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MedReview
Die Zeitschrift für ärztliche Fortbildungskongresse
ZKZ 52915
30. Jahrestagung der
Deutschen Gesellschaft für Senologie
1. bis 3. Juli 2010 in Hamburg
THEMA
30 Jahre Deutsche Gesellschaft
für Senologie
BERICHTE
Das PACT- & COMPACT-
Studienprogramm
Wie zielgerichtet ist die
endokrine Therapie – gibt es eine
Individualisierung?
Was ist die Rolle des Pathologen bei
operierter und bestrahlter Brust?
IORT beim frühen Mammakarzinom
Komplementäre Therapie
Minimal-invasive Mammaabszesstherapie
Adjuvante endokrine Therapie und
adjuvante Bisphosphonat-Therapie
Hochdosistherapie mit
Bisphosphonaten
Möglichkeiten des Fertilitätserhalts
bei jungen Frauen mit
Chemotherapie
Interview
Biologisch regenerative Matrix
zur Brustrekonstruktion mit
Implantaten
u. a.
10· 2010· 11.JAHRGANG

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11/2010
Die Beiträge unter der Rubrik „Aktuelles aus der
Industrie“ ge hö ren nicht zum wissenschaftlichen
Programm. Für ihren Inhalt sind allein die
jeweiligen Auto ren bzw. Institutionen oder
Unternehmen ver ant wortlich.
Angaben über Dosierungen und Applikationen
sind im Beipackzettel auf ihre Richtigkeit zu
überprüfen.
Der Verlag übernimmt keine Gewähr.
Nr. 10, 11. Jahrgang, September 2010
ISSN 1615-777X (Printversion)
ISSN 1616-8496 (Onlineversion)
Einzelpreis: € 13,– zzgl. Mwst.
Abonnement: € 140,– zzgl. Mwst.
IVW – Informations gemeinschaft
zur Fest stellung der Verbreitung
von Werbeträgern e.V.
2/2010
MedReview im Internet:
www.medreviews.de
Inhalt
Ingrid Schreer, Kiel
SENOLOGIE 2010
30 Jahre Forschung und interdisziplinäre Zusammenarbeit zum Wohle der Frau 2
Christian Jackisch, Offenbach
VERSORGUNGSFORSCHUNG UND THERAPIEALLTAG
Aktivitäten zur Optimierung der Mammakarzinomtherapie:
Das PACT- & COMPACT-Studienprogramm............................................................. 3
Marc Thill, Lübeck
NEUIGKEITEN IN DER ANTI-ENDOKRINEN THERAPIE
Wie zielgerichtet ist die endokrine Therapie – gibt es eine Individualisierung? 6
Annette Lebeau, Hamburg & Lübeck
DIAGNOSTIK
Was ist die Rolle des Pathologen bei operierter und bestrahlter Brust? .............. 7
Frederik Wenz, Mannheim
NEUES AUS DER STRAHLENTHERAPIE
Sicherheit und Effektivität der TARGIT – IORT beim frühen Mammakarzinom ... 9
Jutta Hübner, Frankfurt
Komplementäre Therapie – Chancen und Risiken? ............................................... 10
Alexander Strauss, Kiel
ENTZÜNDLICHE BRUSTERKRANKUNGEN
Minimal-invasive Mammaabszesstherapie ........................................................... 11
Peter Dall, Lüneburg
EMPFEHLUNGEN DER AGO MAMMA – STANDARD 2010
Adjuvante endokrine Therapie und adjuvante Bisphosphonat-Therapie ............ 13
Hans-Bernd Sittig, Geesthacht
„BONE TARGETED THERAPY“
Hochdosistherapie mit Bisphosphonaten – Risiko oder adäquate
Schmerztherapie? .................................................................................................... 15
Michael von Wolff, Bern (Schweiz)
DIE SYSTEMISCHE THERAPIE DER JUNGEN FRAU MIT KINDERWUNSCH
Möglichkeiten des Fertilitätserhalts bei jungen Frauen mit Chemotherapie ...... 17
Interview mit Dr. Karl-Heinz Breuing, Hannover
Biologisch regenerative Matrix zur Brustrekonstruktion mit Implantaten ......... 18
BERICHTE
MYOCET® ZEIGT BEI ANTHRAZYKLIN-VORBEHANDELTEN UND ANTHRAZYKLIN-NAIVEN
PATIENTINNEN VERGLEICHBARE WIRKSAMKEIT
Behandlung des metastasierten Mammakarzinoms mit nicht pegyliertem
liposomalen Doxorubicin ........................................................................................ 20
POSTERPREIS DER DEUTSCHEN GESELLSCHAFT FÜR SENOLOGIE FÜR PROF. DR. INGO J. DIEL
Ibandronat bei Patientinnen mit Mammakarzinom und ossären Metastasen ... 22
AKTUELLES AUS DER INDUSTRIE
Augmentation der Brust auf Basis von Hyaluronsäure ......................................... 23
Shirt, Bustier und Body
Neue Ödemversorgung für Brustkrebspatientinnen............................................. 23
ASCO 2010: Endauswertung einer NIS bei 3500 Brustkrebspatientinnen mit
Knochenmetastasen
Ibandronat im Praxisalltag – Schmerzreduktion und renale Verträglichkeit
bestätigt ................................................................................................................... 24
Adjuvante Therapie mit Letrozol – aktuelle Studiendaten ................................... 24
Unser Titel: Aquarell von Theodor Fischer, Kirkel, www.Fischer-Theodor.de
MedReview 10 ·2010 1

Prof. Dr.
Ingrid Schreer
SENOLOGIE 2010
In der Krebsmedizin ist die Zusammenarbeit verschiedener Fachärzte heutzutage selbstverständlich. Die Geschichte
der Senologie veranschaulicht, wie stark die interdisziplinäre Kooperation den medizinischen Fort schritt in den
vergangenen Jahrzehnten angeregt hat. Eine Bilanz dieser Entwicklung zogen Experten und die Tagungspräsidentin
Prof. Dr. Ingrid Schreer, Kiel, auf der 30. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Senologie vom 1. bis 3. Juli
2010 in Hamburg.
30 Jahre Forschung und interdisziplinäre
Zusammenarbeit zum Wohle der Frau
INGRID SCHREER, KIEL
An der Universitäts-FrauenklinikHamburg-Eppendorf
wurde unter der Leitung
des damaligen Direktors,
Prof. Dr. Claus Thomsen, die
multidisziplinäre Kooperation ge -
pflegt. So trafen sich damals bereits
schon die kooperierenden Histopathologen,
Radiodiagnostiker,
Strahlentherapeuten, Gynäkologen
und internistischen Onkologen
regelmäßig zweimal pro Woche,
um gemeinsam über Diagnostik
und Therapie der betreuten Patientinnen
zu sprechen. Dies führte
zwangsläufig zu gegenseitiger Stimulation:
Die Radiodiagnostiker,
allen voran der damalige Leiter der
Abteilung Gynäkologische Radiologie
der Universitätsfrauenklinik,
Prof. Dr. H. J. Frischbier, initiierte
bereits in den 70er Jahren für Hamburg
ein Mammografie-Screening-
Projekt. Dies führte zwangsläufig
zur Entdeckung nicht tastbarer,
damit kleiner Karzinome, was
wiederum zur Folge hatte, dass die
Operateure eine neue Behandlungsstrategie
ins Auge fassen
konnten, die brusterhaltende Be -
handlung. Diese wiederum führte
zu einem anderen und neuen Verständnis
für die psychischen Folgen
von Radikaloperation und deren
Minderung durch die Möglichkeiten
des Brusterhalts. Neben dem
onkologischen Therapieziel rückte
das kosmetische Ergebnis ins Blickfeld,
neue Schnittführungen wurden
entwickelt, die Strahlentherapeuten
entwickelten innovative
Strahlungsmethoden, um ebenfalls
nicht nur den Organerhalt, sondern
ein für die Frauen zufriedenstellendes
gutes kosmetisches Resultat
herbeizuführen. Neben
der adjuvanten
Strahlentherapie
ent wickelte sich
ebenfalls die adjuvante
Chemo- und
Hormontherapie.
Die durch die
regelmäßigen Diskussionen entstehenden
gegenseitigen Impulse
waren der Nährboden für Innovation
in den jeweiligen Fachgebieten,
das heißt, durch das gegenseitige
tiefere Verständnis für den
anderen Fachbereich entwickelten
sich Forschungsprojekte, deren
vorrangiges Ziel, geringere Morbidität
aber mindestens identisches,
eher besseres Überleben ganz im
Vordergrund stand.
Wenn man den Bogen bis zur
heutigen Zeit spannt, kann man
erkennen, dass es hier zu einer kontinuierlichen
Weiterentwicklung
mit immer weniger Traumata und
kürzeren Primärbehandlungszeiten
gekommen ist. Genannt seien die
Wächterlymphknoten-Operationen
und die Teilbrustbestrahlung. Auch
die heute häufig mögliche „TAR-
GETED“-Therapie zielt weg vom
Gießkannenprinzip mit dem Risiko
der Übertherapie für die einzelne
Frau hin zu individualisierter und
adaptierter Therapie.
Die enorme Beschleunigung des
Wissenszuwachses sowohl durch
neue diagnostische und auch therapeutische
Forschungsergebnisse
hat der Multidisziplinarität, damit
auch dem Hierarchie-Abbau und
Wegeröffnung zu mehr Team-
Arbeit aller Spezialisten weitere
Impulse gegeben. Glücklicherweise
wuchsen parallel die Selbsthilfe-
Aktivitäten hin zu mehr Forderung
nach Information und Mitspracherecht
der Betroffenen.
Die erkrankte Frau steht heute
mehr denn je im Zentrum des
gemeinsamen multidisziplinären
Engagements. �
CCH Congress Centrum Hamburg. Foto: Baierl
2 MedReview 10 ·2010

VERSORGUNGSFORSCHUNG UND THERAPIEALLTAG
Aktivitäten zur Optimierung der
Mammakarzinomtherapie:
Das PACT- & COMPACT-Studienprogramm
CHRISTIAN JACKISCH, OFFENBACH, FÜR DAS STEERING BOARD DER PACT- & COMPACT-STUDIEN*
Die Frage der Therapiecompliance
ist ein weltweites
Problem bei der
Behandlungsführung
chro nischer Erkrankungen und
bezieht sich nicht ausschließlich auf
onkologische Therapieformen.
Deutsche Verordnungs-/Apothekendaten
für orale endokrine Therapie
belegen, dass die Compliance
endokriner Therapien, Präparateunabhängig,
nach 15 Monaten bei
knapp über 60 % liegt (Abb. 1).
Das 2006 begonnene PACT-Programm
untersucht erstmals die
Gründe und das Ausmaß der mangelnden
Therapietreue in der adjuvanten
Therapie mit einem Aromatasehemmer.
Zudem wurde ge -
prüft, ob die Therapietreue durch
verstärkte Motivation und Aufklärung
verbessert werden kann.
PACT: Verbesserung der
Compliance
Aktuelle Erhebungen zur Therapietreue
bei adjuvanter endokriner
Therapie haben eine erschreckend
hohe Rate an Non-Compliance
erbracht: Nach 36 Monaten – und
damit nach gerade drei Fünfteln
der empfohlenen Therapiedauer –
lag sie bei 40–60 % (Hadji P. Senologiekongress
2010, oral presentation).
Dass eine schlechte Compliance
in Korrelation mit dem
schlechteren Outcome der Patientinnen
steht, bestätigten erneut
Hershman et al.: Sie ermittelten für
therapietreue Patientinnen ein zu
erwartendes Gesamtüberleben
nach zehn Jahren von 81 %, während
es bei non-complianten
Patientinnen bei lediglich 74 % lag
(Hershman DL et al. JCO 2010;
28:15s, suppl; abstr 578). Diese
Zahlen verdeutlichen die Dringlichkeit
der Suche nach Möglich-
Seit Jahrzehnten zählte die endokrine Therapie des
Mammakarzinoms zu den etablierten Therapiestandards
des hormonsensitiven Mammakarzinoms. Derzeit steht
die adjuvanten Therapie des Frühstadiums der Erkrankung
besonders im Fokus der Versorgungsforschung, da sich die
Therapiedauer an Hand der aktuellen Studienergebnisse
mehr und mehr verlängert. Der derzeitige Therapiestandard
beträgt in der adjuvanten Situation fünf Jahre und
kann in der erweiterten adjuvanten Situation um weitere fünf Jahre, auf
eine Gesamtdauer von zehn Jahre verlängert werden. Eine mangelnde
Compliance kann den Behandlungserfolg gefährden.
keiten, um die Compliance von
Patientinnen zu verbessern.
In der PACT-Studie war versucht
worden, dieses Ziel mit Hilfe von
Informationsmaterial zu erreichen,
das im ersten Therapiejahr an
Patientinnen verschickt wurde, die
eine adjuvante Therapie mit einem
Aromatasehemmer erhielten. Es
zeigte sich jedoch, dass diese Maßnahme
keinen Erfolg hatte: Die
Complianceraten von Informations-
und Kontrollarm unterschieden
sich nicht. Nach einem Jahr
Nachbeobachtungszeit lag die
Compliance in beiden Studienarmen
bei nur knapp 60 % (modifizierte
Endpunkt-Analyse). Weitere
Auswertungen zur Compliance in
Abhängigkeit von Alter, Bildung
der Patientinnen und anderen Charakteristika
werden folgen.
Ein wichtiger Grund für den
Abbruch von Aromatasehemmer-
Therapien ist bereits bekannt:
Arthralgien (Dent SF et al. Breast
Cancer Res Treat 2007; 106, suppl
1; abstr 2079).
PACT: Schlussfolgerungen für die
klinische Praxis
Dennoch sind die Resultate der
PACT-Studie für die Umsetzung
von Erkenntnissen aus der Versorgungsforschung
für die klinische
Praxis von erheblicher Bedeutung.
Abb. 1: PACT-Studie. Adjuvante endokrine Therapie des Mammakarzinoms.
Therapiecompliance nach 15 Monaten.
MedReview 10 ·2010 3
Prof. Dr.
Christian Jackisch

Fortsetzung
Aktivitäten zur
Optimierung
der Mamma -
karzinomtherapie:
Das PACT- &
COMPACT-Stu -
dien programm
Abb. 2: COMPACT-Studie.
Offensichtlich war es eine falsche
Einschätzung, dass im Rahmen der
Langzeitbetreuung von onkologisch
erkrankten Patientinnen die
persönliche Zuwendung durch die
nachsorgenden Frauenärztinnen
und Frauenärzte durch eine multimediale
Informationskampagne
ersetzt werden kann. Vielmehr verdeutlichen
die Resultate der derzeit
größten prospektiven Studie zur
Therapiecompliance in der adjuvanten
Therapie des Mammakarzinoms,
dass die persönliche ärztliche
Zuwendung und Re-Evaluation
des Behandlungsmanagements
alternativlos ist und bleibt.
Diese Resultate wurden auf dem
ASCO 2010 durch den Vortrag von
Frau Prof. Nadja Harbeck für diese
Studie nachhaltig unterstrichen
(Harbeck N, Hadji P, Jackisch C et
al. ASCO 2010).
Für Langzeittherapien ist das
qualitative und quantitative Auftreten
von Nebenwirkungen von
entscheidender Bedeutung. Hier
glauben die Autoren, eines der
wesentlichen Probleme für den länger
andauernden Einsatz der Aromatasehemmer
zu sehen. Insbesondere
das vermehrte Auftreten der
Arthralgien und Myalgien führt im
klinischen Alltag zu Problemen, die
es den Patientinnen schwer ma -
chen, den Therapiegewinn durch
den Einsatz der Aromatasehemmer
(ARI) als positiv zu erkennen und
ein sinnvolles Management der
therapieassoziierten Nebenwirkungen
zu akzeptieren. Hierzu liegen
seit Jahren Therapieempfehlungen
einer Expertenkommission vor, die
einen rationalen deeskalierenden
Einsatz von NSAR oder nNSAR
empfiehlt (Jackisch C, Bolten WW,
Hadji P et al. Geburtsh Frauenheilk
2008; 68:977-985).
COMPACT: Die logische
Schlussfolgerung der PACT-Studie
Postmenopausale Mammakarzinom-Patientinnen,
die zur adjuvanten
endokrinen Therapie einen
Aromatasehemmer einnehmen,
können unter Arthralgien leiden.
Ein wirksames Management ist
unbedingt erforderlich, da ansonsten
die Gefahr besteht, dass sich die
Compliance der betroffenen Frauen
verschlechtert und somit der
Therapieerfolg gefährdet ist. Die
Auswirkungen der Arthralgien auf
die Compliance und damit auf die
mögliche Erhöhung des Rezidivrisikos
sind allerdings ungeklärt.
Eine neue Studie, die COMPACT-
Studie, überprüft erstmals auf wissenschaftlich
hohem Niveau die
Inzidenz und Ausprägung von
Aromatasehemmer-assoziierten Ar -
thral gien und prüft, welchen Einfluss
die Gelenkbeschwerden auf
die Compliance haben und welche
Kosten die Arthralgiebehandlung
verursacht.
Bisherige klinische Studien zur
Compliance in der adjuvanten antihormonellen
Brustkrebstherapie
haben ergeben, dass 23–28 % der
Patientinnen die Therapie vorzeitig
abbrechen.
Im Praxisalltag weisen nach drei
Jahren endokriner Therapie 32–
50 % der Brustkrebspatientinnen
eine mangelnde Therapietreue auf.
Umfangreiche qualitativ hochwertige
Interventionsstudien zur Compliance
in der adjuvanten endo -
krinen Mammakarzinomtherapie
stehen allerdings noch aus.
Das COMPACT-Programm stellt
ebenfalls ein Projekt der Versorgungsforschung
dar. Der Fokus
liegt bei COMPACT auf den Aromatasehemmer-assoziierten
Ar -
thralgien, da hinsichtlich Inzidenz,
Auswirkungen und Kosten noch
viele Fragen bestehen.
Höchste Priorität hat dabei die
Antwort auf die Frage: Wie muss
mit Arthralgien umgegangen werden,
um die Compliance nicht zu
gefährden? Denn Mammakarzinom-Patientinnen,
die ihre Medi-
4 MedReview 10 ·2010

kamente wie verordnet einnehmen,
erhöhen damit nicht nur ihren Therapieerfolg,
sondern entlasten auch
budgetär die Krankenkassen.
Bei COMPACT werden deshalb
gezielt die Compliance-fördernden
Faktoren untersucht und gesundheitsökonomische
Daten zu den
Kosten von Rezidiven und des
Nebenwirkungsmanagements von
Gelenkschmerzen erhoben. Das
Projekt wird wissenschaftlich vom
Steering-Komitee der Studie (Autoren
des Beitrags) geleitet, was eine
unabhängige Datenauswertung
und Veröffentlichung sicherstellt.
Des Weiteren wird das COMPACT-
Programm in enger Kooperation
mit der Deutschen Gesellschaft für
Gynäkologie und Geburtshilfe
(DGGG), der Deutschen Gesellschaft
für Senologie (DGS), dem
Bund niedergelassener Gynäkologischer
Onkologen (BGNO) und
dem Berufsverband der Frauenärzte
(BVF) durchgeführt und von
AstraZeneca finanziert.
Patientenpopulation
Am COMPACT-Programm werden
3212 postmenopausale Frauen mit
Hormonrezeptor-positivem Mammakarzinom
im Frühstadium teilnehmen,
die nach Operation, ggf.
Radio- und/oder Chemotherapie
aufgrund der Entscheidung des
Tumorboards seit 3–6 Monaten
Anastrozol einnehmen, und zwar
upfront oder nach einer vorangegangenen
zwei- bis dreijährigen
Tamoxifen-Therapie („switch“)
(Abb. 2).
An der Untersuchung werden
sich rund 700 Brustzentren, spezialisierte
Kliniken sowie niedergelassene
Gynäkologen und Onkologen
beteiligen. Die Behandlung
aller Teilnehmerinnen erfolgt in
den zuständigen Brustzentren entsprechend
den aktuellen Therapierichtlinien
und dem Standardvorgehen
der jeweiligen Klinik bzw.
Praxis. Alle Patientinnen erhalten
zu Studienbeginn sowie 1, 3, 5, 8,
12 und 20 Wochen danach per Post
Broschüren zu verschiedenen Themen.
Während es zunächst um den
Nutzen und die Nebenwirkungen
der endokrinen Therapie geht,
informieren die später zugesendeten
Broschüren über die Themen
„Kommunikation“, „Fatigue-Syndrom
und Lymphödem“, „Umgang
mit Ängsten“, „Sexualität“ und
„Bewegung und Ernährung“. In
den Broschüren und auch in den
dazugehörigen Anschreiben wird
die Patientin an die Wichtigkeit
ihrer endokrinen Therapie erinnert
und motiviert, regelmäßig ihre
Tabletten einzunehmen.
Datenerhebung
Die Laufzeit des COMPACT-Programms
beträgt maximal 15 Monate.
Während dieser Zeit finden insgesamt
vier Arztbesuche statt – zu
Studienbeginn sowie nach 3, 6 und
9 Monaten. Im Rahmen der
üblichen Nebenwirkungserfassung
dokumentiert der Prüfarzt in dieser
Zeit das Auftreten und die Ausprägung
von Arthralgien sowie deren
Behandlung.
Zu den gleichen Zeitpunkten
erhalten die Patientinnen per Post
Fragebögen, die sie ausgefüllt
direkt an das unabhängige Auswertungsinstitut
(Alcedis GmbH)
zurücksenden. Die Bögen beinhalten
Fragen zu persönlichen Daten
und Lebensumständen, Bildung
und Beruf, zur Medikamenteneinnahme,
Patientenzufriedenheit und
Lebensqualität. Weiter werden
Angaben zu eventuell aufgetretenen
Gelenkbeschwerden, deren
Diagnostik und Behandlung sowie
Fragen zur sportlichen Betätigung
erhoben. Die Fragebögen erfassen
auch Patientenangaben zur Compliance,
zur Ausstellung von Rezepten,
zur Verträglichkeit der
Behandlung und zur Erkrankung.
Innerhalb der Fragebögen werden
die folgenden Skalen verwendet:
GASE-P (Generic Assessmentof
Side Effects), SSAS (SomatoSensoryAmplification
Scale) und BMQ
(Beliefs about Medicines Questionnaires).
COMPACT: Konstruktiver Dialog
mit den Kostenträgern
Durch Kooperation mit der Gesellschaft
für Wirtschaftlichkeit und
Qualität bei Krankenkassen (GWQ
Service Plus AG) sowie der Deutschen
AngestelltenKrankenkasse
(DAK) können die Angaben von
Patientinnen, deren Krankenkasse
Mitglied der GWQ Service Plus AG
oder der DAK ist, mit Krankenkassendaten
verglichen werden. Insgesamt
umfassen die Kooperationsverträge
derzeit 10,4 Millionen
Versicherte. Voraussetzung für den
Datenvergleich ist, dass die betreffenden
Patientinnen ihr Einverständnis
erteilt haben. In diesen
Fällen werden die Krankenkassendaten
der Versicherten, wie beispielsweise
Rezeptdaten, an das
unabhängige Auswertungsinstitut
überführt. Dort erfolgt unter der
alleinigen Aufsicht der wissenschaftlichen
Leitung der Studie
(Steering-Komitee) der Abgleich
mit den Studiendaten, nachdem
zuvor aus Gründen des Datenschutzes
die Daten pseudonymisiert
wurden. Dieses Vorgehen
stellt sicher, dass nur unter ärztlicher
Kontrolle patientenversorgungsrelevante
Daten ausgewertet
werden, um hierdurch letzten
Endes eine zukünftige Verbesserung
der ambulanten Versorgung
zu erreichen. Nach der Auswertung
werden die Daten vollständig
gelöscht, so dass Rückschlüsse auf
die Patientinnen nicht möglich
sind.
Die derzeit laufende COM-
PACT-Studie legt daher Fokus auf
Arthralgien und ihren Einfluss auf
die Compliance. Ende Juni 2010
waren bereits 1327 und damit
mehr als ein Drittel der vorgesehenen
Patientinnen für diese Studie
rekrutiert. Therapeuten, die
Patientinnen in die Studie einbinden
möchten, können sich unter
www.compact-programm.de informieren
und anmelden.
* Blettner M, Bolten WW, Chatsiproios D,
Harbeck N, Hadji P, König K, Kreienberg R,
Rief W, Wallwiener D
Korrespondenzanschrift:
Prof. Dr. Christian Jackisch
Klinikum Offenbach GmbH
Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe
Zertifiziertes Brustzentrum
Starkenburgring 66
63069 Offenbach
Christian.jackisch
@klinikum-offenbach.de
MedReview 10 ·2010 5

Dr.
Marc Thill
NEUIGKEITEN IN DER ANTI-ENDOKRINEN THERAPIE
Wie zielgerichtet ist die endokrine Therapie
– gibt es eine Individualisierung?
MARC THILL, LÜBECK
In den letzten Jahren haben zielgerichtete Therapien
(„targeted therapies“) in der Behandlung des Mammakarzinoms
immer deutlicher an Bedeutung gewinnen können.
Trotz der vielen neuen Therapieoptionen gibt es zurzeit
jedoch nur zwei ausreichend geprüfte, prädiktive und
prognostisch relevante Targets, den HER2-Rezeptor und
den Östrogenrezeptor. Es wäre daher von großer Wichtig -
keit im Rahmen dieser Therapieoptionen individualisiert
vorgehen zu können.
Wenn von individualisierter
Therapie die
Rede ist, müssen wir
uns folgende Fragen
stellen:
1) Wie individualisiert ist unsere
Therapie?
2) Welche ist die Patientin, die
neben ihrer endokrinen Therapie
auch von einer Chemotherapie
profitiert?
3) Wenn keine Chemo-, sondern
nur eine endokrine Therapie
indiziert ist, kann sie dann individuell
auf die Patientin zugeschnitten
werden?
Im Laufe der letzten Jahre wurden
Daten veröffentlicht, die eine Individualisierung
der endokrinen
Therapie zunächst vermuten ließen.
In einer retrospektiven Analyse
der ATAC-Studie (Anastrozol vs.
Tamoxifen vs. die Kombination)
konnte gezeigt werden, dass Patientinnen
mit Östrogenrezeptor (ER)positivem/Progesteronrezeptor
(PR)-negativem Tumor sowie die
Patientinnen mit HER2-positivem
Tumor durch den Einsatz von
Anastrozol die Zeit bis zum Rezidiv
signifikant senken konnten
(Hazard-Ratio 0,43). Eine zentrale
Nachtestung im Rahmen der Trans-
ATAC-Studie konnte diesen Vorteil
allerdings weder für HER2-positive
Patientinnen noch für die Kombination
ER-/PR+ reproduzieren.
Aktuelle Daten aus der TEAM-
Pathologie-Substudie (San Antonio
Breast Cancer Symposium, SABCS
2009) konnten zwar den PR als
Prognosemarker identifizieren, für
den Einsatz des Aromatasehemmers
Exemestan konnte er jedoch,
ebenso wenig wie der HER2-
Rezeptor, keine Prädiktion zeigen.
Eine weitere retrospektive Auswertung
der ATAC-Studie von
Cuzick et al. zur Beantwortung der
Frage einer möglichen Korrelation
zwischen Gelenkbeschwerden und
Rückfallrisiko, konnte sowohl für
den Tamoxifen- als auch für den
Anastrozol-Arm ein signifikant
reduziertes Rezidivrisiko feststellen.
In den auf dem SABCS 2009
von Stearns et al. präsentierten
Daten der MA27-Studie (Anastrozol
vs. Exemestan) war dieser vermeintliche
Vorteil weder nach 3
Monaten (HR 1,09) noch nach 12
Monaten (HR 0,86) endokriner
Therapie zu bestätigen.
Ob der Body-Mass-Index (BMI)
eine prädiktive oder prognostische
Rolle spielt, konnte die Arbeitsgruppe
um Professor Gnant von der
Austrian Breast and Colorectal
Study Group (ABCSG) mit einer
aktuellen Auswertung der ABCSG-
12-Studie auf dem ASCO 2010 eindeutig
positiv beantworten. In der
vierarmigen Studie, in der bei prämenopausalen
Patientinnen mit
Mammakarzinom der Einsatz von
Tamoxifen + GnRH vs. Anastrozol
+ GnRH verglichen wurde, war
die Mortalitätsrate der Frauen mit
Übergewicht im Anastrozol-Arm
um den Faktor 3 höher (HR 3,03,
p 0,004) als bei den normalgewichtigen
Patientinnen. Das Progressionsrisiko
der Erkrankung war
um 50 % (HR 1,49, p 0,008)
erhöht. Ob übergewichtige Patientinnen
aufgrund dieser Daten nicht
mit Anastrozol + GnRH behandelt
werden sollten, steht aufgrund der
Äquieffektivität zu Tamoxifen +
GnRH jedoch aktuell nicht zur
Debatte.
Hinsichtlich des prädiktiven
Stellenwerts von CYP2D6 gibt es
nahezu ebenso viele Positiv- wie
Negativ-Studien. Aufgrund der
Multicenter-Daten von Goetz et al.
(SABCS 2009) und einer aktuellen
Analyse von Dezentje et al. mit
knapp unter 1000 Patientinnen aus
der TEAM-Studie (ASCO 2010),
ist der prädiktive Nutzen von
CYP2D6 für den Einsatz einer
Tamoxifen-Therapie aktuell nicht
belegt. Der Einsatz des Amplichip
® -Tests kann daher zurzeit
nicht empfohlen werden.
Zusammenfassung
Insgesamt bleibt somit festzuhalten,
dass die spärlichen zur Ver -
fügung stehenden Tools wie die
ER+ und PR-Rezeptorkonstellation
oder ein Cross-Talk zwischen
HER2- und ER-Rezeptor keinen
Nutzen für die Individualisierung
der endokrinen Therapie beim
Mammakarzinom haben. Darüber
hinaus spielt die Verstoffwechselung
einer Tamoxifen-Therapie
zum jetzigen Zeitpunkt ebenfalls
keine Rolle, da der Intensitätsgrad
anti-endokriner Nebenwirkungen
oder die CYP2D6- Seite 8 unten >
6 MedReview 10 ·2010

DIAGNOSTIK
Was ist die Rolle des Pathologen bei
operierter und bestrahlter Brust?
ANNETTE LEBEAU, HAMBURG & LÜBECK
Trotz moderner, hochauflösender
bildgebender Verfahren
ist die diagnostische
Klärung suspekter Veränderungen
nur durch die mikroskopische
Untersuchung möglich. In der
bestrahlten Brust ist die Malignitätsrate
suspekter Kalzifikationen
signifikant höher als in der nicht
bestrahlten Brust. Die mikroskopische
Untersuchung und der Einsatz
molekularpathologischer Zusatzmethoden
dienen der Beantwortung
folgender klinisch relevanter
Fragen:
1) Liegt eine reaktive Veränderung
als Behandlungsfolge oder ein
Tumorrückfall vor?
2) Handelt es sich bei dem Tumorrückfall
um ein echtes Lokalrezidiv
oder ein neu aufgetretenes
Zweitkarzinom?
3) Hat sich der Rezeptorstatus des
Karzinoms geändert?
Reaktiv oder Rezidiv
Operation und Bestrahlung können
Veränderungen im Stroma hervorrufen,
die klinisch oder radiologisch
wie ein Karzinom imponieren.
Hierzu zählen Blutungen,
Fettgewebsnekrosen (Ölzysten),
Fremd körperreaktionen und Vernarbungen
(Tab.). Die mikroskopische
Untersuchung der Biopsie
gewährleistet die eindeutige
Zuordnung. Als Behandlungsfolge
treten gelegentlich auch epitheliale
Veränderungen auf, die ohne
Kenntnis der Vorgeschichte Anlass
für Fehlinterpretationen sein können.
Zu diesen zählen Plattenepithelmetaplasien
nach einer Operation
und Atypien der residualen
Epithelien als Folge der Bestrahlung.
Besonders strahlensensibel
sind apokrine Epithelien, die nach
einer Radiatio ausgeprägte zytopa-
Neu aufgetretene klinisch oder radiologisch suspekte
Veränderungen erfordern auch an der operierten und
bestrahlten Brust eine histologische Abklärung. Die vom
Pathologen an der Biopsie gestellte definitive Diagnose
bildet die Basis für die weitere Behandlung der Patientin.
thische Effekte mit Vakuolisierung
des Zytoplasmas und Kernvergrößerungen
aufweisen können. In
Abgrenzung zu Atypien im Rahmen
einer neoplastischen Läsion (z. B.
DCIS) finden sich bei den strahlenbedingten
Veränderungen keine
Anzeichen einer gesteigerten Epithelproliferation.
Typische Bestrahlungsfolgen sind
außerdem myointimale Gefäßwandhyperplasien
bis hin zur Sklerose.
Gelegentlich sind auch Atypien
der Endothelien und Stromazellen
zu beobachten.
Vergleicht man die Folgen der
herkömmlichen Homogenbestrahlung
der gesamten Brust mit jenen
einer akzelerierten Teilbrustbestrahlung,
deren Stellenwert derzeit
in Studien überprüft wird, so ist
bei einer Teilbrustbestrahlung mit
einer signifikant höheren Rate an
Seromen, Fettgewebsnekrosen und
Kalzifikationen zu rechnen (Della
Sala et al. 2006; Ruch et al. 2009;
Vaidya et al. 2010). Hinsichtlich
der Narbenbildung bestehen keine
signifikanten Unterschiede.
Das sekundäre Angiosarkom der
Mamma nach Radiatio ist eine seltene
Behandlungsfolge (Inzidenz
0,09–0,16 %). Es tritt im Mittel 74
Monate (29–106 Monate) nach der
Behandlung auf und entwickelt
sich signifikant häufiger in der
Haut als im Parenchym der
Mamma. Seine Entstehung scheint
nicht an die Homogenbestrahlung
der gesamten Brust gebunden zu
sein. Mittlerweile wurde bereits der
erste Fall nach akzelerierter Teilbrustbestrahlung
beschrieben
(Andrews et al. 2010).
Rezidiv oder Zweitkarzinom
Wird erneut ein Karzinomherd
nachgewiesen, sollte zwischen
einem echten Lokalrezidiv und
einem neu entstandenen Zweitkarzinom
unterschieden werden. Eine
Reihe von Studien hat gezeigt, dass
ein Zweitkarzinom prognostisch
signifikant günstiger zu bewerten
Tab.:
Morphologisch fassbare Behandlungsfolgen.
Betroffene Struktur
Intervention Stroma Drüsenparenchym
Operation • Blutungen
• Fettgewebsnekrosen
• Fremdkörperreaktion
• Vernarbung (Fibrose)
• Plattenepithelmetaplasien
Strahlen- • Serom • Verdickung der Basalmembran
therapie • Fettgewebsnekrosen, Ölzysten • Epithelatrophie
• Kalzifikationen
• Fibrose
• Gefäßwandveränderungen
• Fibroblastenatypien
• Angiosarkom
• Epithelatypien
MedReview 10 ·2010 7
Priv.-Doz. Dr.
Annette Lebeau

Fortsetzung
Was ist die Rolle
des Pathologen
bei operierter
und bestrahlter
Brust?
Fortsetzung
Wie zielgerichtet
ist die endokrine
Therapie – gibt es
eine Individua -
lisierung?
ist als ein Lokalrezidiv (Smith et al.
2000; Huang et al. 2002; Nishimura
et al. 2005; Abd-Alla et al.
2006; Yoshida et al. 2010). Bei der
Differenzierung sind die Lokalisation
und der histologische Typ des
nachgewiesenen Karzinomherdes
von entscheidender Bedeutung.
Für ein Lokalrezidiv spricht eine
Entfernung < 3 cm vom primären
Tumorbett und der Nachweis des
gleichen histologischen Tumortyps.
Das Grading von Lokalrezidiv und
Primärtumor unterscheidet sich
ebenfalls nicht signifikant (Sigal-
Zafrani et al. 2007).
Erneute Bestimmung des
Rezeptorstatus
Nicht nur bei einem Zweitkarzinom
sollte die Bestimmung des
Hormonrezeptorstatus und HER2-
Status erfolgen. Auch im Falle eines
Lokalrezidivs empfiehlt sich die
erneute Bestimmung dieser Faktoren,
da sich der Rezeptorstatus im
abhängige Tamoxifen-Metabolisierung
keinen Stellenwert haben.
Welche Bedeutung der BMI hinsichtlich
der Dosierung einer endokrinen
Therapie zukünftig haben
wird, ist zurzeit noch nicht vollends
geklärt. Es scheint jedoch nicht
mehr der Grundsatz zu gelten „one
size fits all“.
Welche Patientin nun von einer
endokrinen ohne zusätzliche Gabe
einer Chemotherapie profitiert,
wird zurzeit prospektiv in Studien
(MINDACT und TailorX) zur
Einzelfall ändern kann. Dies kann
sowohl eine Änderung der Prognose
als auch der Behandlungsoptionen
nach sich ziehen. In einer Studie
der Arbeitsgruppe des M. D.
Anderson Cancer Center (Liedtke et
al. 2009) verliefen Mammakarzinome,
die erst im Rezidiv einen triple-negativen
Rezeptorstatus (ER-,
PR- und HER2-negativ) aufwiesen,
signifikant schlechter als Tumore
die von Beginn an triple-negativ
waren. Die beste Prognose zeigten
die Tumore, die primär und im
Rezidiv nicht triple-negativ waren,
das heißt mindestens einen der
Rezeptoren exprimierten.
Eine Abweichung des Hormonrezeptorstatus
zwischen Primärtumor
und Lokalrezidiv (oder Metas -
tasen) wurde in verschiedenen
Studien in 15–40 % der Fälle beobachtet.
In der Mehrzahl der diskrepanten
Fälle wies das Rezidiv eine
verminderte Hormonrezeptorexpression
auf. In einem geringeren
Der MedReview ist das Organ für
ärztliche Fortbildungs veranstaltungen
und -kongresse.
Er erscheint als Nachbetrachtung
ca. 6 Wochen nach einer Ver anstaltung.
Der MedReview enthält aus führ liche
Statements und Berichte zu den
wichtigsten Veranstaltungs beiträgen
und vermittelt detail lierte Informa tio -
nen auch für Nicht teilnehmer der
Veranstaltungen.
Mehrmals pro Jahr werden onkologische
Fragen thematisiert:
Bedeutung von Gen-Signaturen
evaluiert. Aus endokriner Sicht
interessant sind die Arbeiten von
Dowsett et al. Durch die Gabe einer
14-tägigen neoadjuvanten, endo -
krinen Therapie mit Tamoxifen
oder einem Aromatasehemmer und
der Messung des Proliferations-
Antigens Ki67 konnten sie eine
Korrelation zwischen Ki67-Anstieg
und dem rezidivfreien Überleben
feststellen. Doch ein standardisierter
Cut-Off-Wert für Ki67 existiert
de facto bisher noch nicht.
Teil wurde ein Anstieg der Hormonrezeptorexpressionfestgestellt.
Dagegen ist eine Änderung des
HER2-Status seltener zu erwarten.
Bei qualitätsgesicherter Diagnostik
ist von einer Häufigkeit deutlich
unter 10 % auszugehen. Als Basis
für diese Diskrepanzen wird ein
heterogener HER2-Status des Primärtumors
(< 5 % der Fälle) angesehen.
Literatur bei der Autorin
Korrespondenzadresse:
Priv.-Doz. Dr. Annette Lebeau
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Institut für Pathologie
Martinistraße 52
20246 Hamburg
und
Gemeinschaftspraxis für Pathologie
Pferdemarkt 12
23552 Lübeck
a.lebeau@uke.de
Onkologie im MedReview 2010
MedReview 62. Kongress der
Deutschen Gesellschaft für Urologie
im November 2010
MedReview Gemeinsame Jahrestagung
der Deutschen, Österreichischen und
Schweizerischen Gesellschaften
für Hämatologie und Onkologie
im November 2010
Literatur beim Autor
Korrespondenzanschrift:
Dr. Marc Thill
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein
Campus Lübeck
Klinik für Frauenheilkunde und
Geburtshilfe
Ratzeburger Allee 160
23538 Lübeck
marc.thill@uk-sh.de
8 MedReview 10 ·2010

NEUES AUS DER STRAHLENTHERAPIE
Sicherheit und Effektivität der TARGIT
– IORT beim frühen Mammakarzinom
FREDERIK WENZ, MANNHEIM
Beide Modifikationen des
operativen Vorgehens ha -
ben zu einer Reduktion des
Traumas für die Patientin
geführt. Analog versuchte man in
mehreren prospektiven Studien bei
selektionierten „low risk“-Patientinnen
auf die Nachbestrahlung zu
verzichten. Allerdings verliefen alle
diese Studien (z. B. NSABP,
CALBG, ABCSG) negativ im Sinne
der Fragestellung, obwohl teilweise
nur Patientinnen über 70 Jahre mit
einem Rezeptor-positivem Tumor
unter 2 cm eingeschlossen wurden.
D. h. im Arm der nicht bestrahlten
Patientinnen wurde immer eine
signifikant erhöhte Lokalrezidiv -
rate gefunden.
Da jedoch ein Großteil dieser
Lokalrezidive in der unmittelbaren
Nähe des ursprünglichen Tumors
gefunden wurde, begannen vor
zirka zehn Jahren verschiedene Studiengruppen
das Konzept der Teilbrustbestrahlung
zu prüfen. Es
wurde und wird mit unterschiedlichen
Methoden z. B. Brachytherapie,
Intraoperativer Radiotherapie
(IORT) oder perkutaner
3D-Bestrahlung das Konzept
geprüft, ob bei selektionierten
Patientinnen die
Bestrahlung eines Teiles der
Brust – das erweiterte
Tumorbett – im Vergleich
zur Ganzbrustbestrahlung
nicht unterlegen ist.
Die TARGIT-Studiengruppe
(TARGeted Intraoperative
radioTherapy)
schloss vor kurzem eine
prospektive randomisierte
Phase-III-Studie ab. In 30
Zentren weltweit wurden
2232 ältere Patientinnen
mit kleinem duktal-invasivem
Mammakarzinom ran-
In den letzten Dekaden wurde die Aggressivität der opera -
tiven Versorgung kleiner Mammakarzinome syste matisch
und risikoadaptiert reduziert. Die brusterhaltende Opera -
tion gefolgt von der postoperativen Ganzbrustbestrahlung
hat bei ausgewählten Patientinnen die radikale Mastekto -
mie verdrängt. Aktuell ersetzt zunehmend die gezielte
Entfernung des Wächterlymphknotens die radikale Axilla -
dissektion.
domisiert. Der Standardarm beinhaltete
die brusterhaltende Operation
gefolgt von der perkutanen
Ganzbrustbestrahlung. Im experimentellen
Arm wurde ein risikoadaptiertes
Vorgehen gewählt. Während
der brusterhaltenden Operation
wurde eine Dosis von 20 Gy
mit dem Intrabeam-System appliziert.
Eine perkutane Nachbestrahlung
erfolgte nur, wenn der Pathologe
Risikofaktoren (knapper
Schnittrand, EIC, Lymphgefäßeinbrüche,
andere Histologie …) am
Resektionspräparat beschrieb. Dies
traf in zirka 15 % der Fälle zu. Die
Patientinnen wurden regelmäßig
nachgesorgt, das mediane Nachsorgeintervall
lag bei über zwei Jahren,
bei den ersten 585 Patientin-
Abb.: Intraoperative Radiotherapie (IORT).
nen bei 54 Monaten. In der aktuell
publizierten Auswertung lag die
Lokalrezidivrate nach vier Jahren
in beiden Armen bei zirka 1 % bei
vergleichbarer Komplikationsrate.
Über 82 % der Patientinnen hatte
überhaupt keine Nebenwirkungen,
die Rate der klinisch schweren
Komplikationen insbesondere
Haut reaktionen Grad III–IV oder
punktions- bzw. operationspflichtige
Hämatoserome lag in beiden
Armen bei zirka 3 %.
Die TARGIT-Studie ist die erste
prospektiv randomisierte Studie
zur intraoperativen Radiotherapie
(IORT), die Ergebnisse vorlegt und
die Nicht-Unterlegenheit dieses
neuen Ansatzes – IORT gefolgt von
der Nachbestrahlung nur bei Ri -
sikofaktoren – bei selektionierten
Patientinnen de -
monstriert. Daher kann
erwartet werden, dass diese
Daten die Therapieentscheidungen
zukünftig beeinflussen
werden.
Korrespondenzadresse:
Univ.-Prof. Dr. Frederik Wenz
Universität Heidelberg
Universitätsmedizin Mannheim
Universitätsklinik für
Strahlentherapie und
Radioonkologie
Theodor-Kutzer-Ufer 1–3
68167 Mannheim
Frederik.Wenz
@medma.uni-heidelberg.de
MedReview 10 ·2010 9
Univ.-Prof. Dr.
Frederik Wenz

Dr.
Jutta Hübner
Komplementäre Therapie – Chancen
und Risiken?
JUTTA HÜBNER, FRANKFURT
Die moderne Therapie hat das Überleben von Tumor -
patienten mit Heilung oder chronischen Krankheitsverläufen
wesentlich verbessert. Umso mehr wächst das Bedürf -
nis der PatientInnen, selber etwas zur Behandlung bei -
zutragen und die Fragen nach natürlichen Behandlungsmethoden
nehmen zu.
Aus der Sicht des Onkologen
ist die Frage der
Wechselwirkungen neben
der Frage nach dem Nutzen
wesentlich. Interaktionen zwischen
der anti-tumoralen Therapie
und natürlichen Substanzen sind in
vielfältiger Form möglich. Bekannt
ist die Interaktion über Cytochrom
P450 3A4, dem wesentlichen
Enzym für die Verstoffwechselung
von Medikamenten. Aber auch
andere Interaktionen sind möglich,
so z. B. ein Einfluss auf die Resorption,
direkte chemische Interaktionen,
Interaktionen am Zielmolekül
einer „targeted therapy“ oder im
Verlauf der Signalkaskaden. Für
Vitamin C wurde auch eine direkte
Hemmung der Apopotose be -
schrieben.
Für Cytochrom P450 3A4, dessen
Substrate eine Reihe wichtiger
Therapeutika in der Onkologie
sind, wurde eine Reihe von natürlichen
Inhibitoren beschrieben. Ein
kritischer Blick zeigt allerdings
auch, dass auch eine Reihe konventioneller
Begleitmedikamente
CYP450 3A4 inhibieren.
Umgekehrt ist auch eine Wir-
kungsverstärkung und somit vielleicht
ein auch klinisch relevanter
synergistischer Effekt möglich. Ein
Beispiel könnte CYP 2D6 sein, welches
für die Aktivierung von Tamoxifen
entscheidend ist und u. a. von
Katechinen aus grünem Tee
(EGCG) und Ginkgo induziert
wird. Resistenzmechanismen sind
ein wesentlicher Faktor für ein Versagen
der Tumortherapie. Ein Protein,
das für den Efflux von Medikamenten
aus der Tumorzelle sorgt,
ist PGP. PGP wird u. a. durch Curcurmin,
EGCG, Ginseng, Knob -
lauch, Silymarin und Traubenkernöl
gehemmt.
Interaktionen im Rahmen der
Ernährung und von komplementären
Methoden sind zahlreich möglich.
Unsere Kenntnisse beruhen
fast ausschliesslich auf Labordaten
und beziehen wesentliche Faktoren
nicht ein. Um die klinische Relevanz
nachzuweisen, bedarf es für
die synergistische Wirkung klinischer
Studien, wie sie derzeit mit
den ersten sekundären Pflanzenstoffen
laufen. Ein Beispiel ist die
für Curcumin in vitro belegte Synergie
mit z. B. 5-FU, Gemcitabine
und Paclitaxel, der aber auch Daten
für eine verringerte Wirkung von
Doxorubicin und Cyclophosphamid
gegenüber stehen. Nach Pilotstudien
laufen derzeit mehrere
Phase-III-Studien, deren Ergebnisse
in den kommenden Monaten
erwartet werden.
Bis klare klinische Beweise für
eine positive Wirkung vorliegen,
gelten für alle komplementären
Substanzen und v. a. für hochwirksame
sekundäre Pflanzenstoffe,
dass die Sicherheit unserer Patienten
vorgeht, dass also die Einnahme
in Form hochkonzentrierter
Nahrungsergänzungsmittel bei Invitro-Daten,
die auf eine mögliche
Wirkungsverschlechterung hindeuten,
nicht empfehlenswert ist.
Die Hoffnung der Forschung
besteht darin, mit diesen Substanzen
nebenwirkungsarme synergistisch
aktive Moleküle zu isolieren
und für die praktische klinische
Anwendung zu entwickeln.
Korrespondenzadresse:
Dr. Jutta Hübner
Klinikum der J. W. Goethe-Universität
Frankfurt
Universitäres Centrum für
Tumorerkrankungen (UCT)
Palliativmedizin, supportive und
komplementäre Onkologie
Theodor-Stern-Kai 7
60490 Frankfurt
Jutta.Huebner@kgu.de
10 MedReview 10 ·2010

ENTZÜNDLICHE BRUSTERKRANKUNGEN
Minimal-invasive Mammaabszesstherapie
ALEXANDER STRAUSS, KIEL
Mammaabszesse treten
während der Laktation,
aber auch abseits
der Stillperiode auf.
Die Diagnose wird durch Inspektion,
Palpation, Laborchemie vor
allem aber Mammasonographie
gesichert.
Die chirurgische Abszessspaltung
mit Inzision und Gegeninzision
in Allgemeinanästhesie gilt
nach geltender Lehrbuchmeinung
bislang als die Methode der Wahl
zur Behandlung von Brustabszessen.
Eine an der Haut fixierte
Lasche ermöglicht das dauerhafte
Abfließen des sich in der Abszesshöhle
ansammelnden Pus. Die
offen chirurgische Abszessspaltung
lässt die Gewinnung von Untersuchungsmaterial
zur bakteriologischen
wie auch histologischen Aufarbeitung
zu. Das Verfahren ist
allerdings durch seine Invasivität,
verbunden mit entsprechendem
postoperativem Schmerz und
durch seine potenzielle perioperative
Morbidität charakterisiert.
Zudem ist das ästhetische Ergebnis
durch zwei sekundär heilende Nar-
Abb. 1: Sonographisches Erscheinungsbild des Mammaabszesses:
Glatt begrenzte Raumforderung mit hyperechogenem Randsaum
(Abszesskapsel) erfüllt von homognen echoarmen Binnenechos
als Ausdruck der Eiteransammlung (Abszesshöhle).
Eine Brustentzündung (dolor, rubor, calor) kompliziert
durch abszedierende Einschmelzung des Entzündungsareals
(tumor, Fluktuation) und stellt eine für die Patientin
äußerst schmerzhafte ggf. mit Allgemeinsymtomen
verbundene Erkrankung dar.
ben an der Brust häufig wenig
zufriedenstellend.
Die hochauflösende Mammasonographie
ermöglicht nicht nur
eine detailgenaue Diagnostik tumoröser
Veränderungen der weiblichen
Brust, sondern ist auch zur
frühzeitigen Darstellung und Lokalisation
bereits kleiner Eiteransammlungen
im Brustdrüsengewebe
geeignet. Dabei stellt sich eine
Abszesshöhle mit echoarmen
homogenen Binnenechos umgeben
von einer dicken, hyperechogenen
Abszessmembran dar (Abb. 1). Aus
dieser non-invasiven und technisch
unaufwändigen Diagnostik lassen
sich darüber hinaus interventionelltherapeutische
Ansätze zur möglichst
wenig belastenden Behandlung
der Abszesse gewinnen.
Die sonographisch gesteuerte
Punktion eines Mammaabszesses
erfolgt nach lokaler Vereisung
der Punktionsstelle (Trichloräthyl -
äther) durch das transkutane Einbringen
einer 14-Gauge-Venen -
verweilkanüle in die Abszesshöhle
(Abb. 2 und 3). Der vorhandene
Eiter kann so entleert und für eine
bakteriologische Untersuchung
aspiriert werden (Abb. 4). Um
einen dauerhaften Eiterabfluss und
tägliche Wundspülungen (0,9%
NaCl ggf. gemischt mit Clindamycin)
zu ermöglichen, wird die weiche
Kunststoffpunktionskanüle
atraumatisch (Steristrip ® ) an der
Brusthaut fixiert (Abb. 5). Periinterventionell
wird eine orale, antibiotische
Therapie (z. B. Flucloxacillin,
Clindamycin) angesetzt, welche
gegebenenfalls nach Erhalt der
Erregerbestimmung anhand einer
Abb. 2: Sonographisch gesteuerte Punktion des Abszesses mittels
Venenverweilkanüle. Kutane Einstichstelle aus ästhetischen
Gründen im Mamillenrand gewählt.
MedReview 10 ·2010 11
Univ.-Prof. Dr.
Alexander Strauss

Fortsetzung
Minimal-invasive
Mammaabszess -
therapie
Abb. 3: Sonographische Lokalisation der Abszesshöhle mit eingebrachter Venenverweil -
kanüle.
Resistenztestung angepasst wird.
Die Behandlung durch nur eine
Drainageprozedur erfolgreich zu
Ende zu führen, gelingt in zwei
Drittel der Patientinnen. Eine Hospitalisierung
lässt sich durch das
skizzierte Regime meist vermeiden
und ermöglicht der Patientin
(besonders der stillenden Wöchnerin)
die Vorteile einer ambulanten
Betreuung.
Differenzialdiagnostisch ist im
Rahmen der Abszesspunktion
besonders das inflammatorische
Mammakarzinom zu beachten. Klinisch
kann dieses einen nur schwer
zu unterscheidenden Aspekt
annehmen. Das fehlende Ansprechen
auf das Drainage-/Antibiotika-Regime
muss stets als Hinweiszeichen
auf eine möglicherweise
nicht infektiöse Genese der Befunde
gelten. In diesen Fällen ist
Abb. 4: Spülbehandlung des Abszesses zur Drainage/Verflüssigung
des Eiters.
unverzüglich die mammographische
und letztlich feingewebliche
Diagnostik des Herdes anzustreben.
Die sonographisch geführte
Drainage eines Mammaabszesses
genießt aufgrund ihrer geringen
Belastung hohe Akzeptanz bei den
Patientinnen:
� ambulante Behandlung (53–
100 %),
� Verzicht auf Allgemeinanästhesie,
� geringe Schmerzhaftigkeit,
� Fortsetzen des Stillens (42–
100 %) bevorzugt im häuslichen
Umfeld,
� hohe Erfolgsrate (84–90 %),
� geringe Rezidivrate (0–20 %),
� günstiges ästhetisches Ergebnis.
Diese Gründe zugunsten der
minimal-invasiven Mammaabszess -
punktion führen zu einer Ableh-
nungsrate der Punktionsbehandlung
durch die Betroffenen von nur
17 %. Als Gründe werden dabei
meist Spritzenphobie oder Voroperationen
ins Feld geführt.
Für den Therapeuten gewinnt
die ambulante Punktionstherapie
durch ihren vergleichsweise minimal-invasiven
Charakter wie auch
die Nachhaltigkeit ihres Therapie -
erfolges nicht zuletzt gesundheitsökonomischen
Reiz.
Korrespondenzadresse:
Univ.-Prof. Dr. Alexander Strauss
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein
Campus Kiel
Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe
Christian-Albrechts-Universität
Arnold-Heller-Straße 3
24105 Kiel
astrauss@email.uni-kiel.de
Abb. 5: Atraumatische Fixierung der (Kunststoff-)Kanüle an der
Brust mittels Steristrip®. Diese verbleibt für wiederholte Wund -
spülungen in situ.
12 MedReview 10 ·2010

EMPFEHLUNGEN DER AGO MAMMA – STANDARD 2010
Adjuvante endokrine Therapie und
adjuvante Bisphosphonat-Therapie
PETER DALL, LÜNEBURG
Bei prämenopausalen Pa -
tientinnen mit niedrigem
Risiko ist eine alleinige
Tamoxifen-Therapie über
fünf Jahre die Therapie der Wahl.
Die Kombination mit einem
GnRHa-Analogon für die Dauer
von 2–5 Jahren ist ebenfalls eine
gute Behandlungsoption, obwohl
aus prospektiv randomisierten Studien
bis heute nicht eindeutig
geklärt ist, ob die zusätzliche Gabe
von GnRHa-Analoga tatsächlich
die Heilungsrate verbessert. Bei
Patientinnen mit hohem oder intermediärem
Risiko sollte eine Chemotherapie
primär durchgeführt
werden. Anschließend ist die Gabe
von Tamoxifen 20 mg für fünf
Jahre die Therapie der Wahl. Auch
hier ist die Bedeutung der GnRHa-
Analoga-Therapie zusätzlich zum
Tamoxifen nicht im Rahmen prospektiv
randomisierter Studien eindeutig
geklärt. Eine Metaanalyse
von Cuzick et al. (Lancet 2007;
369:1711-23) untersuchte die
Bedeutung von GnRHa-Analoga-
Gaben bei prämenopausalen
Patientinnen im Anschluss an eine
Chemotherapie. Patientinnen, die
eine alleinige Chemotherapie
erhielten, profitierten in der Altersgruppe
unter 40 Jahren signifikant
von der zusätzlichen Gabe von
GnRHa-Analoga mit einer relativen
Risikoreduktion von 24,7 %.
Bei Patientinnen, die neben der
Chemotherapie im Anschluss
Tamoxifen +/- GnRHa-Analoga
erhielten, war auch in der Altersgruppe
unter 40 Jahren das Ergebnis
nicht signifikant, zeigte jedoch
im Trend ebenfalls eine relative
Risikoreduktion um ca. 30 %. Auch
retrospektive Daten aus der
IBCSG-13-93-Studie (Colleoni et
al. J Clin Oncol 2006; 24:1332-41)
Patientinnen mit Östrogenenrezeptor- und/oder
Progesteronrezeptor-positivem Mammakarzinomen
sollten in jedem Fall eine adjuvante endokrine Therapie
erhalten, sofern keine Kontraindikation vorliegt und
sofern nicht eine exzellente Prognose (Tumor < 1 cm G1
N0) das Unterlassen jeder systemischen Therapie zulässt.
Von endokrinen sensitiven Tumoren spricht man ab einem
immunhistochemischen Nachweis von > 1 % Rezeptorpositiver
Tumorzellen.
und aus der Zebra-Studie (Jonat et
al. J Clin Oncol 2002; 20:4628)
zeigten, dass das Ausbleiben einer
Amenorrhoe bei prämenopausalen
Frauen im Rahmen der adjuvanten
Therapie das krankheitsfreie Überleben
signifikant verschlechtert.
Nach einer zweijährigen Amenorrhoe-Phase
war es jedoch für die
Prognose unerheblich, ob die Menses
im Anschluss wieder eintrat
oder ausblieb.
Perimenopausale Patientinnen
In der MA-17-Studie (Goss P et al.
San Antonio Breast Cancer Symposium,
Supplement 2009) wurde ret-
Abb. 1: Tamoxifen/Aromatase-Inhibitoren.
rospektiv eine Subgruppe von
Patientinnen analysiert, die zu
Beginn der adjuvanten Therapie
prämenopausal waren und unter
der 5-jährigen Tamoxifen-Therapie
postmenopausal wurden. Diese
Analyse ergab, dass die erweiterte
adjuvante endokrine Therapie mit
der Hinzunahme des Aromatasehemmers
Letrozol sowohl das
metastasenfreie als auch das
Gesamtüberleben signifikant positiv
beeinflusste. Dieser Effekt
wurde sowohl bei nodal positiven
wie nodal negativen Patientinnen
beobachtet und erbrachte insgesamt
eine absolute Verbesserung
MedReview 10 ·2010 13
Prof. Dr.
Peter Dall

Fortsetzung
Adjuvante
endokrine
Therapie und
adjuvante
Bisphosphonat-
Therapie
Abb. 2: Endokrine Therapie nach Tamoxifen.
Abb. 3: Adjuvante Bisphosphonat-Therapie bei primären Mammakarzinomen.
des krankheitsfreien Überlebens
von 10,1 %. Da das Rezidivrisiko
bei Patientinnen mit Rezeptor-positiven
Tumoren nach einer gewissen
Häufung in den ersten drei Jahren
über die folgenden 10–15 Jahre
nahezu konstant bleibt (Dowsett et
al. J Clin Oncol 2005; Oct 20;
23(30):7512-7), ist insbesondere
die Dauer der endokrinen Therapie
ein ganz entscheidender Faktor zur
Vermeidung der späteren Rezidive.
Nach fünf Jahren Tamoxifen sollte
insbesondere bei nodal positiven
Patientinnen eine Aromatasehemmer-Therapie
für 3–5 Jahre angeschlossen
werden.
Postmenopausale Patientinnen
Bei Patientinnen mit Rezeptorpositiven
Mammakarzinomen in
der Postmenopause sollte bei Fehlen
von Kontraindikationen ein
Aromatasehemmer integraler
Bestandteil der adjuvanten endo -
krinen Therapie sein. Eine 5-jäh -
rige Aromatasehemmer-Therapie
scheint nach den bisher vorliegenden
Daten aus prospektiv randomisierten
Studien keinen Vorteil
gegenüber der sequentiellen Therapie
Tamoxifen gefolgt von Aromatasehemmern
oder „vice versa“
zu haben. In der ATAC-Studie zeig-
te die 100-Monats-Follow-Up-
Analyse keinen Unterschied im
Gesamtüberleben zwischen den mit
Anastrozol und den mit Tamoxifen
behandelten Patientinnen, obwohl
die Anzahl der brustkrebsbezogenen
Todesfälle in der Anastrozol-
Gruppe signifikant geringer war.
Grund hierfür ist die in ähnlichem
Maße gestiegene Anzahl von
Zweitmalignomen der Anastrozol-
Gruppe, die den Effekt auf das
Gesamtüberleben egalisiert. In der
BIG-1-98-Studie wurde nicht nur
die Upfront-Therapie mit Letrozol,
sondern auch die Sequenz-Therapie
miteinander verglichen. In
der 76-Monats-Analyse zeigt sich
eine signifikante Verbesserung des
krank heitsfreien Überlebens und
des Fernmetastasen-Überlebens
unter fünf Jahren Letrozol im Vergleich
zu fünf Jahren Tamoxifen
und ein Trend zu einer Verbesserung
des Gesamtüberlebens mit
einem jedoch nicht signifikanten
P-Wert von 0,08 in der primär
geplanten Intent-to-treat-Analyse.
Wenn man den 5-Jahres-Arm
Letrozol mit den Sequenzen Letrozol
gefolgt von TAM oder TAM
gefolgt von Letrozol vergleicht, so
zeigt sich hier keinerlei Unterschied
im krankheitsfreien Überleben, was
die oben getätigte Aussage be -
stätigt, dass eine alleinige 5-jährige
Aromatasehemmer-Therapie im
Vergleich zur Sequenz keinen zu -
sätzlichen Gewinn bringt.
Auch die TEAM-Studie, welche
eine 5-jährige Exemestan-Therapie
mit einer Sequenz Tamoxifen
gefolgt von Exemestan verglichen
hat, zeigt beim krankheitsfreien
Überleben eine exakt deckungsgleiche
DFS-Kurve für beide
Patientinnen-Kollektive. Vergleicht
man Therapiesequenzen bzw.
Switch-Therapien mit einer alleinigen
Tamoxifen-Therapie wie in der
IES-Studie mit Exemestan geschehen,
so zeigt sich hier eine absolute
Verbesserung des Gesamtüberlebens
nach einem Follow up von
acht Jahren um 2,4 % zugunsten
der Switch-Therapie im Vergleich
zu Tamoxifen alleine. Diese Daten
spiegeln sich in ähnlicher Weise in
der ARNO-Studie wider, bei welcher
nach 2–3 Jahren Tamoxifen
14 MedReview 10 ·2010

entweder auf Anastrozol für 2–3
Jahre gewechselt wurde oder die
Tamoxifen-Therapie bis zur Dauer
von fünf Jahren komplettiert
wurde. Auch hier zeigt sich eine signifikante
Verbesserung des
Gesamtüberlebens im Switch-Arm.
Diese Studiendaten waren der
Grund, dass die AGO Mamma die
sequentielle Therapie Tamoxifen
gefolgt von Aromatasehemmer
bzw. Aromatasehemmer gefolgt
von Tamoxifen mit ++ und die
alleinige Aromatasehemmer-Therapie
für fünf Jahre mit + bewertet
hat.
Adjuvante Bisphosphonate
Nachdem Daten von Diel et al.
(Ann Oncol 2008; 19:2007-11)
bereits vor Jahren die Bedeutung
der adjuvanten Bisphosphonat-
Therapie mit Clodronat auf das
krankheitsfreie Gesamtüberleben
„BONE TARGETED THERAPY“
Eines der Hauptsymptome
sind Schmerzen, oft im
Zusammenhang mit Einschränkungen
in den Aktivitäten
des täglichen Lebens und
Bewegungseinschränkungen, wie
sie mit knochenmetastasenbedingten
Schmerzen einhergehen.
Der Knochen ist reichlich innerviert
mit Dehnungsrezeptoren in
der Knochenhaut und mit freien
Nervenendigungen in den endostalen
Sinus. So reagiert das afferente
schmerzleitende System schon bei
einer geringen Volumenzunahme
des Knochens durch das entzündungsbedingte
Ödem und durch
die direkte Aktivierung der in den
endostalen Sinus freiliegenden
Nervenendigungen durch mechanische
und chemische Irritation.
belegten, konnten diese positiven
Effekte im Rahmen der prospektiv
randomisierten ABCSG-12-Studie
von Gnant et al. bestätigt werden.
Prämenopausale Patientinnen
erhielten neben der endokrinen
Therapie mit GnRHa plus TAM
oder Anastrozol zusätzlich für die
Dauer von drei Jahren 4 mg Zoledronat
i. v. alle sechs Monate. In dieser
Studie konnte eine signifikante
Verbesserung des krankheitsfreien
Überlebens durch Zoledronat
belegt werden. In einer prospektiv
randomisierten Studie bei postmenopausalen
Mammakarzinom-
Patientinnen konnten Eidtmann et
al. (San Antonio Breast Symposium,
Supplement 2009) belegen,
dass der sofortige Beginn einer
adjuvanten Bisphosphonat-Therapie
mit Zoledronat 4 mg alle sechs
Monate einen signifikant positiven
Einfluss auf das krankheitsfreie
Der Knochenschmerz hat daher
nicht nur nozizeptive Anteile, sondern
auch neuropathische Anteile
und hat somit als „mixed Pain“ zu
gelten.
Die Behandlung der Knochenschmerzen
mit klassischen Analgetika
ist problematisch.
Die antiphlogistisch wirksamen
„Knochenanalgetika“ Diclofenac,
Überleben hatte, im Vergleich zum
verzögerten Therapiebeginn zum
Zeitpunkt einer durch die Aromatasehemmer-Therapie
induzierten
Reduktion der Knochenmasse.
Diese Daten führten zur Empfehlung
der adjuvanten Bisphosphonat-Therapie
bei prä- wie postmenopausalen
Patientinnen durch die
AGO Mamma. Vor Beginn der Bisphosphonat-Therapie
ist auf einen
unauffälligen Zahnstatus zu achten,
ferner auf eine regelmäßige
Kontrolle der Nierenfunktion.
Korrespondenzadresse:
Prof. Dr. Peter Dall
Städtisches Klinikum Lüneburg GmbH
Frauenklinik mit Brustzentrum und
Gynäkologischem Krebszentrum
Bögelstraße 1
21339 Lüneburg
Hochdosistherapie mit Bisphosphonaten
– Risiko oder adäquate Schmerztherapie?
HANS-BERND SITTIG, GEESTHACHT
Menschen mit Tumorerkrankung leiden oft unter einer
Vielzahl von belastenden Symptomen wie Schmerzen,
Fatigue, Appetitlosigkeit, Nausea und Emesis, Kachexie,
Dyspnoe, neurologischen Symptomen, Einschränkungen in
den Aktivitäten des täglich Lebens, Bewegungseinschränkungen,
Anämie, Angstreaktionen, depressiven Sympto -
men. Durch die effektive Kontrolle der belastenden Sym -
ptome wird versucht, die Lebensqualität und Selbstständigkeit
des betroffenen Menschen zu verbessern oder
zumindest so lange wie möglich zu stabilisieren.
Ibuprofen und ASS können aufgrund
ihres Nebenwirkungsprofiles,
ihrer Nephrotoxizität, ihrer
gastrointestinalen Nebenwirkungen,
ihrer geringen therapeutischen
Breite und ihres Interaktionsreichtums
mit den anderen Medikamenten,
bei den meist polymedikamentierten
Tumorpatienten oft nur
eingeschränkt eingesetzt werden.
MedReview 10 ·2010 15
Dr.
Hans-Bernd Sittig

Fortsetzung
Hochdosis -
therapie mit
Bisphosphonaten
– Risiko oder
adäquate
Schmerz -
therapie?
Bei den Knochenmetastasenschmerzen
finden wir einerseits in
Ruhe eine moderate, dann aber bei
jeder Belastung unvermittelt exazerbierende
Schmerzsituation,
andererseits aber auch kontinuierlich
eine sehr hohe Schmerzintensität.
Auch durch den konsequenten
Einsatz von retardierten Opioiden
und ROO („raptid onset Opioids“)
zur Behandlung dieser meist sehr
heftigen Durchbruchsschmerzen
und zusätzlichen Koanalgetika wie
Kortikosteroiden, Antidepressiva
und Antikonvulsiva ist die
Schmerzsituation für die betroffen
Patienten oft nicht zufriedenstellend
behandelbar und von medikamentenbedingtenNebenwirkungen
geprägt.
Die Lebensqualität der Patienten
wird so nicht nur durch die krankheitsbedingten
Symptome, sondern
zusätzlich durch analgetikabedingte
Nebenwirkungen wie gastrointestinale
Beschwerden, Müdigkeit,
Konzentrations- und Koordinationsstörungen,
Übelkeit, Erbrechen,
Obstipation u. a. beeinträchtigt.
Um die heftigen, durch eine
ossäre Metastasierung hervorgerufenen
Knochenschmerzen unter
Kontrolle zu bekommen, reicht
eine rein symptomatische Schmerztherapie
(einschließlich NSAR,
Opioide, Antidepressiva, Antikonvulsiva)
in vielen Fällen nicht aus,
darüber hinaus sind die häufigen
Nebenwirkungen zu berücksichtigen.
Bisphosponate
Die gut verträglichen Bisphosponate
sind heute ein integraler
Bestandteil der Therapie bei Patienten/innen
mit Knochenmetastasen.
Sie verringern das Auftreten unerwünschter
skelettaler Ereignisse
wie Frakturen und Schmerzen.
Nebenwirkungen können u. a.
Akute-Phase-Reaktion, gastointestinale
Probleme oder Nierenprobleme
sein.
Zum Einsatz kommen Clodronat,
Pamidronat, Zoledronat und
Ibandronat. Das „konventionelle“
intravenöse Dosisschema empfiehlt
eine Infusion alle 3–4 Wochen.
In Phase-II-Studien (Heidenreich
et. al. 2004) kamen eine hochdosierte
Ibandronat-Therapie („loading
dose“) bei Patienten mit überwiegend
urogenitalen Tumoren
zum Einsatz und zeigten hervorragende
Ergebnisse hinsichtlich der
Linderung von sehr starken Knochenschmerzen
innerhalb eines
kurzen Zeitraums. Entscheidend
für den „Loading Dose“-Einsatz
war das günstige, in Phase-III-
Studien nachgewiesene, renale Profil
von Ibandronat.
Kurth et al. (2009, 2010) untersuchten
die analgetischen Effekte
einer hochdosierten Ibandronat-
Therapie (6 mg Ibandronat als
Kurzinfusion über jeweils 60 Minuten
intravenös an drei aufeinander
folgenden Tagen) bei Patienten mit
erstdiagnostizierten ossären Metas -
tasen und Knochenschmerzen.
Innerhalb der ersten 5–7 Tage
konnten die metastasenbedingten
Knochenschmerzen unabhängig
vom Tumortyp deutlich reduziert
werden. Die hochdosierte Behandlung
mit Ibandronat wurde gut vertragen
und es waren weder Erhöhungen
der Schmerzmedikation
noch zusätzliche palliativmedizinische
Maßnahmen erforderlich.
Seine Ergebnisse stimmten mit früheren
klinischen Studien zur hochdosierten
Ibandronat-Therapie bei
anderen Tumorentitäten überein.
Durch das angewandte Dosierungskonzept,
so folgert Kurth,
wird der bereits belegte analgetische
Effekt von Bisphosphonaten,
der wahrscheinlich u. a. auf der
Hemmung der pathologischen
Osteoklasten-assoziierten Knochendestruktion
basiert, gestützt.
Dies zeigen auch eigene Daten
(Sittig, Washington 2009, Davos
2010, DKK 2010). Bei Brustkrebs -
patientinnen mit therapierefraktären
Knochenschmerzen infolge
ossärer Metastasen, die sich in
einer weit fortgeschrittenen, rein
palliativen Situation befanden,
wurde eine hochdosierte Ibandronat-Therapie
(6 mg Ibandronat i.v.
als Kurzinfusion über 15 Minuten
an drei aufeinander folgenden
Tagen) eingesetzt. Die Dokumentation
der Daten zur Intensität und
Erträglichkeit der Knochenschmerzen
anhand visueller Analogskalen
(VAS 0 = schmerzfrei bis 10 =
maximal vorstellbarer Schmerz
und 10 = maximal unerträglicher
Schmerz) erfolgte mehrfach täglich.
Bei allen Patientinnen konnte
eine deutliche Schmerzreduktion
bereits in den ersten Tagen nach der
Ibandronat-Loading-Dose-Verab rei -
chung erzielt werden. Die vor Therapiebeginn
dokumentierten mittleren
Werte (Schmerzintensität:
VAS 9,5; Schmerzerträglichkeit:
VAS 9,3) gingen bis Tag 6 erheblich
zurück (Schmerzintensität: 4,0
Punkte; Schmerzerträglichkeit:
2,1 Punkte). Der tägliche Verbrauch
an Opioid-Rescue-Medi -
kation konnte ebenfalls gesenkt
werden, unerwünschte Nebenwirkungen
blieben aus. Es gab auch
hier keine Hinweise auf Nierenversagen.
Conclusio
Die „Loading Dose“ mit Ibandronat,
d. h. 6 mg Bondronat intravenös
über jeweils 15 Minuten an drei
Tagen hintereinander, d. h. 18 mg
innerhalb von drei Tagen, ist gut
verträglich und ermöglicht innerhalb
weniger Tage einen deutlichen
Rückgang der Schmerzsymptomatik.
UAW wurden nicht beobachtet.
Die oft sehr hohe Dosis der konventionellen
Analgetika und die
damit verbundenen negativen
Effekte hingegen lassen sich in vielen
Fällen reduzieren.
Es lässt sich also folgern, dass die
Loading-Dosis mit Ibandronat
sowohl bei Patienten mit neu aufgetreten
Knochenmetastasen und
Knochenmetastasenschmerzen wie
auch bei Patienten im Finalstadium
eine effektive, sichere, nebenwirkungsarme
Therapieoption ist, die
die „konventionellen Therapieverfahren“
(Analgetika, Strahlentherapie,
Operation) sinnvoll ergänzt.
Die Hochdosistherapie mit dem
Bisphosphonat Ibandronat ist kein
Risiko, sondern eine adäquate
Schmerztherapie.
Korrespondenzadresse:
Dr. Hans-Bernd Sittig
Buntenskamp 5a
21502 Geesthacht
drhbsittig@aol.com
16 MedReview 10 ·2010

DIE SYSTEMISCHE THERAPIE DER JUNGEN FRAU MIT KINDERWUNSCH
Möglichkeiten des Fertilitätserhalts bei
jungen Frauen mit Chemotherapie
MICHAEL VON WOLFF, BERN (SCHWEIZ)
Das Risiko der ovariellen
Schädigung ist zum einen
sehr stark vom Alter der
Patientin und zum anderen
von der Toxizität der verwendeten
Chemotherapie oder der
Strahlendosis abhängig. Zu den
Therapien mit einem relevanten,
d. h. mindestens zirka 30%igen
Risiko gehören beim Mammakarzinom
bei 35- bis 40-Jährigen die
Chemotherapien nach dem CMF-,
FEC- und FAC-Schema. Detailliertere
Angaben finden sich auf der
Webseite des Netzwerkes für fertilitätsprotektive
Maßnahmen, FertiPROTEKT,
www.fertiprotekt.de,
ein Zusammenschluss von zirka 70
reproduktionsmedizinischen Zentren.
Allerdings ist die Datenlage
hinsichtlich der Toxizität der verschiedenen
Chemotherapien noch
begrenzt.
Gabe von GnRH-Analoga
Die in Deutschland am häufigsten
durchgeführte Maßnahme ist die
Gabe von GnRH-Analoga. Die
Wirksamkeit dieser Medikamente
wird weiterhin kontrovers diskutiert.
Inzwischen werden zunehmend
auch randomisierte Studien
publiziert. Einige dieser Studien
wie die ZORO-Studie, die den ovarialprotektiven
Effekt bei der
Behandlung des Mammakarzinoms
untersucht hat (Gerber et al. Gynäkologische
Endokrinologie 2010;
1:41-6), konnten keinen ovarialprotektiven
Effekt belegen. Allerdings
wiesen die Patientinnen ohne
GnRH-Analoga in nur einem geringen
Prozentsatz der Fälle nach der
Chemotherapie eine Amenorrhoe
auf, so dass die Patientinnenkollektive
eher ungeeignet für eine Untersuchung
der Wirksamkeit von
GnRH-Analoga waren. In mehreren
Fertilitätsprotektive Maßnahmen stehen zunehmend im
Fokus der Aufmerksamkeit bei Frauen vor einer Chemooder
Strahlentherapie. Eine Vielzahl z. T. bereits etablierter
als auch noch experimenteller Techniken wurden und
werden als mögliche Maßnahmen diskutiert. Dank neuer
Studien der letzten 1–2 Jahre können die Effektivität und
die Risiken dieser Maßnahmen zunehmend besser abge -
schätzt werden, so dass auch realistische Empfehlungen
gegeben werden können. Allerdings sollten diese Empfehlungen immer
auf dem individuellen Risikoprofil für eine relevante Schädigung der
Ovarien und auf den persönlichen Wünschen der Patientin beruhen.
anderen Studien (Badawy et al. Fertil
Steril 2009; 9:694-7; Sverrisdottir
et al. Breast Cancer Res Treat
2009; 117:569-70) mit einer höheren
Schädigungsrate der Ovarien
ohne GnRH-Gabe zeigte sich eine
deutliche Verringerung der Amenorrhoerate
mit GnRH-Analoga.
Somit verdichtet sich derzeit die
Datenlage dahingehend, dass
GnRH-Analoga doch einen Effekt
bei einem Risikokollektiv zu haben
scheinen. Eine abschließende
Bewertung oder gar eine Quantifi-
zierung des Effektes ist jedoch noch
nicht möglich.
Soll die Chemotherapie innerhalb
der fünf Tage nach der Gabe
der GnRH-Analoga und damit
während des FSH-„flare ups“ gegeben
werden, so können zusätzlich
GnRH-Antagonisten zur Verringerung
des „flare ups“ appliziert werden
(von Wolff et al. Fertil Steril,
submitted). Ob die Verringerung
des „flare ups“ eine klinische Relevanz
hat, ist jedoch noch nicht er -
wiesen. Letztlich Seite 19 unten >
Abb.: Laparoskopische Transplantation von Ovargewebe in die Beckenwand (mit freund -
licher Genehmigung von R. Dittrich, Frauenklinik des Universitätsklinikums Erlangen).
MedReview 10 ·2010 17
Prof. Dr.
Michael von Wolff

Dr.
Karl-Heinz Breuing
MD, FACS
Biologisch regenerative Matrix zur
Brustrekonstruktion mit Implantaten
INTERVIEW MIT HERRN DR. KARL-HEINZ BREUING, HANNOVER
Sie haben Erfahrungen mit dem
Einsatz einer biologischen Gewebematrix
(Strattice) zur Brust -
rekonstruktion mit Implantaten
gesammelt. Was ist das genau?
Dr. Breuing: Strattice ist eine
aus Schweinehaut gewonnene
Gewebematrix, aus der alle lebenden,
zellulären Elemente so vorsichtig
entfernt wurden, das ein
unbeschädigtes, biomechanisch
starkes, aus Kollagenfasern bestehendes
Netzwerk zurück bleibt, in
welches dann die körpereigenen
Zellstrukturen des Patienten ungehindert
einwachsen können.
Dabei kommt es zu keinerlei
Abstoßungs-Reaktionen von Seiten
des Patienten (es wird also vom
Körper extrem gut toleriert) aufgrund
dessen eine vollständige
Integration dieser Gewebematrix
in das Gewebe des Patienten er -
reicht werden kann.
Warum lässt sich mit dem Einsatz
von Strattice der Prozess des
implantatbezogenen Brustwiederaufbaus
vereinfachen? Wie gehen
Sie dabei vor?
Dr. Breuing: Die Herausforderung
des implantatbezogenen
Brust wiederaufbaus besteht in der
Stabilisierung und Positionierung
des Implantates sowie dessen
Weichteildeckung. Dies kann zum
einen sehr effektiv durch Verwendung
des Latissimus dorsi Muskels
erfolgen, hinterlässt jedoch einen
nicht unerheblichen Lappen-Hebedefekt
(Narbe, Asymmetrie der
lateralen Thorax-Kontur).
Durch Verwendung der Strat -
tice Gewebematrix hingegen ist
die Stabilisierung und Positionierung
des Implantates gewährleistet
und der Latissimus dorsi Muskel
kann verschont bleiben.
Zum anderen er -
fordert die herkömm
liche Expander-Implantat-Re
-
konstruktion die
komplette sub-muskuläre
Platzierung
(Pectoralis majorund
Seratus Muskel) des Expanders,
welche aufgrund der lokalen
anatomischen Gegebenheiten eine
sofortige, signifikante Volumenauffüllung
des Expanders nicht zuläßt,
wodurch der zur Verfügung stehende
Hautanteil zu diesem Zeitpunkt
nicht vollends genutzt werden
kann.
Dahingegen erlaubt die Verwendung
der Gewebematrix nicht nur
die sofortige Volumenauffüllung
des Expanders bis hin zum spannungsfreien
Verschluß des Hautweichteil
mantels, sondern zudem
die Stabilisierung und Positionierung
des nun bereits signifikant
gefüllten Expander-Implantates
(dessen oberer Anteil nach wie vor
vom Pectoralis major Muskel
bedeckt ist). Somit wird der herkömmliche
Expansionsprozess
drastisch verkürzt (oder gar obsolet),
da zum Zeitpunkt der Mast -
ektomie der zur Verfügung stehende
Brust-Hautmantel optimal ge -
nutzt werden kann.
Wie bewerten Sie das Verfahren im
Vergleich zu herkömmlichen im -
plantatbezogenen Brustrekonstruktionen?
Dr. Breuing: Der implantatbe -
zogene Brustwiederaufbau mit
Strattice ist weniger invasiv
(daher weniger schmerzhaft) für
die Patientin. Er ist weniger zeitaufwendig
und vermeidet im Falle
der Latissimus dorsi Rekonstruktionstechnik
den nicht unbeacht-
lichen Lappenhebedefekt (Narbe,
Asymmetrie der lateralen Thorax-
Kontur). Somit stellt dieses neue
Verfahren eine wert volle Ergänzung
bisher bestehender operativer
Rekonstruktionsverfahren dar.
Gibt es Hinweise auf eine Senkung
der Häufigkeit von postoperativen
Kapselfibrosen beim Einsatz der
Matrix?
Dr. Breuing: Das scheint die
weitverbreitete Beobachtung derer
zu sein, die bereits über langjährige
klinische Erfahrung (retrospektiv)
mit dieser Gewebematrix in den
USA (Alloderm ® und Strattice)
verfügen, obwohl harte (prospektive)
klinische Daten hierfür noch nicht
vorliegen. Konkrete Hinweise
dafür gibt es bislang nur aus vereinzelten
Tierversuchen.
Basierend auf den positiven klinischen
Erfahrungen wird die
Strattice Gewebematrix in den
USA jedoch zunehmend nach
erfolgter Kapsulektomie wegen
Kapselfibrose zur Prophylaxe derselben
erfolgreich eingesetzt.
Für welche Frauen kommt dieses
Verfahren infrage und wer übernimmt
die Kosten?
Dr. Breuing: Grundsätzlich ist
dieses Verfahren für alle Patientinnen
geeignet, die aus persönlichen
oder anatomischen Gründen eine
Implantatrekonstruktion in Erwägung
ziehen, sofern deren Haut-
Weichteilmantel nicht zuvor be -
strahlt wurde. Es sollte aber auch für
diejenigen in Erwägung gezogen
werden, welche sich aus onkologischen
Gründen einer sofortigen
Brustrekonstruktion nicht unterziehen
können, damit deren Haut-
Weichteilmantel vor dem eintretenden
Schrumpfungsprozess be -
18 MedReview 10 ·2010

wahrt wird, welcher das ästhetische
Endresultat zum Zeitpunkt der
endgültigen Rekonstruktion signifikant
beeinträchtigen würde.
Da es sich um einen rein rekonstruktiven
Eingriff handelt, basierend
auf einer medizinischen Indikationsstellung,
sollten die Kosten
für dieses neue operative Behandlungsverfahren
im Sinne der
Gleichstellung mit allen anderen
derzeit verfügbaren Rekonstruk-
muss weiterhin die Indikation für
GnRH-Analoga individuell und
nach einer sorgfältigen Aufklärung
der Patientin gestellt werden.
Entnahme, Kryokonservierung
von Ovargewebe
Die am zweithäufigsten durchgeführte
Maßnahme ist die Entnahme,
Kryokonservierung und ggf. Transplantation
von Ovargewebe (Dittrich
R et al. Dtsch Arztebl Int
2008; 105:274-8). Meistens wird
ein halbes Ovar entnommen und
später orthotop, d. h. in oder an
das verbliebene Ovar transplantiert
(Abb.), um eine geringe ovarielle
Aktivität für einige Jahre zu erreichen.
Diese Technik ist einfach und
schnell durchzuführen und hat in
einzelnen Zentren zu jeweils mehreren,
insgesamt weltweit zu zwölf
Geburten geführt, in anderen Zentren
war sie jedoch bisher erfolglos.
Diese Erfahrungen zeigen, dass
diese Technik nur bei Frauen bis
zum Alter von zirka 35 Jahren und
nur von Zentren durchgeführt werden
sollte, deren Kryokonservierungstechniken
nachweislich, z. B.
im Tiermodell, überprüft wurden.
Aufgrund dessen gibt es im Netzwerk
FertiPROTEKT die Auflage,
die Kryokonservierung nur noch in
solchen Zentren durchzuführen,
die ihre Technik durch eine Transplantation
von kryokonservierten
Gewebe auf immundefiziente
tionsverfahren auch von den jeweiligen
Krankenkassen getragen werden.
Wie sind die Gesamtkosten, Komplikationen
und Ergebnisse der
Brustrekonstruktion mit Strattice
im Vergleich zur Rekonstruktion
mit Eigengewebe (TRAM oder
Latissimus Plastik) zu sehen?
Dr. Breuing: Genaue Daten, die
den medizinisch-ökonomischen
Mäuse überprüft haben. Legt man
die Erfolgsraten der großen Zentren
wie jene in Kopenhagen und
Brüssel für eine Kalkulation der
Erfolgsraten zugrunde, so ist derzeit
unter optimalen Bedingungen mit
einer Geburtenrate von maximal
30 % pro Transplantation zu rechnen.
Ovarielle Stimulation und
Kryokonservierung von Oozyten
Die dritte Technik, d. h. die ovarielle
Stimulation und Kryokonservierung
fertilisierter und unfertilisierter
Oozyten scheint zum gegenwärtigen
Zeitpunkt am effektivsten
zu sein. Gemäß der Datenauswertung
des Netzwerks FertiPRO-
TEKT (Lawrenz et al. Fertil Steril,
in press) können in der Altersgruppe
von 30–35 Jahren 6,1 und in der
Altersgruppe von 36–40 Jahren im
Durchschnitt 5,1 Pronukleusstadien
kryokonserviert werden. Dies
entspricht einer theoretischen
Geburtenrate von mindestens zirka
30 %. Da eine ovarielle Stimulation
inzwischen bei jeder Patientin
innerhalb von zwei Wochen möglich
ist (von Wolff et al. Fertil Steril
2009; 92:1360-5) und bei der
Verwendung von Aromatasehemmern
nur zu einem geringen
Östradiolanstieg führt (Oktay et al.
J Clin Endocrinol Metab 2006;
91:3885-90), ist eine ovarielle Stimulation
insbesondere bei einem
Vergleich dieser Techniken zulassen,
haben wir bislang nicht, da sich
entstehende Langzeit-Folgekosten
unserem Zugriff entziehen. Diese
Daten sind jedoch unabdingbar in
der Beurteilung von Effektivität
und Effizienz operativer Behandlungsverfahren.
Eine überregionale Datenbank
für die Brustrekonstruktion, wie
z. B. das Tumor-Register, wäre
daher wünschenswert.
Rezeptor-negativem Mammakarzinom
ggf. auch möglich.
Als effektivste Möglichkeit einer
Fertilitätsprotektion bietet sich die
Kombination der Kryokonservierung
von Ovargewebe und einer
ovariellen Stimulation an. Beide
Techniken können innerhalb von
zwei Wochen problemlos kombiniert
werden (Huober-Zeeb et al.
Fertil Steril, in press), ermöglichen
theoretische Schwangerschaftsraten
von bis zu 50 % und sind mit
nur sehr geringen Risiken verbunden.
Aufgrund der Komplexität der
möglichen Techniken und der
Erfordernis einer individuellen
Entscheidung ist eine Beratung an
einem kompetenten Zentrum
erforderlich. Zentren, die regelmäßig
in der Durchführung der Techniken
unterwiesen werden, finden
sich auf der Website des Netzwerks
FertiPROTEKT (www.fertiprotekt.de)
oder können vom Leitungsteam
des Netzwerks erfragt
werden.
Korrespondenzadresse:
Prof. Dr. Michael von Wolff
Inselspital Bern
Universitäts-Frauenklinik
Abt. für Gynäkologische Endokrinologie
und Reproduktionsmedizin
Effingerstraße 102
CH-3010 Bern, Schweiz
Michael.vonWolff@insel.ch
MedReview 10 ·2010 19
Fortsetzung
Biologisch
regenerative
Matrix zur Brust -
rekonstruktion
mit Implantaten
Fortsetzung
Möglichkeiten
des Fertilitäts -
erhalts bei
jungen Frauen
mit Chemo -
therapie

MYOCET® ZEIGT BEI ANTHRAZYKLIN-VORBEHANDELTEN UND ANTHRAZYKLIN-NAIVEN
PATIENTINNEN VERGLEICHBARE WIRKSAMKEIT
Behandlung des metastasierten
Mammakarzinoms mit nicht pegyliertem
liposomalen Doxorubicin
Brustkrebs ist mit bis zu 55.000 jährlichen Neuerkrankungen die häufigste
Krebserkrankung bei Frauen in Deutschland. Durchschnittlich jede elfte
Bundesbürgerin erkrankt im Laufe ihres Lebens an einem Mammakarzinom.
In Hamburg jährte sich die Tagung der Deutschen Gesellschaft für
Senologie nun zum 30. Mal. Vom 1. bis 3. Juli 2010 präsentierten die
Teilnehmer neue wissenschaftliche Erkenntnisse und Erfolg versprechende
Therapieoptionen wie zum Beispiel der Einsatz von nicht pegyliertem
liposomalen Doxorubicin in der Behandlung des metastasierten Mamma -
karzinoms.
Das diesjährige Programm
der Jahrestagung bot ein
vielfältiges und multidisziplinäres
Angebot. Ne -
ben der Aktualisierung aller primärtherapeutischen
Konzepte wie
operativer Therapie, adjuvant und
neoadjuvant, wurden in Diskussionsforen
umfassendere versorgungs-
und gesundheitspolitische
Themen aufgegriffen. Ebenso
bekamen die Poster einen ausführlichen
Raum während der Tagung.
Im Kanon der wissenschaftlichen
Themen waren auch immer wieder
Fragen nach praxisnahen Therapiekonzepten
enthalten, denn nicht
alle Patientenkonstellationen lassen
sich unter Studienbedingungen
darstellen. Vielmehr müssen die
aktuellen Therapiekonzepte ihre
Berechtigung unter Alltagsbedingungen
„in praxi“ beweisen.
Nicht pegyliertes
liposomales Doxorubicin
in der täglichen Routine
Das Poster 122 von Kleeberg
et al. präsentierte die
Ergebnisse einer nicht interventionellen
Studie von 619
Patienten (608 Frauen, 11
Männer) mit metastasiertem
Mammakarzinom. Die
Daten beruhen auf einer im
Jahre 2001 gestarteten bun -
desweiten Anwendungsbeobachtung
in Deutschland
mit dem Ziel, den klinischen Nutzen
von nicht pegyliertem liposomalen
Doxorubicin (Myocet ® ,
Cephalon GmbH) in der täglichen
Routine der Behandlung des metastasierten
Mammakarzinoms zu
untersuchen. Die Autoren verweisen
darauf, dass dementsprechend
keine Ein- und Ausschlusskriterien
wie Vortherapie, Therapieregime,
Alter o. ä. definiert wurden. Darum
wurden in diese Untersuchung
auch ältere und/oder vorbehandelte
Patienten eingeschlossen, was
„Real Life“-Bedingungen entspricht.
Das mediane Alter betrug
62 Jahre. Zirka 55 % hatten eine
Vorbehandlung mit konventionellen
Anthrazyklinen (Tab. 1) und
etwa 40 % mit Taxanen erhalten.
In fast 45 % der Fälle erhielten die
Teilnehmer eine Myocet-Monothe-
Abb.: Ansprechen (best response) der Anthrazyklin-vorbehandelten
Patienten.
rapie, 34,4 % Myocet in Kombination
mit Cyclophosphamid und
7,6 % in Kombination mit Taxanen.
Dabei wurden im median
sechs Therapiezyklen und eine
mediane kumulative Dosis von
360 mg/m 2 Myocet appliziert.
Die aktuellen Ergebnisse basieren
auf der im Mai 2010 durchgeführten
finalen Auswertung der Daten
der 619 Patienten aus 138 Zentren.
Danach zeigte Myocet in dieser
Auswertung vergleichbare Wirksamkeit,
unabhängig davon, ob es
sich um Anthrazyklin-vorbehandelte
oder Anthrazyklin-naive
Patienten handelte (Abb.). Die
Ansprechraten lagen bei den 309
auswertbaren Anthrazyklin-vorbehandelten
Patienten bei 57 % und
bei den 237 Anthrazyklin-naiven
bei 60 %. Auch bei den 164
Anthrazyklin- und Taxan-vorbehandelten
Patienten lag das Ansprechen
auf Myocet bei 56 %. Myocet
erwies sich in der klinischen Routine
als gut ver trägliche und sehr
effektive Therapie zur Behandlung
des metastasierten Mammakarzinoms.
Dies spiegelt sich auch in der
niedrigen Inzidenz von °3/°4-Toxizitäten
wider (Tab. 2). Im Vordergrund
standen hämatologische
Toxizitäten (Leukopenie:
21,4 %, Neutro penie:
13,7 %, Thrombo penie:
6,7 %). Diese traten jedoch
unter einer Myocet-Monotherapie
um zirka 45 % seltener
auf im Vergleich zu
Myocet-Kombinationstherapien.
Als nicht hämatologische
°3/°4-Toxizität mit einer
Inzidenz > 5 % wurde lediglich
Übelkeit (5,6 %), Erbrechen
(6,0 %) und Schmerzen
(5,1 %) im Rahmen einer
Kombinationstherapie beob-
20 MedReview 10 ·2010

Anthrazyklin-Vorbehandlung.
Epirubicin 277 44,7 %
• mediane kumulative Dosis (mg/m2 Tab. 1:
) 360
• neoadjuvant 23 3,7 %
• adjuvant 186 30,1 %
• metastasiert 72 11,6 %
Doxorubicin 63 10,2 %
• mediane kumulative Dosis (mg/m 2 ) 300
• neoadjuvant 10 1,6 %
• adjuvant 35 5,7 %
• metastasiert 21 3,4 %
Tab. 2:
Toxizitäten °3 / °4 [%].
Toxizitäten Gesamt Mono alle Komb. MC
Leukopenie 21,4 14,2 26,9 32,6
Anämie 3,9 3,0 4,6 4,7
Neutropenie 13,7 8,9 17,3 20,0
Thrombopenie 6,7 5,6 7,4 8,8
Febrile Neutropenie 2,9 0,8 4,6 0,5
Alopezie 1,8 1,1 2,3 3,7
Übelkeit 3,9 1,9 5,4 5,6
Schmerzen 3,2 1,9 4,2 5,1
Erbrechen 3,1 0,7 4,8 6,0
Stomatitis 1,0 1,5 0,6 0,5
Diarrhoe 1,1 1,1 1,1 0,9
Arthralgie 0,7 0,7 0,6 0,0
Serum-Kreatinin-Erhöhung 0,3 0,0 0,6 0,9
Dysphagie 0,3 0,0 0,6 0,0
Fieber 0,5 0,0 0,8 0,5
Allergie 0,0 0,0 0,0 0,0
Infektion ohne Neutropenie 0,2 0,0 0,6 1,0
↓ Linksventrikuläre Funktion 0,5 0,8 0,3 0,0
Reaktion an der Injektionsst. 0,0 0,0 0,0 0,0
Infektion mit Neutropenie 2,3 1,1 2,9 3,3
achtet. Insgesamt traten auch die
nicht hämatologischen °3/°4-Toxizitäten
unter einer Myocet-Monotherapie
um ca. 55 % seltener auf
als unter einer Kombinationstherapie.
Die linksventrikuläre Ejektionsfraktion
(LVEF) als Kriterium für
Kardiotoxizität blieb unter einer
Myocet-basierten Therapie an -
nähernd konstant. Die Rate an
symptomatischer Kardiotoxizität
war bei diesen vortherapierten und
unselektionierten Patienten gering,
so die Aussage von Kleeberg et al.
Therapie-beeinflussende Faktoren
unter „Real Life“-Bedingungen
In dem Posterbeitrag 125 von Lück
et al. (als Vertreter des wissenschaftlichen
Komitees) wurden
erste Daten einer offenen, europaweiten,
multizentrischen, prospek-
tiven Kohortenstudie (European
Observation & Survey) präsentiert
mit dem Ziel, während eines sechsmonatigen
Nachbeobachtungszeit
Patientinnen mit metastasiertem
Mammakarzinom zu dokumentieren
und Therapie-beeinflussende
Faktoren zu identifizieren. In dieser
epidemiologischen Unter suchung
werden Patientinnen mit einer
Myocet-Therapie solchen Patientinnen
gegenübergestellt, die sich
mit ihrem Arzt für eine andere Therapieoption
entschieden hatten.
Dabei sollen unter „Nicht-Studien-
Bedingungen“ Faktoren ermittelt
und diskutiert werden, die entscheidend
für die getroffene Therapiewahl
waren. Insgesamt werden
die Daten von 3000 Patientinnen
aus zehn Ländern dokumentiert,
jede Gruppe umfasst 1500
Teilnehmerinnen. In Deutschland
wurden bereits 150 Patientinnen
rekrutiert. Davon wurden 81 dokumentiert.
Berücksichtigt werden
Fragen an alle Personen, die an der
Therapieentscheidung beteiligt
waren, so dass sowohl medizinische
als auch Patienten-spezifische
Gründe für die Therapieauswahl
ermittelt werden.
Die Autoren erwarten von dieser
Kohortenstudie wichtige Informationen
über das Disease-Management
bei Frauen mit metastasiertem
Brustkrebs. Erste Zwischenauswertungen
„spiegeln ein für das
zu erwartende Kollektiv günstiges
Ansprechen in der metastasierten
Situation wider“, heißt es dort.
Myocet in der First-line-Behandlung
von metastasiertem
Brustkrebs bei Frauen
Myocet in Kombination mit Cyclophosphamid
ist für die First-line-
Behandlung von metastasiertem
Brustkrebs bei Frauen angezeigt.
Die Zulassung für Myocet für die
Behandlung des metastasierten
Mammakarzinoms beruht unter
anderem auf Ergebnissen einer
Phase-III-Studie, in der die Patientinnen
entweder eine Kombination
aus Cyclophosphamid (CPA) und
konventionellem Doxorubicin
oder aus CPA und liposomalem
Doxorubicin erhielten.
Dabei zeigten sich in der ersten
Gruppe unter einer mittleren
kumulativen Gesamtdosis von
480 mg/m 2 i.v. Doxorubicin bei
etwa 21 % der behandelten Patientinnen
kardiotoxische Ereignisse
und bei 3,2 % eine manifeste Herzinsuffizienz,
während in der mit
Myocet behandelten Gruppe nur
bei 6 % der Patientinnen kardiotoxische
Ereignisse und bei keiner
Patientin eine Therapie-induzierte
manifeste Herzinsuffizienz auftrat.
Die klinischen Ansprechraten
waren in den beiden Gruppen vergleichbar.
Myocet zeigte bei
Anthrazyklin-vorbehandelten und
Anthrazyklin-naiven Patientinnen
eine vergleichbare Wirksamkeit. Im
Vergleich zum konventionellen
Doxorubicin war das Ansprechen
unter Myocet bei den Anthrazyklin-vorbehandelten
Patientinnen
jedoch höher. �
MedReview 10 ·2010 21

Prof. Dr.
Ingo J. Diel
POSTERPREIS DER DEUTSCHEN GESELLSCHAFT FÜR SENOLOGIE FÜR PROF. DR. INGO J. DIEL
Ibandronat bei Patientinnen mit
Mammakarzinom und ossären Metastasen
Ein aktuell auf der Jahrestagung der Deutschen Gesell -
schaft für Senologie prämiertes Poster von Prof. Dr. Ingo J.
Diel, Mannheim, präsentiert Studienergebnisse von Phase-
III-Studien mit dem Bisphosphonat Ibandronat, die zeigen,
dass sich die Lebensqualität bei Patientinnen mit Mamma -
karzinom und ossären Metastasen durch die Reduktion der
Knochenschmerzen erhöht.
Patientinnen mit Mammakarzinom
entwickeln häufig
im fortgeschrittenen Stadien
Knochenmetastasen,
die zu schwerwiegenden Skelettkomplikationen
führen können.
Das schränkt die Lebensqualität
der betroffenen Frauen erheblich
ein. Die wichtigsten Therapieziele
einer Behandlung mit Bisphosphonaten
sind die Reduktion skelettaler
Er eignisse, die Verringerung
von Knochenschmerzen und die
Vermeidung hyperkalzämischer
Episoden.
Ibandronat (Bondronat ® , Roche
Pharma) ist ein Bisphosphonat, das
sowohl oral als auch intravenös
verfügbar ist. Die Studienergebnisse
von Phase-III-Studien zum
Einsatz von Ibandronat zeigen eine
signifikante Reduktion der Inzidenz
skelettaler Komplikationen
bei Brustkrebspatientinnen mit
Knochenmetastasen. Das Risiko
skelettaler Komplikationen konnte
um 40 % mit 6 mg Ibandronat i.v.
und um 38 % mit 50 mg Ibandronat
oral reduziert werden (1). Die
Zulassungsstudien konnten überdies
eine signifikante Reduktion
selbst stärkster Knochenschmerzen
sowohl für die i.v.-Gabe als auch für
die orale Applikation belegen (2–4).
Die Auswertung von Diel und
Mitarbeitern basiert auf drei multizentrischen,
placebokontrollierten
und randomisierten, doppelblinden
Zulassungsstudien mit 876
Patientinnen mit ossär metastasiertem
Mammakarzinom. Der Beobachtungszeitraum
betrug 96 Wo -
chen. In Studie 1 bekamen die 312
Teilnehmer 6 mg Ibandronat i.v.
oder Placebo alle 3–4 Wochen. In
Studie 2 und 3 erhielten die 564
Patientinnen 50 mg Ibandronat oral
oder Placebo täglich. Erhoben wur-
Abb.: Mittlere Veränderungdes EORTC QLQ-C30-Scoreszur Lebensqualität nach 96 Wochen
im Vergleich zum Ausgangswert nach intravenöserGabe von Ibandronat im Vergleich zu
Placebo.
den der Knochenschmerzscore nach
VAS 5, der Analgetikabedarf, der
WHO Performance Status und Le -
bensqualitätsparameter entsprechend
EORTC-Fragebogen QLQ-C30.
Höhere Lebensqualität durch
Reduktion der Knochenschmerzen
Die Studienergebnisse zeigen eine
signifikante Reduktion des durchschnittlichenKnochenschmerzscores
unter Ibandronat im Vergleich
zu Placebo. Der Rückgang des mittleren
Knochenschmerzwertes er -
folgte rasch und blieb bis zum Ende
der Behandlungszeit unter dem
Ausgangswert. Der Analgetikaverbrauch
senkte sich sowohl unter
Ibandronat i.v. als auch unter Ibandronat
oral im Vergleich zu Placebo.
Die krankheitsbedingte Abnahme
des WHO Performance Status
verlangsamte sich im Verlauf der
zweijährigen Behandlungszeit. Die
Lebensqualitätsparameter stiegen
unter beiden Darreichungsformen
im Vergleich zu Placebo signifikant an.
Die Studienerbnisse zeigen, so
Diel, dass Ibandronat i.v. und oral
die Knochenschmerzen bei Brustkrebspatientinnen
mit Knochenmetastasen
signifikant und nachhaltig
mindert.
Desweiteren geht durch die
Reduktion der Knochenschmerz -
intensität eine signifikante Verbesserung
der Lebensqualität einher.
Die Senkung des Risikos für Skelett -
komplikationen war unter Ibandro
nat in beiden Darreichungsformen
vergleichbar. Dies schafft nach
Diel die besten Voraussetzungen für
eine patientengerechte Therapie.
Literatur:
1 Tripathy D et al. Clin Ther 2004;
26(12):1947-59
2 Body JJ et al. Pain 2004; 111:306-12
3 Body JJ et al. Ann Oncol 2003; 14:1399-405
4 Body JJ et al. Br J Cancer 2004; 90:1133-7
22 MedReview 10 ·2010

Augmentation der Brust auf Basis von Hyaluronsäure
Das innovative Produktkonzept
basiert auf der einzigartigen
und patentierten
NASHA-Technologie von
Q-Med. Sicherheit und Wirksamkeit
der NASHA-Gele
sind klinisch belegt und
umfassend dokumentiert.
Macrolane wird in zwei Formulierungen
(oder „Volume
Restoration Factors“ – VRF)
hergestellt, die eine unterschiedliche
Hebekapazität im
Gewebe besitzen: Macrolane
VRF20 und Macrolane
VRF30. Macrolane VRF20 ist
für Bereiche gedacht, wo eine
geringere Gewebeunterstützung
und -abdeckung vorhanden
ist, während sich VRF30,
ein dickeres Gel, für Areale
eignet, die eine umfassende
Gewebeunterstützung und
-abdeckung aufweisen.
Der Körper baut das biologisch
verträgliche Hyaluronsäure-Gel
im Körper nach und
nach ab. Wird eine länger
andauernde Wirkung ge -
wünscht, kann das ästhetische
Ergebnis mit Auffrischungsbehandlungen
erhalten werden.
Aktuelles Poster auf dem
Senologiekongress
Eine Posterpräsentation von
Lampe et al. auf dem diesjährigen
Senologiekongress in
Hamburg stellte die Ergebnisse
zweier Brustaugmentationen
mit dem Hyaluronsäure-Gel
vor. Macrolane wurde
in den exakt definierten Raum
zwischen Brustdrüse und Pectoralisfascie
verbracht, wo das
Füllmaterial nach der Injektion
konfluiert und ein Depot
bildet. Um dieses Depot
herum entwickelt sich eine
zarte Bindegewebskapsel,
wodurch Macrolane am Ort
verbleibt.
Die Patientinnen waren 40
und 18 Jahre alt: Die 40-jährige
Patientin mit Z.n. Lejourmastopexie
vor einem Jahr
erhielt 160 ml Macrolane pro
Seite. Die Patientin hatte
damals postoperativ narbige
Einziehungen entwickelt, die
sich nun zwölf Monate nach
der Macrolane-Anwendung
fast völlig aufgelöst hatten.
Die Autoren verweisen in die-
sem Zusammenhang auf die
schon bekannte sehr günstige
Wirkung von Hyaluronsäure
auf die innere Narbenbildung.
Bei der gerade 18-jährigen
Patientin waren es die Eltern,
die herkömmliche Implantate
grundsätzlich ablehnten, aber
mit einer Macrolane-Augmentation
den Operationswunsch
der Tochter unterstützen wollten.
Nach zwölf Monaten
hatte das Volumen der Brust
etwa um die Hälfte abgenommen.
Die Autoren verweisen
auf die individuell variable
Resorptionsquote und auf
Auffrischungsbehandlungen,
bei denen dann meist nur etwa
50 % des Ausgangsmaterials
erforderlich sind.
Aktuelles AUS DER INDUSTRIE
Macrolane ist das erste Produkt auf Basis von Hyaluronsäure, das in großen Volumina injiziert werden kann und damit zur Volumenwiederherstellung,
Körperkonturierung und zur dezenten Formung der Brust in der Europäischen Union zugelassen ist. Die
Behandlung mit Macrolane bietet sofortige und lang anhaltende Ergebnisse und erfordert keine Vollnarkose. Macrolane wird für
den Brustaufbau unterhalb der Brustdrüse subkutan injiziert.
MedReview 10 ·2010 23
Fazit
Macrolane (Fa. Q-MED) ist
weniger invasiv als Fett und
führt zu einem natürlicheren
Aussehen als permanente Füllsubstanzen.
Damit setzt
Macrolane neue Maßstäbe für
die Konturierung des Körpers.
Die Wiederherstellung und
Vergrößerung von Volumina
Shirt, Bustier und Body
Neue Ödemversorgung für Brustkrebspatientinnen
Bei 20 % aller Brustkrebspatientinnen
wird nach der Operation
im Laufe der Therapie
ein Lymphödem diagnostiziert.
Primäre und sekundäre
Lymphödeme der Stadien I, II
und III können mit der Thorax-Versorgung
erfolgreich
therapiert werden. Sie eignet
sich auch bestens für Patientinnen,
die neben stärksten
Ödemen auch ein sehr weiches
Bindegewebe aufweisen.
Shirt, Bustier und Body gibt
es wahlweise mit und ohne
Armansatz in den Farben Sand
oder Caramel. Das Plus an
Comfort bieten Sonderausführungen,
wie z. B. das separate
Achselpolster. Es schützt
das empfindliche Gewebe und
verringert nach einer OP die
Ödembildung. Ein an -
schmieg samer Soft-Abschluss
an allen Strickkanten und
Übergängen sollte besonders
dann Ödempatienten angeboten
werden, wenn das Gewebe
besonders weich und empfindlich
ist. Ebenso können
Lymphpads, Futterstoff und
Taschen eingearbeitet werden.
Mit dem Haken-Doppel -
reihen-Verschluss können
leichte Umfangsschwankungen
leicht ausgeglichen werden.
Die Verordnung der Kompressionsversorgung
ist eine
sachliche medizinische Leistung,
die zu Lasten der gesetzlichen
Krankenversicherung
verordnet werden kann und
frei von Budgets und Richtgrößen
ist.
ist mit sofort sichtbaren
Ergebnissen, geringer Invasivität
und langfristiger Stabilität
verbunden.
Macrolane sollte von Ärzten
verwendet werden, die
umfassende Kenntnisse des
Behandlungsbereiches und
Erfahrung mit ähnlichen
Techniken (z. B. der Fetttransplantation)
besitzen. Die
Patientinnen wiederum sollten
für die Behandlung mit
Macrolane geeignet sein und
realistische Erwartungen an
die Brustaugmentation mitbringen.
Kontakt:
Dr. Hermann Lampe,
Frankfurt
www.medizinische-falten
behandlung.de
Von medi gibt es neben den klassischen Kompressionsstrümpfen für die Arme und Beine auch Kompressionsversorgungen für den
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Fotos: medi

Aktuelles AUS DER INDUSTRIE
ASCO 2010: Endauswertung einer NIS bei 3500 Brustkrebspatientinnen mit Knochenmetastasen
Ibandronat im Praxisalltag – Schmerzreduktion und
renale Verträglichkeit bestätigt
Bisphrosphonate sind integraler Bestandteil der Therapie von Brustkrebspatientinnen mit Knochenmetastasen. In großen klinischen
Studien hat Ibandronat (Bondronat ®) , das oral und intravenös applizierbar ist, seine Wirksamkeit und Verträglichkeit unter
Beweis gestellt. Auf dem ASCO 2010 wurden Anfang Juni in Chicago von Prof. Ingo J. Diel, Mannheim, die Ergebnisse einer nicht
interventionellen Studie (NIS) mit 3515 Patientinnen präsentiert. Anlässlich des Senologiekongresses legte Prof. Diel Ziel und Fazit
der Studie zur Risiko-Nutzen-Bewertung im klinischen Alltag dar.
Parameter der Dokumentation
waren Schmerzstärke,
Analgetika-Verbrauch und er -
rechnete Kreatinin-Clearance.
Alle Teilnehmerinnen erhielten
über einen Zeitraum von
24 Wochen Ibandronat i.v. in
der Standard-Dosierung von
6 mg alle 3–4 Wochen oder
eine 50 mg Filmtablette täglich.
91 % der Patientinnen
erhielten die Infusionen.
Signifikante Reduktion der
Knochenschmerzen
Die Mehrheit der 3515 klinisch
evaluierten Patienten
mit Brustkrebs und Knochenmetastasen
war zu Studienbeginn
Bisphosphonat-naiv (n =
2320), andere mit Ibandronat
(n = 418) oder anderen Bisphosphonaten
(BP, n = 777),
hauptsächlich Zoledronsäure
und Pamidronat, vorbehandelt.
Der zu Studienbeginn
dokumentierte Anfangs-
Schmerzscore war bei BP-naiven
Patienten am höchsten
(3.2 ± 2.4) im Vergleich zu
denjenigen mit einer Vorbe-
Die Ergebnisse einer vertiefenden
IPCW-Analyse (IPCW
inverse probability of censoring
weighted) der BIG-1-98-
Studie zeigen, dass mit Letrozol
das Gesamtüberleben
gegenüber einer Therapie mit
Tamoxifen um 17 % signifikant
verbessert werden kann
(HR 0,83; 95% CI 0,71–0,97;
p < 0,05). Darüber hinaus
bestätigen sie den in der ITT-
Analyse bereits gezeigten signifikanten
Vorteil der Letrozol-Therapie
gegenüber Ta -
moxifen für das krankheitsfreie
Überleben mit einer Verbesserung
um 15 % (HR 0,85;
95% CI 0,76–0,96; p < 0,05)
(1) und die Überlegenheit hinsichtlich
der Zeit bis zur Fernmetastasierung
von 19 % (HR
0,81; 95% CI 0,69–0,96;
p < 0,05). Die Daten der BIG-
1-98-Studie sprechen eindeutig
für den frühen Upfront-
Einsatz von Letrozol bei allen
Abb.: Renale Funktion (cont.): Prozentsatz an Patientinnen mit
Ausgangs-eCrCl (ml/min) < 30, 31–60 oder > 60 ml/min nach
BP-Vorbehandlung.
handlung mit anderen Bisphosphonaten
(3.1 ± 2.4)
oder Ibandronat (2.5 ± 2.1;
p < 0,0001) am niedrigsten.
Die Schmerzintensität, ge -
messen mittels VAS-Score,
nahm im Laufe des Beobachtungszeitraums
signifikant ab
(VAS: 3.1 ± 2.4 auf 2.3 ± 2;
p < 0,0001), wobei die Wirksamkeit
von intravenösem
und oralem Ibandronat vergleichbar
war. Der Analgeti-
postmenopausalen Patientinnen
mit Hormonrezeptorpositivem
Mammakarzinom.
Nach der Entblindung der
BIG-1-98 Studie wechselten
aufgrund der deutlich besseren
Wirksamkeit von Letrozol
25,2 % der Patientinnen des
Tamoxifen-Arms in den Letrozol-Arm(26-Monatsauswertung).
Dieser selektive Cross -
over-Effekt wurde in der ITT-
Erhebung nicht berücksichtigt,
was zu einer Verringerung
der berechneten Überlegenheit
von Letrozol führte (2).
Ergänzend zu dieser Auswertung
wurden die Ergebnisse
der IPCW-Analyse vorgestellt.
Diese international anerkannte
Auswertung zeigt, wie der
klinische Effekt von Letrozol
aussehen könnte, wenn kein
selektiver Crossover stattgefunden
hätte.
Die statistische Analyse
IPCW wurde erstmals 2000
ka-Verbrauch konnte ebenfalls
signifikant reduziert werden
und mehr Patienten benötigten
keine weitere ergänzende
Analgetikabehandlung zu Studienende
(57 vs. 54 %).
Stabile Kreatininwerte
als Zeichen für Nierenverträglichkeit
Die Kreatinin-Clearance zur
Baseline unterschied sich signifikant
zwischen den Patien-
von Robins et al. (3) publiziert
und fand seither in mehr als 25
zumeist hochrangigen Studien
ihre Anwendung – vorwiegend
dann, wenn in einer Studie
der Wechsel von Patienten
aus dem Plazebo- in den Wirkstoffarm
möglich war.
In einer weiteren Auswertung
der BIG-1-98 Studie
wurde die Letrozol-Monotherapie
mit den beiden Sequenztherapien
verglichen: klassische
Sequenztherapie (2 Jahre
Tamoxifen gefolgt von 3 Jahren
Letrozol) und inverse
Sequenztherapie (2 Jahre
Letrozol gefolgt von 3 Jahren
Tamoxifen). Insbesondere in
der Hochrisikopopulation –
den nodalpositiven Patientinnen
– konnte ein deutlicher
Vorteil für die Upfront-Therapie
mit Letrozol belegt werden.
Dieser Unterschied be -
steht jedoch nicht zwischen
der Upfront-Therapie und der
tinnen, die mit Zoledronsäure
vorbehandelt waren (72,4 ±
31,7 ml/min) im Vergleich zu
denjenigen unter Ibandronat
(77,8 ± 28,8 ml/min; p =
0,0090) oder mit keinerlei
Bisphosphonat-Vorbehandlung
(79,5 ± 30,7 ml/min;
p < 0,0001). Nach Ende der
24-wöchigen Beobachtungszeit
wurden keine Veränderungen
der Nierenfunktion
durch die Gabe von Ibandronat
beobachtet. Auch diejenigen
Patienten, die eine zu
Beginn schlechtere Nierenfunktion
aufwiesen, blieben
stabil.
Schlussfolgerung
Adjuvante Therapie mit Letrozol – aktuelle Studiendaten
Die Ergebnisse dieser bis
heute größten Studie mit Ibandronat
zeigen, dass sich die in
Phase-III-Studien beschriebene
schmerzlindernde Wirksamkeit
und renale Verträglichkeit
von intravenösem
oder oralem Bondronat ® auch
in der klinischen Routine
bestätigt.
inversen Sequenz. Prof. Dr.
Diethelm Wallwiener dazu:
„Eine adjuvante Therapie
beim Mammakarzinom sollte
im Normallfall immer mit
einem Aromatasehemmer wie
Letrozol begonnen werden,
auch bei einem späteren
Wechsel auf Tamoxifen können
die Patientinnen davon
noch profitieren“.
Literatur:
1 Regan MM et al. Cancer Res
2009; Vol 69; Number 24;
Suppl 3; page 488s #16. 32nd
Annual San Antonio Breast
Cancer Symposium, Oral presentation,
December 10, 2009
2 The BIG 1-98 Collaborative
Group. N Engl J Med 2009;
361(8):766-776
3 Robins JM, Finkestein DM.
Biometrics 2000; 56:779-88
Quelle: Novartis Oncology Pressegespräch
„Fortschritte und Herausforderungen
beim Mammakarzinom
Schlüsselstudien mit Letrozol
in der adjuvanten Therapie“ in
Hamburg, 2. Juli 2010
24 MedReview 10 ·2010

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