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10 BEHANDLuNG DEr BLASENFuNKTIONSSTöruNG BEHANDLuNG DEr BLASENFuNKTIONSSTöruNG 11 BeHaNdluNG der BlaseNfuNKtioNsstöruNG spastisch schlaff/areflexiv Formen der neurogenen Blasenfunktionsstörung Durch die neuro-urologische Untersuchung lassen sich die Blasenfunktionsstörungen genau erfassen und in Risikogruppen einteilen. Grundsätzlich kann man zwischen »schlaffer« und »spastischer« Blasenfunktionsstörung unterscheiden. Bei der schlaffen Blasenfunktionsstörung sind Blasenmuskel und Schließmuskel funktionslos, bei der spastischen Form sind beide Muskel überaktiv und arbeiten unkon- trolliert gegeneinander. Eine Gefährdung der Nieren besteht immer dann, wenn bereits während der Füllung der Harnblase ein hoher Innendruck in der Harnblase besteht. Daher stellt die »spastische« Blasenfunktionsstörung ein größeres Risiko für die Nierenfunktion dar als die »schlaffe« Lähmung. Weitere Risikofaktoren für die Nierenfunktion sind ein Zurückfließen von Urin zu den Nieren (Reflux), eine Abflussbehinderung des Urins in die Blase (wenn Blase Schließmuskel der Druck in der Blase höher ist als in den Nieren, kann der Urin nicht abfließen und staut sich in den Nieren) und ein Verlust der Blasenelastizität. Hoher Blutdruck und dadurch ausgelöste Kopfschmerzen (»autonome Dysregulation«) können ebenfalls ein Warnsignal sein, das seine Ursache im Harntrakt hat. Zudem kann eine Blasenüberaktivität auch zur In- kontinenz führen. Um die genannten Komplikationen zu vermeiden, wäre eine komplette Wiederherstellung der Nervensteuerung der Harnblase ideal. Leider ist dies bis heute nicht möglich. Daher beschränkt sich die urologische Behandlung darauf, die Nieren dadurch zu schützen, indem die Drucke in der Blase ausreichend gesenkt werden. drucKseNKuNG iN der HarNBlase mediKameNtöse BeHaNdluNG Wenn die Blasenmuskulatur überaktiv ist, kommt es bereits bei geringer Füllmenge zu unwillkürlichen, nicht steuerbaren Kontraktionen, auch als Blasenspastik bezeichnet. Eine medikamentöse Behandlung mit sogenannten Anticholinergika, auch als Antimuskarinika bezeichnet, kann diese Blasenaktivität unterdrücken, indem die Nervenenden direkt an der Blasenmuskulatur blockiert werden. Aktuell stehen verschiedene Medi- kamente zur Verfügung, z. B. das Darifenacin (Handelsname: Emselex ® ), Fesoterodin (Handelsname: Toviaz ® ), Oxybutynin (Handelsname: Dridase ® , Lyrinel ® ; als Pflaster: Kentera ® ), Propiverin (Handelsname: Mictonorm ® ), Solifenacin (Handelsname: Vesikur ® ), Tolterodin (Handelsname: Detrusitol ® ) und das Tro- spiumchlorid (Handelsname: z. B. Spasmex ® , Urivesc ® ). Diese Medikamente wirken nach demselben Prinzip, sind jedoch chemisch unterschiedlich aufgebaut. Weil diese Medikamente nicht nur in der Blase, sondern auch an anderen Organen Nervenenden blockieren, können sie unerwünschte Wirkungen hervorrufen (z. B. Mundtrockenheit, Darmträgheit). Da Menschen unterschiedlich auf Medikamente reagieren, muss daher für jeden Betroffenen das Präparat mit der individuell besten Wirkung und Verträglichkeit sorg- fältig bestimmt werden. BotuliNumtoXiN a Falls die Medikamente nicht ausreichend wirken oder nicht vertragen werden, besteht die Möglichkeit einer Injektion von Botulinumtoxin A (z. B. Botox ® ) in die Harnblasenmuskulatur. Dieses Medikament wird über eine Blasenspiegelung direkt in die Blasenmusku- Botulinumtoxin-Injektion latur injiziert und wirkt fast ausschließlich in der Blase. Daher sind Nebenwirkungen extrem selten, zudem wirkt das Mittel sehr stark und kann bessere Effekte als die Medikamentengabe erzielen. Die Wirkung ist zeitlich begrenzt, so dass die Behandlung alle 6-9 Monate wiederholt werden muss. Da die Behandlung über eine Blasenspiegelung erfolgt, kann eine lokale Betäubung oder Narkose notwendig werden. Das Medi- kament wird zwar seit mehr als 10 Jahren eingesetzt, ist aber bis heute für die Behandlung der Blasenfunktionsstörung nicht zugelassen, was Probleme mit der Kostenerstattung machen kann. operatiVe tHerapie Wenn bereits eine starke Vernarbung der Blasenmuskulatur oder ein Verlust der Dehnfähigkeit des Blasenmuskels eingetreten ist, kann durch die oben genannten Maßnahmen keine Drucksenkung in der Blase mehr erreicht werden. In diesen Fällen muss die Blase mittels Dünndarmanteilen vergrößert werden. Dabei wird über einen Bauchschnitt ein Teil der geschädigten Harnblase entfernt und ein Stück Dünndarm auf den verbleibenden Teil der Blase aufgesetzt. Dünndarm ist sehr elastisch und führt daher zu einer Vergrößerung, aber auch zu einer verbesserten Dehnfähigkeit der Blase. Bildquelle: SPZ Nottwil
12 BEHANDLuNG DEr BLASENFuNKTIONSSTöruNG BEHANDLuNG DEr BLASENFuNKTIONSSTöruNG 13 eNtleeruNG der HarNBlase Wenn es durch eines der zuvor genannten Verfahren gelungen ist, die Blasenaktivität zu dämpfen, also aus einer »spastischen« eine »schlaffe« Blase zu machen, sind die Nieren geschützt. Bei Patienten, die bereits von vornherein eine schlaffe Blasenlähmung haben, sind derartige Behandlungen unnötig. Allerdings kann sich eine schlaffe Blase nicht selber entleeren. Daher wird eine technische Unterstützung der Blasenentleerung notwendig. dauerKatHeter Anfangs erscheint die Ableitung über einen Dauerkatheter durch die Harnröhre recht praktisch, weil sie keine weiteren Maßnahmen erfordert. Die Verwendung eines Harnröhren-Dauerkatheters über einen längeren Zeitraum ist jedoch die schlechteste aller Mög- lichkeiten. Dauerkatheter führen, unabhängig von der Trinkmenge und der Katheterpflege, innerhalb weniger Wochen zur Besiedelung des Urins mit Bakterien. Das Risiko für Entzündungen von Blase, Nieren, Prostata und Hoden steigt deutlich. Es ent- stehen durch den chronischen Reiz kleine Kristalle, die den Katheter verstopfen oder zu Blasensteinen führen. Bei einer langjährigen Verwendung können sich eine Schrumpfblase und sogar bösartige Blasentumore entwickeln. Daher ist ein Harnröhren-Dauerkatheter nur in Ausnahmefällen für einen kurzen Zeitraum, wie z. B. nach urologischen Operationen oder während einer Flugreise, sinnvoll. suprapuBiscHer fistelKatHeter (spf) Das ist ein Dauerkatheter, der mittels einer Punktion durch die Bauchdecke zwischen Schambein und Nabel in die Harnblase eingelegt wird. Im Vergleich zum Dauerkatheter durch die Harnröhre verursacht der SPF seltener Komplikationen. Blasenentzündungen, Blasensteine und Verstopfungen des Katheters durch Kristalle können jedoch auch beim SPF auftreten. Kann eine langfristige Katheterversorgung nicht vermieden werden, ist der SPF die bessere Wahl. eiNmalKatHeterismus (iNtermittiereNder KatHeterismus) Dauerkatheter Suprapubischer Fistelkatheter Intermittierender Katheterismus »Intermittierend« bedeutet »immer wiederkehrend«. Beim intermittierenden Katheterismus (IK) wird die Harnblase in bestimmten Abständen durch einen Einmalkatheter entleert. Die Entleerungsfrequenz entspricht ungefähr der Häufigkeit der Blasenentleerung einer nicht querschnittgelähmten Person, also je nach Trinkmenge 4-5-mal pro Tag. Patienten, die den Harndrang wahrnehmen, richten sich nach dem Dranggefühl; Personen ohne Harndrang richten sich nach der seit der letzten Entleerung verstrichenen Zeit. Der IK wird von der betroffenen Person selbst (intermittierender Selbstkatheterismus: ISK) oder durch eine andere Person, z. B. Angehörige, Pflegepersonal (intermittierender Fremdkatheterismus: IFK) durch- geführt. Die Harnblase wird mit diesem Verfahren drucklos und restharnfrei geleert. Dies schützt einer- seits die Nierenfunktion, verringert darüber hinaus auch die Häufigkeit von Blasenentzündungen. Viele Patienten werden durch den IK kontinent. Ein weiterer Vorteil: das Verfahren ist nicht mit dauerhaften Veränderungen verbunden; bei veränderter Situation kann das Verfahren jederzeit verlassen werden, ohne dass Folgeschäden entstanden sind. VoraussetZuNGeN Die Technik des IK ist nicht für jeden Patienten gleich gut geeignet. Es müssen bestimmte Voraussetzungen seitens der Blasenfunktion, aber auch seitens der Ge- samtsituation der Betroffenen gegeben sein. Unbedingte Voraussetzung sind Verständnis und vor allem Motivation, die Technik durchführen zu wollen. Die betroffene Person sollte in der Lage sein, die Grundsätze der Technik und die Konsequenzen eines unregelmässig durchgeführten IK zu verstehen. Die Handfunktion muss soweit erhalten sein, dass ein An- und Auskleiden soweit möglich ist, dass die Harnröhre zugänglich ist. Sollte dies im Sitzen nicht möglich sein, ist ein schnell und problemlos durch- zuführender Transfer Voraussetzung für diese Technik. Zudem muss für den ISK die Handfunktion soweit erhalten sein, dass der Katheter (mit oder ohne Hilfs- mittel) selbstständig gehandhabt werden kann. Es muss ausreichend Platz zum Ablegen der Materia- lien und zur Durchführung des IK vorhanden sein. Anatomische Veränderungen oder Harnröhrenverletzungen können den IK unmöglich machen. Die Spastik der Harnblase muss ausreichend ge- dämpft sein; die Kapazität der Blase sollte 400 - 500 ml betragen. KompliKatioNeN Mögliche Komplikationen des Katheterisierens sind Harnröhrenverletzungen und Harnwegsinfekte, die durch das Einbringen von Bakterien beim Kathe- terisieren hervorgerufen werden. Diese können jedoch durch eine entsprechende Technik vermieden werden. Es ist extrem wichtig, beim Katheterisieren bestimmte Grundregeln strikt einzuhalten:
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