Titel - Berliner Ärzte

B E R U F S - U N D G E S U N D H E I T S P O L I T I KGrafik: Beispiel für verschiedene Schriftfarbenund die Verwendung von Großbuchstaben.3. In der Diskussion im Anwenderforumdes Netzwerk CIRS­Berlin wurdendarüber hinaus noch weitere Problemeund Lösungsansätze diskutiert:Jede Routinehandlung kann im Alltagzu Automatismen führen, bei denenUnachtsamkeitsfehler auftreten können.Selbst der grundsätzliche Einsatzder Etiketten wurde in Frage gestellt,denn: Wenn Spritzen per Hand beschriftetwerden (z. B. mithilfe vonBlanko­Etiketten), wird man gezwungen,bei der Beschriftung mitzudenken.Wichtige Empfehlungen ausdiesem Ereignis:Da das Farbkonzept wahrscheinlichgrundsätzlich sicherer ist, aber nichtdie Fehlerrate auf Null reduziert, sollteman zusätzlich Maßnahmen, dieAutoma tismen bei Routinehandlungenver meiden können, einsetzen. So kannz. B. die regelmäßige Umsortierungvon Etiketten und Ampullen erzwingen,dass die Mitarbeiter „hinsehen“müssen. Auch das Vier­Augen­Prinzip(Kontrolle durch eine zweite Personbei der Zubereitung) ist eine möglicheSicherheitsbarriere. Ferner wurdevorgeschlagen, mit den Arzneimittelherstellerndie Möglichkeit zu diskutieren,die Ampullen und Ver packungenmit den z. B. von der DIVI empfohlenenKlebeetiketten auszustatten.Dann muss man bei der Zubereitungdes einen Medikaments schonversehentlich in die falsche Packunggreifen, damit es zu einem Fehler wiein diesem Beispiel kommt. Allerdingsgibt es bislang keinen endgültigenBeweis aus wissenschaftlichen Studien,welches Konzept der Etikettierungam zuverlässigsten Verwechslungenverhindert.Dr. Barbara HoffmannAbt. Fortbildung/QualitätssicherungANZEIGENBE R L INE R Ä R Z T E 10/2012 S. 21