B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten ...

Überprüfung der Erreichung der Qualitätsziele
Die in der BSC festgelegten Ziele werden mehrmals jährlich von der Leitung des Hauses und der Stabsstelle auf
Aktualität, Umsetzung und Weiterentwicklung geprüft.
Auf Abteilungsebene und in den zertifizierten Bereichen erfolgt dies ebenfalls regelmäßig.
D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements
Verantwortlichkeiten/Zuständigkeiten
Verantwortlich für die Erreichung der Qualitätsziele sind alle Mitarbeiter. Für die Weiterentwicklung des
Qualitätsmanagements ist eine Stabsstelle Qualitätsmanagement eingerichtet. Diese ist dem Hausoberen direkt
unterstellt und arbeitet dem Direktorium zu.
Die Stabsstelle koordiniert und organisiert die Abläufe im Qualitätsmanagement.
Die Leitung der Stabsstelle berichtet vierteljährlich dem Direktorium und informiert die Mitarbeiter des Hauses.
Organisation des Qualitätsmanagements
Die Stabsstelle QM/PM ist mit 2,5 VK besetzt.
Eine interdisziplinär besetzte Steuerungsgruppe unterstützt die Stabsstelle bei planerischen und
koordinierenden Aufgaben:
die Unterstützung des Direktoriums bei Planungen zum QM
Planung der Umsetzung der QM-Strategie
Steuerung und Überprüfung aller Tätigkeiten im QM.
Die Steuerungsgruppe ist besetzt mit einem Chefarzt, einer Oberärztin, einer Stationsleitung, dem Leiter der
technischen Abteilung, der Leiterin des Patientenmanagements sowie einer leitenden Mitarbeiterin aus der Küche.
Die Gruppe trifft sich regelmäßig mindestens 6 x jährlich mit der Leitung der Stabsstelle, um die Instrumente und
Maßnahmen zu überprüfen und zu steuern. In den Abteilungen des Hauses werden
Qualitätsmanagementbeauftragte der Abteilung (QMBA) für bestimmte Tätigkeiten benannt. Die QMBA werden zu
speziellen Themen benannt und in Arbeitsgruppen, Projektgruppen oder Qualitätszirkel hinzugezogen.
Sie übernehmen dezentrale berufsgruppenübergreifende QM-Aufgaben in ihren jeweiligen Abteilungen. So sind in
den Organzentren (Darm-, Prostata-, Brustzentrum) QMBA eingesetzt, Koordinatoren für die externe verpflichtende
Qualitätssicherung nach BQS in den jeweiligen Fachabteilungen für die Umsetzung zuständig.
D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements
Qualitätssicherung mit Routinedaten
Routinedaten (§21 Datensatz) werden als Grundlage eingesetzt, um mit Qualitätsindikatoren (QI) die
Ergebnisqualität zu überprüfen. Die Abrechnungsdaten von Krankenhäusern (Datensatz gemäß § 21 KHEntgG)
enthalten für jeden Krankenhausfall neben allgemeinen Angaben (z.B. Alter, Geschlecht) auch zahlreiche klinische
Informationen (z.B. Diagnosen, Prozeduren, Beatmungsdauer) sowie Belegungsdaten (z.B. Verweildauer,
Aufnahme- und Entlassungsart). Aus diesen Informationen lassen sich unterschiedliche Typen von
Qualitätsindikatoren bestimmen.
Teilnahme am WIdO-Projekt
Ein Benchmark der AOK-Patienten auf Basis der Routinedaten wird mit der Teilnahme am QSR-Klinikbericht
(WIdO) ermöglicht. Dieser Bericht berücksichtigt relevante Tracer (z.B. Herzinsuffizienz, Schlaganfall, Hüft-TEP) mit
QI wie Sterblichkeit und Wiederaufnahme mit einem Zeitverlauf von einem Jahr nach Krankenhausaufenthalt.
Qualitätsbericht 2008
für den Zeitraum 01.01. – 31.12.2008
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