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30 Selecta 3/2007 18. Mai 2007 Online-Trainer CONTINUING MEDICAL EDUCATION • Für Ihr Selbststudium • von Medical Tribune empfohlen www.medical-tribune.org/trainerc Diagnose, Differenzialdiagnose, Therapie Alzheimerdemenz im Überblick Da die Demenz oft als eine Alterserscheinung missverstanden wird, haben immer noch zwei von drei Patienten keine eigentliche Diagnose und somit keine adäquate Therapie. Im Hinblick auf eine verbesserte Lebensqualität für Patienten und Angehörige sowie die steigenden Gesundheitskosten ist jedoch eine Früherkennung von grosser Bedeutung. Eine rechtzeitige Intervention zeigt bessere therapeutische Erfolge und kann eine Heim einweisung hinauszögern. Man geht davon aus, dass in der Schweiz etwa 89 000 Demenzkranke leben, 62 000 davon sind Alzheimerpatienten. Angesichts der immer höheren Lebenserwartung sieht die Prognose nicht gut aus: Für das Jahr 2020 rechnet man mit einem 25%igen Anstieg auf gut 113 000 Demenzkranke. Heute leben drei von fünf Betroffenen zu Hause, die anderen sind in (nicht immer demenzgerechten) Heimen untergebracht. Was ist Demenz? Von einer Demenz spricht man, wenn neben der obligaten erworbenen Gedächtnisstörung noch mindestens ein weiteres kognitives Defi zit vorliegt wie eine Aphasie, Apraxie, Agnosie oder eine Störung der Exekutivfunktionen (z.B. Planen, Organisieren) und dadurch Funktionen im Alltag und die sozialen Kompetenzen beeinträchtigt sind. Für die Alzheimerdemenz kommen noch weitere Kriterien hinzu: ■ schleichender Verlauf, progredienter kognitiver Abbau, ■ eine Depression muss ausgeschlossen sein, ■ ein Delir muss ebenfalls ausgeschlossen sein, ■ die Störung kann nicht durch eine andere Erkrankung besser erklärt werden. Die Erkrankung ist ein multifaktorielles Geschehen. Ein klarer Risikofaktor ist das Alter. Daneben spielt aber auch die familiäre Belastung eine Rolle: Ein erkrankter Verwandter ersten Grades erhöht das Risiko um das Dreifache. Bei den seltenen familiären Formen sind Genmutationen verantwortlich. Erste Anzeichen für eine beginnende Erkrankung bleiben oft unbeachtet oder werden dem normalen Alterungs- prozess zugeschrieben. Hier einige Beispiele, auf die Sie achten sollten: ■ Vergesslichkeit (z.B. Termine, kürzlich Gesagtes), unerklärliche Verwirrung, ■ Wörter vergessen oder falsche Wörter benutzen, ■ vergessen, wo man ist oder welcher Tag gerade ist, ■ Schwierigkeiten bei einfachen Rechenaufgaben oder beim Erkennen von Ziffern, ■ Dinge an den falschen Platz stellen, ■ Stimmungsschwankungen ohne ersichtlichen Grund, ■ plötzliche oder schleichende, aber dramatische Persönlichkeitsveränderung, ■ kein Interesse mehr an Hobbies oder Alltäglichkeiten. Begleitende oder Folgesymptome können die eigentliche Erkrankung oft vertuschen. Hierzu gehören: Depression/ starke Niedergeschlagenheit, Wahnvorstellungen, Nervosität, starke Unruhe, Schlafl osigkeit, nächtliches Herumwandern, sexuelle Störungen, Wutausbrüche oder Aggressivität. Die Diagnose wird klinisch gestellt. Eine allgemeine und neurologische körperliche Untersuchung inklusive Blutdruckkontrolle und EKG gehören zur
Psychopharmaka bei Alzheimerdemenz Antidepressiva: selektive Serotonin-Reuptake-Hemmer oder andere nicht tri- oder tetrazyklische Antidepressiva, möglichst solche ohne anticholinerge Wirkung Anxiolytika: wenn Benzodiazepine oder Benzodiazepinanaloga, dann solche mit kurzer oder mittlerer Halbwertszeit ohne Kumulationsgefahr bei älteren Patienten, also Lorazepam*, Lormetazepam*, Oxazepam*, Temazepam* oder Zolpidem* Neuroleptika: Im Hinblick auf extrapyramidale Nebenwirkungen sind atypische Neuroleptika zu bevorzugen, da sie besser verträglich sind als z.B. das klassische Haloperidol*. Demenzpatienten haben ein mehrfach höheres Risiko für extrapyramidale Störwirkungen. Zudem sollte die anticholinerge Wirkkomponente gering sein. Basisdiagnostik. Ein Labor ergänzt die Abklärungen, und schliesslich darf ein Screening-Verfahren respektive eine Skala wie z.B. der Mini-Mental-Status oder der Uhrenzeichentest nicht fehlen. Erhärtet sich der Verdacht auf eine Alzheimererkrankung, sollte der Patient zur genauen Abklärung an einen Spezialisten (Gerontopsychiater, Neurologen, Geriater) überwiesen werden. Auch Memory-Kliniken führen entsprechende Abklärungen durch. Differenzialdiagnostische Erwägungen Wie aus den Kriterien für eine Alzheimerdemenz hervorgeht, muss ausgeschlossen werden, dass eine andere Erkrankung zugrunde liegt. Das ist nicht immer so einfach, zumal eine ganze Reihe von Differenzialdiagnosen in Betracht kommt: Zunächst einmal ist es wichtig, eine Alzheimerdemenz vom normalen Altern zu unterscheiden, das langsamer und qualitativ anders vor sich geht. So gehören z.B. Störungen sprachlicher Funktionen nicht zum normalen Altern, wohl aber eine verringerte Behaltensleistung. In diesem Zusammenhang ist vor allem auf die „leichte kognitive Beeinträchtigung“ (mild cognitive impairment) zu achten, die ein Vorstadium der Alzheimerdemenz sein kann. 18. Mai 2007 Selecta 3/2007 Online-Trainer Weiterhin gilt es, eine Depression auszuschliessen, die gerade zu Beginn einer demenziellen Erkrankung als begleitendes Symptom auftreten kann. Abzugrenzen ist auch das Delir, dem verschiedene Ursachen zugrunde liegen können wie z.B. Medikamente, Intoxikationen, Infektionen, Exsikkose oder bei älteren oder dementen Menschen einfach nur Stresssituationen. Ausserdem muss an metabolische Veränderungen wie z.B. Funktionsstörungen der Schilddrüse gedacht werden. Naheliegend, aber oft vergessen werden Seh- und Hörstörungen, die einen älteren Menschen dement erscheinen lassen können. Schliesslich muss auch der Bereich der anderen Demenzerkrankungen abgecheckt werden: Vaskuläre Demenzen beginnen in der Regel plötzlich, oft kann auch ein auslösendes Ereignis bestimmt werden. Aus dem neurodegenerativen Formenkreis sind die Lewy- Body-Demenz und frontotemporale Degenerationen abzugrenzen. Umfassende Therapie Die Alzheimererkrankung ist nicht heilbar. Dennoch lohnt sich eine möglichst frühzeitige Therapie. Sie ermöglicht dem Patienten längere Selbstständigkeit und eine bessere Lebensqualität. Die am besten dokumentierte medikamentöse Therapie besteht in der Gabe von Cholinesterasehemmern: Donepezil*, Galantamin*, Rivastigmin*. Diese Präparate hemmen den Abbau des Acetylcholins im synaptischen Spalt und können so das cholinerge Defi zit, das die Alzheimererkrankung prägt, ausgleichen. Damit verbessern sich kognitive Funktionen, Stimmung und Verhalten, aber auch der Schlaf-Wach-Rhythmus. Die Dosis sollte langsam bis zur Maximaldosis gesteigert werden, um die Nebenwirkungen – meist gastrointestinale – gering zu halten. Seit 2003 ist Memantin* in der Schweiz für die Behandlung der mittelschweren und der schweren Alzheimerdemenz zugelassen. Der nicht kompetitive N-Methyl-D-Aspartat(NMDA)-Rezeptorantagonist blockiert die pathologisch erhöhte glutamaterge Neurotransmission, die bei der Alzheimerkrankheit für eine Dauerreizung der Neuronen verantwortlich zu sein scheint. Praktisch alle Alzheimerpatienten leiden auch an nicht kognitiven Sym- ptomen wie Depression, Agitationen, paranoiden Störungen oder Halluzinationen. Zur Behandlung werden Psychopharmaka (s. Kasten) eingesetzt. Dabei ist darauf zu achten, möglichst solche mit geringer anticholinerger Wirkung zu verschreiben. Neben der medikamentösen Behandlung spielen auch nicht medikamentöse Therapiemassnahmen eine wichtige Rolle. Als allgemeine Massnahme ist das Einhalten eines strukturierten Tagesrhythmus mit festen Essenszeiten und Toilettengängen, ausreichender Bewegung und regelmässigem Schlaf-Wach- Rhythmus zu empfehlen. Immer mehr zeigt sich, dass eine ausreichende Lichtexposition von grosser Bedeutung ist. Bei leichten oder mittelschweren Demenzformen kann ein individuell auf den Patienten zugeschnittenes Hirnleistungs- oder Gedächtnistraining eingesetzt werden. pg *Siehe Präparate-Index Seite 22 Mehr zu diesem Thema fi nden Sie auch in unserem einstündigen Online-Trainer „Alzheimerdemenz“ auf unserer Webseite unter: www.medical-tribune.org/trainerc Antwort-Coupon auf S. 28 Frage 11: Welche der folgenden Aussagen ist falsch? a) Vor der Diagnose Alzheimerdemenz ist defi nitionsgemäss eine andere Ursache auszuschliessen. b) Medikamente und Intoxikationen können Delirien auslösen. c) Die leichte kognitive Beeinträchtigung ist in der Regel Vorstadium der Alzheimererkrankung. d) Auch eine vaskuläre Demenz kann eine Alzheimerdemenz vortäuschen. Frage 12: Welche Aussagen zur medikamentösen Behandlung der Alzheimerdemenz treffen zu? a) Mit Cholinesterasehemmern kann die Erkrankung geheilt werden. b) Memantin ist indiziert bei leichten Formen der Erkrankung. c) Die meisten Nebenwirkungen von Acetylcholinesterasehemmern sind gastrointestinaler Natur. d) Die Dosis der Cholinesterasehemmer sollte langsam bis zur Maximaldosis gesteigert werden. 31
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