an der unter 2. beantragten oder mir übertragenen Grabstätte übernehme.
Ich bin mit der Erhebung und Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten und der des/der
Verstorbenen einverstanden. Diese Einwilligung umfasst das Erfassen der Daten zur ordnungsgemäßen
Aufgabenerfüllung im Friedhofswesen.
o
Ich bin Sozialhilfeempfänger/in und werde Antrag auf Kostenübernahme beim Fachbereich
Gesundheit und Soziales stellen.
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(Ort, Datum)
(Unterschrift Antragsteller/in)