Brandenburgisches Ärzteblatt 3/1996 - qs- nrw

Das Thema@@@@@1?@@@@@1?@@@@@??7@@L??@@@@@@@@@@@@??W&@@@@1?J@@@??@@)X?@?7@@@@@?@@@@@@@@@@@@1@@e@@?@e?@@?@?fJ@@@1??@@??@e?@f?7@(MI4@?7@@@L?@@@1?@?@@?I4@?@@?eW@@?e@@@@@@@@?@@@@@5?@@@@@?7@@@@L?@@@@@L??@f?@@Hf?@@?@1?@@@@?@?@@f?@@@@@@Y@@@@@5@@e@@?@@@@@e@@@@@?@@@@@)X@V'@@1??@f?@@Le@6X@@@@@?@@@@@@?@@eW&X@@@@@@@@@@@@?@@e@@?@?I'@1?@?f@(M?@@@@?V@@5??@f?3@)K?@@@@?I'@@@@V'@@?@@?O&@@@@?e?@@?I'@1@@@@@@?@eV'@?@@@@@@@He3@V'@@@(Y??@f?V'@@@@@@5eN@@@@?V'@?@@@@@(Y@@@@@@@@??N@@@@@@6X?@@@@6X?@@@@@??W2@e?@@@@@@@@@@@@?eW2@@6Xe@@@??@6Xe@?W2@@@@?@@@@@6?2@@@6X?@@@6KeW2@6K??W2@6KO2@@@@@?eW2@6K?O@e?@@?@@@6K?eO26K ?O26K??@@@@@6?&@@@@@?7@@@@@@@@@@@?e7@@@@@@@e?@@?@@@@@6?2@@@@@?@@?@@@@@@??@@@e@@g@@@@@@?@@@@@6T2@@@@@?@e?@@?@@@@@@?@@@@@@?@@@@@?@6X?@@?W2@@@@?@@@@@(?@@??@@@@(M?@@?@@?W@0M?@@?f@@?W@@@@e?@@?@?e@@@@(MI4@?@@?@(MI4@?J@@@L?@@g@@e@@?@@?eV@@(MI4@?@e?@@?@??W@@?@eW@@?@?f@@)X@@?7@@@@@?@@?I(Y?@@??@@@@He3@?3@@@Ye?@@?f3@@@Y?@@e?@@@@@@@@@@@H?f@@@@H?f7@@@1?@@g@@e@@?@@@@@@@@Hf?@e?@@?@?O&@@?@?O&@@?@?f@@@@@@?@(MI4@?@@?@@@@@@@@?e?@e@@@@@??@@?f?@@@@@@@e?@@@@@@@@?@@e@@@?@@@@g@@@@@?@@g@@@@@@?@@@@@@@@?f?@L??@@?@@@@@5?@@@@@5?@@@@@?@@@@@@?@g@@@@@?@@@0M??@e?V'?@@@@@@@?eV'?V4@0Ye?@gV4@0MI(Ye?@@@@??V'??I4@0Y?@@@@@0?@?e@@?@@?e?N@@@@@5?@@@@@5??@@?f@@@@@(Y@)?&@@@@?V'@@@@@@@@@?@@?@)?&@@@@?e@@@@g@@?N@@?@@?e?N@@@@@5?@@W&@5?@?V'@1?@?V'@1?@?f@@V'@@?@@?O&@?@@?@@?f@@@@0Y?@@@@0Y??@@?f@@@@0Y?@@@@0?4@??V40?4@@@@@?@@?@@@@0?4@?e@@@@@@@?e@@e@@@@@@@@@?@@@@0Y?@@@@0Y?@??V4@?@eV4@?@@@@@?@@?V4@?@@@@@@?@@@@@@ I40Me@@@@@@?@@@@@@@@@@@@?@@@@@@?@@@@@f@@@@6Xe@@@?@@@@@@@@@@@@?W2@@@?@@?eI'@??O&@?7@??@@??@@?f7@e@@@@L?J@@@@V'@@?@@e@@@?@@@@L?W2@@@@@@@?@@g@@V'@@?@@?eI'@??O2@?@1?J@@?@V'@@??@V'@@e@?f@@@@@@?@1??W&?@@f@@@?@@g7@@@eO&@@)KO)X? @@g@@@@@@@@?@@@@@)K @@g3@@@@@@@@@@@@?@@@@@@@?f@@@6K? @@gV4@@@@@@@@W@@@@@?@@@@Lf@@@@@@ @@hI'@@@@@@@Y@@@@@@@?@)X?e@@@@@@L? @@h?V4@@@@@@@@V4@@@@@@@1?e@@@@@@)K@@gW2@@e?W26X?@@hf?V'@@@@?f?@@@@?f?@@@@@@@@?V4@@@?f?@@@@@6Ke?@@@0M?@@@6K?@@@@?f?@@@@@6Kg?@@@@@@@@@@@@@6X?W2@6Xe?W26X?g@@ ?@@@@?f?@@@@@@@@@@?e?@@0M?g@@@)K??7@@@1e?7@@1?g@@ ?@@@@?f?@@@@?@@@@@? @@@@@@6X?@@?@@e?@e@?g@@ ?@@@@?gI'@@@@@@@@6Khf@@@@@@@)X?@@hfI'@@@@@?f?@@?@?f?@@@@@@@@??@@@6Xf?V4@@@@@@@@@6Khe@@@0Y@@@)K?@@?@@e?@@@@?g@@ ?@@@@1h?I'@@@@?@@6Xhf?@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@?@@?@@e?@?@@?g@@ ?@@@@5heV4@@@?@@@)K?he?@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@L??@@@@@@@?@@@@?g@@ ?@@@@HhfI4@@@?@@@6K?h?@@@0Mhf?@@@)KI'@? @@@@@@@@6X ?@@@@@@@@@@@@6X??N@@6X @@@@@@?@@)X? ?@@@0Mf?@@@)K?@@?@@e?@@@@?@@@@@@@@?@@?e?@@??@@?@@f?@h@?e@@?J@@@Le@@e@@f?@@??@@? ?@@@@@?@@@@@5?@@@@@@?@@@@@f@@@@@5?7@?@1e@@e@@@@@@?3@@@@ ?@@@@@?@@@@@e@@@@@@?@@@@@f@@@@@HJ@@@@@L?@@e@@@@@@e@@@@1? ?@@?e?@@V'@)X@@f?@h@?I'@W&@@@@@1?@@e@@f?7@??@@? ?@@?e?@@?V'@@@@@@@@?@@@@@@?e@??N@@@@e?@@?@@e@@@@@@?@@@@@5? ?@@?e?@@??V4@@@@@@@?@@@@@@?e@?e@@@@e?@@?@@e@@@@@@?@@@@0Y??@@@@@@@@@@@@?@@@@@@?@@@@@f@@@@@1e@@@?@@@@@@@@@@@@?7@@@@L?@@e@@@@?@e@(M?@?B@(M?@@@@?e@(?'@@@@(?4@?@?@(?4@?J@@1?@@f?7@(?4@?@@?@@)X@@1?@@V'@@@@?@)X@@@@@@@1?@@@@@@@@?3@@@?e@??@H??@@@@?e@H?N@@@@H?e?@?@H?e?7@@@?@@f?@@Hf@@?@@@@@@@?@@?N@@@@?@@@@@@@?e@?@@@@@@@@?S@@@1e@??@L??@@@@?e@Le@@@@?@@@?@?@L?e?@@@@?@@f?@@?@@@@@@@@@?@@@@?@@??@@@@?@@@@@@@?@@@?@@e@@@@@@Y?@@e@??@)K?@@@@?e@)K?@@@@e?@?@?@)KO2@@@@@@@@f?3@?e@@@@?@@?@@@@@@@??@@@@?@V'@@@@?V@@?@@e@@@0?'@@@@e@??@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@5?@?3@@@@@@?I'@@@@@@??V'@@@@@@5?3@@@?I'@@@@@@@@@?@?N@@V'@@@@??V40M?gI40MI4@@@0?4@0M??I4@0Y?@?V4@0?4@eV4@@@@@?eV4@0MI(Y?V4@@??V4@@@@0?4@?@??@@?V4@@@?@@e@@@@?@@@6T2@@@6T2@@6?2@?e@@@@6KO2@@@@?@?@@@@@e@6X?@@f?W2@@@@?@@@@6X?@6X?@@@@6?2@?)X?@6?2@@6X?@@@)K?hf?I4@@@@@@@)K ?@@@@@@@@@@?@5 @@@@@6X? 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Prognose in Abhängigkeit vom TumorgradingMit Zunahme der Tumorgröße steigt die Frequenzvon Lymphknotenmetastasen an, dieÜberlebensraten der behandelten Patientinnensinken ab. Allerdings ist zu bedenken,daß auch bei kleinen Karzinomen mit einemDurchmesser von 0,6 bis 1 cm schon mit einemmetastatischen Befall der Axilla bei biszu 33 % der Patientinnen zu rechnen ist (Kindermann,1977). Der sogenannte Frühfallmuß in vielen Fällen bereits als disseminierteErkrankung angesehen werden.?@@??I40M?Nicht nur Tumorgröße, sondern auch Wachstumsformdes Karzinoms ist von prognostischerBedeutung (Stegner, 1985). Patientinnenmit gut abgrenzbaremnodulärem oder intrazystischemKarzinomhaben eine deutlich besserePrognose, als Frauenmit diffus wachsendemoder multinoduläremKarzinom(Abbildung 8 und Abbildung9).Bei dem prognostisch?J@@L? ?7@@)K ?@@@@@@@@@@@@@?@@@@?g@@besonders bedeutsamen@@f?W2@@6X?heW&h@@he ?J@@L?e?7@@@@1?h?O&@h@@?@?@@?f ?7@@1?e?@(MW@@?@@@@@@6?2@@@W2@6X?e@@?@?@@?f ?@@@@?e?@H?7@@?@@@@@@@@@@@@@@@@1?e@@?@?@@?f ?@@@@@5?@?3@@@@@@@@@@@@@5?e@@?@?@@?f ?@@@@?e?@L?3@@?@?W@@@@@@?@@@@@@@?e@@?@?@@?f I4@0Y?@?V4@@0?4@@0?4@0Y?e@@?@?@@?f ?@@@@?e?@)KV@@?@?7@@@@@@?@@@@@@@?e@@?@?@@?fmetastatischen Befall derLymphknoten sollte nichtnur die Anzahl der befallenenLymphknoten,sondern auch die Zahlder entfernten Lymphknoten,die Lymphknotengruppesowie die Größe der Lymphknotenmetastasenund ein eventueller Kapseldurchbruchmit Infiltration in das umgebendeFettgewebe im histologischen Befund festgehaltenwerden (Abbildung 10). Zwischen derAnzahl entfernter Lymphknoten und dem Prozentsatzmetastatisch befallener Lymphknotenliegt eine deutliche Beziehung vor. Wurdennur 1 bis 5 Lymphknoten entfernt, betrug derProzentsatz befallener Lymphknoten 25 %.Bei 16 bis 20 entfernten Lymphknoten stiegdieser Prozentsatz auf 56 % an (Walter et al.,1984). Diese Zahlen veranschaulichen diebesondere Bedeutung einer sorgfältigenPräparation der typischen Lymphabflußwegesowie der Lymphonodektomie. Für die Bestimmungder Lokalisation der Lymphknotenmetastasenhat sich die Einteilung in 3 Etagen nachMc Divitt et al. (1968) bewährt (Abbildung11). Die Lymphknoten im unteren Anteil derAxilla (Level I) sind häufiger metastatisch befallenals im oberen apikalen Anteil (Level III).Dort sind sie fast nur dann metastatisch befallen,wenn auch in den unteren LymphknotenstationenMetastasen vorlagen. In Abbildung12 sind die Überlebensraten von Frauen mitmetastatischem Befall der unterschiedlichenLymphknotenstationen zusammengestellt.Auch der Tumoreinbruch in Lymph- und Blutgefäßeist von entscheidender prognostischerBedeutung. Schon Sampat et al. (1977) wiesendarauf hin, daß die 5-Jahre-Überlebensratevon Patientinnen ohne Metastasierung indie Lymphknoten und ohne Tumoreinbruch inBlutgefäße 98 % betrug. Die 10-Jahre-Überlebensratelag bei 94 %. Bei nachgewiesenenLymphknotenmetastasen und fehlendem Blutgefäßeinbruchbetrug die 5-Jahre-Überlebensrate81 %, die 10-Jahre-Überlebensrate63 % und sank bei negativen Lymphknoten,aber nachgewiesenem Tumoreinbruch in Blutgefäßeauf 59 beziehungsweise 40 % ab. Besondersungünstig war der Verlauf bei Frauenmit Lymphknotenmetastasen und nachgewiesenemBlutgefäßeinbruch. Hier betrug die 5-Jahre-Überlebensrate nur noch 12 % und die10-Jahre-Überlebensrate 3 %.Prognostisch und therapeutisch bedeutungsvollist der Rezeptorstatus des Karzinoms. DieAbbildung 8. Unifokal wachsendes KarzinomAbbildung 9. Multifokal gewachsenes Karzinom98 Brandenburgisches Ärzteblatt 3/96 • 6. Jahrgang