Wie Sie richtig abklären und behandeln - Medical Tribune

18 Quintessenz Selecta 3/2007 18. Mai 2007
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oder auch innert weniger Tage entwickeln.
Insbesondere bei einer Ersterkrankung
fi ndet sich meist ein Zusammenhang
mit einem belastenden Ereignis.
Mehr als die Hälfte der Betroffenen
machen während ihres Lebens mehrere
depressive Episoden durch, bei ca. 15 %
ist mit einem chronischen Verlauf zu
rechnen. Charakteristika einer depressiven
Episode sind eine gedrückte Stimmungslage
sowie verschiedene Symptome
eines gestörten neurovegetativen
Gleichgewichts wie Schlafstörungen,
Energiemangel, Appetitstörungen, Konzentrationsstörungen
und verminderte
physische Aktivität – Symptome, die
Neuere Antidepressiva
Selektive Serotonin-
Wiederaufnahmehemmer (SSRI)
Citalopram*, Escitalopram*, Fluoxetin*,
Fluvoxamin*, Paroxetin*, Sertralin*
Serotonin-Noradrenalin-
Wiederaufnahmehemmer (SNRI)
Duloxetin*, Venlafaxin*
Noradrenerge und spezifi sch
serotoninerge Antidepressiva (NaSSA)
Mirtazapin*
Selektive Noradrenalin-
Wiederaufnahmehemmer (NARI)
Reboxetin*
Reversible Monoaminoxidasehemmer A
Moclobemid*
Tabelle 2
auch unser Patient beschreibt: Nach den
ICD-10-Kriterien (s. Tab. 1, S. 17) leidet
er an einer mittelschweren Depression.
Mehrgleisig fahren
Die Behandlung einer Depression erfordert
einen multimodalen Zugang mit
Pharmakotherapie, Psychotherapie und
Schulung von Patient und Angehörigen.
Eine stützende Gesprächstherapie sollte
dabei immer die Grundlage bilden, bei
leichten Depressionen kann sie auch als
Firstline-Therapie eingesetzt werden.
Zeigt sich aber nach vier bis sechs Wochen
keine Besserung, oder sind die somatischen
Symptome ausgeprägt, darf
mit dem Beginn einer Pharmakotherapie
nicht zugewartet werden.
Die Behandlung gliedert sich in drei
Phasen: die Akuttherapie, die Erhal-
tungstherapie und die Rezidivprophylaxe.
In der Akutphase (Dauer sechs bis
zehn Wochen) gilt es, eine Remission
zu erreichen. Je nach Ausmass der Symptome
(Suizidalität, Wahnvorstellungen,
Agitiertheit) entscheidet sich, ob ambulant
oder stationär behandelt wird.
Bei mittelschweren bis schweren Episoden
sind Antidepressiva die Therapie
der Wahl. Wegen ihres besseren Sicherheits-
und Nebenwirkungsprofi les kommen
in erster Linie SSRI und andere
neuere Antidepressiva zum Einsatz (s.
Tabelle 2). Da ihre Wirksamkeit in etwa
vergleichbar ist, werden sie je nach vorherrschender
Symptomatik und Begleitumständen
(Komorbidität, Komedikation
etc.) gewählt. Es gibt Hinweise, dass
Substanzen mit einem doppelten Wirkungsansatz
effektiver sind.
Begonnen wird mit einer niedrigen
Dosis und dann langsam bis zur optimalen
Dosis gesteigert, regelmässige
Konsultationen sind ein Muss. Bei
fehlendem Ansprechen nach ca. vier
Wochen sollte auf ein anderes Antidepressivum
(andere oder auch gleiche
Wirkklasse) gewechselt werden, Kombinationen
zweier verschiedener Wirkklassen
sind ebenfalls möglich. Als weitere
Option steht die Augmentation zur
Verfügung: Hierbei wird durch Zugabe
eines Nicht-Antidepressivums (gewisse
Mood Stabilizer wie z.B. Lithium* oder
Lamotrigin*, atypische Antipsychotika,
Schilddrüsenhormone) die Wirkung
des Antidepressivums verstärkt. Bei sehr
schweren oder therapieresistenten Episoden
kann sich eines der älteren Trizyklika
als wirksamer erweisen als die
neueren Antidepressiva. Auch eine Elektrokrampftherapie
kann bei solchen Patienten
zum Einsatz kommen.
Bei unserem Patienten zeigte sich auf
die erste Therapie (SSRI) keine Wirkung,
vielmehr verschlechterte sich sein Zustand,
und er musste hospitalisiert werden.
Die stationäre Behandlung und der
Wechsel auf einen SNRI (Wirkung über
zwei Neurotransmittersysteme statt eines)
liessen ihn die Remission erreichen.
Damit begann die Erhaltungsphase,
die in der Regel mindestens sechs Monate
dauert. Ziel dieser ist es, residuelle
Symptome zu eliminieren und den
Funktionszustand vor der Erkrankung
wiederherzustellen. Dazu werden dieselbe
Medikation und Dosierung, die
zur Remission geführt haben, fortgesetzt.
Frühestens nach sechs Monaten
Quintessenz:
1. Depressionen sind in den meisten Fällen
rezidivierend.
2. Die Therapie gliedert sich in drei Phasen.
3. Primär kommen SSRI und neuere Antidepressiva
zum Einsatz.
4. Oft sind Therapiewechsel und Kombinationen
nötig.
5. Grundlage ist immer eine stützende
Gesprächstherapie.
kann versucht werden, die Therapie
auszuschleichen.
Unser Patient entwickelte im Rahmen
der Erhaltungsphase nach einem Jahr
eine erneute depressive Episode trotz
bestehender Medikation. Mit der Lamotrigin-Augmentation
konnte er erfolgreich
stabilisiert werden.
Bei Patienten mit drei oder mehr
Episoden oder chronischer Krankheit,
milden Residuen oder besonders schweren
Episoden mit hoher Suizidgefahr ist
eine Rezidivprophylaxe (in der Regel
mehrjährig) indiziert. Wird sie über ein
bis drei Jahre durchgeführt, kann das
Rezidivrisiko um zwei Drittel gesenkt
werden. Therapie der Wahl ist wiederum
diejenige, die in der Akutphase
zur Remission geführt hat. Besonders
wichtig in dieser Phase der Therapie ist
die gute Verträglichkeit, da sie die Patientencompliance
während dieser oft
mehrjährigen Periode beeinfl usst. amg
*Siehe Präparate-Index Seite 22
Antwort-Coupon auf S. 28
Frage 9: Welche Symptome können zum
Verdacht auf eine Depression führen?
(Mehrere Antworten)
a) Konzentrationsstörungen
b) erholsamer Schlaf d) Einschlafstörungen
c) Gewichtszunahme e) Antriebslosigkeit
Frage 10: Welche Aussage trifft zu?
Depressive Episoden …
a) werden primär mit trizyklischen Antidepressiva
behandelt.
b) haben ein geringes Rezidivrisiko.
c) weisen in 15 % einen chronischen Verlauf auf.
d) sind mit einer stützenden Gesprächstherapie
ausreichend behandelt.
e) bedürfen immer einer Kombinationstherapie.