Newsletter der Roche Diagnostics GmbH - Roche in Deutschland

ten van den Berghe und Kollegen eine
prospektive Studie an 1 548 beatmeten
Patienten einer chirurgischen Intensivstation.
Das Resultat: Eine Intervention
in den Stressdiabetes reduzierte Letalität
und Morbidität 1) . Kern dieses Behandlungskonzeptes,
das als „intensivierte
Insulintherapie“, oder „tight glycemic
control“ (TGC) bezeichnet wird, ist die
konsequente Einstellung des Blutzuckers
auf normoglykäme Werte (80 – 110 mg/
dl bzw. 4,4 – 6,1 mmol/l). Dazu wird eine
intravenöse Insulininfusion kontinuierlich
an die aktuellen Bedürfnisse angepasst.
Eine Vielzahl weiterer Untersuchungen
haben in der Folge die Bestätigung dieser
Ergebnisse, das Definieren der geeigneten
Zielgruppen, das Etablieren sicherer Protokolle
und das Aufklären von zugrunde
liegenden Mechanismen zum Thema
gehabt. Verschiedene monozentrische
Studien zeigten, dass besonders Patienten
im Sinne eines Mortalitätsvorteils profitierten,
die länger als einige Tage intensivtherapiepflichtig
waren. Unter TGC waren
die Inzidenzen von Organdysfunktionen,
infektiologischen (Sepsis, Wundheilungsstörungen)
und neurologischen Komplikationen
reduziert. Beatmungs- und
Liegedauer konnten verringert werden.
Trotz des Aufwandes für die Blutzucker-
Kontrollen erschien die Intervention auch
Kostenvorteile zu bieten 2) . Als zu Grunde
liegende, pathophysiologische Mechanismen
wurden die Protektion von Organfunktionen
(Nervensystem, Niere, Leber,
Herz), Immunsystem, Endothelfunktion
und mitochondrialer Funktion durch das
Vermeiden von Hyperglykämie herausgestellt
3) .
Obwohl diese Ergebnisse zunächst ermutigen,
erscheint die Umsetzung des Konzeptes
in die klinische Praxis alles andere
als trivial und ist aufgrund potenziell
unerwünschter Nebeneffekte mit Vorsicht
zu genießen. So konnten in der multizentrischen
Studie „NICE-SUGAR“ die Vorteile
einer strikten Blutzucker-Einstellung
auf Werte unter 110 mg/dl (6,1 mmol/l)
nicht bestätigt werden; allerdings wurde
im Kontroll arm dieser Studie ebenfalls
eine effektive Blutzucker-Einstellung
auf Werte unter 150 mg/dl (8,3 mmol/l)
durchgeführt 4) . Zwei frühere multizentrische
Studien (VISEP und GluControl)
4
Ausgabe 26 • 9/2009
waren bereits aufgrund einer erhöhten
Nebenwirkungsrate im Therapiearm abgebrochen
worden, ohne haltbare Aussage
über die Effektivität von TGC 5) . Die
Gründe hierfür sind Gegenstand lebhafter
Diskussion und müssen wohl vor allem in
einer mangelhaften Blutzuckerkontrolle
im Therapiearm gesucht werden, da es zu
starken Blutzucker-Schwankungen und
häufigen Hypoglykämien kam.
Obwohl bisher nicht eindeutig nachgewiesen
werden konnte, dass kurze Hypoglykämien
auf der Intensivstation kausal
mit Mortalität oder neurokognitiven
Dysfunktionen verbunden sind, muss
die Hypoglykämie wohl als relevanteste
Nebenwirkung der TGC angenommen
werden. Wenn die Inzidenz von Hypoglykämien
hoch ist und die Blutzucker-
Werte stark schwanken, scheinen damit
verbundene negative Effekte die potenziell
positiven Effekte der strikten Blutzuckereinstellung
aufzuheben – dies legen
post-hoc Analysen sehr großer Patientenkollektive
nahe. Daher sind Protokolle
und klinische Arbeitspfade entwickelt
worden, die die Inzidenz von Hypoglykämien
auf unter 1 % reduzieren.
Da die Durchführung von TGC mit
hohem Aufwand verbunden ist, ohne
direkte Erfolge der Intervention sehen
zu können, ist das Problem der Umsetzung
des Konzeptes in die klinische Praxis
noch nicht gelöst. Außerdem gibt es für
Intensivpatienten derzeit keine validen
kontinuierlich und/oder automatisiert
messenden Instrumente. Daher sind die
Kontrollintervalle häufig zu lang. Kritische
Hypoglykämien und Hyperglykämien
sind die Folge. Die Empfehlung der
aktuellen Richtlinien, die Blutzucker-
Einstellung unter 150 mg/dl (8,3 mmol/l)
vorzunehmen, erscheint daher als klinisch
praktikabler Kompromiss.
Die Blutzucker-Messung durch die meisten
bed-side Geräte und/oder durch Glukosebestimmungen
im Kapillarblut wie
sie in der ambulanten Diabetestherapie
durchgeführt wird, kann bei Intensivpatienten
fehlerbehaftet sein (Einfluss
von Bilirubin, Hämoglobin und Perfusion).
Intensivstationen müssen daher
die Eignung des Messsystems für ihr
Patientenkollektiv eingehend prüfen.
Die Blutzucker-Messung im Vollblut mit
dem Blutgasanalyse-Gerät kann dagegen
uneingeschränkt empfohlen werden.
Fazit: Das unbeschwerte Tolerieren des
Stressdiabetes als sinnvolle Stressadaptation
ist obsolet. Vielmehr ist das Vermeiden
von Hyperglykämien, Hypoglykämien
und Blutzucker-Schwankungen
mit einer Verbesserung der Prognose von
kritisch kranken Patienten verbunden –
auch wenn das Umsetzen des Konzeptes
der TGC in die klinische Praxis durch
verschiedene Schwierigkeiten, z.B. bei der
Anwendung von Kontrollprotokollen und
durch das Fehlen von validen (on-line)
bed-side Messinstrumenten, noch problematisch
ist.
Literatur:
1) van den Berghe et al: NEJM 2001 Nov. 8; 345 (19),
1359-1367
2) Krinsley JS et al: Chest 2006 Mar; 129(3), 644-650
3) Van den Berghe: J Clin. Invest.2004 Nov; 114(9),
1187-1195
4) NICE-SUGAR Study Investigators: N Engl J Med.
2009 Mar 26; 360 (13), 1283-1297
5) Grisdale et al: CMAJ. 2009 Apr 14; 180 (8), 821-827
Dr. Ingeborg van den Heuvel und
Priv.-Doz. Dr. Björn Ellger
Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und
operative Intensivmedizin
Universitätsklinikum Münster
Albert Schweitzer Str. 33
48149 Münster
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