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Fortsetzung Adjuvante endokrine Therapie und adjuvante Bisphosphonat- Therapie Abb. 2: Endokrine Therapie nach Tamoxifen. Abb. 3: Adjuvante Bisphosphonat-Therapie bei primären Mammakarzinomen. des krankheitsfreien Überlebens von 10,1 %. Da das Rezidivrisiko bei Patientinnen mit Rezeptor-positiven Tumoren nach einer gewissen Häufung in den ersten drei Jahren über die folgenden 10–15 Jahre nahezu konstant bleibt (Dowsett et al. J Clin Oncol 2005; Oct 20; 23(30):7512-7), ist insbesondere die Dauer der endokrinen Therapie ein ganz entscheidender Faktor zur Vermeidung der späteren Rezidive. Nach fünf Jahren Tamoxifen sollte insbesondere bei nodal positiven Patientinnen eine Aromatasehemmer-Therapie für 3–5 Jahre angeschlossen werden. Postmenopausale Patientinnen Bei Patientinnen mit Rezeptorpositiven Mammakarzinomen in der Postmenopause sollte bei Fehlen von Kontraindikationen ein Aromatasehemmer integraler Bestandteil der adjuvanten endo - krinen Therapie sein. Eine 5-jäh - rige Aromatasehemmer-Therapie scheint nach den bisher vorliegenden Daten aus prospektiv randomisierten Studien keinen Vorteil gegenüber der sequentiellen Therapie Tamoxifen gefolgt von Aromatasehemmern oder „vice versa“ zu haben. In der ATAC-Studie zeig- te die 100-Monats-Follow-Up- Analyse keinen Unterschied im Gesamtüberleben zwischen den mit Anastrozol und den mit Tamoxifen behandelten Patientinnen, obwohl die Anzahl der brustkrebsbezogenen Todesfälle in der Anastrozol- Gruppe signifikant geringer war. Grund hierfür ist die in ähnlichem Maße gestiegene Anzahl von Zweitmalignomen der Anastrozol- Gruppe, die den Effekt auf das Gesamtüberleben egalisiert. In der BIG-1-98-Studie wurde nicht nur die Upfront-Therapie mit Letrozol, sondern auch die Sequenz-Therapie miteinander verglichen. In der 76-Monats-Analyse zeigt sich eine signifikante Verbesserung des krank heitsfreien Überlebens und des Fernmetastasen-Überlebens unter fünf Jahren Letrozol im Vergleich zu fünf Jahren Tamoxifen und ein Trend zu einer Verbesserung des Gesamtüberlebens mit einem jedoch nicht signifikanten P-Wert von 0,08 in der primär geplanten Intent-to-treat-Analyse. Wenn man den 5-Jahres-Arm Letrozol mit den Sequenzen Letrozol gefolgt von TAM oder TAM gefolgt von Letrozol vergleicht, so zeigt sich hier keinerlei Unterschied im krankheitsfreien Überleben, was die oben getätigte Aussage be - stätigt, dass eine alleinige 5-jährige Aromatasehemmer-Therapie im Vergleich zur Sequenz keinen zu - sätzlichen Gewinn bringt. Auch die TEAM-Studie, welche eine 5-jährige Exemestan-Therapie mit einer Sequenz Tamoxifen gefolgt von Exemestan verglichen hat, zeigt beim krankheitsfreien Überleben eine exakt deckungsgleiche DFS-Kurve für beide Patientinnen-Kollektive. Vergleicht man Therapiesequenzen bzw. Switch-Therapien mit einer alleinigen Tamoxifen-Therapie wie in der IES-Studie mit Exemestan geschehen, so zeigt sich hier eine absolute Verbesserung des Gesamtüberlebens nach einem Follow up von acht Jahren um 2,4 % zugunsten der Switch-Therapie im Vergleich zu Tamoxifen alleine. Diese Daten spiegeln sich in ähnlicher Weise in der ARNO-Studie wider, bei welcher nach 2–3 Jahren Tamoxifen 14 MedReview 10 ·2010
entweder auf Anastrozol für 2–3 Jahre gewechselt wurde oder die Tamoxifen-Therapie bis zur Dauer von fünf Jahren komplettiert wurde. Auch hier zeigt sich eine signifikante Verbesserung des Gesamtüberlebens im Switch-Arm. Diese Studiendaten waren der Grund, dass die AGO Mamma die sequentielle Therapie Tamoxifen gefolgt von Aromatasehemmer bzw. Aromatasehemmer gefolgt von Tamoxifen mit ++ und die alleinige Aromatasehemmer-Therapie für fünf Jahre mit + bewertet hat. Adjuvante Bisphosphonate Nachdem Daten von Diel et al. (Ann Oncol 2008; 19:2007-11) bereits vor Jahren die Bedeutung der adjuvanten Bisphosphonat- Therapie mit Clodronat auf das krankheitsfreie Gesamtüberleben „BONE TARGETED THERAPY“ Eines der Hauptsymptome sind Schmerzen, oft im Zusammenhang mit Einschränkungen in den Aktivitäten des täglichen Lebens und Bewegungseinschränkungen, wie sie mit knochenmetastasenbedingten Schmerzen einhergehen. Der Knochen ist reichlich innerviert mit Dehnungsrezeptoren in der Knochenhaut und mit freien Nervenendigungen in den endostalen Sinus. So reagiert das afferente schmerzleitende System schon bei einer geringen Volumenzunahme des Knochens durch das entzündungsbedingte Ödem und durch die direkte Aktivierung der in den endostalen Sinus freiliegenden Nervenendigungen durch mechanische und chemische Irritation. belegten, konnten diese positiven Effekte im Rahmen der prospektiv randomisierten ABCSG-12-Studie von Gnant et al. bestätigt werden. Prämenopausale Patientinnen erhielten neben der endokrinen Therapie mit GnRHa plus TAM oder Anastrozol zusätzlich für die Dauer von drei Jahren 4 mg Zoledronat i. v. alle sechs Monate. In dieser Studie konnte eine signifikante Verbesserung des krankheitsfreien Überlebens durch Zoledronat belegt werden. In einer prospektiv randomisierten Studie bei postmenopausalen Mammakarzinom- Patientinnen konnten Eidtmann et al. (San Antonio Breast Symposium, Supplement 2009) belegen, dass der sofortige Beginn einer adjuvanten Bisphosphonat-Therapie mit Zoledronat 4 mg alle sechs Monate einen signifikant positiven Einfluss auf das krankheitsfreie Der Knochenschmerz hat daher nicht nur nozizeptive Anteile, sondern auch neuropathische Anteile und hat somit als „mixed Pain“ zu gelten. Die Behandlung der Knochenschmerzen mit klassischen Analgetika ist problematisch. Die antiphlogistisch wirksamen „Knochenanalgetika“ Diclofenac, Überleben hatte, im Vergleich zum verzögerten Therapiebeginn zum Zeitpunkt einer durch die Aromatasehemmer-Therapie induzierten Reduktion der Knochenmasse. Diese Daten führten zur Empfehlung der adjuvanten Bisphosphonat-Therapie bei prä- wie postmenopausalen Patientinnen durch die AGO Mamma. Vor Beginn der Bisphosphonat-Therapie ist auf einen unauffälligen Zahnstatus zu achten, ferner auf eine regelmäßige Kontrolle der Nierenfunktion. Korrespondenzadresse: Prof. Dr. Peter Dall Städtisches Klinikum Lüneburg GmbH Frauenklinik mit Brustzentrum und Gynäkologischem Krebszentrum Bögelstraße 1 21339 Lüneburg Hochdosistherapie mit Bisphosphonaten – Risiko oder adäquate Schmerztherapie? HANS-BERND SITTIG, GEESTHACHT Menschen mit Tumorerkrankung leiden oft unter einer Vielzahl von belastenden Symptomen wie Schmerzen, Fatigue, Appetitlosigkeit, Nausea und Emesis, Kachexie, Dyspnoe, neurologischen Symptomen, Einschränkungen in den Aktivitäten des täglich Lebens, Bewegungseinschränkungen, Anämie, Angstreaktionen, depressiven Sympto - men. Durch die effektive Kontrolle der belastenden Sym - ptome wird versucht, die Lebensqualität und Selbstständigkeit des betroffenen Menschen zu verbessern oder zumindest so lange wie möglich zu stabilisieren. Ibuprofen und ASS können aufgrund ihres Nebenwirkungsprofiles, ihrer Nephrotoxizität, ihrer gastrointestinalen Nebenwirkungen, ihrer geringen therapeutischen Breite und ihres Interaktionsreichtums mit den anderen Medikamenten, bei den meist polymedikamentierten Tumorpatienten oft nur eingeschränkt eingesetzt werden. MedReview 10 ·2010 15 Dr. Hans-Bernd Sittig
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